慢性肾脏病（CKD）是指肾脏在结构或功能上的异常，这种异常至少持续三个月，并对健康产生影响。肾脏负责过滤血液中的废物、平衡水、盐和酸，并调节血压和红细胞的生成，因此肾功能的逐渐丧失几乎会波及所有器官系统。慢性肾脏病按照病因、肾小球滤过率（GFR）水平以及尿白蛋白量进行分类。这一分类方法用于指导诊断、预后判断和治疗。
慢性肾脏病之所以重要，是因为它十分常见，往往直到晚期才出现症状，并且与心血管疾病密切相关。据估计，全球患病人数高达数亿，自1990年以来，其负担持续加重，主要驱动因素是2型糖尿病和高血压。严重的疾病可发展为肾衰竭，此时需要透析或肾移植，也可能转为保守治疗。因此，通过控制血压、血糖以及使用新型药物延缓疾病进展，是公共卫生和临床医学的核心目标。
本词条首先定义慢性肾脏病并介绍其分期系统，然后描述肾功能如何下降以及该病的病因。随后将涵盖全球流行病学、并发症、检测、治疗策略以及肾衰竭的护理，最后回顾该概念的发展历程和仍然悬而未决的问题。
定义与诊断标准
核心定义
根据 KDIGO 的术语体系，当肾脏结构或功能异常持续超过三个月并对人的健康产生影响时，临床上即可诊断为慢性肾脏病（CKD）。CKD 按病因、肾小球滤过率（GFR）分期（G1–G5）和蛋白尿分期（A1–A3）进行分类，但诊断本身取决于是否存在肾损伤或功能障碍，而不取决于某一特定病因。2024 版指南强调，该定义涵盖的肾损伤类型远不止 肾小球滤过率 下降和蛋白尿（定义中包含多种不同的肾损伤标志物）。
三个月的时间窗口是一种工作约定，而非生物学上的明确界限，但它有明确的用途：借此区分仍在恢复中的损伤与已经固定下来的持久状态。急性肾损伤（AKI）指肾功能在七天或更短时间内突然下降。持续时间达三个月的肾脏疾病被归为急性肾病（acute kidney disease），介于急性与慢性之间。这一时间界值之所以重要，还在于恢复可能并不完全。AKI 后血清肌酐完全回到基线的患者，日后发生 CKD 的风险仍然较高，这提示可能存在持续的亚临床损伤。因此，对于已从 AKI 中恢复的患者，应在出院后 3 个月再作出 CKD 的诊断。
诊断指标
满足标准有两种途径：滤过率降低，或存在肾损伤证据，且两者均需持续三个月以上。滤过率的阈值是估算肾小球滤过率（eGFR）低于 60 mL/min/1.73 m²。若没有肾损伤的标志物，仅 GFR 高于 60 不足以判定为 CKD。主要的损伤标志物包括：白蛋白与肌酐比值达到或超过 30 mg/g 的蛋白尿；尿沉渣异常；肾小管疾病所致的电解质及其他异常；组织学异常；影像学发现的结构异常；以及肾移植病史。尿常规的持续异常同样具有提示意义：即使 eGFR 在 60 或以上，若尿中出现白细胞、红细胞、非透明管型或蛋白质，也提示存在肾脏疾病。蛋白尿本身作为独立的风险维度，将在分期部分详细讨论，见 蛋白尿。
有两点需要注意。第一，eGFR 由血清标志物计算得出，是一个估算值，其前提是生物标志物处于稳态，因此当肾功能快速变化时可靠性较差。第二，60 这一阈值对老年人存在争议。KDIGO 2024 即使在没有蛋白尿的情况下仍保留该阈值，但超过 65 岁的健康人群中有相当一部分 GFR 低于 60，这使一些研究者主张采用按年龄校正的切点。
确认慢性化
单次异常结果通常不足以作出判断，因为短暂的疾病、脱水或急性损伤都可能使肾功能暂时下降。GFR 的小幅波动很常见，不一定意味着病情进展。因此 KDIGO 要求临床医生回顾既往病史和早期检测结果，以确定异常持续了多长时间。如果持续时间没有明显超过三个月，则不能确诊 CKD，患者可能是 CKD、急性肾病，或二者兼有，应当重复检查。一些体系对此作了更为正式的规定。例如英国的诊断框架要求，间隔 90 天的至少两次检测中 eGFR 均低于 60。
一个典型的临床例子是：一名 75 岁男性，首次 eGFR 为 40，尿常规其他结果正常。在三个月后的复查中，eGFR 仍低于 60，结果得到证实，此时才将其诊断为 CKD。对于 eGFR 在 45 至 59 之间、且没有其他损伤标志物的人群，如需进一步确认，KDIGO 建议检测胱抑素 C，因为它受肌肉量的影响较小。
与相关术语的区别
急性肾损伤的特点是发病迅速。与慢性肾衰竭相比，它更常可逆，通常由严重感染、大量手术失血或某些药物等事件诱发（一般是由某一事件导致肾功能失常）。临床上的难点在于，AKI 可能发生在已患有 CKD 的人身上。在这种情况下，若已知 CKD 患者的血清肌酐较其既往基线突然升高，应怀疑存在慢性基础上的急性恶化。因此，将当前结果与既往结果进行比较，是区分二者的关键，医生正是通过将这些数值与既往检查相对照，来判断肾脏问题是急性还是慢性的。
“肾衰竭”一词的含义取决于语境。KDIGO 将其用于持续超过三个月的慢性疾病；而在急性损伤中，它则指持续三个月或更短时间的 AKI 3 期（在慢性语境下，肾衰竭指持续时间超过三个月的情况，而在急性语境下，则专指持续时间为三个月或更短的 AKI 3 期）。在 CKD 内部，肾衰竭代表最严重的阶段，此时需要肾脏替代治疗。CKD 是一种肾功能逐渐丧失的状态，最终需要透析或移植等肾脏替代治疗。较早的文献使用“慢性肾衰竭”这一说法，在多数情况下它与 CKD 含义相同，但在某些场合specifically指终末期肾病或 CKD 5 期。
分期与 CGA 分类
目前慢性肾脏病的分期使用两个数值维度，因此该框架常被描述为二维的。根据 KDIGO 2024 指南，患者会依据疾病病因、肾小球滤过率（GFR）类别和蛋白尿类别进行分类，这一综合体系简称 CGA。GFR 类别从 G1 到 G5，蛋白尿类别从 A1 到 A3。病因与这两个维度并列记录，而不是被合并进去，因此分期描述的是功能和损伤程度，而病因则用于指导治疗。随后，这两个维度会在一个网格上综合解读，即 KDIGO 热图，而不是作为两个单独的标签使用。
G1 至 G5 的 GFR 类别
G 类别将估算肾小球滤过率（eGFR）划分为以 mL/min/1.73 m² 计量的区间。G1 指 90 及以上，G2 指 60 至 89，G3 又分为 G3a（45 至 59）和 G3b（30 至 44）。G4 指 15 至 29，G5 指低于 15。G5 的定义是低于 15 或正在接受透析，因此 G5 等同于肾衰竭，而不仅仅依赖一个数值。60 mL/min/1.73 m² 这一界值是人们熟悉的慢性肾脏病判定标准，但只有当肾功能下降持续存在时才有意义：eGFR 低于 60 且持续至少三个月，才提示慢性肾脏病。
这些切点并非为了标示生理上的断点而选定。用于定义和分期慢性肾脏病的 eGFR 阈值是基于风险确定的，也就是说，每个界值都反映了该区间内预后的变化情况。将 G3 再分为两个亚类也遵循同样的逻辑，因为在约 45 至 30 mL/min/1.73 m² 之间，疾病进展和并发症的风险会明显上升。
A1 至 A3 的蛋白尿类别
蛋白尿主要通过尿白蛋白与肌酐比值（UACR）进行测量，单位为 mg/g。A1 指低于 30 mg/g（正常至轻度升高），A2 指 30–300 mg/g（中度升高），A3 指高于 300 mg/g（重度升高）。A2 对应旧称的微量白蛋白尿，A3 对应大量白蛋白尿。若仅能获得 24 小时尿蛋白测定结果，则 A2 和 A3 分别以约 0.5 至 3.5 g/天和高于 3.5 g/天的蛋白排泄量表示。
蛋白尿本身具有独立的预后意义。UACR 升高提示肾功能异常，并能独立预测心血管疾病。因此，A 类别提供了 eGFR 无法给出的信息。一名 eGFR 处于 G2 水平但蛋白尿为 A3 的患者，其疾病进展和心血管事件风险，高于 eGFR 较低但无蛋白尿的患者，这正是双维度方法更受青睐的核心原因。
KDIGO 热图
热图将 G 类别与 A 类别置于一个网格中，并为每个格子赋予从低到极高的风险等级。它通过将 GFR 类别与蛋白尿类别相结合，对慢性肾脏病进展的风险进行分级，颜色从代表低风险的绿色一直到代表极高风险的红色。其实用价值在于能够区分 eGFR 相同的人。两个 eGFR 相同的人，由于尿白蛋白含量不同，其风险可能相差很大。该网格还与进展以外的结局相关：热图与全因死亡率和心血管死亡率、肾衰竭以及急性肾损伤相关，且独立于 eGFR 本身。不同版本的网格在颜色名称和格子边界上可能存在差异，因此临床应用应以原始指南为准。
基于肌酐与基于胱抑素 C 的估算
多数 eGFR 值是根据血清肌酐计算得出的。肌酐是一线检测指标；当基于肌酐的 eGFR 因肌肉量异常而被认为准确性较低时，建议以血清胱抑素 C 进行确认性检测。肌酐由肌肉产生，因此其局限性直接源于这一来源。肌肉量减少的人，例如因长期卧床而出现肌少症者，其 eGFR 往往被高估。相反，肌肉量大的运动员，其 eGFR 往往被低估。饮食、运动以及肾小管分泌也会影响血清肌酐水平。在一项对比多种 GFR 估算方法与预后关系的大型研究中，三种 GFR 估算方法中，基于肌酐的 eGFR 与全因死亡之间的关联最弱。
胱抑素 C 是几乎所有有核细胞都会产生的一种蛋白质，肾脏对其的处理基本不依赖肌肉量。它不受体型和肌肉量的影响，因此对于肌酐结果不可靠的患者颇具吸引力。但它自身的局限性同样重要：其水平受甲状腺功能、吸烟、炎症、脂肪量、妊娠以及免疫抑制剂的影响。成本则是常规使用的另一障碍。两种标志物的结果在可测量的方面也存在差异：在一项汇总分析中，采用肌酐方程时 eGFR 低于 60 的患病率为 9.7%，而采用胱抑素 C 方程时则为 13.7%。肌酐–胱抑素 C 联合方程，即 CKD-EPI 肌酐–胱抑素方程，可提高准确性，尤其是对 eGFR 处于 45–59 的个体。在实际应用中，胱抑素 C 在肌肉量异常时、老年人中、饮食极端的人群中，以及药物或疾病可能改变肌酐代谢时最为有用。
肾脏生理学与进展机制
肾单位与肾功能
肾单位是肾脏的功能单位。每个肾单位由一个肾小球与一个肾小管相连：肾小球负责滤过血浆，肾小管则回收大部分滤液，同时向尿液中分泌废物和药物。因此，最终的尿量取决于肾小管中重吸收与分泌之间的平衡。肾脏还是一个内分泌器官。它分泌促红细胞生成素，促使骨髓生成红细胞；它还能将维生素D转化为具有活性的激素形式，从而调节钙和磷的平衡。由于肾脏的总滤过能力等于所有肾单位滤过能力之和，肾单位的丧失是该病的核心。慢性肾脏病（CKD）会导致肾单位不可逆地丧失，肾功能在无声无息中逐渐恶化，因此在出现症状之前，肾功能下降可能已经持续多年。
适应性高滤过
当肾单位被破坏时，存活下来的肾单位会进行代偿。每个保留下来的肾单位都会提高自身的滤过率，这一过程称为适应性高滤过，因此即使肾单位总数减少，总肾小球滤过率（GFR）仍可维持在接近正常的水平。剩余的肾单位通过提高单个肾单位的GFR来代偿，从而维持总GFR，这也是为什么看似正常的GFR并不能排除持续性损伤的原因。
这种代偿是有代价的。肾小球毛细血管压力升高、肾小球体积增大，会使构成滤过屏障的足细胞承受过大的压力。足细胞的丢失会导致蛋白尿，并造成近端肾小管负荷过重，从而促进慢性肾脏病的进展。近端肾小管必须重吸收更多的滤液负荷，这提高了其耗氧需求，而该组织本身已经处于易损状态。出生时肾单位数量先天不足，加上肥胖、糖尿病和高血压，都可能加速这一循环。这些因素会通过肾小球高滤过加快肾单位数量的减少，使慢性肾脏病更容易发生。
高滤过模型并不能解释全部情况。对于存在明显血管病变、GFR下降却没有伴随蛋白尿的患者，该模型无法给出解释。因此，部分GFR下降似乎还通过其他途径发生，例如肾单位灌注减少。
炎症、纤维化与共同的终末通路
多种不同的损伤最终会汇聚到同一个终点。慢性肾脏病的致病机制都指向进行性间质纤维化、肾小管周围毛细血管丢失伴缺氧，以及肾小管萎缩导致的有功能肾单位的破坏。即使原发病已经停止活动或已被治愈，病情仍可能因肾脏自身的血流动力学因素，以及慢性炎症、肾脏再生能力下降和纤维化等其他机制而持续进展。纤维化本身由肌成纤维细胞和炎性细胞驱动，其中转化生长因子β（TGF-β）是最重要的分子通路之一。在最终发生瘢痕化的肾脏中，炎性白细胞较早就在间质中聚集（炎性白细胞和肌成纤维细胞的间质募集发生得很早），而缺氧似乎在结构损伤变得可见之前就已起到了促进作用。
这种汇聚是"共同终末通路"概念的基础。肾小球硬化、血管硬化和肾小管间质纤维化在许多疾病中都可以见到，提示存在一条共同的进行性损伤终末通路。一个实际的后果是，血清肌酐和蛋白尿主要反映肾小球的健康状况，因此可能低估了导致长期功能丧失的肾小管间质瘢痕化程度。
蛋白尿与血压作为加速因素
蛋白尿既是病情进展的标志，也是其驱动因素。被滤过的蛋白质对近端肾小管细胞有毒性，这种毒性会促进肾小管萎缩和间质纤维化。蛋白尿还可通过增加活性氧、自噬功能障碍、溶酶体膜通透性增加、内质网应激和补体激活等途径造成损伤。两者之间的定量关系相当显著。在一项针对非肾小球疾病的分析中，基线尿蛋白/肌酐比值每增加一倍，GFR每年就会下降0.3 ml/min/1.73m²。
血压作用于同一机制。高滤过会升高肾小球毛细血管压力，而能够减轻高滤过的措施，如低蛋白饮食、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、降脂药或肝素，已被证明可以改善肾小球硬化。这正是临床管理中降低肾小球内压和蛋白尿的理论依据，不过证据最充分的是某些具体干预措施，而非某一单一机制。
eGFR随时间的下降模式
绝对eGFR值只是全貌的一部分，因为变化速率同样具有预后意义。部分下降只是与年龄相关。与年龄相关的GFR下降反映了随衰老发生的正常肾单位丢失，且没有适应性高滤过加以代偿。病理性下降则不同。在十年之内，发展至肾衰竭或eGFR下降50%的比例从约10%（非肾小球性慢性肾脏病）到约40%（肾小球性慢性肾脏病）不等。临床指南也认为短期变化具有重要意义。eGFR在短期内下降超过30%的情况较为少见，应促使医生检查容量状态、血压及其他原因，并进行复查。
斜率可能比单次测量值更有信息量。研究人员指出，单个时间点可能无法反映代表多年进展的纤维化，而eGFR随时间变化的斜率可能与之有更好的相关性。因此，慢性肾脏病治疗的试验通常会评估疗法是否改变了下降速度，而不仅仅是肾功能的水平。与快速进展相关的因素包括血压控制情况、贫血、糖尿病、蛋白尿以及疾病分期。在一项真实世界队列研究中，这些因素均与慢性肾脏病的快速进展有关。
病因与危险因素
大多数慢性肾脏病病例可追溯到少数几种疾病，它们会损伤肾小球、血管、肾小管或尿路输出道。不同地区的病因构成有所不同。在高收入国家，糖尿病和高血压占主导地位，而在其他一些地区，相当一部分病例始终无法确定明确病因。
糖尿病
在许多高收入国家，糖尿病是慢性肾脏病的首要病因。1型糖尿病和2型糖尿病都可引发糖尿病肾病。持续的高血糖通过多种途径损伤肾脏。过量的葡萄糖会通过非酶糖基化过程与蛋白质结合，改变滤过屏障中细胞的结构和功能。肾小球系膜细胞增殖、肥大，基底膜增厚，细胞外基质堆积。在疾病晚期，这会形成结节性肾小球硬化，即历史上所称的Kimmelstiel–Wilson综合征。为肾小球供血的小动脉也会增厚并发生玻璃样变。蛋白质开始通过受损的滤过屏障漏出，因此蛋白尿往往在滤过功能下降数年前就已出现。这一进展顺序使得对糖尿病患者进行尿白蛋白检测十分重要。
高血压
高血压既是慢性肾脏病的病因，也会加速其进展，二者的关系是双向的。健康的肾脏通过自身调节保护毛细血管：全身血压升高时，肾小球前小动脉会收缩。当慢性高压超出这一机制所能缓冲的范围时，入球小动脉会出现玻璃样变和管腔狭窄，肾小球便暴露于其无法承受的压力之下。其结果是良性肾硬化，灌注减少导致缺血性瘢痕形成。严重或恶性高血压还可在此基础上造成急性损伤。反馈同样是双向的：随着有功能的肾单位不断丢失，肾脏会潴留钠和水，并激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使血压进一步升高，也更难控制。这一恶性循环正是血压管理成为延缓病情进展核心环节的原因之一。
肾小球肾炎与原发性肾小球疾病
肾小球肾炎是指肾小球发生的炎症。它曾是全球慢性肾脏病的首要病因，在许多地区仍然十分重要，尽管在较富裕的国家，糖尿病和高血压已超过它。许多类型为自身免疫介导的。抗体或免疫复合物可沉积于肾小球，激活补体系统并募集炎症细胞，从而损伤足细胞并导致蛋白尿。例如IgA肾病、膜性肾病，以及系统性红斑狼疮所致的狼疮性肾炎。在另一些类型中，自身抗体攻击肾小球基底膜或中性粒细胞蛋白，如抗肾小球基底膜病和ANCA相关性血管炎。部分病例继发于感染。由于具体类型通常只能通过肾活组织检查确定，而在难以开展活检的地区，许多病例仍无法分类。在伊朗一项针对1000例终末期肾病患者的系列研究中，约四分之一的患者病因不明，研究者认为这部分归因于转诊较晚。
遗传性与结构性病因
常染色体显性多囊肾病是最常见的遗传性肾衰竭病因。PKD1变异约占病例的85%，PKD2变异约占15%。两个基因均编码多囊蛋白，囊肿会逐渐增大并取代功能组织。由PKD1变异引起的疾病通常更早进展至肾衰竭。在一项欧洲比较研究中，PKD1患者发生肾衰竭的中位年龄约为54岁，PKD2患者约为74岁。先天性畸形，如肾发育不全、发育异常或肾缺如，从出生起就减少了肾单位的数量，可能在成年早期导致慢性肾脏病。尿路梗阻由结石、前列腺增生、肿瘤或先天性瓣膜引起，会升高肾盂和肾小管内的压力，并增加感染和反流的风险。
药物相关与环境暴露
长期使用肾毒性药物是公认的病因。常见的致病药物包括长期服用的镇痛药、非甾体抗炎药（尤其是在脱水或老年人群中）、锂剂、氨基糖苷类抗生素、钙调磷酸酶抑制剂以及碘造影剂。某些含马兜铃酸的草药制剂曾导致肾小管损伤和纤维化。在中美洲和南亚的户外及农业工作者中，热应激和反复脱水被认为是慢性肾脏病的促成因素，但相关证据仍有争议，将另行讨论。
遗传风险变异
部分人携带的基因变异会显著增加患病风险。最典型的例子是APOL1，它编码载脂蛋白L1，并携带G1和G2两种风险变异。这些变异集中出现于近代西非和中非血统的人群中。按照经典模型，需要两个拷贝才会带来显著风险，但一项西非研究发现，单个拷贝也会带来较低但可测量的风险增加。这些变异之所以得以保留，被认为是因为它们对锥虫感染具有保护作用。APOL1在足细胞中表达，参与先天性免疫系统防御，风险变异被认为会损伤足细胞。在英国一项针对感染HIV的非洲血统人群的队列研究中，高风险基因型与终末期肾病密切相关。
修正因素：年龄、肥胖与吸烟
年龄增长会减少肾单位数量并降低肾脏的储备功能，因此老年人患慢性肾脏病的风险以及损伤的后果都会增加。肥胖症通过肾小球高滤过、胰岛素抵抗和血压升高增加患病风险，并且常常加重糖尿病和高血压的影响。吸烟会损伤血管、增加白蛋白尿，并与肾功能更快下降相关，在已患糖尿病或高血压的人群中尤为明显。
流行病学与全球负担
患病率估计为何存在差异
已发表的全球慢性肾脏病患病人数差异很大。一项全球疾病负担（GBD）2021研究报告，2021年全球慢性肾脏病患病人数为3.59亿，新增病例1,113万例；另一项GBD 2021汇总则统计全球有6.737亿人。《柳叶刀》的一篇摘要给出约8.5亿例，后来一篇《柳叶刀》综述则认为受影响的成年人为7.88亿至8.44亿。我所查阅的资料并未完整说明GBD各项结果为何不同，但通常的原因包括病例定义、数据来源和建模方法。定义决定了阈值：《柳叶刀》专题综述将过早心血管风险与肾小球滤过率（GFR）低于60 mL/min/1.73 m²，或尿白蛋白与肌酐比值高于3 mg/mmol（约30 mg/g）联系起来。分析时是否纳入蛋白尿、透析患者，或是否仅限成年人群，都会导致总数不同。方法也很重要：GBD 2021重新提取了1998–2017年的欧洲透析登记数据，并采用了全球通用的分性别系数和更细的透析分期。最后，许多国家的数据较为匮乏，因此一篇《柳叶刀》综述指出，估计值受到病例识别偏倚以及检测可及性不足的限制，在低收入和中低收入国家尤为明显。
1990至2021年的变化趋势
各项GBD分析显示，负担大幅增长。在3.59亿人的分析中，自1990年以来患病率上升了92%，新发病例上升了156%，死亡人数上升了176%，伤残调整生命年（DALY）上升了114%。年龄标准化率的增长较为缓慢：死亡率趋势的年平均百分比变化（AAPC）为0.745，DALY趋势的AAPC为0.322。归因分析表明，2型糖尿病和高血压是主要因素。死亡率上升主要由2型糖尿病（占31.24%，即1,527,639例死亡中的477,273例）和高血压（占29.74%，即454,359例死亡）驱动；就DALY而言，2型糖尿病占25.37%，高血压占24.41%。高血压的占比也在增加：其归因患病人数从1990年的逾1,100万增至2021年的逾2,400万。对于肾小球肾炎，我查阅的摘录没有给出明确的2021年占比。它们确实显示，其负担（包括儿童慢性肾脏病相关死亡率和DALY，以及预测结果）呈下降趋势，因此我没有在此给出占比。
地区与收入差异
负担与发展水平相关。社会人口指数（SDI）较高的地区，慢性肾脏病负担通常较低，而发展水平较低的地区则呈相反规律。年龄标准化死亡率和DALY率在低SDI地区最高。不过，趋势并不一致：低SDI和中低SDI地区的负担增长最快，而一些高收入国家则实现了下降。按病因进行的分析也显示出类似的对比。对于由身体活动不足导致的慢性肾脏病，年龄标准化死亡率最高的是安第斯拉丁美洲，其次是撒哈拉以南非洲中部和北非及中东，而东欧最低。这些规律与上文提到的诊断缺口并存，这意味着贫困地区记录在案的负担可能低估了真实需求。
年龄、性别与人口老龄化
负担随年龄急剧上升。两性中，5–9岁年龄组的DALY率最低，此后随年龄增长而上升。慢性肾脏病的大部分负担集中在50岁及以上人群。性别差异取决于衡量指标：女性的发病率和患病率较高，而男性的死亡率和DALY率较高。在高BMI的分析中，男性的负担出现得更早，而年长女性的总体负担更高。人口老龄化是病例数上升的主要驱动因素。研究人员将三十年间患病率和发病率约40%的增长归因于全球人口增长和老龄化；GBD的分解分析旨在分离老龄化、人口增长和社会经济差异各自的影响。
2030年与2045年的预测
预测结果因模型和时间跨度而异。一项贝叶斯年龄-时期-队列模型预测，到2030年慢性肾脏病病例数将达到约2,500万，年龄标准化率为每10万人297.62例。该模型预计，女性、患有2型糖尿病和高血压的人群、60岁以上人群，以及高SDI和中高SDI国家的居民，发病率最高。对于2045年，一项基于GBD的研究预计，若不实施有效的公共卫生干预，由2型糖尿病和高血压引起的慢性肾脏病发病率将持续急剧上升，而与1型糖尿病和肾小球肾炎相关的慢性肾脏病则有望下降。该研究还指出，这种增长在男性以及低收入和中等收入国家的老龄化人口中更为明显。时间跨度也改变了主要结论：《柳叶刀》摘要预计，到2050年慢性肾脏病将成为全球第五大主要死因，而后来的综述给出的时间是2040年。这些预测主要是在过去趋势、人口增长与老龄化，以及当前危险因素模式将持续不变的假设基础上推算的，因此对糖尿病和高血压控制情况的变化十分敏感。
并发症与合并症
心血管疾病是对生存影响最大的并发症。慢性肾脏病患者中心血管疾病很常见，可能占全部死亡原因的50%。心脏改变在疾病早期就已出现。左心室肥厚在CKD早期即可发生，在肾衰竭患者中的患病率达70%–80%。钠和水的潴留与贫血共同造成高动力循环，加重心脏负荷。随着CKD进展，心力衰竭和心源性猝死在致死事件中所占比例不断增加，而动脉粥样硬化事件的相对重要性则有所下降。CKD相关心肌病的主要特征包括左心室质量增加和左心室肥厚、舒张及收缩功能障碍，以及组织学上明显的心肌纤维化。动脉僵硬和明显的血管钙化倾向进一步加重了负担。与肾脏相关的因素，如等渗及非渗透性钠潴留、容量扩张、贫血、炎症、营养不良、交感神经过度活跃以及矿物质和骨疾病，被认为会在中晚期加速心血管疾病的进展。
矿物质和骨代谢紊乱，现统称为CKD-MBD，涉及钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）、成纤维细胞生长因子23（FGF23）以及维生素D激素系统，这些因素构成一个相互关联的调节网络。这些异常在疾病早期就会出现。在慢性肾脏病（CKD）3期，约40%–50%的患者血钙、血磷和甲状旁腺激素（PTH）水平出现异常。磷潴留会推动甲状旁腺激素升高，而该激素正常情况下会促进磷的排泄并使矿物质从骨骼中释放。持续性继发性甲状旁腺功能亢进可导致高骨转换，即纤维性骨炎；而骨转换异常（即肾性骨营养不良）则涵盖从纤维性骨炎到无动力性骨病的一系列表现。矿物质失衡还会促进钙磷在动脉和心脏瓣膜中沉积，而血管钙化（即钙磷晶体沉积）是CKD患者死亡的首要原因，也是最具影响的后果之一。贫血的成因与之相关但部分独立：肾功能衰竭时促红细胞生成素分泌减少，而缺铁和炎症会进一步抑制红细胞生成。对透析患者主动静脉补铁以安全治疗贫血的价值已得到证实。
随着滤过功能下降，电解质和酸碱紊乱变得更加频繁。实验室检查可能显示代谢并发症，如高钾血症、高磷血症、低钙血症和代谢性酸中毒。当机体产生的净酸量超过肾脏的排泄能力时，酸就会蓄积。慢性代谢性酸中毒在疾病后期很常见：研究表明，CKD G3b期患者中有12%–20%、G4–5期患者中有27%–38%存在慢性代谢性酸中毒。酸中毒会导致肌肉萎缩和骨质流失，因此治疗指南旨在将血清碳酸氢盐维持在18 mmol/L以上。一些研究者认为，酸中毒不仅是疾病进展的表现，还会推动疾病进展。钾的处理同样受损，对于eGFR < 30 mL/min/1.73 m^2的患者需格外谨慎，这类患者可能需要限制钾的摄入。轻度至中度高钾血症可通过饮食限制、纠正酸中毒和使用降钾药物来控制，而重度高钾血症（> 6 mmol/L或mEq/L）则需紧急治疗。钠和水潴留会导致体液潴留和水肿，而为纠正酸中毒而给予的碱性药物，也会因钠负荷增加而加重水肿和血压升高。
在晚期，症状负担会显著加重。在一项针对欧洲老年4–5期CKD且尚未开始透析的患者队列研究中，纳入研究的1396名患者在基线时平均有13±6种症状。在透析患者中，甲状旁腺激素升高与体重下降、食欲减退、疼痛和睡眠障碍有关。营养不良由食欲下降、蛋白质-能量消耗、代谢性酸中毒和慢性炎症引起，并与虚弱及更差的预后密切相关。尿毒症会损害免疫功能，而用于透析的血管通路又为感染提供了途径，因此感染是该人群住院和死亡的重要原因。认知减退、疲劳和抑郁也很常见，并会降低生活质量，尽管其机制不如心血管和矿物质相关并发症那样明确。
由于肾脏负责清除许多药物及其代谢产物，随着肾小球滤过率下降，药物在体内的暴露时间延长，药物毒性风险随之升高。许多药物在GFR下降后需要减量、延长给药间隔或停用，例如部分抗生素、抗凝药和二甲双胍。非甾体抗炎药和碘造影剂等肾毒性药物会进一步增加风险。用药错误常见于以下情况：肾功能下降后仍沿用标准剂量、最近一次的eGFR结果已经过时，或未经审查即使用非处方镇痛药。此类错误可导致出血、神经毒性、乳酸性酸中毒或高钾血症，因此定期审查处方（通常需要药师参与）是日常护理的一部分。
检出、筛查与诊断
为何CKD常被发现得较晚
CKD在早期通常没有症状，这是其未被确诊的主要原因。早期（1至3期）CKD无明显临床表现，因此多数患者并不知道自己患病。恶心、肌肉痉挛、足踝水肿、皮肤瘙痒和睡眠障碍等症状往往出现较晚，通常见于疾病的晚期，但也可能由其他疾病引起，因此不应将其视为肾脏疾病的证据。一项美国的估计指出，每10名成年人中有9人不知道自己患有CKD，而在这些人中，每3人就有1人患有重度CKD。因此，较晚才被识别会缩短可以延缓病情进展的时间窗口，这也是常规实验室检查比症状问诊更为重要的原因。
哪些人应接受检测
检测主要针对风险增高的人群。KDIGO 2024指南建议，对有CKD风险者和已患CKD者，应同时进行尿白蛋白测定和肾小球滤过率（GFR）评估。指南重点关注的人群包括糖尿病患者；对于1型糖尿病患者，建议在确诊5年后开始筛查。高血压和心血管疾病患者也是优先人群，因为CKD与多种长期慢性疾病相关，其中最常见的是心血管疾病、高血压和2型糖尿病。其他高风险人群包括近期发生过AKI或急性肾脏病（AKD）者，尤其是多次发生AKI者，以及仅通过eGFR或白蛋白尿被部分诊断为CKD、但无法完全分期的人。若怀疑存在家族性类型，则一人确诊可能有助于发现其他家庭成员的患病情况。是否应对整个成年人群进行筛查仍存在争议。一项分析认为，基于人群的筛查能够有效检出白蛋白尿，但更具影响力且更具成本效益的做法可能是识别高风险人群。
核心检测与尿液分析
标准的检测组合是：由血清肌酐计算得出的eGFR，以及尿白蛋白与肌酐比值（ACR）。相比总蛋白尿，白蛋白尿更受青睐，因为它对肾小球损伤更为敏感，且更易于标准化。成人和儿童均首选清晨首次中段尿样。两项指标都很有价值，因为它们已经标准化、易于获取、与预后相关，并且可以指导干预。然而，二者都无法确定病因：白蛋白尿和eGFR对CKD的任何特定病因都不具特异性。常规尿液分析可以提供额外信息。在南非一项农村筛查队列中，除白蛋白尿外，有240份（34.3%）样本检出其他异常，包括血尿、白细胞尿、亚硝酸盐阳性和糖尿。
即时检测
KDIGO 2024指南建议，在实验室可及性有限的地区，可采用即时检测（POCT）测定血肌酐以及尿白蛋白。此类检测有助于更早地获得诊断和治疗，并可在农村及偏远地区开展。理想情况下，设备应同时测定血肌酐以及尿白蛋白和肌酐，并且应与实验室检测一样严格地进行标准化和校准。准确性因设备和使用环境而异。在南非队列中，敏感度为0.79，特异度为0.84，阳性预测值为0.39，阴性预测值为0.97，因此作者认为该检测具有良好的阴性预测值，在CKD筛查中可用于排除白蛋白尿。一项基层医疗中对仪器判读试纸条的研究也得出了类似结论，认为其阳性预测值较低，因此在即时检测中作为白蛋白尿的确诊手段效果较差，但作为排除手段则较为合理。因此，阳性筛查结果通常需要通过实验室ACR检测加以确认。
确认慢性过程与评估病因
单次异常结果不足以确立诊断。单次异常的GFR或UACR水平并不能诊断CKD。在偶然发现ACR升高、血尿或eGFR降低后，建议复查以确认是否存在CKD。对于成年人，随机尿样ACR高于30 mg/g时，通常需要通过清晨首次中段尿样进行确认。慢性过程本身的判断标准是异常持续超过三个月。
确认CKD后，需通过临床病史、血液和尿液检查以及影像学检查来寻找病因。影像学所见的结构异常（如多囊肾病中的异常）以及活检所见的组织学异常，均可作为肾脏损伤的标志。活检通常仅用于病情不明确的情况，而当怀疑为家族性类型时，则会考虑进行基因检测。
筛查项目的局限性
筛查工作面临若干实际障碍。成本是核心问题，因为筛查必须安全、具有成本效益并能广泛开展，才能被认为是合理的。资源分配不均，即时检测工具是覆盖服务不足人群的途径之一。假阳性也是另一个问题：短暂性白蛋白尿（例如发热期间、剧烈运动后或体位改变时）可能导致异常结果，但复查时可能恢复正常，因此在将某人判定为CKD患者之前，必须进行重复测定。
延缓进展与管理
慢性肾脏病的管理有两个目标：延缓肾功能下降，以及减少心血管事件。对患者生存而言，后者往往比肾衰竭更为重要。最有效的干预措施大多是药物或针对同一类风险因素的措施，这些风险因素会推动肾损伤，因此具体用法取决于病因、GFR分期以及白蛋白尿的程度。
血压控制和肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制是最早确立的支柱。2021年KDIGO血压指南建议，对于大多数未接受透析的慢性肾脏病患者，收缩压目标低于120 mmHg，前提是该目标可以耐受，并采用标准化的诊室测量技术。其依据是心脏保护和生存获益，而非肾脏保护作用。强化降压是否也能减缓肾功能下降，目前尚无定论。对于RAS抑制，指南建议：无糖尿病但白蛋白尿严重升高（G1–G4，A3）者，以及有糖尿病且白蛋白尿中度至重度升高（G1–G4，A2和A3）者，应启用ACE抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂。即使eGFR下降，通常仍继续治疗，指南建议即使eGFR降至30 ml/min per 1.73 m²以下，也应继续使用这些药物。
钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2抑制剂）已从降糖药发展为肾脏治疗的核心药物。对于患有2型糖尿病、慢性肾脏病且eGFR至少为20的成人，指南推荐治疗；该推荐还扩展至eGFR≥20 ml/min per 1.73 m²且尿ACR≥200 mg/g（≥20 mg/mmol）者，或患有心力衰竭者，无论白蛋白尿水平如何。对于eGFR为20–45且ACR低于200 mg/g者，推荐强度较弱，仅作为建议，主要是因为该人群的证据有限。汇总试验数据显示，与安慰剂相比，无论是否患有糖尿病，该类药物可使肾病进展风险降低37%。开始治疗后通常会持续用药，指南建议，即使eGFR降至20 ml/min per 1.73 m²以下，除非患者无法耐受，否则可维持治疗，直至开始透析或移植。
其他较新的药物扩展了这一治疗框架。对于2型糖尿病、eGFR高于25、血钾正常、且在使用最大耐受剂量RAS抑制剂后仍存在白蛋白尿的成人，指南建议使用非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂。近期证据还支持在2型糖尿病和慢性肾脏病患者中使用非奈利酮，并支持使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂）发挥肾脏保护作用。对于50岁及以上的慢性肾脏病成人，推荐使用他汀类药物；有证据支持其在这一高危人群中预防心血管疾病的作用。
综合管理还包括血糖控制、血脂管理、饮食、体育锻炼、戒烟和体重管理。这些措施针对的是加速肾损伤的代谢和血管问题，通常需根据患者的eGFR进行个体化调整，因为部分降糖药和降脂药需要调整剂量，或在肾功能较低时并不适用。
避免肾毒性物质是另一项核心任务。指南强调肾毒性药物管理，并通过对患者进行“病假日用药管理”（sick day medication management）的教育，预防急性肾损伤。剂量调整非常重要，因为清除能力下降可能导致药物蓄积：根据eGFR调整剂量，可以避免进一步的肾毒性，也能避免因肾脏清除率降低而导致的潜在药物过量。临床上的用药错误很常见。在管理慢性肾脏病患者时，抗菌药物是最常见的剂量错误；在医院中，约25%–77%的药物调整不当。在肌酐可能产生误导的情况下，例如肌肉量减少的患者，药师应当知道哪些患者可能需要借助其他肾功能生物标志物来估算肾小球滤过率。
药师是落实这些措施的关键人员。他们可以通过改善血糖和血压控制、增加RAASi、SGLT2i、GLP1RA及非奈利酮的使用，帮助延缓慢性肾脏病进展，同时还参与用药重整和肾毒性审查。指南认为，跨专业团队协作是取得良好疗效的必要条件。然而，多学科模式的证据比药物的证据更为参差不齐。其获益通常以血压控制、用药安全、依从性或及时转诊来衡量，而非硬性肾脏终点指标，因此很难单独分离出其在延缓肾衰竭方面的作用。
肾衰竭：透析、移植与保守治疗
何时开始肾脏替代治疗
肾脏替代治疗（kidney replacement therapy，KRT）是透析和移植的统称。实际中，是否开始治疗主要取决于症状、并发症（如液体潴留，或持续性的电解质及酸碱平衡紊乱）以及肾功能的变化趋势，而不是依据某个固定数值。在没有出现有症状的肾衰竭时，尚未确立开始透析的特定 eGFR 阈值。IDEAL 试验未显示在较高 eGFR 水平开始透析能带来临床获益；而且在 CKD G5 期，eGFR 的测量变异较大，因此不应被视为能可靠反映肾功能。所以，指南一般不支持预防性透析，但 2011 年的一份欧洲指南是例外。实际做法因国家而异：各登记系统中透析开始时的 eGFR 平均值从台湾约 5 到美国约 11 不等。
规划除了依据当前肾功能水平，还需参考预测结果。KDIGO 2024 的一条实践建议指出，可以用 2 年肾衰竭风险超过 40% 作为阈值，用来决定治疗方式教育的时机、肾脏替代治疗的准备时间（包括血管通路规划）以及移植转诊。对儿童而言，经过优化的营养支持、生长激素及药物治疗后仍然生长不良，是开始 KRT 的指征。大多数处于早期阶段的患者并不会走到这一步：在泰国一所大学医院的一项回顾性队列研究中，仅有 19.9% 的 4 期 CKD 患者在五年观察期内需要 KRT。
血液透析与腹膜透析
血液透析是将血液泵入体外透析器，通过弥散和超滤清除溶质及多余水分。通常的治疗安排是每周约三次，每次持续数小时，多数在透析中心进行。可靠的血管通路是关键的技术问题。动静脉内瘘因其耐用性好、感染风险较低而被优先选择；当无法建立内瘘时，则使用人工血管移植物或隧道式中心静脉导管，但导管的血流感染和血栓形成率更高。常见并发症包括治疗过程中的低血压、抽搐、通路失效、感染以及心血管负担加重。
腹膜透析以腹膜作为滤过膜。透析液经导管注入腹腔，可以每天手动交换数次，也可以夜间由自动循环机完成。这种方式可在家中进行，在疾病早期通常能更好地保留残余肾功能，但需要接受培训，要求家庭环境合适，并需警惕腹膜炎和导管出口处感染。不同地区的使用模式差异很大：2021 年在美国，中心血液透析占所有 KRT 的 83.8%，而腹膜透析、预防性肾移植和家庭血液透析分别占 12.7%、3.1% 和 4%。
肾移植
移植供体可以来自活体捐献者，也可以来自尸体捐献者。活体供肾移植常在需要透析之前进行，即预防性移植，一般无需长时间等待。尸体供肾则通过国家或地区的等待名单进行分配，分配依据包括等待时间、血型、组织配型和病情紧急程度；在许多体系中，等待数年的情况很常见。受者需终身服用免疫抑制剂，通常为钙调神经磷酸酶抑制剂联合抗增殖药物，有时还加用糖皮质激素。这些药物可降低排斥反应的风险，但会增加感染、恶性肿瘤及药物毒性的风险。排斥反应可能是急性的、抗体介导的或慢性的，通常通过血清肌酐、抗体检测以及必要时的活检进行监测。
移植的生存优势十分明显。一份与加州大学旧金山分校相关的总结报告称，在美国接受透析的人群中，存活超过五年的不足 65%，而移植与超过 80% 的五年生存率相关。然而，可及性并不均衡。一项针对发展中国家的调查显示，只有很小比例的低收入地区能够开展移植，低收入国家（LICs）的肾移植服务可及性最低（12%），且唯一的器官来源是活体捐献。
保守治疗与姑息护理
保守肾脏管理（conservative kidney management，CKM）是指在肾衰竭的治疗中刻意不包括 KRT 的照护方式。CKM 的指导原则是，一切积极治疗都应与个人的偏好、目标和预后相一致，通常以优化生活质量为目的。其内容通常包括治疗贫血、酸中毒和矿物质-骨代谢紊乱等并发症，进行预先护理计划，并关注症状及精神需求。对于一些患有多种疾病的老年患者，CKM 能减轻症状负担，符合生活质量目标，且对寿命的影响很小或没有影响。
共同决策是这一选择的核心。它被定义为临床医生与患者共同合作、做出符合患者价值观、目标和偏好的医疗决定的过程。尽管如此，CKM 仍常常未被充分利用。超过 80% 的患者开始接受中心血液透析而非家庭治疗，而且很少有患者被告知保守肾脏管理是一种可行的选择。专家建议尽早开始这类讨论，并将其分散到多次诊疗中进行。CKM 可以仅由肾病专科医生提供，但最理想的做法是与专门的支持性护理或姑息护理团队合作管理。
全球不平等现象
获得 KRT 的机会在很大程度上取决于收入水平和卫生系统的能力。一项覆盖 165 个国家的调查显示，165 个国家中有 162 个（98%）提供长期血液透析，130 个（79%）提供长期腹膜透析，116 个（70%）提供肾移植。然而，在 166 个国家中，仍有 74 个（45%）将公共资金用于提供免费的血液透析服务，且该资助模式的使用程度随国家收入水平升高而增加。人力资源方面的限制同样严峻：全球肾病专科医生的中位患病率为每百万人口 11·8 人（四分位距 1·8–24·8），低收入国家与高收入国家之间相差 80 倍。资金壁垒也影响着移植服务：全球有 64% 的国家为肾移植提供全额保障，其中 43% 的国家在提供服务时收取费用。
这些差距也反映在发展趋势上。尽管全球透析的可及性在不断提高，但与五年前相比，如今能够接受肾移植的人反而更少。在各地区之间，这种差异还体现在药物资金上：只有少数国家为透析和移植药物提供公共资助。
概念的历史与演变
现代意义上的慢性肾脏病（CKD）概念源于19世纪的临床观察。伦敦盖伊医院的医生理查德·布莱特（Richard Bright）在19世纪20年代末发现，出现全身性水肿且尿中有白蛋白的患者，尸检时肾脏往往有病变。他指出，水肿伴尿白蛋白提示尸检者存在肾脏疾病。1827年出版的《医学病例报告》将水肿与肾损伤联系起来，并指出肿胀和蛋白尿是以他命名的这种严重肾病的主要临床特征。布莱特还认识到病程较轻、进展缓慢的类型，并于1836年发表了关于肾脏疾病的系列研究，这是他最后也最全面的一组观察。关于1827年的病例数，文献记载并不一致：一种说法是25例水肿患者，另一种说法则是1825至1827年间研究的23例患者。布莱特的名字后来被用来指代这一整组疾病，这些疾病在后来被归类为急性或慢性肾炎。“布莱特病”是一种历史性分类，现代医学将其所涵盖的肾病描述为急性或慢性肾炎。1850年，布莱特的助手欧文·里斯（Owen Rees）补充了血中尿素浓度升高这一临床表现，将其纳入肾病的临床与尸检特征之中。该术语一直沿用到20世纪。
临床术语的变化十分缓慢。在20世纪的大部分时间里，“慢性肾功能衰竭”（CRF）被用来指所有长期的肾功能损害，不过这一说法最自然地适用于较为严重的程度。2002年，美国国家肾脏基金会的肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）发布指南，改变了这一做法，提出了一个不依赖病因的定义。负责制定该指南的工作组提出了一个与病因无关的慢性肾脏病诊断新概念框架，并基于肾小球滤过率（GFR）水平制定了肾脏病严重程度的分级方案。这一新术语取代了指代较严重程度慢性肾脏病的旧术语“慢性肾功能衰竭”（CRF）。2004年，全球肾脏病预后改善组织（KDIGO）认可了这一定义。KDIGO此后发布了更新的指南，最近一次更新是在2024年。这一分类旨在为临床医生、患者、研究人员和政策制定者提供共同的术语体系。明确慢性肾脏病的定义并划分严重程度阶段，可以为医务人员、患者及其家属、研究人员和政策制定者之间的交流提供通用语言。
GFR的测量方法也随时间发生了变化。菊粉清除率等参考方法虽然准确，但操作过于繁琐，难以用于常规检测，因此基于血清肌酐的估算方法成为实际可行的替代方案。1999年的“饮食改良肾病研究”（MDRD）方程，以及2009年和2012年的CKD-EPI方程随后被广泛采用。这些方程中包含一个种族系数，因为人们观察到非洲裔成年人的血清肌酐水平较高。二十多年来，用于估算eGFR的方程一直在计算中使用种族变量，批评者认为该系数等同于基于种族的医学。
2021年，美国国家肾脏基金会与美国肾脏病学会组成的联合工作组审查了20多种方法，推荐使用不包含种族因素、仅以肌酐计算的CKD-EPI 2021方程，并扩大了胱抑素C检测的使用。这一变化的影响并不均衡：多数非黑人种族人群的eGFR值会略有升高，而自我认定为非裔美国人的人群的eGFR值则会略有降低，其他所有种族群体的eGFR值一般会略有升高。在一项常染色体显性多囊肾病患者队列中，这一变化使非裔美国患者的基线eGFR从89.3降至80.3 mL/min/1.73 m²，同时提高了白种人患者的数值。白种人患者中，使用2021方程后，基线eGFR中位数由85.0升至88.6 mL/min/1.73 m²，最终eGFR由63.1升至66.1 mL/min/1.73 m²（p < 0.001）。由于eGFR阈值决定分期和治疗资格，这类变化可能影响临床决策。该方程在国际上的采用情况也不一致。无种族因素的CKD-EPI 2021肌酐估算肾小球滤过率（eGFRcr）方程正在美国被采用，而在其他地区，关于其验证和采用仍存在争议。
随着这些技术层面的变化，慢性肾脏病作为公共卫生问题的认识也逐步形成。慢性肾脏病是一个全球性的公共卫生问题，会导致肾衰竭、心血管疾病（CVD）和过早死亡等不良后果。随后兴起了公众意识宣传活动。世界肾脏日是促进肾脏健康宣传的主要活动之一。截至2011年，它已举办过五次，其中2011年的主题聚焦于慢性肾衰竭这一日益严重的问题。当年第五届世界肾脏日的宣传，就呼吁人们关注慢性肾功能衰竭已成为一种流行性疾病这一现状。
未解决的问题与争议
eGFR方程中的种族系数
多年来，以血清肌酐为基础的方程（例如2009年的CKD-EPI方程）会上调被认定为黑人的人群的估算值。批评者认为，这一调整把社会类别当作了生物学变量，还可能掩盖肌肉量、饮食和环境暴露方面的差异。2021年，美国国家肾脏基金会与美国肾脏病学会组成的联合工作组建议从方程中去除种族因素。重新拟合的CKD-EPI 2021肌酐方程以及肌酐–胱抑素C联合方程均不再包含种族因素。在推导研究中，不含种族因素的肌酐方程使黑人参与者的GFR估算值中位数低估约3.6 mL/min/1.73 m²，使非黑人参与者高估约3.9 mL/min/1.73 m²。肌酐–胱抑素C联合方程表现更好，缩小了两组之间的差距。美国国家肾脏基金会的肾脏病结局质量倡议（KDOQI）认可立即采用2021年肌酐方程，在条件允许时更广泛地使用胱抑素C，并继续验证滤过标志物。
这一变化在临床上并非无关紧要。一项基于美国军方医疗系统2016至2019年数据的回顾性分析发现，采用2021年方程后，3至5期CKD的黑人成年患者人数增加了58.1%，而非黑人成年患者人数减少了30.4%。在会改变治疗管理的各个阈值上，约45.8%的黑人成年人被重新分到更晚期的分期，44.0%的非黑人成年人则被重新分到较轻的分期。由于诊断、分期以及药物、转诊或移植的资格通常依赖固定的eGFR切点，这些变化引出了一个现实问题：谁能获得治疗。验证工作仍在继续。一项以实测GFR为标准的丹麦队列显示，偏倚和准确性在不同GFR分层中存在差异，因此在本地进行验证仍然必要。
病因不明的慢性肾脏病
在多个地区都有病因不明的慢性肾脏病（CKDu）报告，其中最突出的是中美洲的中美洲肾病，相关病例自约2000年起就有记录。在中美洲，它主要影响年轻的男性农业工人，常见于炎热的沿海地区。这种疾病与年龄增长、糖尿病、高血压、肾小球肾炎或肥胖等经典危险因素无关。其临床表现不具特异性，诊断通常需要肾活检，显示为小管间质性肾炎，且多处于慢性阶段。该地区的死亡人数估计达数万人。
相互竞争的假说包括热应激与脱水、农用化学品和杀虫剂、重金属、反复使用NSAIDs等具有肾毒性的药物、肌肉损伤、钩端螺旋体病和汉坦病毒等感染，以及遗传易感性。许多研究者认为，热应激加反复脱水是核心驱动因素，并提出反复发生的亚临床急性肾损伤会逐渐侵蚀肾功能；动物研究也报告，反复的热暴露会导致慢性肾损伤。另有综述认为，关于杀虫剂和感染的研究大多结果为阴性，同时指出目前尚无共识，且多种因素可能共同作用。一些研究者现在把这些病例（包括部分斯里兰卡肾病）归入范围更广的热应激性肾病。对受影响的社区而言，目前唯一有一定效果的措施是预防性的，例如避免热应激、保持水分摄入，因为尚未确立针对性的治疗方法。
无糖尿病或无蛋白尿的慢性肾脏病的治疗空白
大多数关于肾脏保护药物的大型试验纳入的是蛋白尿水平较高的人群，因此对蛋白尿水平低或无蛋白尿的人群，以及无糖尿病的人群，研究较少。DAPA-CKD试验纳入了1398名无糖尿病的参与者，EMPA-KIDNEY试验纳入了3569名，并在这些人群中观察到了获益。一项纳入1480名非2型糖尿病患者（平均年龄约75岁）的真实世界队列研究发现，达格列净治疗后，低尿白蛋白/肌酐比值与高尿白蛋白/肌酐比值人群的eGFR下降斜率相近。该研究为观察性研究，无法确立因果关系。综述将SGLT2抑制剂描述为无论蛋白尿水平如何都能减缓病情进展的基石疗法，但在晚期CKD（G4/G5）中的数据仍然有限。
非蛋白尿型CKD本身也存在不确定性。在无糖尿病的高血压患者中，这一表型的心血管风险鲜有研究，一项对SPRINT试验的事后分析正是为了填补这一空白。目前仍有试验在这些人群中测试更新型药物。FIND-CKD试验正在评估非奈利酮在约1600名非糖尿病CKD患者中的疗效，其中近60%的人患有潜在的肾小球疾病，主要结局指标为32个月内的总eGFR下降斜率。另有一些研究，例如司美格鲁肽的SELECT试验，纳入的是患有肥胖和心血管疾病但无糖尿病的人群，而该人群的肾脏风险较低，因此研究结果对高风险人群的适用性有限。汇总试验数据已被用于成本效益模型，显示在更广泛的eGFR和蛋白尿范围内具有价值，但这类模型无法取代前瞻性的结局数据。
早期检测与风险预测
目前的风险评估工具综合考虑eGFR、其变化速率以及蛋白尿，但大多数CKD患者病情进展缓慢。如果能识别出少数快速恶化的患者，就可以对其进行更强化的监测。为此，研究者正在探索基于实验室检查和电子健康记录数据构建的机器学习模型，也在探索肌酐和白蛋白之外的生物标志物。这些方法面临诸多障碍：模型必须经过外部验证，必须在不同人群中保持校准，并且必须足够透明，使临床医生能够信任。不含种族因素的eGFR转换过渡说明了更广泛的问题：输入变量的一次改变就可能改变整个群体的预测风险。CKDu又带来另一项挑战，因为受影响的年轻工人往往缺乏促使进行筛查的传统指标。
就医机会的公平性
获得诊断、专科治疗、透析和移植的机会在很大程度上取决于卫生系统的组织方式和收入水平。实验室检测和胱抑素C检测并非普遍可及，而不含种族因素方程的转换也暴露出，当诊断阈值应用于多样化人群时可能多么脆弱。CKDu影响的是低收入农业地区的工人，他们所面临的暴露受劳动条件影响，因此有人提出以休息、遮荫和饮用水保障等职业保护措施作为预防手段。文献中讨论的卫生政策应对措施包括扩大筛查和实验室能力、改善药品保障，以及减少肾脏替代治疗的经济障碍。这些措施与全民健康覆盖、健康的社会决定因素以及收入不平等密切相关。
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