胰腺炎

胰腺炎是发生在胰腺的炎症。胰腺是一种腺体，能产生消化酶和参与血糖调节的激素。急性胰腺炎起病突然，可以消退，但严重发作可导致组织坏死和器官衰竭。慢性胰腺炎是一种持续性的纤维化炎症性疾病，可造成不可逆的结构损伤和胰腺功能丧失。(niddk.nih.gov)

胰腺炎有多种病因，包括胆结石、大量饮酒、代谢异常、遗传易感性及免疫介导性疾病。其影响并不限于腹部病变：胰腺损伤可妨碍营养物质的吸收，并促使糖尿病发生，而重症急性胰腺炎可能需要长期住院治疗。了解胰腺炎，需要区分其临床类型、查明各类病因、评估组织损伤及并发症，并考察现有的诊断和治疗方法。(niddk.nih.gov)

胰腺解剖与损伤机制

胰腺位于胃的后方，胰头被呈 C 形的十二指肠环绕，胰体和胰尾则向脾脏方向延伸。细小的胰管汇入主胰管，将消化液输送至十二指肠。胆囊储存肝脏产生的胆汁，并通过胆道将其排出；胆总管和胰管通常在十二指肠大乳头附近共用一个出口。这种紧密的解剖关系解释了为何移动中的胆结石虽然并非源自胰腺，却能阻塞胰液引流。胰腺有两个功能不同的部分：外分泌组织向肠道提供消化液，内分泌胰岛则产生激素，包括胰岛素和胰高血糖素，以调节血液中的葡萄糖水平。(seer.cancer.gov)

外分泌腺泡细胞合成消化酶，包括消化淀粉的淀粉酶、消化脂肪的脂肪酶，以及消化蛋白质的蛋白酶前体。正常的分泌过程将腺体内的酶合成与肠腔内的消化活动分隔开来。具体而言，腺泡细胞产生无活性的前体胰蛋白酶原，将其分泌至小肠后，再转化为胰蛋白酶；胰蛋白酶随后消化蛋白质，并激活其他消化酶。胰腺组织内的过早激活打破了这种分隔，使蛋白水解作用损伤细胞，而不是分解食物。这一机制十分重要，但胰腺损伤并不只是失控的酶反应：实验研究还表明，有些炎症信号传导可独立于胰蛋白酶原的激活而进行。(seer.cancer.gov)

腺泡细胞损伤涉及细胞内钙调控和能量生成的紊乱。细胞质中的钙浓度持续升高，可使线粒体钙超载，导致其通透性转换孔开放，并减少三磷酸腺苷的生成；三磷酸腺苷是细胞最主要的能量载体。能量耗竭会削弱细胞清除胞质钙的能力，进一步加重钙超载，并促使细胞发生坏死。一项发表于 2015 年的实验研究在小鼠模型、人胰腺腺泡细胞及组织标本中证实了这一过程，并发现线粒体功能障碍与细胞内物质循环利用受损、酶激活及炎症反应有关。这些发现描述的是相互作用的细胞机制，而不是每个病例都必然经历的某个单一始动事件。(gut.bmj.com)

受损的腺泡细胞还会释放危险信号分子，并激活炎症相关基因的表达，从而启动炎症。核因子 κB 是将细胞应激与细胞因子及其他炎症介质的产生联系起来的转录因子之一。趋化因子募集中性粒细胞和巨噬细胞，后者进一步加重组织损伤并增强信号传导。例如，一项发表于 2021 年的实验研究发现，细胞外 HMGB1 可促进中性粒细胞胞外诱捕网的形成，并促进巨噬细胞对白细胞介素-1β 的加工。炎症介质可进入血液循环，将局部胰腺损伤与远处器官的炎症联系起来；因此，严重的全身性影响并不一定以胰腺感染为前提。各条通路的具体作用在不同实验模型与人类疾病之间有所差异。(niddk.nih.gov)

持续的结构性损伤涉及胰腺星状细胞的活化，这类细胞分布于腺泡周围及胰腺小叶之间的间隙。静息状态下，这些细胞含有富含维生素 A 的脂滴。活化时，它们呈现类似肌成纤维细胞的表型，并合成细胞外基质蛋白，包括 I 型和 III 型胶原蛋白、纤维连接蛋白及层粘连蛋白。米诺蒂·阿普特及其同事于 1998 年从大鼠胰腺中分离出星状细胞；同年，马克斯·巴赫姆及其同事对大鼠和人类组织中的相应细胞进行了表征，并证实了它们生成基质的能力。当损伤和炎症刺激持续存在时，过量的基质沉积会导致纤维化，使有功能的组织被瘢痕取代，并破坏腺体的结构。这种促纤维化反应解释了持久性损伤的形成机制，而不只是肿胀的延续。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

临床类型与分类

急性胰腺炎是突然发生的胰腺炎症，其临床病程可从短暂、自限性的疾病，到伴有器官衰竭的迁延性疾病不等。复发性急性胰腺炎是指至少两次有明确记录、彼此独立的急性发作，且两次发作之间患者已在临床上恢复，而不是同一次发作的症状或并发症持续存在。它与已确立的慢性胰腺炎的区别在于，尚无可证实的慢性胰腺病变。部分研究定义要求两次发作之间至少有三个月无症状、无并发症的间隔；不同分类体系对间隔时间的要求有所不同。仅凭反复发作，并不能认定已发生不可逆的结构损伤。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

2012年，由包括彼得·A.班克斯在内的国际工作组制定的修订版亚特兰大分类，将急性胰腺炎分为两种形态学类型。间质水肿性胰腺炎表现为炎症和水肿，但无可识别的组织坏死。坏死性胰腺炎则存在胰腺组织、周围组织或两者的坏死。形态学类型与临床严重程度是两个独立的分类维度：出现坏死并不意味着疾病一定属于重症。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

亚特兰大分类还将病程分为可相互重叠的早期和晚期。早期通常为第一周，以机体对胰腺损伤的全身性反应为主；疾病的严重程度主要取决于器官衰竭及其持续时间。晚期可持续数周至数月，表现为持续的全身炎症或不断演变的局部并发症，仅见于中度重症或重症患者。(doi.org)

疾病严重程度分为三级：轻症，既无器官衰竭，也无局部或全身并发症；中度重症，存在48小时内恢复的器官衰竭、局部并发症或原有疾病加重，但无持续性器官衰竭；重症，器官衰竭持续超过48小时。呼吸、心血管和肾脏功能衰竭采用改良Marshall评分进行评估；任一系统评分达到2分或以上，即可判定为器官衰竭。因此，存在胰腺积液但无持续性器官衰竭时，属于中度重症；而持续性呼吸衰竭则足以判定为重症。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

慢性胰腺炎并非只是持续时间异常长的一次急性发作。2020年美国胃肠病学会指南从发病机制上将其描述为一种纤维炎症性综合征：易感个体在胰腺受到损伤或应激后，产生持续的病理性反应，从而形成该综合征。已确立的慢性胰腺炎可表现为纤维化、胰腺萎缩、钙化，以及胰管变形或狭窄，但这些表现并非在整个病程中始终存在。结构损伤与功能障碍的表现也各不相同：消化液分泌减少和糖尿病不一定同时出现，也不一定发生于同一阶段。部分患者此前没有被识别出的急性发作。反之，一次迁延的急性坏死性胰腺炎发作，也不能仅凭持续时间就判定为慢性胰腺炎。(doi.org)

病因与易感因素

当胆结石从胆囊移入胆总管，并堵塞胆总管与胰管汇合处附近的出口时，可引起急性胰腺炎。梗阻会妨碍胰液排出，即使结石随后进入十二指肠，也可能已经引发损伤；因此，胰腺炎发作并不需要持续存在梗阻。极小的结石，即微结石，也可能致病。胆石症是急性胰腺炎发作的重要病因，但胆结石通常不会直接导致慢性胰腺炎。(niddk.nih.gov)

大量饮酒和吸烟是各自独立的易感因素，尤其与复发性急性胰腺炎和慢性胰腺炎有关。仅有饮酒史并不能认定某次发作由酒精引起：其他病因可能同时存在，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2018年的指南也明确提醒，不应仅因患者饮酒就将病因归于酒精。在迪拉杰·亚达夫（Dhiraj Yadav）牵头的一项2009年分析中，北美胰腺炎研究2纳入了2000—2006年间从美国20家中心招募的540名慢性胰腺炎患者、460名复发性急性胰腺炎患者及695名对照者。该研究将每日饮用至少五杯酒定义为极大量饮酒；在校正吸烟及其他因素后，这一饮酒水平与慢性胰腺炎相关，比值比为3.10，95%置信区间为1.87–5.14。吸烟则独立地与复发性急性胰腺炎和慢性胰腺炎均呈剂量依赖性关联，而不只是标识出同时大量饮酒的人群。该研究中的饮酒分组是用于分析的定义，并非酒精相关损伤的通用阈值。(nice.org.uk)

代谢性病因包括重度高甘油三酯血症和高钙血症。相关的血脂异常是甘油三酯显著升高，而不只是胆固醇升高，也不是任何被诊断为高脂血症的情况。甘油三酯浓度超过1,000–2,000 mg/dL时，风险尤其明显增加，但个体易感性存在差异，没有任何浓度意味着必然发作。甘油三酯严重升高可能是遗传性脂质代谢障碍与继发因素共同作用的结果，这些继发因素包括控制不佳的糖尿病、肥胖症、饮酒或用药。提出的损伤机制包括：胰脂肪酶从富含甘油三酯的颗粒中释放有毒的游离脂肪酸，以及乳糜微粒积聚所致的微循环障碍。高钙血症是较少见的病因；原发性甲状旁腺功能亢进症是已证实的基础疾病之一，但只有部分此类患者会发生胰腺炎。(ncbi.nlm.nih.gov)

判断药物相关性胰腺炎时，需要区分因果证据与偶然同时发生的情况。贾丝明·赛尼（Jasmine Saini）及其同事在2023年修订的证据分级中，确认硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤和去羟肌苷具有随机试验证据，而许多其他被声称存在的关联仅以低质量病例报告为依据。仅凭用药后发病这一时间先后关系并不足以确定病因：可信的归因取决于胰腺炎诊断得到确认、常见的其他病因被排除，以及针对该药物的证据强度。其他公认病因包括腹部创伤和感染。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）本身可通过对十二指肠乳头或胰管造成机械性、热性或化学性损伤而诱发胰腺炎；由此产生的水肿可阻碍引流。美国胃肠内镜学会2023年的指南指出，一般风险操作后的胰腺炎发生率约为8%，高风险操作后约为15%，说明这是一种操作相关并发症，而非原因不明的自发性发作。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

结构性病因包括胰管梗阻以及胰腺或壶腹部肿瘤；胰腺癌有时可首先以胰腺炎的形式表现出来。病因调查也会考虑胰腺分裂等解剖变异，但发现变异并不自动证明其就是病因。美国胃肠病学会2022年的专家综述强调，对于胰腺分裂相关的反复发作，干预措施的作用尚不确定，而是否存在胰液流出受阻的客观证据，是重要的区分依据。特发性胰腺炎指经检查后仍未找到病因的胰腺炎，而非某种特定机制。进一步评估可能发现此前未识别的微结石、结构性病变或遗传易感性；遗传性病因和自身免疫性病因分别属于独立的病因类别。(niddk.nih.gov)

遗传性、自身免疫性及儿童胰腺炎

遗传性胰腺炎通常指反复发生胰腺炎症的遗传易感性，其中证据最明确的是编码阳离子胰蛋白酶原的基因 PRSS1 的某些致病变异。p.Arg122His 和 p.Asn29Ile 等高外显率变异会促使胰腺内出现异常的胰蛋白酶活性，可导致常染色体显性遗传疾病，且往往在儿童期起病。其他 PRSS1 变异的外显率较低，或主要作为易感因素发挥作用。杂合携带者的每个子女都有 50% 的概率遗传该变异，但遗传了变异并不意味着一定会出现有症状的疾病。在不同研究人群中，p.Arg122His 和 p.Asn29Ile 的报告外显率约为 80% 至 96%。因此，无症状携带者与已确诊胰腺炎的患者属于不同的临床类别。(ncbi.nlm.nih.gov)

SPINK1、CTRC 和 CFTR 通过不同的保护途径影响疾病易感性。SPINK1 编码胰腺分泌性胰蛋白酶抑制剂，而 CTRC 编码糜蛋白酶 C，后者参与调控胰蛋白酶原的激活与降解。易感变异可能削弱防止酶过早产生活性的保护机制。CFTR 编码一种上皮离子通道，参与胰管的氯离子和碳酸氢根离子分泌；某些变异会损害碳酸氢根转运，却不引起囊性纤维化的典型肺部表现。不能简单地将这些基因解读为“胰腺炎基因”阳性或阴性：具体变异、一个还是两个基因拷贝受到影响，以及伴随的遗传或环境因素，共同决定其意义。易感变异本身未必足以独立致病。因此，家族史有助于解读检测结果，但没有患病亲属并不能排除遗传易感性；外显率降低和新出现的 PRSS1 变异可能使家族遗传模式不明显。饮酒和吸烟还可能在遗传易感性的基础上增加环境风险。(ncbi.nlm.nih.gov)

自身免疫性胰腺炎包括两种不同的临床病理类型。1 型是IgG4 相关性疾病在胰腺的表现；这是一种全身性纤维炎症性疾病，也可累及胆管、唾液腺、肾脏和淋巴结。其特征性组织病理改变为淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎，表现为淋巴细胞和浆细胞浸润、席纹状（呈旋涡状或车轮状）纤维化，以及闭塞性静脉炎，即炎症使静脉狭窄或闭塞。组织中可见大量 IgG4 阳性浆细胞，血清 IgG4 水平也可能升高。2 型又称特发性导管中心性胰腺炎，其特征则是粒细胞性上皮病变：中性粒细胞浸润并损伤胰管上皮。该型通常没有明显的 IgG4 升高，并与炎症性肠病，尤其是溃疡性结肠炎相关。1 型主要影响老年男性，而 2 型患者的年龄较轻，男女分布也较为均衡。2011 年发表的国际共识诊断标准综合考虑影像学、血清学、其他器官受累情况、组织学，以及可选的治疗反应判据，而非仅依赖单项血液检测结果。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

儿童可发生急性、复发性急性或慢性胰腺炎。复发性急性胰腺炎指多次独立发作，发作间期病情缓解；慢性胰腺炎则需要有持续性胰腺损伤的证据，而不能仅凭发作频繁来判断。儿童胰腺炎的病因包括胆道或胰管梗阻、药物、腹部外伤、全身性疾病、代谢障碍及遗传易感性。婴幼儿可能表现为烦躁不安或难以明确定位的症状，而非成人典型的疼痛表现。INSPPIRE 儿科共识将汗液氯离子检测和 PRSS1 分析纳入复发性或慢性胰腺炎的病因检查，并通过 SPINK1、CFTR 和 CTRC 检测识别其他易感因素。新生儿囊性纤维化筛查结果阴性，不能替代对 CFTR 相关胰腺疾病的评估。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

2016 年的一项 INSPPIRE 多中心研究纳入了 301 名儿童，平均年龄为 11.9 岁：其中 155 名患有复发性急性胰腺炎，146 名患有慢性胰腺炎。在接受遗传检测的儿童中，102 名复发性急性胰腺炎患儿有 49 名（48%）检出至少一种胰腺炎相关变异；118 名慢性胰腺炎患儿中则有 86 名（73%）。这些转诊队列的数据并非人群患病率估计值。慢性胰腺炎与更多的急诊就诊、住院及干预治疗相关。儿童患者的疾病负担还包括学业受到干扰，以及生长期间难以保障充足营养的风险。持续的消化功能障碍可导致体重下降和脂溶性维生素缺乏，因此，生长轨迹和营养状况是儿童评估的重要组成部分。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

症状与临床表现

急性胰腺炎通常表现为上腹痛，疼痛可放射至背部。起病可急可缓，疼痛可能持续数日，而非仅短暂发作。疼痛程度不一，从轻微不适到剧烈疼痛均可出现。伴随症状包括恶心、呕吐、发热和脉搏加快；体格检查可能发现腹胀或腹部压痛。患者往往显得病情较重，但具体的症状组合因人而异。因此，相比孤立地看待某一种症状，疼痛的部位、持续时间及伴随表现更能说明其临床表现。(niddk.nih.gov)

慢性胰腺炎的疼痛可反复发作，也可持续存在。疼痛常位于上腹部，可延伸至背部，并可能在进食后加重。有些患者会出现持续的剧烈疼痛，而另一些患者即使已明确存在胰腺病变，也可能仅有轻微疼痛或完全无痛。随着疾病进展，疼痛也可能减轻；疼痛消失并不一定意味着胰腺功能恢复。有些人在出现功能障碍相关的并发症之前，一直没有明显可辨识的症状。因此，慢性胰腺炎的临床表现跨度很大，既可主要表现为疼痛，也可主要表现为消化道症状或体重下降。(niddk.nih.gov)

消化功能受损可引起腹泻、稀便，以及油腻、恶臭的粪便，后者称为脂肪泻。这些排便变化可能伴随体重下降，有时还会伴有腹胀、肠道气体增多或腹部不适。这些表现反映的是胰腺消化酶分泌不足导致的营养物质消化不充分，而不仅仅是腹部存在炎症。脂肪泻可伴有腹泻，也可不伴有腹泻，因此两者并不必然同时出现。慢性胰腺炎患者即使不以疼痛为主要症状，非意愿性体重下降和油脂便也可能十分突出；其背后的外分泌功能障碍与疼痛综合征是不同的问题。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

胆汁排出受阻时，胰腺炎可伴有黄疸，表现为皮肤和眼白发黄。1型自身免疫性胰腺炎一个尤为典型的表现是无痛性黄疸：据梅奥诊所报告，约80%的此类患者有这一表现。同时存在胆道受累时，还可能出现尿色深和粪便颜色浅。除此之外，自身免疫性胰腺炎可能症状很少，也可没有上腹痛；而2型自身免疫性胰腺炎则可表现为急性胰腺炎反复发作。这些差异涉及整体临床表现，而不仅仅是疼痛持续时间或程度的不同。(niddk.nih.gov)

自身免疫性胰腺炎可伴有胰腺弥漫性肿大或局灶性胰腺肿块。如果同时出现无痛性黄疸或原因不明的体重下降，其表现可能与胰腺癌极为相似。这种相似性既体现在临床表现上，也体现在结构改变上：无论是看似无痛的表现，还是单独发现肿块，都不足以区分炎症与恶性肿瘤。梅奥诊所指出，鉴别两者需要综合影像学、血液检查结果，并在适当情况下进行组织学评估，而不能仅凭某一种症状或特征性表现。(mayoclinic.org)

诊断与评估

以下三项表现中至少具备两项，即可诊断急性胰腺炎：典型的急性、持续性上腹痛，常向背部放射；血清脂肪酶或淀粉酶活性达到实验室正常值上限的至少三倍；影像学检查显示典型的胰腺异常。这些标准在2012年修订版亚特兰大分类中得到统一。当典型疼痛与酶活性达到上述阈值这两项条件同时满足时，无须仅为确立诊断而进行影像学检查。反之，当酶浓度低于阈值时，包括延迟就诊的情况，影像学检查可提供满足诊断要求的第二项依据。通常优先检测脂肪酶而非淀粉酶，因为脂肪酶升高持续的时间更长。仅有酶水平升高不足以确诊：其他疾病也可引起酶浓度升高，而且升高的幅度并不能衡量疾病的严重程度。(doi.org)

确诊胰腺炎与查明其病因是两项不同的诊断工作。病史询问涵盖既往发作、胆道疾病、饮酒情况、用药、近期接受的医疗操作、外伤及家族史。实验室评估包括肝脏生化指标、甘油三酯和钙：胆红素或肝酶结果异常可能提示胆道梗阻，而显著的高甘油三酯血症或高钙血症则提示可能存在代谢性病因。美国胃肠病学会2024年指南指出，在无胆结石及大量饮酒史的情况下，甘油三酯高于1,000 mg/dL尤其提示其可能是致病因素。仅凭饮酒不能确定胰腺炎与酒精有关。对于原因不明的发作，可进一步检查是否存在微小结石、解剖结构异常、自身免疫性疾病或造成梗阻的肿瘤；年龄超过40岁，以及病程迁延或反复发作且原因不明，均会增加对胰腺肿瘤的警惕。(nice.org.uk)

不同的影像学检查用于回答不同的临床问题。经腹超声成像主要用于发现胆结石和胆道扩张；肠道气体可能影响胰腺的显示。增强X射线计算机断层成像可显示胰腺炎症、与坏死相关的组织强化减弱，以及胰腺周围的积液。诊断已经明确时，无须在入院时常规进行CT检查；2024年指南建议，仅在诊断不确定或入院后48–72小时内病情未改善时使用CT。早期扫描可能低估正在发展的坏死。磁共振成像可提供补充性的软组织评估，而磁共振胰胆管成像无需置入内镜器械即可显示胆管和胰管。内镜超声将探头置于胰腺附近，可发现其他检查遗漏的细小胆道结石或轻微胰腺异常。对于疑似胆胰管结石，可采用磁共振胰胆管成像和内镜超声进行检查，而无须进行诊断性内镜逆行胰胆管造影。(niddk.nih.gov)

慢性胰腺炎的诊断需要评估持续存在的结构性病变，而不是套用急性胰腺炎的酶活性阈值。相关影像学表现包括胰腺钙化、胰管不规则或扩张，以及胰腺实质萎缩。美国胃肠病学会2020年指南将CT或MRI列为首选诊断检查，在诊断仍不确定时采用内镜超声；如果仍高度怀疑慢性胰腺炎，促胰液素增强磁共振胰胆管成像可提供更多胰管信息。早期疾病难以确诊，因为结构改变可能尚未出现，或缺乏特异性，而内镜超声显示的轻微异常并不一定能证实慢性胰腺炎。即使疾病已经确立，血清淀粉酶和脂肪酶也可能正常。胰腺功能检查可补充影像学评估：粪便弹性蛋白酶检测用于评估外分泌功能障碍，而专科开展的直接功能试验则测量刺激后的胰腺分泌。仅有功能受损不足以确诊慢性胰腺炎，且粪便弹性蛋白酶检测对轻度功能不全的敏感性较低；水样便可因稀释作用导致检测浓度假性偏低。(doi.org)

严重程度评估不同于诊断确认，需要反复进行。修订版亚特兰大分类采用改良Marshall评分评估呼吸、心血管和肾脏功能；任一系统评分达到2分或以上，即定义为器官衰竭。相关测量指标包括氧合情况、血压及其对补液的反应，以及血清肌酐。器官衰竭持续超过48小时即为持续性器官衰竭，以此区别于一过性器官衰竭。初始风险评估还需考虑全身炎症反应、血流动力学状态、血尿素氮和血细胞比容。入院时的影像学检查或预后评分都不能可靠地判定最终病程，脂肪酶浓度高也不能证明病情严重。因此，连续的临床观察和实验室检查结果能够提供单次诊断性测量无法提供的信息。(doi.org)

并发症与功能影响

2012年修订版亚特兰大分类根据积聚物的内容和成熟程度，将胰腺及胰周积聚分为四类。在间质水肿性胰腺炎中，急性胰周液体积聚仅含液体，不含坏死碎屑，无明确包膜，发生于最初四周内；大多数可自行消退。胰腺假性囊肿是有包膜、以液体为主的积聚，其中坏死物质很少或完全没有，通常在四周后形成。其囊壁由炎性组织和纤维组织构成，而非上皮衬里。在坏死性胰腺炎中，急性坏死性积聚发生于最初四周内，含有不同比例的液体及坏死的胰腺或胰周组织。包裹性坏死则是其成熟且形成包膜的形态，一般至少四周后才形成。因此，含有大量坏死碎屑的成熟积聚并非假性囊肿。(doi.org)

坏死组织可以保持无菌，也可能发生感染。积聚物内出现气体、血流感染、脓毒症或临床状况恶化，都可能提示感染性坏死，但没有任何单一表现会出现在所有病例中。感染会进一步增加组织破坏和全身炎症所带来的风险。重症急性胰腺炎可引起呼吸衰竭、伴循环性休克的心血管功能衰竭或肾衰竭，这些情况可单独或同时发生；即使没有感染性坏死，也可能发生器官衰竭。在修订版亚特兰大分类中，器官衰竭持续超过48小时是重症急性胰腺炎的界定特征。出血是另一种可能严重的并发症。(gastro.org)

胰管破裂会使富含酶的分泌液外漏，导致积聚持续存在或形成瘘管，即与其他腔隙或体表之间的异常通道。分泌液漏入腹腔可引起胰源性腹水，漏入胸腔则可引起胰源性胸腔积液。胰颈或胰体的坏死可能使上游仍有活性的胰腺组织与主要引流通路断开，形成胰管断裂综合征；该段胰腺组织继续分泌，可导致积聚反复出现或形成持续性外瘘。胰管狭窄或阻塞也是急性和慢性胰腺炎的并发症。胆道梗阻会妨碍胆汁引流，胰管梗阻则会妨碍胰液排出；坏死性积聚还可能阻塞胃肠道管腔。(niddk.nih.gov)

当胰腺消化酶的数量或活性低于正常消化所需水平时，就会发生胰腺外分泌功能不全。在慢性胰腺炎中，腺泡细胞遭到破坏，分泌液输送受阻，导致肠道内的消化能力下降，尤以脂肪消化受影响最为明显。其后果包括脂肪泻、体重下降、蛋白质-能量营养不良，以及脂溶性维生素A、D、E和K缺乏。消化不足继而限制营养素吸收：消化不良是胰腺功能缺陷的表现，而吸收不良则描述其后续引起的肠道后果。慢性胰腺炎还与骨密度降低、骨质疏松症和骨折相关，表明其功能影响并不限于胰腺。(ncbi.nlm.nih.gov)

胰岛受到破坏可引起胰源性糖尿病，通常称为3c型糖尿病。它与1型糖尿病不同，其特征性机制并非自身免疫性β细胞破坏；也不同于通常的2型糖尿病，它由胰腺疾病引起，而非主要由胰岛素抵抗所致。胰岛素分泌丧失可能与胰高血糖素分泌受损并存，从而削弱机体对低血糖的反调节反应。吸收不良和进食不规律可进一步加剧血糖波动。这些类别并不互斥：1型或2型糖尿病可以与慢性胰腺炎并存，而仅有胰腺外分泌功能不全并不足以确诊胰源性糖尿病。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

慢性胰腺炎与胰腺癌风险升高相关，但并不必然发生恶变。在阿尔伯特·B. 洛文费尔斯及其同事于1993年发表的一项历史队列研究中，研究对象为来自六个国家的2,015名患者；在随访至少两年的患者中，确诊胰腺炎后十年和二十年的估计累积癌症风险分别为1.8%和4.0%。不同亚组的风险有所差异，尤其是PRSS1相关遗传性胰腺炎患者：既往研究报告的截至70岁的风险估计值为18.8%–40%，而2018年的一项研究报告为7.2%。这些针对特定队列的估计值不能直接等同于个体的预后。(nejm.org)

急性胰腺炎的治疗

住院治疗包括循环支持、缓解疼痛、营养支持以及器官功能障碍的处理。静脉输注晶体液时，应反复评估血压、尿量、肾功能检测结果及液体超负荷的体征，据此调整输液方案，而不是持续采用固定的高强度输液速度。镇痛可使用非甾体抗炎药或阿片类药物，具体选择取决于疼痛程度及用药禁忌证。发生器官衰竭时，患者可能需要入住重症监护病房，并接受呼吸、心血管或肾功能支持。(pure.eur.nl) 2022年，由恩里克·德马达里亚（Enrique de-Madaria）牵头开展的WATERFALL随机对照试验比较了使用乳酸林格液进行积极液体复苏与适度液体复苏的效果。该试验在纳入249名受试者后终止，原因是积极治疗组的液体超负荷发生率为20.5%，而适度治疗组为6.3%，同时积极治疗并未显著降低中重度或重度胰腺炎的发生率。这些结果支持在监测下进行液体复苏，在恢复循环与避免液体过度蓄积之间取得平衡。(nejm.org)

常规长期禁食并非标准治疗的一部分。应根据患者的耐受情况恢复经口进食，不应仅因存在胰腺炎症而停止进食。呕吐或其他明确妨碍进食的情况可暂时限制经口摄入。经口摄入不足时，可通过肠内营养，经导管将营养物质输送至胃或小肠。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的指南明确指出，中重度或重度患者应在就诊后72小时内开始肠内营养。静脉营养，即肠外营养，适用范围较窄：仅在肠内营养无法满足需要或存在禁忌证时使用，而不应将其作为让胰腺“休息”的默认方式。(nice.org.uk)

抗生素用于已确诊的感染或高度疑似的胰腺坏死组织感染，不应常规用于预防无菌性胰腺炎或无菌性坏死中的感染。支持疑似感染的证据包括坏死性积聚内出现气体、血流感染、脓毒症，或符合感染表现的临床病情恶化。怀疑坏死组织感染时，应选用能够穿透坏死组织的静脉用抗菌药物，并根据后续微生物学检查结果调整治疗。也不推荐常规使用抗真菌治疗。抗生素治疗与引流决策应相互协调，而不应视为可以彼此替代的干预措施。(nice.org.uk)

对于胆结石相关胰腺炎，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）可用于取出胆管结石并解除胆道梗阻。胰腺炎伴有急性胆管炎时，应早期实施ERCP；若无胆管炎，已证实存在胆总管结石也可作为选择性实施ERCP的依据。仅凭预测的病情严重程度，不足以支持常规早期实施ERCP。对于轻度胆源性胰腺炎，通常在同一次住院期间进行胆囊切除术，即切除胆囊，以防止复发。对于中重度或重度患者，尤其是存在坏死和胰周积聚者，应推迟手术，直至局部并发症基本消退。(pure.eur.nl)

坏死组织感染及持续引起症状的积聚采用分阶段的“逐级递进”治疗策略。根据解剖情况和临床状态，可经胃或十二指肠进行内镜引流，也可经皮穿刺引流。如果引流后感染或症状仍持续存在，可能需要采用内镜或微创外科技术进行坏死组织清除术，即去除死亡组织；当侵入性较小的方式不适用或未能奏效时，仍可选择开放性外科手术。清创最好推迟至约四周后进行，以便积聚形成较完整的包膜，但病情恶化可能要求更早引流。无菌性坏死若引起持续疼痛、营养摄入无法满足需要，或胃肠道、胆道梗阻，也可能需要干预；仅存在无菌性坏死本身，并不构成清除坏死组织的指征。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

慢性及自身免疫性胰腺炎的管理

慢性胰腺炎的诊疗需要消化内科、疼痛医学、营养学和内分泌科协作，必要时还需胰腺外科和心理服务参与。评估不应仅限于疼痛程度，还应涵盖食物摄入量、体重、胰腺功能、药物依赖情况，以及疾病对日常活动和生活质量的影响。心理评估关注焦虑、抑郁和物质使用问题，但这并不意味着胰腺疼痛完全由心理因素造成。镇痛治疗可包括非阿片类药物和针对神经病理性疼痛的药物；若使用阿片类药物治疗难治性症状，则需持续评估其获益和不良反应。美国胃肠病学会（ACG）2020年指南将戒酒和戒烟纳入慢性胰腺炎管理，同时也承认，关于这些措施对已确立疾病进展的影响，现有证据有限。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

胰酶替代治疗用于纠正消化酶分泌不足，而非治疗其背后的纤维化。口服制剂随食物提供脂肪酶、蛋白酶和淀粉酶，从而改善营养吸收并减轻脂肪泻。美国胃肠病协会（AGA）2023年指导意见明确要求在进餐期间服用，成人起始剂量为每餐至少40,000美国药典（USP）脂肪酶单位，加餐时约为该剂量的一半，之后根据食物摄入量和治疗反应调整。营养管理包括保证充足的能量摄入、监测并补充脂溶性维生素，以及避免过度限制饮食。胰酶替代治疗并非已确立的、以缓解胰腺疼痛为主要目的的疗法：2020年ACG指南不建议为此使用胰酶补充剂。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）建议，成人至少每年接受一次外分泌功能不全和营养不良评估，每两年接受一次骨密度评估。(gastro.org)

胰源性糖尿病的管理需与营养治疗和胰酶治疗相配合。NICE对不需要胰岛素的患者与接受胰岛素治疗的患者提出了不同的管理要求；对于后者，胰岛素给药、血糖监测和结构化教育应遵循相关的胰岛素依赖型糖尿病指南。其胰腺炎指南明确要求，至少每六个月监测一次糖化血红蛋白（HbA1c），并每六个月评估一次3c型糖尿病患者是否可能从胰岛素治疗中获益。这些措施旨在应对持续恶化的内分泌功能，而不是假定确诊后血糖调节能力会保持稳定。(nice.org.uk)

当疼痛伴有胰管梗阻时，内镜或手术治疗尤为适用。内镜逆行胰胆管造影可用于取出较小的胰管结石，并在狭窄处置入支架；较大的结石可能需要体外冲击波碎石或胰管内碎石治疗。外科引流手术将扩张的胰管与肠道连接；若胰头因炎症而增大，则可能需要以胰头切除为主、结合引流的手术。内镜治疗创伤较小，但可能需要反复操作；对于经筛选的梗阻性病变患者，手术通常能提供更持久的缓解。在2020年的ESCAPE随机试验中，Yama Issa及其同事研究了88名患有疼痛性慢性胰腺炎、主胰管扩张且近期开始使用阿片类药物治疗的患者。与内镜优先策略相比，早期手术使18个月内的综合Izbicki疼痛评分更低，分别为37分和49分；干预次数也更少，中位数分别为1次和3次。这些结果适用于特定的胰管梗阻患者群体，并非适用于所有慢性疼痛综合征。(gastro.org)

自身免疫性胰腺炎需由专科医生确认，因为胰腺增大或肿块可能与胰腺癌相似。在开展严密监督下的激素试验性治疗前，应通过影像学、血清学检查，并在适当情况下进行组织取样，以获得支持诊断的依据。泼尼松或泼尼松龙通常能使病情迅速改善；部分伴有梗阻性黄疸的患者还需接受胆道引流。1型自身免疫性胰腺炎的复发率明显高于2型：前者约为30%–50%，后者低于10%。复发性疾病可能需要再次接受皮质类固醇治疗，或采用减少激素用量的治疗方案，包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯或利妥昔单抗。治疗还包括监测相关器官受累情况；对激素治疗有反应并不能替代对恶性肿瘤的排查。(mayoclinic.org)

全胰切除联合自体胰岛移植仅用于经筛选的、患有严重影响生活且难治的慢性或复发性胰腺炎的患者。手术切除胰腺后，从中分离胰岛，通常再经门静脉将患者自身的胰岛细胞输注入肝脏。移植物可保留部分胰岛素分泌功能，且不需要移植相关的免疫抑制治疗，但不能保证患者无需使用胰岛素。2014年PancreasFest建议强调，应由多学科团队筛选患者，评估残余胰岛功能，并排除已知胰腺癌等禁忌证。胰腺切除后，其消化酶分泌功能完全丧失，因此必须终身接受胰酶替代治疗；持续监测糖尿病并开展营养随访仍必不可少，而且即使切除了胰腺，疼痛也可能持续存在。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

流行病学、自然病程与疾病负担

人群层面的估算需区分新发病例、现患病例和住院就医情况。2017 年一项基于人群队列的荟萃分析估计，急性胰腺炎的发病率为每 10 万人年 33.74 例，慢性胰腺炎为每 10 万人年 9.62 例；这些合并估计汇总了不同人群和病例识别方法的数据，并非来自统一的全球监测系统。日本一项针对 2016 年在医院接受治疗的患者开展的全国调查于 2020 年发表，估计急性胰腺炎患者共 78,450 人，以全国总人口为分母，相当于每 10 万居民 61.8 人。这一接受医院治疗的患者数估计不能与首次发病的发病率互换使用。急性胰腺炎呈发作性，因此年度发病情况比时点患病率更有参考价值；两者都不应等同于住院人次，因为同一患者可能多次住院。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

在慢性胰腺炎方面，Dhiraj Yadav 及其同事于 2011 年发表了一项在美国明尼苏达州奥姆斯特德县开展的基于人群的研究，通过查阅病历并采用梅奥诊所的诊断标准，确认了 1977—2006 年间的 106 例新发病例，其中 17 例仅在尸检时确诊。经年龄和性别调整后的发病率为每 10 万人年 4.05 例；2006 年 1 月 1 日的时点患病率为每 10 万居民 41.76 例。这些率以 2000 年美国白人人口为标准进行标化，患者确诊时的中位年龄为 58 岁，因此不宜直接与儿童人群或人口构成不同的人群进行比较。日本 2016 年的医院调查采用该国 2009 年的诊断标准，估计确诊或疑似慢性胰腺炎的患病率为每 10 万人 44.5 例，另行分类的早期病例则为每 10 万人 3.5 例。这些分类和病例识别方法与明尼苏达州研究采用的标准不同。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

年龄和性别分布在一定程度上反映了病因的分布。在日本 2016 年的急性胰腺炎样本中，男女比例为 2.0；男性和女性的平均发病年龄分别为 59.9 岁和 66.5 岁。男性病例中，酒精相关胰腺炎占 42.8%；女性病例中，胆结石所致胰腺炎占 37.7%。在明尼苏达州的慢性胰腺炎队列中，56% 的患者为男性，51% 为酒精相关病例；日本 2016 年确诊或疑似慢性胰腺炎病例中，72% 与酒精有关。这些差异描述的是研究所涉及的人群，并不代表性别或地理因素具有普遍的生物学影响；比较结果还取决于诊断门槛和医疗服务的可及性。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

大多数急性发作可在数日内缓解，但重症患者可能需要长期住院。康复并不意味着以后不会复发。Sharanya Sankaran 及其同事于 2015 年开展的荟萃分析纳入了 14 项研究、共 8,492 名患者：发生急性胰腺炎复发的合并比例为 22%。首次急性发作后，约 10% 的患者发展为慢性胰腺炎；在反复发作的患者中，这一比例为 36%。这些估计汇总了随访时长和定义不同的研究，并非固定的年度发生概率。吸烟、酒精暴露和男性性别与疾病进展有关。研究结果支持胰腺炎可能沿着“急性发作—反复发作—慢性病变”的路径演变，但在观察到的随访期间，首次发作后的大多数患者并未发展为明确的慢性胰腺炎。(niddk.nih.gov)

急性胰腺炎的死亡率主要集中于重症病例，而非均匀分布于所有发作病例。2021 年的一项 APPRENTICE 研究纳入了全球 22 个中心的 1,544 名患者，报告总体死亡率为 2.5%；11% 的患者出现了持续超过 48 小时的器官衰竭。一个、两个或三个器官系统发生持续性衰竭的患者，死亡率分别约为 4%、33% 和 48%。因此，基于医院患者的队列在描述预后时，需要按病情严重程度分层。慢性胰腺炎的疾病负担持续更久：明尼苏达州的基于人群研究发现，患者的生存率低于年龄和性别匹配居民的预期生存率，但这种全因生存率差异并不能证明所有超额死亡都直接由胰腺损伤造成。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

慢性胰腺炎还会带来营养、就业和生活质量方面的负担。消化功能受损可导致营养不良，内分泌功能障碍则促使糖尿病发生；除这些功能损害的后果外，持续性疼痛还会造成额外限制。一项分析纳入了美国 NAPS2 系列研究在 2000—2014 年间招募的 1,024 名慢性胰腺炎患者，其 12 项简明健康调查量表（SF-12）的躯体健康和心理健康综合评分均值分别为 36.7 和 42.4；该量表经标准化后的人群平均分为 50 分。持续疼痛，以及疼痛相关的残疾或失业，均独立地与较低评分相关。由于患者主要从专科中心招募，这些测量结果反映的是一个临床队列的情况，而非所有慢性胰腺炎患者的情况。(niddk.nih.gov)

认识的演进与研究重点

最初的亚特兰大分类源于1992年9月11日至13日举行的一次国际研讨会，共有来自15个国家、六个医学学科的40位权威专家参与。Edward L. Bradley III于1993年发表了会上达成共识的定义，为急性胰腺炎及其并发症提供了统一术语，也为不同机构之间比较研究结果奠定了基础。2012年修订版由Peter A. Banks及其同事于2013年发表在《Gut》期刊上，纳入了此前积累的临床与影像学证据。该修订版将疾病分为轻症、中度重症和重症，将持续超过48小时的器官衰竭确定为重症胰腺炎的界定特征，并规范了对液体积聚和坏死性积聚的描述。这些区分提高了研究人群和结局的可比性：含有坏死组织的积聚不能再与仅含液体的假性囊肿等同看待。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

1996年，David C. Whitcomb及其同事发现了可导致遗传性胰腺炎的阳离子胰蛋白酶原基因PRSS1突变，这是遗传学领域的一项重大进展。这一发现将一种遗传性临床综合征与消化酶调控失常联系起来，而不再只是将其与胰腺受损的外观联系起来。后续研究发现，CFTR、SPINK1和CTRC也参与其中，将疾病易感性与胰管分泌、胰蛋白酶抑制及蛋白酶调控联系起来。研究也不再局限于罕见的家族性突变：2012年的一项全基因组关联研究在PRSS1–PRSS2及X染色体上的CLDN2区域发现了易感位点，并有证据表明后者与酒精暴露存在交互作用。这些发现支持一种多因素模型，即遗传变异与环境暴露会影响风险，但不一定决定个体的结局。2016年，Whitcomb与一个国际研究团队提出了以机制为基础的慢性胰腺炎定义，其核心是机体对损伤或应激持续产生病理性反应，并将易感性、疾病活动和已经形成的结构性损伤区分开来。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

早期检测研究致力于寻找生物标志物，以便在明显钙化或功能衰竭出现之前识别胰腺损伤，并预测哪些患者的病情会进展。美国PROCEED研究建立了一个前瞻性观察框架，将临床特征分析、生物样本采集和纵向评估相结合；其研究设计由Dhiraj Yadav及其同事于2018年发表。该研究的目标包括检验候选生物标志物，以及界定不同疾病阶段的进展过程。一个关键区别在于，能够区分现有患者群体的标志物，不等于能够预测未来疾病的标志物：证实某项指标与已经确诊的胰腺炎相关，本身并不能证明其具有预后价值。前瞻性随访还可用于评估生物学信号是在胰腺结构与功能变化之前出现、与之同时出现，还是在其后出现。(doi.org)

定量磁共振成像为这一区别提供了具体实例。PROCEED的一项多中心分析纳入了2017年6月至2021年12月期间入组的820名参与者。慢性腹痛参与者的胰腺与脾脏T1信号强度比均值为1.30，急性或复发性急性胰腺炎参与者为1.22，确诊慢性胰腺炎的参与者为1.03。2022年发表的MINIMAP研究在美国七个中心对101名参与者进行了检查，评估了T1弛豫时间、细胞外容积分数、扩散及胰腺脂肪含量。这类测量旨在探查常规胰管形态学之外的组织变化。尽管这些研究显示了各组之间的差异，但其横断面结果并未证明这些测量指标能够预测个体的疾病进展；这与影像学已确立的、用于识别结构性病变的临床用途仍有区别。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

机制研究的重点包括确定炎症如何转为持续状态、星状细胞活化与基质沉积如何维持纤维化，以及周围神经损伤与中枢敏化如何参与疼痛的产生。美国国家糖尿病、消化与肾脏疾病研究所（NIDDK）于2016年7月27日举办的一次研讨会强调，应改进疾病模型、实现更早诊断，并为治疗试验建立可测量的中间终点。有关胰腺炎与糖尿病联系的研究，着重考察胰岛丢失和胰岛素作用受损各自的影响，以及胰源性糖尿病与其他糖尿病类型的区别。胰腺癌研究则关注炎症性损伤、组织重塑和恶性转化，同时探讨如何区分炎性肿块与肿瘤。这些问题需要能够区分不同机制和疾病状态的生物标志物与模型，而不能将纤维化、疼痛、内分泌功能障碍和癌症风险视为等同的结局。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

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