肥胖

肥胖是一种慢性疾病，指体内脂肪过量积聚，达到足以损害健康的程度。它是医学、流行病学和代谢研究的对象，其成因涉及基因、激素、行为、食物体系和社会条件等多个层面。临床上最常用的衡量指标是体质指数（BMI），成人通常以30或以上作为肥胖的界值。由于BMI只是体脂的不完善替代指标，诊断时越来越多地同时考虑腰围测量结果，以及器官或日常功能是否受到影响。肥胖之所以重要，是因为它是2型糖尿病、心血管疾病、多种癌症以及其他慢性疾病的主要危险因素。自1990年以来，全球肥胖患病率急剧上升，如今它既被视为个体层面的医学问题，也被看作公共卫生的核心问题。

本词条首先介绍肥胖的定义与测量方法，包括其历史发展以及2025年的临床肥胖框架。随后考察该问题的规模，以及其在基因、神经内分泌、环境和社会层面的成因，并探讨脂肪组织的生物学特性。健康后果分两节讨论：心脏代谢并发症，以及其他身体和心理影响，另设一节专门论述儿童和青少年。最后几节涉及临床管理（生活方式、药物和手术治疗）、预防政策、体重污名化与分类争议、经济成本，以及尚未解决的研究问题。

定义与人体测量指标

肥胖通常被理解为体脂过多，即脂肪堆积到足以威胁健康的程度。体重并不能很好地反映这一点，因为它把脂肪、瘦组织、骨骼和水分加在一起计算。体重相同的两个人，体脂含量可能相差很大，而脂肪的分布位置与总量同样重要。因此，临床上使用的指标都只是替代指标。体重指数是衡量脂肪多少的替代标志物，腰围等其他测量值则有助于肥胖的诊断。

体重指数

最常用的替代指标是体重指数（BMI），由实测体重和身高计算得出：$$\text{BMI} = \frac{\text{体重 (kg)}}{\text{身高 (m)}^2}$$ 对成年人而言，BMI大于或等于25为超重，大于或等于30为肥胖。美国疾病控制与预防中心（CDC）进一步将肥胖分级：BMI为30至35为1级，35至40为2级，40及以上为3级（美国疾病控制与预防中心（CDC）根据BMI进一步细分肥胖等级）。

这一指标有明显的局限性。世界卫生组织本身也称BMI只是一个粗略的参考，因为同样的BMI在不同个体身上可能对应不同的脂肪含量。它不一定与中心性肥胖相关，也无法区分肌肉量与骨骼、脂肪量。因此，肌肉发达的运动员可能被判定为超重，而肌肉量低、脂肪含量高的人则可能被漏诊。世界卫生组织的表述也随时间有所变化：2006年的情况说明书称，成年人的BMI标准对男女及所有年龄段都相同；而现行的说明书则指出，BMI的分类因年龄和性别而异，但仍列出相同的成人切点。

基于腰围的指标

腰围用于估算腹部脂肪，而腹部脂肪与内脏脂肪及心血管代谢风险的联系更为密切。近期证据表明，储存于腹部的多余脂肪所带来的心血管风险高于身体其他部位的脂肪。腰高比（腰围除以身高）常被推荐使用，因为在不同年龄、性别或种族群体中，它作为腹型肥胖指标相对稳定。一项针对81名成年人的研究提出，全身性肥胖的切点为男性0.53、女性0.54，腹型肥胖在两性中均为0.59；该研究规模较小，这些切点也未被广泛验证。有人推荐使用腰臀比，但研究发现它对体能的预测能力较差。

这些指标的附加价值仍有争议。一项大型队列分析发现，当BMI达到30或以上时，用腰围类指标取代BMI并不能显著提高对多种长期慢性疾病的风险识别能力。腰围指标在BMI低于30的人群中似乎更有用。在儿童中，一个专家共识小组指出，腰高比对腹型肥胖的分类可能比单纯的腰围更有价值；但在成年人中，由于身高基本固定，腰高比只随腰围变化而变化。

儿童和青少年的参考标准

在儿童中，界定超重和肥胖的BMI分类因年龄和性别而异，因此不能直接套用成人切点。对于5至19岁的儿童，世界卫生组织将超重定义为年龄别BMI高于世界卫生组织生长参考中位数1个标准差以上，将肥胖定义为高于该中位数2个标准差以上。对于5岁以下儿童，超重的标准是身高别体重高于世界卫生组织儿童生长标准中位数2个标准差以上，肥胖则为高于3个标准差以上。其他国家的体系则改用按性别和年龄划分的百分位数。在一项美国研究中，研究者采用按年龄、种族和性别划分的百分位数，将BMI处于第85百分位及以上的儿童归为超重。不同体系的结果可能有所差异，因此在比较患病率数据时，所选用的参考标准十分重要。

特定族群的阈值

相同的BMI在不同地区的风险并不相同。2004年世界卫生组织专家磋商会保留了25和30这两个切点，并另外增加了23.0、27.5、32.5和37.5 kg/m²这几个潜在的公共卫生行动切点。原因在于，在相同BMI下，亚洲成年人通常体脂更高。磋商会估计，中国和马来西亚成年人BMI约为27、印度成年人BMI约为26时，所对应的体脂水平与欧洲人BMI为30时相当。关于风险从何时开始的证据也并不一致：不同亚洲人群中，可观察到风险的切点在22 kg/m²至25 kg/m²之间；而高风险的切点则在26 kg/m²至31 kg/m²之间。因此，许多基于BMI的指南现已下调亚洲人群超重的标准。其他祖源群体的类似人群特异性阈值则尚不够明确，切点的选择既是科学问题，也是实际问题。

概念的历史发展

对肥胖体型的描述远早于任何正式的测量方法。旧石器时代晚期的女性小雕像，以"维伦道夫的维纳斯"最为著名，常被解读为描绘了全身性肥胖、中心性脂肪堆积和较大的腰围，但其含义仍有争议。一些研究者将这些雕像与严重食物短缺的时期联系起来，认为丰满的脂肪可能被视为一种理想，而非健康问题。这些雕像确实描绘了肥胖的身形，但在当时它代表的是一种审美标准或理想。在古典时代，医生把发胖当作临床问题来对待：在古希腊、古罗马和拜占庭社会中，发胖足够普遍，以至于医生们制定了临床治疗指南。希波克拉底传统通常被引用来说明"过多脂肪本身就是一种疾病"这一观点。

定量研究的传统始于19世纪30年代比利时统计学家阿道夫·凯特勒（Adolphe Quetelet），但他的兴趣并不在此。他比较了新生儿、儿童和成年人的生长情况，并在1835年出版的《论人》（Treatise on Man）中确立了成年人的 W 与 H² 近似成正比的规律。他的目的是将"平均人"描述为一种社会理想，而非评估个人健康。凯特勒本人从未打算让这一指数（当时称为凯特勒指数）被用作医学评估的手段。他的样本也很有局限：所有参与者都是西欧男性，大部分数据来自法国和苏格兰的军人。后来的优生学家借用了他对"平均人"的理想化构想，这也是该指数在科学用途之外带有令人不安起源的原因。凯特勒对平均人的理想化，十年后由弗朗西斯·高尔顿在优生学的发展中进一步阐发。

该指数直到20世纪才成为医学工具。1972年，安塞尔·基斯（Ancel Keys）及其同事在《慢性病杂志》（Journal of Chronic Diseases）上发表研究，将几种身高体重指数与皮褶厚度法和水下称重法测得的体脂数据进行了比较，研究对象为五个国家超过7400名健康男性。他们发现凯特勒比值表现最佳，并建议将其称为体质指数，认为它"虽然并非完全令人满意，但至少与任何其他相对体重指数一样，可作为相对肥胖的指标"。此后，随着临界值的修订，其临床适用范围不断扩大：多年来切点值越来越严格，导致被判定为肥胖的人越来越多。此前保险公司使用的基于体重的风险分类也经历了类似的发展轨迹。寻找一个实用的相对体重指数的努力，始于精算师报告其超重投保人死亡率升高之后，因此对可用指数的探索在一定程度上受到人寿保险死亡率数据的推动。

在20世纪后半叶，肥胖逐渐从主要被视为外貌或个人自律问题，转变为一种医学疾病，但这一转变是渐进的。"肥胖本身不能被视为一种疾病"这一表述曾出现在美国医疗保险（Medicare）的承保手册中，直到2004年才被删除；而在20世纪90年代初，无论从BMI还是体脂百分比的角度，肥胖都没有得到很好的定义。无论是大众还是临床上的解释，都强调行为因素：长期以来人们普遍认为肥胖只是一个生活方式问题。制度层面的变化随之而来：1998年，美国国家心肺血液研究所发布了首个肥胖临床实践指南，美国国立卫生研究院也在同年宣布肥胖为一种疾病。最引人注目的一步发生在2013年，美国医学会（AMA）承认肥胖是一种"具有多种病理生理方面、需要一系列干预措施以推进肥胖治疗和预防的疾病状态"。美国医学会并非第一个采取这一立场的机构，但该决定意义重大，因为美国医学会是美国最具影响力的医疗组织之一。这一分类至今仍存在争议，包括它是否有助于减少体重歧视。

临床肥胖与临床前肥胖

2025年1月，《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》发表了一份共识报告。该报告由一个58名成员组成的国际委员会制定，主席为Francesco Rubino，提出了一个新框架，用于判断何时体脂过量应被视为一种疾病。委员会由来自世界各地的58位专家组成，其中包括有肥胖症切身经历的人士，以确保考虑到患者的视角。

定义

委员会将肥胖定义为脂肪过量的状态，可能伴有也可能不伴有异常的脂肪分布或脂肪组织功能异常。其成因是多因素的，目前仍未完全明了。该框架随后根据脂肪过量是否已经造成可测量的损害，将肥胖者分为两类。作者做出这一划分是出于实用的考虑，因为在临床实践中，健康与疾病通常被视为两种不同的状态，尽管从生物学角度看，肥胖应被理解为一个连续的过程。

临床肥胖与临床前肥胖的分类

临床性肥胖是一种长期的、全身性的状况，其中脂肪过量已经改变了组织、器官或整个机体的功能。其特征包括：一个或多个器官系统持续功能障碍的体征和症状，或日常活动能力受损，且这些情况完全可归因于脂肪过量。因此，委员会将其视为一种疾病，而不仅仅是风险标志物。

临床前肥胖指脂肪过量但尚未造成现存功能损害的状态。这类人未来患病的风险增加，但目前尚未发病。临床前肥胖本身并不是一种慢性疾病，其健康风险程度因人而异。

2025年框架使用具体的检测标准来区分这两类人群。临床性肥胖需满足以下两项主要标准中的一项或两项：存在因肥胖导致器官或组织功能下降的证据，或在洗澡、穿衣、如厕和进食等日常活动上存在经年龄校正后的明显受限。委员会为成人临床性肥胖列出了18项诊断标准，为儿童和青少年列出了13项。例子包括血压升高、睡眠时因上气道阻塞而出现的呼吸暂停、反复尿失禁以及脂肪肝。在排除其他病因后，成人或儿科的每一项标准本身都足以确立诊断。

诊断步骤

第一步是确认存在脂肪过量，而不是仅依赖BMI。脂肪过量可通过以下方式证实：双能X线吸收法（DXA）或生物电阻抗等直接测量；在BMI之外至少满足一项人体测量学标准；或者不论BMI如何，至少满足两项人体测量学标准。腰围、腰臀比和腰高比是可选的人体测量指标，解读时需采用与年龄、性别和种族相适应的临界值。BMI达到或超过40，即可视为脂肪过量的充分证据，无需进一步检查。确认脂肪过量后，医生应通过正式的临床评估判断肥胖属于临床性还是临床前期。该评估包括病史采集、体格检查，以及代谢、肝脏和肾脏状态的标准实验室检查。

对管理的影响

该框架旨在改变诊断之后的处理方式。临床性肥胖患者应被视为患有持续性慢性疾病，并接受适当的管理与治疗。目标是改善肥胖的临床表现（或在可能时使其缓解），并防止进展为终末器官损害。对于临床前肥胖，重点在于预防：提供循证的健康咨询，长期监测其健康状况，并在适当时根据个体风险程度进行干预，以降低发展为临床性肥胖的风险。

该方法也使风险图景更加清晰。在对美国国家健康与营养调查（NHANES）2017–2018年数据的分析中，超过80%确诊肥胖的成年人符合临床标准，这一群体患心血管疾病和2型糖尿病的风险明显高于非肥胖成年人。临床前肥胖的成年人并未表现出额外的心血管风险，但其2型糖尿病风险明显升高。在另一项研究中，为期九个月的生活方式干预项目使被归为临床性肥胖的参与者比例从71%降至57%。在NHANES 2017–2023年的数据中，美国5至18岁青少年经加权计算的临床前肥胖患病率为8.3%，临床性肥胖患病率为12.5%。

分期与局限性

埃德蒙顿肥胖分期系统等分期体系按合并症和功能受限程度对患者分级，委员会的模型也遵循相同的逻辑。将分期扩展至生物医学和心理社会因素的提议仍在发展之中。批评者指出了若干不足：目前尚无关于成人临床前肥胖和临床性肥胖患病率的代表性数据，且这些标准尚不能区分内脏脂肪与皮下脂肪。儿童的脂肪分布标准同样缺乏。一些儿科临床医生警告称，新标准可能对年轻人产生意想不到的后果，而该框架所隐含的临床负担仍不明确。

患病率与全球趋势

大多数人口层面的肥胖估计基于BMI（体重指数）阈值，因此统计的是超过某一临界值的人数，而非直接测量体脂。研究人员指出，这种方法低估了与体内脂肪过多相关的疾病负担。根据2025年《柳叶刀》框架（该框架以组织或器官功能障碍而非仅以BMI定义肥胖），估计的患病率明显更高。（因此，除非另有说明，下文的患病率数据均以BMI为定义标准。）

成人与儿童的全球数据

世界卫生组织估计，2024年全球约七分之一的人（约11亿人）患有肥胖症。18岁及以上成人中约有9.4亿人患有肥胖症，占成年人口的16%；45%的成年人超重（包括肥胖）。自1990年以来，成人肥胖人数已增加一倍多。NCD风险因素合作组织（NCD Risk Factor Collaboration）的汇总分析也呈现出类似的情况：女性的年龄标准化患病率从1990年的8.8%上升至2022年的18.5%，男性则从4.8%上升至14.0%。不同机构对2022年成人肥胖人数的汇总结果略有出入（约8.8亿至8.9亿），这反映出所用输入数据和建模方法的差异。

儿童肥胖的相对增幅更快。1990年，约2%的5至19岁儿童和青少年（3100万人）患有肥胖症。到2024年，该年龄段有4亿人超重，其中1.7亿人患有肥胖症；超重和肥胖的合并患病率已从8%上升至20%。2024年，5岁以下儿童中约有3500万人超重，其中近一半生活在亚洲。2000年至2024年间，非洲5岁以下超重儿童的人数增长了近12%。

地区差异与性别差异

各地区的情况差异很大。在世界卫生组织欧洲区域，近60%的成年人超重或肥胖，其中男性比例（63%）高于女性（54%）。在非洲区域，2022年南非的成人肥胖率最高，约为十分之三；儿童肥胖率在2010年至2022年间约翻了一番，从2.92%升至5.27%。超重问题曾主要被视为高收入国家的问题，如今在中低收入国家也在上升。性别差异因年龄而异：2024年，5至19岁男孩中有21%超重，女孩中为19%。就成年人而言，在世界卫生组织的总体数据中，男女差异很小。美洲和东南亚区域的数据此处不作详细转载，这些地区的区域差距应结合全国性调查来理解。

社会经济模式也因环境而异。在欧洲区域，成年人肥胖在受教育程度较低的人群中更为常见；而在若干中等收入国家，父母的受教育程度与儿童超重之间的关联则恰好相反。在全球范围内，目前有128个国家的女性肥胖人数超过体重不足人数，男性方面则为104个国家。自1990年以来，全球体重不足成年人的比例已大致减半。

高收入国家：美国

在美国，2021年8月至2023年8月的NHANES（美国国家健康与营养调查）数据显示，20岁及以上成年人中有40.3%患有肥胖症，男性（39.2%）与女性（41.3%）之间无显著差异。患病率在中年时达到峰值：40至59岁成年人为46.4%，相比之下，20至39岁为35.5%，60岁及以上为38.9%。拥有学士及以上学位的成年人比学历较低者患肥胖症的可能性更小。重度肥胖的比例为9.4%，且持续上升：经年龄调整后，其患病率从2013至2014年的7.7%上升至2021至2023年的9.7%，而同期总体肥胖率没有显著变化。另有31.7%的成年人被归类为超重。

预测与负担格局的变化

GBD 2021的预测显示，到2050年，25岁以上的成年人中将有近三分之二超重或肥胖。另一项基于NCD-RisC数据的贝叶斯分析预测，成人肥胖率将急剧上升，从2022年的16.06%升至2040年的38.96%，不过此类预测存在较大的不确定性。同一分析还预计，按人均GDP划分，最贫困国家所占全球肥胖负担的比例将从1990年的6%上升至2040年的26%。随着体重不足减少、超重和肥胖增加，许多国家正从以营养不良为主要负担，转向以体重超标为主要负担，而且往往发生在同一人群之中。

遗传和表观遗传因素

双生子和家系研究得出的遗传度

双生子和家系设计长期以来是估计体型变异中遗传比例的主要方法。一项早期研究纳入了约4000对男性双生子，发现同卵双生子在BMI上的相似程度约为异卵双生子的两倍，并估计BMI的遗传度在20岁时约为0.77，在25年随访时约为0.84。该研究对1974对同卵和2097对异卵男性双生子的身高、体重和体质指数（BMI）进行了评估。经典双生子方法估计，身高、体重和BMI在20岁时（分别为0.80、0.78和0.77）以及25年随访时（分别为0.80、0.81和0.84）都具有较高的遗传度。

合并后的双生子研究对BMI的遗传度估计分布范围较广，大约在50%到90%之间，集中在70%至80%。收养研究和家系研究的结果通常较低。一篇综述指出，家系研究普遍报告的亲子和同胞相关性与20%至80%的遗传度相符，而收养数据则显示遗传因素约占BMI变异的20%至60%。这种差距部分反映了对共同家庭环境的处理方式。当存在共享环境效应时，双生子设计可能高估遗传度。大多数双生子研究报告不存在显著的共同环境效应，但如果这一假设并不成立，则可能使遗传度估计值偏高。

多基因结构与全基因组关联研究

全基因组关联研究（GWAS）使该领域从推断遗传影响转向定位具体变异。最早的明确信号来自仅两个位点（FTO和MC4R）上的常见变异，这两个位点与人群BMI的关联已被多次重复验证。随后一项大型荟萃分析又发现了六个位点：TMEM18、KCTD15、GNPDA2、SH2B1、MTCH2和NEGR1，其中一个45 kb的缺失多态性是候选的因果变异。每个变异的效应都很小。这些位点上的常见变异与BMI的适度变化相关（每个等位基因0.2–0.4 kg/m²），对应肥胖的比值比为1.1–1.3。

后续研究表明，遗传结构具有高度多基因性，成百上千个变异各自的贡献都很小。这就产生了"遗传度缺失"问题：目前已发现的变异只能解释该性状遗传度的一小部分。一项儿童研究采用全基因组复合性状分析（该方法估计全基因组常见SNP的加性效应），发现双生子研究估计的遗传度中，有37%（30/82%）可以由多个常见SNP的加性效应解释。剩余部分被认为可能源于罕见变异、基因与基因及基因与环境之间的相互作用，以及测量方面的局限。

罕见的单基因形式与瘦素—黑皮质素通路

罕见的单基因肥胖形式揭示了大脑如何控制食欲。由单基因突变引起的单基因肥胖主要影响调节饥饿和饱腹感的瘦素—黑皮质素通路。最常见的单基因肥胖形式与MC4R基因突变相关，其次是LEPR、POMC、PCSK1和LEP基因的突变。在英国，MC4R功能丧失型变异的患病率估计为1/340。

这一神经回路可以解释这些表型。脂肪细胞释放瘦素，POMC神经元表面表达瘦素受体（LEPR），可被这种源自脂肪、具有厌食作用的激素激活。被激活的POMC神经元产生一种肽，该肽激活室旁核中的MC4R受体，从而产生饱腹信号。与之竞争的NPY/AgRP神经元产生的分子是MC4R信号的强效抑制剂。通路中任一环节的功能丧失突变都会削弱这一饱腹信号。MC4R功能丧失突变会导致食物摄入增加、能量消耗降低，并在许多人群中导致严重的早发性肥胖。临床上，这些疾病的特点是发病早、食欲亢进严重，部分病例有特异性治疗方法。重组瘦素用于瘦素缺乏的患者，MC4R激动剂setmelanotide用于部分LEPR、POMC和PCSK1缺陷的患者。估计显示，美国受影响的人数多于已确诊的人数。迄今为止，这些变异中只有少数经过了基因诊断。

常见的MC4R变异在人群水平上也有适度的效应。一项针对成人和儿童的研究发现，MC4R附近的常见变异在人群水平上影响脂肪量、体重和肥胖风险。FTO和MC4R的变异还与减重手术后的较差结局有关，包括术后减重效果减弱、体重反弹可能性增加以及代谢获益减少。

进化解释

进化学观点认为，在食物供应不规律的条件下，高效储存能量的基因会得到青睐。最著名的版本是遗传学家詹姆斯·尼尔（James Neel）于1962年提出的节俭基因型假说。该假说认为，促进快速脂肪沉积的等位基因在经历饥荒与饱食交替循环的人群中带来了生存优势，但在食物丰富、能量密集的环境中，同样的等位基因却使人易患肥胖。这一假说难以直接检验。批评者指出，近几十年肥胖患病率的迅速上升速度太快，无法用基因频率的变化来解释，而且遗传漂变和奠基者效应也可以解释人群间的差异。因此，大多数研究者将其视为解释基因与环境不匹配的一个框架，而不是关于自然选择如何作用于体脂的定论。

表观遗传机制与发育编程

表观遗传机制，包括DNA甲基化和组蛋白修饰，能够在不改变DNA序列的情况下改变基因的读取方式，为环境暴露影响代谢提供了途径。早期证据来自动物模型：在可存活黄色（viable yellow agouti）小鼠中，富含甲基供体的母体饮食改变了一个调控元件的甲基化状态，并使后代的毛色和体重发生变化。在人类中，1944–45年的荷兰"饥荒之冬"提供了最著名的例子。子宫内遭遇饥荒的个体在数十年后显示出IGF2基因座甲基化的改变，提示产前营养可以在基因表达上留下持久的印记。母体肥胖、妊娠糖尿病和早年生长模式也被提出存在类似联系，不过许多发现来自小样本队列，因果方向往往不确定。这类印记能否在人类中代际传递，仍是一个未解决的问题。

环境、经济与社会驱动因素

肥胖的成因在于环境：高能量食物既便宜又充足，而体力活动则变得可有可无。肥胖的分布又受收入、教育程度和睡眠状况的影响。遗传易感性决定了一个人对这些环境条件的反应强度，但它无法解释过去几十年间患病率的快速上升，这更指向环境的变化。

食物环境是研究最多的驱动因素。超加工食品通常热量高而营养素少，已被发现与2型糖尿病、肥胖及其他慢性疾病有关。它们的普及被归因于供应充足、价格低廉以及激进的营销。巴西的一项分析常被当作典型例证：在肥胖率上升的同时，家庭食物采购中的盐、糖和食用油却在减少，原因是人们用即食食品、饮料和零食取代了家常饭菜，而这些食品富含脂肪、盐和糖。实验证据也支持饮食构成具有因果作用。在2019年发表的一项小型随机试验中，被分配食用超加工饮食的参与者，每天多摄入约500千卡热量，两周内体重比食用未加工饮食的人多增加约2磅。空间研究也在社区层面显示出类似规律。一项荟萃分析发现，主要售卖不健康食品和超加工食品的网点与较高的肥胖水平相关，而水果蔬菜的供应以及超市的可达性则与较低的肥胖水平相关。同一批作者提醒，仅靠对食品网点进行分区规划管制可能并不足够。

体力活动的减少与饮食的变化同步发生。职业结构转向久坐型工作，许多人现在选择开车通勤，而不是步行或骑自行车。城市布局将住房、商店和工作场所分隔开，且缺少安全的步行路线和绿地，使得日常活动的可能性降低。由于饮食和活动量同时发生变化，而且同一城区往往既有更多快餐店，又有更少的休闲场所，这些影响很难被单独分离出来。

社会经济地位决定了一个人接触这些条件的程度，其与肥胖的关系也因环境而异。在美国，美国疾病控制与预防中心对2011至2014年调查数据的分析显示，经年龄调整后，家庭收入最高组成年人的肥胖率（31.2%）低于其他收入组（分别为40.8%和39.0%）。教育程度也呈现类似的梯度：大学毕业生为27.8%，而有一定大学经历者为40.6%，高中及以下学历者为40.0%。但这一模式并不统一。在女性中，随着收入升高，肥胖率稳步下降；而在男性中，最低收入组与最高收入组之间没有差异。作者将这种关联描述为复杂的，并因性别以及种族或西班牙裔身份而有所不同。在老年人中，黑人老年人的肥胖率在各收入水平上都居高不下。研究人员还记录到，在美国，肥胖与收入之间的负相关关系在三十年间不断增强，2015年的相关性明显强于1990年。这种逆转并非普遍存在：在许多低收入国家，肥胖在较富裕人群中反而更常见，而且这一梯度在高收入国家与低收入国家之间可能有所不同。

睡眠和压力与食物环境相互作用。睡眠不足很可能会增加食物摄入量，而认为它会降低能量消耗的观点则缺乏支持。在一项实验环境中，荟萃分析显示睡眠剥夺使每日热量摄入平均增加385千卡。提出的机制包括激素变化：睡眠不足会影响刺激食欲的胃饥饿素和传递饱腹信号的瘦素；此外还有一条享乐通路，即疲惫的人会寻求更能带来愉悦感的食物。额外的清醒时间也意味着有更多可用于进食的时间。睡眠不足本身具有社会分布特征，较低社会经济阶层的睡眠不足可能带来更大的肥胖风险。压力也起类似作用：压力与人们从美味食物中获得的情绪奖赏增强有关，这可能导致体重增加。

长期的历史变迁是这些直接驱动因素的深层背景。工业化使大部分人口从体力消耗较大的农业劳动和体力劳动，转向久坐的工作，之后又转向机动化交通。全球化则推动了分销网络、精加工原料和营销手段的扩张，使加工食品得以广泛普及。研究人员将其描述为一种营养转型：全球饮食正从最低限度加工的食物转向超加工替代品。时间上的吻合也很值得注意：较短的睡眠时长在工业化国家成为普遍行为，而这一变化恰好发生在肥胖和糖尿病患病率急剧上升的几十年间。由于这些转型在几代人的时间内影响了整个人群，人们通常用它来解释为何仅靠遗传变异无法说明患病率的变化。

食欲调节：大脑与激素

下丘脑回路

能量平衡主要由下丘脑协调。下丘脑弓状核（ARC）可能是研究最为细致的区域。其中有两类神经元作用相反：促食欲的 NPY/AgRP 神经元和抑制食欲的 CART/POMC 神经元。NPY/AgRP 细胞促进进食并降低能量消耗，而 POMC 细胞则抑制摄食；瘦素和胰岛素会抑制 NPY/AgRP 细胞的活动。弓状核还能对多种激素和营养物质作出反应，包括瘦素、胰岛素、性腺类固醇和葡萄糖。这些神经元与其他下丘脑核团以及下丘脑以外的脑区相连，从而协调出相应的行为反应。同一套神经回路同时调控葡萄糖代谢、口渴和血压，因此该层面的功能紊乱，影响的不只是食欲。

肠道激素：启动与终止进食

肠道提供了第二层信号。在肠道激素中，胃饥饿素（ghrelin）刺激食欲和摄食，而其他已知的肠道激素都具有厌食作用，促进饱腹（终止一餐）和/或饱足（推迟下一餐）。胃饥饿素是目前发现的唯一外周来源的促食欲激素。进餐前一至两小时，其血浆水平升高，餐后约 30 分钟降至最低水平。它作用于弓状核 NPY/AgRP 神经元上的生长激素促分泌素受体。它最强的作用似乎在于启动进食，而非进食开始后的摄入量；相比调节进食开始后的摄入量，胃饥饿素被认为是更强的进食启动因子。

胰高血糖素样肽-1（GLP-1）的作用方向与之相反。它主要由进餐后肠内分泌 L 细胞释放，起饱足信号的作用。GLP-1 通过迷走神经通路到达大脑，并直接激活弓状核中具有厌食作用的 POMC 神经元。它的饱足效应依赖迷走神经：若切断膈下迷走神经的传入纤维，GLP-1 就无法抑制食物摄入。肠道中的牵张感受器也起作用，肠道扩张激活机械感受器，有助于牵张引起的进食终止。胃饥饿素与 GLP-1 还会在迷走神经传入神经元层面相互作用：胃饥饿素能够阻断 GLP-1 引发的钙离子反应，这提示两者在控制进食的时机和进食量上存在竞争关系。

瘦素、胰岛素与反馈回路

瘦素由脂肪组织分泌，是反映能量储备的主要长期信号。它对能量摄入起负反馈作用，主要通过作用于下丘脑神经元，激活分解代谢通路并抑制合成代谢通路。胰岛素由胰腺分泌，通过类似的下丘脑通路反映近期的能量供应情况。这些信号共同作用，旨在将体重维持在一个设定点附近：脂肪储量增加会使瘦素水平升高，进而减少摄入、增加能量消耗。

在肥胖状态下，这种反馈机制常常失效。肥胖者的循环瘦素通常很高，但瘦素抑制能量摄入、增加能量消耗的能力却下降，这被称为瘦素抵抗。目前已提出多种机制，包括高瘦素血症、JAK2-STAT3 信号通路受损、血脑屏障通透性降低、内质网应激、炎症以及瘦素受体表达下降。临床上的后果是，在人类肥胖患者中用这种激素进行治疗并不成功。抵抗本身还会自我强化，因为肥胖状态本身会进一步削弱瘦素信号。减重则带来另一个相应的问题：减重过程中的代偿性反应往往会使食欲回升，这也有助于解释为什么减掉的体重常常会部分反弹。

奖赏与多巴胺通路

稳态信号并非进食的唯一输入。胰岛素和瘦素同样作用于中脑多巴胺奖赏系统，研究者已探讨这些激素如何调节胰岛素和瘦素在能量稳态中的作用，尤其是在中脑 DA 奖赏回路中的作用。美味食物，特别是富含脂肪和糖的食物，会激活从腹侧被盖区通向伏隔核的中脑边缘多巴胺通路。与食物相关的线索，例如视觉和嗅觉刺激，甚至在尚未进食之前就能引发多巴胺释放，这有助于解释为什么进食不仅受饥饿驱动，也受期待和愉悦感驱动。

在肥胖者中，这一奖赏系统可能对高能量密度食物的反应更强。一些影像学研究报告称纹状体中多巴胺受体的可用性发生了改变，但结果并不一致，因果方向仍存在争议。奖赏信号可以压过稳态信号，因此人们可能在并不饥饿时进食，而随时可得此类食物的环境使这种情况更容易发生。奖赏回路与上述稳态激素之间的相互作用是一个活跃的研究领域，这也是为什么食欲被视为由多种相互作用的控制机制构成的系统，而非一个简单的开关。

脂肪组织与代谢功能障碍

脂肪组织曾被视为单纯储存多余能量的被动仓库。现代生理学则将其视为一种信号传导和免疫器官。它分泌的物质包括激素、生长因子和细胞因子，这些统称为脂肪因子，可调节胰岛素信号传导、葡萄糖摄取和脂肪酸氧化。白色脂肪组织是主要的脂肪储存库，也是全身分泌脂肪因子和细胞因子的最大内分泌器官。脂肪因子参与多种代谢和生理信号级联反应，调节胰岛素信号传导、葡萄糖摄取和脂肪酸氧化。在克隆出肥胖基因之后，人们发现的第一种脂肪细胞来源的信号分子是瘦素，这一发现确立了脂肪组织的内分泌作用。瘦素作用于下丘脑，可减少食物摄入并提高能量消耗，但在大多数肥胖病例中，瘦素抵抗限制了其生物学效应。脂联素的变化方向则相反：肥胖时其分泌往往减少。脂联素能够提高胰岛素敏感性、促进脂肪酸氧化和能量消耗，并减少肝脏葡萄糖的生成。

脂肪组织也是一个免疫器官。与巨噬细胞一样，脂肪细胞能够通过分泌脂肪因子和细胞因子，将固有免疫与适应性免疫联系起来。在肥胖状态下，浸润组织的巨噬细胞成为肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-6（IL-6）的主要来源，其分泌产物进入循环后会引发慢性低度炎症状态，这种状态与胰岛素抵抗和糖尿病的发生有关。功能失调的组织还会激活细胞内的炎症通路，如NF-κB和NLRP3炎症小体。脂肪组织的炎症特征是巨噬细胞浸润，以及由NF-κB、JNK和NLRP3炎症小体介导的炎症通路激活。尽管这种炎症程度较低，但它可以影响远端器官，被认为是肥胖相关并发症的主要途径。尽管炎症程度低，脂肪组织炎症仍会对远端器官的功能产生负面影响，这一现象被认为是肥胖并发症的致病原因。

脂肪细胞肥大与增生

脂肪组织通过两种方式增长。已有的脂肪细胞可以增大，即肥大；或者由前体细胞生成新的脂肪细胞，即增生。各个白色脂肪组织储存库的扩张，既可以通过脂肪细胞肥大实现，也可以通过新生脂肪细胞（脂肪细胞增生）实现。两者的比例十分重要。脂肪组织扩展性假说认为，当皮下组织无法容纳多余能量时，脂质就会沉积在非脂肪器官中，从而导致胰岛素抵抗和2型糖尿病。在一项分析中，较明显的肥大与较少的脂肪细胞数量和更严重的胰岛素抵抗相关，而增生性扩张则与更好的胰岛素敏感性相关；无论性别和肥胖程度如何，肥大程度越高，脂肪细胞数量越少，胰岛素抵抗越明显，而增生性扩张越明显，则胰岛素敏感性越好。细胞增大还会引发局部问题。在扩张的最初阶段，脂肪细胞肥大会造成局部脂肪组织微缺氧，而这种缺氧有助于将巨噬细胞募集到组织中。

这一模式因储存库和性别而异。在高脂饮食喂养的雄性小鼠中，腹腔内的附睾脂肪库同时通过肥大和增生增长，而皮下的腹股沟脂肪库几乎完全通过肥大增长。在饮食诱导的成年雄性小鼠中，代表腹腔内脂肪库的附睾白色脂肪组织，通过脂肪细胞肥大和增生两种方式扩张；而同一动物的腹股沟（皮下）脂肪库，则几乎完全通过细胞肥大扩张。在人类女性中，女性似乎比男性更能通过增生方式，在更大程度上扩张腹部和下半身的皮下脂肪。

皮下脂肪与内脏脂肪

腹部脂肪主要分为两个部分。内脏脂肪位于腹肌之下，并包绕在器官周围。与其他脂肪库相比，内脏脂肪的脂肪生成和脂肪分解速率都较高，代谢活性更强。内脏脂肪有害的经典解释是门静脉引流：内脏甘油三酯分解释放的游离脂肪酸直接进入门静脉，并被直接输送到肝脏。这一解释受到了质疑。内脏脂肪仅占全身游离脂肪酸通量的一小部分，大部分游离脂肪酸来自非内脏脂肪组织。内脏脂肪仅贡献全身游离脂肪酸总量的约15%，而绝大多数游离脂肪酸来自非内脏脂肪组织。

实证研究结果并不一致。在弗雷明汉心脏研究中，内脏脂肪每增加一个标准差，胰岛素抵抗的比值比（OR 3.5）上升幅度比皮下脂肪（OR 2.5）更为明显。皮下脂肪每增加一个标准差，胰岛素抵抗的比值比为2.5（95%置信区间：2.2–2.7；P < 0.0001），而内脏脂肪每增加一个标准差，比值比为3.5。另有研究发现，在肥胖人群中，皮下脂肪是更好的预测指标。多项研究表明，在肥胖个体中，预测胰岛素抵抗的最佳指标是皮下脂肪，而非内脏脂肪。这种差异在极端情况下最为明显：一些BMI非常高的女性仍保持胰岛素敏感性。影像学研究显示，这些个体的内脏脂肪和异位脂肪水平较低，但皮下脂肪含量较高；而无法储存皮下脂肪的脂肪营养不良患者，则会出现严重的胰岛素抵抗。

异位脂肪、胰岛素抵抗与血脂异常

当脂肪组织的储存能力达到上限时，脂质就会在肝脏、骨骼肌和其他器官中积累。这种异位脂肪和内脏脂肪的沉积，比皮下脂肪带来更高的心血管代谢风险。循环中升高的游离脂肪酸会削弱胰岛素的作用：它们抑制胰岛素刺激肌肉摄取葡萄糖的能力，也抑制胰岛素抑制肝脏葡萄糖生成的作用。脂质溢出到肝脏和肌肉中还会促进血脂异常，过多的游离脂肪酸会促进肝脏脂质合成和糖异生。

在一项针对健康人群的研究中，肝脏脂肪是预测胰岛素敏感性降低的最强指标之一；肝脏和内脏脂肪是预测胰岛素敏感性降低的最强因素。肝脏脂肪增加可能还早于糖尿病出现：在大多数人中，肝脏脂肪的增加似乎先于2型糖尿病的发生，而肌肉胰岛素抵抗似乎是病程更长、出现更早的异常。肝脏进而可能影响远端组织：有一种假说认为，肝脏分泌的一种激素会降低肌肉和肝脏自身的胰岛素敏感性。我们此前分离出了肝因子硒蛋白P，它在营养过剩状态下过量产生，并会导致肝脏和骨骼肌中的胰岛素抵抗。脂肪因子的平衡则带来了另一层影响：肥胖会提高瘦素、抵抗素、趋化素和PAI-1等促炎介质的水平，同时降低脂联素和网膜素等保护性因子的水平。肥胖与促炎脂肪因子（如瘦素、抵抗素、趋化素、progranulin、RBP4、WISP1、FABP4、PAI-1、Follistatin-like1、MCP-1、SPARC、SPARCL1和SAA）水平升高，以及抗炎脂肪因子（如脂联素、网膜素、ZAG、SFRP5、CTRP3、vaspin和IL-10）水平降低有关。个别脂肪因子（如内脂素）在糖代谢中的作用仍存在争议：内脂素在糖代谢和炎症中的作用存在相互矛盾的数据，其功能仍有待确定。

心脏代谢并发症

2型糖尿病

脂肪过多主要通过胰岛素抵抗影响血糖控制，即肌肉、肝脏和脂肪组织对胰岛素的反应减弱。当胰腺无法分泌足够的胰岛素来代偿时，就会发生2型糖尿病。糖尿病风险在整个BMI范围内稳步上升，而不是从肥胖的临界值30 kg/m²开始。较高的体质指数是2型糖尿病的有力预测指标，且在整个BMI范围内风险呈线性增加。由于超重人群远多于肥胖人群，未来的大多数病例来自BMI介于25至30之间的人群，而不是肥胖人群。

腰围在BMI之外还能提供额外的预测信息。在EPIC-InterAct分析中，BMI和腰围各自都与2型糖尿病独立相关，且腰围在女性中的风险因素作用强于男性。在超重人群中，腰围较大的亚组，其10年累积2型糖尿病发病率与肥胖人群相近。这种关联在BMI最低的人群中最为明显。在EPIC-Potsdam队列中，体重过轻或体重正常但腰围较大的男性，其相对风险为3.62，至少与腰围较小的超重男性一样高。这些规律对南亚人群尤为重要，由于内脏脂肪较多、肌肉量较少，该人群在较低的BMI水平就会出现代谢并发症。

缓解是可能的，但并非普遍现象。通过强化饮食计划或减重手术实现的持续体重下降，可使相当一部分患者的血糖恢复至非糖尿病范围，这在疾病较新、胰岛素分泌仍基本保留时最为常见。体重反弹时，复发则很常见。

高血压、动脉粥样硬化和冠心病

肥胖通过多种相互重叠的途径升高血压。脂肪组织释放的信号和交感神经过度活跃，破坏了血管舒张与血管收缩作用之间的平衡。活性氧物质过量会损害内皮型一氧化氮合酶的功能，降低一氧化氮的生物利用度，从而导致血管炎症和血管舒张功能受损。血压持续升高进而促进心脏的结构重塑，因为肥胖常伴随的全身性高血压会促进左心室扩张和肥厚的发生。

动脉粥样硬化既受脂肪的间接作用影响，也受其直接作用影响。肥胖常与胰岛素抵抗、致动脉粥样硬化性血脂异常和高血压同时出现，而这些都是已确立的危险因素。肥胖通过增加其他心血管危险因素的发生率而间接促进动脉粥样硬化性心血管疾病，同时又通过促进动脉粥样硬化形成和血栓形成而直接促进该类疾病。病变出现得很早：一项针对年轻患者的研究表明，动脉粥样硬化早在显性冠状动脉疾病出现前数十年就已开始。内脏脂肪的活性尤其强。在内脏型肥胖中，促炎性脂肪细胞因子（如TNF-α、IL-6、MCP-1、瘦素和抵抗素）水平升高。这些分子会助长推动斑块形成的炎症，同样的细胞因子信号还会促进血栓形成倾向。

在一项大型队列研究中，重度肥胖（BMI≥35，与正常体重相比）与冠心病的风险比为2.00；在进一步校正传统中介因素后，较高BMI与冠心病和卒中的关联被完全解释。因此，肥胖带来的大部分冠心病风险是通过其所引发的传统危险因素实现的。

卒中和心力衰竭

肥胖与卒中的关系呈梯度变化。最近一项纳入200万名参与者的荟萃分析表明，肥胖与缺血性卒中发病之间存在剂量反应式的正相关关系。在同一队列分析中，重度肥胖者卒中的风险比为1.75。

在心血管疾病各亚型中，肥胖与心力衰竭的关联最强。肥胖与心力衰竭之间的联系强于与其他心血管疾病亚型的联系，并且是唯一无法由传统危险因素解释的。在弗雷明汉数据中，BMI每增加1个单位，男性心力衰竭风险增加5%，女性增加7%，且较高的BMI与心力衰竭风险增加相关，未发现存在阈值。代谢状态会修正这一风险：在一项合并分析中，代谢不健康的肥胖者与体重正常、代谢健康的对照相比，相对风险为2.28，而代谢健康的肥胖者相对风险为1.52。结构和心律变化也起了作用。肥胖会独立于心力衰竭增加心源性猝死的风险，BMI每增加5个单位，心源性猝死风险增加16%。

观察性研究还描述了一种"肥胖悖论"，即在已患心力衰竭的患者中，肥胖者的预后似乎优于消瘦者。其机制尚不清楚，而且这一现象并不削弱首先预防心力衰竭的必要性。

非酒精性脂肪性肝病

脂肪性肝病现通常称为MASLD（代谢功能障碍相关脂肪性肝病），它与脂肪过多和胰岛素抵抗密切相关。MAFLD既与外周胰岛素抵抗有关，也与肝脏胰岛素抵抗有关；其晚期临床表现，即非酒精性脂肪性肝炎（NASH），会加重肝脏和外周的胰岛素抵抗，诱发致动脉粥样硬化性血脂异常并释放促炎因子。因此，肝脏既是代谢损伤的部位，也是全身信号的来源。多项研究证实，MAFLD与动脉粥样硬化及心脏代谢紊乱之间存在关联，包括冠心病和卒中等心血管疾病。

该病的临床意义部分在于它可作为更广泛心脏代谢风险的标志。MAFLD患者发生心肌病的风险升高，如左心室收缩和/或舒张功能障碍以及肥厚，这些病变可能随时间发展为心力衰竭，也可能引发房颤等心律失常。从单纯性脂肪变性发展为炎症和纤维化，最终进展为肝硬化，是肝脏方面的主要问题；不过，对于肥胖人群的总体死亡率而言，心血管和糖尿病的结局往往更为重要。因此，肝脏疾病筛查是心脏代谢风险评估的一部分。

其他身体和心理影响

癌症

过多的脂肪组织现已被视为至少19种癌症的可改变风险因素，一项2026年的综述预计，未来几十年相关负担还将加重。国际癌症研究机构（IARC）工作组在审查了1000多项队列研究和其他研究后得出了类似结论，其中与子宫内膜癌和食管癌的关联最强（有一致证据表明，体内脂肪较多与多种癌症相关）。一项综述估计，所有癌症死亡中可能有15%–20%归因于肥胖。

学界提出了几种生物学途径。在外周脂肪中，芳香化酶将雄激素转化为雌二醇，这是绝经后乳腺癌中雌激素驱动机制的基础（外周脂肪组织中芳香化酶使雄激素合成雌二醇增加）。胰岛素抵抗、胰岛素样生长因子信号增强，以及瘦素等脂肪因子也被认为与乳腺癌的发生有关，瘦素水平会随脂肪量增加而升高。第三条途径是慢性低度炎症：扩张的脂肪组织会释放促炎介质，促进肿瘤生长并帮助肿瘤逃避免疫。脂肪组织缺氧也被认为是另一个促成因素。这些机制与本文其他部分所述的炎症和细胞因子变化密切相关。

临床分期为肥胖增加了另一个维度。英国生物银行对约45.9万名参与者的分析显示，临床肥胖（伴有器官功能障碍）与12种癌症呈正相关，与代谢驱动型肿瘤的关联尤为突出；而临床前期肥胖与癌症风险增加之间的关联表明，肥胖相关的致癌过程在出现临床可检测的异常之前就已开始。减重可降低循环中的癌症相关因子水平，有意减重还与癌症发病率和复发率降低相关（既降低循环中癌症相关因子的水平，也降低癌症发病率和复发率），但要显著降低风险需要减重多少，目前尚无定论。

骨关节炎、腰背痛和活动能力

肥胖是负重关节骨关节炎众所周知的可改变风险因素，约35%的骨关节炎患者存在肥胖。体重越高，关节承受的压力越大，机械负荷是最常被引用的解释；但炎症也有促进作用，这在一定程度上解释了为什么手等非负重关节也会受累。在脊柱方面，超重与活动范围普遍减小有关，原因是骨盆和胸段的活动度都下降。一项尸体研究发现，肥胖供体的腰椎标本中小关节退变更严重，椎间盘突出的患病率也更高。肥胖在慢性下背痛患者中也很常见，体重增加使脊柱承受更大压力、姿势改变，以及脊柱关节和椎间盘磨损加速，这是一条普遍被提出的途径。活动能力下降和疼痛又会减少身体活动，从而使这一循环得以维持。

呼吸系统影响

脂肪过多会改变肺部力学。BMI与气道阻力和呼吸做功的程度直接相关，与胸廓肺容积呈负相关。功能残气量减少会导致气道过早闭合和气体潴留，进而引起通气–灌注失衡和低氧血症。在阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）中，上气道周围沉积的脂肪使咽部变窄，而肺容积减小会增加气道塌陷性。肥胖患者中睡眠呼吸障碍很常见，患病率估计在2%至24%之间。严重病例可发展为肥胖低通气综合征（即白天肺泡低通气）、肺心病，以及明显的呼吸衰竭。

肥胖也会影响哮喘。肥胖的哮喘患者往往哮喘控制较差，对治疗反应不佳。肥胖相关哮喘表型包括慢性鼻窦炎、胃食管反流病、哮喘控制较差、对糖皮质激素的反应有限；在部分患者中，肥胖似乎先于哮喘发病。在疾病控制不佳的队列中，减重手术后哮喘控制改善的情况已有记录。

妊娠及子代结局

孕前和孕期母亲肥胖与妊娠期糖尿病、子痫前期等妊娠高血压疾病、剖宫产以及巨大儿的发生率升高有关，也与某些先天性畸形的风险升高相关。对于子代而言，相关性不仅限于出生时，还包括日后更可能发生肥胖和心血管代谢风险，不过这些联系部分受到共同遗传因素和家庭因素的混杂影响。

抑郁症、焦虑与生活质量

肥胖与抑郁症或焦虑障碍之间的关系是双向的。前瞻性研究的荟萃分析发现，肥胖与之后罹患抑郁症的风险升高相关，而抑郁症也与之后发生肥胖的风险升高相关，其作用来自生物学因素、活动减少以及对生活质量的影响。体重歧视、促进体重增加的心理健康治疗以及饮食紊乱，都是被讨论的机制。肥胖者普遍报告生活质量下降，且BMI越高、身体受限越明显，下降往往越严重。

死亡率

人群研究显示，全因死亡率在正常体重范围内最低，并随BMI升高而上升，在II级和III级肥胖范围内，额外风险明显增大。超额死亡的很大一部分归因于心血管疾病、2型糖尿病和癌症，不过模式因年龄、吸烟状况以及基线时是否患病而异，一些分析提示老年人的风险曲线较为平缓。

儿童和青少年肥胖

生长参照标准与识别

儿童不能使用成人的体重指数（BMI）切点进行评估，因为身体成分会随年龄、青春期发育和性别而变化。取而代之的是，将儿童的BMI与同性别、同年龄的参照人群进行比较，结果以生长曲线图上的位置表示。世界卫生组织（WHO）采用两套体系。对于五岁以下儿童，使用身高体重比，参照2006年WHO标准，超重定义为超过两个标准差，肥胖定义为超过三个标准差。对于5至19岁的儿童和青少年，使用年龄别BMI，超重为高于+1个标准差，肥胖为高于+2个标准差。5至19岁的参照标准是根据1977年美国国家卫生统计中心的一个数据集重建的，并辅以WHO幼儿样本的数据。

在美国，疾病控制与预防中心（CDC）将肥胖定义为BMI达到或超过同性别、同年龄人群的第95百分位数，将重度肥胖定义为达到第95百分位数的120%或BMI达到35及以上。2000年版CDC图表基于1963至1980年的数据绘制，当时肥胖并不常见，因此图表无法绘制超过37的BMI，也无法显示第95百分位数以上的百分位曲线。2022年扩展版图表使用了包含肥胖儿童在内的更新参考数据，将范围扩展至BMI 60，并增加了第98、99、99.9和99.99百分位数。BMI是一种间接指标：它反映体脂的高低，但并不直接测量脂肪，因此肌肉发达的儿童可能得分较高，而肌肉量少、脂肪含量高的儿童则可能落在正常范围内。建议从两岁起每年进行一次筛查。

患病率与变化趋势

世界卫生组织估计，2024年约有4亿名5至19岁的儿童和青少年超重，其中1.7亿人患有肥胖症；青少年肥胖率自1990年以来增至四倍。2024年，五岁以下儿童中约有3500万人超重。欧洲的情况数据较新：COSI第六轮调查在新冠疫情之后收集了37个国家约47万名7至9岁儿童的数据，结果显示25%的儿童超重，11%患有肥胖症，其中男孩（13%）比女孩（9%）受影响更大。患病率总体保持稳定，但在发生变化的地区，上升的国家多于下降的国家，部分南欧国家的儿童肥胖率接近五分之一。在美国，青少年重度肥胖率从20世纪70年代初的约1%上升至2017至2018年的6.1%。

增长最快的地区多见于中等收入国家和城市地区，这些地方廉价的高能量食品增多、日常活动减少，营养转型迅速，同时早年营养不良之后可能继而出现超重。长期趋势估计对调查设计和所采用的参照标准很敏感，因此在比较不同年代和不同国家的数据时应谨慎解读。

向成年期的延续

肥胖的延续性在很大程度上取决于年龄和严重程度。在一项类似邓尼丁研究的出生队列随访中，五岁时的肥胖可预测约50岁时的肥胖，阳性预测值为67%；而15至17岁时的肥胖，阳性预测值为86%。一项1997年针对青年人的研究发现，成年肥胖的比值比从幼儿期肥胖的约1.3上升至15至17岁肥胖的约17.5。父母肥胖会使十岁以下儿童的风险大约翻倍。一项基于美国数据的模拟研究估计，成年肥胖的相对风险从超重两岁儿童的约1.17上升至重度肥胖19岁青年的约3.10。婴儿期、幼儿期和青春期的体重快速增长，也与日后的肥胖有关。

尽管存在这些关联，儿童期BMI对成年后是否会肥胖的预测能力依然较差。一项系统综述显示，除一项研究外，其余所有研究的敏感度都低于40%，因此大多数肥胖的成年人在儿童时期并不肥胖。由此可见，大多数成年肥胖源于童年之后体重才逐渐增加的人群。

早期并发症

肥胖儿童会过早出现心血管代谢疾病的早期迹象，包括胰岛素抵抗、血脂异常、高血压、脂肪肝以及2型糖尿病，其中2型糖尿病在青少年中的发生率正不断上升。WHO指出，这些疾病的风险部分取决于肥胖的起始年龄和持续时间。骨科问题包括股骨头骨骺滑脱、胫骨内翻（Blount病）以及因生长中的关节承受过多负荷而引起的膝关节疼痛。阻塞性睡眠呼吸暂停和特发性颅内压增高也已得到确认。CDC指出，重度肥胖的儿童面临更高的抑郁和自尊心低下风险。

心理社会危害同样十分严重。肥胖儿童经常被取笑或欺凌，体重歧视可能减少其参与体育活动的机会，而这又会进一步加重体重增长。这些经历与较差的心理健康和生活质量相关，并可能延续到成年期。

家庭、学校与社区

一般认为，预防儿童肥胖比治疗更可行。超重儿童的父母往往低估孩子的体重状况，这可能会延误发现问题的时机。影响儿童饮食和活动的因素包括家庭收入和父母的受教育程度；在COSI的数据中，父母受教育程度较高的儿童更常每天食用水果和蔬菜。有效的干预方法通常结合以家庭为基础的支持、学校餐食和体育课程的改革，以及为儿童提供安全的游戏和出行社区空间。强调共同责任、而非将责任归咎于父母的项目，被认为更有可能长期吸引家庭的参与。

临床评估与筛查

在初级医疗中，对疑似肥胖的评估通常从结构化病史采集、体格检查和一组简要的常规检查开始。2025年《柳叶刀》框架将这些步骤置于初步确认体脂过多之后。确认体脂过多后，还需进一步评估，以判断肥胖者是否患有其他疾病。随后，临床医生会询问是否存在器官功能障碍的体征或症状，以及此人日常活动是否受限。人体测量仍是评估的起点。该框架建议在BMI之外使用一种人体测量指标，腰围通常是最常用的配套指标。

BMI在个体层面估算脂肪含量的能力较弱。在2026年一项以DXA测量体脂的普通人群研究中，被BMI判定为肥胖的人中有超过三分之一（34%）实际上属于超重范畴，而被BMI判为超重者的误判情况更为明显。此前一项在纽芬兰进行的比较研究发现，与DXA相比，BMI对约三分之一女性和男性的肥胖状态判断有误。误差也存在双向性：在接受抗阻训练的成年人中，BMI高估了男性的超重和肥胖病例，却低估了女性的此类病例。肌肉发达者和老年人是体重计容易产生误导的常见例子。双能X线吸收法（DXA）是身体成分估算的标准方法，可将脂肪量与瘦体重分开，并估算脂肪分布。由于成本高、可及性有限，DXA主要用于研究和专科环境，而非常规临床实践。便携式生物电阻抗设备更便宜，但可靠性较差；一种广泛使用的设备与空气置换体积描记法和DXA相比，被描述为存在偏差且精确度不足。

常规实验室检查主要关注最常伴随体脂过多出现的代谢并发症。空腹血糖或糖化血红蛋白用于筛查糖尿病前期，血糖与血脂同时升高的组合是委员会给出的诊断示例之一。血脂谱和肝酶（如ALT）也是标准检查，其中ALT可作为脂肪肝的早期信号。血压在同一次就诊时测量。异常结果不会被孤立地视为独立诊断，而是被解读为脂肪过多造成危害的证据。

睡眠呼吸障碍是与肥胖关联最密切、却常被漏诊的疾病之一。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）最有充分记录的危险因素就是肥胖。患者可能主诉睡眠后不解乏、疲劳、失眠和打鼾，但OSA也可能没有症状。筛查从睡眠病史和标准化问卷开始，如柏林问卷或STOP-Bang工具，必要时再进行客观检测。整夜、有人陪同、在实验室中进行的多导睡眠监测（PSG）被视为参考标准诊断方法；在无法进行PSG时，可使用便携式监测仪作为替代诊断手段。诊断通常基于呼吸暂停低通气指数（AHI）每小时至少15次事件，或伴有症状时每小时至少5次。

评估最终以治疗方案的共同决策收尾。根据《柳叶刀》框架，治疗方案的选择取决于对个体风险与获益的判断，需通过与患者的积极沟通达成；成功与否应以症状和体征是否改善来判断，而不仅仅看体重下降。因此，临床医生需要了解患者的优先考虑事项、既往减重尝试、心理健康状况和实际处境，并设定具体目标，例如减轻呼吸困难、减轻关节疼痛或改善血糖控制。这一过程也会改变哪些人有资格接受药物治疗。在一个试验人群中，按照《柳叶刀》标准，19.5%的人被归为无/临床前期肥胖，这表明，仅依据BMI阈值符合标准的人群中，有相当一部分可能并不需要同等强度的干预。

生活方式与行为治疗

生活方式改变是肥胖管理的基础，其证据大多来自结合饮食调整、体力活动和行为支持的试验。这些干预确实有效，但效果通常有限，若缺乏持续支持，往往会逐渐减弱。以下各节比较主要的干预方式，并说明证据所显示的效果大小和持久性。药物治疗和手术治疗在其他条目中介绍。

饮食干预

饮食是与显著减重最为一致相关的因素。在一项对25年间发表的试验进行的荟萃分析中，单纯节食、单纯运动以及节食加运动分别减掉的体重为10.7、2.9和11.0千克。在一年的随访中，节食加运动往往是更优的方案。这些研究时间较短，平均为15.6周，因此这些数字反映的是早期反应，而非长期结果。

比较不同宏量营养素模式的研究得出了更为细致的结论。一项对至少持续12个月的饮食进行的网状荟萃分析发现，与平常饮食相比，所有饮食都与显著的体重下降相关：高脂低碳水化合物饮食平均减重约5.5千克，低脂高碳水化合物饮食约5.0千克，中等宏量营养素饮食约4.7千克。这几组之间的差距很小。DIETFITS试验是一项对609名成年人进行、随访12个月的随机对照试验，结果显示，健康低脂饮食与健康低碳水化合物饮食在12个月内的体重变化没有显著差异，而且基因型和基线胰岛素分泌水平都无法预测哪种饮食更有效。早前一项对对照试验的汇总分析得出结论认为，两种饮食在降低体重和腰围方面同样有效。不过，在某些试验中，即使体重变化相似，低碳水化合物饮食也能使部分心血管指标得到更大改善。地中海式饮食模式通常因其心脏代谢方面的益处而被推荐，其体重效果与其他控制热量的饮食大体相当。综合来看，证据表明，总体能量缺口和依从性比具体的宏量营养素配比更为重要。

体力活动

仅靠运动只能带来有限的减重效果。一项剂量-反应分析纳入了116项随机临床试验，共6880名超重或肥胖成年人，发现每周每增加30分钟有氧运动，体重约减少0.52千克。每周至少150分钟的有氧运动与腰围及体脂指标的临床显著下降相关。这种有限的体重效果有生理学上的解释：一项分析估计，若仅通过运动制造25%的能量缺口，女性每天约需120分钟，男性约需90分钟，这对大多数人来说并不现实。

将运动与饮食限制相结合比单纯运动更有效。一项荟萃分析发现，运动加饮食的联合干预比单纯运动更显著地降低体重，而单纯节食方案在体重方面也优于单纯运动方案。尽管如此，运动的价值并不仅限于体重数字。研究表明，运动可以在体重没有变化的情况下改善葡萄糖耐量和有氧体能。在一项针对65岁及以上成年人的为期一年的试验中，单纯节食使体重减少约10%，节食加运动使体重减少约9%；但减重与运动相结合，对身体功能的改善比单独任一干预都更大。一些研究者认为，较高的体能水平所带来的死亡率降低效果，比有意减重更大也更为一致，因此主张采用与体重无关的策略，尽管这一观点并未被普遍接受。

行为支持与结构化项目

行为要素通常被认为是取得实质性效果的必要条件。在一项为期两年的试验中，所有参与者在接受低碳水化合物或低脂饮食的同时，都接受了全面的行为治疗。早期仅使用少量行为治疗的研究则报告，体重下降通常极少。结构化项目通常结合多种要素：一项对短期干预的系统综述发现，所纳入的生活方式干预均为多成分干预，最常见的成分是教育资料，其次是计步器、饮食和运动日记等辅助工具。因此，对摄入量和活动量的自我监测是标准配置，与营养师或咨询师的定期接触也很常见，例如某项试验中，参与者会定期与研究营养师会面。项目的实施形式也受到研究，远程、面对面以及混合式项目都曾在试验中使用。

典型效果幅度与体重反弹

一项对14项为期不超过6个月的随机试验进行的系统综述和荟萃分析发现，与对照组相比，合并差异为−2.59千克（95%CI，−3.47至−1.72）。作者提醒，当这些干预转化为现实中的实践时，效果可能会进一步减弱。减重多集中在早期：大多数人在开始生活方式干预的前3至6个月内减重最多。较长的试验显示效果更大，但仍不完整。在一项两年期的试验中，两组参与者都减掉了约7%的体重。

体重反弹是最常见的长期模式。在日常环境中，超重或肥胖的成年人往往随时间推移体重增加，而那些带来早期减重的饮食和活动改变，若缺乏持续支持，往往会逐渐消退。运动尤其如此，其记录参差不齐：随机对照试验并未证明运动训练项目有助于减重后防止体重反弹，尽管观察性登记研究发现，身体活动水平的提高是与成功维持体重最为一致相关的因素。因此，持续的体力活动可能有助于人们保持体重，尽管试验尚未证实其直接的预防作用。

药物治疗

GLP-1受体激动剂

治疗肥胖的主要药物类别是胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。这类药物最初是为2型糖尿病研发的，其降低体重的作用后来成为肥胖适应症的依据。它们作用于下丘脑的相关神经环路以减少饥饿感，并作用于肠道以减缓胃排空，使人在进食后更有饱腹感，且饱腹感持续时间更长。早期证据主要来自注射用司美格鲁肽和替尔泊肽，这些证据是在以体重下降为主要终点的随机对照试验中获得的。

2025年和2026年获批的口服药物

口服给药方式在2025年底改变了这一领域。2025年12月，美国监管机构批准了每日一次、剂量为25毫克的司美格鲁肽片剂用于慢性体重管理，这是该类药物中首个获批用于此目的的口服制剂。该批准基于III期OASIS 4试验的结果。这是一项为期64周、随机、双盲、安慰剂对照的研究，共纳入307名成年人。在64周内，若所有患者均坚持治疗，每日一次服用25毫克口服司美格鲁肽的受试者在第64周时平均体重下降16.6%，而安慰剂组为2.7%。若按所有开始治疗的人计算，数据约为13.6%对比2.4%。口服司美格鲁肽用于血糖控制已于2019年获准用于2型糖尿病，但该产品并未获批用于体重管理。

2026年4月，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了奥格列净（Foundayo，即orforglipron）。这是一种每日一次的口服小分子GLP-1受体激动剂。由于它不是多肽，服用时可以不受时间限制，也无需禁食或限制饮水。在III期ATTAIN-1试验中，服用最高剂量奥格列净的受试者在72周时，相对基线的平均体重下降约为12.4%（仅统计坚持治疗者），安慰剂组为0.9%。若纳入所有随机分组的受试者，则数据为11.1%对比安慰剂组的2.1%。

处于研发阶段的三重激动剂和淀粉素类药物

瑞他鲁肽（retatrutide）是一种正在研发中的每周一次用药，可同时靶向GIP、GLP-1和胰高血糖素受体。在TRIUMPH-4试验中，患有膝骨关节炎的成年受试者服用瑞他鲁肽68周后，体重最多下降28.7%。在TRIUMPH-1试验中，最高剂量组在80周内坚持治疗者的平均体重下降为28.3%。在TRIUMPH-3试验中，患有严重肥胖症和心血管疾病的成年人在80周时平均体重最多减轻55.8磅（22.6%）。礼来公司计划于2027年申请上市批准。该研发项目中已报告感觉异常（dysesthesia）的安全性信号，因此耐受性将是监管审查中的核心问题。

淀粉素类化合物作用于与胰岛素共同分泌的一种激素。目前该类药物正在单独使用以及与GLP-1类药物联合使用的情况下进行临床开发。其长期安全性以及对体重相关合并症的影响仍在研究之中。

不良反应与禁忌证

胃肠道反应是安全性概况中最主要的问题。在OASIS 4试验中，最常见的不良事件是胃肠道疾病，口服司美格鲁肽组为74.0%，安慰剂组为42.2%。口服司美格鲁肽的处方信息中列出了以下警示：可能引发甲状腺C细胞肿瘤、胰腺炎、胆囊疾病，与某些糖尿病药物合用时可能出现低血糖，脱水相关的肾损伤，以及精神类不良反应。患有髓样甲状腺癌或2型多发性内分泌腺瘤病个人史或家族史的人禁用该产品。欧洲监管机构还在药品说明书中增加了非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）作为极罕见的不良反应，临床医生需要结合个体风险进行权衡。

可及性、费用与停药

价格是主要障碍。据生产厂商称，诺和诺德将25毫克口服片的价格定为每月149美元。礼来公司通过其直接面向患者的销售平台提供奥格列净，有商业保险覆盖的患者每月费用起价为25美元，自费患者则为149美元。公共和私人保险的报销范围各不相同，报销决定在很大程度上决定了哪些患者能够开始并持续治疗。

停药同样十分重要。肥胖症药物通常需要长期使用，试验延长期的数据表明，停药后大部分已减轻的体重会反弹。在临床实践中，更换药物，或在口服和注射剂型之间切换是很常见的，但关于此类转换结果的证据仍然有限。

减重代谢手术

减重手术通过改变上消化道的解剖结构来减少食物摄入量，部分术式还会减少营养吸收。由于其代谢方面的效果尤为突出，此类手术也常被称为"代谢手术"。最常被提及的三种术式是Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）、袖状胃切除术（SG）和可调节胃束带术（LAGB）。RYGB会在胃上部形成一个小囊袋，并直接与一段空肠相连，使食物绕过大部分胃和近端小肠。其作用兼具限制摄食和部分吸收不良两方面，并会改变GLP-1、PYY等肠道激素的分泌。SG沿胃大弯切除胃的大部分，留下一条狭窄的管状胃。其减重效果主要依靠限制摄食，同时还因切除的胃底减少了饥饿素的分泌。LAGB在胃上部套上一条硅胶束带，形成一个小囊袋，束带的松紧可通过皮下接口调节。该术式仅通过限制摄食起效，且可逆，但减重幅度通常较小、速度较慢，并且因束带移位、侵蚀或接口问题需要更多的再次手术。在许多医疗体系中，该术式的使用已大幅减少，目前大部分手术为SG和RYGB。部分地区也广泛开展单吻合口（迷你）胃旁路术。

适应证与评估

减重手术的适应证随时间推移有所放宽。许多机构仍沿用的美国国立卫生研究院（NIH）原始共识框架以体质指数（BMI）≥40 kg/m²为核心标准，或BMI≥35 kg/m²且伴有严重的肥胖相关疾病。2022年美国代谢与减重外科学会/国际肥胖与代谢外科联合会（ASMBS/IFSO）指南的标准更为宽松：该指南强烈建议，对于BMI≥35 kg/m²的患者，无论是否合并肥胖相关疾病，都应考虑代谢与减重手术；同时也支持对BMI为30–34.9 kg/m²、并合并2型糖尿病或高血压等代谢性疾病的患者实施手术。对于I级肥胖，指南一般要求先尝试非手术治疗，合并2型糖尿病者除外。亚洲人群的标准更低，切点为27.5 kg/m²；儿童的标准则依据按年龄和性别划分的BMI百分位数。在较高BMI水平下，糖尿病并非手术的前提条件，BMI本身也不足以单独决定是否适合手术。通常需要由外科、内科、营养和精神科专家组成的多学科团队进行评估，筛查手术风险、精神障碍、进食障碍、酒精或药物滥用以及妊娠情况，并确认患者能否坚持长期随访。知情同意是不可或缺的环节。

疗效结局：体重、糖尿病与死亡率

RYGB和SG均能带来显著且持久的体重下降。一项纳入随访至少十年的随机对照试验和队列研究的荟萃分析发现，两种术式在减重及代谢合并症缓解方面均显示出持续的统计学疗效，两者之间无统计学显著差异。短期内，RYGB在多项代谢指标上表现更好。合并随机试验数据显示，RYGB在短期内对血脂和血糖控制的改善更明显，2型糖尿病的缓解率也更高，但这些差异在长期随访中逐渐缩小。糖尿病缓解是最为一致的效果之一。在"减重手术纵向评估"（Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery）研究中，7年随访期间，RYGB术后糖尿病缓解率为57%，LAGB术后为22.5%。在瑞典肥胖受试者研究（Swedish Obese Subjects）中，手术组两年时的缓解率为72.3%，常规治疗组为16.4%；至15年时，这两个数字分别降至30.4%和6.5%。手术越早进行，越有可能实现缓解，因为此时胰岛β细胞功能尚得以保留。死亡率方面的证据主要来自观察性研究。一项针对2型糖尿病患者队列的荟萃分析报告，手术后的死亡风险显著低于非手术治疗，但作者指出，此类比较容易受到混杂因素的影响。结果也因年龄而异：一项针对60岁以上成人的荟萃分析综述报告，SG术后并发症和死亡更少，而RYGB则带来更大的体重下降。

并发症与营养缺乏

早期并发症包括出血、感染、吻合口或缝合线漏以及静脉血栓栓塞。远期问题则因术式而异。RYGB术后，内疝、边缘溃疡和倾倒综合征较为重要。SG术后胃食管反流往往加重，而RYGB术后则常见改善。体重快速下降会增加胆结石的风险，LAGB则另有束带移位和侵蚀的风险。营养缺乏是长期关注的核心问题，尤其是兼具限制摄食与吸收不良的RYGB。铁、维生素B12、叶酸、钙、维生素D和硫胺素（维生素B1）最常受影响，维生素A和锌缺乏也有报道。这些缺乏可能导致贫血、骨质流失和神经病变。因此，手术项目需要终身补充营养素、定期进行实验室检查并接受饮食随访。随访中还会关注心理健康、饮酒情况以及体重反弹，因为部分患者会随时间推移出现体重回升。术后第一年之后的持续照护是公认的薄弱环节，长期随访被视为安全开展这些手术的必要条件。

预防与公共政策

肥胖的公共政策主要作用于食物环境，以及塑造日常选择的各种条件，而不是只依靠个人意志力。大多数措施针对价格、标签、营销以及高能量产品的可得性。这些措施的效果通常以患病率和购买行为等公共卫生指标来评判，而不是看个体的体重变化。

含糖饮料税

含糖饮料税是研究最多的财政工具。其理论依据借鉴了税收和庇古税的思路：对某种产品征税，以弥补其健康成本未能体现在价格中的问题。关于体重的证据比关于购买行为的证据要温和得多。在华盛顿州，对软饮料糖浆征税与体重指数下降相关，相对于合成对照州，肥胖率下降了2.2至4.0个百分点；但该税并未显著改变糖尿病、高血压或高胆固醇的患病率。基于模型的研究预测的效果更大：对德国的估算显示，征收20%的税可避免479,000名肥胖者（−4%），其中变化最大的是年轻男性。

实证综述的态度更为谨慎。一项荟萃分析得出结论：较高的价格会减少消费，但含糖饮料价格上涨可能只会使人群体重有小幅下降。替代效应是造成这一结果的核心原因。消费者减少购买被征税的饮料后，可能转而购买其他含热量的饮料，这在一定程度上会抵消因减少被征税饮料摄入而形成的能量缺口。此外，能量摄入的净减少量可能非常小，以至于体重变化难以察觉。一项全国性时间序列分析发现，只有匈牙利在征税后出现了超重率显著下降的趋势。这表明，价格干预的效果在很大程度上取决于政策设计和具体环境。

正面包装标签、学校标准与营销限制

智利自2016年起实施的《食品标签与广告法》是综合政策包中被引用最多的例子。该法要求，对于高能量、高糖、高饱和脂肪或高钠的包装食品和饮料，必须使用正面警示标签；此类食品不得在日托机构或学校销售或提供，也不得向14岁以下儿童推销。标签设计在正式实施前经过了测试：黑白色的“停止”标志形式在醒目程度和改变购买意向的能力方面，均优于其他方案。第一阶段实施后，包装食品中的糖和钠含量有所下降，而饱和脂肪含量没有显著变化。

关于儿童的研究结果属于观察性研究，解读时应谨慎。《柳叶刀》的一项分析报告称，智利实施《食品标签与广告法》（FLAL）后，6至18个月大的儿童出现超重的几率下降了约2%。该研究的作者认为，将标签、营销限制和学校规定结合起来，效果优于任何单一措施，并指出智利之后已有九个国家采用了正面警示标签。标签、学校食品标准和营销限制往往同时推行，这使得将观察到的变化归因于其中某一项措施变得复杂。

建成环境

建成环境措施包括支持积极出行、建设城市绿地和提高步行便利性等。这些措施主要作用于身体活动和接触食品销售点的机会，而非直接改变饮食。它们对体重的影响通常比对活动水平的影响更小、更不稳定，并且取决于当地的规划、交通和住房条件。这些条件又与城市化以及健康的社会决定因素相关。

世卫组织与国家指南

世界卫生组织制定规范性框架，供各国政府根据本国情况加以调整。2025年12月，世卫组织发布了首份关于成人肥胖药物治疗的临床指南，在附加条件下认可GLP-1类药物的使用。由于长期疗效和安全性、维持治疗与停药、当前成本、卫生系统准备不足以及可能带来的公平性问题等方面的数据有限，这些建议属于有条件的推荐。该指南还将肥胖描述为一种需要终身管理的慢性复发性疾病。世卫组织的更广泛战略建立在三大支柱之上：通过有力的政策营造更健康的环境；通过筛查和早期干预保护高风险个体；确保以人为本的终身照护可及。

这类指南主要通过各国的决策来影响获取途径和项目实施。世卫组织的建议本身并不决定报销政策；它们为成员国设计项目时提供依据，而各国的监管机构、保险公司和卫生系统规划者则决定哪些内容获得资金支持，以及谁能够获得相关治疗。

政策评估

衡量政策对人群的实际效果十分困难。以健康结局为指标评估含糖饮料税的研究非常少，而摄入量改变到体重出现可测量变化之间的滞后时间很长。多成分政策包使归因更加困难，而自然实验需要采用合成对照或中断时间序列等方法，这些方法依赖于关于“若无该政策将会发生什么”的假设。患病率还可能受到长期趋势、调查方法变化以及新疗法普及的影响，因此政策效果往往只表现为人群估计值的微小变化，而非体重的明显下降。

体重污名与疾病之争

肥胖是否为一种疾病

体脂过量是否应被归类为疾病，目前仍有争议，而答案会影响其诊断方式、经费投入和公众讨论。美国医学会于2013年采纳了“疾病”的立场，尽管其自身的科学委员会此前得出的结论与之相反，并于2023年重申了这一决定。世界卫生组织和美国疾病控制与预防中心目前都将肥胖视为一种疾病，世界肥胖联盟也在2017年发布了支持该立场的声明。反对者认为，与其将肥胖视为一种独立的疾病，不如将其理解为2型糖尿病、心血管疾病等病症的风险因素。许多体脂过多的人并无功能损害，而且主要基于BMI的定义可能会将健康人群过度诊断。支持者则认为，这一标签有助于患者获得治疗，体现了肥胖是一种慢性、多因素的病症，也清楚表明体重问题并不仅仅是个人品性的问题。2021年，英国肥胖研究学会召开会议，其目的是审视这一标签的后果，而不是为争论定论。商业利益也卷入了这场争论：随着新型抗肥胖药物陆续获批，药品制造商积极推广疾病框架，批评者认为这可能模糊科学论证与营销宣传之间的界限。2025年提出的临床与临床前期区分，为绕开这一争议提供了一条路径，因为它将那些体脂过多已导致器官功能障碍的人，与那些存在风险但目前尚未造成实际危害的人区分开来。

医疗保健中的体重偏见

临床医护人员中的体重偏见已有大量记录，但证据质量参差不齐。一项系统综述和荟萃分析发现，医生、护士、营养师及其他专业人员对肥胖者既存在内隐偏见，也存在外显偏见，但作者认为整体证据质量极低，并指出各研究使用了26种不同的结局指标。带有偏见的诊疗接触会产生实际后果：患者可能推迟或回避就医，可能被误诊，也可能被拒绝提供服务。据报道，临床医生会减少检查项目，对患者治疗不足，并且未充分使用有效的药理学干预措施。报告遭受体重歧视的患者在其他方面也有可测量的差异：一项对重度肥胖人群的比较研究显示，报告遭受偏见的人BMI约高出1.5 kg/m²；另一项研究则发现，偏见程度越强，越能预测其在为期18周的行为干预项目中中途退出。在心理健康领域，实验研究表明，临床医生倾向于认为体重较高的来访者病理程度更重、功能更差，但在限制性饮食障碍症状方面，他们对体重较高的来访者的严重程度评级反而更低。已有人提出的针对临床医生层面的改进措施包括：定期筛查偏见、开展以体重包容为导向的护理培训，以及创建体型包容的临床环境。

教育、就业与日常生活中的污名

污名化远远超出了诊所的范围。因体重而起的戏弄是儿童和青少年中最常见的同伴欺凌形式之一，且这种戏弄也可能来自教师。一些青少年为躲避这种伤害而逃学，进而影响学业成绩。世界肥胖联盟的一份概览报告指出，肥胖学生被大学录取的可能性较低，且通常获得的经济资助也较少。在就业方面，已有记录显示，职业咨询、招聘、薪酬、晋升和解雇等各个环节都存在歧视；一项针对在职人员和求职者的系统综述发现，女性受到的不利待遇通常更为严重。

体重污名对心理健康的影响十分显著。Emmer及其同事的一项荟萃分析发现，体重污名与心理健康之间存在中等至较强的负相关（r = −0.35），且在校正教育程度和体重后，这一关联依然存在。针对大学生的研究将体重污名与饮食障碍、焦虑和抑郁症状联系在一起。内化的污名，即对自身形成负面态度，似乎尤为重要；仅仅是对遭受污名的预期，也与心理困扰相关。

语言、沟通与伦理

术语本身也是争论的一部分。许多指南推荐使用“以人为先”的措辞，例如用“肥胖者”而非“肥胖的人”，其原则是医学状况不应定义一个人的身份。然而，支持疾病框架的人士认为，该框架可以减少指责，因为它将体重表述为遗传、生物和环境因素共同作用的结果。批评者则反驳说，生物决定论的信息可能使人感到无力，从而降低其改变的意愿，因此，在传达风险的同时避免归咎于个人，应是一种需要权衡的平衡，而非固定的规则。临床诊疗中还涉及伦理问题，包括如何讨论与体重相关的风险、提供哪些选择，以及患者如何依据知情同意原则参与决策。其根本张力在于准确传达健康风险与避免道德评判之间的平衡，这一问题仍在持续影响医学伦理学与公共卫生实践。

经济负担与卫生系统

直接医疗成本

肥胖的直接成本来自两方面：一是治疗肥胖本身，二是治疗由肥胖引发或加重的2型糖尿病、心血管疾病、高血压、脑卒中和癌症，后者通常占更大比重。在美国，美国疾病控制与预防中心（CDC）估计，2019年成年人因肥胖产生的年直接医疗成本约为1730亿美元。肥胖成年人的医疗支出比体重健康的成年人约多1861美元；若为重度肥胖，则约多3097美元。对儿童而言，CDC估计其直接成本每年为13亿美元。一项与CDC相关的早期研究估计，2006年肥胖相关成本高达1470亿美元，其在全部医疗支出中的占比从1998年的6.5%升至2006年的9.1%，说明成本会随患病率上升而增长。

跨国估计采用类似的逻辑，但范围有所不同。世界肥胖联盟（World Obesity Federation）与RTI对161个国家的分析显示，2019年超重和肥胖带来的经济影响约占全球GDP的2.19%。人均损失从非洲的约20美元到美洲的约872美元不等；从低收入国家的约6美元到高收入国家的约1110美元不等。同一研究预测，到2060年该比例将升至约3.3%的GDP，其中相对增幅最大的是资源较匮乏的国家。其他全球数据，包括2014年估计的2.0万亿美元（占GDP的2.8%），以及预计2035年每年约4.32万亿美元的预测，所依据的假设各不相同，比较时需谨慎。

间接成本

间接成本包括因缺勤造成的生产力损失、在岗时工作效率下降、伤残以及过早死亡。在一项伊朗对六种慢性病的疾病成本分析中，肥胖约占总负担的31%，其中间接成本约占肥胖份额的41%，且只有一小部分与过早死亡有关。CDC数据显示，肥胖的美国工人因伤病平均每年比体重健康的工人多缺勤三天。方法选择很重要：若纳入GDP乘数，或计入因避免死亡而带来的预期寿命增益，全球估计会上升，在2019年的分析中约为GDP的2.9%。一项英国研究预测，全国肥胖率每降低1%，可带来约2.45亿英镑的生产力收益。

预防和治疗的成本效果

经济学评价通常以增量成本效果比（ICER）表示结果，即相较于支付意愿阈值，每获得一个质量调整生命年（QALY）所需增加的成本。对于减重手术，模型结果通常支持该干预。一项针对伴有由非酒精性脂肪性肝炎引起的肝硬化患者的腹腔镜袖状胃切除术模拟显示，ICER随基线BMI升高而下降：超重患者约为每QALY 66000美元，重度肥胖患者则降至约6600美元。一项针对肥胖伴2型糖尿病患者的匈牙利模型发现，袖状胃切除术和胃旁路术都能节省公共支付方的费用，同时增加质量调整生命年。加拿大一项配对队列研究发现，术后两年的总医疗成本低约5700美元。

药物成本高度取决于价格。美国一项模型显示，司美格鲁肽2.4毫克联合生活方式干预，相对于单纯生活方式干预，ICER约为每QALY 122500美元，低于15万美元的阈值。美国一项支付方分析比较了五种抗肥胖药物，发现苯丁胺–托吡酯组合是成本最低的选项，其QALY几乎相同，而替尔泊肽的ICER高于每QALY 35.5万美元。多项近期分析认为，按当前价格，GLP-1受体激动剂并不具有成本效果。一项美国保险理赔队列报告显示，两年内，减重手术相比GLP-1受体激动剂体重下降更多，持续性成本约低11700美元。内镜袖状胃成形术在I级肥胖中表现似乎较为有利，但其证据基础较小。

卫生系统面临的挑战

覆盖范围的决策至关重要。有效的药物和手术治疗已经存在，但保险设计和公共项目往往限制了可及性，糖尿病倡导组织也对此作过论述。药价下降时，成本效果结果可能迅速变化，因此支付方必须随市场变化重新评估决策。扩大治疗也会给人力资源带来压力：需要多学科团队、营养师、行为干预专家和外科医生，而大多数卫生系统的长期随访能力有限。因此，与初级卫生保健和全民健康覆盖的衔接非常重要，因为持续管理依赖于常规服务，而非偶发的专科诊疗。

未解决的问题与研究前沿

尽管经过数十年的研究，关于肥胖的若干问题仍未解决，其中一些已经直接影响临床实践。首先是体重反弹为何如此普遍。生活方式干预和药物治疗通常只能使体重下降的效果部分得以维持。生物学因素体现在机体对既往体重的"防御"上，包括体重减轻后仍持续存在的食欲激素与能量消耗变化，如稳态与激素部分所述。行为因素则体现在多年来难以维持新的饮食和活动习惯。区分这两方面的作用，并识别哪些人最可能出现体重反弹，仍是活跃的研究目标。

肠促胰素类药物的出现使这一问题变得尤为紧迫。试验的延长随访显示，停药后大部分减掉的体重会重新回升。在 STEP 1 研究的延长期中，停用司美格鲁肽的参与者在一年内重新增加了约三分之二的已减体重；而对司美格鲁肽和替尔泊肽停药情况的汇总分析则预测，体重大约在15个月内会回到基线水平。然而，真实世界队列研究有时报告的体重反弹速度比临床试验慢，原因可能在于试验参与者在停药前减重幅度更大，也可能与依从性及随访方式的差异有关。因此，治疗结束后的长期结局、安全性和可及性仍是有待解答的问题。研究人员还在探讨逐步减量或将治疗与结构化支持相结合能否减少反弹，以及新型药物能否在停药后维持疗效。来自动物模型的研究结果，例如一种临床前口服化合物在小鼠停用司美格鲁肽后阻止了体重反弹，尚未在人体中得到验证。保险覆盖范围和长期用药的可负担性问题，同样属于药理学与卫生系统研究的范畴，也属于临床证据的范畴。

第二个前沿领域涉及对肥胖程度本身的测量。体重指数简便且成本低廉，但它无法区分脂肪与瘦体重，不能显示脂肪的分布部位，并且在不同年龄、性别和种族人群中的表现也有所不同。因此，研究者正在寻找能更准确反映脂肪分布和代谢风险的指标，包括基于腰围的指数、影像学方法以及身体成分检测技术。一个核心挑战在于，需要证明新指标能够改善临床决策，而不仅仅是与现有指标相关联，并且需要在儿童、老年人以及那些最初推导出BMI阈值的人群之外的群体中进行验证。针对不同种族人群的切点值及其临床依据也是这场争论的一部分，同样包括将生物标志物与人体测量学指标结合使用的问题。

第三个前沿是肠道微生物组，以及表观遗传学和其他分子数据，人们借此探索精准干预的方法。已有研究将肠道微生物群落的组成（包括其短链脂肪酸的产生）与能量摄取、炎症和食欲信号传导联系起来，部分工作还探讨了益生菌、益生元以及可改变这些菌群的膳食策略。这些证据大多来自小规模观察性研究和动物实验，且结果往往因人而异。文献计量学综述指出，人工智能和多组学在肥胖研究中的关注度正迅速上升，但临床应用仍然有限。主要障碍包括缺乏标准化方法、需要长期验证，以及分析成本高昂。遗传、微生物和代谢特征能否可靠地预测谁会从某种饮食或药物中获益，目前尚不清楚，其答案将取决于大规模、多样化且具有纵向设计的队列研究。相关问题也出现在遗传学、基因表达以及表观遗传学中。

最后，人群患病率本身也在以需要解释的方式发生变化。在美国，2021至2023年的全国性调查数据显示，成人肥胖率为40.3%，较2017至2020年间约41.9%的峰值略有下降。然而，各项分析对于这是否标志着真正的转折点看法不一。对同一调查系列进行的部分年龄校正再分析报告显示肥胖率趋于平稳，而另一些分析则报告自1999至2000年以来每年约上升0.6个百分点，且重度肥胖持续增加。不同亚群的趋势也有所不同。2017至2020年与2021至2023年之间，20至39岁的年轻成年人肥胖率有所下降，但40至59岁人群的肥胖率却有所上升，并且按教育程度和收入划分的差距依然存在。这些变化究竟反映的是饮食、体力活动的改变、药物的普及，还是调查方法与抽样的影响，仍是一个未解之谜。研究人员也在争论，在多大程度上（如果有的话），这一下降可归因于营养指导和药物治疗的更广泛应用。要厘清这些驱动因素，需要持续的监测，并对不同年龄、性别和社会群体的患病率进行审慎的建模分析。

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