水痘

水痘是一种传染性很强的感染性疾病，由初次感染水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起。其特征性的瘙痒性皮疹分批出现，因此斑疹、充满液体的水疱和结痂可同时存在。感染主要通过空气传播及接触具有传染性的皮损传播，而且在皮疹出现之前就可能开始传播。(cdc.gov)

水痘在其他方面健康的儿童中通常具有自限性，但也可能引起严重并发症，包括细菌性皮肤感染、肺炎和神经系统疾病。成人、孕妇、新生儿及免疫功能受损者发生重症的风险较高。初次感染后，VZV会潜伏在感觉神经节内，日后可能重新激活，引起带状疱疹；这是同一种病毒所致的另一种临床表现。(cdc.gov)

水痘疫苗的研制改变了水痘的预防方式；在疫苗接种计划达到高覆盖率的地区，水痘发病、住院和死亡均大幅减少。全面认识水痘，需要了解其病毒生物学、传播方式和人群分布、临床病程、诊断与治疗，以及用于控制该病的疫苗接种和公共卫生措施。(cdc.gov)

水痘-带状疱疹病毒与感染周期

水痘-带状疱疹病毒（VZV）是一种人类α疱疹病毒，初次感染可引起水痘。其基因组由线性双链脱氧核糖核酸组成，长度约为125,000个碱基对。1986年，A. J. Davison和J. E. Scott发表了完整的VZV基因组序列，全长124,884个碱基对，并通过序列分析鉴定出70个基因。初次感染后，VZV可终生留存在体内；这种持续感染的再激活会引起带状疱疹，而不是再次发生原发性水痘。因此，水痘与带状疱疹是同一种病毒感染的不同阶段，而不是由不同病原体引起的疾病。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

VZV通过呼吸道或结膜进入人体；结膜是覆盖眼睑内面和眼球前部表面的膜。病毒最初在鼻咽部和局部淋巴结内复制。传统上，对其随后传播过程的描述区分了两个阶段：感染后约四至六天发生原发性病毒血症，即病毒进入血流，将VZV带至肝脏、脾脏等组织；病毒进一步复制后，发生继发性病毒血症，将病毒带至皮肤。从皮疹出现前约五天到出现后一至两天，研究人员都曾从血液单个核细胞中分离出具有感染性的VZV，这支持了循环中的感染细胞参与病毒传播的观点。(cdc.gov)

实验研究表明，T细胞是病毒经血流传播的重要载体。2004年，Chia-Chi Ku及其同事证实，感染VZV的人类T细胞能够将具有感染性的病毒传递至重症联合免疫缺陷小鼠体内的人皮肤移植物。在这一模型中，受感染的T细胞进入循环后24小时内便到达上皮内的病毒复制部位。这些实验支持病毒通过细胞相关途径感染皮肤，而非完全依赖在血液中自由循环的病毒颗粒传播。实验还表明，邻近表皮细胞的干扰素α反应可限制病毒扩增：阻断人干扰素受体会加快皮损形成，并增加可分离出的感染性病毒量。这些发现表明，VZV抵达皮肤与其随后扩增并形成可见皮损，是两个不同的过程。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

在初次感染期间，VZV还会到达感觉神经节，包括脊髓旁的背根神经节，以及三叉神经节等颅感觉神经节。这些结构含有感觉神经元的胞体，并成为病毒潜伏的部位。潜伏感染不同于生产性感染：病毒基因组持续存在，但广泛的病毒基因表达程序及感染性子代病毒的产生受到抑制。发生再激活时，生产性复制恢复，病毒可沿感觉神经到达皮肤。免疫控制与再激活之间的关系，不同于导致原发性水痘的血流传播过程。(cdc.gov)

潜伏并不意味着所有病毒基因都完全不表达。2018年，Daniel P. Depledge、Werner J. D. Ouwendijk及其同事利用病毒RNA富集测序，在人类三叉神经节中鉴定出一种VZV潜伏相关转录本，称为VLT。在发现阶段的分析中，接受检测的七个神经节均检出了VLT，而大多数病毒基因的转录本未被检出。这种受限的表达模式说明，持续存在的病毒DNA可以保持生物学活性，而不进入产生感染性病毒所需的协调复制周期。因此，检测到病毒DNA或潜伏相关转录本，并不等于存在生产性感染的证据。(nature.com)

传播途径与传染期

水痘-带状疱疹病毒（VZV）可通过直接接触具有传染性的皮肤水疱内的液体传播，也可通过由疱液形成的气溶胶进行空气传播。水痘皮损和活动期带状疱疹皮损均可成为传染源。水痘患者含有病毒的呼吸道分泌物也可能形成气溶胶，参与传播，不过，与皮损引起的传播相比，这一途径尚未得到同样明确的确认。皮损被认为是可传播的 VZV 的主要来源，因此，易感者即使没有直接触碰水疱，也可能受到感染。(cdc.gov)

对 VZV 没有免疫力的人接触水痘或带状疱疹患者后，都可能患上水痘。被感染者发生的是原发感染，而不是带状疱疹：带状疱疹是由体内已有的病毒再激活所致。局限性带状疱疹从出疹到皮损结痂期间具有传染性，遮盖皮损可降低传播的可能性。其传染性通常低于水痘。美国疾病控制与预防中心（CDC）引用的一项家庭研究显示，带状疱疹的传播风险约为水痘的五分之一；这一估计指的是病毒传播给易感接触者的风险，而不是接触者患上带状疱疹的概率。(cdc.gov)

潜伏期，即从接触传染源到发病之间的时间，通常为 14–16 天，范围为 10–21 天。无论传染源患的是水痘还是带状疱疹，潜伏期均相同。潜伏期与传染期是不同的概念：潜伏期描述的是接触传染源后到疾病显现之前的时间，而传染期指的是感染者能够传播 VZV 的时段。因此，水痘患者在出现可见的特征性皮疹之前，就可能传播感染。(cdc.gov)

水痘的传染期被认为是从出疹前 1–2 天开始，直到所有皮损结痂为止。传染期的结束取决于皮损的状态，而不是出疹后经过了固定的天数。已接种疫苗但仍发生突破性感染的人，可能主要出现扁平或隆起的皮损，这些皮损始终不形成水疱，也不结痂。对于这类不结痂的病例，判断传染期结束的替代标准是 24 小时内没有新皮损出现。对于仍处于出疹期的水痘患者，不能仅凭其接种过疫苗就认定其没有传染性。(cdc.gov)

家庭内传播体现了水痘的高度传染性：据报道，易感家庭接触者的续发感染率为 61% 至 100%。这些比率描述的是易感接触者中的感染情况，并非不考虑免疫状态的所有家庭成员中的感染情况。突破性感染病例也能传播 VZV。一项针对接种过一剂疫苗者的家庭研究发现，皮损少于 50 处的病例，其传染性约为未接种疫苗病例的三分之一；皮损达到或超过 50 处的突破性感染病例，其传染性则与未接种疫苗病例相当。因此，皮损数量减少可能伴随传染性降低，但已接种疫苗的感染者仍有能力传播感染。(cdc.gov)

流行病学与人群疾病负担

在疫苗广泛接种之前，水痘在温带国家主要是一种儿童期感染，多数儿童在10岁之前就已感染。在一些热带地区的人群中，感染发生的年龄较晚，因而仍易感的青少年和年轻成年人比例较高，成年人病例所占的比例也随之增大。这种年龄分布上的地域差异，其原因尚未得到明确证实。这一差异与人群疾病负担密切相关，因为成年人发生重症的风险高于无其他健康问题的儿童。这些模式描述的是存在大量自然传播的人群，并不意味着在疫苗接种覆盖率较高之后，年龄分布仍必然保持不变。(cdc.gov)

在疫苗接种开展之前，水痘的季节性也十分明显。在温带地区，发病率通常在冬季和早春达到高峰，而热带地区的季节性变化则不那么明显。美国疾病控制与预防中心（CDC）的《粉红书》指出，美国较高的疫苗接种覆盖率已使明显的季节性消失。因此，解读季节性模式时需要同时考虑免疫接种覆盖率：历史上冬春季的发病高峰，并非水痘在所有气候条件或疫苗接种时期都恒定不变的特征。(cdc.gov)

20世纪90年代初，美国的基线数据是历史上估算的全国每年约400万例病例，而非逐例报告病例的统计数。在疫苗接种开展之前，几乎每个人最终都会感染水痘，因此每年的感染人数大致相当于每年出生的人数。CDC估计，这一疾病负担每年造成10,500至13,500人住院、100至150人死亡。约90%的病例发生在15岁之前，其中1至4岁儿童的报告发病率最高。常规疫苗接种于1995年开始，2007年又在儿童接种程序中增加了第二剂；这两个时间节点划分了此后的一剂和两剂接种观察期。(cdc.gov)

最有力的长期病例比较数据来自伊利诺伊州、密歇根州、得克萨斯州和西弗吉尼亚州，这四个州在引入疫苗前后均持续向全国法定报告疾病监测系统报告病例。将1990—1994年与2018—2019年相比，四州的报告发病率平均下降98.6%，各州的降幅为96.5%至99.0%。一项涵盖更多报告辖区的分析发现，报告发病率从2005—2006年的每10万人28.7例降至2018—2019年的3.3例，降幅为88.6%。报告覆盖范围从2005年的25个州及哥伦比亚特区，扩大到2019年的39个州及哥伦比亚特区。这些公共卫生监测结果记录了发病率的大幅下降，但受地域覆盖范围和报告完整性变化的影响，它们并不等同于对全国感染人数的全面统计。(academic.oup.com)

严重结局则利用另外的全国性数据来源进行衡量。莫娜·马林（Mona Marin）及其同事于2022年发表的一项研究，分析了具有全国代表性的“全国住院患者样本”中1993—2019年的住院数据，以及美国国家卫生统计中心1990—2019年的死亡证明数据。在所有年龄人群中，年龄调整后的住院率下降约90%，从1993—1995年的每10万人4.4例降至2018—2019年的0.4例。以水痘为根本死因的年龄调整后死亡率下降89%，从1990—1994年的每百万人0.41例降至2017—2019年的0.05例。在20岁以下人群中，采用上述各自对应的基线期和终点期计算，住院率下降97%，以水痘为根本死因的死亡率下降超过99%。(stacks.cdc.gov)

临床表现与病程

出疹前可能出现短暂的前驱症状，成人尤其如此：发热、全身不适、头痛和食欲减退可在皮疹出现前1–2天开始。然而，儿童往往以皮疹作为首个被察觉的征象，此前并无明显的不适。因此，早期临床表现因年龄而异：成人起初可能出现非特异性的全身症状，而儿童最先表现出的可能是瘙痒性皮疹。水痘并不一定伴有发热或可辨认的前驱症状，接种过疫苗的患者尤其如此。(cdc.gov)

未接种疫苗的患者，其单个皮损会迅速由斑疹（皮肤颜色改变的平坦区域）发展为丘疹（隆起的实性皮损），继而形成内含液体的水疱。这一过程可在约24小时内完成；随后水疱干燥并结痂。典型皮损的直径约为1–4毫米。水疱位置表浅、疱壁易破，内含清亮液体，基底呈红斑，即皮肤发红；部分水疱在结痂前会破裂或化脓。皮疹通常最先出现在头皮、面部或躯干，随后扩展至四肢，以躯干部最为密集。皮损并不限于体表皮肤，也可累及口咽、结膜和阴道等处的黏膜。(cdc.gov)

新皮损会在数日内分批出现，而非同时形成。未接种疫苗的健康儿童通常会分两至四批出现约250–500个皮损。因此，同一片皮肤上可同时存在新出现的斑疹、隆起的丘疹、充满液体的水疱和较早形成的痂皮。不同发展阶段的皮损同时存在，是水痘的特征性临床表现。皮疹通常在4–7天内逐渐结痂，但由于新皮损不断分批出现，各个皮损会处于这一过程的不同阶段。(cdc.gov)

原本健康的儿童若无并发症，水痘通常病情较轻，并具有自限性。体温可升至约102°F（38.9°C），发热及其他全身症状一般在出疹后2–4天内消退；整个有症状的病程通常持续4–7天。因此，全身症状可能已经改善，而皮疹仍在继续演变。与健康的低龄儿童相比，青少年和成人更容易出现重症及并发症，因此，儿童中常见的轻症病程并不能代表所有年龄人群的情况。(cdc.gov)

突破性水痘是指接种疫苗超过42天后发生的野生型水痘-带状疱疹病毒感染，并非泛指接种疫苗后出现的任何皮疹。其皮损通常少于50个，发热轻微或不发热，病程也比未接种疫苗患者的水痘更短。皮疹往往以斑丘疹为主，水疱很少或完全没有，因此外观不够典型，临床诊断也更加困难。这些只是典型表现，并非所有病例都符合：在仅接种过一剂疫苗的儿童突破性水痘病例中，约25%–30%的临床表现与未接种疫苗者的水痘相似；此外，也有少数感染播散至内脏器官的重症病例报道。(cdc.gov)

并发症与重症

皮损及其下方软组织的继发性细菌感染是儿童最常见的并发症。主要病原体包括金黄色葡萄球菌和A组链球菌。这些感染可引起蜂窝织炎，也可进展为坏死性筋膜炎，导致深层软组织破坏；还可能引起侵袭性链球菌病，伴有血流感染或中毒性休克综合征。脓毒症属于全身性并发症，而不只是皮损感染。细菌感染是水痘患者住院的主要原因之一，并可致命；其病因不同于引起最初皮疹的水痘-带状疱疹病毒。(cdc.gov)

水痘后发生的肺炎可能是水痘-带状疱疹病毒累及肺部所致的原发性病毒性肺炎，也可能是继发性细菌性肺炎。这一区分明确了两者的差别：前者是病毒感染的直接并发症，后者则是另一种病原体引起的额外感染。原发性病毒性肺炎在免疫功能正常的儿童中并不常见，却是成人最常见的并发症。继发性细菌性肺炎在一岁以下儿童中更为常见。因此，不同年龄组的肺部并发症在分布和根本病因上并不相同。(cdc.gov)

累及中枢神经系统的并发症包括以平衡和协调能力受损为特征的小脑性共济失调，以及涉及脑部炎症的脑炎。小脑受累是最常见的神经系统表现，通常预后良好。美国疾病控制与预防中心（CDC）的《粉红皮书》给出的近似发生频率为：在未接种疫苗的儿童中，每4,000例水痘病例中约有1例小脑性共济失调，每50,000例中约有1例脑炎；这些估计值不应不加区分地用于已接种疫苗的人群或成人。脑炎可引起癫痫发作和昏迷，弥漫性脑部受累在成人中比在儿童中更常见。其他少见的神经系统并发症包括无菌性脑膜炎、横贯性脊髓炎和吉兰-巴雷综合征。(cdc.gov)

罕见的出血性并发症包括血小板减少症（即循环血液中的血小板数量减少）、出血性水痘和暴发性紫癜。这些情况不同于普通的水疱性皮疹，可伴随重症出现。细菌感染、肺部、神经系统或出血性并发症均可能导致死亡。婴儿、成人、孕妇以及免疫功能受损者更容易发生重症，但既往健康的儿童和成人也可能出现严重并发症或死亡。已接种疫苗者发生突破性感染时，虽然病程通常较轻，但也可能发展为重症。(cdc.gov)

雷耶综合征是一种独立的罕见并发症，与儿童患水痘期间使用阿司匹林或接触其他水杨酸盐类药物有关。它会影响肝脏和脑部，可在恢复期表现为呕吐和嗜睡，继而进展为谵妄或昏迷。病例对照研究证实，在此前的病毒性疾病期间使用水杨酸盐类药物，与随后发生雷耶综合征存在关联。这些发现促使美国卫生局局长于1982年6月发布警示。此后的监测显示，随着儿童阿司匹林使用量下降，雷耶综合征的发生也显著减少；因此，水痘后发生雷耶综合征如今已极为罕见。(portugues.cdc.gov)

妊娠、新生儿及免疫功能低下患者

在怀孕期间患水痘，发生严重母体疾病的风险会增加，尤其是可能致命的病毒性肺炎。母体并发症与胎儿所受影响是两个不同的问题：孕妇病情严重并不一定意味着胎儿存在先天异常，而胎儿面临的风险在很大程度上取决于感染发生时的孕周。一些研究报告称，妊娠晚期的水痘肺炎更常见或更严重，但这一关联并未得到一致证实。(cdc.gov)

母体在妊娠早期感染可导致先天性水痘综合征。这是一组胎儿损伤表现，而不只是新生儿出现急性皮疹。其特征性表现包括沿皮节分布的皮肤瘢痕、肢体发育不全、小头畸形、眼部及神经系统异常，以及低出生体重。母体在妊娠早期或妊娠中期的早段患水痘后，胎儿发生该综合征的估计风险约为0.4%–2.0%；因此，大多数受到暴露的妊娠并不会导致该综合征。皮肤、肢体和神经系统异常是先天性水痘综合征区别于分娩前后获得的感染的重要特征。(cdc.gov)

G. Enders及其同事于1994年发表的一项前瞻性研究量化了不同孕周的风险。该研究随访了1980年至1993年间德国和英国的孕妇。在1,373名患水痘的孕妇中，共发现9例先天性水痘综合征，均发生于母体在妊娠前20周内感染的情况下。在妊娠13周前感染的472例妊娠中，有2名婴儿患病，观察到的风险为0.4%；在妊娠13–20周感染的351例妊娠中，有7名婴儿患病，观察到的风险为2.0%。这些估计值来自特定孕周的亚组，并不代表整个妊娠期都具有相同风险。同一研究还随访了366名患带状疱疹的孕妇，该组中没有婴儿出现宫内感染的临床证据。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

重症新生儿水痘尤其与母体在分娩前5天至分娩后2天开始出疹有关。在这一时间段内，婴儿可能在足够的保护性母体抗体经胎盘转移之前，就已接触到水痘-带状疱疹病毒。如果母体在分娩前超过5天就开始出疹，新生儿的病情通常较轻，因为已有时间完成抗体的被动转移。母体开始出疹至新生儿开始出疹的间隔通常为9–15天，但也可能短至2天。历史报告显示，未经抗病毒治疗的新生儿病例病死率可高达30%；这一数字描述的是严重围产期病例的病死率，并非所有接触水痘的新生儿所面临的风险。(cdc.gov)

早产儿是另一类易受感染影响的人群。美国疾病控制与预防中心（CDC）的指南指出，出生孕周为28周或以上、住院期间接触了水痘的婴儿，如果其母亲没有具备免疫力的证据，则属于风险人群。对于出生孕周不足28周，或出生体重不超过1,000克的住院婴儿，无论母亲是否具有免疫力，都被视为风险人群。极早产儿在出生前可能尚未获得足够的母体抗体，因此不能假定母亲所具有的保护作用也能为新生儿提供同等保护。(cdc.gov)

患有免疫缺陷、白血病或淋巴瘤的患者，以及因化学治疗或大剂量全身性皮质类固醇治疗而出现免疫抑制的患者，可能发生进行性、播散性水痘。其表现可包括皮损数量异常多、超过7天仍不断出现新皮损、手掌和足底出现皮损，或出现出血性皮损。感染播散至内脏可导致肺炎、肝炎、脑炎及弥散性血管内凝血；暴发性病程可能累及多个器官系统。对于HIV感染与艾滋病患儿，尤其是CD4细胞计数较低者，新皮损可持续成批出现数周乃至数月，并演变成不愈合的坏死性溃疡。这些迁延或非典型表现，不同于免疫功能正常儿童通常出现的自限性皮疹。(cdc.gov)

诊断与实验室检查

临床诊断主要依据全身性瘙痒性皮疹的特征：由于皮损分批出现，斑疹、丘疹、含液水疱和痂皮可同时存在。对于已接种疫苗的患者，这一特征的诊断可靠性较低：突破性感染可能仅出现不到50处皮损，以斑丘疹为主而非水疱，且发热轻微或不发热。轻度、非典型皮疹可能与其他皮肤病相似，因此，疫苗接种史及与确诊病例的接触史有助于判断临床表现，但不能替代实验室确诊。随着疫苗接种使典型病例减少，临床医生对该病的熟悉程度也随之下降，实验室检测变得日益重要。(cdc.gov)

以皮损标本进行的聚合酶链式反应（PCR）是首选确诊检测方法。它直接检测水痘-带状疱疹病毒（VZV）的DNA，而不是测量患者的免疫反应；实时PCR方法可在数小时内得出结果。主要标本包括水疱液、皮损基底部的上皮细胞和痂皮。临床采样时，需挑破水疱，再用拭子擦拭其基底部以获取受感染的细胞；仅采集疱液可能会遗漏这一重要材料。即使水疱已经结痂，痂皮仍是优良的PCR检测标本。已接种疫苗的患者若仅有斑丘疹，可通过刮擦并用拭子擦拭来获取合适的细胞材料，但充分采样的难度更大。(cdc.gov)

阴性结果并不一定能排除水痘，尤其是在标本中皮损材料不足的情况下。对于皮疹的确诊，唾液、鼻咽分泌物、尿液及其他非皮损标本的可靠性不及皮肤标本，并可能产生假阴性结果。另一方面，检出VZV可证实病毒的存在，但仅凭这一结果无法区分原发性水痘与病毒再激活引起的带状疱疹；皮损的临床分布和病史仍具有重要意义。同一种PCR技术可用于检查这两种形式的VZV感染。(cdc.gov)

血清IgM检测的敏感性明显低于皮损PCR检测，且特异性往往较差。阳性结果可能伴随近期VZV活动出现，但原发感染、再次感染或病毒再激活均可产生IgM，因此无法可靠地区分这些情况。免疫球蛋白G（IgG）检测的用途则不同：单次阳性结果只能证实存在既往感染或疫苗接种产生的抗体，不能确定当前皮疹的病因。急性期和恢复期配对血清标本若显示IgG水平至少升高至原来的四倍，可支持急性感染的诊断；但这种方法的敏感性低于皮损PCR检测，会延迟确诊，而且对于既往感染过或接种过疫苗、基线抗体水平较高的人群，可能无法检出这种升高。(cdc.gov)

商业化IgG检测通常更容易检出自然感染后产生的免疫反应，而对疫苗诱导的抗体检出能力较弱，因为后者的浓度往往较低。因此，接种疫苗后商业化IgG检测结果为阴性，并不一定意味着没有免疫力。美国疾病控制与预防中心（CDC）的指南因此不建议在接种疫苗后常规进行抗体检测。研究中曾采用敏感性更高的纯化糖蛋白酶联免疫吸附试验来测量疫苗诱导的免疫反应，但这类试验尚未商业化，无法用于常规检测。(cdc.gov)

专门用于区分毒株的PCR检测及基因分型可区分野生型VZV与源自Oka株的疫苗株。例如，接种疫苗后7至42天内出现疑似疫苗相关皮疹、疫苗接种者发生带状疱疹，或怀疑发生疫苗株病毒传播时，可开展这些检查。CDC及指定的公共卫生参比实验室提供此类鉴别检测。病毒培养和直接荧光抗体检测是其他可选的检测方法，但两者的敏感性均低于PCR，且病毒培养所需时间更长。直接荧光抗体检测对标本采集和处理的要求尤其严格，而Tzanck涂片对VZV缺乏特异性，不推荐用于确诊。(cdc.gov)

治疗与临床管理

支持性治疗旨在缓解瘙痒、发热和不适，并维持充足的水分摄入。炉甘石洗剂和凉水浴可用于缓解症状，减少搔抓的措施则有助于减轻皮肤损伤，降低继发感染的风险。对乙酰氨基酚，又称扑热息痛，可用于退热和止痛。儿童治疗中不使用阿司匹林，因为水痘期间使用阿司匹林与雷氏综合征有关；美国疾病控制与预防中心（CDC）于2024年4月24日发布的指导还提到，美国儿科学会建议尽可能避免使用布洛芬，因为其使用与严重细菌性皮肤感染有关。补充液体和评估是否存在脱水也是护理的重要内容，尤其是在儿童饮水不足时。这些措施能够缓解症状，但不会直接抑制病毒复制。(cdc.gov)

阿昔洛韦通过另一种机制作用于水痘-带状疱疹病毒（VZV）。病毒胸苷激酶首先促使其转化为磷酸化化合物，随后细胞内的酶将其转化为具有活性的三磷酸形式。这一代谢产物可抑制病毒DNA聚合酶，并终止正在延伸的病毒DNA链。口服药物治疗无并发症水痘的证据主要涉及早期给药。1991年发表的一项多中心、安慰剂对照试验纳入了815名年龄为2至12岁、除水痘外身体健康的儿童，治疗均在出疹后24小时内开始。阿昔洛韦组的平均皮损数量为294处，安慰剂组为347处；两组出现超过500处皮损的比例分别为21%和38%。阿昔洛韦组的皮损愈合和症状消退更快，但试验未发现两组并发症发生情况有显著差异，也未证实该药能够预防罕见的严重不良结局。(dailymed.nlm.nih.gov)

因此，临床上选择治疗对象时，需要区分两种情况：对无并发症患者而言，治疗只能适度减轻病情；而对于高风险患者，治疗则有不同的意义。CDC于2024年4月发布的临床指导援引美国儿科学会的建议，将口服阿昔洛韦或伐昔洛韦列为某些特定人群的治疗选择，包括除水痘外身体健康的12岁以上人群、患有慢性皮肤病或肺部疾病的人，以及长期使用水杨酸盐类药物或接受某些糖皮质激素治疗方案的人。对于除水痘外身体健康、表现为典型且无并发症水痘的儿童，不建议常规给予口服抗病毒治疗。在出疹后最初24小时内开始治疗，获益最大。(cdc.gov)

重症或播散性水痘需要改变治疗策略：出现病毒性肺炎、脑炎、重症肝炎或血小板减少症等并发症时，以及免疫功能低下患者发生水痘时，应使用静脉阿昔洛韦。妊娠期水痘并发肺炎也是静脉治疗的适应证。因此，给药途径的选择取决于免疫状态和器官受累情况，而不只是皮疹范围。对阿昔洛韦耐药的VZV尤其见于免疫功能低下患者，可能需要在专科医生指导下使用膦甲酸钠。(cdc.gov) 阿昔洛韦经肾脏清除；临床管理中应关注肾功能、维持充足的水分，并在药物清除能力下降时调整剂量。医院儿科指导也强调记录液体出入量，因为脱水可能增加阿昔洛韦相关肾功能损害的风险。(dailymed.nlm.nih.gov)

继发细菌感染需要独立于抗病毒治疗进行评估和处理。皮损周围红肿加重、局部发热、压痛或出现脓性分泌物，可能提示细菌感染。感染的皮损可使用抗生素治疗，而严重细菌感染并发症可能需要静脉抗生素治疗及进一步的住院诊疗。抗生素作用于细菌，而非VZV；同样，存在细菌感染时，使用阿昔洛韦抑制VZV复制也不能替代抗菌治疗。(cdc.gov)

免疫及其与带状疱疹的关系

水痘初次感染可诱导抗体应答和T细胞介导的免疫。水痘-带状疱疹病毒（VZV）特异性抗体，包括持续存在的免疫球蛋白G（IgG），有助于机体抵御后续暴露；而细胞免疫应答对于控制受感染细胞、限制病情尤为重要。这些防御机制各有作用：循环抗体本身无法阻止已潜伏在感觉神经节内的病毒再次激活。在阿德里安娜·温伯格（Adriana Weinberg）主持的一项2009年研究中，研究对象包括在一项疫苗试验期间发生带状疱疹的981名老年人，以及未发生带状疱疹的1,362名老年人。研究发现，带状疱疹发病时，VZV特异性细胞免疫应答越强，病情越轻；抗体浓度则未表现出同样的保护性关联。(ncbi.nlm.nih.gov)

水痘康复后，机体通常会获得持久、往往终身的保护，避免再次出现临床发病。对于其他方面健康的人而言，第二次患水痘并不常见，但免疫功能受损者再次发病的情况较为多见。免于发病并不等于能够阻止此后的每一次感染：再次接触野生型VZV可能使抗体浓度升高，却不出现可识别的水痘症状，血液中也检测不到病毒。康复也不会清除最初感染的病毒。因此，持续感染解释了为什么一个人既能免于第二次全身性水痘发作，又可能在数十年后患上带状疱疹。(cdc.gov)

衰老与带状疱疹的关联，主要在于VZV特异性细胞免疫的减弱，而非抗体简单地消失。温伯格及其同事在2010年的一项研究中，分析了752名健康参与者和200名HIV感染者中对VZV产生应答的免疫细胞测量数据；在既往患过水痘的健康参与者中，模型估计的免疫应答约在34岁时达到峰值。这一群体层面的发现并不能确定个体病毒再激活的年龄阈值。衰老和免疫抑制是已确立的带状疱疹危险因素，但两者都不意味着病毒必然再激活；没有已知免疫功能损害的年轻人也可能发生带状疱疹。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

再激活时，VZV在感觉神经元内恢复产生新病毒的复制过程，新形成的病毒沿神经到达皮肤。水痘皮疹遍布全身，以躯干为主；与之不同，带状疱疹通常在一个皮节内形成成簇的水疱。皮节是由某一条感觉神经支配的皮肤区域。皮疹通常只出现在身体一侧，不越过身体中线；疼痛或感觉异常可能在出疹前两至四天出现。播散性带状疱疹是一个重要的例外，尤其见于免疫功能低下的患者。带状疱疹是持续感染重新活跃的表现，并非最初水痘发作的急性并发症，也不是由新近获得的感染直接引起的。(cdc.gov)

维持病毒潜伏及启动再激活的分子机制尚未完全阐明。潜伏状态意味着产生新病毒的复制过程受到抑制，而非持续产生具有感染性的病毒。2018年，丹尼尔·P. 德普莱奇（Daniel P. Depledge）、维尔纳·J. D. 奥文戴克（Werner J. D. Ouwendijk）及其同事在人三叉神经节神经元中发现了一种VZV潜伏相关转录本，并将其命名为VLT。在实验室共转染实验中，与潜伏状态相关的VLT形式选择性地抑制了ORF61的表达；ORF61是一种参与调控产生新病毒的感染过程的病毒基因。这为病毒自身可能具有抑制复制的机制提供了证据，但并未揭示在人类中触发带状疱疹的完整事件链。神经元调控与宿主免疫防御如何相互作用以维持潜伏状态，以及这种平衡为何会在某一时刻失效，仍有待解答。(nature.com)

疫苗与免疫接种计划

水痘疫苗含有减毒活水痘-带状疱疹病毒，而非灭活病毒或分离的病毒蛋白。美国使用的产品采用源自 Oka 株的病毒，经细胞培养连续传代使其毒力减弱。Varivax 等单抗原疫苗仅用于预防水痘；ProQuad 等麻疹–腮腺炎–风疹–水痘（MMRV）联合疫苗则将四种疫苗成分合并为一针接种。在美国，单抗原疫苗获批用于满 12 月龄的人群，MMRV 疫苗则获批用于 12 月龄至 12 岁的儿童。产品获批的使用范围和年龄限制，与免疫接种计划采用的接种程序并不是一回事。(cdc.gov)

一剂和两剂接种策略的差异，主要在于预防感染及突破性感染的效果，而不只是预防重症的效果。美国疾病控制与预防中心（CDC）汇总的疫苗上市后证据显示，一剂疫苗预防各种严重程度水痘的有效率约为 82%，两剂约为 92%；一剂疫苗预防重症的效果已经很高。第二剂可增强免疫力并减少突破性感染，但不能保证接种者不会感染。一项随访十年的临床试验发现，两剂接种者中的突破性感染病例少于一剂接种者。这些有效率估计针对的是临床发病，不应将其等同于产生可检测抗体的人群比例。(cdc.gov)

免疫证据的判定标准用于确定哪些人需要常规接种或补种。CDC 于 2024 年 7 月 15 日发布的指南认可以下证据：有记录证明已完成符合年龄要求的接种、实验室证实具有免疫力或实验室确诊曾患病，以及医务人员诊断或核实既往患过水痘或带状疱疹。在某些情况下，1980 年以前出生于美国也可作为免疫证据，但这一标准不适用于医务人员、孕妇或免疫功能低下者。商业化抗体检测可以检出自然感染后产生的免疫力，却可能漏检接种疫苗后较低浓度的抗体，从而出现假阴性结果。因此，商业化检测结果为阴性，并不一定能否定有记录的疫苗接种所提供的免疫证据。(cdc.gov)

常见不良反应包括注射部位不适、发热和轻微的水痘样皮疹；严重的疫苗相关疾病很少见。疫苗制剂的类型也会影响风险：在 12–23 月龄儿童中开展的上市后研究发现，与同一次就诊时分别接种 MMR 疫苗和水痘疫苗相比，每 2,300–2,600 名接种首剂 MMRV 疫苗的儿童，在接种后第 5–12 天约多出现一例热性惊厥。4–6 岁儿童接种第二剂 MMRV 疫苗时，未观察到这种风险增加。已明确的接种禁忌包括对既往接种剂次或疫苗成分发生严重过敏反应、妊娠，以及显著的免疫抑制。不同免疫系统疾病的接种限制并不完全相同：部分感染 HIV 且免疫功能足够的人可按规定方案接种单抗原疫苗，而 MMRV 疫苗的禁忌范围更严格。(cdc.gov)

各国接种计划在接种时间和疫苗选择上有所不同。CDC 的 2024 年 7 月指南规定，美国常规采用两剂接种程序，分别于 12–15 月龄和 4–6 岁接种，并为易感的大龄儿童、青少年及成人提供补种。英格兰于 2026 年 1 月 1 日开始实施 MMRV 疫苗常规接种，分别在 12 月龄和 18 月龄接种。实施方案还包括针对不同出生队列的过渡安排，而不是将新的婴幼儿接种程序追溯应用于所有儿童。这些是面向人群的接种计划，并非针对个人的处方指导。(cdc.gov)

世界卫生组织于 2025 年 11 月 21 日发布的立场文件取代了其 2014 年 6 月的水痘指导文件。该文件建议，在水痘构成重要公共卫生问题的地区开展儿童疫苗接种，并倾向于采用两剂接种以实现有效预防；同时也指出，一剂接种计划可以降低死亡率和重症发病率，但在控制病毒传播和疫情暴发方面效果较弱。单抗原疫苗和 MMRV 疫苗均可使用。该文件没有规定全球统一的最低接种覆盖率，而是要求在全国及各地方层面实现较高的接种覆盖率，由各国根据疾病负担、可负担性、成本效益、血清患病率和感染年龄制定目标。这一框架允许各国采取不同的实施方案，同时将接种计划的目标与个人临床接种资格区分开来。(who.int)

监测、暴露管理与暴发控制

在美国，标准化病例定义将监测中的病例分类与个体临床诊断加以区分。2024 年版病例定义于 2023 年 6 月获州和领地流行病学家委员会（CSTE）批准，将在没有其他更可能诊断的情况下出现的急性全身性皮疹纳入定义，无论是否伴有水疱。临床表现符合水痘且具有确证性实验室证据，或全身性水疱疹伴有符合标准的流行病学关联，即可判定为确诊病例；此类关联包括接触过实验室确诊病例或带状疱疹患者。缺乏上述确证依据的水疱疹病例可归为很可能病例；无水疱的病例则需要额外的流行病学或实验室依据。对痂皮、水疱液或非水疱性皮损刮取物进行 PCR 检测，是首选的实验室确证方法。IgM 阳性仅属于支持性证据，而非确证性证据。(ndc.services.cdc.gov)

以病例为基础的公共卫生监测，将临床医师、实验室、学校和各类机构的报告与卫生部门衔接起来。报告义务因辖区而异；各州通过全国法定报告疾病监测系统上报病例。2002 年，CSTE 建议在 2005 年前建立以病例为基础的监测体系，而水痘相关死亡自 1999 年 1 月 1 日起已被列为全国须报告事项。调查记录包括年龄、发病及出疹日期、皮损特征、实验室结果、暴露场所和流行病学关联。疫苗接种记录须注明接种剂次数及日期；病情严重程度记录包括皮损数量、并发症、住院和死亡情况。记录妊娠及导致免疫功能低下的状况，有助于识别涉及重症高风险人群的暴露事件。(cdc.gov)

美国疾病控制与预防中心（CDC）将暴发定义为至少三例在地点及流行病学上存在关联的病例，不过，即使只有一例疑似病例，也可能启动控制措施。在学校、托幼机构、集中居住机构和医疗场所，调查工作包括主动搜索病例、采集实验室检测样本、建立暴发病例一览表，以及追溯每例病例在传染期内造成的暴露情况。对于规模较大的暴发，CDC 建议对三至五例病例进行实验室确证，尤其应在调查早期开展。课堂内发生暴露时，通常会将全班视为接触者群体。调查人员通过评估有记录的疫苗接种情况、免疫力的实验室证据，以及经核实的既往水痘或带状疱疹病史，识别易感接触者。主动监测应持续至最后一例已识别病例出疹后 42 天，即两个完整潜伏期。(cdc.gov)

病例应暂停进入集体场所，直至所有皮损结痂；若病例仅有非水疱性皮损，则须持续限制其进入，直至连续 24 小时无新皮损出现。医疗场所的感染控制应同时采取标准预防、空气传播预防和接触传播预防措施，并在条件允许时使用负压隔离病房。集中居住机构应立即将病例安置在关闭房门的房间内隔离，并使其与易感住户分开。(cdc.gov) CDC 于 2026 年 3 月 23 日发布的医务人员指南，对暴露后具有免疫力和易感的工作人员作了区分：前者通常可继续工作，但须每日监测症状；后者通常须从首次暴露后的第 8 天起暂停工作，直至最后一次暴露后的第 21 天。接受免疫球蛋白预防后，暂停工作的期限延长至第 28 天。(cdc.gov)

在公共卫生处置方案中，暴露后疫苗接种与 水痘-带状疱疹免疫球蛋白 发挥不同作用。疫苗接种可使符合接种条件的易感接触者产生主动免疫；在暴露后三至五天内接种，可能预防发病或减轻病情。在暴发后期接种疫苗可以预防后续暴露所致的感染，但不能可靠地阻止已经获得的感染。(cdc.gov) 免疫球蛋白为部分无法接种疫苗且有重症高风险的易感接触者提供预先形成的抗体，适用人群包括孕妇、免疫功能低下者，以及符合特定条件的新生儿或早产儿。美国使用的产品 VariZIG 应尽早给药，且须在暴露后十天内使用。它提供的是被动保护，而非建立持久的疫苗诱导免疫力；由于可能延长潜伏期，使用后须监测至暴露后 28 天。(cdc.gov)

历史上的认识与疫苗研发

历史上，水痘曾与天花混淆，因为两种疾病都会引起全身性皮疹，其中包含充满液体的皮损。1767年，英国医生威廉·赫伯登详细描述了水痘的临床表现，将其视为一种独立疾病。他指出，水痘的水疱可在出疹后的第二或第三天成熟，而类似的天花皮损发展得更慢。不过，此时尚未能在常规诊疗中可靠地区分两者；据美国疾病控制与预防中心记载，这直到19世纪末才得以实现。这些诊断差异具有重要意义：水痘通常分批出现浅表皮损，因此同一身体部位可同时见到水疱和痂皮；普通型天花则形成更深、更坚实的皮损，同一部位的皮损通常处于相同的发育阶段。认识到这些特征，有助于将两者区分为不同的感染，而不再把水痘视为轻型天花。(publications.aap.org)

此后的实验研究证实了水痘具有传染性，并使疫苗研发在技术上成为可能。1875年，鲁道夫·施泰纳将水痘水疱中的液体接种给志愿者，证实了水痘能够传播。1954年，托马斯·韦勒利用从水痘或带状疱疹患者水疱中取得的材料，在细胞培养中分离出水痘-带状疱疹病毒。细胞培养提供了在患者体外繁殖这种病原体的方法，是制备和评估活病毒疫苗的关键一步。这些实验室研究的里程碑，与此前在临床上将水痘确认为独立疾病的进展有所不同。(cdc.gov)

20世纪70年代初，日本的高桥理明及其同事从一名除患水痘外身体健康的儿童体内分离出病毒，并以此研制出Oka减毒活疫苗株。减毒过程包括依次在人胚肺细胞、豚鼠胚胎细胞和人二倍体WI-38细胞中传代培养。所得制剂含有毒力降低的活病毒，而非经化学处理灭活的病毒。高桥团队于1974年11月在《柳叶刀》上报告了该疫苗在医院中的使用情况，并于1975年3月在《Biken Journal》上介绍了其研发过程。后一项研究在1至10岁的易感儿童中测试了疫苗制剂，报告了抗体应答，且未在受试儿童中观察到可归因于接种疫苗的临床反应。这些属于早期实验结果，不能替代为获得广泛使用许可而必须开展的后续临床评估。(cdc.gov)

美国于1995年批准单抗原水痘疫苗用于12月龄及以上人群。2005年，美国批准麻疹-腮腺炎-风疹-水痘联合疫苗用于12月龄至12岁的儿童，简称MMRV。MMRV将针对水痘及另外三种感染的保护作用整合到同一种疫苗产品中；这并不意味着发现了新的水痘病原体或新的减毒原理。疫苗获批与免疫政策的制定是两个不同的里程碑：美国最初的儿童常规免疫计划采用单剂接种，但由于疫情暴发持续发生，2006年开始建议接种两剂。这些日期反映的是该计划的历史发展过程，并非对现行疫苗接种政策的完整说明。(cdc.gov)

以美国20世纪90年代初的情况为基准，可以衡量进入疫苗时代后的水痘防控进展。当时，美国每年估计发生400万例水痘病例，其中约90%发生于15岁之前。两个主动监测点的记录显示，1995年至2005年间，发病率下降了约90%。病例年龄分布的变化也反映出儿童群体中的传播减少：1995年至2004年间，主动监测点的发病率高峰年龄从3至6岁移至9至11岁。学校中仍然发生的疫情暴发，包括由已接种疫苗、症状轻微的患儿引发的暴发，有助于解释后来为何不再仅采用最初的单剂接种策略。这些观察结果记录了疾病控制的各个发展阶段，并不意味着水痘-带状疱疹病毒已被根除。(cdc.gov)

参考来源

1. Chapter 22: Varicellacdc.gov
2. The complete DNA sequence of varicella-zoster viruspubmed.ncbi.nlm.nih.gov
3. Varicella-Zoster Virus Transfer to Skin by T Cells and Modulation of Viral Replication by Epidermal Cell Interferon-αpmc.ncbi.nlm.nih.gov
4. Chapter 23: Zostercdc.gov
5. A spliced latency-associated VZV transcript maps antisense to the viral transactivator gene 61nature.com
6. Clinical Overview of Chickenpox (Varicella)cdc.gov
7. Varicella (Chickenpox)cdc.gov
8. About Chickenpoxcdc.gov
9. Chapter 17: Varicella | Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases | CDCcdc.gov
10. Decline in Severe Varicella Disease During the United States Varicella Vaccination Program: Hospitalizations and Deaths, 1990–2019stacks.cdc.gov
11. Clinical Features of Chickenpox (Varicella) | CDCcdc.gov
12. Varicella Diagnosis Fact Sheet | CDCcdc.gov
13. Clinical Overview of Chickenpox (Varicella) | CDCcdc.gov
14. Chickenpox Symptoms and Complications | CDCcdc.gov
15. How to Treat Chickenpox | CDCportugues.cdc.gov
16. Surgeon General's Advisory on the Use of Salicylates and Reye Syndrome | CDCcdc.gov
17. Reye Syndrome -- Ohio, Michigan | CDCcdc.gov
18. Clinical Guidance for People at Risk for Severe Varicellacdc.gov
19. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
20. Prevention of Varicella: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)cdc.gov
21. Laboratory Testing for Varicella-Zoster Virus (VZV)cdc.gov
22. Specimen Collection for Varicella-Zoster Virus (VZV) Testingcdc.gov
23. Chapter 22: Laboratory Support for Surveillance of Vaccine-Preventable Diseasescdc.gov
24. How to Treat Chickenpoxcdc.gov
25. Chickenpoxnhs.uk
26. DailyMed — ACYCLOVIR tabletdailymed.nlm.nih.gov
27. A controlled trial of acyclovir for chickenpox in normal childrenpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
28. Varicella zoster infection (chickenpox): management in children (1008)clinicalguidelines.scot.nhs.uk
29. Chickenpox and Shinglesnth.nhs.uk
30. Antibioticsnhs.uk
31. Chapter 22: Varicella | Pink Book | CDCcdc.gov
32. VZV: immunobiology and host responsencbi.nlm.nih.gov
33. Varicella-Zoster Virus–Specific Immune Responses to Herpes Zoster in Elderly Participants in a Trial of a Clinically Effective Zoster Vaccinepmc.ncbi.nlm.nih.gov
34. Influence of age and nature of primary infection on varicella-zoster virus-specific cell-mediated immune responsespubmed.ncbi.nlm.nih.gov
35. Varicella (Chickenpox) Vaccination: Information for Health Care Providerscdc.gov
36. Chickenpox (Varicella) Vaccine Safetycdc.gov
37. Varicella Vaccine Recommendationscdc.gov
38. MMRV vaccination: information for healthcare professionalsgov.uk
39. WHO position paper on varicella vaccines – November 2025who.int
40. WHO position paper on varicella vaccines – November 2025, full textnitag-resource.org
41. Varicella / Chickenpox 2024 Case Definitionndc.services.cdc.gov
42. Chickenpox Reporting and Surveillancecdc.gov
43. Instructions for Completing the Varicella Surveillance Worksheet (Appendix 20-6)cdc.gov
44. Varicella-Zoster Virus | Infection Controlcdc.gov
45. Updated Recommendations for Use of VariZIG — United States, 2013cdc.gov
46. Evaluating Patients For Smallpoxcdc.gov
47. Prevention of Varicella: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)cdc.gov
48. Live vaccine used to prevent the spread of varicella in children in hospitalpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
49. Development of a live attenuated varicella vaccinepubmed.ncbi.nlm.nih.gov
50. Epidemiology of Varicella During the 2-Dose Varicella Vaccination Program — United States, 2005–2014cdc.gov
51. MMWR Weekly / Vol. 61 / No. 32cdc.gov
52. Prevention of Varicella: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)cdc.gov