胸痛 · aiwiki.page

胸痛是指在胸廓前部感到的不适或疼痛。它是一种症状，而非单一疾病，可能起源于心脏、大血管、肺部、食管和胃、胸壁，也可能与心理过程有关。因此，临床评估的核心在于甄别：找出那些在短期内威胁生命、相对少见的疾病，并将其与数量多得多的良性病因区分开来。

流行病学

胸痛是人们最常寻求急诊救治的原因之一。在美国，它是患者就诊急诊科的第二常见原因，每年急诊就诊超过650万人次，门诊就诊400万人次。综合欧洲和美国的估计，每年约有1500万例就诊与胸痛有关，约占就诊总量的十分之一，占非计划住院人数的四成。尽管就诊量很大，但大多数因胸痛接受评估的人最终并非由心脏原因引起，因此这一症状给急诊服务带来了相当大的诊断负担和资源压力。

病因

病因通常按器官系统分类。

心脏相关。 包括急性冠脉综合征，其中涵盖心肌梗死以及不稳定型心绞痛；此外还有稳定性冠状动脉疾病、心包炎和心脏瓣膜病。在瓣膜疾病中，胸痛可见于心脏瓣膜病变，尤其是主动脉瓣或二尖瓣狭窄并继发肺动脉高压的情况。主动脉的急性病变同样属于心脏区域的急症：主动脉夹层可表现为剧烈的急性胸痛，并可能放射至背部。

肺部与血管相关。 肺栓塞是需要重点考虑的诊断。其表现模式往往较为特殊：超过90%的患者会出现心动过速和呼吸困难，疼痛常在吸气时诱发。肺炎可引起局限性胸膜性胸痛，并伴有胸膜摩擦音。气胸可伴有胸膜性胸痛，并出现单侧呼吸音减弱或消失。

胃肠道相关。 部分消化系统病因较为严重。若胸痛伴有腹部疼痛、腹部鼓胀且叩诊呈鼓音，可能提示食管破裂等可能危及生命的消化道病因。较常见的例子包括胃食管反流以及胆道或消化性溃疡疾病。腹部器官的疼痛有时会感觉在胸部，这种现象称为牵涉痛。

肌肉骨骼及心理相关。 在急性胸痛的非心源性病因中，肌肉骨骼原因最为常见，其中包括肋软骨炎。心理因素，包括焦虑障碍，也被列入非心源性胸痛的鉴别诊断之中。

临床评估

病史。 胸痛可被描述为压榨感、紧缩感或不适感，疼痛可能放射至肩部、手臂、颈部、背部、上腹部或下颌。若为新发，或疼痛的性质、强度或持续时间发生改变，则视为急性胸痛；若为慢性且诱因固定（如劳累或情绪压力），则视为稳定性胸痛。指南建议不要使用“非典型”这一模糊标签，因为它无助于判断病因，还可能被误解为良性。取而代之的是，将疼痛分为心源性、可能心源性或非心源性。某些特征会改变其可能性：持续仅几秒钟的短暂胸痛，不太可能与缺血性心脏病有关。突然出现的撕裂样疼痛，尤其是在有高血压、已知二叶式主动脉瓣或主动脉扩张的人群中，则应高度怀疑急性主动脉综合征。

体格检查。 2021年AHA/ACC指南建议，最初应进行有针对性的心血管体格检查，以辅助诊断急性冠脉综合征或其他潜在严重的胸痛病因，并识别并发症。在单纯性急性冠脉综合征中，体格检查结果往往缺乏帮助，甚至可能完全正常。

心电图与生物标志物。 心电图（ECG）和心肌肌钙蛋白检测是任何疑似急性冠脉综合征患者诊断和临床检查的基石。心肌肌钙蛋白是诊断心肌损伤的首选标志物。由于肌钙蛋白升高存在延迟，因此存在已知的局限性：在急性心肌梗死中，胸痛发作后3至4小时内，当前检测方法通常无法在外周血中检出肌钙蛋白，即所谓的“肌钙蛋白盲区期”。针对生物标志物（如copeptin）的研究旨在缩短这一时间窗口。高敏肌钙蛋白检测方法的设计初衷，就是为了在急诊科因胸痛就诊的患者中诊断急性冠脉综合征。罗马的一项观察性研究发现，与常规肌钙蛋白I相比，使用高敏肌钙蛋白I（hsTnI）能显著缩短确诊时间。

影像学检查。 影像学检查的选择取决于怀疑的病因。对于疑似主动脉夹层、心包积液和肺栓塞等非缺血性病因的患者，应立即进行超声心动图检查。冠状动脉CT血管造影在此情境下并未获得普遍认可，有一个专业学会建议，对于急性胸痛的高危急诊患者不宜采用该检查。

风险分层。 较早的指南提出了一套诊疗路径：大多数高危患者应住院治疗，中危患者应在胸痛中心等机构接受结构化评估，许多低危患者则可在完成适当随访后出院。

指南与急诊处理

2021年AHA/ACC指南旨在指导门诊和急诊科对急性或稳定性胸痛的评估，重点关注缺血性病因所致胸痛的诊断。指南指出，初始评估应着重排除急性冠脉综合征、主动脉夹层和肺栓塞等危及生命的疾病，而这些疾病往往无法仅凭疼痛的严重程度来判断。指南还呼吁采取措施加快急性胸痛患者的评估进程，包括教育患者拨打急救电话，由急救医疗服务转运至最近的急诊科。

局限性与争议

有若干问题使胸痛的评估变得复杂。首先，肌钙蛋白盲区期限制了对心肌梗死的早期排除。其次，庞大的就诊量导致急诊科拥挤，并与该环境下所有患者的预后变差相关。第三，评估具有主观性：在性别、年龄、种族和/或文化背景方面存在的有意识或无意识偏见，可能会影响对缺血连续谱中症状的分类。第四，入院率可能超过确诊率：在英国的一项诊疗方案中，因怀疑急性冠脉综合征而住院的患者中，实际确诊者不足20%。最后，生物标志物和影像学检查策略的选择仍存在争议，指南质量也参差不齐；一项系统综述发现，这些文件的质量差异很大。

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参考来源