肺炎

肺炎是一种肺部感染，肺泡中充满炎症细胞和液体，导致气体交换受损。肺泡是氧气进入血液的微小气囊。肺炎最常由细菌或病毒引起，其余病例则由真菌以及寄生虫、吸入物或非感染性刺激物等较少见的因素引起。病情轻重不一，轻者可在家中治疗，重者可出现危及生命的呼吸衰竭和脓毒症。临床医生根据感染发生的场所、可能的病因，以及患者的病情严重程度和风险特征对肺炎进行分类。

肺炎值得重视，因为它是全球最重要的感染性死因之一，幼儿、老年人和低收入地区人群承受的疾病负担最重。肺炎的诊断以临床评估为基础，并辅以胸部X射线等影像检查和实验室检查；治疗则取决于病因和病情严重程度：细菌性肺炎使用抗生素治疗，部分病毒感染使用特定的抗病毒药物治疗，重症患者则需要氧疗和重症监护。预防措施包括接种疫苗、保持卫生、减少接触烟雾和空气污染，以及改善慢性病管理。

本词条涵盖肺炎的病理生理机制、按感染场所和病因进行的分类、宿主风险因素、临床表现与并发症、诊断与严重程度评估、治疗、不同年龄人群的注意事项、预防、全球流行病学、抗微生物药物耐药性、历史发展，以及尚未解决的问题。

定义、范围与术语

肺炎是肺部气体交换组织，尤其是肺泡（微小的气囊）及其周围组织发生的炎症。在日常临床用语中，这一术语通常指由细菌、病毒或真菌引起的感染。炎症反应可使正常充满空气的肺泡内积聚液体和脓液，妨碍氧气交换。从解剖部位来看，肺炎不同于主要累及较大传导气道的支气管炎，也不同于主要累及小气道的细支气管炎。这些疾病都属于下呼吸道感染这一更广泛的类别，但其诊断不能相互替代；同一种呼吸道病毒可因累及的结构不同而引起不同疾病。(nhlbi.nih.gov)

肺炎病例的操作性定义取决于评估的目的和场景。由约书亚·梅特莱（Joshua Metlay）和格兰特·沃特勒（Grant Waterer）牵头制定的2019年美国胸科学会与美国感染病学会指南，针对的是具有符合肺炎的体征和症状、且经影像学检查证实的成人患者。这一定义所确定的人群，与仅依据症状和体格检查确定的人群有所不同。相比之下，世界卫生组织对五岁以下儿童采用临床分类标准：出现咳嗽或呼吸困难，无论是否发热，只要伴有呼吸增快或下胸壁凹陷，即可在未经X线检查的情况下判定为肺炎。这些定义服务于不同的临床任务，因此，在比较研究结果或医疗服务记录时，不应将其视为等同的衡量标准。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

在流行病学中，“下呼吸道感染”可能是一个有明确界定的统计类别，而非经影像学证实的肺炎的同义词。例如，2021年全球疾病负担研究的方法附录，将临床医生诊断的肺炎或细支气管炎作为非致死性下呼吸道感染的参照病例定义。研究对医院记录和保险理赔记录进行了调整，使其与这一参照定义具有可比性，其中包括针对再次入院和多重诊断的调整。因此，标为“下呼吸道感染”的疾病负担估计值，不能自动理解为仅统计肺炎：其涵盖范围取决于纳入的诊断，以及为统一不同来源数据而采用的方法。(healthdata.org)

肺脏炎指肺部炎症，通常用于描述非感染性的炎症性疾病或损伤。一个有助于理解的区别是：吸入性肺炎是含有细菌的物质进入肺部后引起的感染，而吸入性肺脏炎则是吸入胃内容物后造成的化学性损伤。这两种过程可能重叠，单凭影像学检查无法区分。另一个例子是过敏性肺脏炎，即吸入霉菌或鸟类来源的物质等后引发免疫反应，而非一般的肺部感染。术语的使用并不完全统一：“类脂性肺炎”等既有名称，描述的是与吸入或误吸油类物质有关的炎症，这说明“肺炎”一词并不必然意味着病因是感染。(msdmanuals.com)

一些常见称谓描述的是疾病的不同方面。“行走性肺炎”是一种非正式说法，指病情相对较轻、患者仍能活动而不必卧床的肺炎，通常与肺炎支原体有关。“非典型肺炎”指病原体或表现不同于常规细菌性肺炎模式的肺炎，相关病原体包括肺炎支原体和嗜肺军团菌。它并不等同于轻症：军团病也可能十分严重。“双肺肺炎”指双侧肺炎，即两侧肺均受累，而不是两次独立的感染。因此，“行走性”描述的是疾病在临床上表现出的影响，“非典型”描述的是病因或临床特征上的分类，而“双肺”描述的是解剖分布。(cdc.gov)

肺内的病理生理机制

含病原体的物质主要通过误吸或吸入进入下呼吸道，较少经血流到达。少量误吸，即微量误吸，会将含有鼻咽部和口咽部细菌的分泌物带入气道，健康人在睡眠期间也可能发生。当微生物数量或其毒力超过局部清除能力时，就会发生感染。吸入飞沫和气溶胶是另一条传播途径，对呼吸道病毒尤为重要；足够小、未在上呼吸道沉积的颗粒可以到达肺泡。血行播散可将远处感染灶中的病原体带入肺组织，例如在三尖瓣心内膜炎中，含病原体的物质会进入肺循环。这些途径可将微生物带入肺内，但并不一定导致发病。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

机械性防御包括捕获颗粒的黏液、将黏液向咽部运送的纤毛，以及咳嗽反射。到达肺泡的微生物会遇到可溶性抗微生物因子和常驻肺泡巨噬细胞，后者可吞噬并消灭微生物。在健康肺中，巨噬细胞约占肺泡腔内白细胞的95%，而中性粒细胞约占1%。这些巨噬细胞和气道上皮细胞通过包括Toll样受体在内的模式识别受体识别微生物成分。抗体、补体蛋白和表面活性物质相关蛋白可包被微生物，促进其被吞噬。物理清除与固有免疫相结合，通常能控制少量侵入的微生物，而不引发广泛炎症。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

当这些防御机制不足以应对时，巨噬细胞和上皮细胞会释放细胞因子及趋化因子，使炎症反应增强。白细胞介素-1和肿瘤坏死因子参与引发发热等全身反应，而CXCL8（又称白细胞介素-8）则有助于将中性粒细胞从肺毛细血管募集到受感染的肺泡腔内。中性粒细胞吞噬微生物，并利用活性氧和蛋白水解酶将其杀灭。这些物质释放到细胞外时，也会损伤周围组织。微生物毒素和感染引起的上皮细胞死亡会进一步加重损伤，削弱肺泡腔与血液循环之间的屏障。因此，宿主反应既能限制感染，也会促成肺功能障碍；炎症越强，并不一定意味着微生物清除得越有效。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

肺泡—毛细血管屏障通透性增加，使富含蛋白质的液体进入肺泡腔。这些渗出液与中性粒细胞、细胞碎片，有时还有红细胞一起取代空气，形成肺实变：受累肺组织密度增加，在胸部X线片上表现为阴影。炎症可能累及大片相连的区域，也可能散布于远端气道周围；感染还可损伤肺泡壁，而不表现为肺泡腔均匀填充。肺泡上皮细胞受损会削弱表面活性物质的功能，促进肺泡塌陷，而炎性碎屑可阻塞小气道。液体积聚、肺泡塌陷和气道阻塞会减少可参与通气的肺组织，并增加呼吸做功。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

通气与血流分布不匹配会使气体交换恶化。部分被液体填充的肺泡虽然仍有血流灌注，但获得的新鲜空气减少，导致通气／血流比值 $V/Q$ 降低。完全不通气但仍有血流灌注的肺单位会形成肺内分流：血液流经肺部时未得到充分氧合，随后与已氧合的血液混合。这是低氧血症，即动脉血氧降低的主要机制，而不只是氧气通过炎症组织时扩散速度减慢。二氧化碳潴留并非必然发生：通气增加起初可使动脉血二氧化碳维持正常或偏低水平。然而，在病情严重时，呼吸负荷增加、呼吸肌能力不足可使有效肺泡通气减少，导致二氧化碳蓄积和呼吸性酸中毒。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

按感染发生场所分类

社区获得性肺炎（CAP）发生于医院之外，或在入院后的最初48小时内显现；因治疗而住院本身并不会使肺炎变成医院获得性肺炎。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2025年的定义也将养老院居民发生的肺炎纳入其中。常见病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌以及呼吸道病毒。各类病原体所占比例因年龄、地理区域、季节和检测方法而异。美国于2015年发表的“社区肺炎病因研究”纳入了2,259名经影像学确认患有肺炎、且有标本可供细菌和病毒检测的住院成人患者，其中38%检出了病原体。仅检出病毒的患者占23%，仅检出细菌的占11%，两者均检出的占3%；肺炎链球菌是最常检出的细菌。这些数据反映的是该研究中的住院成人患者，而非所有社区病例。(nice.org.uk)

医院获得性肺炎（HAP），又称院内肺炎，在美国胸科学会与美国感染病学会（ATS/IDSA）2016年指南中被定义为入院至少48小时后发生、且入院时并未处于潜伏期的肺炎。呼吸机相关性肺炎（VAP）则发生于气管插管48小时之后。该指南将HAP限定为非呼吸机相关性肺炎，并将VAP列为独立类别，不过有些文献将HAP用作涵盖两者的统称。这一区分取决于发病时间：如果在需要插管时肺炎已经存在，则仍应根据最初发病时间归为社区获得性或医院获得性肺炎，而不会仅因需要机械通气就成为VAP。医院内的重要病原体包括金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及其他革兰阴性杆菌。(idsociety.org)

医疗相关性肺炎（HCAP）被纳入2005年的ATS/IDSA分类框架，用于识别在社区起病、但被认为可能由耐药微生物引起的病例。符合该类别的接触史包括居住在养老院或长期照护机构、此前90天内曾住院至少两天、长期透析、居家输液治疗以及居家伤口护理。后续证据表明，这一涵盖人群差异较大的类别无法可靠预测耐药病原体；使用这一分类增加了广谱抗生素的使用，却未见患者结局明显改善。2016年HAP/VAP指南将HCAP移出其适用范围，2019年CAP指南则明确建议不再以这一分类作为选择抗生素的依据。因此，在这些指南中，仅凭居住在养老院已不再足以划入单独的治疗类别。(idsociety.org)

感染发生场所可用于初步估计可能的病原体，而个体接触史和当地的抗生素耐药性情况则有助于进一步细化这一判断。对于社区起病的肺炎，2019年指南指出，既往曾分离出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或铜绿假单胞菌，尤其是从呼吸道标本中分离出这些病原体，以及近90天内曾住院并接受非口服抗生素治疗，是特别重要的危险因素。医院诊疗方案会参考当地的抗菌药物敏感性谱，即对微生物抗生素敏感性情况的汇总，以便在培养结果出来之前确定经验性治疗的抗菌覆盖范围。因此，感染发生场所不能替代耐药风险评估：NICE的2025年指南允许对住院第3至第5天起病、耐药风险较低的部分病例采用社区获得性肺炎的治疗方案。(doi.org)

按感染发生场所进行分类也有助于感染控制调查，但不能单凭这一分类决定隔离措施。美国疾病控制与预防中心（CDC）指南要求，在所有医疗场所对每一位患者实施标准预防措施，包括手卫生和与接触风险相适应的防护装备。是否需要额外采取接触、飞沫或空气传播预防措施，取决于疑似病原体及其传播途径。由于就诊时病因可能尚不明确，可先根据呼吸道症候群采取这些措施，再在检测明确病原体或排除可传播的感染后作出调整。因此，感染在社区获得并不意味着其在医院内没有传播风险。(cdc.gov)

细菌性肺炎

肺炎链球菌又称肺炎球菌，是社区获得性肺炎的主要细菌性病原体之一。这种具有荚膜的细菌常定植于鼻部和咽部，而不引起疾病；其多糖荚膜可保护细菌免受吞噬，从而增强其毒力。典型临床表现为突然出现发热、寒战、咳嗽伴咳痰、气促和胸膜性胸痛，有时可见铁锈色痰。胸部X线片的典型表现为肺叶实变，但也可能呈斑片状支气管肺炎或累及多个肺叶。无论是症状还是影像学病变分布，都不能可靠地确定病原体。针对住院患者的研究发现，肺叶型与支气管肺炎型影像表现的相对发生频率各不相同，说明教科书所描述的典型模式存在局限。(cdc.gov)

肺炎球菌所致肺炎的比例取决于研究人群和检测方法。美国“社区肺炎病因学”（EPIC）研究于2010—2012年开展，由Seema Jain及其同事于2015年发表；研究对2,259名经影像学确诊肺炎的住院成人患者进行了细菌和病毒病原体检测。14%的患者检出细菌，约5%的患者检出肺炎球菌，后者是检出最多的细菌。这些数据反映的是检出的感染，而非完整的病因分布：使用抗生素后，培养的敏感性会下降，而且许多患者无法提供合格的痰标本。该研究中，67%的肺炎球菌检出是通过肺炎球菌尿抗原检测实现的，表明增加检测方法有助于发现培养未能检出的感染。(nejm.org)

“非典型”细菌包括肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌属细菌。它们与常规痰液显微镜检查和培养容易检出的细菌之间的区别，在于诊断所需的检测方法，而非具有可可靠辨识的独特临床表现。肺炎支原体没有细胞壁，普通光学显微镜下无法观察到，培养需要专用培养基，且生长需数周；由于缺乏细胞壁，β-内酰胺类抗生素对其也无效。肺炎衣原体同样需要专门检测：培养的技术要求较高，血清学检测可能需要在疾病不同阶段采集配对标本。对于这两种病原体引起的急性感染，首选包括聚合酶链式反应在内的核酸扩增检测。因此，如果检查仅限于常规细菌培养，这些细菌可能无法被检出。(cdc.gov)

军团病是由军团菌引起的肺炎，其中最常见的病原体为嗜肺军团菌。感染通常发生于吸入受污染的水气溶胶或误吸受污染的水之后，因此病例常与建筑物供水系统、医疗机构及旅行住宿场所有关。由于该菌需要专用培养基，常规培养可能无法检出。常用的尿抗原检测通常只能检出嗜肺军团菌血清群1，因此阴性结果不能排除其他血清群或其他军团菌种的感染。下呼吸道标本培养或分子检测可扩大检出范围；在暴发调查中，培养还可用于比较患者与环境中分离出的菌株。“非典型”并不意味着病情轻微，比较研究也未发现能够始终区分军团菌肺炎、支原体肺炎和肺炎球菌肺炎的影像学模式。(cdc.gov)

在医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎中，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌是重要病原体，后者包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、其他肠道杆菌及鲍曼不动杆菌。2016年美国胸科学会与美国感染病学会（ATS/IDSA）指南汇总的监测证据显示，在美国呼吸机相关性肺炎的分离菌株中，金黄色葡萄球菌约占20%—30%，铜绿假单胞菌约占10%—20%，肠道革兰阴性杆菌约占20%—40%；这些数值是分离菌株所占的比例，并非普遍适用的患者感染频率。病原体分布因医院和重症监护病房而异。既往呼吸道标本曾分离出相应病原体，以及近期住院并接受静脉抗生素治疗，都是耐药病原体感染风险的重要提示因素。金黄色葡萄球菌，包括耐甲氧西林菌株，也可引起与流感相关的社区获得性肺炎。(idsociety.org)

分枝杆菌肺部感染在诊断和治疗管理上属于独立类别。由结核分枝杆菌复合群引起的肺结核病，需要进行专门的抗酸染色显微镜检查、分子检测和分枝杆菌培养，同时开展药物敏感性检测，并采取针对结核病的感染控制措施。抗酸涂片不能区分结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌，涂片阴性也不能排除结核病。菌种特异性分子检测可在数小时内提供结果，而培养和鉴定可能需要2—8周。非结核分枝杆菌，包括鸟分枝杆菌复合群和脓肿分枝杆菌，通常引起慢性肺部疾病，而非一般的急性肺炎。由于环境污染或细菌在气道内短暂存在也可能导致标本检测阳性，2020年国际指南将临床和影像学表现与微生物学标准相结合；微生物学标准通常要求在至少两次分别采集的痰标本培养中分离出同一菌种。治疗方案因菌种而异，不同于肺炎的常规短疗程治疗。(cdc.gov)

病毒性肺炎

甲型和乙型流行性感冒病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）以及SARS-CoV-2均可引起原发性病毒性肺炎，即病毒感染本身导致肺部病变，而非仅仅发生在细菌感染之前。其他相关的呼吸道病毒包括人偏肺病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒和季节性人冠状病毒。各类病毒的相对重要性因年龄而异：RSV在幼儿中尤为突出，而一项针对住院成人的大型研究发现，流感病毒和鼻病毒是检出最频繁的病毒。重症SARS-CoV-2肺炎可涉及气道上皮细胞和Ⅱ型肺泡细胞的感染；尸检研究记录了弥漫性肺泡损伤，表现为肺泡腔衬覆细胞受损及透明膜形成。(nejm.org)

季节性规律会影响哪些病毒更可能正在流行，但仅凭这些规律并不能作出诊断。在美国大部分地区，流感活动集中在秋冬季，而RSV通常于秋季开始流行，冬季达到高峰，春季结束。人偏肺病毒常在冬末和春季流行，与前两种病毒的流行期均有重叠。这些规律因地理位置而异，也可能被打乱：美国在2020—2021年未出现通常的冬季RSV流行，随后却在2021年春季开始出现流行。SARS-CoV-2全年均可传播；美国监测数据记录到夏季和冬季感染活动均有上升，而非仅在冬季流行。(cdc.gov)

对病毒所占比例的估计取决于年龄、研究场景、病例定义和检测方法。由西玛·贾恩牵头、于2015年发表的美国社区肺炎病因学（EPIC）系列研究，考察了2010—2012年需要住院治疗的社区获得性肺炎病例。在2,222名经影像学确诊肺炎且有合格标本的儿童中，66%检出了病毒而未检出细菌，另有7%同时检出了病毒和细菌；RSV的检出率为28%。在2,259名成人中，相应比例为23%和3%，其中鼻病毒检出率为9%，流感病毒检出率为6%。这些数字是住院人群中的检出比例，并非普遍适用的病因占比估计，而且研究开展于SARS-CoV-2出现之前。一项将患者与无症状对照者进行比较的配套研究说明了为何需要谨慎解读：与成人相比，儿童鼻病毒检出与肺炎之间的关联并不那么明确。因此，上呼吸道标本聚合酶链式反应检测呈阳性，并不一定能确定肺部病变的病因。(nejm.org)

细菌合并感染可能在初次评估时已经存在，也可能随后发展为继发感染。流感造成的呼吸道上皮损伤以及抗菌免疫反应的变化，会促进这种相互作用；实验研究已证实，干扰素可介导细菌清除能力受损。肺炎球菌和金黄色葡萄球菌是重要的合并感染细菌。1918—1919年的流感大流行提供了一个历史实例：2008年，戴维·莫伦斯、杰弗里·陶本伯格和安东尼·福奇检查了58例尸检的肺组织切片，并回顾了109组已发表的尸检系列研究，涵盖8,398例尸检。他们的研究结果表明，大多数死亡很可能直接由流感后的继发性细菌性肺炎造成，而非单纯的病毒性肺炎。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

仅凭床旁临床表现，无法可靠地区分病毒性肺炎与细菌性肺炎。发热、咳嗽、呼吸困难、疾病严重程度，甚至初步好转后的病情恶化，都需要结合正在流行的病原体和微生物学检测结果加以判断。检出流感病毒并不能排除同时存在细菌感染。炎症生物标志物也有局限性：2019年美国胸科学会与美国感染病学会联合发布的指南指出，不同研究中降钙素原检测对细菌感染的敏感度为38%至91%。无论是降钙素原水平低，还是病毒检测阳性，单独考虑时都无法可靠地区分单纯病毒感染与病毒、细菌混合感染所致的肺炎。(idsociety.org)

真菌、寄生虫及非感染性病因

当宿主的防御能力受损时，机会性真菌可引起多种不同的肺部感染。耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii）主要引起弥漫性肺炎，而非局限于某一肺叶的感染。在HIV感染与艾滋病患者中，这种感染通常表现为在数日至数周内逐渐加重的呼吸困难、干咳和发热，影像学检查可见双肺磨玻璃样异常影。约90%的HIV相关病例发生于CD4 T细胞计数低于 $200\ \text{cells/mm}^{3}$ 的患者。这种感染也可累及接受免疫抑制治疗的人。侵袭性曲霉菌（Aspergillus）感染发生于吸入空气中的孢子之后；粒细胞长期减少、血液系统恶性肿瘤、移植以及使用大剂量糖皮质激素是主要易感因素。与过敏性曲霉病不同，侵袭性曲霉病的真菌会侵入肺组织，有时还会侵入血管。新生隐球菌（Cryptococcus neoformans）和格特隐球菌（C. gattii）同样经呼吸道进入人体，引起肺炎或肺结节，并可能播散至脑和脑膜。大多数隐球菌感染发生于免疫功能低下的宿主，但在没有已知免疫缺陷的人群中也可发生。(clinicalinfo.hiv.gov)

地方性真菌性肺炎的发生取决于环境暴露和地理位置，而并非仅见于免疫功能严重受损者。球孢子菌属（Coccidioides）真菌可引起球孢子菌病，又称谷热，感染最常发生于美国西南部。组织胞浆菌（Histoplasma）尤其与俄亥俄河及密西西比河流域有关，但其分布范围远不止这些地区；吸入受污染土壤中的孢子可导致感染，包括富含鸟类或蝙蝠粪便的地点。芽生菌属（Blastomyces）真菌是另一类可引起社区获得性肺炎的地方性土壤真菌。因此，在地方性流行区居住或旅行的经历，可以解释在其他地区出现的肺炎病例。覆盖2011—2014年的监测显示，美国多个州均报告了组织胞浆菌病，这说明传统的地方性流行分布图并不能划定绝对的地理界限。这些感染的临床表现可能与细菌性或病毒性肺炎相似，仅凭症状无法可靠地区分组织胞浆菌病与其他呼吸道疾病。(cdc.gov)

寄生虫性肺病可由寄居肺内的蠕虫或穿行肺部的幼虫引起。食用受感染的生或未煮熟的淡水蟹或小龙虾，可感染并殖吸虫属（Paragonimus）肺吸虫。幼虫穿透肠壁，越过膈肌并进入肺部，成虫在肺内形成伴有炎症的囊性空腔；其引起的咳嗽、血痰和胸腔积液可能与结核病相似。这类暴露并不限于国际旅行：2006—2010年间，密苏里州曾记录到与食用生小龙虾有关的病例。粪类圆线虫（Strongyloides stercoralis）的致病机制不同，它通过宿主体内的自身感染维持感染。糖皮质激素相关的免疫抑制可加速这一循环，使大量幼虫穿行胃肠道和肺部，在重度感染综合征中引起肺部炎症、出血和呼吸衰竭。(cdc.gov)

吸入性肺炎发生于含有细菌的口腔或胃肠道内容物进入下呼吸道时。脑卒中后的吞咽障碍、神经系统疾病、镇静、酒精中毒以及意识水平下降，都可能削弱气道保护能力。少量、甚至未被察觉的富含细菌的分泌物误吸，可能比一次被目击的呛咳事件更为重要。致病微生物通常来自混合的口腔菌群；厌氧菌并非总是占主导地位，但存在牙齿疾病、恶臭痰和肺脓肿时，厌氧菌的作用会更加重要。英国胸科学会2023年的声明将这种感染与吸入性肺部炎症加以区分：误吸大量酸性呕吐物最初造成的是化学性损伤，而非细菌感染。如果随后发生继发感染，这两种过程可同时存在。(thorax.bmj.com)

非感染性肺损伤和循环系统疾病可引起类似肺炎的症状及影像学阴影。例如，吸入氯气会损伤呼吸道组织，可导致中毒性肺部炎症和肺水肿；大量液体积聚可能延迟至暴露数小时后才出现。涉及肺部的放射治疗也可在没有病原体感染的情况下引发放射性肺炎。肺栓塞是一种可模拟肺炎表现的血管性疾病，而非感染：肺动脉阻塞有时伴有肺梗死，可引起呼吸困难、胸膜性胸痛、发热和局灶性肺部阴影。心功能障碍引起的肺水肿也可呈现类似表现，但此时充满肺内含气腔隙的是液体，而非感染性渗出物。(cdc.gov)

危险因素与宿主易感性

年龄对易感性有很大影响。五岁以下儿童的患病风险较高，尤其是免疫系统尚在发育的婴儿；早产会进一步增加易感性。在年龄谱的另一端，风险从65岁起逐渐升高，而不是在某次生日时突然改变。免疫衰老涉及先天免疫和适应性免疫功能随年龄增长而衰退。老年人还往往患有多种慢性疾病，同时咳嗽反射减弱，使气道保护能力下降。衰弱是一个相关但独立的影响因素：一项2026年的队列研究发现，衰弱程度较高以及衰弱随时间加重，都与此后发生肺炎有关，表明仅凭实际年龄并不能充分反映宿主的易感性。(cdc.gov)

慢性疾病通过不同途径增加风险。慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、囊性纤维化和哮喘都是公认的肺炎易患因素。心力衰竭、糖尿病和慢性肾脏病也会增加易感性；晚期肾脏病，尤其是肾病综合征和终末期肾病，与免疫功能改变及肺炎球菌病风险升高有关。神经系统疾病，包括卒中、帕金森病和痴呆，可能损害吞咽或咳嗽功能，使唾液、食物或胃内容物进入肺部。这类气道保护的机械性功能障碍不同于原发性免疫缺陷，不过两者可能同时存在于同一患者身上。(nhlbi.nih.gov)

癌症及其治疗可能损害宿主防御的多个环节。浸润骨髓的恶性肿瘤和细胞毒性化学治疗可能减少中性粒细胞数量；易感性既取决于减少的程度，也取决于持续时间。美国胸科学会2023年的研讨会报告指出，急性白血病患者以及造血干细胞移植后尚未植入成功的患者，中性粒细胞减少往往持续十天以上，使其极易发生肺炎。器官移植和造血干细胞移植还会因免疫抑制治疗而带来额外风险。长期使用全身性糖皮质激素会抑制免疫反应；一份2020年的共识声明将每日用量相当于至少20毫克泼尼松、持续至少14天，作为判定患者免疫功能受损的标准之一。这是一项用于实际操作的分类标准，并不是区分安全与不安全用药的明确生物学界限。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

具体的免疫缺陷类型会影响哪些病原体更值得关注。在HIV感染者中，细菌性肺炎风险随着CD4 T细胞计数下降而升高；当计数低于每微升200个细胞时，许多机会性感染的发生风险会显著增加。细胞免疫受损会使患者更易感染耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii）等病原体，而重度中性粒细胞减少或吞噬细胞功能缺陷则有利于侵袭性霉菌感染的发生。脾组织缺失或功能异常会造成另一种易感状态：对有荚膜细菌，尤其是肺炎球菌的清除能力受损。这种情况可见于脾切除术后，也可见于镰状细胞病相关的功能性无脾。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

烟草烟雾会损害气道黏液的清除功能。一项2019年的系统综述纳入了27项研究、共460,592名参与者，发现当前吸烟者发生社区获得性肺炎的优势高于从不吸烟者：其中13项研究的合并优势比为2.17，95%置信区间为1.70–2.76。这一基于观察性研究的估计值并不是感染的绝对概率。大量饮酒会增加免疫功能和气道保护机制方面的风险：它会扰乱纤毛活动、肺泡巨噬细胞和中性粒细胞功能，以及上皮屏障的完整性；醉酒还可能降低意识水平，增加误吸的可能性。(nhlbi.nih.gov)

环境条件既影响病原体暴露，也影响宿主防御能力。世界卫生组织将燃烧木材或粪便燃料产生的室内烟雾、父母吸烟及居住拥挤列为儿童肺炎的危险因素。营养不良会削弱免疫防御，幼儿尤其如此；有症状的HIV感染和麻疹会进一步增加易感性。拥挤的场所，包括收容所、监狱、军营和养老院，会增加接触呼吸道病原体的机会。近期患过病毒性疾病也是一个易感时期：感冒或流感后可能发生细菌性肺炎，在此前的呼吸道疾病基础上出现继发感染。(who.int)

临床表现

常见症状包括咳嗽（常伴咳痰）、发热、畏寒或寒战、呼吸困难及疲乏。症状可突然出现，也可在数日内逐渐发展；咳嗽不一定伴有咳痰，也不一定出现发热。如果出现胸痛，通常为胸膜性疼痛，即深吸气或咳嗽时加剧的锐痛。肺下叶感染可因刺激膈肌而引起上腹痛，有时使疾病看起来主要表现为腹部问题。呼吸道症状还可能伴有头痛、肌肉酸痛、恶心、呕吐和腹泻。症状的组合与严重程度差异很大，并不存在一种必然出现的固定临床表现模式。(nhlbi.nih.gov)

在老年人中，认知或日常活动能力的急性变化可能比呼吸道不适更为明显。表现包括新出现的意识混乱、警觉性降低、乏力、食欲减退及跌倒；体温可能保持正常或降至正常以下，而非升高。这些表现可以与咳嗽和气促同时存在，并非完全取代后者。2006 年一项纳入 112 名因肺炎住院的老年人的研究，说明了发病前日常生活自理能力的影响：在 28 名日常生活需要他人帮助的受试者中，68% 出现新发或加重的意识混乱；而在 84 名能够独立生活的受试者中，这一比例为 27%。两组新发生跌倒的报告比例分别为 29% 和 23%。这些数字描述的是一个特定的住院患者群体，并不代表所有老年肺炎患者中这些表现的发生频率。(nhlbi.nih.gov)

婴儿可表现为进食不佳、呕吐、烦躁、嗜睡或活动减少，而咳嗽并不明显。可观察到的呼吸体征包括呼吸急促、鼻翼扇动、呻吟，以及吸气时肋间胸壁向内凹陷。呻吟和胸壁吸气性凹陷提示呼吸费力；严重时可出现无法吃奶或饮水、意识水平降低，以及口唇或皮肤发青。因此，婴儿的进食表现、警觉性和呼吸费力程度，可能比是否有痰或能否用言语描述胸部不适更有参考价值。(nhlbi.nih.gov)

体格检查可能发现呼吸急促（即呼吸频率增快）、心动过速，以及胸部听诊或叩诊时的局部异常。爆裂音是短促、不连续的声音，通常在吸气时听到，与小气道或肺内含气腔隙重新开放有关。与正常含气的肺组织相比，实变的肺组织可能更清晰地传导粗糙的支气管呼吸音和说话声；羊鸣音是指患者发出“E”音时，检查者通过听诊器听到的却是“A”音。在肺实变或胸腔积液部位，叩诊可能呈浊音，而非清音。胸腔积液部位的呼吸音可减弱。这些体征并非总会出现，爆裂音也可见于肺水肿及其他肺部疾病。(merckmanuals.com)

肺炎的症状与流感、新型冠状病毒感染（COVID-19）、急性支气管炎及心力衰竭有所重叠，因此仅凭临床表现无法确定其根本病因。流感和 COVID-19 均可出现发热、咳嗽、气促、疲乏及肌肉酸痛，而且两者本身也都能引起肺炎；因此，它们并非只是与肺炎相互排斥的其他诊断。急性支气管炎可引起咳嗽和咳痰，但不伴有肺炎所见的肺部浸润影。心力衰竭是一种重要的非感染性鉴别诊断，尤其是在气促和肺部异常呼吸音为主要表现时。因此，鉴别诊断需要将症状特点和体格检查结果与影像学检查相结合，并在适当情况下进行病原体检测，而不能仅凭症状判定致病微生物。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2025 年的肺炎指南明确指出，在评估疑似肺炎时，应考虑心力衰竭这一可能的其他诊断。(cdc.gov)

并发症与预后

局部并发症包括肺周围积液和受感染肺组织的破坏。与肺炎相关的胸腔积液称为肺炎旁胸腔积液；积液位于肺与胸壁之间的间隙，而非肺内的含气腔隙。单纯性积液可随感染消退而吸收，但细菌侵入可导致复杂性积液或脓胸，即胸膜腔内积聚脓液。纤维蛋白沉积可将受感染的积液分隔成多个包裹性腔隙，使其更难清除。2023年英国胸科学会指南指出，胸腔积液的 $\mathrm{pH} \leq 7.2$ 提示复杂性积液或胸膜感染的风险较高，在能够安全实施的情况下，通常需要引流。肺脓肿在解剖位置上有所不同：组织坏死在肺内部形成含脓的空腔。脓肿形成及范围更广的坏死性肺炎，可导致持续发热，以及接受治疗后病情仍未改善。(thorax.bmj.com)

肺炎可引发脓毒症，即机体对感染的反应失调，造成危及生命的器官功能障碍；这一过程不一定伴有血流感染。脓毒性休克是脓毒症的一种类型，涉及严重的循环和代谢异常。根据2016年发布的成人脓毒症第三版定义（Sepsis-3），其标准包括：持续低血压，需要使用血管加压药才能将平均动脉压维持在至少 $65\,\mathrm{mmHg}$，且在充分液体复苏后，血乳酸仍高于 $2\,\mathrm{mmol/L}$。这些标准用于识别风险极高的临床状态，而非仅指严重发热或炎症。肺炎还可导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：肺泡屏障受损使液体渗入肺泡腔，而表面活性物质减少则促使肺泡塌陷。由此造成的气体交换障碍可引起严重缺氧和呼吸衰竭。在2019年美国胸科学会与美国感染病学会联合发布的指南中，需要机械通气的呼吸衰竭和需要使用血管加压药的脓毒性休克，是重症社区获得性肺炎的主要判定标准。(doi.org)

肺外并发症包括菌血症和远处部位感染。在肺炎球菌感染中，进入血流的细菌可播散至脑膜、关节或心脏瓣膜，引起脑膜炎、化脓性关节炎或心内膜炎。心脏并发症不一定由细菌直接播散引起，在住院患者中也并非都很罕见。在2012年发表的一项前瞻性研究中，维森特·F. 科拉莱斯-梅迪纳及其同事对1,343名社区获得性肺炎住院患者和944名门诊患者进行了30天随访。26.7%的住院患者和2.1%的门诊患者出现新发或加重的心力衰竭、新发或加重的心律失常，或心肌梗死；超过半数的事件在最初24小时内被发现。校正基线肺炎严重程度后，心脏并发症仍与30天死亡风险增加相关。这些数据反映的是该研究队列的情况，并非普遍适用的并发症发生率。(cdc.gov)

预后不良既与急性生理紊乱有关，也与原有功能储备不足有关。氧合水平低、低血压、意识混乱、多个肺叶受累、尿毒症、血小板或白细胞计数低，以及低体温，都是病情严重的标志。除急性肺炎本身外，衰弱状态也能提供额外的预后信息。2021年首尔一项针对176名65岁及以上住院成人的前瞻性研究发现，非衰弱组中46.7%的患者在30天内出现死亡或功能下降这一复合结局，而重度衰弱组的比例为86.2%。校正年龄、性别和肺炎严重程度后，这一关联仍然存在。由于该终点将死亡与日常活动中对他人依赖程度增加合并计算，这些百分比并非死亡率估计值。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

症状恢复与功能恢复所需的时间并不相同。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2025年指南描述了成人接受治疗后的预期恢复过程：约一周后退热，四周后胸痛和咳痰明显减轻，六周后咳嗽和气短明显减轻。大多数症状在三个月内消退，但疲劳可能仍会持续；恢复正常可能需要六个月。这些只是大致的恢复进程，并非固定期限，实际恢复情况因病情严重程度和基础健康状况而异。衰弱或患有慢性病的患者，在感染消退后仍可能存在持续的功能障碍。2022年一项纳入201名老年住院患者的前瞻性队列研究发现，与肺炎严重程度相比，入院时的衰弱状态与此后六个月内的功能变化轨迹关联更强，表明感染消退并不一定意味着能够恢复原有的独立生活能力。(nice.org.uk)

诊断

临床评估需结合急性呼吸道疾病的病史，以及呼吸频率增快、局灶性湿啰音和呼吸音改变等体格检查结果。近期住院史、抗生素使用史、旅行史及免疫功能受损情况，也会影响检查项目的选择。任何单一症状或体征都不足以可靠地确诊肺炎。在无法进行影像学检查时，可综合各项临床表现作出诊断；在医院中，胸部X线检查仍是标准的首选影像学检查。新出现的肺部阴影若伴有相符的临床表现，可支持肺炎诊断，但仅有阴影并不能特异性地提示感染。早期肺炎或病变不明显的肺炎可能无法在首次X线检查中显现，因此，当临床仍高度怀疑肺炎时，影像学结果阴性也不能完全排除该病。X线影像的表现模式同样无法可靠地确定致病微生物。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

X射线计算机断层成像（CT）比X线摄影更敏感；当患者的X线检查结果为阴性或不明确，而临床仍持续怀疑肺炎时，CT可帮助进一步明确情况。对于疑似脓肿、复杂性胸膜感染，或可能由其他基础疾病引起的持续性肺部阴影，CT尤其有用。但其辐射暴露较高，所需资源也较多，因此不宜常规使用。肺部超声可在床旁对外周肺实变和胸腔积液进行无辐射成像，但检查效果依赖操作者的专业技能，也可能漏检未累及胸膜表面的异常。美国胸科学会2025年指南基于低质量证据，有条件地认可在具备相应专业技能的情况下，以超声替代X线摄影。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2025年9月的指南认可超声在快速评估和胸膜并发症检查中的价值，但仍保留X线摄影作为确诊手段。(acsearch.acr.org)

实验室检查主要用于评估生理功能紊乱和炎症反应，而非独立确诊肺炎。血常规可能显示白细胞增多，严重感染时也可能出现白细胞减少。脉搏血氧测定可估测外周血氧饱和度，即使呼吸系统症状相对不明显，也能发现低氧血症；但它无法确定感染的病因。C反应蛋白和降钙素原是炎症生物标志物，并非能够明确区分细菌与病毒感染的检测指标。NICE的2025年指南将基线C反应蛋白测定纳入成人社区获得性肺炎住院患者的检查项目。美国胸科学会与美国感染病学会（ATS/IDSA）2019年指南指出，降钙素原检测对细菌感染的敏感度为38%至91%，因此，检测值偏低不足以排除细菌性肺炎。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

微生物学检查需有选择地开展，因为不同患者的病原体检出率、标本质量，以及检查结果改变诊疗方案的可能性各不相同。痰液革兰染色可提示占优势的细菌形态，而培养可鉴定微生物并确定其抗菌药物敏感性。然而，获取具有代表性的下呼吸道标本通常较为困难，且此前使用抗生素会降低培养的检出率。ATS/IDSA的2019年指南主要将常规痰培养和血培养用于重症社区获得性肺炎，以及存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或铜绿假单胞菌感染风险的情况。非重症成人社区获得性肺炎患者的血培养阳性率约为2%至9%；标本污染也可能产生误导性结果。对于已接受气管插管的患者，可通过气管内吸引获取下呼吸道标本，其病原体检出率通常高于自行咳出的痰液。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

尿抗原检测无需痰液标本即可检出肺炎链球菌或嗜肺军团菌的成分。这类检查主要用于重症患者；有旅行史或疫情暴发相关暴露史时，也应加做军团菌检测。常用的军团菌尿抗原检测主要检出血清群1型嗜肺军团菌；联合呼吸道标本培养或分子检测可扩大检出范围。聚合酶链式反应及其他核酸扩增检测可检出呼吸道病毒、非典型细菌，并可通过多重检测组合在同一份标本中检出多种微生物。其覆盖范围仍限于检测所针对的靶标，结果需结合影像学和临床表现解读。即使开展广泛检测，许多病例的病因仍无法明确：Seema Jain及其同事于2015年开展的美国EPIC研究中，2,259名经X线影像确认肺炎、并同时接受细菌和病毒检测的住院成人患者中，有853人检出病原体，占38%。下呼吸道标本获取受限、此前使用抗生素，以及检测敏感度不够理想，均是造成这一诊断缺口的原因。(idsociety.org)

严重程度评估与诊疗场所选择

CURB-65评分和肺炎严重程度指数（PSI）用于估算成人社区获得性肺炎患者的30天死亡率；它们为是否住院的临床决策提供辅助，而不能取代临床判断。CURB-65由W. S. Lim及其同事于2003年开发，以下各项均计1分：意识模糊、血尿素高于$7\,\mathrm{mmol/L}$、呼吸频率至少为每分钟30次、收缩压低于$90\,\mathrm{mmHg}$或舒张压不高于$60\,\mathrm{mmHg}$，以及年龄至少为65岁。总分范围为0至5分。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的指南将0–1分归为低风险、2分归为中等风险、3–5分归为高风险，相应的估计死亡率分别为低于3%、3–15%和高于15%。这些属于预后风险类别，并不代表适用于所有人群的固定概率。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

Michael J. Fine及其同事于1997年发表了PSI。该指数综合人口学特征、合并疾病、体格检查结果，以及实验室和影像学检查指标，将患者分为五个风险等级。在最初的研究队列中，Ⅰ级患者的死亡率为0.1–0.4%，Ⅱ级为0.6–0.7%，Ⅲ级为0.9–2.8%。2019年美国胸科学会与美国感染病学会（ATS/IDSA）指南建议，在决定是否住院时优先采用PSI，而非CURB-65，因为更充分的证据表明，PSI指导的诊疗路径能够安全地提高门诊治疗比例。不过，PSI可能低估年轻患者的病情严重程度。这两种评分都并非为判断重症监护需求而设计，且主要基于免疫功能正常的成人开发，而非儿童或严重免疫功能受损人群。(nejm.org)

评估是否需要住院时，还应考虑死亡风险评分未能充分涵盖的异常情况：血氧饱和度低、无法维持经口摄入、存在重要合并疾病、认知功能受损，以及功能状态不佳。NICE将呼吸室内空气时血氧饱和度低于90%，或无法满足患者既定的氧疗需求，视为临床状态不稳定；疑似心肺功能衰竭或脓毒症的患者应转诊至医院。因此，当氧合受损时，即使CURB-65评分较低，也不能排除住院的必要性。反之，仅凭实际年龄也不能认定患者需要重症监护。选择诊疗场所时，应综合考虑生理指标、实际可获得的支持，以及患者的意愿。(nice.org.uk)

重症监护评估依据器官功能支持需求及专门的重症肺炎标准。ATS/IDSA建议，出现需要血管加压药治疗的休克，或需要机械通气的呼吸衰竭时，应直接收入重症监护病房。其重症社区获得性肺炎的定义为：符合上述任一主要标准，或至少符合以下三项次要标准：呼吸频率至少为每分钟30次；动脉血氧分压与吸入氧浓度之比$P_{\mathrm{a}O_2}/F_{\mathrm{i}O_2}\leq250$；多肺叶浸润；意识模糊；血尿素氮至少为$20\,\mathrm{mg/dL}$；白细胞计数低于$4{,}000/\mu\mathrm{L}$；血小板计数低于$100{,}000/\mu\mathrm{L}$；核心体温低于$36^\circ\mathrm{C}$；或需要积极液体复苏的低血压。这些次要标准应与临床判断结合，用于指导是否加强监测，而不是自动决定患者应入住何种病房。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

门诊治疗的条件不只是预测死亡率较低：患者还必须能够接受口服治疗，具有足够的日常活动能力，并能获得充分的社会支持。NICE的2025年指南允许低风险成人在基层医疗机构接受管理，同时提供病情变化时的就医指引；部分经筛选的中等风险患者则可接受居家住院、虚拟病房或当日急诊诊疗服务。病情变化时的就医指引应明确何时需要重新评估，以及如何获得评估。NICE指出，病情迅速或明显恶化、出现全身状况不佳，或三天内仍未开始好转，均是需要进一步评估的理由；这些指引并不意味着症状应在三天内完全消失。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

在无法开展实验室检查的情况下，可使用CRB-65：它省略尿素测定，仅评估意识模糊、呼吸频率、血压和年龄。NICE认为，0分、1–2分和3–4分对应的死亡风险分别为低于1%、1–10%和高于10%。对于幼儿，世界卫生组织则采用儿童疾病综合管理中的临床评估方法：不能饮水、进食或饮水后全部吐出、惊厥，以及嗜睡或昏迷，均属于指导转诊的危险征象。这些诊疗路径使医务人员能够在不进行影像学或血液检查的情况下作出决策，但仅凭临床表现识别低氧血症仍不够准确。因此，世界卫生组织2016年的氧疗手册强调，在资源有限的医疗机构，脉搏血氧测定是检测低血氧饱和度更可靠的方法。(nice.org.uk)

抗微生物治疗

经验性抗生素治疗是在微生物学检查结果尚未明确时，针对可能的病原体进行治疗；其覆盖范围取决于感染发生的环境、病情严重程度、既往分离出的病原体及当地耐药情况。2019 年美国胸科学会与美国感染病学会（ATS/IDSA）成人社区获得性肺炎指南推荐，对于无其他健康问题且无耐药病原体危险因素的门诊患者，可使用阿莫西林或多西环素。仅在当地肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率低于 25% 时，才可采用大环内酯类单药治疗。对于有指南所列合并症的门诊患者，可选用阿莫西林–克拉维酸或一种头孢菌素，联合大环内酯类药物或多西环素，也可单用呼吸喹诺酮类药物。这些是成人治疗建议，不能直接作为儿童治疗方案使用。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

对于因非重症社区获得性肺炎住院的成人，标准方案包括β-内酰胺类抗生素联合大环内酯类抗生素，例如头孢曲松联合阿奇霉素；也可采用呼吸喹诺酮类单药治疗，例如左氧氟沙星或莫西沙星。重症患者需要使用 β-内酰胺类抗生素，联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类药物；不推荐对重症患者采用喹诺酮类单药治疗。联合治疗可扩大抗菌谱，覆盖军团菌和支原体等病原体，单用 β-内酰胺类药物无法可靠地治疗这些病原体所致的感染。选药时还需考虑过敏史、肾功能、药物相互作用及不良反应风险。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎所需的经验性抗菌覆盖不同。2016 年 ATS/IDSA 指南依据医院的抗菌药物敏感性统计资料，以及在有条件时重症监护病房的相应资料，选择对金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及其他革兰阴性杆菌有效的药物。具有抗铜绿假单胞菌活性的药物包括哌拉西林–他唑巴坦、头孢吡肟和美罗培南等。有指征时，可使用万古霉素或利奈唑胺覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。过去 90 天内是否接受过静脉抗生素治疗、当地耐药率及死亡风险是否较高，会影响初始治疗是否采用两种不同类别的抗铜绿假单胞菌药物。因此，广谱联合治疗需根据具体条件选用，并非所有住院患者都应常规接受。(idsociety.org)

培养和药敏结果可为降阶梯治疗提供依据，即以抗菌谱更窄但仍有效的药物替代广谱经验性治疗，或将联合治疗减为单药治疗。2016 年指南通常规定，医院获得性肺炎或呼吸机相关性肺炎的疗程为七天，并根据临床反应调整。(idsociety.org) 对于社区获得性肺炎，2025 年 ATS 更新指南有条件地支持：免疫功能正常、病情非重症且达到临床稳定的成人，可采用少于五天、但至少三天的疗程；重症患者则需要至少五天。临床稳定包括生命体征和氧合改善、意识状态正常以及能够进食。肺脓肿、脓胸、菌血症、坏死性感染或某些特定病原体感染可能需要更长的疗程。(doi.org) 支持这一建议的证据包括 Aurélien Dinh 及其同事于 2021 年开展的随机对照试验：在 303 名接受三天 β-内酰胺类药物治疗后病情稳定的住院成人中，分配至停药组的患者第 15 天治愈率为 77%，分配至再治疗五天组的患者为 68%，达到了预先设定的非劣效性标准。这并不能证明三天疗程足以治疗病情不稳定或危重患者。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

抗生素不能治疗病毒感染本身，但病毒检测阳性并不能排除合并细菌感染。2025 年 ATS 指南有条件地建议，对于无其他健康问题、具有肺炎临床及影像学证据且呼吸道病毒检测阳性的成人门诊患者，可暂不使用经验性抗生素。对于病毒检测阳性且有合并症的门诊患者，以及住院患者，指南则倾向于使用抗生素，这一建议考虑了漏诊细菌感染可能造成的后果。这些建议的支持证据质量极低，需要结合患者的整体临床表现评估，而不能仅凭检测结果作出决定。(doi.org)

抗病毒药物治疗需针对具体病原体。2018 年 IDSA 流感指南建议，流感住院患者应尽早接受治疗，通常使用奥司他韦，无论入院前病程已持续多久；即使在症状出现超过 48 小时后才开始治疗，仍可能获益。重症流感肺炎患者可能需要同时接受抗菌治疗，以应对合并感染。(idsociety.org) 对于符合治疗条件的轻度或中度 COVID-19 高风险患者，早期治疗选择包括在症状出现后五天内使用奈玛特韦–利托那韦，或在症状出现后七天内开始为期三天的静脉瑞德西韦疗程。使用奈玛特韦–利托那韦前，必须排查重要的药物相互作用。(cdc.gov) 对于住院的重症 COVID-19 患者，IDSA 支持在部分适宜患者中使用瑞德西韦，但不建议在已开始有创机械通气或体外膜肺氧合后常规启动该药治疗。(idsociety.org)

支持治疗与重症监护

补充氧用于纠正低氧血症，而非治疗感染本身，给氧方式和剂量应根据测得的血氧饱和度调整。英国胸科学会2017年指南规定，对于没有高碳酸血症性呼吸衰竭风险的成人肺炎患者，目标血氧饱和度为94–98%；对于存在二氧化碳潴留风险的患者，在获得血气评估结果前，目标通常为88–92%。这些范围是该指南的具体建议，并不意味着应尽可能提高血氧饱和度。初期可使用鼻导管或面罩供氧；若低氧血症持续存在，可能需要提高供氧流量并加强监测。(doi.org)

经鼻高流量氧疗以更能满足吸气需求的流量输送加温、湿化的气体。无创通气通过面罩或头盔施加正压，无需气管插管即可支持通气。2023年欧洲重症社区获得性肺炎指南有条件地建议，对于不需要立即插管的低氧血症患者，优先采用经鼻高流量氧疗，而非常规氧疗；同时允许在特定患者中使用无创通气，尤其是在通气不足或呼吸费力明显时。这两种方式都需要频繁重新评估：呼吸窘迫加重、意识障碍或持续的气体交换障碍可能使有创机械通气成为必要，而无创支持无效时不得因此延误插管。(elibrary.escmid.org)

皮质类固醇是用于抑制过度炎症的辅助药物，不能替代抗微生物治疗。在2023年的CAPE COD随机对照试验中，Pierre-François Dequin及其同事分析了795名在重症监护病房接受治疗的成人重症社区获得性肺炎患者。静脉给予氢化可的松，初始剂量为每日200 mg，随后逐渐减量，使28天死亡率从安慰剂组的11.9%降至6.2%；治疗组患者在第一周需要更多胰岛素。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) 不过，现有证据并不一致：2025年的REMAP-CAP试验因未显示获益前景，停止了固定七天氢化可的松方案的受试者招募，也未证实该方案可提高90天生存率。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) 尽管如此，2025年美国胸科学会指南仍基于低质量证据，有条件地支持成人重症社区获得性肺炎患者使用全身性皮质类固醇，但建议非重症患者不要使用；其中针对重症肺炎的建议不适用于流感肺炎。(doi.org)

肺炎相关的脓毒性休克需要恢复组织灌注，同时避免液体蓄积，以免加重呼吸衰竭。2021年拯救脓毒症运动指南建议，对于脓毒症引起的低灌注或脓毒性休克，应在三小时内静脉给予至少30 mL/kg的晶体液；这是一项基于低质量证据的弱推荐。此后的补液应以反复评估为依据，最好包括被动抬腿试验的反应等动态指标，而不是不加评估地持续快速补液。平衡晶体液优于生理盐水。去甲肾上腺素是一线血管升压药，初始平均动脉压目标为65 mmHg。相关的集束化治疗包括测定乳酸并重新评估、在不会造成明显延误的情况下于使用抗微生物药物前采集血培养、及时给予抗微生物药物、液体复苏，以及对持续低血压使用血管升压药。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

当肺炎导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时，有创通气应采用肺保护性设置，以减少过度扩张造成的额外损伤。这些设置包括：按预测体重而非实际体重，将潮气量设为约6 mL/kg；平台压不超过约30厘米水柱；以及采用呼气末正压维持肺复张。(sccm.org) 在ARDS协作网于2000年开展的一项纳入861名患者的试验中，与传统较大潮气量相比，较低潮气量使死亡率从39.8%降至31.0%。(doi.org) 对于重度ARDS，长时间俯卧位通气是另一项有循证依据的干预措施：2013年的PROSEVA试验采用每次至少持续16小时的俯卧位通气，报告的28天死亡率为16.0%，而仰卧位组为32.8%。这些试验纳入的是ARDS患者，并非仅限于肺炎患者。(nejm.org)

对于在家治疗的轻症患者，支持治疗通常包括保证睡眠和休息、口服补液以维持水分平衡，以及在临床适宜时使用退热或缓解肌肉疼痛的药物。这些措施可以缓解症状，但不能替代针对病因的治疗。止咳和感冒制剂并不是所有治疗方案的常规组成部分；是否使用，应由主治医生另行评估。康复指导还强调摄入充足的营养，并避免接触烟草烟雾，因为烟雾可能加重肺部症状。(nhlbi.nih.gov)

儿童和老年人的肺炎

在资源有限的环境中，儿童肺炎通常依据可观察到的体征进行分类，而不是依靠影像学检查或微生物检测。按照世界卫生组织（WHO）的诊断流程，2～59月龄儿童出现咳嗽或呼吸困难，并伴有呼吸增快或下胸壁凹陷时，即判定为肺炎。呼吸增快的标准为：2～11月龄儿童每分钟呼吸至少50次，12～59月龄儿童每分钟至少40次；下胸壁凹陷是指吸气时下胸壁向内回缩。这些是用于指导治疗决策的操作性标准，并不能证明存在细菌感染。无法饮水或吃奶、惊厥、嗜睡或意识丧失提示病情更为严重。WHO的2024年指南允许对没有一般危险征象的胸壁凹陷型肺炎患儿进行门诊治疗；在具备受过培训的卫生工作者、药品和随访条件的地区，该指南也有条件地支持在社区开展治疗。(paho.org)

低氧血症和营养不良是影响儿童死亡风险的尤为重要的因素。肺泡内的液体和炎性物质限制氧气摄取，而营养不足会削弱免疫防御能力。脉搏血氧测定可发现仅凭呼吸体征可能无法识别的低血氧；WHO将血氧饱和度低于90%作为重症的标志。氧疗能否有效获得，不仅取决于氧气供应，还取决于设备是否正常运转，以及是否具备识别低氧血症的机制。在2008年发表的一项涉及巴布亚新几内亚五家医院的研究中，特雷弗·杜克及其同事引入了制氧机、脉搏血氧仪和治疗方案。在逾11,000例因肺炎住院的儿童中，病死率从实施前的4.97%降至实施后的3.22%，相对下降了35%。由于这是一项实施前后对照研究，其结果反映的是整套医疗服务干预措施的综合效果，而非单独供氧的效果。(who.int)

儿童抗生素的使用面临两难：既要治疗可能带来危险的细菌感染，又要避免让患有自限性疾病的儿童接受不必要的药物治疗。2018年发表的一项双盲随机对照试验纳入了1,126名未感染HIV的马拉维儿童，年龄为2～59个月，均患有非重症呼吸增快型肺炎。截至第4天，阿莫西林组的治疗失败率为4.0%，安慰剂组为7.0%；大约每治疗33名儿童，可避免1例治疗失败。不过，安慰剂组约93%的儿童未出现早期治疗失败，且两组均无死亡病例。因此，该试验既证实了抗生素具有可量化的获益，也表明，基于症状和体征的分类方法在识别可从抗生素治疗中获益的疾病方面，特异性有限。WHO的2024年指南仍推荐使用口服阿莫西林治疗呼吸增快型肺炎，这是在权衡上述证据与不予治疗的后果后作出的决定，尤其考虑到一些地区诊断检测和再次评估的条件有限。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

在老年人中，衰弱，即生理储备减少、对急性应激的抵抗能力下降，会影响临床结局，而这种影响并不能仅用实际年龄来解释。老年人肺炎可能表现为谵妄、进食减少或日常生活能力下降，而不是明显的发热和咳嗽。吞咽功能障碍以及进食时需要他人协助，也使误吸成为更值得关注的因素。一项对189名老年患者进行最长四年随访的前瞻性研究发现，吞咽困难是重要的危险因素，但通常不足以单独导致吸入性肺炎；进食依赖他人、口腔护理依赖他人以及牙齿疾病等，也是预测发病的因素。因此，误吸相关感染反映的是功能障碍与口腔健康问题相互作用的结果，而不能简单归因于一次观察到的呛咳事件。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

急性感染消退后，患者的功能可能仍未完全恢复。2021年发表的一项首尔医院前瞻性队列研究纳入了176名年龄至少为65岁的肺炎患者，中位年龄为79岁。在校正年龄、性别和肺炎严重程度后，30天内死亡或功能下降的估计概率，从身体健壮患者的46.7%升至重度衰弱患者的86.2%。衰弱程度越高，还与住院时间延长以及出院后转入长期照护机构有关。这些结局反映了患者独立生活能力的丧失，而单看死亡统计无法体现这些损失。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

长期照护机构还面临呼吸道病毒暴发的风险，包括流感病毒、呼吸道合胞病毒和SARS-CoV-2，这些病毒均可引起肺炎。入住者可能没有发热或明显的呼吸道症状，使早期发现更加困难。因此，美国疾病控制与预防中心（CDC）的养老护理机构呼吸道病毒防控工具包涵盖了快速检测、将受影响的入住者与其他人分开安置、基于传播途径采取预防措施以及暴发调查等内容。这些措施针对的是可传播的呼吸道病原体；误吸相关肺炎本身并不意味着机构内发生了传染病暴发。(cdc.gov)

预防与疫苗接种

肺炎球菌疫苗针对的是肺炎链球菌的部分荚膜血清型，而非肺炎的所有病因。肺炎球菌结合疫苗（PCV）将细菌多糖与载体蛋白结合，可诱导依赖T细胞的免疫应答，在婴儿期即可有效发挥作用，并有助于形成免疫记忆。未与载体蛋白结合的23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）可诱导产生保护性抗体，但两岁以下儿童对其免疫应答较弱。相较于不伴菌血症的肺炎，其对侵袭性肺炎球菌病的保护作用有更充分的证据支持。儿童PCV接种计划还可减少疫苗所覆盖菌株的携带和传播，从而间接保护未接种者。美国疾病控制与预防中心（CDC）的监测数据显示，PCV13于2010年引入后，儿童中由其所覆盖血清型引起的侵袭性疾病减少了90%；这一数字并不代表所有病因所致肺炎的降幅。(cdc.gov)

马克·邦滕及其同事于2015年报告的CAPiTA随机对照试验证实了疫苗对成人肺炎的直接保护作用。在荷兰84,496名年龄至少为65岁的成人中，PCV13预防首次发生的疫苗血清型肺炎球菌社区获得性肺炎的效力为45.6%，预防疫苗血清型侵袭性疾病的效力为75.0%。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) 疫苗接种程序因国家及既往接种史而异。根据CDC于2026年2月发布的指导意见，儿童常规接种采用PCV15或PCV20，分别在2月龄、4月龄、6月龄及12—15月龄接种。从未接种过PCV的成人，若年满50岁，或年龄为19—49岁且具有指定的风险状况，即符合接种条件。成人可单独接种PCV20或PCV21，也可先接种PCV15，再接种PPSV23；后续接种要求取决于既往接种情况。(cdc.gov)

其他疫苗可预防特定细菌或病毒引起的肺炎。b型流感嗜血杆菌（Hib）结合疫苗的常规接种对象为五岁以下儿童；部分年龄较大的特定人群也应接种，包括无脾或脾功能障碍者，以及造血干细胞移植受者。Hib疫苗并不能预防所有流感嗜血杆菌菌株引起的感染。(cdc.gov) 流感疫苗可减少流感及其并发症；CDC指导意见规定，自六个月龄起每年接种，对老年人、孕妇和慢性病患者尤为重要。(cdc.gov) 新冠疫苗主要用于预防重症和死亡。世界卫生组织（WHO）于2026年9月发布的指导意见将老年人、有严重合并症或免疫功能低下者，以及长期照护机构住民列为优先接种对象；其他接种人群包括孕妇和直接照护高风险患者的医务人员。各国的接种资格和再次接种间隔有所不同。(who.int)

呼吸道合胞病毒（RSV）的预防包括主动疫苗接种和被动抗体保护。CDC于2026年2月发布的指导意见建议，所有75岁及以上成人，以及罹患RSV重症风险较高的50—74岁成人，均接种一剂疫苗；这并非每年接种的疫苗。(cdc.gov) 孕期接种可产生能够通过胎盘的抗体，在婴儿出生后的早期阶段提供保护。在美国本土大部分地区，孕妇疫苗于9月至次年1月期间，在孕32—36周时接种。另一种方式是为符合条件的婴儿使用长效单克隆抗体，如尼塞韦单抗或克莱斯韦单抗：这些制剂提供的是被动保护，并非疫苗。大多数婴儿无须同时采用这两种方式。(cdc.gov)

控制传播的措施包括用肥皂洗手、咳嗽和打喷嚏时遮掩口鼻、妥善丢弃纸巾，以及接触呼吸道分泌物后清洁双手。医疗机构除采取这些措施外，还应及早识别呼吸道症状、通过佩戴口罩控制传染源、妥善安置患者、针对特定病原体采取防护措施，并清洁共用设备。(who.int) 医院内肺炎的预防还需关注误吸和侵入性器械的使用。2022年的医院肺炎预防指导意见包括定期口腔护理、评估和处理吞咽困难，以及减少不必要机械通气的措施。根据吞咽评估结果，可采取在监督下进食、调整食物质地或液体稠度，以及用餐时保持直立体位等措施。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

除疫苗接种外，减少烟草暴露和家庭空气污染也能降低可预防的风险。WHO将戒烟，以及采用更清洁的燃料和技术替代造成污染的家庭烹饪方式，列为肺炎预防措施。充足的营养有助于维持机体防御能力，在营养不良会增加儿童易感性的环境中尤其重要。出生后前六个月进行纯母乳喂养，之后添加营养充足的辅食并继续母乳喂养，是WHO与联合国儿童基金会肺炎预防框架的一部分。(who.int)

全球疾病负担与流行病学

全球估计通常衡量的是范围更广的下呼吸道感染（LRI），而不只是临床确诊的肺炎。全球疾病负担研究（GBD）将生命登记记录、口头尸检、监测及其他数据与统计模型相结合，以估算报告不完整地区的死亡人数。其下呼吸道感染类别不包括结核病、百日咳和 COVID-19，这些疾病均单独统计。因此，这些数字并非所有可能引起肺炎的疾病的总数，其不确定性区间反映了数据和建模两方面的局限性。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

2025 年 12 月 15 日在线发表的 GBD 2023 分析估计，2023 年全球下呼吸道感染死亡人数为 250 万，95% 不确定性区间为 224 万至 281 万。该分析估计，新发感染为 2.42 亿例次，全年龄人群的死亡率为每 10 万人年 31.0 人。在同一组模型估算的时间序列中，死亡人数在 2020—2021 年下降后，从 2021 年的 212 万增至 2023 年的 250 万，增幅约为 18%。这一增长应与不同批次 GBD 报告之间的比较区分开来，因为后续报告也会修订此前的估计值。(discovery.ucl.ac.uk)

死亡主要集中于年龄最小和最大的群体。2023 年，5 岁以下儿童的死亡人数约为 61 万，70 岁及以上成人的死亡人数为 125 万；这两个群体合计约占下呼吸道感染死亡人数的四分之三。两者的死亡率分别为每 10 万人年 94.8 人和 231.6 人。2010 至 2023 年间，5 岁以下儿童的死亡率下降了 33.4%，而 70 岁及以上成人的估计降幅仅为 10.2%，且其不确定性区间包含无变化的情况。(discovery.ucl.ac.uk)

进行地理区域比较时，应区分死亡总人数较多与按人口计算的死亡率较高这两种情况。一项 GBD 2019 分析估计，南亚的死亡人数约为 54.8 万，撒哈拉以南非洲四个区域合计为 67.7 万，东亚为 20.5 万：三者合计约占全球总数的 57%。然而，东亚的年龄标准化死亡率明显低于撒哈拉以南非洲各区域。(frontiersin.org) 社会经济差异也十分显著：GBD 2021 估计，在社会人口学指数处于最低五分位组的国家，5 岁以下儿童的死亡率为每 10 万人 153.2 人，而最高五分位组国家的相应数值为 1.9 人，相差约 80 倍。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

长期趋势因所用指标而异。年龄标准化采用统一的年龄分布，使比较较少受到人口老龄化的影响。GBD 2019 分析估计，1990 至 2019 年间，全球下呼吸道感染的年龄标准化死亡率下降了 48.5%，其中东亚下降了 76.2%，南亚下降了 50.4%。东欧的净变化很小，估计增幅为 1.0%，但其不确定性区间也涵盖下降的情况。(frontiersin.org) 死亡率下降不一定意味着死亡人数减少：另一项 GBD 2019 分析估计，1990 至 2019 年间，尽管 70 岁及以上男性的死亡率下降了 19.1%，但其死亡人数却翻了一番，体现了人口增长和老龄化的影响。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

抗微生物药物耐药性与病原体演化

肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）可通过多种不同机制产生抗微生物药物耐药性。其对青霉素及其他β-内酰胺类药物的敏感性降低，主要源于青霉素结合蛋白的改变，使药物与参与细菌细胞壁合成的酶结合减少。大环内酯类耐药通常涉及由 erm 介导的核糖体靶位修饰，或由 mef 介导的药物外排。这些机制可同时存在于多重耐药谱系中。耐药性会影响经验性治疗，即在尚未明确病原体及其药物敏感性之前选择的初始治疗方案。2019年美国胸科学会与美国感染病学会（ATS/IDSA）指南规定，对于其他方面健康的成年门诊患者，只有在当地肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率低于25%时，才可使用大环内酯类单药治疗。解读青霉素耐药数据时，还须注意实验室判定标准：2008年，针对非脑膜炎性肺炎链球菌感染的静脉青霉素治疗，药物敏感性折点进行了修订，因此比较历史百分比时必须考虑这一变化。(wwwnc.cdc.gov)

在医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎中，耐药问题还涉及肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）、铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）、鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA，Staphylococcus aureus）。肺炎克雷伯菌可产生超广谱β-内酰胺酶，使大多数青霉素类和头孢菌素类药物失活，也可产生KPC、NDM和OXA-48样酶等碳青霉烯酶。包括外膜通透性降低在内的其他机制，还会进一步限制治疗选择。明确酶的类型十分重要，因为较新的β-内酰胺类药物与β-内酰胺酶抑制剂组合，对不同碳青霉烯酶的覆盖效果并不相同。对于MRSA肺炎，2016年ATS/IDSA医院获得性肺炎指南将万古霉素和利奈唑胺列为主要治疗选择。该指南还强调，应参考具体医院或重症监护病房的药物敏感性汇总数据，而不能假定所有医院的病原体分布或耐药率都相同。(idsociety.org)

既往抗生素暴露会抑制敏感的竞争菌，从而筛选出耐药微生物，是预测耐药菌所致肺炎的重要因素。在支持2016年医院获得性肺炎指南的证据综合分析中，前90天内使用过静脉抗生素与多重耐药菌所致呼吸机相关性肺炎存在关联，比值比为12.3（95%置信区间：6.48–23.35）；这些观察性关联并不能确定某位患者的绝对风险。抗微生物药物管理项目通过限制使用药物的事先授权、前瞻性处方审核与反馈、依据药敏结果缩窄抗菌谱，以及避免不必要的疗程延长，来减少不必要的选择压力。其目的并非单纯减少抗生素使用，而是在保障有效治疗的同时，减少可避免的药物暴露。2016年美国感染病学会与美国医疗保健流行病学学会的抗微生物药物管理指南，将事先授权以及前瞻性审核与反馈确定为核心干预措施。(idsociety.org)

肺炎球菌疫苗接种会改变耐药性演化所发生的菌群。结合疫苗针对特定的荚膜血清型，可减少这些血清型引起的疾病，其中也包括耐药菌株所致疾病。七价肺炎球菌结合疫苗（PCV7）于2000年在美国投入使用后，疫苗覆盖的耐药血清型所致疾病减少，而未被覆盖的19A血清型则变得更加突出。2010年引入的PCV13纳入了19A血清型。2009年至2013年间，由PCV13新增覆盖血清型引起的抗生素耐药性侵袭性肺炎球菌病，在5岁以下儿童中减少了97%，在65岁及以上成人中减少了64%。这些数字是侵袭性疾病监测所得的估计值，并非针对所有肺炎病例测得的降幅。因此，血清型替代可能部分抵消疫苗带来的收益，但并不否定疫苗所针对疾病的大幅减少。(cdc.gov)

血清型替代也不同于荚膜转换：基因重组可使既有的肺炎链球菌谱系获得不同的荚膜，同时保留与耐药性相关的特征。美国一项对2015—2016年采集的分离株开展的基因组研究，记录了一个新出现的青霉素非敏感35B/ST156谱系，该谱系由一次共同祖先的重组事件产生。PCV13并未纳入35B血清型。这类发现表明，监测荚膜类型和遗传谱系对疫苗设计都很重要：仅凭所纳入血清型的数量，无法说明疫苗对流行耐药菌株的覆盖程度；对于扩大覆盖范围的疫苗配方，仍须持续监测已覆盖和未覆盖血清型所致的疾病。(wwwnc.cdc.gov)

对肺炎的历史认识与治疗

与希波克拉底（约生活于公元前460—370年）有关的古希腊医学著作，描述了一种称为 peripneumonia 的急性疾病，其特征包括发热、胸痛和咳嗽。这些描述记录了一种可辨识的临床综合征，却没有确定其微生物病因。从识别肺炎到理解其起因，两者之间的鸿沟持续了两千多年。即使到了19世纪，治疗方法仍包括放血：皮埃尔-夏尔-亚历山大·路易通过对肺炎病例进行数值比较，质疑放血疗法的有效性。这是利用系统收集的临床观察资料评估治疗效果的早期实例。(library.leeds.ac.uk)

19世纪晚期，细菌致病论的发展，使肺炎不再仅仅被视为主要依据症状和肺部病理变化分类的综合征，而是被认识为一种可以通过实验研究其病因的感染性疾病。1875年，埃德温·克莱布斯在肺炎患者的气道中观察到了细菌。1881年，乔治·米勒·斯滕伯格和路易·巴斯德各自独立分离出一种后来被命名为肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae，又称肺炎球菌）的微生物，并通过给兔接种证明了其致病能力。随后几年，卡尔·弗里德兰德和阿尔伯特·弗兰克尔的研究，帮助建立了这些细菌学发现与人类肺炎之间的联系。1884年引入的革兰氏染色法，提高了区分此前易被混淆的微生物的能力；而众多肺炎球菌血清型的发现，则表明看似相似的感染可能涉及免疫学特性不同的细菌。(library.leeds.ac.uk)

在有效抗生素出现之前，针对特定病原体的血清疗法为部分肺炎球菌感染提供了治疗手段。在洛克菲勒医院，鲁弗斯·科尔和阿尔方斯·多谢兹将从肺炎患者体内分离出的细菌接种到马体内，再制备抗血清。到1912年底，他们已研制出针对Ⅰ型肺炎球菌的血清，以及判定患者是否携带该型细菌的方法。这种治疗提供的是现成抗体，而不是诱导患者自行产生抗体，其效果取决于所用血清是否与感染的病原体相匹配。科尔于1913年报告了这一方法。由于血清具有特异性，实验室分型成为治疗不可或缺的一环；第一次世界大战期间，美国陆军和海军的军医曾在洛克菲勒医院接受培训，学习肺炎球菌鉴定及针对性血清治疗。(centennial.rucares.org)

20世纪30年代末，磺胺类药物改变了肺炎的治疗方式，提供了一种无需匹配抗血清的有效药物疗法。1938年，莱昂内尔·惠特比报告了使用磺胺吡啶（最初代号为M&B 693）在实验中预防肺炎球菌感染的效果。同年7月，G. M. 埃文斯和威尔弗里德·盖斯福德报告，接受该药治疗的100名肺炎患者中有8人死亡，而接受非特异性治疗的100名对照患者中有27人死亡。此后，青霉素进一步拓展了治疗选择。亚历山大·弗莱明于1928年发现了青霉素的抗菌活性；霍华德·弗洛里、恩斯特·钱恩及其合作者在20世纪40年代初将其开发为可用于临床的药物。工业化发酵使青霉素的广泛应用成为可能：美国的产量从1943年的210亿单位，增至1944年的16,630亿单位，并在1945年超过6.8万亿单位。(mdedge.com)

肺炎球菌疫苗的研发早在1911年就已开始，但青霉素投入使用后，相关研究的热度一度下降；后来，尽管采用抗生素治疗，死亡病例仍不断出现，这才重新激起了人们的兴趣。美国于1977年批准14价荚膜多糖疫苗上市，随后又于1983年批准23价疫苗。此后，将荚膜多糖与蛋白质载体偶联，使婴儿接种也能获得有效保护：7价肺炎球菌结合疫苗（PCV7）于2000年获批，13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）于2010年获批。在美国5岁以下儿童中，由PCV7所覆盖血清型引起的侵袭性疾病发病率，从1998—1999年的每10万人80.0例降至2003年的4.6例，降幅达94%；这些数字指的是侵袭性肺炎球菌病，而非所有肺炎。相关疫苗的研发也改变了儿童呼吸道疾病的流行状况：随着结合疫苗接种的推广，侵袭性b型流感嗜血杆菌（Haemophilus influenzae）病在1989年至1995年间减少了99%。(cdc.gov)

研究前沿与未解问题

快速分子诊断的评估重点正转向其能否改变治疗，而不只是能否检出更多病原体。2022 年一项纳入 200 名重症成年肺炎患者的随机对照试验显示，分子即时检测出结果的中位时间为 1.7 小时，而常规检测为 66.7 小时。分子检测组有 42% 的患者接受了抗生素降阶梯治疗，即停用抗生素或改用抗菌谱更窄的药物，对照组则为 8%。不过，两组的抗生素总疗程和临床结局并无明显差异。这一区别仍然很重要：更快识别病原体可以改善用药决策，却未必能降低死亡率或缩短疗程。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) 肺炎病因尚未查明的比例仍然很高。在 Seema Jain 及其同事于 2015 年开展的 EPIC 研究中，2,259 名经影像学确诊的成年住院肺炎患者接受了全面检测，但仅有 38% 检出了病原体。研究者指出的局限包括检测前已使用抗生素、下呼吸道标本难以获取，以及诊断检测的敏感度不足。(nejm.org)

宿主反应生物标志物提供了一种互补方法：它们测量机体对感染的反应，而不是直接寻找微生物。2024 年发表的 Apollo 研究评估了一项联合检测，检测指标包括肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体（TRAIL）、干扰素 γ 诱导蛋白 10（IP-10）和 C 反应蛋白。TRAIL 和 IP-10 提供有关抗病毒免疫反应的信息，C 反应蛋白则提供炎症信号。在 476 名可供评估的成人和儿童中，以专家判定的诊断为参照，该检测诊断细菌感染的敏感度为 90.0%，特异度为 92.8%；7.2% 的检测结果无法明确判定。然而，参与者中仅有 11.3% 患有下呼吸道感染，且临床医生并未获知检测结果。这些发现确立了该检测在包含多种急性感染的人群中的诊断性能，但并不能证明，以生物标志物指导肺炎治疗能够安全地减少抗生素使用。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

短疗程研究越来越多地根据临床恢复情况筛选患者。Aurélien Dinh 及其同事于 2021 年开展的 PTC 试验发现，对于未接受重症监护且已达到预先设定的临床稳定标准的成年住院患者，使用 β-内酰胺类抗生素三天后停药的疗效不劣于持续治疗八天。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) 在 2021 年的 CAP-IT 试验中，814 名儿童在英国和爱尔兰的急诊科或住院病房出院后接受了研究用药。阿莫西林三天疗程组和七天疗程组在 28 天内因呼吸道感染再次接受抗生素治疗的比例均为 12.5%。该试验采用了八个百分点的非劣效界值，作者强调，解读结果时应考虑疾病严重程度、此前接受的治疗和诊疗场景。因此，需要验证的不只是疗程天数，还包括哪些患者可以安全停药、如何定义治疗失败，以及研究结果是否适用于耐药模式和随访能力不同的环境。(jamanetwork.com)

人工智能研究也面临类似的跨场景适用性问题。深度学习系统能够对胸部 X 线片进行分类，但在熟悉的数据集上表现良好，并不能证明其在另一家医院同样可靠。2024 年发表于《英国医学杂志》（BMJ）的一项方法学研究表明，使用广州影像训练的儿童肺炎分类模型，在应用于外部数据集时泛化能力有限。影像中包含的腹部范围不同，是导致错误分类的因素之一。这项研究说明，外部验证不仅必须检验患者差异，还必须检验影像采集方式的差异。对于在资源有限环境中的应用，一个尚未解决的重要问题是：在当地影像条件下，算法辅助判读能否改善临床决策，而不只是复现经过筛选整理的影像集所附的标签。(bmj.com)

糖皮质激素研究旨在确定，哪些重症肺炎人群能够从抑制炎症中获益。在 2023 年的 CAPE COD 试验中，氢化可的松使 795 名重症监护患者的 28 天死亡率从 11.9% 降至 6.2%。(doi.org) 相比之下，2025 年的 REMAP-CAP 糖皮质激素试验因达到无效性停止标准，终止了固定七天疗程的氢化可的松治疗组；观察到的 90 天死亡率在氢化可的松组为 15.0%，在对照组为 9.8%，但结果仍存在不确定性，既不足以确认治疗有害，也无法排除较小幅度的获益。患者筛选、休克及流感感染状态、治疗方案和结局评估时间方面的差异，使最佳适用人群和用药方案仍未确定。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

要减少较贫穷国家的死亡人数，还需要在卫生系统内开展实施研究。2019 年一项在尼日利亚 12 家医院开展的阶梯楔形试验，将引入脉搏血氧测定与随后实施的多方面供氧系统干预进行了比较。与单独使用脉搏血氧测定相比，完整系统并未进一步降低儿童死亡率；与基线进行的次要比较则显示，引入脉搏血氧测定与急性下呼吸道感染患儿死亡率降低相关。经济动荡和医院诊疗活动的变化使结果解读更加复杂。这类研究考察设备、人员培训、维护和临床实践的综合影响，而不是假定仅提供供氧设备就能使死亡率按预期下降。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

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