前列腺癌 · aiwiki.page

前列腺癌是一种发生于前列腺的癌症。前列腺是位于膀胱下方、包绕部分尿道的腺体。大多数前列腺癌为腺癌，起源于腺细胞。其病程差异很大：有些肿瘤始终局限于原发部位，生长缓慢；另一些则会侵入邻近组织，或扩散至远处器官，尤其是骨骼。因此，在前列腺癌的诊断和管理中，区分具有临床意义的疾病与不太可能造成危害的肿瘤至关重要。(cancer.gov)

前列腺癌是全球重大的公共卫生问题。国际癌症研究机构估计，2024年全球前列腺癌新发病例超过150万例，使其成为男性中第二常见的癌症。年龄、家族史和遗传性基因变异会影响患病风险，而不同人群获得检测和治疗的机会存在差异，也会导致疾病结局的差异。(iarc.who.int)

前列腺癌的检测通常涉及前列腺特异性抗原检测、影像学检查和组织活组织检查，并通过肿瘤分级和分期确定疾病特征。管理措施包括主动监测、外科学手段（手术治疗）、放射治疗、激素治疗，以及针对晚期疾病的全身治疗。这一主题还涵盖筛查的获益与危害、遗传易感性、治疗相关的生活质量变化，以及分子靶向治疗方法的开发。(cancer.org)

前列腺的解剖结构与疾病起源

前列腺是男性生殖系统中的一个腺体，紧邻膀胱下方，位于直肠前方。它包绕尿道的近端，即尿液离开膀胱时经过的通道；这一段称为尿道前列腺部。前列腺后表面与直肠十分接近，因此在直肠指检时可隔着直肠壁触及。精囊是独立的腺体，位于膀胱后方、前列腺后部的上方，其射精管穿过前列腺，开口于尿道。前列腺分泌液是精液的组成部分，精液是运载精子的液体；射精时，腺体内的肌肉收缩有助于将精液推入尿道。因此，前列腺既参与生殖，其所在的位置也使得前列腺增大时可能妨碍尿液流出。(cancer.gov)

前列腺的腺体部分并非一团均一的组织，而是分为三个主要解剖区。外周区占据前列腺后部和两侧的大部分区域，邻近直肠。移行区包绕尿道前列腺部，在尚未发生年龄相关性增大之前，约占腺体组织的5%。中央区呈锥形，宽阔的一端位于前列腺底部，并包绕射精管。此外，前部纤维肌肉基质主要由肌肉和结缔组织构成，而非分泌性腺体。这些分区描述的是与尿道和射精管具有不同位置关系的组织区域，并不是疾病的不同阶段。(training.seer.cancer.gov)

大多数前列腺腺癌起源于外周区，而良性前列腺增生（BPH）通常发生在移行区和尿道周围区域。不过，癌症也可发生于任何腺体区域，包括存在良性增生的组织。约翰·E. 麦克尼尔及其同事于1988年12月发表的一项研究，对通过根治性前列腺切除术切除的104个前列腺进行了分析，为这一分布提供了具体证据。在能够判定可能起源区域的88例癌症中，68%起源于外周区，24%起源于移行区，8%起源于中央区。这些数字反映的是该手术病例系列的情况，并非适用于所有人群的固定比例。这种解剖学差异也解释了为何为解除梗阻而经尿道切除的组织主要取自移行区，而非大多数癌症起源的外周区。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

原发性前列腺恶性肿瘤是起源于前列腺的癌症，而非任何在前列腺内部或附近发现的恶性增生。最主要的类型是起源于腺细胞的腺癌；较罕见的组织学类型则另行区分。良性前列腺增生属于非恶性组织增生，并不等同于癌症；前列腺炎则指前列腺的炎症，可分为细菌性和非细菌性。前列腺增大、炎症和恶性肿瘤可能出现相似的表现，包括排尿困难或血液中前列腺特异性抗原浓度升高。无论是腺体大小，还是这一实验室检查结果，单凭其中任何一项都无法确定恶性肿瘤是否存在及其起源。(cancer.gov)

由于前列腺与其他盆腔器官相邻，区分原发肿瘤与继发受累仍然十分重要。例如，膀胱癌可能直接生长并侵入前列腺；此时它仍是发生局部扩展的原发性膀胱癌，而不是原发性前列腺癌。反之，起源于前列腺的癌症也可能扩展至膀胱、精囊或直肠，但其原发部位并不因此改变。因此，判断解剖位置时，必须结合组织病理学及已证实的肿瘤起源，不能仅因某个器官内存在恶性细胞，就认定该器官是原发部位。(cancer.gov)

流行病学与人群疾病负担

国际癌症研究机构（IARC）在 GLOBOCAN 2022 中估计，2022 年全球前列腺癌新发病例为 1,467,854 例，死亡人数为 397,430 人；该数据库的地理覆盖范围包括 185 个国家和地区。相应的世界年龄标准化发病率和死亡率分别为每年每 10 万名男性 29.4 例和 7.3 人。这些数字是估计值，而非对全部确诊病例和死亡人数的完整统计：各国输入数据在时效性、代表性和质量上存在差异，在直接观测数据不完整的情况下，部分估计需要采用推算或建模。GLOBOCAN 的方法纳入了不确定性区间，以反映随机变异之外的这些误差来源；因此，不能因为公布的病例总数精确到个位，就认为对每个国家的实际情况也掌握得同样精确。(gco.iarc.who.int)

采用绝对数量还是年龄标准化率衡量疾病负担，会呈现不同的地理分布。2022 年，欧洲确诊病例为 473,011 例，占全球总数的 32.2%；亚洲为 386,424 例，占 26.3%。然而，亚洲的发病率明显低于欧洲许多人群，因为即使各年龄组的发病率相对较低，庞大的人口基数仍会带来大量病例。年龄标准化采用统一的参考年龄分布，使比较结果较少受到人口年龄结构差异的影响。一项对 GLOBOCAN 2022 的分析发现，各地区发病率从北欧的每 10 万名男性 82.8 例到中南亚的 6.4 例不等。死亡率则呈现不同的地理分布：南部非洲的区域年龄标准化死亡率最高，为每 10 万人 29.7 人，而中南亚为 3.1 人。因此，较高的登记发病率并不一定意味着该人群的致死性疾病负担最高。(gco.iarc.who.int)

前列腺癌的发生高度集中于老年人群。美国 SEER 癌症登记系统 2019—2023 年的数据显示，确诊年龄的中位数为 68 岁，43.3% 的病例在 65—74 岁确诊；仅有 0.3% 的病例在 35—44 岁确诊。2020—2024 年全国死亡数据中的死亡年龄中位数为 79 岁。由于发病率随年龄增长而升高，人口老龄化可使确诊病例数增加，而年龄标准化发病率未必相应上升。因此，病例数、粗率和标准化率回答的是不同的问题：病例数反映需要医疗服务的疾病总量，而标准化率便于比较年龄结构不同的人群或时期。(seer.cancer.gov)

登记发病率还取决于疾病筛查的力度。前列腺特异性抗原（PSA）检测及后续诊断评估和活检，能够发现原本可能不会被确诊的癌症，其中包括在患者一生中都不会引起症状的惰性肿瘤。在 2024 年一项由 IARC 流行病学家 Salvatore Vaccarella 牵头的研究中，26 个欧洲国家在 1980—2017 年间的发病率趋势随 PSA 检测模式的变化而变化。在整个研究期间，各国发病率相差约 20 倍，而死亡率相差约 5 倍，这支持过度诊断对发病率差异有显著贡献的观点。登记的完整性和诊断服务的可及性也会影响病例识别：覆盖范围有限或无法进行组织病理学诊断，可能使登记发病率偏低；而以部分地区数据作为替代依据得出的估计，也未必能充分代表全国人群。(iarc.who.int)

各国内部的差异反映了临床、环境、遗传因素与健康的社会决定因素之间的相互作用，而不能将种族分类视为统一的生物学解释。在美国 2020—2024 年死亡数据中，非西班牙裔黑人男性的年龄调整死亡率为每 10 万人 36.2 人，非西班牙裔白人男性则为每 10 万人 18.1 人。美国国家癌症研究所（NCI）的资料还显示，非裔美国男性承受着不成比例的侵袭性疾病负担，而医疗服务获取缺乏保障与癌症确诊时分期较晚有关。Robert Dess 及同事于 2019 年开展的一项分析纳入了来自 SEER、退伍军人事务部医疗中心和随机试验的 306,100 名非转移性前列腺癌男性患者。在就医机会得到统一保障，或治疗与随访按统一标准开展的情况下，黑人身份与更高的前列腺癌特异性死亡率并无关联。这一发现涉及非转移性癌症确诊后的结局，并不能证明不同人群患癌的易感性相同，也不能证明其确诊时已发生转移的可能性相同。(seer.cancer.gov)

危险因素与遗传易感性

年龄增长和家族史是已确立的危险因素。前列腺癌在50岁之前较为罕见，其发病率随年龄增长而上升。患病亲属越多，家族相关风险越高；若亲属在年轻时就被确诊，风险也更高。一项纳入33项研究的荟萃分析报告，与没有相应家族史的男性相比，有一名一级亲属患病的男性，其相对风险为2.48；有两名或更多一级亲属患病者，其相对风险为4.39。这些数值是相对风险，并非患癌概率。家族聚集现象本身并不能证明存在单基因遗传病：遗传易感性可能涉及众多变异，而非某一个可识别的致病性变异。(cancer.gov)

BRCA2 的罕见致病性变异尤为重要，因为它们不仅增加患病易感性，还与侵袭性更强的疾病相关；BRCA1 与前列腺癌的关联则较弱。这两个基因都编码参与DNA修复的蛋白质。遗传了有害变异的人仍有另一个功能正常的基因拷贝，但若这一拷贝随后丢失或发生改变，就可能损害个别细胞的修复能力。美国国家癌症研究所2024年的资料表估计，BRCA2变异携带者在80岁之前患前列腺癌的风险为19%–61%，BRCA1变异携带者则为7%–26%。这些范围体现了不完全的外显率：携带致病性变异会增加风险，但并不意味着必然患癌。具体估计值取决于变异类型、年龄、家族史及所研究的人群。(cancer.gov)

HOXB13 编码一种对前列腺发育具有重要作用的转录因子。2012年，查尔斯·M.尤因及其同事在四个前列腺癌家族中发现了该基因的G84E变异；所有18名有DNA样本可供分析的患病男性均携带这一变异。后续研究主要在欧洲血统人群中开展，结果支持该变异使总体风险增加至约三至五倍，且与早发疾病的关联更强。它与侵袭性癌症的关联则尚不明确。参与DNA错配修复的 MLH1、MSH2、MSH6 和 PMS2 的致病性变异可导致林奇综合征，也可能增加前列腺癌易感性。这一综合征说明，在评估前列腺癌风险时，除前列腺癌家族史外，结直肠癌或子宫内膜癌家族史也可能具有意义。这些基因各自的风险估计值不能相互套用。(nejm.org)

常见易感性变异的单个效应通常远小于上述罕见变异。2023年，一项涵盖多种祖源人群的全基因组关联研究纳入156,319名病例和788,443名对照，发现了187个新的风险变异，使该分析中的风险变异总数达到451个。多基因风险评分将多个风险相关等位基因的效应结合起来，并按其估计的关联强度赋予权重。它描述的是遗传易感性的分布，而不是对是否存在遗传性疾病作出非是即否的诊断。该研究的评分在不同祖源人群中均与风险相关，但效应大小有所不同；遗传学研究中不同人群的代表性不均衡，限制了评分在人群之间的可迁移性和校准效果。与癌症发生相关的评分，不一定也能同样准确地预测侵袭性疾病。(nature.com)

胚系检测检查非肿瘤DNA，样本通常来自血液或唾液，以寻找也可能存在于血缘亲属中的遗传性变异。肿瘤检测则检查癌细胞DNA，寻找可能与治疗相关的改变；这些改变既可能在肿瘤发展过程中后天获得，也可能来自遗传。因此，仅在肿瘤中检出致病性变异，并不足以确立遗传易感性，可能还需要通过非肿瘤样本加以确认。反过来，未提供明确解释的胚系检测阴性结果也不能排除家族相关风险，因为检测可能无法解释导致某个家族中癌症发生的遗传因素。(cancer.gov)

遗传咨询是围绕检测开展的解读过程，而非实验室检测本身。它包括评估家系、解释可能的检测结果，以及讨论结果对亲属的影响和知情同意事宜。对于此处讨论的常染色体显性遗传易感性，携带者无论来自母系还是父系，都可能将变异传给后代，每个子女遗传该变异的概率均为50%；遗传变异与发生癌症是两回事。一旦确定某个家族的致病性变异，便可通过针对性检测确认哪些亲属携带该变异。意义未明变异是指尚无充分证据将其归类为有害或良性的变异，不能据此作出遗传性癌症诊断。(cancer.gov)

分子生物学与疾病进展

雄激素受体（AR）是一种由激素激活的转录因子，可调控前列腺上皮细胞及大多数前列腺腺癌细胞中的基因表达。主要由睾丸产生的睾酮，以及双氢睾酮（DHT），均可与 AR 结合，激活与生长相关的转录程序。在前列腺组织内，5α-还原酶将睾酮转化为 DHT；DHT 与 AR 的结合能力比睾酮更强。活化后的 AR 在细胞核内发挥作用，调控特定基因。因此，降低循环中的雄激素水平，或阻断雄激素与 AR 的相互作用，可以抑制许多前列腺癌，但不一定能清除所有恶性细胞。肾上腺产生的雄激素前体，以及肿瘤组织内部产生的雄激素，也可为受体激活提供额外来源。(cancer.gov)

获得性基因组改变可通过多条分子途径促成恶性肿瘤，而不是遵循单一、必经的变化序列。2015 年，癌症基因组图谱研究网络分析了 333 例原发性前列腺癌：其中 74% 归属于七种分子亚型，这些亚型由涉及 ERG、ETV1、ETV4 或 FLI1 的基因融合，或 SPOP、FOXA1 或 IDH1 的突变所界定。各组之间与 AR 相关的转录活动存在显著差异。此外，还可发生影响生长信号传导和肿瘤抑制的改变；例如，PTEN 缺失会解除对 PI3K–AKT 通路的抑制。这些发现描述的是所研究队列中的分子多样性，并不代表普遍适用的疾病进展途径，也不是可以取代组织学分级的分类体系。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

DNA 修复缺陷是导致基因组不稳定的另一条途径。BRCA2 和 BRCA1 参与同源重组，这一过程利用同源模板修复 DNA 双链断裂；它们的功能丧失可促使染色体重排及其他异常不断累积。在 Dan Robinson 和 Eliezer Van Allen 牵头的一项 2015 年研究中，研究人员对 150 名患者的转移性去势抵抗性肿瘤进行了测序，在其中 34 名患者（22.7%）中发现了 DNA 修复或重组相关基因的改变。19 名患者存在 BRCA2 缺失，其中约 90% 的患者两个基因拷贝均受影响。研究发现既包括获得性改变，也包括遗传性变异，解读肿瘤测序结果时必须区分两者。DNA 错配修复通过 MSH2、MSH6、MLH1 和 PMS2 等蛋白纠正复制错误。该过程失效可导致超突变，以及称为微卫星不稳定性的重复 DNA 序列不稳定。在 2018 年 12 月在线发表的一项研究中，Wassim Abida 及其同事报告，在 1,033 名可评估的患者中，有 32 名（3.1%）存在高度微卫星不稳定性或错配修复缺陷。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

肿瘤异质性既存在于不同患者之间，也存在于同一患者体内的不同恶性细胞群体之间。当后代细胞群体获得不同的改变，并在不同的选择压力下扩增时，就会发生克隆演化。治疗可抑制敏感细胞群体，同时使耐药亚克隆逐渐占据优势；因此，耐药并不一定意味着每个肿瘤细胞都发生了相同的变化。2015 年，Gunes Gundem 及其同事重建了来自 10 名致死性转移性疾病患者的 51 份肿瘤样本之间的关系。他们的分析显示，肿瘤存在分支式演化、转移部位之间的细胞迁移，以及多个亚克隆参与的转移灶播种。由此形成的模式，比原发肿瘤产生遗传上完全相同的继发病灶更为复杂。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

去势抵抗是指在循环睾酮水平极低的情况下，疾病仍继续进展，并不一定意味着肿瘤已完全不依赖雄激素信号。AR 基因扩增、受体突变，以及肿瘤内持续存在的雄激素，都可使 AR 活性得以维持。受体剪接变体提供了另一种机制：AR-V7 缺少通常的配体结合结构域，但保留了转录活性，因此无需正常的激素结合也能传递信号。在一项 2014 年的前瞻性研究中，Emmanuel Antonarakis 及其同事检测了 62 名开始接受恩扎卢胺或阿比特龙治疗的患者的循环肿瘤细胞。检出 AR-V7 与未出现 PSA 应答及较短的无进展生存期相关，但这项小规模观察性研究并未确立普遍适用的治疗选择规则。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

另一些耐药细胞群体则通过改变细胞身份，即谱系可塑性，减少对 AR 的依赖。Ping Mu 及其同事于 2017 年发表的实验研究显示，在前列腺癌模型中，TP53 与 RB1 同时缺失可促成 SOX2 介导的重编程，并导致对抗雄激素治疗的耐药。这类改变可推动细胞脱离依赖 AR 的腔面细胞身份，转而采用其他细胞程序。这一机制不同于 AR 信号的恢复，也说明了为什么耐药性疾病中可能存在生物学特征不同的细胞群体，需要分别开展分子特征分析。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

组织学类型与肿瘤分级

常规腺泡型腺癌是前列腺癌最主要的组织学类型。其恶性腺上皮细胞浸润周围组织，通常缺乏良性前列腺腺体所具有的基底细胞层。导管腺癌通常由高柱状细胞构成，呈乳头状或筛状排列，并常与腺泡癌并存。2022年世界卫生组织分类规定，在前列腺切除标本中，只有导管形态占比超过50%的肿瘤才称为“导管腺癌”；在穿刺活检标本中，则描述为“伴导管特征的腺癌”。小细胞神经内分泌癌的特征包括细胞质少、细胞核相互挤压塑形、核分裂象多见，且常伴坏死；它可在初次发病时出现，也可在激素治疗后出现，有时与腺癌混合存在。常规腺癌中局灶性表达神经内分泌标志物，本身不足以确立这一诊断。其他少见类型包括大细胞神经内分泌癌和腺样囊性（基底细胞）癌。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

由唐纳德·格里森创立的格里森分级系统评估的是显微镜下的生长结构，而非仅依据细胞核的形态。在现行实践中，浸润性腺癌的生长模式分为3至5级：模式3由彼此分离、形态完整的腺体构成；模式4包括形成不良、融合、肾小球样及筛状腺体；模式5则很少形成腺体或完全不形成腺体，表现为实性生长、条索状排列、单个细胞散布或粉刺样坏死。模式1和模式2已不再用于现行常规分级。评分由两种模式的分值相加而得；若仅存在一种模式，则将其分值加倍。格里森分级主要适用于腺泡腺癌和导管腺癌，不适用于小细胞神经内分泌癌或基底细胞癌。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

由于穿刺活检仅采集肿瘤的一小部分，穿刺活检与根治性前列腺切除标本的评分规则有所不同。在含有多种模式的活检标本中，应将占比最高的模式与级别最高的模式相加，即使后者所占比例很小。例如，一条穿刺组织中模式4占60%、模式3占36%、模式5占4%，其评分为 $4+5=9$ 。在前列腺切除标本中，评分通常由占比最高的两种模式决定；根据国际泌尿病理学会（ISUP）2019年的建议，占比不足5%的较高级别成分应作为少量模式或第三模式单独报告。例如，以模式3为主、模式4为次，且模式5占比不足5%的肿瘤，评分仍为 $3+4=7$ ，另行记录少量模式5。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

2014年ISUP共识会议认可的五级分级组系统与格里森评分的对应关系如下：分级组1为 $3+3=6$ ；分级组2为 $3+4=7$ ；分级组3为 $4+3=7$ ；分级组4为8分，包括 $4+4$ 、 $3+5$ 或 $5+3$ ；分级组5为9至10分，包括 $4+5$ 、 $5+4$ 或 $5+5$ 。虽然 $3+4$ 和 $4+3$ 的总分均为7分，但两者并不等同：前者以形态完整的腺体为主，后者则以模式4为主，预后较差。报告模式4所占百分比，有助于进一步区分这些分级组内的肿瘤。(uroweb.org)

前列腺导管内癌由恶性细胞在原有导管或腺泡内增殖、使其扩张而形成，同时至少保留部分基底细胞层；它不同于导管腺癌。前列腺导管内癌常伴随侵袭性强的浸润性癌，应在报告中明确记录。2025年12月发表的泌尿生殖病理学会（GUPS）与ISUP联合建议指出，与浸润性癌伴存的导管内癌，应依据其结构纳入格里森评分，除非其在空间上与浸润性肿瘤分离；单独存在的导管内癌不予分级。浸润性筛状结构是指片状排列的恶性细胞中含有多个腔隙，归为模式4；由于它所提示的不良预后信息超出了数值评分所能反映的范围，也应单独报告。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

活检报告还应记录检出癌的穿刺组织条数及总取样条数、各条组织的解剖部位，以及受累程度；受累程度可用癌组织的长度（毫米）或癌组织占每条穿刺组织的百分比表示。这些测量值反映的是取样组织中的肿瘤负荷，而不是癌组织占整个前列腺的比例。按部位分别报告分级，能够保留单一总体评分可能掩盖的肿瘤异质性信息。分级、模式4的比例、筛状结构或导管内癌的发现，以及穿刺组织的受累情况，共同为后续的预后分类提供依据。(documents.cap.org)

临床表现与扩散模式

局限性前列腺癌往往没有症状。因此，局限于前列腺内的肿瘤可能是在进一步检查前列腺特异性抗原（PSA）异常结果时被发现，而不是因不适或排尿变化而被发现。没有症状并不意味着肿瘤在生物学行为上属于惰性，仅凭症状也无法判断是否存在癌症或其扩散范围。即使发生了肿瘤转移，也可能没有症状，这取决于转移灶的大小和位置。(cancer.gov)

出现排尿症状时，可表现为排尿起始困难、尿流细弱或中断、膀胱排空不全，以及排尿次数增多，尤其是夜间。这些表现并不具有特异性：良性前列腺增生是排尿困难更常见的原因，而前列腺炎也可引起排尿不适及类似的排尿习惯变化。患者还可能出现血尿，即尿中带血，以及血精，但这两种表现本身都不能确诊前列腺癌。良性增生、炎症和癌症可以同时存在，因此无法仅凭排尿方面的主诉可靠地区分它们。(cancer.gov)

局部进展是指肿瘤超出前列腺范围，延伸至包括精囊在内的周围组织；病变范围更广时，可侵犯膀胱、直肠或盆壁。肿瘤生长累及尿道或膀胱出口时，可导致梗阻加重、膀胱排空不全或尿潴留。癌细胞还可进入淋巴系统，在盆腔区域淋巴结内形成转移灶。区域淋巴结受累与扩散至远处淋巴结或器官在解剖学上有所不同：肿瘤不必先侵犯所有邻近结构，远处转移灶才会被检测到。对这些扩散模式的正式分类属于解剖学分期，而非症状描述。(cancer.gov)

骨是最常见的远处转移部位。骨转移灶可引起背部、髋部、骨盆或肋骨持续性疼痛，但部分转移灶不会引起症状。即使转移灶位于骨内，它们仍属于前列腺癌，而不是原发性骨癌。受累骨骼的损伤可导致病理性骨折，即因疾病而变得脆弱的骨骼发生断裂，而非单纯由较严重的外伤所致。疼痛和骨折可能影响行走及其他日常活动。远处转移也可累及肝、肺等器官，而晚期癌症可能伴有体重下降和明显的疲劳。(cancer.gov)

椎骨转移灶压迫脊髓时，可引起脊髓压迫。其表现包括背痛、腿部无力或麻木、感觉丧失，以及膀胱或肠道控制能力丧失；严重压迫可导致瘫痪。这种神经系统并发症被列为肿瘤急症，因为持续压迫可能造成永久性神经损伤。它与局部梗阻引起的尿潴留不同：两者都可能改变膀胱功能，但前者源于神经控制受干扰，后者则源于尿液经膀胱出口排出受阻。(cancer.gov)

筛查与早期发现

癌症筛查是对无症状人群进行检查，以便在疾病出现临床表现之前将其发现；这与查明泌尿系统症状的原因或监测已确诊的癌症不同。主要的筛查方法是通过血液检查测定前列腺特异性抗原（PSA），这是一种由正常前列腺上皮细胞及恶性前列腺上皮细胞产生的蛋白质。PSA具有前列腺特异性，但没有癌症特异性：良性前列腺增生和炎症也会使其浓度升高。没有任何阈值能可靠地区分癌症与非癌症；即使PSA低于过去常用的4 ng/mL界值，也可能存在癌症。直肠指检通过直肠壁触诊，评估是否存在可触及的异常，但其在筛查中的作用较为有限。美国预防服务工作组（USPSTF）在2018年的建议中，因获益证据不足，未认可将其用作筛查手段。(cancer.gov)

假阳性结果是指在没有癌症的情况下，检查结果却提示存在癌症，可能导致焦虑、进一步检查及活检。假阴性结果则未能提示实际存在的癌症，可能延误发现。过度诊断与两者不同：它发现的确实是癌症，但这种癌症在患者一生中都不会引起症状或导致死亡。某些生长缓慢的肿瘤处于可被检出的状态更久，因此更容易被筛查发现。在2018年的评估中，USPSTF估计，筛查检出的癌症中有20%–50%可能属于过度诊断，具体估计值取决于研究人群和方法。后续危害包括活检相关的出血与感染，以及不必要的治疗造成的尿失禁、勃起功能障碍或肠道症状。这些危害可能很快出现，而降低死亡率的获益通常要多年后才会显现。(uspreventiveservicestaskforce.org)

欧洲前列腺癌筛查随机研究（ERSPC）始于1993年，将反复受邀接受PSA筛查的人群与未受邀接受筛查的对照组进行比较。各参与国的检查间隔和诊断方案有所不同，常见的筛查间隔为两年或四年。该研究2025年的报告分析了来自八个欧洲国家的162,236名参与者，他们在随机分组时年龄为55–69岁。中位随访时间为23年后，筛查组的前列腺癌死亡率低13%：死亡率比为0.87，95%置信区间为0.80–0.95。绝对降幅为0.22个百分点，相当于每1,000名参与者中约减少2.2例前列腺癌死亡。每邀请456人接受筛查，可预防1例死亡；与此同时，筛查组的累积癌症发病率高出30%。诊断率升高反映了死亡率获益所伴随的额外检出负担，但本身并不能衡量过度诊断的程度。(uspreventiveservicestaskforce.org)

美国前列腺、肺、结直肠及卵巢癌（PLCO）试验在1993–2001年间将76,693名男性随机分组，一组连续六年每年接受PSA检测，并连续四年接受直肠指检，另一组接受常规医疗照护。2018年的一项延长随访分析中，死亡结局的中位随访时间约为17年，结果未发现前列腺癌死亡率有统计学显著下降。其结果的解读与ERSPC不同，因为PLCO的对照组中也有相当比例的人接受了筛查：据报告，每年接受PSA检测的比例从第一年的40%上升至第六年的52%。这种“污染”缩小了组间差异，使PLCO在很大程度上成为有组织筛查与机会性筛查的比较，而非筛查与不筛查的比较。因此，这两项试验的差异不仅在于结果，还在于筛查暴露、诊断路径和随访情况。(cancer.gov)

已发布的筛查政策在年龄和风险门槛方面也有所不同。USPSTF于2018年5月8日发布的建议规定，55–69岁人群应个体化决定是否接受筛查，并建议70岁及以上人群不接受PSA筛查。美国泌尿外科学会与泌尿肿瘤学会（AUA/SUO）于2023年发布的指南允许在45–50岁时进行基线PSA检测，并建议向40–45岁的高风险人群提供筛查，包括具有黑人血统、相关遗传性突变或显著家族史者。美国癌症协会于2023年11月22日修订的指导意见建议：风险一般且预期生存期至少为十年的男性，应在50岁时讨论筛查；非裔美国男性或有一级亲属在65岁前确诊者，应在45岁时讨论；有多名一级亲属早年患病者，应在40岁时讨论。(uspreventiveservicestaskforce.org)

知情决策需要同时考虑筛查可能减少前列腺癌死亡的获益、错误检测结果、过度诊断，以及后续检查和治疗的影响。还应考虑总体健康状况、其他原因导致死亡的风险、家族史，以及本人对这些结局的偏好。USPSTF指出，直接试验证据不足，无法单独量化非裔美国男性或有家族史男性的筛查获益；因此，针对不同风险制定的政策，并不意味着每个亚组都有同样精确的证据支持。(uspreventiveservicestaskforce.org)

诊断评估与组织学确诊

首次发现前列腺特异性抗原（PSA）升高时，通常会先复查，再开展进一步的诊断检查。PSA具有前列腺特异性，但并非癌症特异性：良性前列腺增生、前列腺炎、尿潴留、近期接受泌尿道器械操作以及射精均可使其浓度升高。非那雄胺和度他雄胺可降低PSA水平，从而影响结果的解读。因此，评估时需要综合考虑既往检测结果、用药情况、排尿症状、查体结果及家族史。2023年美国泌尿外科学会／泌尿肿瘤学会（AUA/SUO）指南指出，首次检测结果升高者中，有25%–40%在复查时恢复至正常范围。重复测量有助于区分持续升高与一过性波动或检测分析变异；单凭某一阈值或PSA上升速度都不能确立诊断。（cancer.org）

多参数磁共振成像（mpMRI）结合了T2加权解剖成像、弥散加权成像和动态对比增强成像。这些序列通过评估组织结构、水分子弥散及对比剂摄取情况，识别可疑病灶并指导取样。前列腺影像报告和数据系统（PI-RADS）的2.1版于2019年发布，将影像表现划分为1至5类：1类表示存在有临床意义癌症的可能性极低，5类表示可能性极高，3类则表示不确定。这些类别属于影像学评估，并非组织学诊断或肿瘤分级。MRI结果阴性并不能排除癌症：2023年AUA/SUO证据综述估计，在既往未接受活检且PI-RADS为1–2类的患者中，MRI对分级组别为2或更高的癌症的阴性预测值为91%。解读这一结果时，需考虑患者的基础风险及影像质量。（acr.org）

组织学确诊通常通过穿刺活检获得，由病理医师在显微镜下检查条状组织标本。系统性取样通常在超声成像引导下，从不同部位获取10–12条组织标本；MRI靶向活检则通过目视定位、MRI与超声的软件融合或直接MRI引导，对已识别的病灶进行取样。结合靶向取样与系统性取样，可以发现单独采用其中一种方法时遗漏的有临床意义的肿瘤，但增加取样也会检出更多低级别癌症。2018年的PRECISION随机对照试验纳入了500名既往未接受活检的男性；采用基于MRI的诊断流程时，有临床意义癌症的检出率为38%，而采用标准系统性活检时为26%；MRI诊断流程组中，28%的受试者扫描未发现可疑表现，因此未接受活检。这些结果反映的是该试验所评估的诊断流程，并非普遍适用的敏感度估计值。（cancer.org）

取样策略与穿刺进针路径是两个独立的选择。经直肠活检需要穿过直肠壁；经会阴活检则穿过经清洁处理的会阴皮肤，避免经过带有直肠菌群的区域。两种路径均可在局部麻醉下获取系统性和靶向组织标本。操作风险包括疼痛、出血、尿潴留及感染，偶尔可发生脓毒症；经直肠取样尤其需要重视预防性使用抗生素。在Jim C. Hu及其同事于2024年发表的PREVENT试验最终报告中，372名未预防性使用抗生素而接受经会阴活检的患者均未发生感染；相比之下，370名根据培养结果采取针对性抗生素预防措施并接受经直肠活检的患者中，有6人发生感染，占1.6%。两组对分级组别为2–5的癌症的检出率相近。该研究针对首次接受活检的患者，评估了活检后七天内的感染情况。（cancer.org）

辅助性血液和尿液生物标志物检测可估计癌症，尤其是有临床意义癌症的发生概率，并可在首次或重复活检前进一步完善评估。前列腺健康指数（PHI）综合了总PSA、游离PSA及PSA前体形式proPSA；4Kscore则综合了总PSA、游离PSA、完整PSA、人激肽释放酶2及临床因素。尿液检测包括PCA3检测，以及纳入其他前列腺相关RNA标志物的检测。这些检测提供的是风险估计，而非恶性组织存在的证据。其阈值设置需要在减少活检次数与漏诊或延迟检出之间进行权衡，其价值取决于结果是否会改变诊断评估。活检结果阴性同样不能排除未取样部位存在癌症：如果仍持续怀疑癌症，可结合PSA、MRI、辅助检测及进一步的靶向或系统性取样重新评估。（cancer.org）

分期与预后风险分层

TNM分期系统记录原发肿瘤的范围（T）、区域淋巴结受累情况（N）和远处转移情况（M）。临床分期以 c 为前缀，描述根治性治疗前的病情；病理分期以 p 为前缀，纳入对手术切除组织的检查结果。临床T1肿瘤无法触及，T2肿瘤则可以触及，但局限于前列腺内。T3a表示肿瘤向前列腺外扩展，T3b表示精囊受侵，T4表示肿瘤固定或侵犯精囊以外的邻近结构，如直肠或盆壁。N0表示无区域淋巴结转移，N1表示区域淋巴结受累。M1a表示非区域淋巴结转移，M1b表示骨转移，M1c表示其他远处部位转移，可伴或不伴骨受累。(cancer.gov)

临床分期类别与病理分期类别不能互换。在欧洲泌尿外科学会（EAU）的分类体系中，临床T分期依据直肠指检确定，影像学发现则另行报告。因此，即使MRI显示病灶，无法触及、经活检检出的肿瘤仍归为cT1c。前列腺切除术后，局限于器官内的癌归为pT2，不采用cT2中的单侧与双侧细分；病理分期中不存在pT1类别。对切除淋巴结的检查可确定pN状态。解剖学范围也不同于组织学分级：分级组1–5描述的是肿瘤的组织结构，而非其位置。美国癌症联合委员会于2017年发布的第八版预后分期分组综合了TNM分期、治疗前前列腺特异性抗原（PSA）水平和分级组；区域淋巴结阳性且无远处转移（M0）的疾病归为IVA期，存在远处转移的疾病则归为IVB期。(uroweb.org)

局限性疾病的风险分组用于估计进展或复发风险，而非简单重述解剖学分期。在2022年AUA/ASTRO分类体系中，低危疾病必须同时具备三个特征：PSA低于10 ng/mL、分级组为1，以及临床分期为cT1–T2a。中危特征包括PSA为10至低于20 ng/mL、分级组为2–3，或临床分期为cT2b–T2c；高危特征包括PSA至少为20 ng/mL、分级组为4–5，或临床分期为cT3。因此，无法触及的肿瘤仍可能因其分级或PSA水平而被归为高危。活检中肿瘤的检出负荷有助于区分预后较好的中危与预后较差的中危：分级组为2、PSA低于10 ng/mL、临床分期为cT1–T2a，且阳性穿刺条数占比低于50%，即可归为预后较好的中危。阳性穿刺条数占比不同于每条穿刺组织中癌组织所占的百分比。该指南在计算前者时，将针对同一MRI病灶取得的多条靶向穿刺组织按一条计数。不同分类体系的定义有所差异，因此必须明确所采用的体系名称及其发布年份。(auanet.org)

影像学检查用于评估疾病累及范围的不同方面。MRI可显示局部软组织细节，包括前列腺外扩展和精囊受侵的征象，但不能排除显微镜下的扩展。X射线计算机断层成像（CT）用于评估腹部、盆腔淋巴结及其他部位；依据大小和形态进行淋巴结评估，可能漏掉大小正常的淋巴结内的转移灶。锝-99m骨显像检测的是骨形成活动的增加，而非直接检测癌细胞，因此良性骨骼改变也可能导致异常摄取。PSMA正电子发射断层成像（PET）通常与CT结合，利用靶向前列腺特异性膜抗原的放射性标记配体识别淋巴结、骨骼及其他部位的病灶。较小的转移灶仍可能无法检出，而良性病变或其他恶性肿瘤中的示踪剂摄取则可能造成假阳性结果。(uroweb.org)

在2020年的proPSMA随机试验中，迈克尔·霍夫曼及其同事研究了302名高危前列腺癌男性患者，这些患者正考虑接受以治愈为目的的手术或放射治疗。镓-68 PSMA-11 PET/CT检测盆腔淋巴结转移或远处转移的准确率达到92%，而常规CT联合骨扫描的准确率为65%；两者的敏感度分别为85%和38%。这些结果反映的是分期准确性，并不意味着已证实存在生存获益。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) 更敏感的影像学检查也会产生分期迁移：随着微小转移灶变得可见，先前被归为非转移性疾病的患者可能被重新分类。将转移负荷相对较低的患者划入转移性疾病类别，可使两个类别的表面预后都得到改善，却并未改变任何个体的病程，这就是威尔·罗杰斯现象。因此，预后的比较在一定程度上取决于采用何种影像学方法确定分期。(uroweb.org)

主动监测与观察等待

主动监测是暂缓立即治疗，同时保留在后续评估发现具有临床意义的疾病进展时，通过手术或放射治疗实现治愈的机会。因此，这一策略需要按计划进行检查，而不是等待症状出现。观察等待的目标则不同：主要处理症状或即将发生的并发症，通常适用于预期寿命有限或合并严重疾病、因而不宜接受根治性治疗的患者。随访方案因人而异，必要时可采取治疗，以缓解梗阻、疼痛或其他疾病相关问题。其重点是通过针对症状的治疗，包括缓和医疗，维持生活质量，而不是发现肿瘤分级的每一处变化。(uroweb.org)

选择适合主动监测的患者时，需要综合考虑癌症特征与其他健康风险。常见的入选标准包括局限性分级组1癌症，即Gleason评分为 $3+3=6$ ，临床分期为cT1c–cT2a，以及前列腺特异性抗原（PSA）低于10 ng/mL。PSA密度，即PSA浓度除以前列腺体积，以及活检阳性组织条的数量和肿瘤累及范围，可进一步用于评估风险。有些方案也允许经过筛选的分级组2癌症患者接受主动监测，即Gleason评分为 $3+4=7$ ，前提是4型成分和总体肿瘤负荷均较少；存在筛状结构或导管内癌通常不适合主动监测。不同方案的这些标准不能直接互换。年龄并不是决定策略的唯一因素：合并疾病、功能状态、预期寿命以及接受反复检查的意愿同样重要。欧洲泌尿外科学会指南以约十年的预期寿命为界，区分许多以保留治愈机会为目标的主动监测情形与观察等待，并允许随健康状况变化而在两种策略之间转换。(uroweb.org)

主动监测包括连续测定PSA、临床复评、前列腺检查、磁共振成像（MRI）和重复活检。以某一时期的方案为例，欧洲泌尿外科学会2023年指南规定，至少每六个月检测一次PSA，至少每年进行一次直肠指检，每两至三年进行一次活检。具体时间安排会根据基线评估和后续检查结果调整。确认性活检有助于发现诊断性活检遗漏的更高级别癌症，尤其是在初次评估未采用MRI引导的情况下。MRI可定位可疑区域以进行靶向取样，并评估随访期间的变化，但影像表现稳定并不能可靠地排除组织学级别升高。因此，2022年美国泌尿外科学会／美国放射肿瘤学会指南将MRI视为辅助手段，而不是可单独替代定期活检的检查。(uroweb.org)

是否存在进展，应综合这些检查结果判断，而不能仅凭单次PSA结果推断。PSA升高可能需要复查；持续升高、新出现的体格检查异常或MRI变化，则可能需要进一步影像检查和活检。PSA倍增时间较短是一项警示信号，但本身并不能证明必须进行根治性治疗。组织学发现具有更大的判断权重，包括4型成分增加、进展至分级组3或更高，或新发现筛状结构或导管内癌。系统性活检组织条中癌组织累及范围扩大，也可能改变风险分类。早期重复活检中看似出现的“进展”，可能只是纠正了初次取样不足所造成的低估，而非肿瘤的生物学演变；轻度升至分级组2，也并不意味着在所有方案中都必须终止主动监测。(auanet.org)

长期研究量化了避免不必要治疗与发现具有重要临床影响的疾病之间的权衡。2024年报告的前瞻性Canary前列腺癌主动监测研究纳入了2,155名男性，中位随访时间为7.2年；其中90%最初为分级组1癌症。估计的十年累计发生率分别为：分级重新分类43%、接受治疗49%、发生转移1.4%，以及死于前列腺癌0.1%。这些观察性结果反映的是经过筛选并接受监测的人群，而不是未经治疗的疾病自然病程。相比之下，Freddie Hamdy及其同事于2023年发表的ProtecT随机试验报告发现，主动监测组、前列腺切除术组和放射治疗组的十五年前列腺癌死亡率分别为3.1%、2.2%和2.9%，差异无统计学意义；三组的转移发生率分别为9.4%、4.7%和5.0%。ProtecT试验中的监测主要依据PSA，且纳入患者的风险范围更广，因此不应将其等同于当代基于MRI和活检的主动监测。(jamanetwork.com)

手术与放射治疗的局部治疗

根治性前列腺切除术切除整个前列腺及精囊，并在部分病例中进行盆腔淋巴结清扫。开放手术采用较大的切口，通常位于下腹部；腹腔镜手术则通过几个小切口置入摄像设备和手术器械。机器人辅助腹腔镜手术使用由外科医生操控的机器人器械，而非自主操作的机器人。这些方式实施的是同一种癌组织切除手术。它们与经尿道前列腺电切术（TURP）有本质区别：后者经尿道切除造成梗阻的组织，以改善排尿。TURP用于良性前列腺增生或癌症相关的梗阻，但并不切除整个前列腺，因此作为癌症的根治性治疗，它并不等同于根治性前列腺切除术。（cancer.gov）

外照射放射治疗（EBRT）从体外向前列腺照射，并根据疾病范围和风险，照射邻近组织或盆腔淋巴结。调强放射治疗和容积旋转调强放射治疗可使剂量分布贴合靶区，同时限制直肠和膀胱受到的照射。影像引导放疗采用植入金标记物或锥形束计算机断层扫描等技术，核查前列腺的位置并校正其移动。分次照射是将处方剂量分配到多次治疗中：与常规分割相比，中度大分割放疗的单次剂量较大、治疗次数较少，而超大分割放疗的次数更少、单次剂量更高。（uroweb.org）

CHHiP随机试验纳入了3,216名无转移性疾病的男性患者，比较了总剂量74戈瑞（Gy）、分37次照射的方案与60 Gy、分20次及57 Gy、分19次的方案。三组的5年无生化或临床治疗失败率分别为88.3%、90.6%和85.9%。与常规治疗相比，60 Gy方案达到了试验的非劣效性标准，而57 Gy方案未达到。这些结果表明，缩短疗程必须对具体剂量和分割方案加以验证，不能假定所有较短疗程都可相互替代。研究还评估了分5次实施的立体定向放疗：PACE-B试验纳入了T1–T2期、格里森评分不高于3+4且PSA不高于20 ng/mL的男性患者，在不使用雄激素剥夺治疗的情况下，比较了36.25 Gy、分5次照射的方案与常规分割或中度大分割放疗。（cancer.gov）

近距离放射治疗将放射源置于前列腺内。低剂量率治疗将放射性粒子永久植入体内，随着同位素衰变释放辐射；高剂量率治疗则通过导管临时置入放射源，并在治疗后将其移除。近距离放射治疗可用于部分局限性癌症的单独治疗，也可作为配合EBRT的“加量”治疗。2022年美国泌尿外科学会（AUA）/美国放射肿瘤学会（ASTRO）指南将永久性低剂量率植入、临时性高剂量率植入，以及剂量适当的大分割EBRT列为低危或预后良好的中危疾病的成熟放疗选择。对于预后不良的中危或高危疾病，可选择联合EBRT与近距离放射治疗，并配合与风险相适应的激素治疗疗程。（cancer.gov）

是否将局部放疗与雄激素剥夺治疗（ADT）联合使用，取决于疾病的风险分层。2022年AUA/ASTRO指南不建议低危或预后良好的中危癌症患者在放疗时常规接受ADT，但规定预后不良的中危癌症患者应接受4至6个月的ADT，高危癌症患者应接受18至36个月。这些是已发布指南中的治疗分类，并非适用于所有局限性肿瘤、可相互替代的方案。对于前列腺切除术后出现某些不良病理特征或随后复发的患者，也可采用放疗；其适应证和实施时机属于术后及挽救性治疗的范畴。（auanet.org）

局灶消融治疗破坏选定的含肿瘤区域，而不是切除或照射整个前列腺。冷冻治疗通过冷冻损伤细胞膜和局部微循环；高强度聚焦超声则造成热性和机械性组织损伤，包括凝固性坏死。这两种技术也可用于整个前列腺，但这与局灶治疗不同。其证据基础尚不能与前列腺切除术或成熟的放疗方案相提并论：许多研究并非随机研究，对治疗失败采用的定义各不相同，且随访时间有限。欧洲泌尿外科学会的指南将局灶高强度聚焦超声或冷冻治疗限定在前瞻性登记研究中开展，而2022年AUA/ASTRO指南则强调缺乏高质量的比较性证据，并明确不应在临床试验之外对高危患者实施消融治疗。治疗区域之外可能存在残留癌或出现复发，因此影像学检查和重复活检是评估的重要组成部分。（uroweb.org）

雄激素剥夺与激素药物

雄激素剥夺治疗（ADT）通过抑制睾丸产生睾酮发挥作用，而非切除前列腺或直接破坏肿瘤组织。双侧睾丸切除术可永久去除循环血液中睾酮的主要来源。药物抑制则作用于垂体—睾丸激素轴：促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂，包括亮丙瑞林、戈舍瑞林和曲普瑞林，起初会刺激垂体受体，但持续刺激随后会抑制黄体生成素的分泌。GnRH拮抗剂则直接阻断这些受体，例如注射用地加瑞克和口服瑞卢戈利。药物抑制的作用可以逆转，但停药后睾酮的恢复情况取决于年龄、治疗前水平及治疗持续时间。(cancer.gov)

GnRH激动剂引起的初始睾酮骤升称为治疗性闪烁现象。在晚期患者中，这可能使骨痛、尿路梗阻或脊髓压迫短暂加重。开始使用激动剂时，可同时短期给予比卡鲁胺等雄激素受体阻断剂，以减轻这种骤升带来的临床影响。GnRH拮抗剂能够抑制睾酮，且不会引起初始闪烁现象。受体阻断与ADT的作用机制不同：前者在肿瘤细胞受体层面干扰雄激素的作用，而不是主要降低循环血液中的睾酮水平。因此，二者联合使用既能减少可利用的雄激素，也能抑制肿瘤对残余雄激素的反应。(cancer.gov)

阿比特龙抑制雄激素合成，而非直接阻断受体。其活性形式可抑制CYP17A1，这是一种参与睾丸、肾上腺和肿瘤组织中类固醇生物合成的酶。醋酸阿比特龙联合泼尼松用于治疗转移性去势抵抗性疾病，以及高危转移性去势敏感性疾病；同时通过药物ADT或既往睾丸切除术维持对睾丸功能的抑制。治疗中同时使用泼尼松，是为了减轻肾上腺类固醇生成改变所带来的不良后果。因此，加用阿比特龙并不意味着停止基础去势治疗。(cancer.gov)

恩扎卢胺、阿帕他胺和达罗他胺均为口服雄激素受体抑制剂，其适用的治疗情境有所重叠，但并不完全相同。在持续进行ADT的非转移性去势抵抗性疾病中，这三种药物均已证实具有获益；它们也用于转移性去势敏感性疾病。恩扎卢胺还用于治疗转移性去势抵抗性疾病。2023年11月16日，美国食品药品监督管理局（FDA）批准恩扎卢胺单独使用或与GnRH类似物联合使用，用于伴高危生化复发的非转移性去势敏感性疾病；作为批准依据的EMBARK试验纳入了前列腺特异性抗原（PSA）倍增时间不超过九个月的患者。2025年6月3日，FDA扩大了达罗他胺用于转移性去势敏感性疾病的适应证，使其不再局限于先前含多西他赛的治疗方案。在作为批准依据的ARANOTE试验中，所有参与者均接受了GnRH类似物治疗或已接受睾丸切除术：不使用化学治疗并不意味着不进行ADT。(cancer.gov)

持续抑制是指不中断治疗，不安排计划性停药；间歇抑制则是在治疗期与受监测的停药期之间交替，并预先设定重新开始治疗的标准。相关证据因疾病情境而异。胡安妮塔·克鲁克及其同事于2012年开展的一项随机试验，纳入了1,386名放疗后PSA升高但无转移性疾病的患者。间歇治疗采用八个月的治疗周期，在总生存期方面达到了该试验的非劣效性标准：间歇治疗组和持续治疗组的中位生存期分别为8.8年和9.1年，且间歇治疗改善了部分生活质量指标。相比之下，玛哈·侯赛因及其同事于2013年开展的转移性疾病试验未能证实非劣效性；两组的中位生存期分别为5.1年和5.8年。这些结果并不能证明，两种治疗安排在不同疾病状态下可以互换。(nejm.org)

判定去势抵抗，需要在实测睾酮浓度已达到去势水平的情况下，疾病仍然进展；去势水平通常定义为低于 $50\ \mathrm{ng/dL}$ ，约为 $1.7\ \mathrm{nmol/L}$ 。许多患者的水平可降至 $20\ \mathrm{ng/dL}$ 以下，但药物治疗期间也可能出现抑制不足或睾酮突破性升高。因此，如果未确认睾酮已受到充分抑制，仅凭PSA升高不能判定去势抵抗。去势抵抗性肿瘤仍可能对进一步抑制雄激素通路的治疗产生反应，而在加用这些药物时，通常仍需继续ADT。(uroweb.org)

晚期疾病的全身治疗

转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）已扩散至远处部位，但仍对雄激素抑制治疗有反应。去势抵抗性疾病则在睾酮受到抑制的情况下仍继续进展：非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）在用于分期分类的影像学检查中未发现远处转移，而转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）则有明确的转移病灶。去势抵抗并不意味着肿瘤完全不再依赖雄激素信号传导；在后续全身治疗期间，通常仍会继续采用雄激素剥夺治疗（ADT）。阿帕他胺、恩扎卢胺和达罗他胺在 nmCRPC 治疗中的作用已得到确立，而化疗、分子靶向治疗、放射性药物及部分免疫治疗主要用于转移性疾病。(cancer.gov)

对于 mHSPC，强化治疗是在 ADT 的基础上联合雄激素受体通路抑制剂；对于部分适合的患者，还会加入多西他赛，采用已有证据支持的三联方案。多西他赛是一种紫杉烷类化疗药物，可稳定微管并干扰细胞分裂。在 2022 年的 ARASENS 随机试验中，与仅使用 ADT 和多西他赛相比，在此基础上加入达罗他胺降低了死亡风险：风险比为 0.68，95% 置信区间为 0.57–0.80。这一比较确立的是该特定三联方案的获益，而非所有可能的三药组合都更优。基于分子特征选择治疗的做法也已扩展至激素敏感性疾病：2025 年 12 月 12 日，美国食品药品监督管理局（FDA）批准尼拉帕利–阿比特龙联合泼尼松，用于经获批检测确认存在 BRCA2 突变的转移性去势敏感性前列腺癌。(cancer.gov)

多西他赛也可延长 mCRPC 患者的生存期，通常与泼尼松联合使用。另一种紫杉烷类药物卡巴他赛，在既往接受过多西他赛治疗的患者中也具有已确立的治疗地位。治疗顺序十分重要：2019 年的 CARD 试验纳入了既往接受过多西他赛治疗、且在使用阿比特龙或恩扎卢胺后 12 个月内出现疾病进展的患者。与换用另一种雄激素信号通路抑制剂相比，卡巴他赛带来了更长的中位影像学无进展生存期，分别为 8.0 个月和 3.7 个月；中位总生存期也更长，分别为 13.6 个月和 11.0 个月。这些结果适用于该试验中既往接受过治疗的人群，而非所有刚开始全身治疗的患者。(cancer.gov)

PARP 抑制剂通过干扰 DNA 修复，使同源重组修复（HRR）存在缺陷的肿瘤尤其易受其作用。患者是否适合使用，取决于具体药物、致病性变异、联合方案及既往治疗。美国已批准用于 mCRPC 的方案包括：奥拉帕利–阿比特龙用于存在 BRCA 变异的疾病，他拉唑帕利–恩扎卢胺用于存在特定 HRR 基因突变的疾病，以及卢卡帕利用于既往接受过雄激素受体靶向治疗、且存在 BRCA 突变的疾病。不同修复相关变异所预测的获益并不相同。在 FDA 于 2023 年对 TALAPRO-2 试验所作的分析中，BRCA 突变肿瘤的影像学进展或死亡风险的探索性风险比为 0.20，而非 BRCA 的 HRR 基因突变肿瘤则为 0.72；后者的置信区间为 0.49–1.07，包含了表示无差异的数值。因此，广义修复通路中的某种变异，并不能等同于经过验证的疗效预测生物标志物。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

镥-177 vipivotide tetraxetan 将一种发射 β 射线的放射性核素与靶向前列腺特异性膜抗原（PSMA）的配体连接起来，从而将辐射递送至表达 PSMA 的病灶。使用该药需通过获批的 PET 显像剂确认疾病为 PSMA 阳性。该药最初于 2022 年在美国获批，用于已经接受雄激素受体通路抑制治疗和紫杉烷类化疗的患者；2025 年 3 月 28 日，其适应证扩大至既往接受过雄激素受体通路抑制剂（ARPI）治疗、且被认为适合推迟紫杉烷类化疗的 mCRPC 患者。镭-223 的靶点则不同：它模拟钙，在骨转换增加的部位蓄积于骨矿物质中，并发射射程较短的 α 粒子。其适应证针对的是伴有症状性骨转移、且无已知内脏转移的去势抵抗性疾病，而不取决于 PSMA 的表达。(cancer.gov)

Sipuleucel-T 是一种自体细胞癌症免疫治疗，用于无症状或仅有轻微症状的 mCRPC。将采集的免疫细胞在体外与含有前列腺酸性磷酸酶及粒细胞–巨噬细胞集落刺激因子的融合蛋白共同孵育，再回输体内，以激发抗肿瘤免疫反应。帕博利珠单抗则通过阻断 PD-1 免疫检查点发挥作用。其不限定肿瘤类型的适用范围可涵盖具有微卫星高度不稳定、DNA 错配修复缺陷或高肿瘤突变负荷的晚期前列腺癌；其中，高肿瘤突变负荷定义为通过获批检测测得每百万碱基至少有 10 个突变。这些适应证要求患者在既往治疗后出现疾病进展，且没有令人满意的替代治疗方案；仅有 BRCA 变异并不足以确定患者适合接受免疫检查点抑制剂治疗。(cancer.gov)

随访、复发与预后

以根治为目的的治疗结束后，连续测定前列腺特异性抗原（PSA）是随访的核心。根治性前列腺切除术后，由于产生PSA的主要器官已被切除，PSA通常应在约两个月内降至检测不到的水平。放射治疗后，良性前列腺组织仍然存在，PSA通常下降较慢，可能需要三年或更长时间才达到最低值，即谷值。欧洲泌尿外科学会建议，局部治疗后的前三年每六个月检测一次PSA，此后每年检测一次，同时也指出，确定最佳检测间隔的证据有限。随访还需评估症状和治疗并发症；根治性局部治疗后，一般仅在怀疑复发且检查结果可能影响后续处理时，才进行影像学检查。(uroweb.org)

生化复发是指PSA升高达到针对相应治疗方式规定的标准，并不一定意味着体格检查、活检或影像学检查已证实存在肿瘤。美国泌尿外科学会对前列腺切除术后生化复发的常用定义是：PSA达到或超过 $0.2\,\mathrm{ng/mL}$ ，且后续检测值高于 $0.2\,\mathrm{ng/mL}$ ，从而予以确认。这与PSA持续可检出不同，后者指术后PSA始终未降至检测不到的水平；研究通常将其定义为术后四至八周PSA仍达到或超过 $0.1\,\mathrm{ng/mL}$ 。PSA持续可检出可能反映局部癌组织残留或隐匿性转移，但残留的良性组织以及检测时间过早也可能干扰结果解读。因此，超敏检测测出的极低PSA值，并不等同于已确认复发。PSA倍增时间短、分级组高，以及从治疗到复发的间隔短，均提示后续进展风险较高。(auanet.org)

对于放射治疗后的患者，2006年美国放射治疗肿瘤学组与美国放射肿瘤学会（RTOG–ASTRO）提出的Phoenix定义将生化治疗失败界定为：PSA较治疗后谷值升高至少 $2\,\mathrm{ng/mL}$ ；这一标准也适用于放射治疗联合雄激素剥夺治疗的情况。由于存活的良性细胞仍会产生PSA，这一阈值与术后标准不同。PSA反跳是指PSA暂时升高后自行下降的现象，常见于外照射放疗或近距离放疗后的头一两年；仅凭这一现象不能判定复发。连续检测所显示的变化趋势有助于区分这种波动与持续升高。生化复发可能比临床上可见的病变早数年出现，部分患者也可能在很长一段时间内没有症状或可证实的转移。(uroweb.org)

评估疑似复发时，需综合考虑PSA变化动力学、原始病理结果、既往治疗、症状和影像学检查结果。靶向前列腺特异性膜抗原（PSMA）的正电子发射断层显像可发现前列腺床、盆腔淋巴结或远处部位的病灶；盆腔磁共振成像可进一步评估局部异常。PSA较低时，影像学检查阴性并不能排除微小病灶。挽救性治疗旨在控制首次根治性治疗后的复发：前列腺切除术后，对前列腺床进行放疗仍可能实现治愈。2024年美国泌尿外科学会、美国放射肿瘤学会与泌尿肿瘤学会（AUA/ASTRO/SUO）指南强调，PSA水平越低，挽救性放疗的效果越好，并明确指出，若选择挽救性放疗，应在PSA不高于 $0.5\,\mathrm{ng/mL}$ 时实施；不能仅因PET检查阴性就不予放疗。根据疾病进展风险，可在放疗的同时给予激素治疗。首次放射治疗后，部分经活检证实局部复发的患者可接受挽救性前列腺切除术、消融治疗或再次放疗，但须注意泌尿系统及其他治疗相关风险的增加。如果已证实存在远处病变，则主要治疗策略应转向全身治疗。(auanet.org)

美国监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库中，2016—2022年确诊患者的五年相对生存率为：局限性疾病100.0%，区域性疾病100.0%，远处转移性疾病40.1%。这些类别按初次诊断时的疾病累及范围划分，并非从复发时开始计算的生存率估计。相对生存率是将患者的实际生存率与具有可比特征的一般人群的预期生存率进行比较；它并不意味着每一位局限性前列腺癌患者都能存活或获得治愈。癌症特异性死亡率统计归因于前列腺癌的死亡，而全因死亡率涵盖所有死因。心血管疾病、其他癌症及其他疾病所致的竞争性死亡，在老年人群中尤为重要。由于患者之间的肿瘤分级、复发动力学、转移负荷、年龄、合并症和治疗反应存在显著差异，登记数据的平均值无法确定个体结局。(seer.cancer.gov)

治疗影响与癌症生存者照护

根治性前列腺切除术可能损伤尿道括约肌及其支撑结构，引起尿失禁，尤其是在咳嗽、提重物或运动时漏尿。控尿能力通常会在恢复过程中改善，但持续漏尿可能需要使用尿垫或接受进一步治疗。前列腺旁的神经受损可导致勃起功能障碍；在技术条件允许且不影响肿瘤治疗效果的情况下，保留神经手术可保留这些结构，但并不能保证功能恢复。切除前列腺和精囊后，患者不再能射出精液，但仍可能体验到性高潮。这种“干性高潮”与勃起功能障碍不同：即使没有勃起或射出精液，也可能出现性高潮。根治性前列腺切除术后，即使睾丸仍能产生精子，也无法再通过性交实现自然受孕；精子冷冻保存和辅助生殖是另外的生育力保存途径。盆腔放疗也可能损害生育能力，并损伤参与勃起过程的神经或血管。(cancer.gov)

放射治疗不仅照射肿瘤，也会使邻近的膀胱、尿道和直肠组织受到照射。治疗期间或结束后不久出现的早期毒性反应，通常包括尿频、尿急、排尿灼痛、腹泻、直肠不适和排便急迫感。这些反应源于健康组织受到刺激及发生炎症，往往会在治疗结束后减轻。晚期毒性反应可能在数月甚至数年后才首次出现：慢性放射性直肠病变可引起直肠出血、黏液排出和漏便，而膀胱损伤可导致血尿及持续的排尿症状。尿道狭窄可阻碍排尿。放疗后的勃起功能损害可能逐渐发生，而非立即出现。因此，晚期影响并不只是急性症状的延续，其发生概率取决于受照射的组织、照射剂量和治疗技术。(cancer.gov)

由于雄激素参与性功能、骨骼维持、肌肉发育和代谢，雄激素剥夺治疗的影响并不限于前列腺，也会波及其他器官。已明确的影响包括潮热、性欲减退、勃起功能障碍、骨矿物质密度降低、骨折风险增加、肌肉量和肌力下降、体脂增加、胰岛素抵抗及疲劳。持续的骨量流失可导致骨质疏松症；其发生机制与肿瘤转移造成的骨骼损伤不同。治疗持续时间会影响不良反应的负担。停止药物性雄激素剥夺治疗后，睾酮水平和性功能可能恢复，但恢复可能不完全，尤其是在治疗时间较长或年龄较大的患者中；已经发生的骨量流失可能持续存在。研究人员已针对这些治疗相关变化，研究以运动为基础的康复措施以及维持骨密度的药物。(cancer.gov)

患者报告结局用于衡量症状、功能以及相关问题对生活的干扰程度，而不只是依赖临床医生记录的并发症。ProtecT随机对照试验于2023年发布的12年随访报告纳入了1,643名参与者，他们被分配接受前列腺切除术、放疗联合新辅助雄激素剥夺治疗，或主动监测。在第7至第12年间，前列腺切除术组有18%–24%的患者因漏尿而每天使用尿垫，相比之下，放疗组为3%–8%，主动监测组为9%–11%。第7年时，三组中报告勃起硬度足以完成性交的患者比例分别为18%、27%和30%。尽管这些特定方面存在差异，各组的总体生活质量评分相近。监测组并非在整个随访期间都未接受治疗的对照组：截至第12年，该组已有59%的患者接受了根治性治疗。(evidence.nejm.org)

癌症生存者服务既关注功能受限，也关注心理健康、人际关系和日常活动。控尿功能康复包括盆底肌训练；持续性压力性尿失禁可采用男性尿道吊带或人工尿道括约肌治疗。勃起功能障碍的治疗包括口服药物、注射治疗、真空助勃装置和阴茎假体，这些方法旨在改善勃起，并不能恢复射精，也未必能逆转雄激素剥夺治疗所致的性欲减退。心理负担可能包括焦虑、情绪低落、身体意象改变，以及因性功能变化而产生的苦恼。伴侣可能面临亲密关系的变化，以及额外的照护、家务和工作责任。心理咨询、性健康服务、身体功能康复和协调随访，分别构成癌症生存者照护的不同组成部分。(auanet.org)

支持治疗与姑息治疗

姑息治疗着重处理症状、治疗负担，以及心理、社会和精神层面的痛苦；从确诊起，它就可以与针对疾病本身的治疗同时开展。对于晚期前列腺癌，激素类药物、化疗或放疗既可能控制癌症，也可能缓解症状，而专业姑息治疗服务则提供额外的症状管理与支持。姑息治疗不等同于临终关怀：临终关怀侧重于生命末期的舒适，而姑息治疗并不要求停止延长生命的治疗。其目标包括维持身体功能和生活质量，而非仅以肿瘤反应或生存期来衡量获益。(cancer.gov)

疼痛管理需要区分骨骼疼痛、神经相关疼痛，以及治疗或其他疾病引起的疼痛。镇痛方案可以将非阿片类药物与吗啡或羟考酮等阿片类药物联合使用；持续性疼痛与爆发性疼痛发作应分别评估。神经病理性疼痛可能需要加用其他药物，包括加巴喷丁。阿片类药物治疗还需要监测镇静作用及其他不良反应，并处理便秘，因为这类药物会减弱肠道蠕动。局部疼痛性骨转移可通过外照射放疗缓解。在 RTOG-9714 随机试验中，单次 8 Gy 照射带来的疼痛缓解和生活质量改善，与每次 3 Gy、共十次照射相近，这说明缩短疗程能够减轻患者往返医院接受治疗的负担。(cancer.gov)

骨骼并发症的处理不止于镇痛。评估脊柱稳定性和骨折风险，有助于识别需要稳定固定或其他外科干预的病变。转移性脊髓压迫属于肿瘤急症，因为神经损伤可能发展为不可逆损伤。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2023 年指南规定，对于疑似脊髓压迫且伴有神经系统体征或症状的患者，应在 24 小时内紧急进行磁共振成像（MRI）检查；治疗包括使用糖皮质激素，并根据临床情况实施减压手术或紧急放疗。这些干预不仅旨在缓解疼痛，也旨在保留活动能力和神经功能。(nice.org.uk)

预防雄激素剥夺治疗相关的骨质疏松，与预防骨转移引起的并发症是不同的。前者关注全身性骨强度下降和脆性骨折，也包括未发生转移的患者。Matthew R. Smith 及其同事于 2009 年开展的一项随机试验纳入了 1,468 名因非转移性癌症接受雄激素剥夺治疗的男性；每六个月给予地舒单抗 60 mg，使三年内新发椎体骨折的发生率从 3.9% 降至 1.5%。相比之下，骨转移治疗针对的是骨骼相关事件：病理性骨折、脊髓压迫，以及需要接受骨放疗或手术的情况。地舒单抗可抑制参与破骨细胞介导的骨吸收过程的 RANK 配体信号传导；唑来膦酸是一种抑制破骨细胞活性的双膦酸盐。在 Karim Fizazi 及其同事于 2011 年针对转移性去势抵抗性前列腺癌开展的试验中，地舒单抗组至首次骨骼相关事件发生的中位时间为 20.7 个月，唑来膦酸组为 17.1 个月，但两组的生存期没有差异。使用这些药物时需注意低钙血症和颌骨坏死；使用唑来膦酸时还需关注肾功能。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

泌尿系统的姑息处理取决于梗阻部位。肿瘤相关的尿道梗阻可通过经尿道前列腺切除术或放疗缓解；这些措施的目的是减轻症状，与根治性前列腺切除术不同。上尿路梗阻可能需要放置输尿管支架或进行经皮肾造瘘，以引流尿液。NICE 指南明确指出，在权衡引流干预的获益与负担时，也应讨论不进行引流干预这一选择。其他支持治疗需求包括处理恶心、便秘、疲劳、营养摄入困难和情绪困扰，同时评估这些问题背后可能得到治疗的原因。(cancer.gov)

协调照护需要整合肿瘤科、泌尿外科、放射肿瘤科、姑息医学、护理、药学、社会工作和康复服务。营养师、心理学专业人员和精神关怀人员负责应对其他需求，而照护者也可能需要实际帮助和情感支持。通过讨论照护目标，可明确患者最看重的事项、对预后的理解，以及对治疗负担、住院和生命末期照护的偏好。预先医疗指示，以及临床医务人员、患者和照护者之间的沟通，有助于将这些偏好转化为门诊、医院和居家环境下共同遵循的照护计划。(cancer.gov)

预防与降低风险的证据

一级预防旨在减少癌症的发生；筛查用于发现已经存在的疾病，而治疗则可能降低确诊后疾病进展或死亡的风险。这些目标需要采用不同的效果评价指标。活检检出的前列腺癌减少，并不一定能证明致命性疾病得到了预防：诊断率在一定程度上取决于检测情况、活检方案，以及对可能终生不会引起症状的小肿瘤的检出。因此，预防研究会区分干预对发病率的影响与对前列腺癌死亡率和总生存率的影响。(cancer.gov)

非那雄胺和度他雄胺可抑制将睾酮转化为双氢睾酮的5α-还原酶，从而减弱前列腺内的雄激素刺激。两种药物也用于治疗良性前列腺增生。在伊恩·汤普森主持、于2003年首次报告结果的前列腺癌预防试验（PCPT）中，18,882名年龄至少为55岁的男性被分配接受每日5毫克非那雄胺或安慰剂，持续七年。在原始分析中癌症状态可评估的受试者中，两组的癌症检出率分别为18.4%和24.4%，绝对差为6个百分点，相对降幅为24.8%。减少的病例大多为低级别癌。最初发现的高级别癌诊断增多引发了担忧，但后续分析表明，前列腺体积缩小以及检出能力提高可能促成了这一结果。(cancer.gov)

2019年报告的PCPT长期随访结果未显示出具有统计学意义的死亡率改善。中位随访18.4年后，非那雄胺组有42人死于前列腺癌，安慰剂组有56人；风险比为0.75，95%置信区间为0.50–1.12。这些结果没有证实此前担心的前列腺癌死亡率升高，但也未证明非那雄胺能够预防该病所致的死亡。在解读其预防证据时，还需考虑性功能方面的不良反应和乳房增大。(med-fom-urlgsci.sites.olt.ubc.ca)

杰拉尔德·安德里奥尔及其同事于2010年报告的REDUCE试验，纳入了50–75岁、前列腺特异性抗原（PSA）升高且近期活检结果为阴性的男性，考察每日服用0.5毫克度他雄胺、持续四年的效果。研究按计划在第二年和第四年进行活检。在接受活检或前列腺手术的6,729名男性中，度他雄胺组3,305人中有659人检出癌症，安慰剂组3,424人中有858人检出癌症，相对降幅为22.8%。总体而言，格里森评分为7–10分的癌症并未显著减少；在第三年和第四年，格里森评分为8–10分的肿瘤在两组中分别有12例和1例。REDUCE试验证实的是活检检出的癌症诊断减少，而非前列腺癌死亡率降低。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

硒与维生素E癌症预防试验（SELECT）是一项纳入超过35,000名男性的随机对照试验，考察每日补充200微克硒、每日补充400国际单位维生素E、两者联合补充或使用安慰剂的效果。经审查未发现预防获益后，研究于2008年10月停止了补充剂的使用。2011年发表的随访结果显示，单独补充维生素E使前列腺癌诊断的相对风险增加17%，且具有统计学意义：七年内每1,000名男性中约有76例，而非65例。单独补充硒或联合补充均未降低风险。这些结果针对的是试验所用补充剂的配方和剂量，并不能证明日常膳食摄入也有同样的影响。(cancer.gov)

有关膳食模式、番茄红素及其他拟议营养干预的证据，仍不足以证实其能够预防前列腺癌。身体活动方面的研究结果也不一致：一项纳入45,887名男性的瑞典前瞻性研究报告，终生活动量越大，发病率越低；而一项纳入72,174名男性的美国队列研究未发现身体活动与总体发病率有显著关联，不过活动量最高的组中侵袭性疾病较少。这类观察性关联并不能确立因果关系。PSA检测的差异、彼此相关的生活方式因素、混杂以及基于问卷的暴露测量，都会使结果的解读更为复杂；对诊断总数、侵袭性疾病和确诊后结局的影响，不能视为等同。(cancer.gov)

认识与治疗的历史发展

查尔斯·B·哈金斯在1940年前后开展的研究，将前列腺的正常功能与恶性组织对激素的反应联系起来。他与菲利普·J·克拉克合作，通过实验考察去势和雌激素给药如何改变犬的前列腺；随后，哈金斯又在晚期前列腺癌男性患者中研究了激素干预。1941年4月，哈金斯与克拉伦斯·V·霍奇斯在《癌症研究》上发表了具有里程碑意义的研究。他们将血清酸性磷酸酶（一种与播散性前列腺癌相关的酶）用作可量化的疾病活动指标。切除睾丸或给予雌激素后，该酶水平下降，而注射雄激素则可能使其升高。哈金斯、R·E·史蒂文斯二世与霍奇斯于1941年8月发表的一篇配套临床论文，记录了晚期癌症患者去势后病情的改善。这些发现证实，前列腺癌即使具有恶性和转移性特征，仍可能依赖激素刺激。（rupress.org）

1966年诺贝尔生理学或医学奖表彰了哈金斯“在前列腺癌激素治疗方面的发现”。他获得了该奖项的一半奖金；另一半授予佩顿·劳斯，以表彰其在致肿瘤病毒这一独立领域的发现。这一荣誉认可的是通过改变激素环境来控制癌症的原理，而非某种外科技术的发现，也不是一种普遍能够治愈癌症的疗法。晚期前列腺癌对激素治疗产生反应，通常并不意味着疾病已被根除；后续的病情进展仍是雄激素剥夺治疗的局限之一。（nobelprize.org）

唐纳德·F·格里森于1966年发表的分级体系，提高了组织学评估的可重复性。该体系以美国退伍军人管理局所属医院收集的材料为基础，依据腺体结构对癌症进行分级，而不是主要依赖单个细胞的形态。其最初建立时使用了270名患者的标本。由于癌组织往往包含不止一种结构模式，因此该体系记录两种主要模式，并将其评分相加得出总分。格里森与乔治·T·梅林格于1974年发表的研究，结合组织学分级与临床分期考察了患者预后。这项工作使格里森分级成为连接显微结构与临床结局的框架；后来的修订则使其适应了诊断取样和病理判读的变化。（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov）

前列腺特异性抗原（PSA）检测的发展，为发现和监测疾病提供了另一种手段。1979年，Ming C. Wang、L. A. Valenzuela、杰拉尔德·P·墨菲和T. Ming Chu报告了对一种不同于酸性磷酸酶的前列腺特异性抗原的纯化。他们在正常前列腺组织、良性增生组织和恶性组织中均检测到该抗原，表明它具有组织特异性，而非癌症特异性。1987年，托马斯·A·斯塔米及其同事在699名患者的2,200份血清样本中，比较了PSA与前列腺酸性磷酸酶；其中378名患者患有前列腺癌。20世纪80年代末，PSA检测逐渐普及于早期筛查实践，记录在案的发病率也随之骤增。因此，它的历史意义不仅在于改善了生化监测，还在于改变了被诊断出来的前列腺癌的疾病谱。（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov）

解剖学研究也改变了局部治疗。帕特里克·C·沃尔什与彼得·J·东克在1982年的研究中，追踪了支配勃起组织的盆腔自主神经，并明确了根治性前列腺切除术中可能损伤这些神经的部位，尤其是在切断侧方蒂部和分离尿道尖部附近组织时。这为保留神经的手术改良提供了解剖学依据，使保留性功能与切除肿瘤一同成为明确的技术目标。该论文将神经损伤与动脉供血不足及心理因素区分开来，后两者也曾被用于解释术后勃起功能障碍。（doi.org）

后来的里程碑式进展，使治疗不再局限于单纯的激素抑制。2004年的TAX 327随机试验纳入了1,006名患有转移性激素难治性前列腺癌的男性，结果显示，每三周给予一次多西他赛并联合泼尼松，相较于米托蒽醌联合泼尼松，可延长中位生存期：分别为18.9个月和16.5个月。美国食品药品监督管理局于2004年5月19日批准了这一多西他赛联合治疗方案。2021年，VISION试验证实，镥-177–PSMA-617可为既往接受过治疗、前列腺特异性膜抗原（PSMA）阳性的转移性去势抵抗性前列腺癌患者带来生存获益。通过PSMA影像检查筛选患者，并利用与PSMA结合的化合物将放射线递送至靶点，成为将肿瘤相关分子靶点与全身治疗相连接的又一里程碑。（nejm.org）

研究方法与正在发展的策略

前列腺癌随机对照试验将生存、疾病进展和患者体验作为不同的结局分别评估。总生存期衡量从随机分组到因任何原因死亡的时间；这一指标避免了判定死因时的不确定性，但对于局限性疾病，可能需要长期随访。无转移生存期通常衡量至发生远处转移或死亡的时间，而影像学无进展生存期衡量至影像学判定的疾病进展或死亡的时间。生化进展、影像学进展和症状恶化不能互相替代：某种治疗可能改变前列腺特异性抗原（PSA）水平，却未带来相应的生存获益。因此，2016年前列腺癌临床试验工作组第三版（PCWG3）框架将PSA、影像学和临床结局分开评估。患者报告结局直接评估疼痛、身体功能和治疗相关症状等方面的影响，与临床医生记录的毒性及生存指标相互补充。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

只有在相关情境下验证了中间终点与生存的关系后，才能用中间终点缩短试验时间。2017年，ICECaP协作组汇集了28项试验的患者个体数据，涉及28,905名局限性前列腺癌男性患者；其中，无转移生存期分析纳入了19项试验的12,712名参与者。分析显示，治疗对无转移生存期的影响与其对总生存期的影响高度相关，支持在这一情境下将无转移生存期作为替代终点。但这并不意味着所有进展指标都能作为生存的替代指标，也不意味着该结果可以自动推广至所有转移性疾病人群、治疗方式和影像学方法。这些原始试验在1987年至2011年间招募患者，因此，此后治疗和疾病检测方面的变化也是需要重点考虑的因素。(ascopubs.org)

分子分类器旨在比单独使用临床分期、PSA和组织学分级更准确地识别具有重要临床影响的疾病。例如，Decipher将肿瘤组织中测得的22个基因的表达情况整合为一个风险评分。2023年，针对随机放疗试验NRG Oncology/RTOG 0126开展的一项附加分析评估了215份可供分析的活检样本，中位随访时间为12.8年。该分类器划分的低风险组和高风险组，10年远处转移率分别为4%和16%。这类分析能够确立其预后评估价值，但要证明某项评分能够预测特定治疗的获益，则是另一个问题。生物标志物指导的随机试验设计正是为了厘清这一区别：NRG-GU009/PREDICT-RT试验旨在比较基因组风险较低的患者接受12个月与24个月雄激素剥夺治疗的效果，并在较高风险队列中检验加用阿帕他胺的效果。这些试验性策略不会仅因分类器已在市场上销售，就成为已确立的治疗方案。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

循环肿瘤DNA研究利用血浆中来源于肿瘤的DNA片段来探究分子改变，从而避免反复对转移病灶取样。连续测序可以揭示克隆比例的变化及与耐药相关的改变；2014年的一项研究表明，在治疗的选择压力下，耐药克隆在空间和时间上均存在异质性。不过，分析仍有重要局限。局限性肿瘤通常仅释放少量可检测的肿瘤DNA，因此血浆检测结果阴性并不能排除癌症。此外，血浆中检出的突变也可能来自血细胞克隆，而非肿瘤。2020年的一项前列腺癌研究表明，克隆性造血可能干扰对DNA修复相关改变的识别，而这些改变与PARP抑制剂的选用有关；这一发现支持通过配对血细胞分析来区分这些改变的来源。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

治疗序贯研究检验对一种药物产生耐药是否会改变下一种药物的疗效。2019年的CARD试验纳入既往接受过多西他赛治疗、且在使用雄激素信号通路抑制剂的12个月内出现疾病进展的男性患者，比较卡巴他赛与在阿比特龙和恩扎卢胺之间换药的效果。两组基于影像学评估的中位无进展生存期分别为8.0个月和3.7个月，卡巴他赛组更优。这为某一明确的治疗序列提供了证据，但并不能证明该序列对所有疾病状态都是最佳选择。同样，依据生物标志物筛选患者的联合治疗试验也需要随机比较，以确定基于分子特征选择患者所带来的结局改善，是否足以支持承担额外的毒性。(nejm.org)

证据的适用性不仅取决于统计学显著性，还取决于受试者招募和测量方法。一项分析评估了2003年至2014年间开展的39项主要在美国进行的Ⅲ期试验，发现转移性疾病试验中非裔美国男性入组不足，而拉丁裔和亚裔美国男性也持续存在入组不足的情况。因此，预测工具需要在不同人群和临床情境中进行外部验证，不能完全依赖其开发所用的数据集。影像学灵敏度的变化带来了另一项局限：靶向前列腺特异性膜抗原（PSMA）的正电子发射断层显像（PET）能够发现常规影像学未检出的病灶，可能使患者在没有任何生物学变化的情况下，从“非转移性”类别转入“转移性”类别。因此，试验必须明确影像学方法和疾病进展的定义；否则，跨越不同影像技术时期的比较可能会将更早检出疾病误认为疾病进程发生了变化。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

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Salvage Therapy for Prostate Cancer: AUA/ASTRO/SUO Guideline (2024)auanet.org
Following PSA Levels During and After Prostate Cancer Treatmentcancer.org
Salvage Therapy for Prostate Cancer: AUA/ASTRO/SUO Guideline Part III: Salvage Therapy After Radiotherapy or Focal Therapy, Pelvic Nodal Recurrence and Oligometastasis, and Future Directionsauau.auanet.org
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Sexual Health Issues in Men and Cancer Treatmentcancer.gov
Male Fertility and Cancercancer.gov
Radiation Proctitiscancer.gov
Urinary and Bladder Problems and Cancer Treatmentcancer.gov
Late Effects of Cancer Treatmentcancer.gov
Radiation Therapy Side Effectscancer.gov
Radiation Therapy for Prostate Cancer: EBRT, Brachytherapy, and Radiopharmaceuticalscancer.org
Palliative Care in Cancercancer.gov
Planning the Transition to End-of-Life Care in Advanced Cancer (PDQ®)cancer.gov
Cancer Pain (PDQ®)–Patient Versioncancer.gov
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Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone metastases in men with castration-resistant prostate cancer: a randomised, double-blind studypmc.ncbi.nlm.nih.gov
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Finasteride for Prostate Cancer Preventioncancer.gov
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Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT): Questions and Answerscancer.gov
Prostate Cancer, Nutrition, and Dietary Supplements (PDQ®)cancer.gov
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Trial Design and Objectives for Castration-Resistant Prostate Cancer: Updated Recommendations From the Prostate Cancer Clinical Trials Working Group 3pmc.ncbi.nlm.nih.gov
Metastasis-Free Survival Is a Strong Surrogate of Overall Survival in Localized Prostate Cancerdiscovery.ucl.ac.uk
Genomic Classifier Performance in Intermediate-Risk Prostate Cancer: Results From NRG Oncology/RTOG 0126 Randomized Phase 3 Trialpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
NRG-GU009 (“PREDICT-RT”) Parallel Phase III Randomized Trials For High Risk Prostate Cancer Evaluating De-Intensification For Lower Genomic Risk and Intensification of Concurrent Therapy for Higher Genomic Risk with Radiationnrgoncology.org
Tumor clone dynamics in lethal prostate cancerpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Low Abundance of Circulating Tumor DNA in Localized Prostate Cancerpmc.ncbi.nlm.nih.gov
Association of Clonal Hematopoiesis in DNA Repair Genes With Prostate Cancer Plasma Cell-free DNA Testing Interferencepubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Minority Recruitment Trends in Phase III Prostate Cancer Clinical Trials (2003 to 2014): Progress and Critical Areas for Improvementpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Is a Genomic Test Better at Finding Aggressive Prostate Cancer?cancer.gov
PSMA PET-CT Accurately Detects Prostate Cancer Spreadcancer.gov
Proposal for Systemic-Therapy Response-Assessment Criteria at the Time of PSMA PET/CT Imaging: The PSMA PET Progression Criteriapubmed.ncbi.nlm.nih.gov