骨质疏松症 · aiwiki.page

骨质疏松症是一种全身性骨骼疾病，骨量和骨质量下降，使骨骼变得脆弱，即使受到轻微创伤，例如从站立高度跌倒，也可能发生骨折。这种疾病源于骨细胞活动失衡：受激素调控的破骨细胞所进行的骨吸收超过了骨形成，而在发生骨折之前，通常没有明显症状。骨骼是活的组织，因此骨骼强度取决于维持稳态的骨重塑过程、雌激素和甲状旁腺激素等激素，以及钙和维生素D等营养物质的摄入。骨质疏松症常见于绝经后的老年女性，在男性中的发生也日益受到重视。它是老年人残疾和死亡率升高的重要原因，因此也是公共卫生和流行病学领域的重要课题。

本词条首先阐述骨质疏松症的定义及其导致的骨骼变化，随后介绍其病因、类型、危险因素，以及相关骨折的流行病学特征和临床病程。接着介绍如何通过骨矿物质密度测量和骨折风险评估工具进行诊断、筛查及非药物预防的证据，以及主要的药物治疗类别，包括抗骨吸收药物和促进骨形成的药物。词条最后讨论特殊人群、研究与诊断标准的发展历史、卫生政策和经济层面的问题，以及尚无定论的争议。

定义与临床意义

骨质疏松症是一种全身性骨骼疾病，骨量减少和骨微结构退化会削弱骨骼强度，增加骨折风险。它累及整个骨骼系统，但不同部位的骨量流失程度和骨折发生概率有所不同。椎骨、髋部和靠近腕部的前臂远端是典型的骨折部位；肱骨近端、骨盆和肋骨也可能受累。这种疾病最具代表性的临床后果是骨骼脆弱，而不是某种特定症状或某项孤立的实验室检查异常。(niams.nih.gov)

世界卫生组织所采用的操作性定义以骨矿物质密度（BMD）为依据，并用 T 值表示：即测得的 BMD 与年轻成人参考人群均值相差多少个标准差。T 值为 $-2.5$ 或更低，即符合骨密度测定标准下的骨质疏松症定义。国际参考标准采用股骨颈的测量值；国际临床骨密度测量学会于 2023 年发布的立场声明也认可使用腰椎或全髋部的测量值，对绝经后女性及 50 岁或以上男性进行诊断。骨量减少也称低骨量，指 $-2.5 < T < -1.0$ 的情况，而 $T \geq -1.0$ 则属于骨密度正常范围。这些分类描述的是骨密度，并不代表截然分明的生物学界限：骨折风险会随着 BMD 下降而逐渐升高，骨量减少也不一定意味着骨折风险低。成人的 T 值分类不能原封不动地用于儿童或较年轻的成年人。(iscd.org)

脆性骨折是由低能量创伤引起的骨折，通常指从站立高度或更低处跌倒所致的骨折；这类创伤一般不会使健康骨骼发生骨折。椎骨骨折也可能在弯腰、提举物品等日常活动中发生，甚至可由咳嗽引起。脆性骨折与骨密度测定标准下的骨质疏松症相互关联，但并不是可以互换的概念：T 值仍高于 $-2.5$ 的人也可能发生骨折。对于老年人，只要排除了其他导致骨骼脆弱的原因，即使不考虑 BMD，低能量创伤所致的髋部或椎骨骨折也可作为骨质疏松症临床诊断的依据。因此，骨骼健康与骨质疏松症基金会于 2022 年发布的临床医师指南指出，无论骨密度测量结果如何，髋部或椎骨骨折都具有临床意义。(who.int)

骨量和骨质量对骨骼强度的贡献各不相同。BMD 衡量的是测量区域内相对于该区域大小的骨矿物质含量，但无法完整反映骨组织的排列方式或材料特性。骨质量涵盖内部骨小梁网络的连通性、骨皮质结构、矿化程度、胶原蛋白基质的性质以及组织转换速率。因此，结构连接的丧失或组织更新的变化可能进一步削弱骨骼，而这种影响无法仅凭骨密度数值体现。美国卫生总监于 2004 年发布的报告强调，在提供力学强度方面，骨骼的形状和构造至少与骨量同样重要。(ncbi.nlm.nih.gov)

骨质疏松症被称为“无声的疾病”，因为骨量下降在骨折发生前通常不会引起可察觉的症状。因此，骨折往往是使这种疾病首次受到临床关注的事件，不过骨密度检查可以在骨折发生前将其识别出来。即使发生了椎骨骨折，疾病仍可能悄无声息：许多椎骨骨折未被确诊，另一些则会引起背痛、身高降低或逐渐加重的弯腰驼背。其临床影响不仅限于最初的骨折，还包括活动能力受损、残疾以及生活质量下降；髋部和椎骨骨折是其中尤为严重的表现。(niams.nih.gov)

骨结构与骨重塑

皮质骨和骨小梁是同一种矿化组织的两种排列形式。皮质骨构成骨骼结构致密的外壳，约占成人骨骼质量的80%；其厚实的骨壁，尤其是长骨骨干处的骨壁，能够抵抗弯曲和扭转。骨小梁构成松质骨内部由板状和杆状结构组成的网络，尤其见于椎体和长骨两端。这一网络在承受载荷的同时，围成容纳骨髓的空间。相对于自身体积，骨小梁具有更大的暴露表面积，其骨转换速度也比皮质骨更快。两者均有助于维持骨骼强度：皮质骨外壳提供结构刚度，而骨小梁网络则在骨内部传递和分散作用力。(ncbi.nlm.nih.gov)

骨重塑通过称为基本多细胞单位的小型细胞群的协同活动，更新已有的骨组织。它不同于骨塑建；后者的骨形成与骨吸收发生在不同部位，从而在生长和适应过程中改变骨的大小或形状。骨重塑依次经历激活、吸收、逆转和形成阶段。在激活阶段，与机械负荷或微损伤相关的局部信号会募集破骨细胞前体，这些前体融合为多核的破骨细胞。破骨细胞附着于骨表面，去除矿物质和有机基质。在骨小梁中，它们在暴露的表面挖出浅凹陷；在皮质骨内，它们则形成“切割锥”，在已有组织中开凿隧道。在逆转阶段，成骨细胞谱系的细胞占据已被吸收的骨表面，为新基质的沉积做好准备。(ncbi.nlm.nih.gov)

骨吸收依赖于可溶解矿物质的酸性物质分泌，以及可消化有机基质的酶。随后进入由成骨细胞完成的骨形成阶段。这些细胞产生类骨质，即一种起初尚未矿化、富含Ⅰ型胶原的基质，之后逐渐成熟并矿化。在皮质骨重塑过程中，成骨细胞围绕残留的、含有血管的中央管道沉积同心层状骨组织，形成新的骨单位。骨形成比骨吸收更慢：骨吸收通常持续数天至数周，而补充被吸收的骨组织可能需要数月。因此，从挖出凹腔到完全填充之间，即使最终补充的骨量与被吸收的骨量相等，也会暂时留下一个空腔。(ncbi.nlm.nih.gov)

偶联是指将同一部位的骨吸收与随后发生的骨形成联系起来的信号交流。破骨细胞的活动会释放储存在基质中的生长因子，帮助募集成骨细胞前体并促进其分化；骨细胞之间的信号交流则提供进一步的局部调节。在处于平衡状态的骨重塑单位中，新形成的骨组织大致补足此前被吸收的骨组织体积。因此，骨转换速率与骨量平衡是两个不同的概念：只要每个凹腔都得到充分填充，频繁的骨重塑并不一定会减少骨量。反之，许多骨重塑单位中反复出现的小幅补充不足，会导致累积性骨丢失。骨重塑还可修复微损伤，并帮助骨骼在承受机械力时维持强度。(ncbi.nlm.nih.gov)

儿童期和青春期的骨量积累，奠定了日后可用的骨量储备。峰值骨量通常在20多岁时达到，但具体时间因骨骼部位和性别而异；骨的纵向生长停止，并不意味着骨矿物质的积累已经结束。在成年早期，骨形成与骨吸收可保持大致平衡。随着年龄增长，骨吸收逐渐超过骨形成，使这一储备逐步减少。在结构层面，骨组织补充不完全可增加皮质骨的孔隙率，并削弱骨小梁构架。女性在绝经后，骨丢失通常会加速，而男性的骨丢失进程一般较慢；这些变化背后的激素和细胞机制，与正常骨重塑过程本身并不相同。(ncbi.nlm.nih.gov)

骨丢失的病理生理学及机制

绝经后的雌激素缺乏会增加破骨细胞的募集、活性和存活；破骨细胞是负责骨吸收的细胞。正常情况下，雌激素会抑制破骨细胞的形成，并促进其细胞凋亡；因此，雌激素水平下降会增加活跃骨吸收部位的数量。由于骨吸收与骨形成之间存在偶联关系，骨形成也会增加，但不足以完全补回被吸收的骨组织。反复发生的负平衡骨重建会使骨小梁变薄、出现穿孔，并增加皮质骨的孔隙率。由此造成的骨结构退化并不仅仅是矿物质浓度降低：骨小梁之间连接的丧失会损害骨骼的力学完整性。(jci.org)

其中一个核心介导机制是RANK–RANKL–骨保护素通路。骨细胞及其他成骨细胞谱系细胞产生的RANK配体（RANKL）与破骨细胞前体上的RANK结合。这一信号与巨噬细胞集落刺激因子共同作用，促进前体细胞的分化、融合和存活，同时激活成熟的破骨细胞。骨保护素是一种可溶性诱饵受体，可与RANKL结合，阻止其激活RANK。雌激素缺乏会改变RANKL的可用性及炎症介质，使局部信号传导偏向促进破骨细胞形成。Ghada Eghbali-Fatourechi及其同事在2003年开展的一项人体研究中发现，未经治疗的绝经早期女性，其骨髓基质细胞、T淋巴细胞和B淋巴细胞表面的RANKL表达水平，是绝经前女性或接受雌激素治疗的绝经后女性的两至三倍。其表达水平与骨吸收的生化标志物相关。(jci.org)

衰老也会降低成骨细胞补充骨组织的能力。祖细胞增殖减少、氧化应激以及生长因子信号传导的改变，都会限制产生骨基质的细胞的供应和功能。Wnt–β-连环蛋白信号传导有助于成骨细胞的发育；2013年发表的一项实验研究表明，FOXO转录因子可在成骨细胞祖细胞中抑制这一通路，从而减少小鼠的祖细胞增殖和骨形成。细胞衰老是衰老与骨重建失衡之间的另一条联系：衰老细胞停止分裂，并可释放影响邻近细胞的炎症因子。在2020年的一项小鼠研究中，特异性删除骨细胞中的RANKL可防止与年龄相关的皮质骨丢失；对照组动物的脊柱骨矿物质密度从约20月龄开始下降，股骨骨矿物质密度则从24月龄开始下降。这些实验揭示了骨骼衰老的机制，但并未证实人体中也存在相同的发生时间或效应大小。(jci.org)

钙稳态将骨骼与肠道、肾脏和甲状旁腺联系起来。血液循环中的离子化钙水平下降会刺激甲状旁腺激素（PTH）的分泌，后者增加肾脏对钙的重吸收，并促进骨化三醇的生成；骨化三醇是维生素D的活性形式。骨化三醇促进肠道对钙和磷酸盐的吸收，为骨矿化提供原料。钙吸收不足或维生素D缺乏可引起继发性甲状旁腺功能亢进：持续升高的PTH通过成骨细胞谱系细胞的信号传导，间接增加破骨细胞介导的骨吸收，以消耗骨骼中的钙储备为代价，帮助维持血钙水平。因此，血清钙正常并不能排除大量骨丢失。严重的维生素D缺乏还可损害骨矿化，引起骨软化症；这是一种不同于骨质疏松症、但可与之并存的疾病。PTH的作用取决于其暴露模式：持续升高有利于骨吸收，而间歇性暴露则可促进骨形成。(ncbi.nlm.nih.gov)

免疫系统通过肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素-1和白细胞介素-6等细胞因子参与这一过程。TNF-α可增强依赖RANKL的破骨细胞形成，并可抑制成骨细胞分化；白细胞介素-1则增加破骨细胞的活性和存活。雌激素水平下降会部分解除对这些信号的抑制。2000年，Simone Cenci及其同事发现，卵巢切除会增加小鼠T细胞产生的TNF-α，而在同一实验模型中，缺乏T细胞的动物并未出现相应的骨吸收增加或骨丢失。这说明，免疫细胞的活动可在骨髓环境中放大激素失调的影响，而骨丢失并非仅由激素对骨细胞的直接作用引起。(jci.org)

骨质疏松症的类型

骨质疏松症按病因分为原发性和继发性。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症、年龄相关性骨质疏松症，以及年轻人中少见的特发性类型。继发性骨质疏松症则由可明确识别的疾病、药物或其他损害骨骼强度的暴露因素所致。这些类别并不互斥：老年人可能既有年龄相关性骨丢失，又受到糖皮质激素治疗、吸收不良或内分泌疾病的叠加影响。因此，仅凭年龄或绝经状态，不能认定骨质疏松症完全属于原发性。(ncbi.nlm.nih.gov)

绝经后骨质疏松症主要与绝经前后雌激素水平下降有关，这会使骨吸收相对于骨形成增加。骨丢失加速阶段尤其影响骨小梁，促使椎体和前臂远端骨折发生。年龄相关性骨质疏松症传统上称为老年性骨质疏松症，男女均可发生，其特点是皮质骨和骨小梁逐渐退化，骨形成受损也是骨丢失的原因之一。1983年，B. 劳伦斯·里格斯和L. 约瑟夫·梅尔顿提出了历史上将骨质疏松症分为Ⅰ型（绝经后型）和Ⅱ型（年龄相关型）的分类方法。Ⅰ型尤其与绝经后的前15至20年有关。这些名称描述的是相互重叠的表现模式，而非界限分明的不同疾病：他们随后于1998年提出的模型强调，雌激素缺乏也会导致女性晚年及衰老男性的骨丢失。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

继发性骨质疏松症涵盖多种发病机制不同的情况。包括泼尼松在内的全身用糖皮质激素会损害骨形成，并改变钙和性激素的生理调节；原有的炎症性疾病还可能进一步损害骨骼。其他药物相关类型可见于使用芳香化酶抑制剂治疗乳腺癌，以及接受雄激素剥夺治疗的前列腺癌患者。内分泌病因包括甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能亢进症、库欣综合征和性腺功能减退症。乳糜泻等胃肠道疾病可减少营养物质的吸收，而类风湿关节炎则兼有炎症作用、活动减少，以及部分患者使用糖皮质激素的影响。慢性肾脏病的诊断评估需要格外谨慎，因为肾性骨营养不良可与骨质疏松症并存，且涉及不同的骨转换和矿化异常。(endocrine.org)

儿童和青少年的骨质疏松症通常继发于慢性疾病、药物暴露、营养紊乱或长期活动受限。特发性青少年骨质疏松症是一种罕见诊断，只有在未发现基础病因时才作出；它通常发生于其他方面健康的儿童，起病时间多在青春期前不久。骨折可能导致跛行，或背部、髋部和足部疼痛。随着后续生长，骨骼健康状况往往会改善，但严重病例可能留下永久性畸形。儿童的分类不能简单照搬成人的骨密度测定标准：国际临床骨密度测量学会2019年的立场声明明确指出，仅有低骨密度不足以诊断儿童骨质疏松症；在不存在高能量创伤或局部疾病的情况下，椎体压缩性骨折可作为确诊依据。(niams.nih.gov)

年轻成人的特发性骨质疏松症同样指未发现继发病因的骨骼脆弱状态，而非由某一种已明确的机制引起。部分看似特发性的病例具有遗传基础，包括影响胶原蛋白或调控骨形成的Wnt信号通路的基因变异。2017年发表的一项测序研究，对123名经筛选、在55岁前被诊断为低骨密度的成人进行了检测。其中11人携带COL1A2、PLS3、WNT1或DKK1的罕见或新发现变异。这些发现说明，特发性骨质疏松症与遗传性骨骼脆弱疾病之间存在重叠，其中包括成骨不全症，其较轻类型可能没有明显的骨骼外体征。该研究采用的是经筛选的队列，无法据此确定这些变异在一般人群中的流行率。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

病因分类可指导诊断检查，并影响治疗方案的制定。评估包括用药史和疾病史、营养状况评估，以及针对潜在可逆性影响因素的实验室检查；检查结果可能提示需要进一步排查甲状腺疾病、吸收不良、性腺功能减退或钙代谢异常。治疗基础疾病并不一定意味着不再需要预防骨折的药物。糖皮质激素性骨质疏松症就体现了这种区别：美国风湿病学会于2023年发表的2022年指南，针对每日使用剂量相当于至少2.5毫克泼尼松、持续超过三个月的情况，要求尽早评估骨折风险，并根据风险分层决定药物治疗。对于较年轻的患者，生长发育、生育相关情况、遗传性疾病以及自行恢复的可能性，都使其管理方式不同于常规的绝经后骨质疏松症诊疗。(ncbi.nlm.nih.gov)

危险因素

年龄增长和女性性别是主要的不可改变的危险因素。随着衰老，骨量逐渐流失，肌力下降，跌倒的可能性也随之增加；即使不考虑骨密度（BMD），年龄也能独立预测骨折风险。女性的骨骼通常比男性小，峰值骨量也较低，而绝经后雌激素水平下降会加速骨量流失。过早绝经和长期闭经延长了雌激素缺乏的时间，从而增加风险。对于男性，性腺功能减退是一项重要的危险因素。不同人群之间也存在差异：在美国，非西班牙裔白人女性和亚裔女性的骨质疏松症患病率高于非洲裔美国女性和西班牙裔女性，但所有人群都有患病可能。这些人群层面的关联并不能决定某个个体的风险。(niams.nih.gov)

家族史既反映遗传因素对骨骼发育的影响，也反映共同生活环境的作用。父母有髋部骨折史可预测子女的骨折风险，且这种预测作用在很大程度上独立于子女的骨密度。遗传学上的变异会影响生长期间积累的骨量：S. François及其同事于1999年开展的一项研究纳入了175对母女，估计腰椎骨密度的遗传力为53%，95%置信区间为28.5%—77.6%。遗传力描述的是所研究人群内部的变异，而非某个个体的骨密度有多大比例由遗传决定。骨骼较小主要取决于先天体质，而低体重也可能由可改变的营养因素或疾病引起。低体重指数与髋部骨折的关联尤为明显；校正骨密度后，其与其他部位骨折的关联则显著减弱。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

吸烟、长期大量饮酒、营养不足和缺乏身体活动都是可能改变的风险因素。吸烟相关的骨折风险只能部分归因于骨密度降低。英国国家骨质疏松症指南组2024年指南指出，每日饮酒量达到或超过三个酒精单位时，骨折风险会随饮酒量增加而升高。饮食中钙和维生素D不足可妨碍骨骼健康的维持；维生素D有助于肠道吸收钙。能量或蛋白质摄入不足以及过度节食可能伴随低体重。长期缺乏活动会促使骨量流失和身体机能衰退，从而同时影响骨骼强度和跌倒的可能性。(nogg.org.uk)

长期全身使用糖皮质激素（包括泼尼松）是一项重要的药物相关危险因素。治疗开始后，骨量流失和骨折风险增加会迅速出现，并随剂量增大而加重，且不能仅用骨密度变化来解释。其他相关药物包括用于乳腺癌治疗的芳香化酶抑制剂，以及用于前列腺癌治疗的雄激素剥夺疗法；这些治疗会削弱性激素的保护性信号作用。与骨骼脆弱相关的疾病包括甲状腺功能亢进、性腺功能减退、慢性吸收不良和类风湿关节炎。类风湿关节炎带来的风险独立于骨密度和糖皮质激素使用情况。两种类型的糖尿病都会增加骨折风险；值得注意的是，2型糖尿病即使在骨密度正常或升高的情况下，也可能增加骨折风险。(nogg.org.uk)

既往骨折是后续骨折风险的重要标志：有骨折史者的骨折风险约增加一倍，这种风险增加部分独立于骨密度。跌倒是导致骨折的另一条途径，但不一定会加速骨量流失。肌肉无力、平衡能力或视力受损、步态障碍、痴呆以及具有镇静作用的药物，都可能增加跌倒的机会。衰弱表现为身体储备能力下降，并伴有无力、活动能力差和营养不足等相互重叠的问题。因此，骨密度相近的人也可能因跌倒的可能性不同而具有不同的骨折风险。(nogg.org.uk)

流行病学与全球疾病负担

全球骨质疏松症患病率的估计值很大程度上取决于抽样人群的年龄范围、骨骼测量部位以及诊断所用的参照人群。Nader Salari及其同事于2021年开展的一项荟萃分析纳入了86项研究，估计合并患病率为18.3%（95%置信区间：16.2%–20.7%），其中女性为23.1%，男性为11.7%。这些数字描述的是所纳入研究中的人群，而非直接测得的全球总人口患病比例：参与者的年龄跨度为15至105岁，且研究之间存在较大的统计异质性。另一项发表于2022年的荟萃分析纳入了108项采用世界卫生组织诊断标准的基于人群的研究，估计患病率为19.7%，各地区估计值从大洋洲的8.0%到非洲的26.9%不等。抽样方式的差异以及部分地区证据不足，使得各大洲之间难以进行直接比较。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

全国性调查能够提供针对界定更明确的人群的估计值。美国2017—2018年全国健康与营养调查发现，在50岁及以上、未居住于养老院等机构的成年人中，股骨颈、腰椎或两者均存在骨质疏松症的年龄调整患病率为12.6%：女性为19.6%，男性为4.4%。女性中，50至64岁人群的患病率为13.1%，65岁及以上人群为27.1%。同一调查还显示出不同人群之间的差异：非西班牙裔黑人成年人的患病率为6.8%，非西班牙裔白人成年人为12.9%，非西班牙裔亚裔成年人为18.4%，西班牙裔成年人为14.7%；后三个人群之间的差异无统计学意义。这些是调查采用的人群分类，并不能解释这些差异背后的机制。(cdc.gov)

男性按骨密度判定的骨质疏松症患病率较低，并不意味着其骨折负担也相应低到可以忽略。中国骨质疏松症患病率研究于2017—2018年开展，由王临虹及其同事于2021年发表，共纳入20,416名成年人。在40岁及以上人群中，男性和女性的骨质疏松症患病率分别为5.0%和20.6%，而通过X线检查发现的椎体骨折比例则分别为10.5%和9.7%。在按骨密度判定患有骨质疏松症或发生骨折的参与者中，仅有0.3%的男性和1.4%的女性正在接受抗骨质疏松治疗。2024年男性骨质疏松症国际指南指出，研究和临床实践长期侧重女性，加之男性诊断方面存在不确定性，共同导致了诊断不足，进而造成治疗不足。(jamanetwork.com)

即使对人口年龄和性别进行调整，髋部骨折的发生率仍存在显著差异。Ching-Lung Cheung、Chor-Wing Sing及其合作者于2023年发表的一项研究，分析了19个国家和地区医疗数据库中2005—2018年间的410万例髋部骨折。50岁及以上成年人中的标准化发生率，从巴西数据库中的每10万人95.1例到丹麦的每10万人315.9例不等。吸烟和饮酒习惯、体重、营养、跌倒预防以及骨质疏松诊疗服务的可及性，被认为可能是造成地域差异和随时间变化的因素。然而，这些观察性数据库无法确定各因素的具体贡献；以医院为基础的病例识别方式也遗漏了未住院的骨折病例。(academic.oup.com)

即使标准化发生率下降，人口老龄化仍可能使骨折的绝对数量增加。上述同一项多国研究预测，在其可比的研究人群中，2050年的年度髋部骨折例数将达到2018年的1.9倍，其中男性的增幅大于女性，分别达到2018年的2.4倍和1.7倍。由于日本人群和美国联邦医疗保险（Medicare）人群无法与其他研究人群直接比较，因此未被纳入这一合并预测。这些是基于人口预测和发生率趋势的条件性预测，并非完整的全球病例计数，也不是对按骨密度判定的骨质疏松症患病率的预测。(academic.oup.com)

临床表现与骨折

主要临床表现是骨折及其后果，而非低骨密度本身引起的症状。脆弱的骨骼可能因从站立高度跌倒而发生骨折，也可能在弯腰、提物或咳嗽等日常负荷下折断。脊柱、髋部和腕部是典型的骨折部位，但其他骨骼也可能受累。因此，疼痛表现随损伤部位和严重程度而异；没有疼痛并不能排除椎体骨折。(niams.nih.gov)

椎体压缩性骨折会导致椎体塌陷及高度降低。有症状的骨折可能引起剧烈背痛，但许多骨折在临床上未被识别。椎体反复塌陷会导致身高逐渐降低，并出现脊柱后凸，即造成躬背姿势的脊柱向前弯曲。持续疼痛和姿势改变可能限制行走、弯腰及独立进行日常活动的能力。多发胸椎骨折还可能限制肺的扩张。需要强调的是，看似无症状的骨折并不意味着没有临床影响：骨骼健康与骨质疏松基金会在其2022年临床医师指南中指出，椎体骨折患者再次发生椎体骨折的风险约为无此类骨折者的5倍，发生其他部位骨折的风险则为2至3倍。(niams.nih.gov)

髋部骨折对功能的影响尤为严重。住院、手术及随后的康复会中断患者的日常活动，部分患者需要持续照护，或无法返回原先的居所。急性期治疗还需处理谵妄、压疮等并发症；恢复行走能力和独立生活能力是协同诊疗的核心目标。(nice.org.uk) 死亡风险的升高并不限于最初的住院期间。2010年发表的一项丹麦全国性队列研究，对超过41,000名在1999至2002年间发生髋部骨折的患者进行了随访：男性和女性患者12个月内的死亡率分别为37.1%和26.4%，而相应一般人群中的死亡率分别为9.9%和9.3%。这些数字反映的是该队列的情况，并不代表普遍适用的预后。2017年一项汇总欧洲和美国8个队列、共122,808名参与者的分析发现，髋部骨折后第一年的校正死亡风险比为2.78，此后死亡风险仍持续高于对照人群。这类观察性关联既反映了患者原有的衰弱状态和疾病的影响，也包含损伤本身所造成的后果。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

腕部骨折通常累及桡骨远端，与肩部附近的肱骨近端骨折一样，都是重要的预警事件。腕部骨折往往比髋部骨折更早发生，常见于50至60岁人群，并可能损害独立生活所需的活动能力。(cdn.reachmd.com) 其意义并不限于受伤的手臂。1993年的一项随访研究发现，60至79岁、曾发生桡骨远端骨折的女性，随后发生髋部骨折的相对风险为一般人群的1.9倍。2009年，杰里迈亚·克林顿及同事开展的一项研究纳入了8,049名老年白人女性；在校正其他危险因素后，肱骨近端骨折患者随后一年发生髋部骨折的风险比为5.68。后一项结果仅适用于该研究人群和这一时间区间；第一年之后，这一关联不再具有统计学意义。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

骨折相关的功能障碍可通过疼痛、活动受限、姿势改变及对他人的依赖影响生活质量。除身体功能受限外，心理影响还包括抑郁症状和自尊心下降。这些后果可能在骨折愈合后仍然持续，尤其是在椎体畸形或活动能力受损未能恢复的情况下。尽管上肢骨折造成的功能障碍通常不及髋部或椎体骨折严重，但其负担也相当大，因为手臂疼痛或功能受限会妨碍患者独立完成日常活动。(cdn.reachmd.com)

通过骨矿物质密度诊断

双能X线吸收测定法（DXA）是测量骨矿物质密度（BMD）并据此进行诊断分类的标准方法。该方法利用两种能量水平的X射线区分骨矿物质与周围软组织，以骨矿物质质量除以骨骼投影面积，结果以 $\mathrm{g/cm^2}$ 表示。常规中轴DXA测量腰椎（通常为L1–L4椎体）和股骨近端，并分别报告股骨颈和全髋部的结果。当脊柱或髋部无法测量、测量结果无法判读、体重超过扫描仪检查床的承重上限，或患者存在甲状旁腺功能亢进症时，可选择非优势侧前臂的桡骨三分之一处（即33%部位）作为替代诊断部位。前臂其他区域及髋部的Ward区不能作为可互换的诊断部位。（doi.org）

T值以标准差为单位，表示实测BMD与年轻成人参考人群平均BMD之间的差异： $T=(BMD_{\mathrm{patient}}-\mu_{\mathrm{young}})/\sigma_{\mathrm{young}}$ 。根据世界卫生组织的分类，骨密度正常对应于 $T\geq-1.0$ ，低骨量（也称骨量减少）对应于 $-2.5<T<-1.0$ ，骨质疏松症对应于 $T\leq-2.5$ 。因此，T值为−2.7意味着比参考均值低2.7个标准差，而不是骨密度减少了27%。这些分类适用于绝经后女性和50岁及以上男性。虽然国际参考标准采用股骨颈BMD，但临床骨密度诊断也认可符合要求的腰椎或全髋部测量结果，以及特定情况下的桡骨三分之一处测量结果。（cdn.reachmd.com）

参考人群的选择会影响评分数值。国际临床骨密度学会2023年的立场声明规定，对所有族群的女性和男性计算T值时，统一采用年轻成年白人女性作为参考人群。股骨颈和全髋部的计算采用第三次美国全国健康与营养调查（NHANES III）的数据，其中股骨颈的参考人群为20–29岁女性；腰椎的计算通常采用设备制造商的数据库。相比之下，Z值将BMD与年龄、性别相匹配的人群进行比较，并在有充分数据时采用相应人群的特定参考数据。绝经前女性和50岁以下男性应优先使用Z值： $Z\leq-2.0$ 表示骨密度低于该年龄的预期范围，并不意味着可直接诊断为骨质疏松症。（iscd.org）

骨密度分类并非诊断的唯一途径。对于绝经后女性和50岁及以上男性，经评估排除其他导致骨骼脆弱的原因后，无论BMD如何，低能量创伤所致的髋部或椎体骨折均可确立骨质疏松症诊断。因此，一名发生髋部骨折且T值为−1.8的患者，虽然按骨密度分类属于低骨量，临床上仍可能诊断为骨质疏松症。骨骼健康与骨质疏松症基金会2022年版《临床医生指南》还指出，已经确立的诊断不会因后续测量的T值升至−2.5以上而改变。因此，骨折史和骨密度分类描述的是骨骼疾病中相互关联但又不同的方面。（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）

DXA测量的是二维面积骨密度，而非真正的体积骨密度：即使单位体积的矿物质密度相近，较小的骨骼也可能测得较低数值，较大的骨骼则可能测得较高数值。脊柱骨关节炎、骨赘、椎体压缩及植入的内固定器械都可能使结果失真，常常导致腰椎BMD虚高，掩盖骨量丢失。结构异常或受伪影影响的椎体应予排除；依据腰椎进行分类时，至少需要两个可供评估的椎体。体位摆放、测量区域选择和仪器校准也会影响测量结果。此外，低BMD并非骨质疏松症所特有：骨软化症同样可导致低测量值，需要结合临床表现和实验室检查加以鉴别。（doi.org）

定量超声通常在足跟部进行，可提供与骨折概率相关的信息，但其测量值和T值因设备而异，并不等同于中轴DXA的结果。因此，不能直接将世界卫生组织的骨密度阈值应用于超声评分。英国国家骨质疏松症指南小组在2024年12月的更新中明确指出，不推荐使用定量超声诊断骨质疏松症；在这一分类体系中，定量超声不能替代经过验证的DXA测量。（iscd.org）

骨折风险评估与筛查

FRAX用于估算未来10年内发生髋部骨折及主要骨质疏松性骨折的概率；后者定义为髋部骨折、临床椎体骨折、前臂远端骨折或肱骨近端骨折。该工具综合考虑年龄、性别、身高和体重，以及既往骨折、父母髋部骨折史、吸烟、糖皮质激素暴露、类风湿关节炎、继发性骨质疏松症和饮酒情况。股骨颈骨密度（BMD）是可选输入项：先在不输入BMD的情况下进行计算，可识别出哪些人的评估可能因接受双能X射线吸收法（DXA）检查而获益，之后再重新计算风险。各国专用模型反映了骨折发生率和死亡率的差异；由于死亡与骨折构成竞争风险，输出结果是发生概率，而不只是累积骨折发生率。FRAX适用于40至90岁人群。其标准输入项不能充分反映骨折发生距今的时间、既往多次骨折、跌倒或糖皮质激素剂量，因此这些因素需要另行纳入临床考量。(fraxplus.org)

椎体骨折评估（VFA）可检出未引起明显可识别症状的骨折。在进行DXA检查时，可以同时获取胸椎和腰椎的侧位影像，其辐射剂量显著低于常规脊柱X射线摄影。发现此前未被识别的中度或重度椎体骨折会改变风险分级，因为这类骨折可独立于BMD预测后续脊柱及非脊柱骨折。英国国家骨质疏松症指南组（NOGG）2024年的建议列出了绝经后女性和至少50岁男性接受VFA的若干适应证：与以往相比身高降低至少4厘米、脊柱后凸、近期或仍在持续的长期口服糖皮质激素暴露、脊柱或髋部T值为 $\leq -2.5$ ，或伴有骨质疏松症危险因素的急性背痛。已有的胸部或腹部X射线影像也可能显示此前未被报告的椎体骨折。(nogg.org.uk)

机会性评估利用因其他适应证而获取的X射线计算机断层成像（CT）影像，避免额外的影像检查辐射暴露。椎体内骨小梁的衰减值可作为骨密度的替代指标，而矢状位重建影像可显示椎体压缩性骨折。在佩里·皮克哈特及其同事于2013年开展的一项涉及1,867名成人的研究中，以第一腰椎（L1）衰减值不超过160亨氏单位为阈值，检出按DXA标准定义的骨质疏松症的敏感度为90%；以110亨氏单位为阈值时，特异度超过90%。在119名中重度椎体骨折患者中，52.1%的DXA T值未达到骨质疏松症标准。这些研究阈值说明的是病例发现的效能，而非普遍适用的诊断标准。NOGG还区分了经校准的定量CT股骨颈面积骨密度测量与单纯的椎体衰减值测量；前者可支持机会性诊断和FRAX评估。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

筛查政策将面向全体人群的检查与针对性的风险评估加以区分。2025年1月14日，美国预防服务工作组重申，应对65岁及以上女性，以及经临床风险评估提示骨折风险增加的65岁以下绝经后女性进行筛查；这两项均获B级推荐。筛查包括DXA检查，可结合或不结合骨折风险评估。对于男性，现有证据仍不足以确定筛查的获益与危害之间的平衡——这表明存在证据缺口，而非建议不进行检查。这些建议适用于未确诊骨质疏松症且无既往脆性骨折的成人，不包括继发性骨质疏松症和药物相关骨量丢失。相比之下，NOGG的2024年诊疗路径强调，在具有临床危险因素的绝经后女性和至少50岁男性中，开展基于FRAX的病例发现。(uspreventiveservicestaskforce.org)

英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）于2026年7月29日发布的NG259指南，取代了最初于2012年8月发布的CG146指南。新指南保留了对所有至少65岁的女性和至少75岁的男性考虑开展骨折风险评估的建议，同时更明确地规定了骨折后及糖皮质激素暴露后的评估要求。对于至少50岁的人群及已经绝经的女性，既往脆性骨折或当前、频繁使用全身性糖皮质激素均构成启动评估的条件。对于至少30岁且既往有髋部或椎体脆性骨折、两年内发生过一次主要骨质疏松性脆性骨折，或发生过至少两次脆性骨折的成人，NG259允许直接转诊接受DXA检查，无须先使用预测工具完成评估。在其他情况下，指南规定，当10年主要骨折风险至少为10%时，应考虑进行DXA检查。这是开展扫描检查的阈值，并不意味着达到该阈值就应自动启动治疗；相比之下，CG146将是否进行扫描检查与风险水平是否接近当地规定的干预阈值联系起来。(scribd.com)

预防与非药物管理

充足的营养可为维持骨骼健康提供所需的物质：钙是骨矿物质的主要成分，而维生素D有助于肠道吸收钙。美国骨骼健康与骨质疏松基金会规定，70岁及以下男性和50岁及以下女性每日钙总摄入量应为1,000毫克，超过上述年龄的男性和女性则应为1,200毫克；该基金会建议50岁及以上成年人每日摄入800–1,000国际单位（IU）的维生素D。这些钙摄入总量包括食物和补充剂提供的钙，并非指补充剂的剂量。膳食来源包括牛奶、酸奶、钙强化植物饮品、用钙盐凝固的豆腐，以及可连骨食用的鱼类。补充剂用于弥补膳食摄入的不足；超过需要量的摄入尚未被证实能为骨骼带来额外益处。(bonehealthandosteoporosis.org)

补充剂的效果取决于使用人群，不能仅凭这些营养素在生理上的重要性加以推断。在玛丽-克洛德·沙皮及其同事于1992年针对老年女性开展的随机对照试验中，在完成18个月随访的参与者中，联合补充钙和维生素D使髋部骨折减少了43%，非椎体骨折减少了32%。相比之下，梅丽尔·勒博夫主持的2022年VITAL骨折研究纳入了25,871名美国成年人，入选条件并未限定为维生素D缺乏、低骨量或骨质疏松症。在中位随访时间为5.3年的研究期间，每日补充2,000 IU维生素D并未减少骨折：总体骨折的风险比为0.98，95%置信区间为0.89–1.08。2026年的一项系统综述涵盖69项试验、共153,902名参与者，同样发现，常规补充钙、维生素D或两者联合补充，在预防骨折或跌倒方面几乎没有或完全没有临床上有意义的效果。(nejm.org)

因此，纠正营养不足与不加区分地为营养充足的成年人提供补充剂是两回事。英国国家骨质疏松指南小组（NOGG）尤其建议摄入不足的人群补充钙和维生素D，包括无法外出居家的成年人、养老照护机构的住民，以及存在肠道吸收不良的人。钙和维生素D补充剂可能增加肾结石风险，而间歇性大剂量补充维生素D有时反而会增加跌倒或骨折。当骨折风险达到需要药物治疗的程度时，营养措施应与骨质疏松症药物治疗配合，而不能取代药物治疗；大多数关键性药物试验都在使用试验药物的同时补充了钙和维生素D。(nogg.org.uk)

运动既能使骨骼承受负荷，也能改善避免跌倒所需的肌肉功能。负重活动通过重力和地面反作用力使骨骼承受负荷，抗阻运动则通过肌肉收缩增加负荷。英国2022年的《强健、稳健、挺直》（Strong, steady and straight）共识声明将运动区分为增强骨骼强度的运动、提高稳定性的平衡训练，以及改善姿势的脊柱伸展运动。该声明建议每周进行两至三天渐进式肌力训练，利用主要肌群使髋部、脊柱和前臂等部位承受负荷。运动通常可使特定部位的骨密度获得小幅改善，但这些变化能否直接预防骨折，证据尚不充分。对于存在椎体骨折或较高跌倒风险的人，应调整运动强度和动作，尤其是涉及反复脊柱屈曲或负重脊柱屈曲的动作。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

与单靠运动预防骨折相比，运动减少跌倒的证据更为充分。凯茜·谢灵顿及其同事于2019年发表的Cochrane综述纳入了108项试验，涉及23,407名居住在社区的老年人。运动使跌倒发生率降低了23%，这一结果有高确定性证据支持；有效的运动方案主要包括平衡和功能训练，并常与抗阻运动结合。单独步行或进行抗阻训练对跌倒的影响则较不确定。个体化的跌倒预防方案还会评估药物相关风险、视力、行动能力和环境危险因素。美国预防服务工作组2024年的证据综述发现，多因素干预方案可降低跌倒发生率，但未显示出跌倒相关骨折在统计学上显著减少。(cochrane.org)

戒烟和减少过量饮酒也是非药物管理的组成部分。关于它们对骨折的具体影响，证据主要来自观察性研究，而非干预试验。NOGG引用的研究表明，戒烟女性的椎体和髋部骨折风险较低，但与髋部骨折风险降低的关联直到五年后才显现。在既往有酒精依赖的男性中，戒酒三至四年后骨密度有所改善。这些发现反映的是骨骼健康的逐步变化，而非已经形成的骨质疏松症能够立即逆转。(nogg.org.uk)

抑制骨吸收的药物治疗

双膦酸盐可抑制破骨细胞介导的骨吸收。阿仑膦酸和唑来膦酸等含氮药物通过抑制甲羟戊酸途径中的法呢基焦磷酸合酶，阻断破骨细胞发挥功能和存活所必需的蛋白质异戊二烯化。常用给药方案为每周口服阿仑膦酸70毫克，以及每年静脉输注唑来膦酸5毫克。阿仑膦酸可引起上消化道刺激；唑来膦酸输注后可出现短暂的流感样反应，尤其是在首次给药后，且其在重度肾功能不全患者中的使用受到限制。在丹尼斯·M. 布莱克及其同事于2007年开展的HORIZON关键性骨折试验中，每年给予唑来膦酸使三年内影像学检出的椎体骨折发生率从10.9%降至3.3%，髋部骨折发生率从2.5%降至1.4%，相对降幅分别为70%和41%。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

地舒单抗是一种靶向RANKL的人源单克隆抗体；RANKL是破骨细胞形成、发挥活性和存活所必需的信号分子。其给药方式为每六个月皮下注射60毫克。史蒂文·R. 卡明斯及其同事于2009年开展的FREEDOM随机对照试验纳入了7,868名年龄为60至90岁的绝经后女性。三年内，地舒单抗组与安慰剂组新发影像学椎体骨折的发生率分别为2.3%和7.2%，髋部骨折发生率分别为0.7%和1.2%。两类骨折的相对降幅分别为68%和40%；非椎体骨折则减少了20%。(accessdata.fda.gov)

地舒单抗对骨吸收的抑制作用在停药后会逆转。骨转换水平可升至治疗前水平以上，骨密度迅速下降，并可能发生多发性椎体骨折，尤其是在既往有椎体骨折的患者中。因此，地舒单抗的停药处理不同于双膦酸盐的治疗中断：停药方案中通常需要安排另一种抑制骨吸收的药物。地舒单抗也可引起低钙血症。2024年1月19日，美国食品药品监督管理局宣布增加黑框警告，提示晚期慢性肾脏病患者存在发生重度低钙血症的风险，尤其是接受透析或伴有矿物质与骨代谢紊乱的患者；已报告的后果包括住院、危及生命的事件和死亡。(accessdata.fda.gov)

选择性雌激素受体调节剂在不同组织中可产生雌激素样作用或雌激素拮抗作用。雷洛昔芬每日口服60毫克，可抑制骨吸收，用于绝经后女性。布鲁斯·埃廷格及其同事于1999年开展的MORE试验发现，采用这一剂量时，三年内椎体骨折发生率为6.6%，而安慰剂组为10.1%，但非椎体骨折风险未显著降低。其对髋部骨折的预防作用尚未得到证实。不良反应包括潮热和静脉血栓栓塞风险增加；其降低雌激素受体阳性乳腺癌风险的作用也可能影响治疗选择。(nogg.org.uk)

绝经激素治疗也能抑制骨吸收。其在骨质疏松症治疗中的地位取决于年龄、绝经症状、制剂类型和基线风险。2024年英国国家骨质疏松指南组（NOGG）指南指出，对于年龄不超过60岁、骨折风险高且恶性肿瘤和血栓栓塞风险低的部分绝经后女性，绝经激素治疗可作为一线选择。2002年发表的妇女健康倡议试验结果显示，口服结合型马雌激素联合醋酸甲羟孕酮可减少髋部骨折，但会增加冠状动脉事件、脑卒中、肺栓塞和浸润性乳腺癌的发生。这些发现针对的是这一特定的联合用药方案，并不适用于所有激素制剂或给药途径。(nogg.org.uk)

双膦酸盐和地舒单抗的罕见不良反应包括颌骨坏死和非典型股骨骨折。颌骨坏死表现为颌骨持续暴露，或可通过探诊触及颌骨，与牙科疾病及侵入性牙科操作有关；肿瘤治疗剂量下的发生频率远高于骨质疏松症治疗剂量。NOGG引用的估计数据显示，在骨质疏松症试验中，双膦酸盐相关颌骨坏死的发生率为每10万人年10至100例。非典型股骨骨折通常累及股骨转子下区或股骨干，可双侧发生，发生前可能出现大腿或腹股沟疼痛。已报告的双膦酸盐相关绝对风险约为每10万人年3.2至50例，随用药时间延长而升高，停药后则下降。(nogg.org.uk)

促骨形成治疗与治疗顺序

促骨形成治疗，又称骨合成代谢治疗，尤其适用于骨折风险极高的患者，包括存在重度或多发椎体骨折的患者。特立帕肽是甲状旁腺激素中具有生物活性的第1—34位氨基酸片段，而阿巴洛肽是甲状旁腺激素相关肽的类似物。两者均可激活PTH1受体；每日间歇性给药可刺激成骨细胞介导的骨形成，但骨吸收也会增加。两者的皮下注射剂量分别为每日20微克和每日80微克。与甲状旁腺激素持续过量不同，间歇性给予特立帕肽可使骨骼产生净合成代谢效应。(nogg.org.uk)

罗莫佐单抗是一种针对硬化蛋白的单克隆抗体，硬化蛋白可抑制骨形成。该药具有双重作用：既增加骨形成，又减少骨吸收。给药方案为每月皮下注射210毫克，分为两次105毫克的注射，共给药12次；在此期间，其促骨合成代谢作用逐渐减弱。在美国，该药适用于骨折风险较高的绝经后女性，包括其他治疗无效或无法耐受其他治疗者。其心血管风险黑框警告指出，过去一年内发生过心肌梗死或卒中的患者不应开始使用该药。(dailymed.nlm.nih.gov)

不同药物以及不同国家或地区规定的治疗时长有所不同。英国国家骨质疏松指南组（NOGG）的指南规定，特立帕肽的疗程为24个月，阿巴洛肽为18个月，罗莫佐单抗为12个月。美国特立帕肽药品说明书规定，仅当患者仍处于或再次处于高骨折风险状态时，才可考虑治疗超过两年；美国阿巴洛肽药品说明书则不建议一生中的累计用药时间超过两年。促骨合成代谢疗程结束后，通常应及时接续使用阿仑膦酸、唑来膦酸或地舒单抗等抗骨吸收药物。这一后续阶段可维持治疗所增加的骨密度，否则骨密度会在停药后下降。因此，应在开始促骨合成代谢治疗时就规划好后续衔接，而不是将其视为以后可选的附加治疗。(nogg.org.uk)

治疗顺序会影响疗效。在2017年的ARCH随机对照试验中，肯尼思·G. 萨格及其同事纳入了4,093名患有骨质疏松症且发生过脆性骨折的绝经后女性。先使用罗莫佐单抗12个月，再使用阿仑膦酸，与全程使用阿仑膦酸相比，24个月时的新发椎体骨折发生率更低：分别为6.2%和11.9%，相对降低48%。主要分析时的髋部骨折发生率分别为2.0%和3.2%。(nejm.org) 相反，由本杰明·Z. 莱德主持的2015年DATA-Switch试验发现，从特立帕肽改用地舒单抗后，骨密度继续增加；而从地舒单抗改用特立帕肽后，脊柱和髋部骨密度出现暂时性下降，桡骨骨密度则持续下降。这些结果表明，将有效的治疗顺序颠倒，并不一定能获得同样的益处。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

“药物假期”与促骨合成代谢治疗结束后的药物转换不同。美国内分泌学会2019年指南建议，在使用双膦酸盐治疗三至五年后重新评估骨折风险；仍处于高风险状态的患者通常继续治疗，而低至中等风险的患者可暂时停药。阿仑膦酸和唑来膦酸停药后仍具有保护作用，这方面的证据最为充分。在药物假期期间，每隔两至四年重新评估一次，可发现骨密度显著下降、期间发生骨折或其他需要提前恢复治疗的情况。地舒单抗不具有同样持久的骨骼效应，因此不建议安排药物假期，也不建议在没有其他治疗提供保护的情况下中断用药。(endocrine.org)

监测既用于评估骨骼对治疗的反应，也用于评估治疗依从性。美国内分泌学会指南规定，对正在接受治疗的高风险绝经后女性，应每隔一至三年对脊柱和髋部进行一次双能X线吸收测定，具体间隔根据临床情况调整。骨转换生物标志物可提供补充信息：血清Ⅰ型前胶原氨基端前肽（P1NP）反映骨形成，可用于辅助评估促骨合成代谢治疗；血清Ⅰ型胶原羧基端肽（CTX）反映骨吸收，可用于辅助评估抗骨吸收治疗。如果标志物变化幅度低于预期，可能提示治疗反应不佳或依从性不足，需要进一步评估。(endocrine.org)

特殊人群

对于男性，Nicholas Fuggle 及其同事为欧洲骨质疏松、骨关节炎及肌肉骨骼疾病临床与经济学会（ESCEO）制定的2024年指南建议，在依据骨密度进行诊断时采用女性参考数据库。对于股骨颈，这意味着使用美国全国健康与营养调查（NHANES）的青年成年女性参考范围，而非男性专用参考范围：在绝对骨矿物质密度（BMD）相同的情况下，男性与女性的髋部骨折风险相近。该指南支持使用骨折风险评估工具（FRAX）进行评估，并采用随年龄变化的干预阈值；对于所有既往发生过脆性骨折的男性，均应考虑治疗。指南将阿仑膦酸盐或利塞膦酸盐列为高风险患者的一线选择；对于极高风险患者，则建议先进行促骨形成治疗，随后使用抗骨吸收药物。治疗前评估也包括测定血清总睾酮，但这项建议的推荐力度弱于骨折风险评估和治疗方面的建议。(esceo.org)

糖皮质激素暴露会改变BMD与骨折风险之间的关系，因此，是否需要治疗并不完全取决于T值是否达到 $-2.5$ 。美国风湿病学会2022年指南于2023年发表，适用于每日接受至少相当于2.5毫克泼尼松剂量的糖皮质激素、且持续超过三个月的成年人。指南建议尽早开展评估，综合考虑骨折史、BMD和椎体影像学检查，并对40岁及以上者使用FRAX。在这一年龄组中，中等风险的判定标准包括：经糖皮质激素校正后的十年主要骨质疏松性骨折概率为 $10\%$ 至低于 $20\%$ ，或T值介于 $-1.0$ 与 $-2.4$ 之间；对于中等、高和极高风险者，均建议给予药物治疗。当每日剂量超过7.5毫克时，指南建议将FRAX计算的主要骨折概率乘以1.15，将髋部骨折概率乘以1.20。FRAX尚未在40岁以下成年人中得到验证，对这类人群的评估应侧重骨折情况、糖皮质激素暴露情况及经年龄校正的BMD。(acrjournals.onlinelibrary.wiley.com)

考虑族群和移民因素时，需要关注预测模型是在哪一人群中校准的。英国国家骨质疏松症指南组（NOGG）2024年指南指出，英国FRAX模型给出的概率主要反映白人人群的情况。对于移居英国的人，指南支持在有相应模型时使用出生国模型，同时承认，后续世代的风险会以多快的速度发生变化仍不确定。帕金森病也会增加骨折风险，且这一影响独立于BMD。NOGG提出，可在类风湿关节炎一栏中选择“是”，以此作为针对帕金森病的替代性校正，而不是表示患者被诊断为关节炎；这种做法只能部分反映额外增加的风险。(nogg.org.uk)

NOGG还将唐氏综合征和下肢截肢列为骨折风险评估中应予考虑的情况。截肢可导致两侧骨密度出现显著差异，而仅测量一处骨骼可能掩盖这一差异：2003年一项纳入99名下肢截肢者的研究发现，截肢侧股骨颈BMD比健侧低约10.4%。另一项纳入14名截肢者的研究发现，截肢侧股骨近端BMD较低，其中膝上截肢者的差异最大。这些观察结果表明，肢体缺失后的局部骨量减少应与全身骨骼均匀受累的假设区分开来。(nogg.org.uk)

在儿童和青少年中，仅凭BMD低不能确诊骨质疏松症。国际临床骨密度测量学会2019年立场声明规定，在排除局部疾病或高能量创伤的情况下，出现一处或多处椎体压缩性骨折即可诊断骨质疏松症。若不符合这一条件，则诊断须同时满足BMD的Z值为 $\leq -2.0$ ，且有具有临床意义的骨折史：截至十岁至少发生两次长骨骨折，或截至十九岁至少发生三次长骨骨折。儿科报告使用Z值，而非T值。对于大多数儿童，首选脊柱和全身去头部骨密度测量；对于身材矮小或生长迟缓者，应进行校正，以免将骨骼尺寸偏小误判为矿化不足。Z值高于 $-2.0$ 并不能排除骨骼脆弱。(iscd.org)

慢性疾病患者可能需要进一步区分骨质疏松症与其他骨骼疾病。在慢性肾脏病中，双能X线吸收测定法（DXA）可预测骨折风险，但无法区分不同类型的肾性骨营养不良。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2017年指南支持对G3a至G5D期患者进行BMD检测，前提是检测结果会影响治疗决策。当低BMD或脆性骨折与矿物质及骨代谢生化异常并存时，治疗评估应纳入这些异常及肾脏病的进展情况。如果明确基础病变会改变治疗方案，可通过骨活组织检查帮助查明病变，但这并不是开展抗骨吸收治疗的普遍先决条件。(kdigo.org)

发现史与诊断标准

1822年，英国外科医生兼解剖学家阿斯特利·帕斯顿·库珀描述了骨骼异常与骨折之间的关联。此后，让·洛布斯坦在19世纪的病理学描述中使用了“骨质疏松症”（osteoporosis）一词；一篇重要的历史综述将这一用法追溯至1835年。洛布斯坦的描述包括蓝灰色巩膜，因此他所描述的很可能是成骨不全症，而非如今称为骨质疏松症的年龄相关性疾病。由此可见，早期术语虽指出了骨骼多孔或脆弱的特点，却尚未区分可能导致这些表现的不同疾病。(onlinelibrary.wiley.com)

通过马萨诸塞总医院及哈佛医学院的富勒·奥尔布赖特、帕特里夏·H.·史密斯和安娜·M.·理查森的研究，绝经后骨质疏松症逐渐成为一种界定更明确的临床疾病。他们的论文《绝经后骨质疏松症：临床特征》于1941年5月31日发表于《美国医学会杂志》（JAMA）。该论文区分了骨质疏松症与骨软化症：前者的骨基质量减少，后者则是已沉积的骨基质矿化不足。奥尔布赖特将椎体骨折与卵巢功能丧失联系起来；雌激素治疗能够改善钙平衡并阻止身高继续下降的观察结果，有助于确立绝经、卵巢激素与骨骼退化之间的联系。他的解释着重于骨形成不足，而不是后来被认为是雌激素缺乏重要后果的骨吸收增加。(jamanetwork.com)

骨量的定量测量改变了疾病的识别方式，使其从依靠骨折和骨骼畸形来识别，转变为在骨折发生前检出低骨量。1963年，约翰·R.·卡梅伦和詹姆斯·索伦森介绍了单光子吸收测定法：利用放射源（通常为碘-125）发出的单能光子束穿过骨骼时的衰减来估算骨矿物质含量。这种方法尤其适用于桡骨等外周部位。随后出现的双光子吸收测定法使脊柱和髋部的测量成为可能。20世纪80年代末，双能X射线吸收测定法（DXA）以X射线管取代放射性核素源，提高了扫描速度和精密度，也使重复测量更为便捷。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

世界卫生组织研究组报告《骨折风险评估及其在绝经后骨质疏松症筛查中的应用》于1994年作为《技术报告丛刊》第843号出版，确立了基于骨矿物质密度的实用分类标准。约翰·A.·卡尼斯及其同事也在同年提出了这一诊断框架。T值以标准差为单位，表示骨密度相对于青年成人参考均值的偏离程度：正常骨密度为 $T \geq -1$ ，骨量减少为 $-2.5 < T < -1$ ，骨质疏松症为 $T \leq -2.5$ 。“重度”或“确立的”骨质疏松症，是指骨密度达到骨质疏松范围，同时伴有一处或多处脆性骨折。这一框架最初为绝经后女性制定，既统一了研究人群的界定，也使骨折发生前依据骨密度测量进行诊断成为可能。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

药物研发使这种更早期的识别具有了临床意义。抑制骨吸收的双膦酸盐药物阿仑膦酸钠于1995年在美国获批，其引入推动了骨密度测量的更广泛应用。1996年，由丹尼斯·M.·布莱克及其同事主导的骨折干预试验报告，提供了一项随机对照试验的证据；该试验纳入了2,027名骨量低且已有椎体骨折的女性。在36个月内，阿仑膦酸钠组有8.0%的受试者出现经影像学确认的新发椎体骨折，安慰剂组则为15.0%。因此，治疗效果是通过骨折结局得到证实的，而不只是表现为测得的骨密度增加。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

促进骨形成的治疗带来了不同的治疗途径。2001年，罗伯特·M.·尼尔主导的一项试验纳入了1,637名既往发生过椎体骨折的绝经后女性：安慰剂组有14%的受试者发生新发椎体骨折，而每日接受20微克甲状旁腺激素（1–34）治疗的女性中，这一比例为5%。该药随后以特立帕肽的名称上市，并于2002年在美国获批。此后的里程碑包括地舒单抗于2010年获批，通过单克隆抗体实现对RANKL的靶向抑制，以及罗莫佐单抗于2019年获批。罗莫佐单抗通过抑制硬化蛋白，在增加骨形成的同时减少骨吸收，使治疗不再局限于单纯抑制骨量流失。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

公共卫生、卫生经济学与照护模式

骨质疏松症的经济负担主要来自骨折治疗与照护，而非预防性药物。《SCOPE 2021》研究估计，2019 年欧盟 27 国、英国及瑞士的直接支出总额为 569 亿欧元，其中新发骨折支出为 363 亿欧元，既往骨折持续影响所产生的支出为 190 亿欧元，评估和药物治疗支出为 16 亿欧元。这约占这些国家医疗卫生支出的 3.5%。髋部骨折约占总费用的 57%，反映出这类骨折对住院治疗和持续照护的需求尤为突出。这些估算未计入生活质量损失的货币价值，因此不能完整衡量其社会负担。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

相关费用不仅包括手术和首次住院，还包括康复、社区服务以及养老机构或护理院照护。因此，经济学评价会区分当期住院支出与终生医疗和社会照护费用。英国一项 2017 年的建模研究以年龄为 83 岁的人群作为基准情景，比较了髋部骨折后的常规照护、护士主导的骨折联络服务以及骨科老年医学服务。在每增加一个质量调整生命年的支付意愿阈值为 30,000 英镑时，整合老年医学与骨科诊疗的骨科老年医学照护是最具成本效益的模式。不过，该分析指出，不同服务模式对生存和后续骨折的相对影响仍存在较大不确定性；因此，成本效益估算取决于当地的服务组织方式和模型假设。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

骨折联络服务（FLS）在患者发生脆性骨折后系统组织二级预防，而不是将骨质疏松症评估留待偶然的转诊机会。协调员通常由专科护士担任，负责衔接骨折门诊、骨质疏松症评估、药物处方、跌倒防治服务和初级医疗。梅琳·弗雷泽（Mayrine Fraser）和阿拉斯泰尔·R. 麦克莱伦（Alastair R. McLellan）于 2004 年介绍了格拉斯哥的一项服务，为新近发生骨折的 50 岁以上男性和女性提供评估。英国国家骨质疏松症指南组（NOGG）建议采用以协调员为核心的多学科服务，提供骨折风险与跌倒评估、相关检查、治疗及监测。其照护模式指南支持在骨折后 16 周内和 52 周内进行随访，以审查用药情况、不良反应和治疗依从性。这种贯穿后续病程的责任，是 FLS 与一次性筛查就诊的区别所在。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

各项指南为组织照护提供了不同但互补的框架。NOGG 于 2024 年 9 月发布的建议适用于绝经后女性和至少 50 岁的男性，将骨折风险分层与检查、治疗及专科转诊相衔接。在英格兰，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）既关注临床评估，也关注药物的经济学评价：其 CG146 指南涵盖脆性骨折风险评估，技术评价 TA464 则评估双膦酸盐治疗。NICE 于 2026 年 1 月发布的征求意见稿提出分两阶段整合相关指南，将评估与治疗标准，同后续有关治疗和监测的建议分开处理。这份草案应与已发布的指南加以区分，不能将其视为已实施的标准。(nogg.org.uk)

在美国，AACE/ACE 2020 年指南区分了骨折高风险与极高风险。其诊疗流程除考虑骨折史和骨密度标准外，还纳入了以下治疗阈值：10 年主要骨质疏松性骨折概率至少为 20%，或髋部骨折概率至少为 3%；指南明确指出，其他国家可能采用不同阈值。内分泌学会于 2019 年发布、2020 年更新的指南优先关注高风险绝经后女性，尤其是既往发生过骨折者，并纳入了重新评估和治疗序贯安排。这些文件将循证医学证据转化为照护路径，但并未在不同卫生系统中确立完全一致的治疗资格或费用报销规则。(pro.aace.com)

漏诊、骨折后随访不完整，以及检查和药物获取受限，仍然妨碍相关措施的实施。SCOPE 估计，2019 年受调查欧洲国家中，符合治疗条件的女性有 71% 未接受治疗。国际骨质疏松基金会 2025 年的立场文件指出了一项对治疗可及性尤为重要的制度因素：即使双能 X 线吸收测定法难以获得，报销仍可能要求以骨密度测定结果确认诊断。该文件还指出，混淆诊断阈值与治疗阈值也是一项障碍。因此，当行政上的资格认定依赖于一项无法获得的检查时，即便临床上已确认脆性骨折或骨折高风险，患者仍可能无法获得由医保等资金支付的治疗。(osteoporosis.foundation)

尚未解决的问题与争议

双膦酸盐治疗的最佳持续时间仍不确定，因为初始疗程之后的证据主要来自两项延长随访试验。FLEX试验发现，与治疗五年后停药相比，使用阿仑膦酸盐十年的患者临床椎体骨折更少；HORIZON延长试验发现，与治疗三年后停药相比，使用唑来膦酸六年的患者经影像学发现的椎体骨折更少。这些结果并未证实所有骨折结局或所有人群都能获得同等获益。因此，美国骨与矿物质研究学会2016年的工作组建议，在口服治疗五年或静脉治疗三年后重新评估，高风险患者可延长治疗，较低风险患者则可考虑两至三年的“药物假期”。争议的焦点在于，如何权衡停药后的残余保护作用与长期用药过程中不断增加的非典型股骨骨折风险。支持这些决策的证据主要局限于以白人为主的绝经后女性，因此能否推广至男性及其他人群仍不确定。(asbmr.org)

FRAX将若干风险因素简化为二元输入，但这些因素的影响实际上存在程度差异。一次发生于很久以前的骨折与近期多次骨折所带来的风险并不相同；糖皮质激素的剂量也很重要。标准FRAX并不直接纳入距最近一次骨折的时间，而FRAXplus可根据额外信息进行调整。跌倒也是原始模型的一项局限。在估计近期风险而非十年发生概率时，这些遗漏尤其重要。(fraxplus.org) 骨密度则有另一种局限：测得的骨密度相同，并不一定意味着骨骼强度相同。2型糖尿病患者的骨密度通常高于非糖尿病人群，但在相同的T评分或FRAX概率下，其骨折风险却更高。因此，在这一人群中，看似令人放心的骨密度结果可能低估风险。(diabetesjournals.org)

骨密度以外的指标可提供补充信息，但尚未取代既有的评估方法。骨小梁评分通过分析腰椎DXA图像的纹理，间接反映骨小梁结构，并可用于调整FRAX概率。国际临床骨密度测量学会2023年的立场文件指出，在接近治疗阈值时，这一指标的潜在用途最大，但明确强调不应仅凭该指标决定治疗。图像伪影以及制造商规定的适用体重指数范围，均会限制其解读。(iscd.org) 骨转换生物标志物与骨折风险的关联独立于骨密度，但由于缺乏标准化的参考测量方法以及足够广泛的国际应用经验，如何将其纳入FRAX仍未解决。(fraxplus.org)

对过度诊断和过度治疗的担忧，凸显了诊断标签与可能带来实质获益的治疗之间的区别。对于预期寿命有限的人，仅凭低骨密度，无法确定骨折预防、治疗负担及其他并存疾病之间应如何权衡。2022年一项纳入十项随机对照试验、涉及23,384名绝经后女性的荟萃分析估计，每治疗100名女性，需要使用双膦酸盐12.4个月才能预防一例非椎体骨折；每200名女性中预防一例髋部骨折，则需要约20.3个月。这些是在特定绝对获益水平下得出的人群估计值，而非个体生存期的界限。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov) 严重衰弱人群中的证据也说明了替代终点与临床结局之间的区别：苏珊·格林斯潘及其同事2015年开展的一项试验，纳入了181名养老院或辅助生活机构的居民，发现单次唑来膦酸输注可在两年内改善骨密度，但该试验的设计并非为了证实骨折减少。因此，对于这一既易发生骨折、又在关键试验中代表性不足的人群，治疗获益仍存在不确定性。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

人工智能可通过分割椎体并测量其衰减值，对既有CT检查开展自动化的机会性分析。然而，模型在开发环境中的表现未必能原样迁移至其他机构。一项于2025年10月在线发表、刊载于2026年5月期刊的多中心研究评估了504名参与者：在区分正常骨密度与骨质疏松症时，其受试者工作特征曲线下面积从内部验证的0.96降至外部验证的0.82。外部验证的敏感度和特异度分别为79%和81%。这些结果说明了独立验证的重要性。由于该研究是回顾性评估诊断准确性，它并未证实自动预警是否能提高治疗接受率、减少骨折，也未确定假阳性结果引发的后续检查负担是否可接受。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

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