心房颤动

心房颤动（简称房颤，AF）是一种节律不规则、常伴心率加快的心律失常。心脏的两个上腔室即心房不再协调地收缩，而是因电信号紊乱而颤动。它是临床实践中最常见的持续性心律失常，也是心血管疾病和公共卫生领域的一个重大问题。房颤的重要性主要不在于引起心悸，而在于其后果：血液可能在心房内淤积并形成血栓，因此房颤显著增加缺血性脑卒中和全身性栓塞的风险，还与心力衰竭、认知功能下降及较高的死亡率相关。房颤的患病率随年龄增长而急剧上升，并随高血压、肥胖症等合并症的增多而升高，这使其日益成为卫生系统的沉重负担。

本词条从房颤的电生理基础讲到临床管理。词条先给出定义和用于分类的时间模式，然后描述触发因素和自我维持的折返环路等机制，以及促成这些机制的病因和遗传背景。随后讨论症状、诊断与监测，以及使该病具有重要临床意义的并发症。管理部分涵盖预防脑卒中的抗凝治疗、包括导管消融在内的心率与节律控制，以及当前指南所强调的、以合并症为重点的管理思路。词条最后介绍特殊临床情况、流行病学和该领域的发展历史，并讨论仍未解决的问题。全文以医学研究为基础，参考了随机对照试验和循证指南，并区分已确立的知识与仍在研究中的领域。

定义与分类

基本定义与心电图特征

心房颤动（房颤，AF）是一种室上性心律失常，心房失去协调一致的电活动。正常情况下，窦房结发出的一个冲动会按有序的顺序在心房内传播；而在房颤中，大量紊乱的动作电位小波在心房组织内循环传播，心房也就不再作为一个协调的整体收缩。心房激动频率通常估计为每分钟400至600次，远快于房室结的传导能力。房室结只会将其中一部分冲动传导至心室，又因其不应期在不同搏动之间存在差异，心室节律因此不规则。

在12导联心电图（ECG）上，核心表现为：没有明确的P波，代之以颤动波（f波）；R-R间期没有重复规律，通常描述为“绝对不规则”。f波可粗可细，偶尔可能无法看到任何心房活动。判读时需要注意一些陷阱：细小的f波可能被误认为基线噪声，肌电活动也可能模拟出类似的波形。某些看似不规则的节律，仔细观察后可能会发现成组或规则的R-R间期，这提示可能是其他诊断，例如伴有可变房室传导的心房扑动，或多源性房性心动过速。床旁触诊脉搏可能提示房颤，但确诊仍需心电图。

房颤需要与心房扑动相鉴别：后者表现为有组织的锯齿状扑动波，心房率明显更规则。房性心动过速起源于局灶或折返性病灶，心房激动仍然是有序的。房室结折返性心动过速通常为规则节律。Wolff-Parkinson-White综合征所致的预激性房颤表现为快速、不规则的宽QRS波群，可能与室性心律失常相似。

时间模式

指南依据发作持续时间以及是否能在无治疗的情况下自行终止，对房颤进行分类：

• 初次诊断的房颤：首次记录到的发作，无论其持续时间或症状如何。它并不能说明今后的病程。
• 阵发性房颤：反复发作、可自行终止的房颤，典型的界定是持续7天以内，但也有一些发作需要经过干预才能终止。
• 持续性房颤：持续超过7天的连续性房颤，或需要通过药物或电复律才能终止的发作。
• 长程持续性房颤：连续持续超过12个月的房颤。
• 永久性房颤：患者与临床医生共同接受、不再尝试节律控制的房颤。它是一种治疗决策，而非固定的生理状态，因此在考虑进行消融治疗后，通常不再使用这一术语。

这些分类之所以能指导治疗，是因为发作时长在一定程度上反映了心房重构的程度，也反映了房颤自行终止的可能性。不过，这些分类并不完美。短时监测常常会误判阵发性与持续性房颤；若同一患者两种模式都有，则以占主导的模式为准。2023年ACC/AHA/ACCP/HRS指南保留了上述时长分类，同时增加了分期模型：1期（有风险）、2期（房颤前期，存在结构或电学易感性）、3A至3D期（已记录到房颤，其中3D期表示消融成功）以及4期（永久性房颤）。该指南还提倡将房颤视为一个连续谱，而非一组固定的类别。

瓣膜性与非瓣膜性术语

大约二十年间，指南曾将房颤分为“瓣膜性”和“非瓣膜性”两类，主要用于判断是否适合使用抗凝药物。2001年ACC/AHA/ESC指南将非瓣膜性房颤定义为不伴风湿性二尖瓣病变或人工瓣膜的房颤。2014年ACC/AHA/HRS指南则排除了风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换以及二尖瓣修复的情况。2012年ESC更新版则转而将瓣膜性房颤定义为与风湿性疾病（主要是二尖瓣狭窄）或人工瓣膜相关的房颤。此后的指南放弃了“非瓣膜性”这一名称。2016年ESC指南仅将中重度风湿性二尖瓣狭窄和机械瓣排除在直接口服抗凝药（DOAC）的适用范围之外，2019年AHA的更新则建议废弃这一术语。因此，目前所说的“瓣膜性房颤”仅指中重度二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜所致的房颤，并不等同于任何瓣膜病。也有批评者认为，旧有的定义令人困惑，而且在各项试验中的应用并不一致。

亚临床房颤

起搏器、除颤器和植入式循环记录器等植入设备，以及可穿戴传感器，能够在无症状人群中检测到心房高频发作或不规则节律。不同设备和研究采用的检测阈值各不相同，算法也可能将伪差或频发的房性早搏标记为异常，因此设备提示通常需要临床或心电图确认。争论的焦点在于分类问题。上述时长分类默认的是有记录、通常伴有症状的发作，而短暂的无症状发作是否属于同一疾病，或代表一个更早期的独立阶段，目前尚不清楚。一些研究者认为它们是潜在心房疾病的标志物，另一些研究者则认为它们只是低负荷的房颤。这类发作是否与临床房颤具有相当的卒中风险，将在后文讨论。

电生理机制

触发因素

阵发性房颤通常由窦房结正常传导通路之外的某个起搏点发出快速、重复性放电而引发。关键发现出现在1998年：Haïssaguerre及其同事记录了37例患者的自发性房颤发作，发现引发房颤的早发性异位搏动大多起源于肺静脉，在该系列中约94%的触发灶位于此处。这一位置在解剖上是有道理的：肺静脉被左心房肌的延伸部分包裹，这些肌袖由工作心肌细胞和类起搏细胞混合构成，能够产生快速、异常的冲动并扩散至心房。其细胞基础仍有争议。提出的机制包括自律性增强和触发活动，后者源于由细胞内钙离子处理异常所驱动的早期或延迟后去极化。静脉肌袖受到的机械牵张也可能促进触发性放电。

维持房颤的基质

触发因素可以启动一次发作，但持续性房颤依赖于能使激动循环传导的基质。Moe于1962年提出的经典多子波假说，描述了许多混乱的波前不断分裂、碰撞并再生。后续研究更强调转子（围绕一个核心旋转、作为颤动性活动来源的螺旋波），以及一种双层模型，即在晚期疾病中心外膜与心内膜两层在电学上发生分离。这些机制的相对重要性仍有争议，在持续性房颤中尤其如此。当传导减慢时，折返更容易发生，因为细胞间耦合减弱会延长波前通过所需的时间。当冲动的波长（大致为传导速度与有效不应期的乘积）短于波所需经过的心房路径时，折返环路即可持续存在，从而允许多个折返子波并存。总体而言，阵发性房颤主要由肺静脉附近的局灶触发因素和驱动因素主导，而持续性和永久性房颤则越来越多地反映折返性基质，这种基质最初是功能性的，之后逐渐发展为结构性的。

电重构与结构重构

房颤会改变维持它的心房本身。电重构在一次发作的最初几天内形成，主要通过离子通道表达和功能的改变，缩短动作电位和有效不应期。由于较短的波长允许更多子波并存，节律变得更加稳定，也更容易维持。钙处理同样受到干扰：钙超载、肌浆网钙释放异常以及钙依赖性电流的改变，都会增加触发性搏动的可能性。在数月至数年的时间里，结构重构会进一步加重，表现为细胞肥大、细胞间连接丧失以及间质纤维化。成纤维细胞增殖并转化为肌成纤维细胞，后者会破坏心肌细胞之间的耦合并阻碍冲动传导。一般认为，电学和收缩功能的改变可能是可逆的，而结构改变则更为持久。这些过程之间的相互作用构成了一个基本原则：房颤倾向于促进更多的房颤，每次发作都会使心房更易于发生下一次发作。

自主神经与离子调节

自主神经张力同时影响触发因素和基质。迷走神经释放的乙酰胆碱激活M2毒蕈碱受体，并开放乙酰胆碱激活的钾电流I_KACh，该电流会使心房各部位的动作电位和不应期发生不均一的缩短。这种区域异质性有利于折返，在实验模型中，迷走神经刺激可诱发心房扑动或颤动。在人体中，房颤的发生在夜间出现昼间高峰，心率变异性分析通常提示在发作前不久迷走神经驱动增强。交感神经活动主要通过儿茶酚胺发挥作用，它会略微缩短心房不应期，增强L型钙电流并增大钙瞬变，从而促进触发活动。迷走和交感神经同时激活似乎尤其具有致心律失常性，因为动作电位缩短与钙瞬变延长并存，后者可引发晚期3相早期后去极化。肾上腺素能信号还会影响缓慢延迟整流钾电流I_Ks和内向整流电流I_K1。离子通道重构带来了进一步的差异：慢性房颤患者的心房肌细胞中I_KACh通道表达降低，这可能部分抵消动作电位的缩短。由于不同研究之间的自主神经测量结果差异很大，这些通路在个体患者中的确切作用仍不确定。

病因、危险因素与遗传学

后天性危险因素

年龄是最稳定的后天决定因素。心房颤动的发病风险随年龄每增加十年而上升，在约65岁之后上升最为陡峭。除年龄外，心房颤动与其他心血管疾病有许多共同的危险因素。冠心病、瓣膜病和心力衰竭都与较高的风险相关，高血压、肥胖、甲状腺功能亢进、慢性肾脏病和阻塞性睡眠呼吸暂停同样如此。

各因素的影响大小不一。在一项合并分析中，高血压的相对危险度约为1.50（1.42–1.58），部分分析认为超过五分之一的心房颤动病例可归因于高血压。体重的影响呈剂量效应：体重指数每升高5 kg/m²，相关的额外风险约为19%至29%。糖尿病也在多项队列研究中被一致报告为危险因素。多项队列研究表明，在一般人群中，高龄、高血压、糖尿病和心力衰竭都是发生心房颤动的临床危险因素。

饮酒呈现剂量相关的模式。每日每多饮一杯酒，风险都会有小幅增加（相对危险度1.08，1.06–1.10）；每日饮酒超过3杯，风险则明显升高。暴饮尤其值得关注。甲状腺功能异常，特别是甲状腺功能亢进，也是公认的病因，其机制是过量的甲状腺激素对心脏产生影响。

睡眠呼吸障碍需要单独提及，因为它在心房颤动患者中很常见。不同研究估计其在心房颤动人群中的患病率差异很大，约为21%至74%。在一项分析中，未经校正的模型显示阻塞性睡眠呼吸暂停与心房颤动的风险比约为2.18。因此，它的临床意义与阻塞性睡眠呼吸暂停所引起的生理效应密切相关。

这些疾病如何形成易感基质

这些危险因素大多通过共同的途径发挥作用。例如，阻塞性睡眠呼吸暂停会反复导致血氧下降、二氧化碳升高，引起胸腔内压力波动，并增强交感神经活性和炎症反应。长期来看，这些变化会促成高血压、舒张功能障碍、左心房扩大和心房纤维化。高血压、瓣膜病和心力衰竭同样会导致心房压力或容量升高，引发相似的过程。心房肌被拉伸，再加上炎症以及心房壁中胶原的沉积，形成结构性和电性纤维化，使心房颤动得以启动并持续。由于这些因素常常同时存在，它们的作用是累积性的，而非彼此独立。这些与生活方式相关的因素很少单独存在，而是共同作用，对心房颤动的发生产生复杂的影响。

其中一些因素是可以干预的。心房颤动的多个危险因素可能是可逆的，包括肥胖、高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停、冠心病、心力衰竭（HF），以及饮酒或吸烟。不过，在特定患者中，降低这些因素是否能减少心房颤动的发生率，取决于具体情况，将在合并症一节中讨论。

遗传易感性

家系研究表明，心房颤动具有遗传成分。遗传度的估计值因方法和人群而异。一项综述给出的上限估计值为：在欧洲血统人群中约为22%。而一项大规模日本全基因组研究在责任尺度（liability scale）上估计的遗传度约为12%，即采用连锁不平衡评分回归估计的责任尺度遗传度 h² 为11.7%（标准误 2.6%）。

首个心房颤动全基因组关联研究（GWAS）由冰岛研究小组于2007年发表。其最强的信号位于4q25染色体区域的一个基因间区，该区域最近的基因为 PITX2，距离约150千碱基。这项研究纳入了550例房颤病例。此后的全基因组关联研究大大扩充了相关位点的清单。一项多族群荟萃分析报告了97个易感位点，其中在合并血统分析中有67个为新发现，在欧洲人群特异性分析中有3个为新发现。另一项超过18万例病例的后续荟萃分析报告了350多个相关位点，其中139个位点上的候选基因与肌肉收缩性、心脏发育和细胞间通讯有关。一项跨血统分析则将免疫相关基因 IL6R 列为可能的因果候选基因，全转录组关联分析也提示 IL6R 是可能的因果基因，并提示免疫反应可能参与其中。

这些常见变异只能解释部分风险，且每个变异的个体效应都很小。它们的存在提示易感性，但并不能证明因果关系，尽管常见变异可以用来估计疾病易感性，但它们未必具有致病性。

罕见的高影响变异构成第二个层面。家系研究和测序研究表明，编码离子通道及相关蛋白的基因突变与家族性或早发性心房颤动有关。连锁分析和全外显子测序显示，编码离子通道、信号分子、转录因子以及近期发现的结构蛋白的罕见突变，与家族性或早发性心房颤动相关。一个早期的例子是位于11p15.5染色体上、编码KCNQ1钾通道的基因。该家系中的S140G变异表现为功能获得（gain of function），这与长QT综合征中所见的功能丧失效应相反。对S140G突变体的功能分析显示，它增强了KCNQ1/KCNE1和KCNQ1/KCNE2电流，而此前在长QT综合征患者中发现的KCNQ1突变则表现为显性负效应或功能丧失。这一点很重要，因为同一电流的功能获得和功能丧失都与心房颤动有关，而功能获得性改变往往会缩短心房动作电位，从而有利于折返的发生。I_Ks的功能获得和功能丧失突变均已被证实与心房颤动相关。KCNQ1和KCNE2的突变会增强I_Ks电流，据预测这会缩短心肌细胞的动作电位（虚线所示），使心房肌细胞易于发生折返性心律失常。一个钠通道变异 SCN5A M1875T 在一个三代同堂的家系中被发现，该家系中持续性心房颤动最早在27岁时出现。这是一个错义 SCN5A 点突变，即位于通道蛋白C端的Met1875Thr（M1875T），与横跨三代的常染色体显性家族性心房颤动相关。突变携带者在青春期即可见心房异位搏动，持续性心房颤动最早在27岁时出现。在一项针对30例青少年发病心房颤动患者的筛查中，发现了3个变异（约占10%），分别位于 SCN5A、KCNJ2 和 KCNQ1 基因中。

耐力运动与其他生活方式暴露

体力活动在心房颤动研究中是一个悖论。心肺适能低下本身就被列为危险因素，但许多针对长期耐力运动员的研究报告，其心房颤动的发生频率高于久坐的对照人群，有时还呈现出累积训练量越大风险越高的规律。提出的解释包括心房扩张、自主神经张力改变和炎症。然而，证据较为复杂：混杂因素（年龄、性别、既往心脏病和用药情况）会造成干扰；运动员接受的强化筛查可能带来检出偏倚；还可能存在反向因果关系，即早期的心房变化可能降低运动耐量，或促使患者增加训练。因此，目前的数据仅支持在某些人群中，高强度、长时间的耐力训练与心房颤动存在关联，但并不能证明运动本身会导致心房颤动。中等强度的体力活动通常通过改善体重、血压和体能而与较低的风险相关。

其他生活方式暴露同样相互交织。可干预的因素包括肥胖、高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟、慢性阻塞性肺疾病、饮酒、运动、久坐生活方式和阻塞性睡眠呼吸暂停。厘清这些因素各自的因果贡献，仍是观察性研究面临的主要挑战。

症状、诊断与监测

症状及其差异性

心房颤动常常没有症状。据估计，约三分之一的房颤患者没有任何症状，而多达四分之一的患者症状严重。最常见的主诉是心悸，患者常描述为心跳“扑动”“漏跳”或“砰砰乱撞”，此外还包括疲劳、活动后气短、头晕、接近晕厥以及胸部不适。心室率较快时症状往往更明显，患有心脏病的人也更常报告症状。症状的严重程度与房颤发作的多少并不密切相关。在有症状的患者中，心理困扰（尤其是焦虑和抑郁）很常见。老年人常以乏力或气短为主要表现，而非心悸。无症状性房颤在男性、老年人以及永久性房颤患者中更为常见，通常是在常规体检或心电图检查中偶然发现，或在患者因卒中或短暂性脑缺血发作就诊时被发现。

心电图诊断与动态监测

12导联心电图（参见心电图学）是参考检查。房颤的特征是心房P波消失，并出现节律完全不规则的R–R间期。如果记录时恰好存在房颤，静息心电图即可确诊；但阵发性房颤呈发作性，很容易漏诊，因此常需要更长时间的记录。动态心电图是一种体外设备，可连续记录，通常佩戴最长48小时；对于发作间隔超过约两天的症状，它并不适用。贴附于胸部的贴片式记录仪可将监测延长至数天或数周，适用于症状发作较少的情况；在条件允许时，通常更推荐连续记录约一至两周。植入式循环记录仪是一种小型皮下装置，可监测数月至数年。部分型号可自动触发记录，从而发现无症状房颤；例如在隐源性卒中后即采用这种方式，2021年发表于《柳叶刀》的一项随机试验对此进行了检验。监测方式的选择主要取决于症状发作的频率以及心律失常所带来的临床风险大小。

初步评估

确诊房颤后，初步检查旨在明确心律类型、评估是否存在器质性心脏病，并查找可逆性诱因。经胸超声心动图是评估左心房大小、左心室功能和瓣膜病的标准检查，这些因素都会影响卒中风险和治疗选择。常规血液检查一般包括甲状腺功能（甲状腺功能亢进是公认的房颤病因，参见激素）以及肾功能（用于抗凝药物剂量调整和出血风险评估，参见慢性肾脏病）。通常还会检查电解质、血糖控制情况和全血细胞计数。随后，临床医生会排查其他诱发因素，如过量饮酒、阻塞性睡眠呼吸暂停、急性感染、肺部疾病，以及可能诱发心律失常的药物或兴奋剂。若患者有胸痛，则需考虑是否存在心肌缺血。

智能手机应用程序与智能手表

消费级设备检测房颤的方式主要有两种：一种是光电容积描记法，通过手腕或指尖的光信号推断脉搏是否不规则；另一种是部分新型手表采用的单导联心电图，通过表壳上的电极进行记录。《新英格兰医学杂志》于2019年发表的Apple心脏研究发现，收到脉搏不规则提醒的参与者中，约三分之一在随后的心电图贴片记录中被确认为房颤，且84%的提醒与房颤情况相符。Fitbit开展的大型心脏研究报告称，约1%的参与者收到了心律不齐提醒；在可进行分析的贴片数据人群中，约32%的人被确认为房颤。不过，作者给出的主要阳性预测值来自规模小得多的亚组，因此这一结果因人群选择问题而受到批评。

智能手机摄像头应用在诊断性研究中显示出较高的敏感性和特异性，但一项荟萃分析估计，在患有高血压的无症状老年人群中，其阳性预测值仅约为20%至40%，而阴性预测值接近100%。由于房颤在一般人群中的患病率较低，即使是准确的检测也会产生大量假阳性结果；一项针对老年脑卒中幸存者的随机研究报告称，使用一种旨在减少误报的系统时，阳性预测值接近43%。因此，研究人员正在探讨这些工具在真实世界人群中的表现，如何处理结论不明确或质量较差的记录，以及错误警报是否会引发焦虑或不必要的检查。人群筛查能否降低卒中风险尚未确定；美国预防服务工作组已得出结论，目前证据不足以评估对50岁以上无症状成年人进行筛查的价值。

并发症与预后

血栓形成与卒中

心房颤动中形成的血栓大多起源于左心耳（LAA），这是从左心房伸出的一个小囊袋。房颤时心房肌不再协调收缩，左心耳内血流缓慢、流速低，血液易于淤滞，血小板和凝血因子随之聚集。一旦血栓碎片脱落，便可能栓塞脑动脉。由于左心来源的栓子通常会进入脑部大血管，房颤相关的缺血性卒中往往被描述为比其他原因引起的卒中致残率更高、致死率也更高，不过病情严重程度还取决于年龄、合并症以及治疗开始的速度。因此，左心耳是抗凝治疗和机械性封堵的主要靶点，相关内容将在后文讨论。

血栓的检出本身既反映疾病的严重程度，也提示栓塞风险。2024年一项前瞻性研究纳入500名因电复律入院并接受抗凝治疗的患者，经食管超声心动图显示其中13%存在血栓。在中位随访时间超过五年的过程中，有血栓和无血栓的患者在卒中及全身性栓塞方面没有显著差异，而有血栓的一组心血管死亡和因心力衰竭入院的情况更为常见。作者将血栓解释为心房和心室疾病进展更为严重的标志，但这项单中心观察性研究无法确立因果关系。

心动过速介导的心肌病

长时间的快速心率本身就可能削弱左心室功能。这种情况称为心动过速介导的心肌病，属于扩张型心肌病，但不伴有心室肥厚，并且在心律失常得到控制后至少部分可逆。房颤是其最常见的病因。目前提出的机制包括心房收缩对心室充盈的贡献丧失、心律不规则、心室率过快、神经体液系统激活、细胞内钙超载、线粒体损伤以及心肌缺血。其发病时间不一：可能在快速心律出现一周内即表现出来，也可能经过数年才显现。一旦心率或心律得到控制，左心室功能往往会在数周至数月内恢复，因此及时识别十分重要，因为该病很容易被误诊为特发性心肌病。

与心力衰竭的双向关系

房颤与心力衰竭常常并存，并且有许多共同的危险因素，包括高血压、增龄、瓣膜病、肥胖和冠心病。心力衰竭会升高充盈压并牵拉心房，为房颤的发生提供基础；而房颤又可通过上述机制损害心室功能，并可能使本已受损的心室患者出现更严重的淤血。在房颤所致心肌病中，通常可区分三个组成部分：快速心率相关的功能障碍、不规则心律造成的损害，以及房颤引起的心房肌病。临床上常见的一种过程是：患者原本存在亚临床心肌病，之后出现伴快速心室反应的房颤，房颤可能转为持续性，进而诱发明显的心力衰竭。

认知功能障碍、生活质量、住院与死亡率

观察性研究数据显示，房颤与卒中之外的多种不良结局相关。2013年一项纳入21项研究的荟萃分析报告，在既往有卒中的患者中，认知功能障碍的相对风险约为2.7；在不论是否有卒中的更广泛人群中，该相对风险约为1.4。随后一项综合分析纳入15项一般人群研究、约280万人，发现认知功能障碍的风险比为1.39。目前提出的机制包括无症状脑梗死、脑小血管病，以及心律失常期间的慢性脑灌注不足，但这些通路的证据并不完整，且合并估计值之间存在相当大的异质性。房颤患者还报告生活质量下降、运动耐量降低，住院次数也更为频繁；队列研究则显示房颤与更高的全因死亡率和心血管死亡率相关。然而，部分住院其实是由电复律或消融等操作引起的，而非疾病的自然进程所致。

核心的解释难题在于，房颤很少单独出现。房颤患者通常年龄较大，并伴有高血压、糖尿病、肾脏疾病、心力衰竭或既往卒中，这些因素都会独立影响认知、生活质量和生存。因此，观察性研究中残余混杂不可避免；反向因果也有可能存在，因为急性或慢性疾病本身就可能诱发房颤。所以，被检出的心律失常可能只是脆弱性的标志，而非危害的原因。治疗房颤本身能否改变这些结局，则是另一个问题，需要依靠随机对照证据，而不能仅凭关联性研究作出判断。

不同发作模式、心率与合并症的影响

房颤患者的并发症负担并不一致。持续性和永久性房颤与左心房更明显的结构重构相关，因而血栓风险高于短暂的阵发性发作；不过阵发性房颤同样带来有意义的卒中风险，因此抗凝决策依据的是临床风险评分，而非仅看发作模式。心室率同样重要。有一种提出的模型描述了心率与预后之间的J形关系：最佳观察范围大致为每分钟60至80次，而持续过快和过慢的心率都与功能下降和预后变差相关。该模型仍属假说，并非已确立的规律。最后，其他心血管疾病的存在，尤其是射血分数降低、左心房扩大和肾功能受损，对预后有很大影响。在波兰的队列研究中，左心房内径增大、射血分数降低以及估算肾小球滤过率降低均是预后不良的预测因素，这表明导致大部分风险的往往是伴随的基础疾病，而不仅仅是心律本身。

卒中预防与抗凝治疗

使用 CHA₂DS₂-VA 进行风险分层

口服抗凝治疗的决策依据是基于计分的血栓栓塞风险评估。CHA₂DS₂-VA 评分对心力衰竭、高血压、糖尿病、血管疾病和年龄进行计分，其中年龄75岁及以上额外加权，既往卒中或短暂性脑缺血发作计两倍分。CHA₂DS₂-VA = 充血性心力衰竭（Congestive heart failure）、高血压（Hypertension）、年龄≥75岁（计两倍）、糖尿病（Diabetes）、卒中（Stroke，计两倍）、血管疾病（Vascular disease）、年龄65–74岁

较早的 CHA₂DS₂-VASc 评分还对女性性别加一分。2024年 ESC/EACTS 指南取消了这一项，并将 CHA₂DS₂-VA 作为默认工具。其理由是，女性性别似乎主要在本已符合治疗条件的老年患者中起风险修饰作用，而非独立增加风险。CHA₂DS₂-VA 评分不将性别列为风险因素，前提是女性性别本身并不独立影响抗凝决策，而主要在本已符合抗凝指征的老年人中起风险修饰作用。在一项纳入近19.6万名英国患者的队列研究中，去掉性别项后，该评分区分血栓栓塞事件的能力基本保持不变。从 CHA₂DS₂-VASc 评分中去掉女性性别，不会影响其对血栓栓塞事件的判别效能。

这一变化并非没有争议。卒中后队列研究发现，经重新校准后低于治疗阈值的女性，其预后仍可能更差，这引发了对治疗不足的担忧。现在，有一个具有临床意义的女性亚组落在治疗阈值以下，因此存在治疗不足的担忧。根据现行指南，CHA₂DS₂-VA 评分≥2分即推荐抗凝治疗，评分为1分时可考虑抗凝，且与性别无关。

药物选择：DOAC 与维生素 K 拮抗剂

直接口服抗凝药（DOAC）是大多数患者的默认选择。除机械心脏瓣膜和二尖瓣狭窄患者外，DOAC（阿哌沙班、达比加群、依度沙班和利伐沙班）优于维生素 K 拮抗剂。继续服用华法林等维生素 K 拮抗剂的患者，INR 应控制在 2.0–3.0。治疗时间在目标范围内的比例低于 70% 的患者，应考虑改用 DOAC。对于为预防卒中而使用 VKA 的房颤患者，应将 INR 目标设为 2.0–3.0，以兼顾安全性与有效性；对于未能维持足够 TTR（<70%）的患者，应改用 DOAC，以预防血栓栓塞。

有两类情况属于例外。风湿性或中重度二尖瓣狭窄患者，以及机械瓣膜患者，应使用维生素 K 拮抗剂治疗。对于二尖瓣狭窄，ACC/AHA 指南指出，对于有房颤病史并伴有风湿性二尖瓣狭窄或中重度二尖瓣狭窄的患者，为预防心血管事件，推荐使用华法林进行长期抗凝，而非 DOAC。对于机械瓣膜，指南表格中总结的证据支持华法林优于利伐沙班。指南还提醒避免不必要的减量：除非患者符合特定 DOAC 的减量标准，否则不推荐减量使用 DOAC，以防用药不足及可避免的血栓栓塞事件。有些指南还建议，INR 控制稳定的75岁以上患者可以继续服用华法林，因为在该人群中换用 DOAC 与更多严重出血相关。指南建议，75岁以上且 INR 稳定的患者，以及同时服用多种药物且 INR 稳定的患者，应继续使用 VKA 而非换用 DOAC，因为在这一人群中，后者与严重出血风险增加相关。

出血风险与抗栓药物联合使用

出血风险需与卒中风险分开评估。HAS-BLED 等工具用于估计接受抗凝治疗患者发生严重出血的风险，以评估房颤管理中的风险与获益。其组成项包括：血压未控制、肾或肝功能异常、既往卒中、既往出血、INR 波动、年龄超过65岁、同时使用抗血小板药物或非甾体抗炎药，以及大量饮酒。实际工作重点在于纠正可改变的因素，例如控制血压、停用不必要的抗血小板药或非甾体抗炎药、减少饮酒并稳定 INR 值，而不是仅凭高分就放弃抗凝治疗。

抗血小板药不能替代抗凝治疗。房颤卒中预防中不推荐单独使用抗血小板药（阿司匹林，或阿司匹林联合氯吡格雷）。在抗凝治疗基础上加用抗血小板治疗，用于预防卒中，同样不被推荐。对于房颤患者，在口服抗凝治疗基础上加用抗血小板治疗，以预防缺血性卒中或血栓栓塞，也不被推荐。抗凝药与抗血小板药不应联合使用，除非患者发生急性血管事件，或需要在手术等操作期间进行过渡性治疗。

左心耳封堵

左心耳封堵（LAAO）适用于部分无法长期抗凝的患者，或在治疗期间仍发生卒中的患者。其理由是，左心耳是房颤时血栓形成的主要部位。左心耳约占心房血栓部位的90%（不过在瓣膜性房颤患者中为60%）。封堵可经皮进行，即通过导管将装置植入左心耳；也可在其他手术同时通过外科方式进行，即夹闭、缝合或钉合左心耳。

外科手术方式最有力的随机证据来自 LAAOS III 试验。该试验将因其他原因接受心脏手术的患者随机分为封堵组和不封堵组。试验纳入了4811名患有房颤、CHA₂DS₂-VASc 评分至少为2分、且因其他指征接受心脏手术的参与者。外科左心耳封堵可使房颤患者缺血性卒中或全身性栓塞的风险降低33%。重要的是，多数参与者仍继续抗凝治疗，因此该试验检验的是在抗凝基础上的附加获益，而非替代抗凝。现已证实，在抗凝药基础上加用外科左心耳封堵具有叠加获益。经皮装置作为抗凝替代方案的证据，来自早期比较装置与华法林的试验；2024年指南则将经皮和外科左心耳封堵的适应证作为一个独立的临床问题进行讨论。

频率与节律控制

频率控制与节律控制是处理有症状房颤的两种策略。频率控制接受房颤持续存在的事实，旨在减慢心室率，使心室得以充分充盈并有效泵血。β受体阻滞剂以及地尔硫䓬、维拉帕米等非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可减慢经房室（AV）结的传导，但在射血分数降低的患者中应避免使用钙通道阻滞剂。地高辛同样减慢房室传导，主要通过迷走神经作用，可单独使用或作为辅助用药，尤其适用于心力衰竭患者和缺乏运动的患者。其治疗窗窄，且经肾脏清除，需要谨慎给药并密切监测。RACE II 试验（2010年）支持较为宽松的目标：静息心室率低于每分钟110次，在主要结局上并不劣于更严格的控制。

恢复窦性节律可通过电学方法或药物方法实现。电复律通过胸壁上的电极输送同步化电击，电击时机与R波同步，以避免诱发心室颤动，通常在短暂镇静下进行。药物复律使用氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特或静脉注射胺碘酮等药物。氟卡尼和普罗帕酮一般仅限于无结构性心脏病或缺血性心脏病的患者。当房颤持续超过48小时或持续时间不明时，指南要求在复律前至少进行三周有效抗凝，或通过经食管超声心动图排除左心耳血栓。复律后应继续抗凝至少四周，因为窦性节律恢复后，血栓栓塞风险在一段时间内仍会保持升高。

抗心律失常药主要作用于调控心脏动作电位的离子通道。钠通道阻滞剂（I类）包括氟卡尼和普罗帕酮；CAST试验（1989年）显示，心肌梗死后使用IC类药物会导致死亡率升高。钾通道阻滞剂（III类）包括索他洛尔和多非利特，它们会延长QT间期，可能引发尖端扭转型室性心动过速。通常需在医院内开始用药，并进行心电图监测，同时根据肾功能调整剂量。胺碘酮疗效很好，但毒性众多，包括甲状腺功能障碍（参见甲状腺激素）、肺毒性、肝毒性、角膜沉积和光敏感。它会抑制CYP3A4和P-糖蛋白，从而提高华法林（使INR升高）、地高辛及部分他汀类药物的血药浓度。决奈达隆毒性较小，但在失代偿性心力衰竭和永久性房颤患者中禁用。药物选择取决于是否存在结构性心脏病、左心室功能、肝肾功能、QT间期、年龄、合并用药以及患者的偏好。

导管消融最常见的方式是在肺静脉开口处使用射频或冷冻球囊能量进行环形损伤，从而隔离肺静脉，并借助三维电解剖标测进行引导。该方法适用于有症状的阵发性房颤，在部分选定病例中也用于持续性房颤。并发症包括心包积液和心脏压塞、肺静脉狭窄、膈神经损伤（冷冻球囊尤为常见）、血管损伤、卒中，以及罕见但致命的心房-食管瘘。随机对照的CABANA试验（2019年）发现，消融与药物治疗在其主要复合终点上无统计学显著差异。外科迷宫手术由James Cox及其同事发明，通过一系列切口和损伤将心房分隔，使折返性微折返波无法维持房颤。该手术通常与其他心脏手术同时进行，例如二尖瓣手术；现代版本常使用能量源代替传统的切割缝合技术。对于难治性、有症状且心室率无法控制的房颤，可采用房室结消融联合永久性起搏，以获得规则的心室节律。但这会造成对起搏器的依赖，并且并不能治疗房性心律失常本身，因此必须继续抗凝。

合并症与生活方式管理

AF-CARE框架

2024年欧洲心脏病学会与欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）指南将房颤的管理重新组织为四个相互关联的支柱：合并症与危险因素管理、预防卒中和血栓栓塞、通过控制心率和节律减轻症状，以及动态再评估下的评估。四个字母C、A、R、E即构成该框架的名称。与此前的ABC方案相比，最主要的结构性变化是将合并症管理置于首位。该指南的理据在于：只有相关的伴随健康问题得到有效控制，房颤治疗才最为有效，复发的可能性也最低。指南还分别为首次确诊、阵发性、持续性和永久性房颤编写了独立的诊疗路径，每条路径均从识别和治疗危险因素开始。

高血压、肥胖、糖尿病与睡眠呼吸暂停

肥胖是体重干预证据最为一致的危险因素。一项综述估计，体重指数每升高1 kg/m²，房颤风险便增加50%。在LEGACY研究中，持续减重至少10%的人，获得房性心律失常长期无发作的可能性是减重较少或体重增加者的六倍；体重波动超过5%则与房颤复发独立相关。由于这些数据大多来自观察性研究，它们说明的是相关性，并不能证明减重本身可以预防复发。

就糖尿病而言，指南建议：对于需要药物控制糖尿病的患者，可考虑使用二甲双胍或SGLT2抑制剂以预防房颤。睡眠呼吸暂停与房颤存在机制上的联系：间歇性低氧和交感神经激活会破坏心房的基质稳定性，而持续气道正压通气（CPAP）治疗可减轻心房重构，并使电复律或消融后的复发率减半。高血压的控制同样被列为可干预的危险因素之一。对这些合并症的治疗通常被视为同一努力的组成部分，不过，针对血压和血糖具体目标的证据，远不如体重与饮酒方面的证据直接。

饮酒与体力活动

饮酒的影响呈剂量依赖性，戒酒可降低复发风险。在一项随机试验中，研究者纳入了140名患有症状性阵发性或持续性房颤且经常饮酒的澳大利亚患者，被分配到戒酒组的患者首次复发的时间更长，且在6个月随访期间房颤负荷降低了58%。在另一项纳入122名接受消融治疗患者的队列研究中，重度饮酒者一年内无复发的比例明显低于不饮酒者。体力活动与风险呈U形关系：适度运动与较低风险相关，而极端耐力运动和缺乏活动则会促使心房牵拉、纤维化及异位触发点的形成。生活方式干预项目采用的实际目标包括：先减重10%，并适度提高体能，逐步使体重指数降至25 kg/m²或以下，每周进行约200分钟的中等强度运动。

健康教育、共同决策与再评估

持续的管理有赖于结构化的患者教育，使患者理解生活方式改变的意义以及切实可行的选择。治疗方案的选择，包括是否采用节律控制、导管消融或抗凝治疗，最好通过医患共同决策来确定：医生与患者共同权衡症状、个人偏好以及各种选择的风险。知情同意是这一过程的组成部分。

AF-CARE框架中的E支柱要求，随着患者年龄增长、血压、肾功能或心力衰竭状况发生变化，或合并症得到治疗后，都需要重新评估卒中和出血风险。诊断时风险较低的患者，之后可能需要抗凝治疗，反之亦然。因此，再评估应贯穿房颤管理的全过程，而不是仅在确诊时进行一次。

特殊临床情况

心脏瓣膜病

指南仍根据心脏瓣膜状况，对心房颤动（房颤）采取不同的处理策略。对于中重度二尖瓣狭窄或植入机械心脏瓣膜的患者，华法林仍是推荐使用的抗凝药物；对于植入机械心脏瓣膜的患者，无论是否存在房颤，都应使用维生素K拮抗剂（VKA）进行长期抗凝，以避免瓣膜血栓形成。这些患者被排除在房颤领域具有里程碑意义的临床试验之外，因此，直接口服抗凝药（DOAC）的现有证据并不适用于他们。对于二尖瓣狭窄，2023年ACC/AHA/ACCP/HRS指南建议，有房颤病史且狭窄程度为中度或以上的患者，无论CHA₂DS₂-VASc评分如何，均应优先使用华法林而非DOAC。生物瓣膜的情况介于两者之间：有限的研究支持使用CHA₂DS₂-VASc评分评估植入生物瓣膜患者的风险。对于接受机械二尖瓣置换术的患者，较早的综述提出了更高的华法林治疗目标，即国际标准化比值（INR）为2.5～3.5，而非通常的2.0～3.0。

器械检出的亚临床房颤与抗凝治疗期间发生的卒中

两项大型随机试验研究了由起搏器、除颤器或植入式监测器检出的亚临床房颤。NOAH-AFNET 6试验评估了依度沙班，ARTESiA试验则比较了阿哌沙班与阿司匹林。一项合并分析发现，在无血管疾病的患者中，接受与不接受抗凝治疗的结局相当。两项试验的合并估计显示，抗凝治疗可使卒中的相对风险降低约32%，同时使大出血的相对风险增加约62%。由于存在这种获益与风险的权衡，以房颤发作持续时间作为启动抗凝治疗依据时，其阈值仍有争议：在一项欧洲调查中，34%的受访者仍采用超过24小时的阈值，而15%的受访者会考虑对发作仅持续6分钟的患者进行抗凝治疗。事件发生率也随发作持续时间而变化；当发作超过24小时时，进展为临床房颤更为常见。

如果患者在抗凝治疗期间仍发生缺血性卒中，首先应核查用药依从性、剂量、药物相互作用及肾功能，并考虑此次事件是否由其他机制引起，例如大动脉病变或小血管病变。在这种情况下，更换抗凝药物或加用抗血小板治疗的证据有限，因此通常需要个体化决策。

肾衰竭、透析、极端体重及既往出血史

终末期肾病患者的治疗尤为棘手。2019年美国指南建议，房颤合并终末期肾病（ESRD）或正在接受透析的患者应避免使用达比加群、利伐沙班和依度沙班，因为缺乏数据证明其获益大于风险。因此，华法林和阿哌沙班成为透析患者中最常被考虑使用的抗凝药物，但在这一人群中的证据仍弱于一般房颤人群。严重肾功能不全患者的药物剂量通常取决于肌酐清除率，而临床试验往往将肾功能损害最严重的患者排除在外。

体重处于极端范围的患者在临床试验中同样缺乏充分代表。对于体重指数或体重极高的患者，DOAC的试验数据有限，因此，剂量确定和药物选择在一定程度上依赖专家共识。既往颅内出血会显著增加出血风险；是否恢复抗凝治疗，或是否考虑左心耳封堵，需要结合出血部位和原因，逐例权衡决定。

肥厚型心肌病和心脏淀粉样变性患者的血栓栓塞风险高于一般房颤人群，欧洲指南通常倾向于对这些患者进行抗凝治疗，即使常规评分提示风险较低。尤其是淀粉样变性相关心肌病，与心房血栓形成有关，使卒中风险评分的可靠性降低。

术后房颤及高龄或衰弱患者

术后房颤是心脏手术后最常见的并发症，发生于20%～55%的心脏手术患者，通常出现在术后第2～4天。多数发作具有自限性。使用β受体阻滞剂是主要预防措施；所有指南均推荐使用β受体阻滞剂预防心脏手术后的房颤。抗凝治疗的决策则更具争议。加拿大指南曾以弱推荐的强度建议不进行早期抗凝，并建议在术后最初72小时内暂不实施抗凝治疗。对于这些患者，抗凝治疗预防卒中的获益也不够明确；对于高龄、血压控制不佳或有出血史的患者，出血风险可能超过抗凝治疗的获益。术后房颤与较高的短期死亡率相关，但尚不确定是否是房颤本身导致了这一额外风险。

非心脏手术后的处理通常以控制心室率为重点，并在急性期过后判断是否需要抗凝治疗。对于衰弱或合并多种疾病的老年人，决策会受到多重用药、跌倒、认知状况及预期寿命的影响，而支撑标准推荐的临床试验很少纳入此类患者。因此，共同决策和定期重新评估是照护的核心。

流行病学、疾病负担与研究历史

心房颤动（AF）与年龄密切相关。一项基于人群的分析显示，患病率大约每增加十岁便翻一番：50–59岁时为0.5%，80–89岁时接近9%。性别差异也较为一致。在一项包含340万人的研究中，男性经年龄标准化的发病率约为女性的1.49倍；但由于老年组中女性更多，2017年估计的新发病例总数在男性中仅高出18%。在75岁以上人群中，女性占大多数病例；一项美国分析估计，该年龄段房颤患者中约60%为女性。在一项2019年美国初级保健队列中，房颤患病比例从65–69岁的6.4%升至85岁及以上的28.5%，发病率也呈现出相同的年龄梯度。

全球病例总数随人口增长而增加。全球疾病负担（GBD）2010年研究估计，2010年全球有3350万房颤患者。GBD 2019年分析统计出，2019年房颤和心房扑动病例共5970万例，死亡人数则从1990年的约11.7万增至约31.5万。经年龄标准化的发病率趋势则不那么一致。一项包含340万人的人群研究发现，与1998年相比，2017年房颤发病率上升了30%，作者认为，除人口老龄化之外，还有其他因素在起作用。相比之下，GBD分析大多将病例数的增长归因于人口结构变化：一项报告称，现患病例增加中有52%来自人口增长，超过了老龄化的贡献；另一项则得出结论，1990至2021年间疾病负担总体呈上升趋势，主要由人口增长和老龄化驱动。关于发病率的预测也存在分歧：一个基于GBD的模型预计发病率将上升，而另一个模型预计到2050年发病率将下降、死亡率将上升，因此预测结果取决于所选的指标。数据并不均衡：非洲、亚洲和南美洲的相关数据有限，一些学者怀疑，即使在高收入国家，患病率也被低估了。

早期识别与对发病机制认识的演变

在人们理解房颤之前，不规则脉搏就已被描述。1783年，让-巴蒂斯特·塞纳克（Jean Baptiste Sénac）将“难治性心悸”与二尖瓣狭窄联系起来；1903年，赫林（Hering）将“持续性不规则脉搏”（pulsus irregularis perpetuus）描述为一种独立的心律失常。直到心电图出现，脉搏才与心律的发生机制联系起来。1905年，詹姆斯·麦肯齐（James Mackenzie）借助其临床多导记录仪描述了静脉波形中“a”波的消失；1906年，威廉·埃因霍芬（Willem Einthoven）发表了首份显示心房颤动的心电图。临床上的关联随后很快建立。1909年，托马斯·刘易斯（Thomas Lewis）利用心电图表明，临床诊断为心律不齐的“心脏谵妄”（delirium cordis）实际上由心房颤动引起；维也纳的罗特贝格尔（Rothberger）和温特贝格（Winterberg）也得出了类似结论。

随后，人们对其机制的认识经历了一场争论，这场争论至今仍体现在当前的观点之中。罗特贝格尔和温特贝格最初提出，房颤是由单一电活动灶引起的。刘易斯则提出，其基本维持机制是电冲动的环形运动（折返）。多子波学说被接受了数十年，但单一灶的观点很快被放弃；1950年，普林茨梅塔尔（Prinzmetal）及其同事在拍摄心房表面影像后，驳斥了刘易斯的概念。后来的技术又重新激起了这场争论：先进技术证实，心房电图记录到的紊乱电活动，在某些情况下可以用一个或少数几个快速旋转的激动源来解释。20世纪后期的其他重要贡献者还包括卡雷尔·弗雷德里克·文克巴赫（Karel Frederik Wenckebach）、戈登·莫（Gordon Moe）、伯纳德·朗（Bernhard Lown）和毛里茨·阿莱西（Maurits Allessie）。

外科治疗与向导管消融的转变

手术是最早尝试根治房颤的方法。“迷宫”（maze）概念由詹姆斯·考克斯（James Cox）及其同事于20世纪80年代末提出：外科医生在心房上制造一系列切口和瘢痕线，使窦房冲动沿特定路径传导，从而无法维持颤动性子波。早期的迷宫手术有效，但需要开胸进行心脏手术，且常与其他心脏手术同时进行，因此仅限于已接受心脏手术的患者。后来的改良方法以能量消融损伤取代了切割缝合线。导管治疗的概念性转折点出现在1998年，当时海萨盖尔（Haissaguerre）及其同事报告称，房颤常由延伸至肺静脉的肌袖快速放电触发，隔离这些静脉即可消除触发因素。此后，利用导管传递射频能量进行的肺静脉隔离成为主流消融策略，并在2000年代随着标测系统和能量源的改进而推广开来。

临床试验与指南更新

抗凝治疗最先发生变化。20世纪90年代的华法林随机试验显示，与安慰剂或阿司匹林相比，华法林能大幅降低卒中风险；维生素K拮抗剂在数十年间成为默认药物，剂量则依靠INR监测来调整。2000年代初的AFFIRM试验比较了心率控制与节律控制策略，发现在该人群中节律控制并未带来生存获益，这一结果影响了之后的讨论。从2009年起，直接口服抗凝药的3期试验（RE-LY，达比加群；ROCKET AF，利伐沙班；ARISTOTLE，阿哌沙班；ENGAGE AF-TIMI 48，依度沙班）总体显示，这些药物预防卒中的效果与华法林相当或更优，且颅内出血更少，指南也逐步将其推荐为大多数符合条件患者的首选。与此同时，卒中风险分层也得到完善，2010年后CHA₂DS₂-VASc被广泛采用。

后来的试验重新评估了节律控制。CABANA试验（2019）比较了导管消融与抗心律失常药物，未发现总体死亡率差异；而EAST-AFNET 4试验（2020）表明，对新诊断患者早期进行节律控制可降低心血管结局事件的发生。这些结果，连同2023年和2024年发布的新指南，推动了早期节律控制和合并症管理进入主流临床实践。

未解决的问题与研究方向

亚临床及设备检测到的房颤的抗凝治疗

核心问题在于：那些房颤仅由起搏器、除颤器或植入式监测设备发现的患者，是否能从抗凝治疗中获益。两项大型随机试验在细节上结论不一。NOAH-AFNET 6 试验显示，与安慰剂相比，依度沙班未能降低卒中风险，但该试验提前终止，因此统计效能不足。ARTESiA 试验比较了阿哌沙班与阿司匹林，结果显示阿哌沙班在预防卒中和全身性栓塞方面优于阿司匹林，但大出血风险更高。一项汇总分析报告，卒中的相对风险降低约 32%，大出血的相对风险增加约 62%。由于绝对事件发生率较低，获益与风险的权衡对风险的表述方式十分敏感。根据汇总数据估计，抗凝每 100 患者年可预防约 0.3 次卒中，同时导致 0.7 至 1.6 次大出血事件。

风险阈值同样存在争议。NOAH-AFNET 6 的一项子研究发现，亚临床房颤的负荷并不能预测卒中或其他栓塞事件，也不能预测直接口服抗凝药的效果。持续时间可能比负荷更为重要：发作持续 24 小时或以上的患者，随时间推移比发作时间较短者更易发展为临床房颤。获益似乎还取决于基线血管疾病情况。在一项合并分析中，抗凝对复合主要终点的效应，在有血管疾病的组中为 0.75（95% CI 0.61–0.92），而在无血管疾病的患者中为 1.01（95% CI 0.78–1.30）。这些亚组信号是否应当用于设定阈值，以及阈值应设在何种水平，目前仍无定论。

导管消融与抗心律失常药物的比较

CABANA 试验纳入了 2204 例有症状的房颤患者，比较了导管消融与药物治疗。在意向性治疗分析中，消融组有 8.0% 的患者出现主要终点事件，药物治疗组为 9.2%（风险比 0.86；95% CI 0.65–1.15；P = .30）。因此，该试验未能显示消融能显著降低死亡、致残性卒中、严重出血或心脏骤停的发生率。其益处体现在别处：消融改善了生活质量，并提高了免于房颤复发的比例；在心力衰竭亚组中，消融同时改善了生存率和生活质量。由于存在交叉治疗，结果的解读变得复杂：被随机分入药物治疗组的患者中，最终有 301 例（27.5%）接受了导管消融。此后的事后分析尝试将窦性心律本身的作用与随机化的治疗策略区分开来，但该试验的设计无法完全回答这一问题。

因此，恢复节律控制能否改善长期预后，仍是悬而未决的问题。复发的测定方式也会影响结果比较。无症状的复发较难发现，这使得跨试验和跨设备的比较更为复杂。

心电图与可穿戴设备数据的机器学习和人工智能

深度神经网络正越来越多地应用于标准心电图、单导联心电图以及可穿戴设备信号。早期报告中的准确率往往很高，但这在很大程度上取决于参考标准以及哪些记录被纳入统计。在一项研究中，每 7 份记录中就有 1 份被智能手表判定为无法判读，智能手表记录的心电图中有 17% 无法通过算法被归类为房颤或窦性心律。一个深度学习平台能对 99% 的心电图给出诊断，而苹果应用只能对 78% 的心电图条带进行分类。因此，不确定结果的比例是核心的验证指标，与灵敏度和特异度并列。汇总分析显示，对于智能手表的算法判读，灵敏度和特异度分别为 86% 和 94%。

人工智能还面临一些特有的挑战。许多研究为回顾性研究或单中心研究，在一个人群中训练的模型未必能够推广到其他人群。一个用于预测窦性心律心电图中阵发性或新发房颤概率的风险预测模型，已在内部和外部队列中得到验证，这说明了内部验证和跨种族外部验证的必要性。由于筛查人群中房颤患病率往往较低，即便特异度看似很高，阳性预测值也可能很差。此外，其判定的金标准通常是医师判读的 12 导联心电图，而非长期的临床结局。

心房心肌病与精准医学方法

心房心肌病是一个被提出的概念框架，其核心观点是：心房的结构、电学和纤维化改变本身就是一种独立的疾病，既可导致房颤，也可导致血栓栓塞，并可能在房颤被发现之前就已出现。其操作性定义和标志物仍有争议，目前也没有任何单一检测被公认为其参考标准。如果这些标志物得到验证，将有助于解释为何某些设备检测到房颤的患者，其卒中风险高于或低于临床评分的预测。

遗传风险预测也呈现类似的情况。全基因组研究已发现许多与房颤相关的位点，并有人提出多基因评分，以在临床因素之外进一步完善风险评估。这些评分的增量预测价值、在不同血统人群中的表现以及临床实用性，目前仍在评估之中。精准医学方法需要证明：依据此类评分调整治疗，确实能改善结局。

这些问题背后，还有一个尚未解决的问题：能否在不失去其他治疗获益的前提下恢复窦性心律。卒中预防、危险因素控制与节律控制相互影响；而在消融成功之后，抗凝决策目前主要仍依据卒中风险评分，而非节律状态。

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