结核病 · aiwiki.page

结核病（TB）是一种主要由结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis）引起的感染性疾病。这种生长缓慢的细菌最常感染肺部，但几乎可以损害任何器官。当患有活动性肺结核的人咳嗽、打喷嚏或说话时，病菌会通过空气传播。结核病也是人类最古老的疾病之一，古代遗骸中留有其物理证据。尽管结核病可以预防，并且大多可以用抗生素治愈，它仍是世界上最致命的感染性疾病之一。其致病原因是生物学层面的，但其分布却与贫困、营养不良、人口拥挤以及获得医疗保健的机会不平等密切相关。因此，它既是医学问题，也是公共卫生问题，同时也与健康的社会决定因素密切相关，而不仅仅属于医学范畴。

本词条涵盖病原体本身，以及感染如何转为潜伏或活动性状态；宿主免疫反应如何造成结核病特有的组织损伤；以及该病的临床类型。随后综述全球疾病负担及其驱动因素、诊断方法，以及对药物敏感型和耐药型结核病的治疗，包括近年来推荐的较短疗程方案。文中还讨论了通过疫苗接种、预防性治疗和感染控制进行预防，并论述儿童、孕妇和艾滋病毒感染者等特殊人群。词条最后介绍病原体的历史发现、该病的文化史、全球结核病防控的治理与资金投入、经济和人权层面的问题、动物中的人畜共患结核病，以及仍然存在的开放性研究问题。

病原体与生物学特性

分类学与抗酸性

结核病主要由结核分枝杆菌引起，它是结核分枝杆菌复合群（MTBC）的成员之一。根据全基因组单核苷酸多态性，MTBC 被划分为九个谱系。"抗酸性"一词描述的是一种染色特性：用替代染料染色后，细胞壁能抵抗酸性乙醇脱色，因此这些细菌被称为"抗酸菌"。齐-尼染色法正是利用了这一特性，在微生物学和细胞病理学中用于在显微镜下鉴定抗酸菌，尤其是分枝杆菌属的成员。由于该染色作用于细胞包膜而非任何单一蛋白质，它能快速、低成本地提示分枝杆菌的存在，但仅凭它无法将结核分枝杆菌与其他分枝杆菌区分开来。

蜡质细胞包膜

这种包膜对细菌而言并不寻常。它由厚实、富含脂质的外层构成，主要成分是分枝菌酸。这一脂质层位于肽聚糖层和多糖阿拉伯半乳聚糖层之上，而后两者锚定在所有细菌共有的内膜上。脂质层对细菌的生存有实际影响：抗酸菌对消毒剂和干燥环境具有高度抗性，它还能保护寄居在宿主细胞内的细菌。细胞壁中含有分枝菌酸的分枝杆菌能够抵抗吞噬细胞的破坏。破坏包膜会产生直接效应：在一项研究中，化学抑制修饰分枝菌酸的酶后，细菌失去了抗酸性，膜通透性也随之增加。同样的生物学机制也解释了一线药物异烟肼为何有效：它抑制分枝菌酸的合成，而在异烟肼存在下培养的结核分枝杆菌会失去抗酸性。

生长缓慢、休眠与持留

结核分枝杆菌分裂缓慢。在典型培养条件下，其倍增时间为 18–24 小时；在一项基本培养基研究中，以乙酸盐作为唯一碳源时，其倍增时间约为 21 小时，与在营养丰富的培养基中（18 至 20 小时）相近。营养受限时，生长速度进一步下降。在一项恒化器实验中，所测试的两种生长速率分别对应 69 小时和 23 小时的倍增时间。

分裂缓慢与一个休眠亚群有关。肉芽肿内的营养限制和低氧张力被认为会促使部分细菌亚群发生代谢下调。DosR 和 PhoP 等调控因子在缺氧和酸性应激下控制细菌进入非复制状态，而 RelA 则介导饥饿诱导的非复制。休眠也带来药理学上的代价：代谢下调伴随着抗生素耐受性的增强。大多数结核病药物作用于生长所需的过程，因此无法根除非复制状态的杆菌，这可能解释了治愈疾病所需的漫长疗程。耐药的"持留"细胞是这种耐受性的一种已被观察到的形式。在培养中，持留细胞在迟滞期和指数early期仅占少数，但在指数后期和稳定期可达约 1%。临床上，这些细菌可以休眠数年而不表现出临床症状。对短程方案的研究表明，持留细菌也会导致复发：在 III 期试验中，试图将药物敏感结核病的治疗缩短至 6 个月以内，结果导致了高治疗失败率和复发率，这通常归因于耐药的持留杆菌能够在抗生素暴露下存活。

基因谱系

MTBC 包含多个谱系，它们的地理分布、传播能力和疾病表型各不相同。结核分枝杆菌谱系在地理分布、传播能力和疾病表型方面存在差异。谱系 1–4 分布最为广泛，世界不同地区分别以不同谱系为主。谱系 1 集中于少数高负担国家：全球谱系 1 疾病负担的 80% 以上集中在印度、菲律宾、印度尼西亚和孟加拉国。在撒哈拉以南非洲，谱系 L4 占主导地位，并且在 80% 的国家中发现了耐药性。

各谱系的耐药模式也有所不同。在一项全球全基因组分析中，按谱系划分的耐多药率分别为：谱系 1 为 3%，谱系 2 为 48%，谱系 3 为 4%，谱系 4 为 23%。谱系 2（北京家族）在这方面受到了特别的研究。相关研究描述了代偿性突变对高传播力和高毒力形成的影响，提示某些菌株的耐药性与适应性可能共同演化。由于这些关联来自规模和环境各异的测序研究，它们描述的是特定人群中观察到的模式，而非每个谱系固有的性质。

传播、潜伏感染与发病进程

空气传播

结核病通过空气传播，而非接触被污染的物体表面。结核菌通过被称为飞沫核的空气颗粒，从感染者传给易感者。患有肺结核或喉结核的人咳嗽、打喷嚏、说话或唱歌时，会释放出这些颗粒。颗粒大小至关重要：飞沫核是飞沫悬浮在空气中后干燥形成的残留物，颗粒直径在1–5 μm之间。由于质量极轻，这些微小的细菌可随气流传遍整个房间或建筑。只有直径1–5 μm的颗粒能够到达肺部的终末气腔，而且据认为每个颗粒只含少量细菌。较大的飞沫会迅速沉降，或被上呼吸道的黏液截留。

某次接触者是否被感染，主要取决于剂量和接触时长。传播的可能性取决于单位体积空气中具有传染性的飞沫核数量（传染性颗粒密度），以及未感染者吸入这些空气的时长。通风不良、空气循环使用且紫外线照射少的密闭房间，会使有活力的结核杆菌积累；除非受到紫外线（阳光）照射，结核分枝杆菌在飞沫核中可以存活。距离之所以重要，主要是因为它会提高人所吸入的病菌浓度。

传染源病例的传染性同样重要。咳出的痰液中细菌载量高的患者，比细菌数量少的患者更容易传播感染。但仅凭细菌载量并不能决定一切：痰液的物理和化学性质，和/或咳嗽的特点或行为，也可能决定其产生的飞沫核数量多少。治疗开始前，可通过痰涂片阳性情况来估计传染性。有效治疗是降低传染性最有力的手段。

感染但不发病

潜伏性结核感染指携带结核分枝杆菌但没有患病迹象的人。潜伏性结核感染者没有结核病的体征和症状，也不会将结核分枝杆菌传染给他人。若不治疗，约5%–10%的感染者一生中会发展为结核病，其中一半的风险发生在感染后的头两年内。风险分布并不均匀：5岁以下儿童和免疫功能受损者的风险尤其高。世界卫生组织指出，终生发病风险为5%–15%，因此已发表的数据会因人群和采用的方法不同而有所差异。

再激活

潜伏感染并非总是保持静止。虽然潜伏期在感染后可能持续数十年，但大多数发展为活动性结核病的患者，是在接触后的头两年内发病。当宿主对细菌的控制能力减弱时，就会发生再激活。增加进展为活动性结核病风险的宿主因素包括免疫抑制和高龄。免疫系统受损者，如艾滋病毒感染者、营养不良者、糖尿病患者或吸烟者，发病风险大大提高。艾滋病毒是其中最强的诱因：同时患有潜伏性结核感染和未经治疗的艾滋病毒感染者，每年从潜伏感染进展为结核病的风险为7%–10%。社会经济困境，以及使用肿瘤坏死因子抑制剂等免疫调节药物治疗，也与病情进展相关。

为何多数感染不出现症状及其对传播的意义

由于多数感染者从未发病，感染人群的规模非常庞大，且持续时间很长。其规模难以直接测量：由于诊断困难，全球潜伏性结核感染的流行率尚不清楚。尽管如此，总体估计数仍相当可观。世界卫生组织估计，约18亿人（接近世界人口的四分之一）感染了结核分枝杆菌。

这种结构决定了该疾病的储存库特点。潜伏携带者本身不具有传染性，因此传播主要由活动性结核病患者驱动。然而，活动性结核病可能在一段时间内未被识别，因为患者发病后，症状可能在许多个月内都很轻微。在此期间，未经治疗的患者可能持续排出细菌。与此同时，潜伏感染人群是未来病例持续而缓慢的来源，因为每次再激活都可能在最初感染的数年或数十年后产生新的传染性病例。因此，要阻断传播，需要尽快发现活动性病例；而从长期控制该病来看，还需要识别并治疗潜伏感染。

免疫反应与病理

肺泡感染与早期固有免疫反应

经气溶胶传播后，结核杆菌到达下呼吸道，肺泡巨噬细胞是肺内最早被感染的细胞。小鼠研究表明，这一早期反应的炎症程度低于早先体外实验所显示的水平。被感染的肺泡巨噬细胞会上调具有细胞保护作用的抗氧化转录特征，其产生的炎症反应也比周围未感染的细胞弱。因此，细菌利用这些细胞作为其复制的庇护所。在动物模型中，直到感染后11至14天，中性粒细胞和单核细胞等固有免疫细胞才会被募集到肺部，纵隔引流淋巴结中的T细胞也才被激活，而此时细菌已在肺内繁殖了近1000倍。随后，细菌的主要栖息场所发生转移：一旦T细胞免疫开始发挥作用，主要的感染细胞栖息地便从肺泡巨噬细胞转为由单核细胞分化而来的巨噬细胞（MDM）。

肉芽肿：控制与组织损伤

肉芽肿是宿主围绕被感染细胞形成的有组织病变。在早期，巨噬细胞感染引发局部炎症反应，募集单核细胞参与宿主防御，但这些单核细胞也可能为分枝杆菌提供新的未感染细胞以供其生长。随后，死亡的炎症细胞形成肉芽肿的干酪样中心；随着淋巴细胞的到来，肉芽肿获得更为有序的结构。一旦适应性免疫建立，特异性T淋巴细胞以及CD8+、NK和γδ T细胞便会浸润病灶，适应性免疫由此启动。

同一结构也具有双重作用。它能够限制细菌扩散，但其坏死的核心又可能成为分枝杆菌存活甚至繁殖的场所。控制并非总是永久性的。肉芽肿常会发生纤维化或钙化，感染随之被局限并转为潜伏状态。关于这种控制失效的频率，各方估计不一：一篇预印本论文认为，潜伏感染者中，其肉芽肿最终失效的比例约为5%至10%。

干酪样坏死与空洞形成

干酪样坏死因其质地而得名：肉芽肿中心可能出现坏死，呈奶酪状外观。它被视为结核病的病理生理学标志，且坏死区域富含脂质。传统观点认为，巨噬细胞死亡导致坏死，坏死进而破坏组织。另有一种相互竞争的观点提出，胶原破坏可能是关键的初始事件，干酪样坏死是其原因而非结果。

空洞的形成与坏死核心的液化关系最为密切。坏死中心一旦液化，便会形成一种有利于细菌在细胞外生长的环境。当液化的内容物释放入支气管树后，空洞便可能形成；这些物质随后可被咳出体外，从而将感染传播给他人。在继发性结核病中，富含脂质的坏死被认为与小气道阻塞有关：主要位于上叶尖部细小肺小叶的阻塞性脂质性肺炎会导致干酪样坏死，而该肺炎源于结核分枝杆菌表面的6,6'-海藻糖二分枝菌酸酯（索状因子）与表面活性物质之间的相互作用。组织降解酶也起到了作用：继发性肉芽肿外周纤维组织的降解被认为与MMP-1和MMP-9有关，而过度的免疫反应也被视为另一个因素。

T细胞、细胞因子与免疫功能障碍如何改变结局

感染的控制在很大程度上依赖于CD4 T细胞和干扰素-γ（IFN-γ）。人类遗传学研究也支持这一结论：IFN-γ信号通路或IL-12（Th1细胞分化所必需的细胞因子）存在遗传缺陷的人，会因环境分枝杆菌以及减毒牛分枝杆菌株卡介苗（BCG）的感染而致命。在HIV感染中，CD4 T细胞的丢失也会增加潜伏感染复发的风险。在小鼠中，CD8 T细胞只有在能够产生IFN-γ时才具有保护作用，因为IFN-γ的产生对于CD8细胞介导的针对结核分枝杆菌的保护性免疫至关重要。IFN-γ部分通过帮助巨噬细胞将细菌运送至酸性溶酶体来激活巨噬细胞。

目前的研究图景尚未完全明确。一项小鼠研究发现，针对结核分枝杆菌抗原ESAT-6的Th1型CD4 T细胞能够限制体内结核分枝杆菌的生长，而这种抑制作用并不依赖于IFN-γ或TNF，提示存在另一条替代途径。一项较新的小鼠研究则报告，肺内结核杆菌负荷的控制实际上依赖于T细胞来源的IFN-γ，而选择性缺乏T细胞来源IFN-γ的小鼠则会出现病情加重。IFN-γ还可能直接作用于细菌本身：重组IFN-γ以及T细胞来源的IFN-γ能迅速引起结核分枝杆菌耗氧率（OCR）呈剂量依赖性升高，这与细菌呼吸作用增强相一致。

结局取决于这些反应与宿主状态之间的平衡。一种模型认为，原本容纳休眠结核分枝杆菌的稳定肉芽肿，会因“免疫抑制”而失去稳定，导致中央干酪样坏死液化，随后结核分枝杆菌大量繁殖。按照这一观点，当宿主免疫力减弱时，原本控制住感染的同一病灶可能转变为疾病进展的场所。

临床表现与肺外型疾病

肺结核

肺结核是该病最常见的形式，起病通常较为缓慢。活动性肺结核的症状一般逐渐出现，并在数周内加重。咳嗽是最常见的主诉，起初可能只咳出少量黄色或绿色痰液，常在晨起时出现，随着病情发展，痰量会逐渐增多。若咳嗽持续超过两到三周，并伴有发热、盗汗、体重下降或淋巴结肿大，临床医生便会更加怀疑结核病，尤其是在有已知接触史，或居住于流行地区、曾前往流行地区的人群中。

全身性症状很常见，但并不具有特异性。低热较为常见，但并非所有患者都会出现；浸湿衣被的盗汗是结核病的典型表现，但单凭盗汗并不能说明患有结核病。发热通常在午后至傍晚时达到高峰。胸痛和呼吸困难可能由胸膜炎症、肺组织损伤或肺塌陷引起。咯血并不常见，通常提示空洞型病变，即肉芽肿性损伤侵蚀了支气管血管。由于这些症状与肺炎、肺癌和慢性阻塞性肺疾病相似，因此可能发生误诊。例如，有一例报告的支气管内结核病病例，在考虑过肺栓塞之后，最初被当作肺炎治疗。儿童的临床表现往往更不典型：多数患儿除了特征性的金属音样咳嗽外，几乎没有其他症状，不过也可能出现低热和生长发育迟缓。

肺外结核

结核杆菌可经血液循环和淋巴管扩散，侵入其他器官。多达四分之一的结核病病例累及肺外部位。最常见的部位是淋巴结、胸膜以及骨和关节。

淋巴结结核是最常见的肺外结核形式。通常表现为一个或多个淋巴结无痛性肿大，最常见于颈后或颈前淋巴链及锁骨上窝。诊断依赖于在穿刺抽吸物或活检组织中发现分枝杆菌。胸膜结核通常表现为胸膜性胸痛、干咳和呼吸困难，常为单侧少至中量胸腔积液。骨关节结核也较为突出。骨和关节受累可能占肺外病例的35%，其中以脊柱最为常见，由此产生的疾病称为脊柱结核，即Pott病。腹部和泌尿生殖系统结核较难发现；在泌尿生殖系统结核中，肾脏和尿路是最常受累的部位之一。

临床上，通常将淋巴结、骨和关节等较轻的局限性结核，与包括脑膜炎、腹腔受累、粟粒性结核、心包炎、大量胸腔积液、脊柱受累和泌尿生殖系统受累在内的重症结核加以区分。

结核性脑膜炎及其他中枢神经系统受累

中枢神经系统结核包括结核性脑膜炎、颅内结核瘤和脊髓蛛网膜炎，其中结核性脑膜炎最为常见。其机制是：位于室管膜下的小病灶破裂进入脑脊液循环所在的蛛网膜下腔，随后引发剧烈炎症反应。早期症状缺乏特异性，实验室检查的敏感性也有限，因此诊断较为困难。

预后十分严峻。一项2020年针对成人病例的荟萃分析显示，合并六个月死亡率为24%；HIV阳性成人的死亡率（57%）远高于HIV阴性成人（16%）。在成人存活者中，有32%报告存在身体残疾。在儿童方面，一项针对儿童病例的荟萃分析估计，其死亡风险约为19%，存活儿童中神经功能残疾的风险为54%。延误诊断和治疗、疾病严重程度分级较高以及耐药，都会使预后更差。脑积水和脑梗死也与不良预后相关。辅助使用地塞米松已被证明可降低死亡率，但其对长期生存的影响尚不明确。

粟粒性及播散性结核

粟粒性结核是播散性结核中最严重的形式。当大量细菌进入血液循环，并同时在多个器官中定植时，便会发生这种情况。粟粒性结核常累及肝脏、脾脏和肾上腺。播散性结核往往同时累及肺部和肺外部位。

其临床表现总体上较为严重：高热、明显体重下降、可能提示血氧偏低的呼吸困难、肝脾肿大，以及多个器官系统受累。影像学检查通常显示肺内散布着大量细小结节，这些结节与小米粒相似，因此该病得名“粟粒”。若同时合并脑膜炎或肾上腺受累，则提示病情尤为严重，此类患者通常需要紧急评估并接受医院级别的治疗。

流行病学与全球负担

世界卫生组织《2025年全球结核病报告》汇总了2024年的数据，报告的新发病例数为1070万例，95%不确定区间为990万至1150万例。这些病例对应每年每10万人131例的发病率，95%区间为122至141。世界卫生组织还估计当年死亡人数为123万，其中约15万例发生在感染HIV的人群中2-9,5-15。2024年的总数仅略低于2023年估计的1080万例，但这一下降结束了与大流行期间服务中断有关的连续三年增长23-5。

负担在世界卫生组织各区域之间分布不均。2024年，东南亚区域占新发病例的34%，西太平洋区域占27%，非洲区域占25%4-10。东南亚的发病率为每10万人201例，自2015年以来下降了16%，而全球同期的下降幅度为12%20-2,20-6。美洲的情况则不太一致。一项基于2024年报告数据的南美区域分析发现，该地区大多数国家的发病率显著上升，该地区在2025年达成里程碑目标的可能性几乎已经不存在21-7,21-8,21-9。例如，秘鲁2023年的发病率为每10万人173例，与世界卫生组织列出的高负担国家的平均水平相当17-2。

病例集中在少数国家的现象依然明显。约87%的新发病例出现在30个高负担国家4-2，贡献最大的是印度、印度尼西亚、菲律宾、中国、巴基斯坦、尼日利亚、刚果民主共和国和孟加拉国23-4。仅印度一国就约占全球病例的四分之一3-14。历次报告中，负担最重的国家群体构成也有所变化。在2024年报告中，印度（26%）、印度尼西亚（10%）、中国（6.8%）、菲律宾（6.8%）和巴基斯坦（6.3%）合计占全球负担的56%15-2。2025年报告的领先国家名单在此基础上增加了尼日利亚、刚果民主共和国和孟加拉国，这些国家目前都位列合计占病例约三分之二的八个国家之中23-4。

长期来看，进展是真实的，但相对于目标而言仍然缓慢。世界卫生组织估计，自2000年以来，全球防治工作已挽救了8300万人的生命5-11。2015年至2024年间，发病率下降了12%，死亡人数下降了29%7-9。与可持续发展目标相关的《终止结核病战略》设定了相较2015年的里程碑：到2025年发病率降低50%，死亡人数降低75%21-3；并提出到2030年发病率降低80%的目标2-11。各国之间的进展也差异明显。到2024年，101个国家的发病率至少下降了20%，其中30个国家下降了至少50%25-5,25-6；与此同时，仍有37个国家的发病率在上升25-8。

COVID-19大流行打乱了这一发展轨迹。2023年至2024年间，全球发病率仅下降约1%，并且仍高于2020年的水平23-2,23-6。大流行初期，新报告病例数急剧下降，世界卫生组织将其归因于诊断和治疗服务受到干扰28-6。此后报告数量已有所回升：2024年约有830万人被确诊并接受治疗，约占估计新发病例的78%23-3，高于2023年的约820万人15-1。尽管如此，病例发现仍不完整。患病率调查持续发现大量无症状但经细菌学确诊的病例，这表明传播仍在持续，而常规病例发现未能覆盖这些人群23-3。

危险因素与社会决定因素

感染结核分枝杆菌是发病的必要条件，但并非充分条件。大多数感染者从未出现症状。感染是否进展为疾病，主要取决于宿主免疫力（可能因生物学状况而减弱），以及社会环境（它决定了接触机会和获得医疗服务的途径）。

生物学危险因素

在世界卫生组织列出的各项因素中，HIV感染带来的个体风险最大。感染HIV者罹患结核病的可能性是未感染者的12倍。在世卫组织2021年的危险因素估计中，HIV的合并相对危险度约为16，相比之下，营养不足约为3.2，酒精使用障碍为3.3，吸烟为1.6，糖尿病为1.5。两种流行病相互助长：结核病是HIV感染者的首要死因。2024年，约15万人死于与HIV相关的结核病。

从人群层面看，情况有所不同，因为常见病症影响的人远多于HIV。2023年全球估计有96万例结核新发病例可归因于营养不良，75万例归因于酒精使用障碍，70万例归因于吸烟，61万例归因于HIV感染，38万例归因于糖尿病。因此，营养不良总体上是最大的促成因素，不过这一估计取决于所采用的相对危险度。近期的归因分值计算采用了4.49的较高相对危险度，该数值来自一项单一研究，而世卫组织委托的一项综述认为这是间接证据。营养不良的患者还可能出现更广泛的肺部病变和空洞形成，并且面临更高的治疗失败、复发和死亡风险。

糖尿病显著提高患病风险。糖尿病患者发生结核病的风险增加三倍，并且细菌载量更高、痰培养转阴延迟、死亡率升高、复发率更高，即使在首次结核发作时耐药性也更高。糖尿病的作用还高度依赖于具体环境：在印度的一项早期分析中，相当大比例的新发结核病可归因于糖尿病，占肺结核的14.8%，占涂片阳性肺结核的20.2%。吸烟和有害饮酒通过类似的免疫和组织途径发挥作用。据估计，全球约10%的结核病例与饮酒有关。在30个高负担国家中，营养不足、酒精使用障碍和吸烟在大多数国家是主要的结核病决定因素，不过HIV感染在若干非洲国家（尤其是南部和东部非洲）是最主要的促成因素。

传播与疾病的结构性驱动因素

贫困是最广泛的决定因素。世卫组织指出，贫困是结核病的强大决定因素。其作用主要通过有利于传播的条件实现：拥挤且通风不良的生活和工作环境（常与贫困相关）是结核病传播的直接危险因素。贫困还会增加其他危险因素的接触机会，因为它与缺乏健康常识以及无力将健康知识付诸行动相关，从而增加感染HIV、吸烟和酗酒的风险。历史上，西欧和北美发病率的下降伴随着经济变革：20世纪之交前后，罹患结核病和死于该病的人数开始下降，这与收入增长、贫困减少以及住房和营养状况改善同时发生。

粮食不安全以及恶劣的生活和工作条件，不仅影响感染，也影响疾病进展和治疗。粮食不安全以及不良的生活和工作条件会增加结核感染风险、疾病进展风险，并给治疗管理带来挑战，包括医疗、经济和社会方面的负担。职业暴露还可能带来额外的生物学负担：例如，矽肺就是感染后增加疾病易感性的合并症之一。固体燃料造成的室内空气污染主要集中在较贫困的家庭中，常被列为另一个结构性因素，不过关于其影响大小的证据尚不十分确定。

移民、监禁与高密度环境

传播风险随感染性气溶胶的浓度和暴露时长而上升，这解释了为何密集的室内环境如此重要。监狱往往兼具这些特征。许多监狱同时存在居住高度拥挤、长期处于室内、通风不足，以及对传染性个体的隔离或治疗延迟等问题。因此，监狱中的结核病负担相对于普通人群而言很高。在高负担国家，监禁人群中的结核病患病率和发病率，以及结核分枝杆菌感染率，均远高于普通人群。在监禁人群中，感染HIV者的结核病患病率为每10万名囚犯8210例，是未感染HIV的囚犯的三倍多。监狱还会影响周围社区。模型研究表明，在高负担地区，社区结核病例中有相当大的比例可能直接或间接归因于与监禁相关的传播。

移民的情况通过另一种机制起作用，主要是既往感染的再激活。移民人群中结核病负担的原因很可能是：人们从低收入或中等收入、结核高负担地区迁往高收入、结核低负担国家之后，早先在远处获得的潜伏性结核感染被重新激活。高收入国家的大部分新发结核病例出自移民个体。因此，移民、囚犯和居住拥挤者是结构性条件与生物学危险因素相互叠加的人群，这也是世卫组织将保护这些群体与减少贫困、改善住房以及改善监狱和其他集体居住场所条件联系起来的原因。

诊断与筛查

痰液检查是诊断结核病最古老的常规方法。抗酸染色（最常用的是齐尔-尼尔森法）可使分枝杆菌在光学显微镜下可见，该方法可追溯到19世纪末。涂片检查速度快、成本低，很少出现假阳性，且往往能检出传染性最强的患者，但在合并HIV感染的人群中会漏诊许多病例。通常只有细菌数量相当多时涂片才会呈阳性：在最佳条件下，检出下限为每毫升10⁴至10⁵条杆菌，现场条件下检出率往往更低。此外，染色无法将结核分枝杆菌与其他抗酸菌区分开，因此阳性涂片还需进一步确认。

不同研究之间的敏感度差异很大。在一项坦桑尼亚队列研究中，痰涂片镜检的总体敏感度为61.8%，但敏感度从每份标本菌落形成单位少于20个时的22.6%，到每份标本超过100个CFU且有融合生长时的94.2%不等。在患有肺部疾病的HIV阴性成人中，相当一部分涂片结果为阴性，已发表的研究范围在20%至60%之间。儿童是一个特殊难题。幼儿及HIV感染儿童的痰涂片镜检和培养可能受限，因为这些儿童常患少菌型疾病，痰样本中细菌载量低。由于幼儿通常无法咳痰，临床医生可能会采用诱导痰、胃灌洗或支气管镜检查来提高检测敏感度。

培养仍是评价其他方法的参考标准。固体培养基（如罗氏培养基）需要培养数周才能报告为阴性，而液体培养系统通常能更早检测到生长，往往在一到两周内即可。分离株鉴定以及利福平和异烟肼等药物的药敏试验（DST）会进一步延长时间，但这些检测对指导治疗必不可少，尤其是在怀疑存在耐药的情况下。

分子检测大大缩短了这一周期。Xpert MTB/RIF是一种基于卡盒的核酸扩增检测，可在rpoB基因一段保守的81个碱基对区域内检测结核分枝杆菌复合群DNA以及推测的利福平耐药突变。在基于PCR的检测方法中，该平台于2010年首次获推荐，当时世界卫生组织认可该检测用于HIV相关结核病或疑似耐多药结核病患者，此后推荐范围扩展至一般成人。在许多地区，Xpert Ultra已取代Xpert MTB/RIF，世卫组织也推荐Truenat结核检测技术。在少菌型疾病和HIV感染人群中，敏感度仍然不足；假阳性和假阴性结果可能导致患者治疗不当，包括过度使用二线抗结核药物。后续检测Xpert MTB/XDR用于检测细菌学确诊的肺结核患者对异烟肼（敏感度94.2%）和氟喹诺酮类药物（敏感度93.2%）的耐药性。

全球数据显示，检测正逐步转向快速检测。2024年，有830万人新诊断为结核病，略高于2023年的820万人，约占估计新发病例数的78%。其中54%的患者最初通过快速检测确诊，而2023年这一比例为48%。

胸部X线摄影是通常的影像学检查步骤。上叶浸润影、空洞和结节会引起怀疑，但这些表现都不具特异性，因此仅凭影像无法确诊。计算机辅助检测（CAD）软件会为数字化X线片评定异常评分，用于成人筛查和分诊；世卫组织2025年报告将人工智能驱动的筛查列为新推荐工具之一。在人工智能领域，这类系统依赖于在标注图像上训练的计算机视觉，在常规使用前必须针对每个人群验证其准确性。

用于检测感染而非疾病的检测方法则有所不同。结核菌素皮肤试验（TST）将纯化蛋白衍生物注射于皮下，约48至72小时后观察局部硬结。对HIV感染者而言，TST注射后硬结≥5毫米被视为阳性，但即使采用这一较低的临界值，敏感度仍然较差。γ干扰素释放试验（IGRA）则是测量血样在受到结核特异性抗原刺激后，由T细胞释放的干扰素-γ，且大多数既往接种卡介苗的人不受影响。两种检测都无法区分潜伏感染与活动性疾病：阳性结果表明曾接触过该细菌，而免疫力低下者的阴性结果并不能排除感染。

药物敏感性结核病的治疗

标准六个月疗程

药物敏感性结核病采用多种药物联合治疗，使得即使某种细菌对其中一种药物产生耐药突变，仍能被其他药物杀灭。常规方案使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。世界卫生组织2010年和2017年的指南以这四种一线药物构成的六个月疗程为核心。按常规方案，四种药物在最初两个月（强化期）全部使用，之后四个月（巩固期）仅继续使用异烟肼和利福平。疗程较长，是因为结核分枝杆菌生长缓慢，且其中有一部分细菌在一段时间内对药物具有耐受性。

较短的四个月方案

较短疗程的主要验证来自一项III期试验，即TBTC Study 31/ACTG A5349。该试验将几种四个月方案与六个月标准方案进行了比较。结果显示，利福喷丁联合莫西沙星的方案在疗效上不劣于对照方案，而保留乙胺丁醇的利福喷丁方案未能达到非劣效标准。利福喷丁-莫西沙星组的安全性特征与标准治疗相似。美国疾病控制与预防中心（CDC）目前推荐的方案包括：先每日服用利福喷丁、莫西沙星、异烟肼和吡嗪酰胺共八周，随后每日服用利福喷丁、异烟肼和莫西沙星共九周，总计119剂。该方案适用于年龄在12岁及以上、体重至少40公斤、且未知或未怀疑耐药的患者。一项对该试验的药代动力学分析发现，利福喷丁暴露量偏低是与结核病不良转归关系最密切的因素，这表明决定疗效的不仅是方案本身，还有药物浓度。世界卫生组织现已有条件地推荐，对于12岁及以上的药物敏感性肺结核患者可采用这一四个月方案，其依据为中等确定性证据。对于儿童，若为非重症结核病且无耐多药或利福平耐药结核病（MDR/RR-TB）的怀疑或证据，则推荐3个月至16岁儿童和青少年采用四个月方案2HRZ(E)/2HR。

直接督导治疗与依从性

治疗不完全是导致耐药的主要途径之一。不规律服药是选择耐药结核分枝杆菌株并导致后续治疗失败的首要因素。直接督导治疗（DOT）是应对这一问题的主要措施，即由医护人员现场观察患者服下每一剂处方药物。按照CDC方案，每周7次用药中，至少应有5次在直接观察下完成。提高依从性的策略还包括以患者为中心的模式。例如在坦桑尼亚，初治结核病患者可在两种方式之间选择：一是在家治疗，由其自行选定的治疗支持者监督；二是在医疗机构治疗，由医务人员观察。时间也很关键：缩短的方案必须在固定时间窗内完成，若未达到这一目标，应视为患者中断了治疗。

不良反应与肝毒性监测

异烟肼以及程度较轻的其他一线药物均可损害肝脏，监测方案正是围绕这一风险设计的。一项关于抗结核药物肝毒性的综述提出：若患者出现黄疸或肝炎症状，当丙氨酸氨基转移酶（ALT）达到正常上限的至少3倍时应停用异烟肼；若无症状，则以至少5倍正常上限为停药标准。每月一次的面对面评估以及对患者进行药物不良事件教育被视为必不可少，若酶水平迅速升高，则可能需要更频繁地检查。孕妇发生异烟肼所致肝损伤的风险更高，应每月监测ALT。肝毒性还影响患者能否完成治疗。在一项针对医务人员的队列研究中，这些人因潜伏感染服用异烟肼九个月，停药者的肝毒性发生率高于完成治疗者（44.2%对11.3%）。由于这些药物是给予自我感觉良好的人群的，与治疗相关的不良反应是患者停药的常见原因，因此及早识别和处理副作用有助于患者完成疗程。

与抗逆转录病毒治疗的相互作用

利福平是一种强效酶诱导剂，它与抗逆转录病毒药物的相互作用是艾滋病病毒感染者结核病治疗中的主要并发问题。使用六个月标准方案时，这些相互作用可能降低抗逆转录病毒药物的血药浓度。最典型的例子是多替拉韦，它是一线抗逆转录病毒药物。利福平可诱导UGT1A1和细胞色素P450 3A4，加速多替拉韦的代谢并降低其血浆浓度。通常的调整方法是将多替拉韦改为每日两次、每次50毫克，并在利福平末次给药后继续使用两周。在RADIANT-TB试验中，这一较高剂量在同时感染艾滋病病毒和结核病的患者中既有效又耐受良好。相比之下，依非韦伦与利福平之间没有重要的药物相互作用，这也是抗逆转录病毒治疗方案的选择部分取决于结核病治疗方案的原因之一。不同药物的相互作用也各不相同：例如，利福平会降低替诺福韦艾拉酚胺的血浆浓度，但其活性代谢产物替诺福韦的水平仍可能足以用于艾滋病病毒治疗。

耐药结核病

定义与成因

耐药性按照分离株对哪些一线药物仍能存活来划分。利福平耐药结核病是指由对利福平耐药、但对异烟肼敏感的分离株引起的结核病。耐多药结核病（MDR-TB）是指由至少对异烟肼和利福平耐药的分离株引起的结核病。由于几乎所有对利福平耐药的结核分枝杆菌菌株也对异烟肼耐药，大部分利福平耐药的结核病都属于耐多药结核病。较新的分子检测方法使单纯利福平耐药更容易被发现，许多地区报告单纯利福平耐药结核病的负担正在上升。此外还有其他类别：前广泛耐药结核病（pre-XDR-TB）是指由对异烟肼、利福平，以及氟喹诺酮类或注射类药物中任一类耐药的分离株引起的结核病。

在分子层面，耐药性与随机突变有关，这些突变会改变细胞内药物靶点的结构或数量。对于异烟肼耐药，其激活物KatG的突变是主要机制，而inhA基因的突变是第二常见的机制。这两个基因的突变合计约占临床所见病例的75%。

在人群层面，主要驱动因素是治疗失败。治疗不当可能使这些患者体内出现耐药结核分枝杆菌（获得性耐药），而这些耐药菌株又可传播给其他人（原发性耐药）。治疗不充分的患者会成为慢性携带者，并将耐药结核病传播给家人和社区。

旧方案及其局限

在新方案出现之前，耐多药结核病的治疗周期很长。治疗方案可以是较短的（9个月）方案，也可以是个体化方案（18个月）。这些药物价格昂贵，对患者副作用大：耐多药结核病难以治疗，需要使用昂贵、有毒且疗效较差的药物。注射类药物在最严重的类别中处于核心地位，因为广泛耐药结核病的部分定义正是对阿米卡星、卷曲霉素或卡那霉素耐药。治疗持续时间长，加上各种不良反应，也削弱了患者的依从性。

六个月全口服BPaLM方案

2022年，WHO的更新新增了一个六个月方案，用于治疗耐多药或利福平耐药结核病（MDR/RR-TB），包括前广泛耐药结核病，该方案由贝达喹啉、普瑞玛尼、利奈唑胺和莫西沙星组成。同时，对于耐多药或利福平耐药结核病患者，以及对氟喹诺酮类另有耐药（前广泛耐药结核病）的患者，还提供了一个九个月的全口服方案。相关证据来自临床试验：口服贝达喹啉、普瑞玛尼、利奈唑胺和莫西沙星（BPaLM）治疗6个月，治愈了89%的利福平耐药结核病患者，无论其氟喹诺酮耐药状况如何；ZeNix试验报告，在广泛耐药、前广泛耐药或利福平耐药结核病患者中，91%取得了良好结局。在Nix-TB试验中，长期使用利奈唑胺很可能是导致骨髓抑制、周围神经病变、视神经炎以及高剂量下贫血的原因。ZeNix试验测试了600毫克剂量，在600毫克组中，91%的患者治愈，24%的患者至少出现一次不良事件。对于存在氟喹诺酮耐药或不耐受的患者，医护人员可以采用由贝达喹啉（B）、普瑞玛尼（P）和利奈唑胺（L）组成的六个月治疗方案（BPaL）。

2025年指南更新与实施

2025年4月15日，WHO发布了综合性的第4模块《治疗与护理》，为耐多药或利福平耐药结核病患者带来了治疗选择上的重大改进。该模块新增了一个全口服、六个月的方案——BDLLfxC——用于治疗MDR/RR-TB，无论患者是否另有氟喹诺酮耐药（前广泛耐药结核病）。经过调整的九个月方案适用于已排除氟喹诺酮耐药的情形。新方案以BEAT-Tuberculosis和endTB试验为依据。该章节保留了BPaLM，因此各项目现在可以在数种六个月方案中做出选择。

方案的推广受到检测条件的制约。由于BPaLM与BPaL之间的选择取决于氟喹诺酮耐药状况，所选方案也就取决于药物敏感性检测结果。全面的药敏检测并非总能开展，但包括利福平、异烟肼和氟喹诺酮类在内的关键药物的快速药敏检测已经可用，并且正在加速扩大覆盖范围。鉴于上文提到的血液学和神经系统影响，利奈唑胺的毒性也需要临床监测。WHO将耐药结核病视为全球抗微生物药物耐药危机的主要驱动因素，并认为其对全球卫生安全构成严重威胁。

预防：疫苗、预防性治疗和感染控制

卡介苗（BCG，即Bacillus Calmette–Guérin）是唯一获准使用的结核病疫苗，许多国家的免疫规划都将其用于婴儿。它对成人肺结核的保护作用并不稳定。随机对照试验的结果差异很大：英国医学研究理事会（MRC）试验的率比为0.22，而印度南部钦格尔普特（Chingleput）试验的率比为1.05，后者未发现具有临床意义的益处。成人肺结核的保护效果各不相同：英国MRC试验显示有显著保护作用{率比0.22 [95%置信区间（CI）0.16至0.31]}，而大规模的钦格尔普特试验则未显示具有临床意义的益处。1994年的一项合并分析估计，平均风险降低约一半，即卡介苗可显著降低约50%的结核病风险。对肺部疾病的效果似乎在离赤道较远的纬度更好，成人肺结核的保护作用不稳定，且远离赤道的地区效果更好。既往暴露也有影响：未曾感染结核分枝杆菌、也未对环境分枝杆菌致敏的人，疫苗效果更高，这意味着新疫苗试验必须考虑既往感染可能削弱疫苗效果的情况。未感染过结核分枝杆菌、也未对环境分枝杆菌致敏，与卡介苗对肺结核的更高效果相关，并可能与其对粟粒性结核和脑膜结核的更高效果相关。评估新结核疫苗时，应考虑既往感染可能掩盖或阻断其效果的可能性。

保护作用似乎还会随时间下降。已审查的研究大体支持约十年的保护期，而只有少数研究在十五年或更久后仍测得可测量的效果。卡介苗接种可保护肺结核和肺外结核长达10年。多数研究要么随访时间不够长，要么在15年后病例很少。这不应被视为没有效果：五项研究（一项试验和四项观察性研究）提供了接种后至少15年仍有可测量保护作用的证据。解释存在分歧；一篇对长期数据的综述认为，其效果在15至20年内仍然很高，并可持续长达50年。卡介苗对肺结核的效果在至少15至20年内仍然很高，并可持续长达50年。也有人研究过再接种，但它并不是预防感染的可靠途径：卡介苗接种并不能保证对结核感染的保护。

结核病预防性治疗（TPT）用于潜伏感染者，在某些地区也用于耐多药病例的接触者。含利福霉素的方案更受青睐，因为利福霉素作用于不分裂的细菌，而异烟肼对这些细菌的作用较弱。每种方案都包含一种利福霉素（在非复制状态下，它比异烟肼对结核分枝杆菌更有效，因为它不依赖细胞分裂发挥作用）。WHO的方案包括：1HP，每日服用利福喷丁加异烟肼，共1个月；3HP，每周服用利福喷丁加异烟肼，共3个月；3HR，每日服用利福平加异烟肼，共3个月；4R，每日单用利福平，共4个月；6H，每日单用异烟肼，共6个月；9H，每日单用异烟肼，共9个月。WHO将9H、3HP和3HR列为一线选择，1HP和4R为替代方案。WHO推荐9H、3HP或3HR作为一线方案，1HP和4R作为替代方案。试验证据是人们转而放弃长疗程异烟肼的原因之一：一项纳入6,859人的多中心试验发现，每日服用4个月利福平不劣于服用9个月异烟肼，且完成率更高、安全性更好。一项基于个体患者数据的网络荟萃分析比较了3HP与4R，发现3HP的完成率更高，但不良事件也更多，结核病发病率无差异。3HP比4R提高了治疗完成率，但与更高的不良事件风险相关。

方案的选择还取决于艾滋病治疗。正在接受抗逆转录病毒治疗的人使用利福平和利福喷丁类方案需谨慎，因为存在药物相互作用。含利福平和利福喷丁的方案应在接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病病毒感染者中谨慎使用，因为可能存在潜在的药物相互作用。这些方案不应用于正在接受蛋白酶抑制剂或奈韦拉平治疗的人。对于耐多药病例的接触者，WHO指南采用约六个月的左氧氟沙星方案，这与上述方案不同。使用范围在扩大：2023年，77个国家报告使用每周一次、共3个月的利福喷丁加异烟肼方案（3HP），20个国家报告使用每日一次、共1个月的利福喷丁加异烟肼方案（1HP）。

阻断传播取决于在患者传染他人之前找到他们。接触者调查通过症状排查、感染检测，并在需要时进行预防性治疗或及时的疾病评估，对确诊病例的家庭成员和密切接触者进行评估。病例发现和筛查针对患病风险较高的人群，如艾滋病病毒感染者、监狱服刑人员和糖尿病患者，采用症状筛查和快速检测。

医疗机构的感染控制依赖于快速识别并隔离疑似结核患者，通常包括分诊、为咳嗽患者佩戴口罩，以及将其安置在通风良好的房间中隔离。措施包括自然或机械通风、通风不良时使用紫外线杀菌照射，以及高风险区域的工作人员佩戴呼吸器。家庭内传播可通过通风、尽早治疗首发病例以及在可能时隔离具有传染性的家庭成员来减少。监狱和收容所等集体场所需要通风、入住时早期筛查以及提供治疗服务，因为拥挤和空气流通不良会加剧暴露风险。

多种候选疫苗正在研发中。领先的候选疫苗M72/AS01E是一种融合蛋白疫苗，佐剂为葛兰素史克（GSK）的佐剂。在一项2b期试验中，它对潜伏感染者预防活动性肺结核有保护作用；在感染成人中，该疫苗对活动性肺结核的保护率为54.0%，且未发现明显的安全性问题。效果估计的置信区间较宽，3期试验的设计即旨在对此加以证实。其有效性试验正在评估M72/AS01E结核疫苗候选物在预防青少年和成人从潜伏结核感染进展为活动性肺结核方面的效果。由于研究人群中疾病相对罕见，该试验为事件驱动型：模拟预测，在3.5至4年内累计110例事件的概率为90%，在5.5至6年内累计185例事件的概率为90%。据报道，该3期临床试验已完成全部招募，约2万名参与者入组，比计划提前11个月完成。

特殊人群：儿童、孕妇与艾滋病病毒感染者

儿童

2021年估计的结核病患者中，15岁以下儿童占11%（约120万人）。对于最年幼的儿童，家庭内传播是主要途径，儿童感染的来源往往是家庭中的接触者，尤其是5岁以下儿童。这一人群的风险尤为集中：与患有传染性结核病的成年人共同生活的儿童，多达70%会被感染，其中超过20%会在通常12个月内发展为活动性疾病。5岁以下儿童的进展风险最高，且更容易发展为播散型结核病。

诊断十分困难，因为儿童体内的菌量通常很少，也很少能咳出痰液。在卡拉奇（Karachi）的一项针对儿童家庭接触者的系列研究中，肺结核病例中只有约三分之一为涂片阳性（肺结核病例的涂片阳性率为32.6%）。儿童主要在涂片阳性肺结核或胸部X线显示空洞性病变时才被视为具有传染性，这种情况在年龄较大的儿童和青少年中并不少见。因此，与世界卫生组织指南一致的做法是：对所有与病例有过密切接触的0–4岁儿童，无论是否有症状，都应进行评估；对于有症状的5岁及以上且有过类似密切接触的儿童，同样应进行评估（所有与结核病例有过密切接触的0–4岁儿童（无论是否有症状），以及有症状的5岁及以上儿童，均须进行结核病评估）。结核菌素试验可用于筛查，但接触者管理工作可以在不做该试验的情况下进行。预防性治疗效果显著：一项荟萃分析发现，对于已确认感染结核分枝杆菌的人群，及时进行预防性治疗可使其发展为结核病的风险降低85%；然而，2021年全球仅有32%的5岁以下儿童家庭接触者接受了结核病预防性治疗（TPT）。治疗本身也需要针对儿童的剂量和剂型，例如按体重分级给药以及可分散片。

妊娠及产后时期

妊娠期及分娩后数周内，结核病风险会升高。世界卫生组织的数据显示，与非孕妇相比，孕妇和产后妇女的发病率比值分别为1.4和1.9。世界卫生组织建议，所有高结核病负担国家的孕产妇，以及所有感染艾滋病病毒的孕产妇，在每次到医疗机构就诊时，都应使用四项症状清单进行结核病筛查。对于对药物敏感的结核病，妊娠期间标准治疗被认为是安全的，一线药物——异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺——通常在妊娠期可以使用。临床医生会监测肝功能，在使用异烟肼时补充维生素B6，并考虑在使用利福平时补充维生素K；而氨基糖苷类药物原则上禁用，因其具有耳毒性和肾毒性。对于对药物敏感的结核病，六个月疗程仍是世界卫生组织在妊娠期的标准方案。耐药结核病的处理则更为困难：阿米卡星是唯一被视为禁用的注射剂；普瑞马尼可能具有生殖毒性，在获得更多数据之前应避免使用。

未经治疗的母体疾病同样会危害新生儿。母体感染结核病会使围产期艾滋病病毒传播的风险增加一倍以上，并显著提高家庭中所有儿童的死亡率。围产期感染结核病的婴儿死亡风险非常高。对于感染艾滋病病毒但无活动性疾病的孕妇，世界卫生组织建议无论妊娠处于哪个阶段都应进行预防性治疗。这有利于改善母亲和婴儿的妊娠结局。由于安全性方面的顾虑，关于预防性治疗时机的指南一直较为谨慎，但目前的证据并不支持系统性地将异烟肼预防性治疗推迟至产后。

艾滋病病毒合并感染与抗逆转录病毒治疗

世界卫生组织建议，感染艾滋病病毒的儿童和青少年在每次到医疗机构就诊时，都应系统性地筛查是否患有结核病。同时治疗两种感染十分复杂：抗逆转录病毒治疗与抗结核治疗同时进行，会面临多方面的挑战，包括药物毒性叠加、药物相互作用、服药负担繁重，以及免疫重建炎症综合征（IRIS）。抗逆转录病毒治疗的最佳开始时机仍不确定（活动性结核病患者抗逆转录病毒治疗的最佳时机尚不清楚）。在莫桑比克的一项随机试验中，抗逆转录病毒治疗是在开始结核病治疗后4至6周启动的。

结核病相关免疫重建炎症综合征（TB-IRIS）是机体对结核分枝杆菌的过度免疫反应，可能发生在感染或未感染艾滋病病毒的患者中，发生于抗结核治疗期间或治疗结束后。不同研究对其发生频率的估计各不相同。一项综述报告，在开始抗逆转录病毒治疗后的第一个月内，多达54%的患者会出现称为免疫重建炎症综合征（IRIS）的过度炎症反应；而上述莫桑比克试验记录到，在开始抗逆转录病毒治疗后12周内，9.2%的患者出现了结核病相关免疫重建炎症综合征。已确认的危险因素包括：治疗前CD4+ T细胞基线计数较低（<50–100个/mm³）、开始结核病治疗与抗逆转录病毒治疗之间间隔较短，以及病变播散至肺外部位。在莫桑比克的队列研究中，结核病相关免疫重建炎症综合征与48周死亡率独立相关（校正比值比 2.72，95%置信区间 1.14–6.54）。

糖尿病、其他合并症及职业人群

糖尿病是最重要的非艾滋病病毒合并症之一。一般估计其可使结核病风险升高约两倍，并且会通过影响药物浓度、延长治疗周期及导致更差的治疗结局而使治疗复杂化，因此血糖控制是结核病护理的组成部分。卫生工作者以及其他处于人群聚集或通风不良环境（如诊所和病房）中的人员，职业暴露风险更高。通常的应对措施是感染控制，包括加强通风、及早发现有症状的工作人员，以及定期筛查。因此，对于患有多种合并症的人群，护理工作需要将结核病治疗、艾滋病病毒管理以及对这些基础性疾病的关注结合起来。

发现与认识的历史发展

结核病是人类遗骸中最早可追溯的疾病之一。后来被称为"波特病"的脊柱塌陷，以英国外科医生珀西瓦尔·波特爵士（1714–1788）命名，在埃及木乃伊中已被辨认出来；有研究者还将某具木乃伊的骨骼变化与腰大肌中的一个大型脓肿联系起来。此后，古DNA提供了直接证据。1997年，一项针对底比斯西岸某具木乃伊的研究报告了通过分枝杆菌DNA的分子检测来识别古代材料中该疾病的方法。之后，对埃及样本进行的间隔寡核苷酸分型（spoligotyping）发现，部分菌株是现代谱系的祖先，另一些则与非洲分枝杆菌相似，而在任何历史样本中都未发现牛分枝杆菌的证据。然而，在考古材料中识别这种疾病仍然困难。骨骼受累只发生在一小部分肺部病例中，因此古代人类遗骸中结核病的发病率被严重低估。古DNA的结果也曾因技术原因而受到质疑，在一项研究中，接受检测的个体里只有两例得出了该细菌的证据。

1882年3月24日，罗伯特·科赫在柏林生理学会上宣布，他已分离出结核杆菌，并认为它是各种形式结核病的病因。这种病原体很难培养。科赫最终发现，在37–38°C下，他可以在凝固的血清上培养出菌落，而且这些菌落只在培养的第二周才会出现。他还需要新的染色方法，因为结核杆菌对常规染料具有抵抗性。为了确定因果关系，科赫采用了动物接种。他将人类病例的组织注射到217只动物体内，这些动物的感染组织中出现了相同的杆菌。他提出的标准，即现在所称的科赫法则，借鉴了其在哥廷根大学的老师雅各布·亨勒的早期工作，但1882年这篇关于结核病的论文，是首次大规模尝试将这些标准应用于某一特定微生物和疾病。科赫因这一发现获得了1905年的诺贝尔奖。

此后几十年间，人们相继推出了一种诊断方法和一种疫苗候选物，但二者的效果都未达到最初的期望。科赫的结核菌素是一种由死菌制成的蛋白提取物，未能提供保护作用。科赫本人认为它引起的反应可为急性结核病提供诊断依据，这一用途后来成为结核菌素皮肤试验的基础。卡介苗（BCG）由阿尔伯特·卡尔梅特和卡米耶·介朗从减毒牛型菌株研制而成，1921年首次用于人体，其发展路径不同，将在预防一节中讨论。在这一时期，医学界仍就结核病的传染程度，以及遗传易感性所起作用的大小存在争议，其病因问题尚无定论。该病是欧洲和北美青壮年的主要死因，结核病曾是欧洲和北美青壮年中最重要的死因。

第一种对该细菌有效的抗生素来自一项土壤微生物筛选计划。1943年，瓦克斯曼及其学生从土壤细菌灰色链霉菌中分离出链霉素，实验室工作显示其对结核分枝杆菌有活性。随后，梅奥诊所开展了临床试验。1948年由英国医学研究理事会主持的试验中，粟粒性或脑膜炎型结核患者的好转情况清晰可见，即使是病情非常严重的肺结核患者，也常常痊愈。耐药性很快出现。结核分枝杆菌容易对链霉素产生耐药性，这促使人们采用联合用药。对这一发现的功劳存在争议：负责分离工作的阿尔伯特·沙茨就版税和认可问题提起诉讼，1952年的诺贝尔奖只授予了瓦克斯曼一人。链霉素与后来的其他药物一起，使高收入国家的死亡人数大幅下降，不过那里的死亡率长期下降的趋势在抗生素引入之前就已开始。

文化、文学与社会史

作为浪漫意象的肺痨

在十九世纪的欧洲，结核病（当时称为消耗病或肺痨）与浪漫主义紧密相连。患者可见的消瘦被视为敏感的标志，而非痛苦的表现。许多患有结核病的浪漫主义作家、画家和作曲家，助长了一种说法，即这种疾病能激发艺术天才。这一观念源于古老的医学用语：浪漫主义者和古典主义者都把它与“肺痨希望”（spes phthisica）相联系，即一种混合了亢奋与忧郁的状态，被认为能带来更强的创造力。济慈的病情在之后几十年里成为这一观念的典型例子（人们认为身体的消耗会使灵魂中热烈而富有创造性的部分得到亢奋的绽放）。拜伦的言论则帮助推广了“结核病是艺术家的疾病”这一说法。

尽管这种疾病极具破坏力，这一神话依然持续存在。在最严重的时期，结核病曾导致欧洲约四分之一的人死亡，但理想化的“消耗性死亡”仍是大众文化乃至医学文献中的常见题材。这种浪漫意象还带上了性别色彩。十九世纪中叶，结核病越来越多地与女性联系在一起，大众文化的关注点也从敏感的男性作家，转向脆弱的维多利亚时代中上层女性。

文学与歌剧

消耗病在小说和戏剧中反复出现。狄更斯的《董贝父子》（1848）和盖斯凯尔的《南方与北方》（1854）都塑造了患病的女性和身形纤弱的女子形象。小仲马关于巴黎交际花的小说和戏剧《茶花女》，是威尔第同名歌剧的基础。歌剧在固定这一形象方面尤其重要：这种疾病所带来的苍白、消瘦和灼热的双眼，被视为萦绕不去的女性之美与炽热激情的象征。这一时期的其他歌剧和小说，如普契尼的《波希米亚人》和雨果的《悲惨世界》，也涉及结核病所造成的危机。夏洛蒂·勃朗特在看着妹妹安妮死于这种疾病时，称消耗病为一种“令人迷醉的病症”。

随着细菌学的传播，这一形象发生了变化。随着科学的进步，人们对这种疾病的描绘，也从浪漫而神秘的事物，转变为一种由可被战胜的细菌所引起的疾病。

疗养院与休养疗法

疗养院运动源于一种信念：休息、新鲜空气和良好的饮食可以恢复健康。1791年，英国马盖特由贵格会医生约翰·科克利·莱特瑟姆创办了一家疗养院，收治患有瘰疬的患者。1882年，特鲁多读到普鲁士医生赫尔曼·布雷默在寒冷山地空气中实行休养疗法的介绍，并于1885年创办了阿迪朗达克小屋疗养院。整个十九世纪的大部分时间里，患者都前往疗养院寻求“疗法”，人们认为在那里休息并呼吸有益健康的空气，可以改变疾病的进程。

疗养院也是社会控制的工具。其设计基于一种信念：污浊的空气导致结核病。即使罗伯特·科赫于1882年发现了这种细菌，这种“污浊空气”理论仍然影响着二十世纪的治疗方式。疗养院设在乡村地区，让患者接受阳光和新鲜空气，并使他们与普通人群隔离。日常生活被严格安排：医生规定饮食、睡眠、强制性锻炼和休息时间。此外还加入了一些外科手术方法，人工气胸疗法在二十世纪前半叶成为标准治疗手段。药物的出现终结了这一模式。链霉素最初治愈了许多患者，但也有许多人复发。到了二十世纪五十年代，广泛接种疫苗和大规模生产药物，使得空间上隔离患者变得不再必要。

污名及其延续

十九世纪带有浪漫色彩的光环，已被一种基本相反的污名所取代。当代研究发现，污名与较差的治疗效果相关。污名会延迟诊断，并导致误诊和漏报，因为人们害怕遭受社会排斥和偏见。污名源于对传染途径的误解、这种疾病与贫困之间的关联，以及外显的症状。在南非豪登省的一项新确诊患者队列中，内化污名和实际遭遇的污名较低的患者，获得良好治疗结果的可能性高出2.6倍以上。自我污名也与较差的治疗依从性有关，而感知到的污名则与患者首次就医前的更长延迟相关。患者可能隐瞒诊断结果、推迟就医或中断治疗，从而导致疾病持续传播。

城市化、工业化与公共卫生

这种疾病的社会史与工业城市的发展密切相关。一种历史叙述认为，结核病源于工业革命时期城市的肮脏环境。到十九世纪中叶，结核病已占欧洲全部死亡人数的四分之一。拥挤的廉价公寓、通风不良的工作场所和受污染的水源，为传播创造了有利条件。由于当时流行的瘴气学说认为恶浊的空气会传播疾病，卫生改革者便把重点放在通风、排水、清洁水源和住房上。埃德温·查德威克1842年关于英国劳动人口卫生状况的报告，以及1848年的《公共卫生法》，都是这一努力中的里程碑。至于此后死亡率下降有多少归因于卫生条件改善、营养与生活水平提高，或医学干预，历史学家至今仍有争论。

全球卫生治理、项目与资金

全球结核病政策的主要框架是世界卫生组织的《终结结核病战略》（End TB Strategy）。世界卫生组织成员国于2014年与联合国可持续发展目标一同通过了该战略。它设定了2020年和2025年的阶段性目标、2030年的具体目标，以及2035年终结疫情的目标。2025年的阶段性目标包括：与2015年相比，发病率下降50%，死亡人数下降75%，并且使家庭不再因结核病面临灾难性开支。世界卫生组织2025年发布的报告涵盖2024年的数据，显示全球距离这些目标仍相差甚远。2015至2024年间，发病率下降约12%，死亡人数下降29%。超过100个国家的发病率至少下降了20%，65个国家的死亡人数下降了35%，但全球总体数字仍远低于阶段性目标。2030年的目标是发病率下降80%，而2024年的数据距离这一目标还很远。

2023年9月22日，联合国在总部召开了第二次结核病问题高级别会议，此前第一次会议于2018年举行。联合国大会随后通过的政治宣言，是迄今为止关于结核病、且附有时限的最为详细的承诺文件。会员国承诺，在2023至2027年间为多达4500万人提供治疗，其中包括多达450万名儿童和150万名耐药结核病患者。各国还承诺为多达4500万人提供预防性治疗，其中包括3000万名家庭接触者和1500万名艾滋病毒感染者。该宣言设定了目标：到2027年每年为结核病动员220亿美元，到2030年增至350亿美元；到2027年将研发与创新投入提高到每年50亿美元，而目前约为10亿美元。宣言还呼吁至少有一种新疫苗获得许可，并呼吁让结核病患者普遍获得快速诊断检测和社会福利保障。批评者指出，该宣言缺乏可靠的问责机制来进行监督，其中关于资金的表述也是各方立场相互妥协的结果。

国家结核病规划承担了大部分诊断和治疗工作，其能力在很大程度上决定了全球目标能否实现。仅印度就约占全球结核病病例的四分之一，2024年，它所占的全球新发耐多药或利福平耐药病例约为32%。在许多低收入和中等收入国家，国际捐助方和多边机制对国内预算进行补充。全球基金（Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria）是结核病融资最大的多边来源，而"终结结核病伙伴关系"（Stop TB Partnership）下属的全球药品设施则汇集药品需求并进行采购，以较低价格向各国规划提供药品。自2020年以来，全球结核病资金一直停滞不前。2024年，可用于预防、诊断和治疗的资金约为59亿美元，约占2027年目标的四分之一。由于所采用的年份和定义不同，不同来源的基线数据有所出入。

近期国际捐助支持的削减对这一体系构成直接威胁。世界卫生组织已警告，如果资金持续减少，近年来取得的进展可能会付诸东流。捐助资金通常用于痰液检测和分子检测、药品采购与供应链、以及监测和实验室网络，因此资金削减可能同时影响上述每一项功能。2024年的进展显示了其中的利害关系：采用世界卫生组织推荐的快速检测方法诊断的新发病例比例，从2023年的48%上升至2024年的54%；约830万人被新诊断并开始治疗，相当于当年估计病例数的约78%。由于2025年报告的数据截止于2024年，此后开始的资金削减尚未反映在全球数据序列中，其对检测、药品库存和病例报告的影响，只有在之后的报告周期中才会变得可以衡量。

经济、污名与人权

患者及家庭的费用负担

结核病带来的经济负担远不止诊疗费用。根据世界卫生组织2025年全球报告，约50%接受结核病治疗的患者及其家庭面临灾难性支出，即总成本（包括直接医疗支出、直接非医疗支出以及误工等间接损失）超过家庭年收入的20%。另一项对2025年报告相关分析的综述显示，全球面临灾难性支出的家庭比例为47%。具体数字取决于所采用的数据来源和方法。间接成本往往是决定性因素。一项覆盖不同收入水平国家的系统综述发现，住院治疗和收入损失是最主要的成本来源；耐药结核病患者以及通过被动病例发现途径确诊的人，其费用始终更高。

免费服务与隐性成本

国家规划中的免费诊断和药品并不能消除经济风险。即使免除了收费，所审阅的研究仍记录到患者面临大量灾难性支出。隐性费用包括往返诊所的交通费、反复就诊期间的儿童照看安排，以及患病期间损失的收入。即使结核病治疗免费，这些费用加在一起也可能使一个家庭超过灾难性支出的门槛。经济压力还会延误就医：经济困难加剧了健康不平等，并妨碍及时治疗。治疗的完成也受到影响，因为对于依赖日收入生活的家庭来说，持续数月的治疗费用可能难以承担。要降低这些成本，需要更快地推进全民健康覆盖，并完善社会保护制度；系统综述还建议，通过主动病例发现和社会保护措施来减轻自付费用的负担。

人权及弱势群体的权利

《世界人权宣言》第25条规定了健康权，这是以权利为基础的结核病政策通常所依据的公认人权。移民群体显示了实践中的差距。非正规移民面临特殊挑战，例如担心被遣返，这可能会推迟诊断和治疗。拘留和遣返也会打断治疗：法律分析认为，拘留和/或遣返会导致结核病治疗或预防性服药中断或停止，从而削弱结核病防控。因遣返而中断的治疗可能促使耐药菌株的出现，对原籍国、过境国和目的地国都会产生影响，并增加结核病传播的机会。

监狱是另一个高风险场所。监狱中的结核病患病率极高，包括耐多药和广泛耐药结核病，治疗效果也很差。格鲁吉亚的国家规划采取了以权利为基础的做法，旨在维护囚犯的权利、保障其获得健康信息的机会、帮助在押人员培养实用技能，并促进其重返普通社区。对于耐药结核病患者，反对强制措施的批评者认为，所谓公共卫生与个人权利之间的权衡，在很大程度上是一个虚假的选择；而政府往往偏好以拘留为基础的应对方式，却忽视了尊重权利、以社区为基础的治疗。

结核病防控的经济分析

经济分析普遍认为，结核病防治支出具有较高的回报。一项针对《2023至2030年终结结核病全球计划》的成本效益研究给出的核心效益成本比为46，即每投入1美元用于结核病防治，可产生46美元的效益。采用其他假设得出的比值在28至84之间。该估算仅将避免的死亡计为效益，因此未计入避免的患病情况。在这项成本效益分析中，仅将避免的死亡纳入效益。若同时计入直接和间接成本，每避免一例死亡的成本略高于2000美元。

宏观经济和完整收入研究得出的总体数字更大。一项覆盖120个国家的研究显示，2018年因各类结核病导致的140万例死亡，造成了5801亿美元的完整收入损失。在诊断方面，南非的一项评估估计，仅结核病检测的回报率约为20（结核病检测的回报为20.3），以相对于投入的经济价值衡量。针对印度的模型显示，所预计的国内生产总值增长大部分归因于避免劳动力死亡，而非医疗保健节省的费用。这表明，经济上的理由主要在于保障劳动年龄人口的生存与生产能力。

人畜共患结核病与动物结核病

动物结核病主要由*牛分枝杆菌*引起。该菌是结核分枝杆菌复合群中与人类病原体亲缘关系较近的成员。这种细菌的宿主范围很广，可以感染家畜、野生动物和人类。因此，在存在感染家畜和野生动物储存宿主的国家，它可能是一种重要但未被充分认识的人类健康负担。牛是最重要的动物宿主。在牛体内，病原体会通过呼出的飞沫、唾液、乳汁、尿液、粪便及其他分泌物排出体外，因此密切接触和共用环境会促进传播。群与群之间的传播高度依赖具体情况。在患病率低、防控措施有力的地区（包括频繁检测、扑杀感染动物、屠宰场监测以及限制牛只流动），群间传播可能相对较少。相比之下，在发展中国家，如果家畜交易不受限制，群间传播则十分普遍。

人类主要通过饮用未经巴氏消毒的牛奶及食用由其制成的乳制品而感染人畜共患病，其次是在屠宰场中吸入感染牛只、胴体和器官附近的气溶胶。2022年一项针对埃塞俄比亚奶牛场的研究说明了这种暴露模式：在出现结核病症状的农场工人中，61%不了解牛型结核病或其人畜共患潜力，其中超过三分之二的人饮用生牛奶。在牛奶巴氏消毒和牛群防控计划实施之前，全部结核病病例中约25%至30%被认为是由牛分枝杆菌引起的。目前的估计要低得多。由牛分枝杆菌引起的人畜共患结核病约占全球人类结核病负担的1.4%，相当于每年超过14万例新发病例，其中非洲和东南亚部分地区的比例最高。这些数字很可能仍被低估。2023年仅有26个国家报告了人畜共患结核病病例，共计371例通报，这反映出严重的漏诊问题，尤其是在非洲和亚洲。

从临床角度看，人畜共患结核病往往难以识别。它常累及肺部以外的部位，而且在许多情况下，在临床上与由结核分枝杆菌引起的结核病难以区分。由于牛分枝杆菌天然对吡嗪酰胺耐药，而吡嗪酰胺是四种一线药物之一，标准治疗方案对其效果较差，诊断延迟又加重了这一问题。

人畜共患结核病的情况并不仅限于牛分枝杆菌。复合群中的其他成员，包括山羊分枝杆菌、田鼠分枝杆菌、鳍足类分枝杆菌和卡奈提分枝杆菌，除感染动物外，也可导致人类患病。世界动物卫生组织（原OIE）的国际标准认为，复合群中的任何成员都可能从动物传播给人。传播的方向也可能相反。自2013年以来，美国已发生三例可能由人传染给牛的结核分枝杆菌复合群（MTBC）传播病例。研究人员还证明，结核分枝杆菌确实能够感染牛并引起疾病，这挑战了人们长期以来认为其宿主具有严格特异性的观点。

防控越来越依赖“同一健康”框架，该框架将人类医学、兽医护理和环境卫生联系起来。2017年，世界卫生组织、联合国粮农组织、世界动物卫生组织（原OIE）以及国际防痨和肺部疾病联合会共同发布了一份针对人畜共患结核病和动物牛结核病的综合路线图。对该路线图的多国评估发现了一些不足。在33个国家中，有15个国家报告已建立“同一健康”协调机制，但没有一个国家在人畜共患结核病方面建立了动物与人类部门之间的联合监测机制。人类和动物病例通常也是分别诊断、管理和报告的，这限制了公共卫生部门能够获得的信息。

动物防控传统上依赖检测与扑杀。对牛群的主要筛查方法是基于结核菌素的皮肤试验，检测呈阳性的动物会被屠宰。爱尔兰的经验既显示了这一方法的成效，也暴露了其局限。牛的发病率从1954年的17%下降到1965年的0.5%，但近年来根除进展陷入停滞，部分原因是存在感染的野生动物，如獾。2000年代初开始实施獾扑杀措施，但由于獾在《野生动物法》下属于受保护动物，这一做法正逐步被獾疫苗接种所取代。在英格兰，2013年开始实施的獾防控政策与干预实施第四年时的牛群发病率下降56%相关。从2017年起，实施獾防控的地区被要求在皮肤试验之外增加干扰素-γ检测。此后，英国宣布计划加快牛用疫苗研究，增加牛只检测数量，并停止备受争议的野生獾扑杀行动。

动物与人类的诊断方法也有所不同。牛主要通过皮肤试验和干扰素-γ检测进行筛查，而疑似人类病例则通过痰液检查和临床评估进行判断。区分菌种需要专门的方法。一篇近期综述列出了可用于人畜共患结核病的方法，包括差异区域分型、线性探针检测、下一代测序以及基于CRISPR的工具。经济负担主要落在畜牧业上。在爱尔兰，根除计划中的野生动物防控部分在2023年耗资770万欧元，比2022年增加20%。英国农民也担心为野生动物接种疫苗成本高昂且负担沉重，这表明成本如何影响着两个部门的政策选择。

研究前沿与未解决的问题

大多数感染<i>结核分枝杆菌</i>的人从不发病。因此，如果有一种检测能把少数会进展为疾病的人与多数不会进展的人区分开来，预防性治疗就能用在真正需要的人身上。目前尚无常规使用的此类检测。研究人员报告了一种由16个基因组成的血液特征，能以66%的阳性预测值预测一年内进展为活动性结核病。另一种由4个基因组成的特征能在发病前两年预测病情进展，并已在非洲多个队列中得到验证。针对家庭接触者的研究将血浆蛋白组合成检测面板；其中由GM-CSF、CXCL10和IL-1Ra组成的一个面板在预测进展为活动性结核病方面显示出很高的准确性。障碍在于，这些标志物仍需在独立人群中重现，而现有检测在这一问题上表现不佳：在一项模型分析中，目前γ-干扰素释放试验的需治疗人数（NNT）为85，意味着大约需要对85人进行预防性治疗，才能避免1例病例。另一个相关空白是缺乏可靠的保护相关指标。一项近期的婴儿疫苗接种研究发现，T细胞活化标志物表达增强是风险的相关指标；针对结核潜伏期抗原（包括肝素结合血凝素和DosR调控子编码的抗原）的T细胞反应也被发现与保护作用相关。在没有经过验证的相关指标的情况下，疫苗研发者难以利用免疫学读数来缩短获批上市的路径，这一点与本文其他部分讨论的疫苗试验研发流程相关。

宿主导向疗法（HDTs）采取了不同的思路：它们不直接杀灭细菌，而是旨在调节损伤肺组织的宿主炎症反应，杀菌工作仍由标准的抗生素药物完成。其动机来自临床实践。现行方案可能使患者遗留持久的肺损伤，因此宿主导向疗法正作为辅助手段接受测试，希望能保护肺功能并缩短疗程。南非一项2期随机试验在肺结核患者的标准治疗基础上，加入了四种口服药物进行测试，分别是CC-11050、依维莫司、金诺芬和骨化三醇（ergocalciferol，即维生素D2）。四组中的两组（CC-11050和依维莫司）在第180天时的肺功能恢复情况优于对照组；但没有一组显示出加速清除结核分枝杆菌感染的效果。其安全性也并非完全良性，研究者报告了试验中的严重不良事件，包括一名金诺芬受试者出现危及生命的血小板减少。其他候选药物的证据参差不齐。辅助性阿托伐他汀的试验与痰中分枝杆菌载量的早期下降相关，而一项评估瑞舒伐他汀的2B期随机对照试验未能显示其对痰培养转阴有显著影响；维生素D的试验结果也相互矛盾。一项纳入28项随机对照试验（4,260名患者）的网状meta分析按痰液转阴效果对候选药物进行了排序，但作者也指出异质性为中等程度，这限制了明确结论的得出。通过新药候选物来缩短疗程、降低方案毒性的努力也在推进，但这些研究同样需要样本量充足的随机对照试验，以及审慎的循证医学评价。HARVEST试验提供了一个具体的警示：该试验发现，在结核性脑膜炎中使用高剂量利福平并无生存获益，且不良结局的风险更高，这提醒人们，加大剂量并非自动有益。

对基因组进行全基因组测序（WGS）如今已成为核心的研究和监测工具。其吸引力在于：相比表型药敏试验（pDST），基因测序更快，可能也更准确；相比分子检测，它更为全面；同时还能提供流行病学层面的信息。其准确性取决于将变异与耐药性相关联的数据库。WHO数据库是一个经专家分级的框架，用于解读与耐药相关的变异；WGS还能在复发性结核病患者中区分复发与再感染。不同药物的表现有所不同。对于贝达喹啉，WHO数据库第二版基于14,135份临床样本构建，其中19个相关变异报告的敏感性为49.4%、特异性为98.7%、阳性预测值（PPV）为75.2%。敏感性较低，反映出保守的统计规则会漏掉部分真实的耐药情况，这对临床医生选择治疗方案而言是一个实际问题。数据库的构建过程也十分缓慢。有研究团队将这种由专家主导的过程描述为不可重复的过程，并开发了一种自动化的替代方法，该方向仍在测试之中。就各类药物而言，WGS在检测利福平（RFP）和异烟肼（INH）耐药方面效果良好，有助于识别耐多药结核病患者；而其他药物的结果则需要进一步优化和改进。监测与追踪仍是其最有力的用途，但要在临床上常规应用，则取决于全面且定期更新的突变数据库。

将人工智能应用于胸部影像，是最受关注的研究前沿之一。能够读取胸部X射线片并标记异常的计算机辅助检测（CAD）软件，已在部分筛查项目中使用；基于计算机视觉的深度学习模型也已被开发出来，用于图像分类、评估疾病严重程度，部分研究中还用于预测其他诊断特征。其前景在于速度快，并能缓解经验丰富的阅片人员短缺的问题。然而，其验证工作要求很高。在一家医院图像上训练的模型，若用于设备、患者人群或疾病流行率与训练数据不同的场景，表现可能很差；而既往结核病留下的瘢痕，是假阳性的常见来源。参照标准同样重要：以放射科医生的判断为参照所测得的性能，与以细菌学确诊为参照所测得的性能并不相同。敏感性和特异性必须在某个操作阈值下确定，而漏诊病例与不必要检查之间的平衡，在筛查和分诊中有所不同。因此，常规应用需要在该工具将被使用的人群中进行前瞻性、多中心评估，包括HIV感染者和儿童，同时还需评估成本，以及患者结局是否真正改善。人工智能应用于数字显微镜和分子数据时也有类似要求；在这些领域，人工智能工具和深度学习方法大多仍处于研究阶段。

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