甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症是指一组甲状腺分泌并释放的甲状腺激素超过机体需要的疾病，使几乎所有器官系统的代谢速率升高。由于该术语指腺体自身的过量分泌，它通常与甲状腺毒症相区分。甲状腺毒症是指循环中甲状腺激素过多的临床状态，范围更广，也可由甲状腺炎症时储存激素的渗漏或服用激素类药物引起。最常见的病因是格雷夫斯病（一种自身免疫性疾病）以及自主功能性甲状腺结节。其症状包括心悸、震颤、怕热和体重下降，容易被误认为焦虑或其他疾病，因此诊断依赖于对垂体和甲状腺激素的实验室检查以及影像学检查。

该病具有公共卫生意义，因为未经治疗的疾病可导致心房颤动、骨丢失，在少数情况下还可引发危及生命的甲状腺危象，而治疗本身也有其自身风险。治疗主要有三种途径：抗甲状腺药物、放射性碘和甲状腺手术，在此期间可使用β受体阻滞剂控制症状。治疗方式的选择取决于潜在病因、患者年龄及妊娠状况，以及是否存在眼病等并发症。

本词条首先定义甲状腺功能亢进症，并将其置于正常甲状腺生理学的框架中，然后综述其流行病学和病因，包括格雷夫斯病、毒性结节、甲状腺炎及较少见的疾病。接着描述其临床表现、甲状腺外表现与并发症以及诊断思路。最后几节涵盖亚临床甲亢、三种治疗途径、特殊人群、该领域的历史，以及当前指南和待解决的问题。

定义与术语

甲状腺功能亢进症是指甲状腺本身合成和分泌甲状腺激素过多。更宽泛的术语甲状腺毒症描述的是循环中甲状腺激素过多的临床和生化状态，而不论其来源。临床上两者常被混用，但在诊断时二者的区别十分重要。甲状腺毒症可以在甲状腺并未过度产生激素的情况下出现。例如，在无痛性（寂静性）甲状腺炎和亚急性甲状腺炎中，发炎的甲状腺释放的是其已储存的激素，因此循环中的激素水平升高，而激素合成并未增加。这类情况被归为甲状腺炎而非甲状腺功能亢进症；外源性来源（如过量服用左甲状腺素）同样可以通过类似方式引起甲状腺毒症。因此，准确的术语使用取决于查明激素的来源，而不仅仅是测定其水平。

从生化角度看，显性甲状腺功能亢进症的定义是血清促甲状腺激素（TSH）受抑制，同时游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）中的一项或两项升高。亚临床甲状腺功能亢进症的定义是TSH受抑制，但游离激素浓度仍在参考范围之内，患者通常没有典型症状。“受抑制”的界值因检测方法的灵敏度而异。许多权威机构将TSH低于0.1 mIU/L视为完全受抑制，将0.1至0.4 mIU/L之间的数值视为偏低但可检出。这一区分很重要，因为两组在病因和进展风险上存在差异。当TSH受抑制而FT4正常时，还需要检测FT3，因为单独的T3升高（有时称为T3型甲亢）可能代表该病的早期或轻型表现。

早期文献使用的一些名称无法与现代分类严格对应。“突眼性甲状腺肿”和“Basedow病”描述的都是现在所称的Graves病，其中Graves之名源自Robert Graves，Basedow之名源自Carl von Basedow，二人均在十九世纪描述过这一疾病。“毒性甲状腺肿”曾被宽泛地用于几种甲状腺增大、功能亢进的情形，现已弃用，因为它未说明甲状腺是弥漫性还是局灶性受累。“Plummer病”以Henry Plummer命名，指毒性多结节性甲状腺肿，即多个自主功能性结节并存。单个自主功能性结节称为毒性腺瘤。现代分类则按机制划分疾病，如自身免疫刺激、自主性结节功能、甲状腺炎、外源性摄入，以及罕见的中枢性或组织抵抗性病因，旧有名称主要保留作历史参考之用。

甲状腺激素的生理学与反馈调节

甲状腺在滤泡内合成甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），所用原料为从血液中摄取的碘以及掺入甲状腺球蛋白中的氨基酸酪氨酸。甲状腺主要分泌基本无活性的T4，而具有活性的T3大部分是由外周组织将T4转化而来。合成受下丘脑-垂体-甲状腺轴调控：下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素（TRH）刺激垂体释放TSH，TSH通过TSH受体作用于甲状腺，促进激素分泌和腺体生长。循环中的T4和T3对垂体和下丘脑均有反馈作用，从而抑制TSH的分泌。由于垂体对游离激素浓度的微小变化十分敏感，TSH受抑制通常是激素过多最早出现的实验室征象，往往在游离激素水平升至参考范围以上之前就已出现。

在细胞水平，T3与核内甲状腺激素受体结合，该受体作为转录因子，可改变众多控制产热、心率和蛋白质更新基因的表达。这种基因组作用解释了激素过多所引起的广泛全身性效应，这些效应远远超出了甲状腺本身的范围。

甲状腺激素的生理学与反馈调节

甲状腺在滤泡内合成其激素。滤泡是球形结构，内衬上皮细胞，内部充满富含蛋白质的胶质。甲状腺的主要产物是甲状腺素（T4，含四个碘原子）和三碘甲状腺原氨酸（T3，含三个碘原子），两者均由氨基酸酪氨酸衍生而来。滤泡细胞通过钠–碘同向转运体从血液中摄取碘离子，并将其转运至胶质中。在胶质里，大分子糖蛋白甲状腺球蛋白的酪氨酸残基被碘化。碘化酪氨酸偶联后生成T4和T3，二者在与甲状腺球蛋白结合的状态下完成合成。当促甲状腺激素（TSH）刺激甲状腺时，滤泡细胞摄取胶质，经蛋白水解作用，游离激素被释放进入循环。甲状腺主要分泌T4，其活性相对较低，半衰期较长，约为8天，因此主要起储备作用。循环中的T3活性更强，多数由外周组织生成：脱碘酶去除T4上的一个碘原子，即产生T3。由于碘和依赖硒的脱碘酶都是必需的，这一合成过程不仅取决于甲状腺本身，也取决于营养状况。

下丘脑–垂体–甲状腺轴将上述各步骤联系起来。下丘脑室旁核的神经元释放促甲状腺激素释放激素（TRH），TRH作用于垂体前叶的促甲状腺细胞，刺激其分泌促甲状腺激素（thyrotropin，即TSH）。TSH是一种异二聚体，由共同的α亚基和激素特异的β亚基组成。它与TSH受体结合，该受体是滤泡细胞表面的G蛋白偶联受体。受体激活后，细胞内环磷酸腺苷（cAMP）升高，推动碘摄取、甲状腺球蛋白合成和激素释放，同时维持甲状腺的生长。其结果是TSH与循环中游离激素水平呈反向关系。甲状腺激素对上游的两个层级都有反馈作用。在垂体中，T3通过TRβ2亚型减少TSH亚基基因的转录，部分是通过抑制转录因子GATA2的活性实现的；在下丘脑中，T3则抑制TRH基因的表达。通过这一回路，健康人体内游离T4和T3的浓度被维持在相当窄的范围内。

反馈机制的设计解释了为什么TSH受抑制是激素过多最早、最敏感的征象。垂体促甲状腺细胞对游离T4和T3的微小变化反应强烈，因此在激素浓度上升到足以被明确测出异常之前，TSH分泌就已经下降。在显性疾病中，TSH通常测不出或极低，而游离T4和/或T3升高。在亚临床疾病中，TSH降低，但游离激素水平仍在参考范围内，这一情况将在专门的小节中讨论。由于该轴依赖反馈调节，任何绕过反馈环路的病变（例如分泌TSH的垂体肿瘤）都可能导致激素水平升高，而TSH却未被抑制。

在组织水平上，T3主要通过核甲状腺激素受体发挥作用，主要包括TRα和TRβ。它们是配体依赖性转录因子，通常与类视黄醇X受体形成异二聚体，结合于DNA上的甲状腺激素反应元件。T3结合后，受体招募共激活因子，增强靶基因的转录；在未结合配体的状态下，受体则可抑制同一批基因。两种亚型的组织分布不同：TRα在心脏和骨骼肌中占优势，TRβ在肝脏和垂体中占优势，这部分解释了激素效应的组织特异性。受调控的基因包括Na⁺/K⁺-ATP酶以及细胞耗能机制中的其他组成部分。这些基因表达增加会提高耗氧量和产热，这是激素过多时基础代谢率升高的基础。T3还能增加β肾上腺素能受体和心肌收缩蛋白的表达，使心脏对儿茶酚胺更为敏感，从而提高心率和心肌收缩力。在骨骼肌及其他组织中，调控蛋白质合成与降解的基因转录发生改变，使平衡偏向蛋白质分解，这是未经治疗的疾病中出现肌肉消瘦的原因。

流行病学与危险因素

患病率

报告的患病率取决于诊断阈值、检测方法以及所调查的人群。一项针对老年人的社区研究显示，在未接受治疗的参与者中，显性甲状腺功能亢进的患病率为0.26%，亚临床甲状腺功能亢进为0.78%。就一般人群而言，在碘营养充足地区，显性甲亢的估计患病率约为0.2%–1.3%，美国的患病率约为1.2%。亚临床疾病的患病率较难确定。汇总数据显示其占人群的0.5%至3.0%，另有综述认为接近2%，老年人群中通常引用的患病率为0.7%–2%。

性别与年龄

女性的患病率远高于男性。格雷夫斯病是发达国家甲亢最常见的病因，女性发病率是男性的5至10倍，多见于30至60岁。在一项以低TSH定义病例的丹麦研究中，女性年发病率为38.7/10万，男性为2/10万，比例约为19:1。

老年人中亚临床疾病所占比例更高。一项针对老年人群的综述认为其占老年受试者的5%至10%，并指出在老年女性中尤为常见。患病率还与年龄、性别和碘摄入量有关。进入老年后，结节性疾病成为更重要的基础病变：结节性甲状腺肿患者的TSH受抑制，是甲状腺自主功能及甲亢发生的最早生化标志。格雷夫斯病、亚急性甲状腺炎和无痛性甲状腺炎也见于老年人，但相对少见。

碘营养状况与造影剂暴露

碘营养状况是决定哪种病因占主导地位的主要地区性因素。碘摄入不足时，碘营养欠佳会诱发结节性甲状腺肿，结节发展为自主功能性结节后，便会出现甲亢。丹麦的数据显示，在碘摄入充足的地区，70%–80%的甲亢病例由格雷夫斯病引起；而在缺碘地区，该比例约为50%。碘过量也可能使原本已有自主功能组织的人群发病，这一过程称为碘诱发巴塞多现象。

碘强化措施带来了一个可测量的副作用。在面包、食盐等主食中添加碘，在实施初期的几年里曾导致甲亢发病率短暂上升。

含碘造影剂是另一种造成碘骤然过量的来源，单次CT注射所含碘量可达推荐每日摄入量的约45倍。报告的风险差异很大：前瞻性研究显示甲亢风险为0.2%至9%，而一项荟萃分析认为明显病例约为0.3%。易感人群集中于有自主功能结节或多结节性甲状腺肿的患者；在缺碘地区，估计每年的发病率可高达1.7%。

其他危险因素

吸烟是记录最充分的生活方式因素。在一项女性队列研究中，当前吸烟者的风险比为1.93，既往吸烟者为1.27；在当前吸烟者中，风险比随吸烟强度增加而升高，每日吸烟25支或以上的女性风险比达2.63。相比之下，肥胖与格雷夫斯病甲亢的风险降低有关。

家族史的影响很大。有甲亢、桥本甲状腺炎或其他多种自身免疫性疾病家族史的人，患病风险明显更高。遗传易感性被认为起主导作用：一项综述将格雷夫斯病风险的79%归因于遗传易感性，环境因素仅占21%。在环境相关因素中，吸烟、碘过量、硒和维生素D缺乏，以及接触落叶剂“橙剂”的职业暴露，均与格雷夫斯病有关。辐射暴露也被列为增加自身免疫性甲状腺疾病风险的因素之一。面向大众的资料还提到，妊娠可能增加格雷夫斯病的风险。

Graves病：自身免疫发病机制

促甲状腺刺激性抗体与TSH受体

Graves病由针对促甲状腺激素受体（TSHR）的自身抗体驱动，TSHR是位于甲状腺滤泡细胞表面的G蛋白偶联受体。TSHR是该病的主要自身抗原，眼眶组织中同样存在这一受体被攻击的情况。真正起致病作用的是促甲状腺激素受体刺激性抗体（TSAb）。它们与受体结合并模拟TSH的作用，使滤泡细胞即使在循环激素水平已经很高时，仍持续合成并释放甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）。由于这种刺激不依赖垂体，促甲状腺激素（TSH）被抑制，这是该病最具特征性的生化表现。

持续的刺激也会促进甲状腺生长。患者的甲状腺组织中TSHR基因表达增高，滤泡上皮增生，二者共同解释了甲状腺的弥漫性肿大。在与疾病最相关的抗体类别中，刺激性抗体属于IgG1亚类，通常与早期、以辅助性T细胞1型（Th1）为主导的免疫反应相关。这些患者体内也常见针对甲状腺球蛋白和甲状腺过氧化物酶的抗体，但它们被视为甲状腺自身免疫过程整体的非致病性标志物。

免疫机制与遗传易感性

普遍认为，当外周耐受失效时便会发病。正常情况下，在胸腺中未能被中枢清除而逃逸的自身反应性淋巴细胞受到调节机制的制约；一旦这些机制失灵，T细胞和B淋巴细胞就会产生针对该受体的持续性抗体反应。组织学上，患者甲状腺可见淋巴细胞浸润和炎症，免疫反应同时涉及Th1和Th2通路。这种混合模式被用来解释为何该病在部分患者中较为剧烈，在另一些患者中则较为轻微。

该病遗传度较高，其遗传学成分在TSHR基因位点上研究得最为清楚。精细定位研究将疾病易感区域缩小至TSHR基因内含子1中约40千碱基的序列，其中包含数个与疾病相关、且处于强连锁不平衡状态的单核苷酸多态性位点。其他易感位点（包括免疫调节基因）也有作用，吸烟、精神压力等环境诱因则与这一遗传背景相互作用。TSHR变异对受体表达或胸腺选择的确切功能性影响仍在研究之中。

缓解与复发取决于免疫过程的性质。抗体的产生时强时弱，抗甲状腺药物治疗可抑制激素合成，但未必能清除潜在的自身免疫克隆。即使刺激性抗体已转为阴性，仍有约20%–34%的患者在停药后复发。治疗期间抗体的变化模式同样重要：在一项系列研究中，抗体水平平稳下降的患者缓解率为89%，抗体水平波动的患者为37%，抗体水平持续低水平徘徊的患者为20%。

临床标志

临床表现由抗体机制塑造。典型表现为弥漫性甲状腺肿，通常经超声检查证实。在实际工作中，甲亢、甲状腺弥漫性肿大与抗体阳性三者同时存在，往往即可在无需进一步检查的情况下诊断该病。眼部受累是最常见的甲状腺外表现。眼眶成纤维细胞和前脂肪细胞表达TSHR，这些细胞受到持续刺激，可能与胰岛素样生长因子1受体协同作用，导致眼球后糖胺聚糖沉积及组织膨胀。皮肤改变，尤其是胫前黏液性水肿，也被认为与同一过程有关。其详细分期与处理见有关Graves眼病与Graves皮肤病的内容。

抗体检测在诊断、预后及停药中的应用

TSHR抗体（TRAb）的检测大致分为两类：结合抑制免疫测定，用于检测抗体能否将TSH从受体上置换下来；以及基于细胞的生物学检测，用于检测功能性刺激作用。由于决定临床效应的是抗体的生物学活性而不仅是其存在与否，生物学检测能提供有关眼病风险和刺激强度的额外信息。不过，其临床价值仍有争议。在一项小规模试验中，一种商用检测方法在99例患者中确诊的敏感性为100%、特异性为97%，但各厂家的临界值不尽相同，一家实验室的阳性结果不能直接与另一家的结果进行比较。

就预后而言，初始抗体水平具有参考价值。在RISG队列中接受抗甲状腺药物治疗的患者里，基线TRAb低于10 IU/L者，24个月时达到缓解的比例为63.3%，高于该阈值者为39.4%。在一项中国系列研究中，诊断时抗体滴度较高的患者，停药后缓解率从滴度最低组的约60%降至滴度最高组的约30%。治疗期间的单次检测结果也曾被用于指导决策。在RISG研究中，6–8个月时的一次检测能够识别出可以更早停药的亚组，而其他时间点的检测信息量则较少。目前的指南将抗体结果作为停药决策的因素之一，并与治疗时长及甲状腺激素水平等指标综合考量，而非作为单独的判断依据。

毒性结节性甲状腺肿与毒性腺瘤

当一个或多个甲状腺结节不再受垂体信号调控、自行合成甲状腺激素时，就会出现毒性结节性疾病。这些结节的过量分泌使血清T4和/或T3升高，并抑制TSH，从而引发临床甲状腺毒症。由于结节自主运作，腺体其余部分会被关闭。在放射性核素显像上，碘会聚集于一个或多个离散结节，而腺体其余部分的摄取通常受到抑制。非结节组织的抑制反映的是TSH水平降低，而非结节本身的直接作用：外源性甲状腺激素不会造成进一步抑制，而TSH会刺激先前不活跃区域的碘摄取。不具有功能亢进的结节在同一扫描中往往表现为冷结节，因此多结节性甲状腺可能同时包含两类病灶。在这种情况下，一个或多个结节常为冷结节，在常规闪烁扫描中没有摄取。

毒性多结节性甲状腺肿是该实体的旧称，也称为Plummer病。TNG，即Plummer病，由Henry Plummer于1913年首次描述。在经典文献中，"毒性甲状腺肿"一词同时用于多结节型和孤立型；在现代用法中，两者以功能亢进结节的数目加以区分。孤立性毒性腺瘤是单个自主性结节，通常为一个较大的甲状腺结节，并伴有临床和生化上的甲状腺功能亢进。当单个结节直径超过2.5厘米时，甲状腺功能亢进往往更为突出。

自主性的分子基础以TSH受体的激活性突变研究得最为充分。TSH受体是一种由基因编码的G蛋白偶联受体。在一项手术系列研究中，毒性多结节性甲状腺肿中6个功能亢进结节里有5个（83%）携带TSH受体突变。在毒性腺瘤中，11个结节里有8个（72%）携带TSH受体突变。这些突变为体细胞性杂合突变，并赋予组成性活性，因此受体即使没有TSH也能发出信号。不同研究报告的频率差异很大，范围在10%至80%之间。值得注意的是，只有约60%的毒性结节携带TSHR突变，而仅有极少数携带G蛋白突变。其余结节的自主性病因尚不明确。多结节性疾病被认为始于碘驱动的增生：碘水平较低时，TSH升高，通过增加TSH水平导致甲状腺增生；碘供应充足后，腺体进入静息期。反复的增殖周期随之提高了TSH受体发生体细胞改变、使结节固定于活跃状态的可能性。

从流行病学角度看，在大多数情况下，毒性结节性疾病是甲亢第二常见的病因，而在某些地区则是最常见的病因。在西方国家，TNG是仅次于Graves病的第二常见甲亢病因。在老年人和碘缺乏流行地区，TNG是最常见的甲亢病因。在美国，它约占甲亢病例的15%至30%，仅次于Graves病。在碘缺乏流行地区，情况有所不同：TNG约占甲亢病例的58%，而Graves病占40%。西班牙的一项调查说明了这种地区差异。在该地区研究的甲亢患者中，58.6%被诊断为结节性甲状腺肿，30.3%为Graves病，并且结节性疾病的比例在内陆地区高于沿海地区。患病率也随年龄增长而升高，毒性结节性甲状腺肿的患病率随年龄增长以及碘缺乏的存在而增加。

补充碘以较为复杂的方式改变了这一局面。纠正碘缺乏可降低毒性结节性甲状腺肿的发病率。然而，在纠正初期，甲亢的发病可能增加。当通过食盐加碘提高碘摄入量时，结节自主性的高患病率通常会导致甲亢进一步增加。这种增加是暂时的，因为碘充足会使甲状腺活动恢复正常，从长期来看会降低结节自主性。

与Graves病不同，毒性结节性疾病通常不会自行缓解。毒性腺瘤引起的甲亢一般不会自发消退。毒性多结节性甲状腺肿和毒性腺瘤引起的甲亢是持续性的，通常发生于成年人。由于自主性是由结节自身的生物学特性固定的，而非由时强时弱的抗体决定，抗甲状腺药物可以控制激素水平，却无法消除病因。抗甲状腺药物通常首先用于恢复甲状腺功能正常，而放射性碘消融通常被推荐为确定性治疗。长期大剂量使用抗甲状腺药物并不推荐，并且在抗甲状腺药物治疗期间，毒性多结节性甲状腺肿和毒性腺瘤可能仍会缓慢增大。

两种形式的确定性治疗略有不同。对于孤立性毒性腺瘤，据报道放射性碘（RAI）治疗的治愈率高达95%。放射性碘被高功能组织摄取，随后其放射性同位素会破坏该组织，而受抑制的腺体其余部分基本不受影响。手术仍是一种选择；孤立性腺瘤的标准术式是甲状腺叶切除或峡部切除术。由于功能亢进结节很少为恶性，因此通常不推荐对其进行细针穿刺细胞学检查（FNAC），但多结节性腺体中的冷结节部分仍需评估。闪烁显像也是区分这些疾病与Graves病的主要手段：Graves病通常表现为弥漫性而非局灶性摄取，当抗体结果为阴性时，这一鉴别可能变得至关重要。

甲状腺炎与外源性原因

无痛性甲状腺炎与产后甲状腺炎

无痛性（隐匿性）甲状腺炎会引起甲状腺毒症，但激素合成并未增加。无痛性或隐匿性甲状腺炎是一种甲状腺毒症综合征，由甲状腺滤泡受损后，预先形成的甲状腺激素释放入血所致。循环中过多的激素因此是从受损的滤泡细胞中漏出的已储存激素，而非新合成的激素，这也是该阶段放射性碘摄取率偏低的原因。产后甲状腺炎具有相同的生化特征，主要区别在于发病时间：若病情出现于分娩后12个月内，即诊断为产后甲状腺炎。

报告的发病率差异很大。患病率估计在1.1%至21.1%之间，这反映了研究人群的差异以及随访频次的不同。一项北美研究报告的比例为6.7%。目前的观点认为，产后型是潜在慢性自身免疫性甲状腺疾病在妊娠后显现出的急性表现。该病复发较常见：首次发作后，再次妊娠时约有70%的概率再次发作。病程通常呈三相性：甲状腺毒症期持续一至三个月，随后是甲状腺功能减退期，可长达六个月，之后逐渐恢复。相当一部分患者会发展为永久性甲状腺功能减退；一部教科书的估计认为，十年内发生率为30%至40%。抗甲状腺药物对此无效，因为它们作用于激素合成，而该病的机制是激素漏出。

亚急性肉芽肿性（de Quervain）甲状腺炎

该类型是一种急性炎症性疾病，常继发于病毒性呼吸道感染之后。据认为，感染会引发甲状腺滤泡的炎性破坏，甲状腺通常在数月后恢复正常的激素分泌。疼痛是其典型特征：通常始于颈前部，可向下颌和耳部放射，并伴有流感样不适。组织学上可见肉芽肿内有多核巨细胞，这也是该病名称的由来。炎症指标显著升高，血沉明显加快，C反应蛋白大幅升高，而放射性碘摄取率降至约5%以下。多普勒超声是另一项重要线索：该病的血流信号减少或消失，而大多数格雷夫斯病患者的血流信号则增多。

甲亢期通常持续数周。据报告，多数患者在发病后四至六个月可完全恢复，但若初始症状复发，病程可能延长。关于永久性甲状腺功能减退的发生率，各家估计不一：一篇综述认为进展为永久性减退者罕见，另一研究给出的数字约为15%。治疗以对症为主。轻中度病例可使用水杨酸类药物和非甾体抗炎药。重症病例通常在24至48小时内使用糖皮质激素即可缓解症状，常以泼尼松每日40毫克起始，并在数周内逐渐减量。β受体阻滞剂可用于控制甲状腺毒症相关症状。不建议使用抗甲状腺药物，因为甲亢期的成因是激素释放而非过量合成，使用此类药物只会加重随后的甲状腺功能减退期。

胺碘酮所致甲状腺毒症

胺碘酮是一种抗心律失常药物，含有大量碘，其结构与甲状腺素相似，可通过多种途径干扰甲状腺功能。在北美，约3%的服药患者会发生胺碘酮所致甲状腺毒症。

该病根据不同机制分为两型。1型发生于碘负荷促使本已异常的甲状腺过度合成激素时，常见于已有甲状腺肿或潜在自身免疫性疾病的患者，碘负荷触发了甲状腺的自主性激素分泌。2型则是外观正常的甲状腺发生的破坏性炎症过程，导致储存激素释放。两种机制共同参与的混合型也有报道。

两型的鉴别需综合病史、影像学和同位素检查。首先应仔细询问病史并检查既往甲状腺疾病情况。2型患者的放射性碘摄取率通常极低或受抑制，而1型患者尽管存在碘负荷，摄取率仍正常或升高。彩色血流多普勒超声显示，2型无血流信号增多，1型则血流增多。部分研究还利用抗甲状腺过氧化物酶抗体来支持1型的诊断。治疗依分型而定：1型最好使用抗甲状腺药物和高氯酸钾治疗，2型通常为自限性，可用糖皮质激素治疗。若无法明确分型，有时会考虑联合两种疗法同时治疗，以确保安全。

易源性甲状腺毒症及药物或碘诱发因素

易源性甲状腺毒症是由于服用甲状腺激素制剂（如左甲状腺素或碘塞罗宁）所致，无论是有意还是误服。其生化表现类似格雷夫斯病，即促甲状腺激素受抑制、游离激素水平升高，但甲状腺本身并未受到刺激。因此放射性碘摄取率较低，而在甲状腺炎中与激素同步释放的血清甲状腺球蛋白通常受到抑制。若T3相对于T4的比例明显偏高，则提示可能服用了碘塞罗宁。

碘过量也可诱发甲状腺功能亢进。碘-Basedow现象发生于碘负荷（来自碘化造影剂、补充剂或某些药物）刺激了合并自主性结节或潜在格雷夫斯病的甲状腺，使其合成激素增加。某些药物则会转而引起炎症性甲状腺炎：用于癌症治疗的免疫检查点抑制剂和α干扰素均可导致无痛性甲状腺炎，其病程同样遵循上述激素漏出并随后恢复的过程。

罕见及特殊病因

大多数甲状腺功能亢进症源于甲状腺本身，但有一小部分疾病通过其他途径导致甲状腺激素过量或甲状腺受到过度刺激。其中几种之所以重要，主要是因为它们容易模仿常见疾病而造成误诊。其中两种，即促甲状腺激素分泌型垂体腺瘤和甲状腺激素抵抗，常被归为促甲状腺激素分泌不当，因为两者都会出现甲状腺激素升高、而促甲状腺激素水平未能如预期般下降的情况。

中枢性病因：促甲状腺激素分泌型垂体腺瘤

促甲状腺激素分泌型垂体腺瘤（TSH瘤）是一种罕见的肿瘤，起源于垂体前叶的促甲状腺细胞。据估计，它约占垂体腺瘤的0.5%至2%，是功能性垂体肿瘤中最少见的一种。由于肿瘤自主分泌促甲状腺激素，其诊断的特征性表现为游离T4和T3升高或处于高正常水平，同时促甲状腺激素不被抑制。α亚基与促甲状腺激素的比值升高，可以提高该诊断在生化指标上的敏感性。

该病很容易被漏诊。患者常表现出与Graves病相同的症状，如不耐热、体重下降、乏力，部分患者还会出现突眼，因此肿瘤常被当作原发性甲亢，用抗甲状腺药物或放射性碘治疗。占位效应可能较晚才出现，表现为头痛、视野缺损或垂体功能减退，许多肿瘤在被发现时已经体积较大并具有侵袭性。约16%的TSH瘤同时分泌生长激素，约10%同时分泌催乳素，因此肢端肥大症或高催乳素血症的体征可以提示正确的诊断方向。垂体MRI检查，以及部分中心采用的TRH兴奋试验或生长抑素抑制试验，有助于将肿瘤与甲状腺激素抵抗及检测干扰区分开来。治疗通常采用经蝶窦手术切除，辅以生长抑素类似物或放疗。蝶鞍以外的异位促甲状腺激素分泌肿瘤仅见于个案报道。

妊娠一过性甲状腺毒症

妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）是一种可自行缓解的甲亢，仅发生于妊娠前半期。人绒毛膜促性腺激素（hCG）具有微弱的促甲状腺作用，可作用于促甲状腺激素受体，由此形成的生化特征为游离T4升高、促甲状腺激素受抑制。该病与妊娠剧吐密切相关。在一项纳入143名因妊娠剧吐住院女性的研究中，48.3%存在甲状腺毒症，其中大部分（45.5%）为GTT。病情严重程度与血清hCG浓度相关，因此在多胎妊娠和hCG水平极高的情况下，该病更为常见，症状也更明显。

多数病例症状轻微，无需使用抗甲状腺药物，并在妊娠中期恢复正常。由于甲状腺通常不增大，且促甲状腺激素受体抗体（TRAb）可能为阴性，妊娠早期与Graves病的鉴别诊断可能较为困难，此时症状表现和病程进展往往是关键依据。也有罕见的重症病例并发甲状腺危象的报道，提示在hCG水平较高的妊娠中应密切观察。部分反复发作或病程异常迁延的病例，与促甲状腺激素受体基因的种系激活突变有关，该突变使受体对hCG高度敏感；对于此类在hCG正常的情况下仍出现严重且持续的GTT病例，有学者建议进行促甲状腺激素受体基因测序。

甲状腺以外的功能性甲状腺组织

卵巢甲状腺肿是一种罕见的卵巢畸胎瘤，其中含有成熟的甲状腺组织，可分泌足够的激素而引起甲亢。甲状腺癌转移灶若保留合成甲状腺激素的能力，也可能分泌过量激素，最常见于侵袭性或转移性滤泡癌。在这两种情况下，过量激素均来自甲状腺本体以外的组织，因此诊断依赖于定位功能性组织（例如通过放射性碘显像），治疗则针对病灶本身，通常为手术切除，并可辅以或不辅以放射性碘治疗。

甲状腺激素抵抗

甲状腺激素抵抗（RTH）是一种由甲状腺激素受体基因种系突变引起的遗传性疾病。大多数病例涉及编码β受体的THRB基因，常见模式为具有显性负性作用的杂合突变，以常染色体显性方式遗传。该病较为罕见，据报道患病率约为每4万例活产中有1例，男女发病率相同。

其特征性表现为游离T4和T3升高，而促甲状腺激素正常或升高而非被抑制。由于不同组织对甲状腺激素的反应性存在差异，临床表现可能较为复杂：部分患者有心动过速、多动或甲状腺肿，另一些患者则甲状腺功能正常且无症状，同一个体的不同组织表现也可能不一致。垂体对甲状腺激素往往相对不敏感，而外周组织的反应则较为正常，这解释了促甲状腺激素为何持续升高。诊断依据包括激素升高、促甲状腺激素未被抑制、MRI未发现垂体肿瘤，以及基因检测的证实。治疗以对症为主，一般避免进行消融性治疗，因为把甲状腺当作功能亢进来处理并不能纠正潜在的受体缺陷。

激素过多的临床表现

甲状腺激素几乎作用于所有器官系统，因此激素过多的临床表现十分广泛。其特征可按机制分为四组：总体代谢率升高、类肾上腺素能的亢进状态、神经肌肉效应以及心血管改变。不同年龄、激素过多的程度和持续时间，表现组合各不相同，但无论潜在病因为何，其基本模式是一致的。

高代谢症状

高代谢症状是最具特征性的一组。食欲增加而体重下降、心悸和心动过速、手指细震颤、不耐热、多汗以及皮肤温热湿润，均可归因于代谢率增高。患者常描述自己不耐受温暖环境、出汗过多，这反映了皮肤血流增加。乏力和虚弱很常见，胃肠道改变也较为频繁：可能出现食欲增加、体重减轻或排便次数增多，其中排便改变被认为与肠道蠕动亢进有关。

肾上腺素能样症状与神经肌肉症状

交感神经样症状在年轻患者中通常较为突出。中度病情的典型患者可能主诉心悸、手抖、不耐热并多汗、食欲增加伴体重下降、排便频繁、乏力，以及明显的焦虑和易激惹。震颤是最常见的体征之一，约70%的患者可见，患者常注意到字迹潦草或难以完成精细动作。睡眠障碍也很常见，许多患者还伴有紧张、烦躁、焦虑或情绪障碍，尤其是抑郁。

近端肌无力累及髋带和肩带，是一项值得注意的神经肌肉特征。在一项系列研究中，67%的患者存在肌无力，其中36%以肌无力作为首发症状。由于肌无力可能是首发主诉，对于未出现典型肾上腺素能症状的患者，它是考虑检查甲状腺功能的重要线索。

心血管效应

心脏是受影响最严重的器官之一。心动过速和心悸很常见，心前区可触及亢进的搏动……颈动脉和外周动脉搏动有力。这些表现反映心输出量增加，以及由每搏输出量增大和外周阻力降低所导致的脉压增宽。甲状腺毒症患者中，多达20%可出现伴有快速心室率的心房颤动，男性和老年人更易出现。甲状腺毒症还可加重原有的心脏疾病，并可导致房颤、充血性心力衰竭或心绞痛加重。大多数此类异常在恢复甲状腺功能正常状态后可恢复正常，但少数患者的房颤可能持续存在。

心房颤动的风险集中于老年患者。矛盾的是，60岁以上的患者症状轻微或无症状，但发生房颤的风险却更高。心房颤动也是甲亢患者最常见的心脏并发症，并且可能是甲亢的首发表现。与房颤相关的栓塞性卒中，也是甲状腺毒症中被报道的神经系统并发症之一。

老年人的非典型表现

在老年人中，典型的临床表现常被较为隐匿的表现所取代。老年患者可能表现为"淡漠型"甲亢，即缺乏由交感神经兴奋引起的典型症状和体征，如手抖和多动，这类疾病有时被称为淡漠型甲状腺毒症。在这一人群中，乏力、食欲减退、体重下降、淡漠、激越或认知功能下降更为常见，老年人的症状可能不明显或仅有少数症状。肌无力、持续性呕吐、高钙血症和骨质疏松加重等非特异性表现，也应提示考虑该诊断。

这些非典型特征会延误诊断。体重下降、情绪低落和活动减少容易被归因于衰老或并存疾病；心力衰竭以及合并的心房颤动（房颤）的症状和体征可能占据临床表现的主导地位，掩盖疾病更典型的内分泌表现。药物以及急性或慢性疾病也可能干扰甲状腺功能检查结果的解读，因此诊断可能被延误或漏诊。出于这一原因，对于新发房颤、原因不明的体重下降或心力衰竭的老年患者，通常有必要进行甲状腺评估。

格雷夫斯眼病与皮肤病变

眼病：发病率与机制

格雷夫斯眼病（GO）又称甲状腺眼病，是格雷夫斯病最常见的甲状腺外表现。约30%的患者出现眼病，4%出现皮肤病变，1%出现甲状腺杵状指。该病的基础在于一种共有抗原：据信促甲状腺激素受体（TSHR）是甲状腺组织与眼眶组织共有的自身抗原。TSH-R与IGF-1R之间的相互作用是激活眼眶成纤维细胞的主要机制，而TSHR的激活还会促进眼眶前脂肪细胞向脂肪细胞分化，从而有利于眼眶脂肪组织增生。

通常认为有三个过程：眶周软组织炎症、眼眶成纤维细胞过度产生糖胺聚糖，以及脂肪组织增生。透明质酸是其中最关键的糖胺聚糖。其多阴离子电荷和高渗透压使其具有强烈的亲水性，因此眼外肌会显著肿胀。由于眼眶是容积固定的骨性腔隙，眼眶容积增加及有限空间内的水肿，从力学角度可以解释格雷夫斯眼病的多种表现，包括突眼、眶周软组织肿胀、眼外肌增粗或功能障碍，以及视神经受压。

活动度、严重程度与分期

格雷夫斯眼病呈双相病程，先是活动期（进展期），随后进入静止期（稳定期），活动期一般持续18至36个月。因此，临床上需要分别评估两个方面：反映炎症过程的活动度，以及反映生活质量和视力丧失风险的严重程度。活动度通常采用七项临床活动度评分（CAS）进行评估，CAS≥3/7即定义为活动期。十项版本增加了近期变化的指标，例如突眼度至少增加2毫米，有助于追踪病情进展。

严重程度依据EUGOGO量表分为轻度、中重度和威胁视力三级。大多数患者病情较轻，但约3%至7%的格雷夫斯眼病患者会因角膜暴露或压迫性视神经病变而出现严重的威胁视力型病变。因眼外肌运动受限而引起的复视，是中重度患者常见的功能性主诉。VISA系统从视力、炎症、斜视和外观四个方面进行评分，是另一种评估框架。治疗时机十分重要：病程超过18个月后，抗炎或免疫抑制治疗的效果会明显降低。

胫前黏液性水肿与甲状腺杵状指

胫前黏液性水肿又称甲状腺皮肤病变，是糖胺聚糖在皮肤局部沉积所致。最常受累的部位是胫前区（99%），非凹陷性水肿是最常见的皮肤病变形式（43%），大多数患者同时伴有眼病（96%）。皮肤病变通常晚于眼病出现：一般在眼病发生后6至12个月出现，最常见于格雷夫斯病确诊后1至2年。

甲状腺杵状指较为少见。其临床特征为手指和脚趾呈杵状，指骨及其他远端长骨骨干的骨膜增生，以及病变骨骼表面的软组织肿胀。出现时通常在皮肤病变之后。这两种皮肤改变都被视为严重程度的标志：皮肤病变和杵状指的存在可预示自身免疫过程的严重程度。不同文献报道的皮肤病变发生率差异较大：在格雷夫斯病患者中为0.5%至4.3%，在严重眼病患者中升至13%；另有报告称在全部格雷夫斯病患者中为1%至4%，在严重格雷夫斯相关眼病中接近15%。局部应用糖皮质激素是标准治疗方法，轻症患者疗效良好，重症患者疗效较差。

对治疗决策的影响

吸烟是公认的危险因素。吸烟已被证实是格雷夫斯眼病、胫前黏液性水肿和甲状腺杵状指发生的强危险因素。吸烟被认为会同时影响体液免疫和细胞免疫，但其机制尚未完全阐明。因此，戒烟是标准管理措施的一部分。

眼病的严重程度并不能可靠地随激素水平变化而变化。恢复甲状腺功能正常并不总能使格雷夫斯眼病好转，因此眼部活动度和严重程度需与甲状腺功能分开评估。放射性碘可能使部分患者的眼病暂时加重，尤其是吸烟者以及原本已有中重度眼病的患者，因此在治疗前后常需同时给予糖皮质激素进行预防。静脉注射糖皮质激素用于活动期中重度格雷夫斯眼病，其使用与给药时机取决于上述活动度和严重程度的分级。手术减压仅用于威胁视力或导致外观严重损害的病变。

甲状腺危象与并发症

甲状腺危象

甲状腺危象又称甲状腺毒症危象，是一种急性且危及生命的高代谢状态，发生于甲状腺毒症患者，当激素释放变得过量时出现。该病由甲状腺毒症患者体内甲状腺激素（TH）过度释放所引起。病情通常伴有多器官功能失代偿的表现，多在存在诱发因素时发生。典型表现包括高热、心率加快、心力衰竭征象、呕吐或腹泻、肝功能异常以及精神状态改变。中枢神经系统症状，如躁动、谵妄和昏迷，也可能出现。由于其临床表现与其他急症有所重叠，诊断主要依据临床特征。甲状腺危象的诊断以临床特征为基础，而非实验室检查结果。Burch-Wartofsky评分等评分系统可作为辅助工具，但它们并不总能充分反映临床严重程度，尤其是在合并其他疾病的情况下。

关于其发生率和死亡率，已发表的估计数据各不相同。一篇综述给出的发生率为甲状腺毒症患者的1%至2%，死亡率为10%至20%；另一项引用的美国调查显示，在甲状腺毒症住院患者中有16.2%被诊断为甲状腺危象，并指出死亡风险超过10%，死亡多由多器官衰竭和心力衰竭所致。

诱发因素很常见，且往往可以明确。抗甲状腺药物的突然停用和感染是最常见的潜在诱因。其他诱发因素包括手术、创伤和碘暴露。含碘造影剂也可能在个别病例中引发该病，这种情况在缺碘地区更为常见；在缺碘地区，甲状腺危象多与自主性甲状腺患者的碘污染有关。产科事件和放射性碘治疗也曾被报道为诱发因素。

治疗

当临床表现明确时，治疗应在实验室结果出来之前即开始。鉴于未经治疗的甲状腺危象具有致死风险，若出现甲状腺肿、高热、明显心动过速以及存在诱发性疾病等临床特征，即使检验结果尚未出来，也应及时开始治疗。治疗首先以支持性措施为主，包括心血管功能稳定、呼吸支持和体温控制，同时识别并处理诱发因素。

药物治疗方案包括多个部分。抗甲状腺药物可阻断甲状腺激素的合成，β受体阻滞剂可拮抗肾上腺素能效应，糖皮质激素可减少外周激素转化并支持肾上腺功能。碘剂通常只在硫脲类药物开始使用之后才给予，以防止甲状腺利用碘合成新的激素。β受体阻滞剂一般用于无严重心力衰竭的患者。甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶均有使用，近期数据提示二者的疗效相当，倾向于甲巯咪唑。血浆置换仅用于对上述措施无反应的病例。若上述措施均无效，血浆置换应作为最后的选择。

治疗反应应以天计而非以小时计进行评估。最相关的指标包括高热缓解、心率下降、血流动力学稳定性改善以及精神状态恢复。激素水平会逐渐下降，早期治疗反应不应以促甲状腺激素（TSH）为指导。若一两天内仍未见病情稳定，临床医生需要再次排查是否存在持续的诱发因素、药物吸收不良、心肌病或是否需要更强的治疗。若24至48小时内未能出现临床稳定的表现，应重新评估。

未治疗疾病的长期并发症

心血管受累是最严重的长期风险。心脏受累也可能是最严重的并发症。其中最常见的是心房颤动。心房颤动是甲状腺功能亢进症患者最常见的心脏并发症，也可能是甲状腺功能亢进症的首发表现。甲状腺激素过量还会造成高凝状态，因为有报道显示受影响的个体体内多种凝血因子水平升高，这进一步增加了栓塞风险。甲状腺功能亢进引起的心房颤动通常在恢复甲状腺功能正常后缓解，但仍有相当数量的患者长期处于慢性心房颤动状态，需要进行电复律。

心力衰竭通常是病程迁延的后果。心力衰竭最常见于长期、往往未经治疗的甲状腺毒症合并心房颤动的患者。其表现通常为高输出量性心力衰竭，心脏扩张（心腔增大，心肌随之变薄）和充血性心力衰竭是公认的后果。伴有严重左心室功能障碍的甲状腺毒性心肌病较为少见。伴有严重左心室功能障碍的甲状腺毒性心肌病罕见。

骨骼损害发展较为缓慢。过量的激素会加速骨转换，并增加钙和磷经尿液及粪便的丢失。长期高水平的激素会导致骨矿物质密度下降，绝经后女性尤为明显，从而增加骨折风险。

妊娠期与新生儿甲状腺功能亢进

妊娠期显性甲状腺功能亢进对母亲和胎儿均有风险。显性甲状腺功能亢进可能导致多种并发症，如流产、子痫前期、早产、母体和胎儿的充血性心力衰竭、母体甲状腺危象、宫内生长受限、低出生体重以及胎儿和新生儿甲状腺毒症。

新生儿疾病的主要机制是抗体经胎盘转运。与自身免疫性甲状腺疾病相关的自身抗体可以穿过胎盘，其中具有相关意义的是促甲状腺激素受体刺激性抗体。促甲状腺激素受体刺激性抗体在表现为格雷夫斯病的母亲体内出现并达到高水平，它们穿过胎盘，导致胎儿甲状腺功能亢进。由于胎儿甲状腺仅在妊娠中期之后才对这些抗体产生反应，因此在妊娠第17至20周起，TSH受体刺激性抗体传递至胎儿体内时，即可观察到胎儿甲状腺毒症的表现。

风险在很大程度上取决于抗体水平。新生儿格雷夫斯病的风险与母体在妊娠晚期的促甲状腺激素受体刺激性抗体（TSHR-Ab）浓度直接相关。总体发生率不高。新生儿甲状腺功能亢进（NH）是一种罕见的疾病，发生于母亲患有活动性或既往格雷夫斯病的新生儿中，发生率为1%至5%。受影响的婴儿通常能被及早发现，因为将发生新生儿格雷夫斯病的婴儿几乎都在出生时或出生后第一周内即表现为甲状腺功能亢进。即使母亲已接受根治性治疗，抗体仍可能持续存在。即便孕妇在接受放射性碘治疗或手术后出现甲状腺功能减退，其TRAb（促甲状腺激素受体抗体）仍可能（虽然很少见）诱发胎儿甲状腺功能亢进。母体使用的抗甲状腺药物同样会穿过胎盘，因此妊娠期药物的选择必须在权衡母体疾病与胎儿影响之间取得平衡，具体内容见本词条的妊娠部分。

诊断与实验室评估

诊断通常从检测血清促甲状腺激素（TSH）开始。循环中甲状腺激素升高时，垂体分泌的TSH会减少，因此TSH降低是甲状腺激素过量的最早信号，TSH也被认为是甲状腺疾病最敏感的指标。但仅凭TSH降低并不能确立诊断。需要检测游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3），以确认显性疾病并判断激素升高的程度。美国家庭医师学会建议检测促甲状腺激素、游离甲状腺素和总三碘甲状腺原氨酸，并通过放射性碘摄取率和显像来确定病因。

与总激素水平相比，更推荐检测游离组分，因为结合蛋白会改变总量。妊娠或雌激素治疗带来的雌激素会升高甲状腺素结合球蛋白，因此总T4和T3读数偏高，而TSH和游离T4仍然正常，这种模式并不提示甲状腺功能亢进（妊娠或雌激素治疗导致的雌激素过多会使甲状腺素结合球蛋白水平升高）。当TSH被抑制时，游离T3有助于判断病情严重程度，而且在部分游离T4正常的患者中，游离T3可能不成比例地升高。当TSH未被抑制时，游离激素的测定同样至关重要，例如促甲状腺激素分泌型垂体腺瘤患者，尽管游离T4和T3升高，TSH却不适当地处于正常或升高水平（TSH升高同时甲状腺激素升高，提示中枢性甲亢）。

促甲状腺激素受体抗体（TRAb）检测可识别大多数Graves病病例中的自身抗体。刺激性抗体（TSAb）是致病因子，检测它们可作为Graves病的特异性生物标志物。当临床表现不具诊断性或不宜进行放射性碘检查时，血清中这些抗体的水平有助于将Graves病与其他病因区分开来（血清促甲状腺免疫球蛋白或TSH受体抗体水平有助于将Graves病与其他甲状腺功能亢进病因区分开）。目前的检测方法只能报告抗体是否存在及其浓度，无法说明它们主要是刺激还是阻断受体（这些检测只能报告TRAb的有无及其浓度水平，无法判断其总体功能倾向）。

抗体水平还可用于指导预后以及决定是否停用抗甲状腺药物。在一项队列研究中，1年复发率为31%，4年复发率为70%；诊断时或治疗结束时抗体水平较高与复发相关，且多数复发发生在前两年内。不同研究报告的临界值并不一致；一项2025年的回顾性队列研究提示，10.90和16.01 IU/L这两个临界值可用于指导预后和治疗。抗体亚型的预测价值尚不明确，因为有研究发现，区分刺激性抗体与阻断性抗体对预测复发没有帮助。

放射性碘摄取率（RAIU）和甲状腺闪烁显像可用于区分高摄取型疾病与低摄取型甲状腺炎。Graves病中甲状腺通常弥漫性肿大，摄碘率很高；而在亚急性甲状腺炎的甲状腺毒症期，典型的核素显像显示无放射性碘摄取。摄取不均匀提示存在结节（摄取不均匀提示存在结节）。标准的碘-123或碘-131摄取率在24小时时测定，患者事先需要低碘饮食两周以上，含碘食物和造影剂会干扰结果。锝-99m高锝酸盐是一种替代方法：它不被有机化，但可通过钠碘同向转运体进入甲状腺（高锝酸根离子经钠/碘同向转运体转运入甲状腺），其半衰期（T1/2）仅为6.04小时，而碘-131约为8天。一项研究发现，锝摄取率的临界值为1.55%时可有效区分Graves病与亚急性甲状腺炎（99mTc摄取率临界值1.55%的准确率为92.9%）。

带多普勒成像的甲状腺超声成像可补充上述检查，显示甲状腺大小、回声质地、结节以及甲状腺内血流情况，并可引导对可疑结节的活检。Graves病通常血流增多，而破坏性甲状腺炎则倾向于血流减少，但两者的表现存在重叠，因此超声不能总是将Graves病与破坏性甲状腺炎区分开。影像学研究也在探索其他方法：一项针对102例Graves病患者和37例无痛性甲状腺炎患者的研究发现，碘摄取率、闪烁显像和抗体水平，连同扩散加权MRI，均具有诊断价值（RAIU、ADC和TRAb对鉴别GD与PT具有诊断价值）。由于两种疾病可以并存，临床医生通常会综合多项检查，而不是仅依赖某一单项结果。

亚临床甲亢

定义与患病率

亚临床甲亢是一种生化指标模式：血清促甲状腺激素（TSH）受到抑制，而T3和T4的浓度仍处于正常范围。在内源性形式中，甲状腺是激素的来源。用于界定TSH抑制的阈值非常关键。在美国，约0.7%的人群TSH水平低于0.1 mIU/L，约1.8%低于0.4 mIU/L。估计值会因所用TSH检测方法、碘摄入量和当地筛查做法而有所不同。各项研究的数据范围为0.6%至16%。患病率随年龄增长而上升，老年女性的患病率最高。在缺碘地区，70岁以上人群的患病率可能达到15%。

这种指标模式究竟代表真正的疾病，还是实验室假象，目前仍有争议。大多数患者无症状，或仅有非特异性症状，许多人会随时间恢复到正常的甲状腺状态。严重程度也有差异。轻度病例的TSH偏低但可以检测到，通常为0.1至0.4 mIU/L，这一组占患者的65%至75%。北美专家组认为，轻度亚临床疾病的后果极其轻微，建议对0.1–0.45 mIU/L范围内的患者不进行常规治疗。

心血管与骨骼相关性

最有力的关联涉及心房颤动。在一项老年人队列研究中，TSH低于0.1 mIU/L的人在10年内发生心房颤动的相对危险度为3.1。一项汇总分析发现，亚临床甲亢患者发生心房颤动的风险比为1.99，但作者将该证据的质量评为低。对于较轻程度的TSH抑制，证据较弱。一项对轻度抑制老年患者的五年随访未发现心房颤动发病率升高。专家组指出，证据不足以确定这种轻度甲亢与不良临床结局之间存在明确关联。

骨骼风险已在一项荟萃分析中得到研究，该分析纳入了十项前瞻性队列研究，共61,219人。在该分析中，亚临床甲亢与椎体骨折风险增加相关（RR 2.20）。关于骨折的更广泛证据则不够确定。一篇综述将骨折数据评为质量有限的证据。其机制被认为与骨丢失有关，骨质疏松的风险则被视为考虑治疗的理由之一。

支持治疗的因素

各指南的阈值有所不同。美国甲状腺协会和美国临床内分泌医师协会建议，对于65岁及以上、伴有心血管危险因素、心脏病或骨质疏松的人群，以及未服用雌激素或双膦酸盐的绝经后女性，当TSH低于0.1 mIU/L时应考虑治疗。出现甲亢症状的患者同样可考虑治疗。相比之下，欧洲甲状腺协会建议对这些患者不予治疗，仅进行随访，理由是进展为显性甲亢的风险较低，且不良健康结局的证据较弱。病因也会影响决策。专家组建议，对于由格雷夫斯病或结节性甲状腺疾病引起的TSH抑制，应考虑治疗；而由破坏性甲状腺炎引起的亚临床甲亢会自行消退，除对症治疗（如β受体阻滞剂）外通常无需其他治疗。确诊时的进展速度同样相关。一小部分患者（每年约1–5%）会进展为显性甲亢，其中TSH完全被抑制者比部分抑制者更容易进展。

监测与混杂因素

未治疗的患者通常通过重复检测进行随访。指南一般建议在3至6个月后复查血清甲状腺功能，确认该状态持续存在后再作出诊断，因为单次TSH降低可能是暂时的。该检测结果还容易受到干扰。在接受左甲状腺素治疗的人群中，亚临床抑制很常见，发生率为14%至21%，在服用干甲状腺制剂的患者中可能高达20%。急性非甲状腺疾病、糖皮质激素或多巴胺暴露以及检测方法的干扰，也可能在甲状腺并非真正功能亢进的情况下降低TSH，因此在作出诊断之前应考虑这些因素。鉴于这些混杂因素，单次TSH值的可靠性是临床决策的核心问题，该问题常通过循证医学综述以及治疗性的随机对照试验加以探讨。

抗甲状腺药物与对症治疗

硫脲类药物及其作用机制

抗甲状腺药物的主要类别是硫脲类。甲巯咪唑（又称他巴唑）与卡比马唑、丙硫氧嘧啶同属此类。甲巯咪唑是卡比马唑的活性代谢产物，二者药理活性相似。甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶（PTU）都作用于甲状腺过氧化物酶，该酶负责氧化碘离子，因此这两种药物会干扰碘离子的氧化及其与甲状腺球蛋白的偶联。这会减少新激素的合成，但不影响腺体中已储存的激素。甲巯咪唑的药效约为PTU的十倍。PTU还有一项额外作用：它能抑制外周组织中将T4转化为活性更强的T3的酶（5'-脱碘酶），因此有时会因其能更快降低循环中的T3水平而被选用。

由于这些药物的作用依赖于循环激素的更替，疗效呈逐渐显现。使用甲巯咪唑的患者通常需要三至八周才能恢复甲状腺功能正常，PTU的起效时间与之相近。在Graves病中，一个典型疗程为六个月至两年，停药后甲亢状态可能复发。剂量通常根据游离甲状腺激素和TSH的数值进行调整，部分治疗方案会改用较低的维持剂量。在妊娠期以外，甲巯咪唑一般是首选药物；妊娠早期推荐使用PTU，但由于PTU有肝毒性，此后建议改用卡比马唑或甲巯咪唑。

不良反应与监测

最严重的不良反应是粒细胞缺乏症，即白细胞显著减少，可能危及生命。一份参考资料估计其发生率约为0.5%，老年人及大剂量用药者更为常见，停药后可迅速恢复。其他血液学不良反应包括再生障碍性贫血和血小板减少。过敏反应更为常见：发热、皮疹、关节痛、粒细胞缺乏症和肝炎被认为都属于过敏反应。皮疹是最常见的问题，典型表现为瘙痒和荨麻疹。两种药物之间的交叉反应已有充分记录，因此对PTU发生免疫反应的患者很可能对甲巯咪唑也会发生反应。对某一药物出现严重反应时，一般应更换为其他类别的治疗药物，而不是在硫脲类药物之间转换。

两种药物的器官毒性也有所不同。PTU与肝毒性相关，甲巯咪唑在妊娠早期使用时与先天性畸形相关。常规监测包括治疗期间的血常规和肝功能检查，并嘱患者若出现咽痛、发热或口腔溃疡应及时就医，因为这些症状可能提示白细胞计数下降。

缓解与复发

不同队列中，药物疗程结束后的缓解率差异较大。一项综述发现，缓解率波动较大（30%至80%），许多临床和遗传因素可作为预测指标。复发十分常见：治疗后第一年的复发率约为30%至40%，长期复发率为50%至60%。多数复发发生在缓解期之后，常被引用的一种模式是，大多数复发病例出现在缓解四年之后。

血清学指标是最有力的预测因素之一。在抗甲状腺药物治疗期间，TRAb持续升高（>10 IU/L），与甲亢复发的概率80%至100%相关。一项前瞻性试验发现，基线TRAb低于10 IU/L的患者缓解率为63%，而高于该阈值的患者缓解率为39%。抗体变化的模式同样重要：TRAb滴度波动的患者缓解率（37.2%）低于抗体平稳无波动的患者（88.9%）。眼病也会影响预后；在一项回顾性系列研究中，轻度Graves眼病患者在抗甲状腺药物治疗期间的缓解率为42%，而重度患者仅为8%。在一个规模较小的回顾性队列中，男性、较低的体重指数以及治疗期间较高的TSH水平与缓解相关。延长治疗似乎有助于巩固疗效：在一项针对已达到缓解患者的随机研究中，继续治疗组的患者中有96.4%维持了缓解，而观察组为66%。

β-肾上腺素能受体阻滞剂

β受体阻滞剂并不治疗甲亢的根本病因，不能治愈甲亢，但能迅速缓解该病的肾上腺素能样症状，如脉压增大、震颤、凝视、心悸、紧张、怕热和心动过速。其原理是，甲亢时许多组织中的β肾上腺素能受体数量增加，由此引起的β肾上腺素能活性增强是许多症状的成因。一篇综述的指导意见认为，大多数患者在确诊甲亢后应尽早开始使用β受体阻滞剂，甚至可在明确甲亢病因之前就开始使用，并应持续用药直至甲亢消退。

普萘洛尔是研究最为广泛的药物。由于非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔）对高代谢状态的作用更为直接，因此应用于控制症状。常用剂量为每日80至320毫克，分次服用。普萘洛尔还能阻断外周组织中甲状腺素（T4）向三碘甲状腺原氨酸（T3）的转化，这一作用被视为次要获益。对于哮喘患者或不耐受普萘洛尔的患者，可选用心脏选择性药物如阿替洛尔作为替代。对于不能耐受β受体阻滞剂的患者，可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬）替代，以降低心率。

β受体阻滞剂在根治性治疗中的作用较为明确。这些药物仅作为对症治疗手段，与抗甲状腺药物联合使用，或在放射性碘治疗期间使用。甲状腺切除术前，常用其控制心率，同时抗甲状腺药物使激素水平恢复至正常范围，使手术在甲状腺功能正常的状态下进行。

放射性碘与甲状腺切除术

放射性碘（RAI）治疗使用碘-131，即一种发射β射线的碘放射性同位素。由于甲状腺会浓集碘离子，辐射主要作用于滤泡细胞，使其逐渐被破坏，从而缩小腺体体积并降低激素分泌量。放射性碘治疗甲亢已有70多年的历史，适用于Graves病、多结节性甲状腺肿和孤立性毒性结节所致的甲亢。它既可作为一线治疗，也可在抗甲状腺药物治疗失败后使用。

剂量方案大致分为两类。固定剂量方案简单、成本低，据报道其疗效与基于剂量测定的方案相当。2025年韩国甲状腺学会指南推荐固定剂量为10至15 mCi。计算剂量法则利用超声评估碘摄取率和甲状腺体积。在计算中，若甲状腺明显增大、^131I周转极快（6小时摄取率高于24小时摄取率，且腺体较小）、既往接受过抗甲状腺药物治疗，或存在毒性结节性疾病，通常会提高剂量。美国甲状腺学会指南按病因设定了目标剂量：为使Graves病患者达到甲状腺功能减退，推荐平均剂量为370至555 MBq；对于毒性多结节性甲状腺肿和毒性腺瘤，一般优先采用370至740 MBq的剂量。治疗前需限制碘摄入，韩国指南指出，治疗前至少1周应避免富含碘的食物。治疗前使用的抗甲状腺药物会降低放射性碘的疗效，因此通常需要停药一段时间，治疗后再恢复用药。

辐射暴露是核心关注点。药物除分布于甲状腺外还会全身分布，因此指南会限制给药活度，并对骨髓的估算剂量加以约束，同时对护理和家庭接触作出限制。儿童使用受限：低剂量治疗会增加日后患甲状腺癌的风险，2022年欧洲甲状腺协会指南建议5岁以下儿童不使用放射性碘。放射性碘还会小幅但确定地增加Graves眼病发生或加重的风险，一项荟萃分析发现，这一风险高于抗甲状腺药物治疗。

放射性碘最常见的后果是甲状腺功能减退。一项荟萃分析显示，放射性碘治疗组和抗甲状腺药物组的甲状腺功能减退发生率分别为19.7%和9.3%。剂量越高，比例越大；一项综述指出，接受较高剂量放射性碘治疗的患者中，最多可有90%在第一年内出现甲状腺功能减退。在一个队列研究中，甲状腺过氧化物酶抗体阳性被认为是早期甲状腺功能减退的最强预测因素。由于甲状腺功能减退本身是眼病的危险因素，部分中心会在放射性碘治疗后尽早给予左甲状腺素，但这一做法的证据仍在验证之中。甲状腺功能减退一旦确立，通常需要终身补充甲状腺激素。

甲状腺切除术是第三种选择。甲状腺切除的主要适应证包括甲状腺癌、多结节性甲状腺肿和Graves病。对于压迫症状明显的大型甲状腺肿，以及具有可疑特征的结节，手术同样适用。手术、放射性碘和药物之间的选择往往取决于患者意愿及眼病风险。例如，希望避免长期甲状腺激素治疗的患者适合使用抗甲状腺药物，对于吸烟者等Graves眼病风险较高的人群，也应考虑使用抗甲状腺药物。美国甲状腺学会指南仍建议：若选择手术作为Graves病的根治性治疗，应进行全甲状腺切除或近全切除。术前，患者通常先用抗甲状腺药物和β受体阻滞剂使甲状腺功能恢复正常，因为甲亢控制不佳会增加围手术期甲状腺危象的风险。

与其他适应证相比，Graves病的手术并发症更为常见。在一项大型病例系列中，Graves病组术后出现甲状旁腺功能减退84例（15.73%），其中暂时性65例（12.17%），永久性19例（3.56%）。Graves病组的术后甲状旁腺功能减退总体发生率、永久性甲状旁腺功能减退、单侧喉返神经损伤及暂时性喉返神经损伤均显著高于其他组。一篇关于Graves病手术的综述给出的范围更宽，暂时性和永久性发生率分别为18.0%–20.0%和3.0%–7.0%。Graves病手术后也更易发生喉返神经损伤；一项研究报告，在半侧甲状腺切除术中，Graves病作为手术适应证（OR 14.34，p < 0.001）相较结节性甲状腺肿更易导致此类损伤。损伤可引起声音嘶哑、呼吸困难，双侧麻痹时可能需要插管。德国一项队列研究记录到1.4%的患者出现永久性神经麻痹。通常认为，Graves病的甲状腺切除在技术上比其他情况更具挑战性，其结果高度依赖手术技术和术者经验。

术语说明

特殊人群：妊娠、儿童与老年人

妊娠期

甲状腺功能亢进症在约0.05%至3.0%的妊娠中出现，其早期症状与正常妊娠的表现有所重叠，因此更难识别。临床医生会结合促甲状腺激素降低的结果，依据各孕期特异的参考范围来解读游离T4或T3。妊娠期亚临床甲亢一般无需治疗。

妊娠期管理的核心目标是减少胎儿暴露于母体过量甲状腺激素的程度，同时也要限制药物对胎儿的不良影响。硫脲类药物是首选药物。治疗目标是在最低剂量的抗甲状腺药物下，使母亲的游离T4维持在正常高值至轻度升高的范围。不推荐合用左甲状腺素的“阻断-替代”联合方案。由于不同药物的致畸谱存在差异，美国甲状腺协会和内分泌学会的指南倾向于在妊娠早期使用丙硫氧嘧啶（PTU），之后改用甲巯咪唑（MMI），因为MMI所致出生缺陷的发生率较高。一项关于孕早期暴露的综述估计，孕早期接触MMI的儿童中，可能有2%至4%出现出生缺陷。β受体阻滞剂可用于控制症状，但由于有长期使用导致胎儿生长受限的报道，应谨慎使用。若手术不可避免，妊娠中期被认为是最安全的时间窗。

孕前规划至关重要。育龄期患有Graves病的女性，在甲状腺功能恢复正常之前，应被建议避免怀孕。在抗甲状腺治疗期间受孕的女性，需监测TRAb水平，因为抗体持续阳性提示胎儿或新生儿甲亢的风险。妊娠早期出现的、与妊娠剧吐相关的hCG介导的一过性甲状腺毒症，一般采用支持治疗而非抗甲状腺药物，其原则是避免对一个可自行缓解、无需用药的过程进行药物干预。

儿童

Graves病是儿童和青少年甲状腺毒症最常见的病因，占所有小儿甲状腺疾病的10%至15%。抗甲状腺药物通常是一线治疗，在可获得的情况下一般首选甲巯咪唑。儿童与成人的主要区别在于治疗疗程。成人疗程通常为12至18个月，而儿童的缓解率较低，为20%至30%，成人则为40%至60%，且许多儿童在停药后复发。

关于疗程的建议已有变化。2016年美国甲状腺协会指南推荐儿童一线抗甲状腺药物（ATD）治疗的疗程为1至2年；而欧洲甲状腺协会已更新指南，建议Graves病患儿的最短治疗疗程为3年，若缓解可能性较低，则延长至5年或更久。一项比较长疗程与短疗程的随机试验报告称，接受长期（96至120个月）MMI治疗的儿童，停药后的缓解率明显高于接受短疗程治疗者，且这一差异在四年时仍然存在。儿童的监测还包括留意副作用。在一项队列研究中，11.3%的患者出现与MMI相关的不良事件，其中最常见的是皮疹和血液学异常。

老年人

老年患者主要关注心脏和骨骼方面的问题。房颤随年龄增长而更常见：在一项研究中，60岁以上的甲亢患者中有25%出现房颤，而60岁以下患者中为5%。对于亚临床疾病，通常对65岁以上、TSH < 0.4 mlU/L的患者，或TSH < 0.1 mlU/L的年轻患者，考虑治疗。美国甲状腺协会认为，这些数据有力地支持对老年患者进行治疗以预防心律失常和卒中，而对年轻患者的依据则不够明确。证据仍有争议：在一项针对50岁及以上亚临床疾病患者的随机试验中，监测组有4例患者、治疗组有1例患者发生房颤，差异无统计学意义；目前也尚无大型前瞻性随机研究证明治疗亚临床甲亢能降低心血管并发症风险。

老年患者的治疗风险也更高，疾病类型也有所不同。自主性结节随年龄增加而更为常见，若甲亢由毒性腺瘤引起，则缓解的可能性较低。法国的一份共识声明倾向于采用手术或放射性碘进行根治性治疗，仅在这些方法不可行或不适合时，才选择长期服用抗甲状腺药物。该人群中也会出现医源性病例：对于服用左甲状腺素且伴有房颤的老年患者，调整TSH目标值对预防心室率过快至关重要，这与美国甲状腺协会对70至80岁人群推荐的4至6 mlU/L的目标范围相一致。

发现与认识的历史

这种疾病在19世纪初已有临床描述，尽管其特征更早就已被观察到。英国巴斯的医生卡莱布·希利尔·帕里于1786年治疗过一名患有心悸、甲状腺肿大和突眼的女性，但他的笔记直到1825年他去世后才得以发表。朱塞佩·弗拉亚尼于1802年报告了2例病例，罗伯特·詹姆斯·格雷夫斯于1835年描述了心悸、甲状腺肿和突眼的综合征。卡尔·阿道夫·冯·巴塞杜于1840年在德国发表了类似的观察结果。这些以人名命名的病名反映了各国的学术传统："格雷夫斯病"是全球最常用的名称，而在德语区欧洲则更常用"巴塞杜病"。诊断在床边依赖于这一临床三联征。包括格雷夫斯及其同事斯托克斯在内的早期医生认为，该病是一种心脏病，主要是因为最突出、最令人不安的症状与心脏有关。之后的理论逐渐转向甲状腺本身，1909年威廉·奥斯勒提出，该病是由某种未知产物分泌过多所致，这种产物会引起慢性毒血症。

在有效的药物治疗出现之前，主要的治疗手段是外科手术。次全甲状腺切除术在大多数外科医生手中通常伴随着较高的死亡率，这使手术成为最后的选择，并促使人们寻找非手术的替代方法。碘就是其中一种方法。在梅奥诊所工作的普卢默推断，所分泌的产物可能是缺碘的。对更安全的替代手术方法的探索，也推动了放射性碘疗法的出现。

碘的放射性同位素用于治疗，源于一次讲座上提出的一个问题。1936年，赫兹在听众席中提问："碘能否被人工制成具有放射性？"当时，他已在麻省总医院就甲状腺碘的生理学进行了数年实验，一直在寻求甲亢的非手术解决方案。赫兹与物理学家阿瑟·罗伯茨合作，对48只兔子开展了实验研究，结果表明，肿大的甲状腺比正常对照的甲状腺保留了更多的放射性碘（RAI）。由于同位素的半半衰期很短，生产受到限制：¹²⁸I的半衰期仅为25分钟，这使该放射性核素无法运送过查尔斯河到达麻省总医院。第一名患者于1941年3月31日在马萨诸塞州总医院接受治疗，但有一种说法认为，同一次首次给药的日期是1941年1月1日。随后，赫兹在接下来的两年里又为另外28名患者进行了放射性碘治疗。结果于1946年发表，当年《美国医学会杂志》同一期刊登了两篇相关论文。结果直到几年后的1946年才被报道，因为赫兹于1943年加入了海军。此后，这一疗法逐步推广开来，放射性碘治疗至今仍是甲亢和甲状腺癌的主要治疗手段。赫兹本人的声誉起步较晚，1950年他英年早逝，其贡献长期被忽视，直到最近才重新受到关注。

自身免疫机制在20世纪中叶得以确立。1956年以前，人们认为格雷夫斯甲亢是由促甲状腺激素（TSH）水平过高引起的。同年，亚当斯和珀维斯在患者血清中发现了一种作用时间延长的刺激物，并将其命名为长效甲状腺刺激物（LATS）。LATS仅存在于血清的IgG组分中，提示它是一种刺激甲状腺的自身抗体。麦克斯·麦肯齐的实验室与乔·克里斯的实验室共同提供了证据，表明格雷夫斯病患者血清中的"长效甲状腺刺激物"……是一种TSH受体自身抗体。后续研究分阶段推进：1964年，LATS被确认为一种免疫球蛋白；1966年，TSH受体本身被鉴定出来；1974年，LATS的靶抗原被证明为TSHR。这一分子层面的图景后来得到进一步完善。已有报道称，与M22 Fab（一种刺激性自身抗体）结合的全长TSHR的冷冻电镜结构已被解析；用于检测这些甲状腺刺激抗体的方法也在不断改进，它们在促甲状腺激素受体上的表位也得到了越来越充分的描述。

指南、现有证据与未解决的问题

主要指南及其差异

美国甲状腺协会（ATA）2016 年发布的《甲状腺功能亢进症及其他甲状腺毒症病因》指南包含 124 条循证推荐，涵盖初步评估、格雷夫斯病的标准治疗、眼病（Graves 眼病）以及较少见病因的处理（甲状腺毒症较少见病因的管理）。其最具影响力的变化与诊断有关：不再以放射性碘（RAI）摄取率和显像作为首选的第一步，抗体检测可以提前进行。该指南还建议在抗甲状腺药物（ATD）治疗 1–2 年后检测 TRAb，并根据结果决定是继续用药还是改行根治性治疗。

欧洲甲状腺协会（ETA）对决策时点的把握有所不同。其 2018 年格雷夫斯病指南建议，低剂量甲巯咪唑（MMI）应再持续治疗 12 个月，并在 1 年后重复检测 TSH 受体抗体（TSH-R-Ab）。ETA 2022 年的儿科指南在一个方面更进一步，倾向于对甲巯咪唑/卡比马唑类 ATD 进行较长疗程（3 年或更久）的治疗，并建议不使用丙硫氧嘧啶。

在眼病方面，EUGOGO 2021 年指南要求临床医生不论患者是否存在眼病，都应督促所有格雷夫斯甲亢患者戒烟（医生应督促所有格雷夫斯甲亢患者戒烟，无论是否存在 GO）。一项与 2022 年 ATA/ETA 共识的比较发现，两者在分类、评估、预防以及轻度 GO 的治疗上高度一致，但在中重度及活动期 GO 的治疗上存在主要分歧。

相关文件针对特定暴露因素。ETA 2021 年关于碘造影剂的指南涵盖碘过量可能诱发甲亢的情形；ETA 还于 2026 年发布了一份关于甲状腺功能评估所用免疫测定干扰的指南。

妊娠期专门建议

近期的妊娠指导意见重塑了药物选择。ATA 2016 年文件为妊娠患者的管理以及甲状腺手术前的准备引入了新的范式。早期指南建议，孕早期后改用甲巯咪唑直至妊娠结束。孕早期偏好的依据是致畸性：ATA 的一份患者摘要指出，孕早期接触 MMI 的儿童中，多达 2%–4% 可能出现出生缺陷。

一篇较新的管理综述认为，孕早期首选丙硫氧嘧啶；但如果妊娠 16 周后仍需抗甲状腺药物（ATD）治疗，是继续使用丙硫氧嘧啶还是改用甲巯咪唑，应通过共同决策来确定。临床医生还注意到，由于妊娠引起的免疫耐受，甲状腺自身免疫可能在孕中期有所改善，因此孕妇可能需要逐步减少抗甲状腺药物的剂量。由于 TRAb 可以通过胎盘，当其水平较高时可导致胎儿甲亢和甲状腺肿，抗体检测仍是妊娠评估的一部分。

未解问题

若干问题尚无定论。对于轻度格雷夫斯病，最佳的初始治疗方案尚不明确。ATA 指出，恰当的治疗需要准确的诊断，并受合并存在的疾病和患者意愿的影响。在轻度疾病中，较长或较短的药物疗程，或早期使用放射性碘，何者能更好地兼顾缓解率与风险，仍有争议。

对于亚临床甲亢，TSH 降低而激素水平正常的长期后果尚未完全明确，尤其是对心房颤动和骨骼健康的影响；哪些患者能从治疗中获益也不清楚。抗体检测也提出了类似的问题。TSH 受体抗体现已成为诊断、预后判断和停药决策的核心指标，但 ETA 儿科指南指出，建议所有甲亢儿科患者都检测血清 TSH 受体抗体。不同代际的检测方法以及免疫测定干扰如何影响临床决策，还需要进一步研究。

尚未满足的需求

非典型病例，尤其是老年人和妊娠期患者的病例，仅凭临床表现仍难以诊断，因此需要更好的生化和影像学策略。格雷夫斯眼病的治疗同样是迫切的空白，因为指南在如何治疗中重度活动期疾病上仍存在分歧。最后，要减轻放射性碘治疗或甲状腺切除术后终身甲状腺功能减退的负担，有赖于开发根治性治疗方法，使更多患者免于永久性激素替代治疗。

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