透析

透析是通过半透膜分离溶解物质的过程，主要依靠扩散作用。在医学中，这一术语主要指当肾脏无法充分发挥功能时，清除血液中代谢废物和多余水分的治疗方法。透析还帮助调节电解质和酸碱平衡，从而维持机体稳态的某些方面。临床上，透析主要有两种形式：血液透析使用体外过滤器，腹膜透析则利用覆盖腹腔内壁的腹膜。同样的分离原理也用于实验室工作，包括蛋白质的纯化。(assets.thermofisher.com)

透析可以维持肾衰竭患者的生命，也可在急性肾损伤期间提供临时支持，但它只能替代部分肾脏功能，本身并不能治愈原发疾病。其疗效取决于膜转运、治疗的实施、血管通路或腹腔通路的建立，以及对清除效果和临床状况的监测。透析这一领域涵盖人工肾的发展、不同的治疗方式、并发症与长期结局，以及卫生系统内透析服务的组织安排。(niddk.nih.gov)

定义、术语与临床应用范围

透析是一种以膜为介质的分离过程，溶解物质在两个液体腔室之间选择性地转移。从物理化学角度来看，透析主要涉及物质通过选择性通透膜的扩散：能够穿过膜的分子顺着浓度梯度移动，而较大或因其他原因难以透过膜的物质则大多留在原来的腔室中。膜将两侧液体隔开，无须让它们直接混合。这一定义并不限于医学领域；例如，在生物化学中，透析可以去除溶液中的盐和小分子试剂，同时保留蛋白质。透析的核心特征是物质跨膜选择性转移，而不是使用某种特定机器或治疗某种特定疾病。(assets.thermofisher.com)

在临床语境中，透析主要指在肾脏无法充分维持内环境平衡时，从血液中清除潴留的代谢废物和多余水分的治疗。它也有助于纠正电解质紊乱和酸碱失衡，但不能替代肾脏的全部功能，也不能治愈基础疾病。透析主要有两种形式：血液透析将血液引流至体外的透析器中；腹膜透析则将透析液注入腹腔，以腹膜作为交换膜。因此，临床透析不一定需要让血液在体外循环；这两种方式都是通过膜实现血液与透析液之间的物质分离。(niddk.nih.gov)

肾脏替代治疗（KRT）是一个范围更广的临床类别，包括透析和肾移植。较早使用的英文表述 renal replacement therapy（RRT）指的是同一类别，仍见于早期指南和文献。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）于2019年6月召开了一次共识会议，并于2020年发表相关建议，主张在描述肾脏功能和疾病时，优先使用英文“kidney”，而不是“renal”。透析和肾脏移植是肾脏替代治疗中不同的组成部分：透析提供以膜为基础的治疗，而移植则提供一个具有功能的供者器官。临床治疗方式的分类还包括血液滤过和血液透析滤过；它们采用相关的膜分离过程，但物质转运机制有所不同。(kdigo.org)

对于急性肾损伤（AKI），透析可在患者自身肾功能恢复期间提供临时支持。因此，一旦肾脏能够充分满足身体的需要，就可以停止治疗；2012年KDIGO急性肾损伤指南明确将自身肾功能充分恢复列为停止替代治疗的理由。在急性疾病期间开始透析，本身并不意味着患者已出现永久性肾衰竭。另一方面，肾功能也不一定能够恢复，严重的急性肾损伤可能遗留持续性功能损害，需要更长期的治疗。(kdigo.org)

维持性透析指针对与慢性肾脏病相关的肾衰竭所进行的持续治疗，通常用于预计肾功能无法充分恢复的情况。它可以长期进行，也可以作为等待肾移植期间的过渡治疗。KDIGO术语区分短期透析与长期透析或维持性透析，而不沿用“急性透析”和“慢性透析”的说法，因为“急性”和“慢性”更适合描述基础疾病。治疗持续时间、治疗方式和病程是彼此独立的描述维度：接受间歇性治疗而非连续性治疗，并不能说明肾衰竭是暂时性的还是永久性的。(kdigo.org)

膜转运与溶质清除

扩散使溶解物质沿浓度由高到低的方向穿过选择性通透膜，无须伴随水的整体流动。这种转运是双向的：每一种能够透过膜的溶质都沿着自身的浓度梯度移动，而不是所有物质都一起从血液中移出。其简化表达式为 $\dot{M}=PA(C_b-C_d)$，其中 $\dot{M}$ 为溶质转运速率，$P$ 为膜对该溶质的有效渗透率，$A$ 为可用膜面积，$C_b-C_d$ 为血液与透析液之间的浓度差。增大膜面积或提高渗透率可增加转运；在其他性质不变的情况下，增加膜厚度会延长扩散路径，从而减少转运。孔径、孔密度和分子形状也会影响物质通过膜，因此膜的选择性并不等同于一个绝对的分子量截留阈值。(assets.thermofisher.com)

液体流动可维持扩散所依赖的浓度梯度。如果液体不更新或不混合，溶质就会在接收侧积聚，浓度差逐渐缩小，直至趋于平衡。因此，血液透析器通常采用逆流设计，使血液和透析液在膜的两侧沿相反方向流动。这样可沿整个交换表面维持浓度差。血液和透析液的流动还会影响膜邻近液层产生的阻力；因此，清除率取决于整个流动系统，而不仅仅取决于膜的性质。扩散清除率以单位时间内溶质被完全清除的等效血液或血浆体积来表示，不应将其与清除的水量混淆。(assets.thermofisher.com)

超滤是由净跨膜压差驱动的水分整体过膜过程。在血液透析中，血液与透析液之间的静水压差促进滤过，而被膜截留的血浆蛋白所产生的渗透效应则阻碍水向外移动。水力渗透率决定了在给定驱动压力下，水通过膜的难易程度。相比之下，渗透作用描述的是选择性通透屏障两侧渗透活性差异所引起的水分移动。腹膜透析在腹腔内的透析液中使用葡萄糖或艾考糊精，以建立清除水分所需的渗透驱动力。因此，溶质扩散与水分清除的驱动力不同，两者的变化不一定同步。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

当能够透过膜的物质随滤过的水一同移动时，就发生了溶质的对流转运，这一过程常称为溶剂拖曳。膜的筛分系数表示滤液中某种溶质的浓度与来源液体中该溶质浓度的比值：数值接近一，表明该物质通过膜时受到的限制较小；数值接近零，则表明该物质被截留。在简化条件下，对流清除率约等于滤过速率与筛分系数的乘积。因此，增加滤过量只能改善能够穿过膜孔的物质的清除。血液透析滤过将这一机制与扩散相结合；由于会补充置换液，其总滤过量可以超过患者的净液体丢失量，关于治疗方式的讨论将进一步说明这一区别。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

分子大小有助于解释不同物质在清除效果上的差异。尿素和肌酐等以游离状态溶解的小分子化合物，很容易通过常规透析膜。传统分类将分子量低于约500道尔顿的小分子水溶性化合物，与较大的“中分子物质”区分开来；后者包括肽类以及β₂微球蛋白等小分子蛋白质。较大的分子需要通透性足够高的膜才能通过，而对流对其清除有重要贡献。标准透析膜通常会截留循环中不可或缺的蛋白质，尤其是白蛋白；能够让β₂微球蛋白通过的膜，不一定能让更大的血浆蛋白通过。(journals.plos.org)

蛋白结合会造成另一种限制：一种物质即使分子很小，如果大部分都与被膜截留的载体蛋白结合，也可能难以清除。游离溶解的部分可以通过膜，而持续清除则取决于该物质从载体上解离，以及从身体其他隔室中补充。在Sunny Eloot及其同事于2016年开展的一项研究中，硫酸吲哚酚和硫酸对甲酚的蛋白结合率中位数分别为93%和95%。在所研究的溶质中，蛋白结合率越高，透析器清除率越低。这些溶质在身体各隔室之间的转运也比尿素慢，这说明，高效清除尿素并不能证明蛋白结合物质也能被同样高效地清除。(journals.plos.org)

透析能够替代与不能替代的肾脏功能

透析可部分替代肾脏的排泄和调节功能，清除体内潴留的代谢废物，并帮助维持体液、电解质和酸碱平衡。尿素是氮代谢过程中产生的物质，也是透析能够清除的一种重要废物，临床上常通过测量尿素水平来评估治疗效果。然而，清除了尿素并不意味着所有潴留物质都已得到充分清除。自身肾脏的功能包括滤过以及肾小管的选择性重吸收和分泌；透析无法重现这些细胞层面的处理过程。2013 年的一项实验研究表明，健康肾脏能通过肾小管分泌高效清除多种蛋白结合溶质，而在接受血液透析的患者中，这些物质的浓度仍可能显著升高，例如硫酸吲哚酚和硫酸对甲酚。因此，替代废物排泄功能，并不等同于重现肾脏完整的生化选择性。(niddk.nih.gov)

清除多余的水和钠有助于调节细胞外液容量，减少体液积聚，并有助于控制水肿和血压。透析也能调节电解质浓度，尤其是钾浓度；透析液的成分则会影响钙及其他矿物质的平衡。透析纠正酸碱失衡的方式是提供缓冲物质，而不是恢复肾脏正常的排酸机制：血液透析液提供的碳酸氢盐有助于抵消代谢所产生的酸在体内的积聚。这些功能仍只能得到部分替代，因此，体液和生化指标的控制还依赖配套的医疗措施以及残存的肾脏功能。(niddk.nih.gov)

透析替代肾功能的时间模式与自身肾脏持续发挥功能的模式有显著差异。常规的中心血液透析通常每周进行三次，每次约四小时，即一周的 168 小时中，治疗时间约为 12 小时。两次治疗之间，废物仍在不断产生，患者也继续摄入液体，因而形成积聚与清除交替出现的周期，而非持续稳定的调节。延长治疗时间或增加治疗频率可以减小这些波动，但仍无法重现肾脏的全部功能。因此，即使开始透析后，残余肾功能仍然十分重要：存活的肾单位在两次治疗之间继续工作，对于透析难以清除的物质，其清除作用可能尤为显著。2011 年的一项研究发现，与清除尿素相比，残余肾功能对清除蛋白结合溶质的相对贡献更大。(niddk.nih.gov)

透析不能恢复促红细胞生成素的正常生成。这种由肾脏产生的激素可刺激骨髓生成红细胞。晚期慢性肾脏病患者促红细胞生成素生成减少，是导致贫血的因素之一；缺铁、炎症、失血以及红细胞寿命缩短也可能参与其中。促红细胞生成药物通过药理作用向骨髓提供刺激信号，而铁剂治疗则用于纠正可利用铁不足的问题。这些都是配套治疗，并非透析本身的作用：即使在血液透析过程中进行注射或输注，也仍有别于通过透析膜清除废物和液体的过程。(niddk.nih.gov)

肾脏还会将维生素 D 活化为骨化三醇，以支持钙平衡和骨矿化。肾衰竭会损害这一活化过程，并减少磷酸盐的排泄；钙和磷酸盐平衡的变化可刺激甲状旁腺激素分泌增加。透析能够清除部分磷酸盐并调节矿物质浓度，但不能恢复正常的维生素 D 活化，也无法恢复激素对骨与矿物质代谢的协调调节。活性维生素 D 制剂或其类似物、磷结合剂及其他治疗措施可分别用于纠正这些异常。例如，磷结合剂通过减少肠道对磷酸盐的吸收发挥作用，而不是通过透析膜从血液中清除磷酸盐。(niddk.nih.gov)

临床适应证与治疗启动

当肾功能受损引起的并发症无法通过其他治疗得到充分控制，或出现危及生命、需要迅速纠正的异常时，应启动透析。主要适应证包括严重的液体超负荷，尤其是肺水肿；危险的电解质紊乱，尤其是高钾血症；以及严重的代谢性酸中毒。对于急性肾损伤，是否启动透析应结合整体临床情况和实验室检查结果的变化趋势，而不能仅依据某一次血尿素或肌酐浓度。有症状的尿毒症也是透析适应证：由肾衰竭引起的表现包括脑病、心包炎、食欲减退、无法用其他原因解释的体重下降、顽固性瘙痒和出血。这些表现的紧急程度各不相同；神经系统并发症或心包炎可能需要立即治疗，而进行性营养状况恶化则可能促使医生安排择期启动透析。(kdigo.org)

在慢性肾脏病中，估算肾小球滤过率（eGFR）可为评估提供参考，但不能单独决定何时开始透析。2024年“改善全球肾脏病预后组织”（KDIGO）指南明确指出，应综合评估症状、体征、生活质量、患者意愿、滤过率及实验室检查异常。适应证还包括无法控制液体容量或血压、尽管采取饮食干预但营养状况仍持续恶化，以及由肾衰竭引起的认知功能障碍。这些适应证常在GFR降至 $5–10\ \mathrm{mL/min/1.73\,m^2}$ 时出现，但并非总是如此；这一范围并不意味着必须自动启动治疗。透析前评估还可记录身体功能、肌力、步行速度和症状负担，有助于区分日常活动能力下降与单纯的实验室指标变化。(kdigo.org)

反对常规仅依据滤过率提前启动透析的证据，来自布鲁斯·A.库珀及其同事于2010年发表的IDEAL随机对照试验。该试验在澳大利亚和新西兰的32个中心开展，将828名患有进行性肾脏病的成人分组，分别计划在估算GFR达到 $10–14$ 或 $5–7\ \mathrm{mL/min/1.73\,m^2}$ 时开始透析。在中位随访时间为3.59年的观察期内，早启动组的死亡率为37.6%，晚启动组为36.6%；风险比为1.04，95%置信区间为0.83–1.30。提前启动透析并未显著改善生存率或临床结局。值得注意的是，晚启动组中75.9%的患者因出现症状，在GFR仍高于预设阈值时便开始了治疗：该试验检验的是在监测下推迟透析，而不是在已出现临床适应证的情况下仍不给予透析。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

紧急程度与准备是否充分，是描述透析启动的两个不同维度。2019年KDIGO会议报告将紧急启动定义为：为纠正危及生命的临床表现，需要立即或在就诊后48小时内开始治疗；非紧急启动则指可以在48小时后开始治疗。计划启动要求事先选定透析方式，并具备可直接使用的透析通路；非计划启动包括没有可用的透析通路、需要住院才能启动治疗，或采用了并非患者所选的透析方式。因此，非计划启动并不一定意味着急诊治疗。准备工作应先于治疗：2024年指南指出，GFR低于 $15–20\ \mathrm{mL/min/1.73\,m^2}$，或预测两年内需要肾脏替代治疗的风险超过40%，是应开始规划透析通路的情形，而不是自动启动透析的依据。(kdigo.org)

通过体外治疗清除某些毒物，是一项独立的适应证，即使没有肾衰竭也可能需要实施。毒物能否被清除，取决于其分子大小、蛋白结合率、在血液与组织之间的分布，以及内源性清除能力。锂具有有利于清除的特性：分子小、几乎不与蛋白结合，且分布容积相对有限，因此血液透析能够清除大量锂。EXTRIP建议指出，对于伴有意识水平下降、癫痫发作或危及生命的心律失常的重度锂中毒，无论测得的锂浓度如何，均应进行体外治疗。对于甲醇中毒，适应证包括昏迷、癫痫发作、新出现的视觉障碍或严重酸中毒。因此，中毒时是否启动治疗，取决于具体物质及其临床毒性表现，而非仅依据肾脏滤过率阈值。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

血液透析设备与治疗回路

体外血液回路将血液从血管通路引出，经一次性管路输送至透析器，再送回患者体内。在常规双管路回路中，引出血液的管路称为动脉管路，回输血液的管路称为静脉管路，无论血管通路采用的是内瘘、移植物还是导管，均使用这一命名。血液流经压力监测接口后，由血泵推动进入透析器。离开透析器后，血液依次流经静脉壶、空气检测器和安全夹，再返回血液循环。可重复使用的透析机负责驱动并监测这一回路；血液始终留在管路和透析器内，不会进入机器内部的液路系统。(niddk.nih.gov)

中空纤维透析器的外壳内装有一束细小的膜管。血液在纤维内部流动，透析液则在纤维外部流动，通常与血液的流向相反。这种逆流布置使透析器沿程保持浓度差，有利于通过扩散清除溶质。纤维壁将两种液体隔开：其可控的通透性允许水和特定溶质通过，而不会使血液与透析液直接发生整体混合。膜材料包括聚砜、聚芳醚砜等合成聚合物，以及三醋酸纤维素等改性纤维素。例如，2021年发表的一项随机交叉研究比较了由这三类材料制成的透析器，说明中空纤维结构并不意味着只能采用某一种膜材料。(niddk.nih.gov)

“低通量”和“高通量”描述的是膜的传输特性，而不是血泵的速度。低通量透析器主要清除尿素和肌酐等小分子溶质；高通量透析器的水通透性更高，对包括β₂微球蛋白在内的中分子物质也有更好的清除效果。超滤系数 $K_{\mathrm{UF}}$ 表示单位时间、单位跨膜压强下转移的水量，对于完整的透析器，通常以毫升／（小时·毫米汞柱）为单位。通量并非仅由膜材料决定：合成膜既可制成低通量膜，也可制成高通量膜。由于高通量膜的通透性较高，透析机对净脱水量的精确控制尤为重要。(freseniusmedicalcare.com)

血泵通常利用滚轮挤压一段柔性管路来推动血液。动脉和静脉压力传感器有助于发现阻力过大、阻塞或回路断开等情况。静脉空气壶将气泡从流动的血液中分离出来；检测到空气时，系统可触发报警、停止血泵并关闭回输管路夹。在透析液一侧，温度调节和电导率监测用于检查加热情况及浓缩液配比，读数超出安全范围时，透析液会转入旁路。电导率反映的是总体离子浓度，并非分别测量每一种电解质。漏血检测器监测废透析液，以发现膜破损的迹象。平衡腔和超滤泵调节透析液流入量与流出量之间的差值，从而使脱水量的控制不受血泵速度影响。(freseniusmedicalcare.com)

血液与人工材料表面接触会激活凝血过程，使管路、壶体和中空纤维内存在凝血风险。血凝块会减少有效膜面积、中断治疗，并使回路中残留的血液无法回输。因此，抗凝是回路管理的一部分。英国肾脏协会2019年血液透析指南建议，对出血风险未增加的患者使用普通肝素或低分子量肝素，同时指出，出血风险增加时可减少或不使用全身抗凝。替代方案包括某些无肝素透析方法，以及通过降低回路内可用的游离钙水平发挥作用的局部枸橼酸抗凝。这些方法对设备和监测的要求各不相同；抗凝可以防止回路内凝血，但不能替代对压力、空气或漏血的监测。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

血液透析的血管通路

动静脉瘘（AVF）通过外科学手术将动脉与静脉直接连接，通常建立在手臂上。血流量增加会使静脉扩张、管壁增厚，从而适合反复穿刺。这一适应过程称为成熟，需要数周至数月；有些内瘘无法成熟到可使用的程度，或需要额外干预。动静脉移植物（AVG）则通过埋置于皮下的人工血管连接动脉与静脉。移植物本身提供穿刺部位，通常能更早投入使用，但愈合所需时间取决于其设计。功能良好的内瘘通常比移植物使用寿命更长，感染和血栓更少，但这些优势以成功成熟为前提。(niddk.nih.gov)

中心静脉导管通过一条较大的中心静脉，以独立的管腔分别引出和回输血液，无须反复针刺。与内瘘不同，导管置入后即可立即使用。非隧道式导管用于短期通路，而带涤纶套的隧道式导管在进入静脉前先经过一段皮下隧道，设计用于较长期使用。导管常在紧急开始透析时，或动静脉通路尚未可用的等待期间，充当过渡通路；在其他选择不适用的特定情况下，也可继续作为透析通路。其局限包括感染、血栓相关功能障碍，以及可能影响未来通路建立的中心静脉狭窄。(kidney.org)

内瘘或移植物穿刺通常使用两根针：一根将血液引入体外循环，另一根将血液回输体内。置针需要有一段便于穿刺、且能够支持处方所要求血流量的血管通路。临床监测包括视诊、触诊震颤（血液流动产生的振动），以及听诊评估杂音。新出现的穿刺困难、穿刺部位出血时间延长、手臂肿胀、通路杂音改变，或无法达到预定血流量，都可能提示通路功能障碍。通路血流量测定或超声等仪器监测是对上述评估的补充，而不能取而代之。2019年《肾脏病预后质量倡议》（KDOQI）指南强调，发现狭窄并不等同于已有证据表明预防性干预能够延长通路使用寿命；仅有仪器监测结果异常，不足以确定需要治疗。(niddk.nih.gov)

狭窄会使血管通路管腔变窄，可能影响血流或促成血栓形成，后者可使通路突然无法使用。检查时应结合临床异常解读影像学发现；治疗可包括球囊血管成形术、血栓清除或外科修复。另一种并发症是通路相关性手部缺血，由动静脉连接导致肢体远端灌注减少所致。表现可从发凉、麻刺感，到透析时疼痛、静息痛，严重时甚至发生组织缺损。体格检查和血管功能检查有助于将这一并发症与其他引起手部症状的原因区分开来。(kidney.org)

不同通路类型的感染风险差异显著：内瘘风险最低，移植物居中，中心静脉导管最高。导管接头和皮肤出口部位均可能成为微生物侵入的门户。美国疾病控制与预防中心（CDC）于2023年2月发表的一项分析采用了美国4,840家透析机构的2020年数据；与内瘘相比，中心静脉导管使用者发生金黄色葡萄球菌血流感染的校正发生率比为6.2，合并的“移植物或其他”类别为2.2。这些数字反映的是特定病原体和监测人群的情况，并非适用于所有通路感染的通用发生率。(cdc.gov)

个体化规划需要考虑血管解剖学特征、通路成熟的可能性及所需时间、预计治疗时长、既往通路失败情况、功能状态和患者偏好。保护血管，以及保留未来可建立通路的部位，也同样重要。2019年版KDOQI更新指南于2020年发表，将通路选择纳入“终末期肾病（ESKD）终身治疗计划”，统筹考虑预计采用的透析方式和肾移植，而非一概奉行“内瘘优先”。因此，评估内瘘潜在的长期优势时，也必须同时考虑成熟失败的可能性，以及等待内瘘可用期间长期使用导管所带来的风险。(kidney.org)

腹膜透析及其模式

腹膜透析将透析液注入腹腔，而不是让血液流经体外透析器。腹膜衬于腹腔内壁并覆盖腹腔脏器，为循环血液与透析液之间的物质交换提供界面。小分子代谢废物通过扩散进入透析液，而渗透梯度则使水分从血液循环中移出。长期留置的腹腔导管为灌入—留腹—引流循环提供通路：先注入新鲜透析液，留腹一定时间后，再将其连同积聚的代谢废物和水分一并排出。排液后换入新鲜透析液，可恢复驱动物质交换的梯度。(niddk.nih.gov)

**持续性非卧床腹膜透析（CAPD）**采用手动换液，无需机器。常见方案为每天换液约四次，白天每次留腹约四至六小时，夜间留腹时间更长；透析液留在腹腔内时，患者仍可自由活动。**自动化腹膜透析（APD）**使用可编程的自动腹膜透析机反复换液，通常在睡眠期间进行。机器会加温待注入的透析液，并记录注入量和引流量。典型的夜间方案包括三至五次换液，但具体安排因处方而异。APD也可包括白天长时间留腹，或额外进行一次手动换液，并不一定意味着白天腹腔内始终没有透析液。(niddk.nih.gov)

透析液含有无菌水、电解质、缓冲剂和渗透剂。例如，美国的Dianeal PD-2配方中，钠浓度为132 mmol/L，乳酸盐浓度为40 mmol/L，此外还含有氯化物、钙和镁；其标示的葡萄糖浓度分别为1.5%、2.5%和4.25%。葡萄糖产生渗透梯度，从而实现超滤，即净水分清除。较高的葡萄糖浓度可形成更强的初始梯度，但在留腹期间，葡萄糖被吸收，梯度也随之逐渐减弱。长时间留腹时，可选用另一种渗透剂艾考糊精。它是一种由淀粉衍生的葡萄糖聚合物，通过胶体渗透作用促使水分转移。美国的艾考糊精制剂含有7.5%的聚合物，其说明书规定，在CAPD或APD中每天使用一次，进行八至十六小时的长时间留腹。(dailymed.nlm.nih.gov)

留腹时间的效果与患者自身腹膜的溶质转运速率有关。对于高转运患者，溶解的物质较快达到平衡，但葡萄糖也会更快地从腹腔中消失。因此，使用葡萄糖透析液长时间留腹，可能只能获得很少的净超滤量，甚至出现液体重吸收。国际腹膜透析学会2021年建议列出的处方选择包括缩短葡萄糖透析液的留腹时间（通常通过APD实现），以及在长时间留腹时使用艾考糊精。溶质转运与水分清除是两种不同的特性：溶质迅速达到平衡，本身并不意味着液体清除效果令人满意。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

腹膜功能评估通常采用腹膜平衡试验（PET），即使用规定浓度的葡萄糖透析液进行标准化的四小时留腹，并以肌酐作为指标溶质。2021年建议指出，首次检查应在治疗开始后六至十二周进行，此后根据临床需要复查。PET结果有助于确定留腹时间和选择透析液，而超滤量则通过测量引流液量来评估。在使用4.25%葡萄糖透析液进行的四小时试验中，净超滤量低于400 mL提示可能存在超滤能力不足。仅凭引流量低，不能认定腹膜本身存在功能障碍：导管机械性问题、渗漏及液体吸收增加也可能导致这一情况，需要分别评估。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

血液滤过、血液透析滤过与重症监护中的治疗模式

血液滤过主要通过对流清除溶质：跨膜压力梯度推动血浆水通过可透过的滤器，并通过溶剂拖曳作用携带其中溶解的物质。与主要依赖弥散的血液透析不同，血液滤过不需要透析液在膜的另一侧流动。为清除溶质而滤出的液体量远大于预期的净液体清除量，因此需向血液回路中输入置换液，补回被滤出的大部分水分和电解质。血液透析滤过则将这一对流过程与溶质向透析液中的弥散相结合。其对流量包括置换液量和净超滤量，因此必须与实际从患者体内清除的液体量区分开来。在在线血液透析滤过中，机器利用经过特殊处理的透析液制备无菌、无热原的置换液，而非完全依赖预先制备的袋装液体。(freseniusmedicalcare.com)

连续性肾脏替代治疗（CKRT，也称CRRT）旨在全天持续运行。其主要的静脉—静脉治疗模式通过血泵将血液从静脉通路引出，经体外滤器处理后再送回静脉循环。连续性静脉—静脉血液滤过（CVVH）采用对流清除溶质，需要置换液，但不使用透析液。连续性静脉—静脉血液透析（CVVHD）使用透析液，主要通过弥散清除溶质，通常不需要置换液来清除溶质，但可通过净超滤去除多余水分。连续性静脉—静脉血液透析滤过（CVVHDF）同时使用透析液和置换液。置换液可在滤器前输入，称为前稀释；也可在滤器后输入，称为后稀释。例如，RENAL试验采用后稀释CVVHDF，处方设定的透析液流量与置换液流量相等。(usrenalacute.baxter.com)

延长间歇性肾脏替代治疗介于短时的间歇性治疗与连续性治疗之间。持续低效透析（SLED）将治疗时间延长至约6–12小时，同时采用低于常规间歇性血液透析的血流量和透析液流量。将溶质和水分的清除分散到更长时间内，可减缓生理状态的变化，而治疗间歇期则便于开展检查、操作和活动。不过，与连续性治疗不同，SLED不能提供不间断的液体和生化指标控制。2012年“改善全球肾脏病预后组织”（KDIGO）指南将连续性与间歇性治疗模式视为互补的选择，而非相互排斥的治疗路径。(kdigo.org)

在危重症患者中，治疗模式的选择取决于循环稳定性、液体管理需求、神经系统状况，以及当地的设备和人员配置。连续性治疗可将液体清除分散在较长时间内，并根据持续输液和营养供给情况进行调整。由玛丽斯·奥斯特曼及其同事牵头撰写的KDIGO 2020年会议报告指出，对于血流动力学不稳定的患者，连续性治疗比标准间歇性血液透析更符合生理需求，同时也指出，随机试验尚未证明连续性治疗能带来更好的结局。对于伴有颅内压升高的急性脑损伤患者，也倾向于采用连续性治疗，因为应避免渗透压和循环状态骤变。在需要迅速纠正异常时，间歇性治疗可提供更快的清除速度；而在需要较慢清除时，延长间歇性治疗则提供了另一种选择。(kdigo.org)

治疗强度与治疗模式是不同的概念。KDIGO 2020年会议报告规定，连续性治疗实际达到的废液量应为20–25 mL/kg/h，有时需设定更高的处方剂量，以补偿治疗中断造成的损失。废液流量是衡量治疗强度的指标，并非患者的净液体丢失速率。在2009年的RENAL试验中，1,508名患有急性肾损伤的危重症成人患者被分配接受处方剂量为40或25 mL/kg/h的CVVHDF。两组的90天死亡率均为44.7%，而较高强度治疗组的低磷血症发生率更高。这些结果表明，实现充分的生化清除，并不意味着不断提高清除强度就一定能改善生存率。(kdigo.org)

治疗安排、地点与居家实施

常规的透析中心血液透析通常每周进行三次，每次约四小时，例如安排在周一、周三、周五，或周二、周四、周六。工作人员负责准备设备、为患者连接透析装置，并监测治疗过程。居家透析处方可以沿用常规安排，也可以增加每周治疗天数、缩短单次治疗时间，或将治疗延长至夜间。美国国家糖尿病、消化系统疾病和肾脏疾病研究所列举的方案包括：标准居家治疗，每周三次或隔日一次，每次3—5小时；每日短时治疗，每周5—7天，每次2—4小时；以及夜间治疗，每周3—6晚。有些中心也提供每周三晚的夜间透析。因此，治疗地点与治疗强度是两个不同的特征：居家血液透析不一定每天进行，夜间血液透析也不一定在家中进行。(niddk.nih.gov)

居家腹膜透析通常每天进行，而不是每周三次。持续性非卧床腹膜透析采用手动换液，分散在一天中进行，通常每天四至六次；每次换液约需30—40分钟，两次换液之间的留腹期间仍在进行透析。自动化腹膜透析使用自动腹膜透析机在睡眠期间完成换液，通常每晚三至五次。根据处方，白天腹腔内也可能保留透析液，并可能增加一次日间换液。手动换液可在家以外合适、清洁的场所进行，而自动化治疗则需要使用自动腹膜透析机。这些安排使治疗能够配合日常活动进行，但准备、连接、处理物资和记录仍然需要时间。(niddk.nih.gov)

居家实施透析意味着将原本由医疗机构工作人员承担的技术操作，交给经过培训的患者，以及在有需要时协助照护的人员。血液透析培训涵盖设备操作、血管通路使用、感染预防、报警处理和治疗记录。不同项目对协助照护人员的要求各不相同。(niddk.nih.gov) 腹膜透析培训则侧重于保持连接操作清洁、导管护理、换液或自动腹膜透析机操作，以及识别需要联系医护人员的问题。国际腹膜透析学会2025年的教学立场文件将居家环境、健康素养、感觉和运动能力，以及个体学习需求的评估纳入其中。协助者不必局限于亲属：该学会2024年的辅助透析立场文件介绍了由护士、医疗护理助理、经过培训的非专业人员及领取报酬的家庭成员提供支持的方式。当患者无法独立完成所有必要操作时，这类服务可使其仍能在家接受治疗；服务的组织方式取决于当地的卫生体系。(niddk.nih.gov)

居家环境必须能容纳设备、接收配送物资，并提供清洁的储存空间。血液透析设备可能需要改造给排水设施或电气设施，具体取决于所用系统；腹膜透析则需要足够空间存放大量包装好的透析液及一次性用品，自动化治疗还需要用电来驱动自动腹膜透析机。因此，水电等公用服务中断对不同系统的影响各不相同，居家透析项目会安排应急支持。(kidney.org) 临床责任仍由透析服务机构承担：居家治疗包括定期复查、实验室检查，以及获得专业帮助的渠道。有些血液透析项目通过互联网监测治疗。2025年的腹膜透析教学文件介绍了24小时电话支持、每一至三个月一次的门诊复查，以及复训。远程监督是对培训和临床评估的补充，而不是替代。(niddk.nih.gov)

递增式透析适用于残余肾功能仍能对溶质和液体清除作出实质性贡献的情况：起初采用较低的治疗频率或强度，随后随着这种贡献减弱而增加治疗。例如，部分经过筛选的患者可每周接受两次血液透析，而不是三次。这是一种有计划的处方安排，并非单纯少做几次治疗。英国2019年血液透析指南要求定期定量评估残余肾功能；此后的英国实施指导包括定时收集尿液，并重新评估尿量、生化检查结果、体重、体液状态和症状。残余肾脏清除能力下降，或体液和生化指标的控制恶化，可能需要延长治疗时间或增加治疗频率。仅凭仍有尿液产生，并不能确定递增式透析安排仍然足够。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

透析剂量、充分性与监测

清除率是指单位时间内某种特定溶质被清除的血液或血浆的有效容积，通常以毫升/分钟表示；它并不是流经透析器的实际血液体积。尿素可用作衡量小分子溶质清除情况的指标。尿素下降率（URR）表示一次血液透析过程中尿素浓度下降的百分比：

其中，$C_{\mathrm{pre}}$ 和 $C_{\mathrm{post}}$ 分别为透析前和透析后的血尿素浓度。如果浓度从 50 mg/dL 降至 15 mg/dL，URR 就是 70%。URR 简单易用，但并未明确计入治疗期间生成的尿素，也未考虑液体清除的影响。(niddk.nih.gov)

Kt/V 表示尿素清除量与体内尿素分布容积的比值：$K$ 为有效尿素清除率，$t$ 为治疗时间，$V$ 为分布容积，约等于体内总水量。采用一致的单位后，这一比值为无量纲量。临床估算使用尿素动力学模型，或采用纳入透析前后浓度、治疗时长及液体清除量的方程。单室 Kt/V（$\mathrm{spKt/V}$）将人体视为一个混合均匀的单一隔室；平衡 Kt/V（$\mathrm{eKt/V}$）则对随后发生的尿素再分布作出校正。美国国家肾脏基金会 2015 年 KDOQI 指南规定，对于每周三次的血液透析，每次治疗的目标 $\mathrm{spKt/V}$ 为 1.4，实际达到的最低值为 1.2。对于其他治疗频次，指南规定每周标准 Kt/V 的目标值为 2.3，最低值为 2.1，并计入超滤和残余肾清除率。标准 Kt/V 考虑了治疗频次，而不是简单地将各次治疗的数值相加。(kidneyfoundation.cachefly.net)

处方剂量是计划达到的清除量及治疗时长；实际递送剂量则反映实际完成的治疗。治疗时间缩短、治疗中断、血流量不足及透析器凝血，都可能降低实际递送剂量。血管通路再循环是指刚经过透析的血液未先进入体循环，而是直接返回透析器入口，从而降低有效清除率。这也可能使测得的透析后尿素浓度偏低，进而使计算出的透析剂量虚高。治疗结束后，血尿素浓度会因早期的循环血液混合，以及后期尿素从清除相对不足的组织中转移出来而上升；这种晚期反弹通常发生在 30–60 分钟内。因此，规范采样至关重要。基于血液检测的剂量评估通常每月进行一次，而有些机器可通过测量透析液电导率，估算单次治疗过程中的清除率。(niddk.nih.gov)

残余肾功能的评估需要定时收集尿液，并测定相应的血液溶质浓度，不能仅依据尿量。残余尿素清除率的计算方法是：将单位时间内尿尿素排出量除以相应的血浆尿素浓度。在血液透析中，两次透析之间的血液浓度不断变化，因此需要适当采样或建立模型。由于自身肾脏的持续清除与间歇性透析的时间模式不同，若不考虑这种差异，就不能将自身肾脏清除量直接加到单次透析的 Kt/V 上。当透析处方将残余清除能力计入其中时，反复测量可以发现肾功能的下降；否则，实际递送的总清除量可能低于预期水平。(kidneyfoundation.cachefly.net)

腹膜透析的清除量核算通常需要收集具有代表性的 24 小时引流透析液；若患者仍有尿液排出，还需同期收集尿液，并进行血液检测。腹膜尿素清除量和肾尿素清除量均以 $V$ 进行归一化，换算为每周数值后相加，得到每周总 Kt/V。这一每周数值不能与血液透析的单次 Kt/V 直接互换。2006 年 KDOQI 指南规定，每周总 Kt/V 的最低值为 1.7。相比之下，由埃德温娜·布朗及其同事牵头制定的 2020 年国际腹膜透析学会建议强调目标导向的评估：仅凭一个人为设定的清除量目标，无法判断处方是否满足个体需求。(kidneyfoundation.cachefly.net)

基于尿素的剂量指标不能确定总体透析充分性。监测还需评估症状、食欲和营养状况、血压、体重变化趋势、水肿、尿量及净液体清除量。血液检查用于评估钾、碳酸氢盐、磷酸盐及其他生化异常。即使 Kt/V 达标，也可能存在容量超负荷或代谢控制不佳，因为这些情况取决于治疗时长、频次以及仅靠尿素清除率无法反映的过程。2020 年腹膜透析建议明确要求，除溶质测量外，还应纳入症状、容量状态、营养、残余肾功能和生活质量等方面的评估。(sciencedirect.com)

透析液、水处理与透析机构安全

血液透析液通常由透析机将处理后的水、酸性浓缩液和单独的碳酸氢钠浓缩液按比例混合配制而成。配制后的溶液含有钠、氯、钾、钙和镁；许多配方还含有葡萄糖。碳酸氢盐是纠正代谢性酸中毒的主要缓冲成分，而酸性浓缩液则提供乙酸盐或其他酸性成分。透析液的组成取决于具体配方和处方，并无统一组成。例如，制造商在2018年10月发布的一种 NaturaLyte 配方的产品说明书中，规定其最终溶液的标称浓度为：钠137 mEq/L、钾1 mEq/L、钙2.25 mEq/L、碳酸氢盐33 mEq/L，以及葡萄糖100 mg/dL。这些数值描述的是该产品，而不是适用于所有患者的标准目标值。浓缩液必须与透析机的配比系统相匹配；稀释比例错误会同时改变电解质和缓冲成分的输送量。(freseniusmedicalcare.com)

市政饮用水在用于透析前需要进一步处理。典型的处理流程包括沉积物过滤、软化、两个串联的活性炭床、精密过滤和反渗透。活性炭可去除氯、氯胺及部分有机污染物；反渗透则利用膜两侧的压力差，降低溶解性污染物、细菌和内毒素的含量。这些处理环节针对不同的危害，不能相互替代。化学监测涵盖铝、氟化物和消毒剂残留等污染物；对这些物质控制不充分曾导致不良事件。活性炭处理设备和反渗透设备需要维护，因为用于去除污染物的组件本身也可能成为微生物的滋生场所。(cdc.gov)

水净化并不能消除下游环节受到污染的可能性。细菌可在储水箱、循环不畅的输水管道、未使用的支管及透析机液体通路中繁殖。附着于表面的生物膜可成为持续性的污染源，而内毒素——与革兰阴性细菌相关的脂多糖——即使在活菌计数较低时，也可能仍然构成危害。因此，监测应结合微生物培养与内毒素检测，而不能将其中任何一种视为另一种的替代手段。美国疾病控制与预防中心（CDC）的环境指南建议每月进行这两项检测。控制措施包括定期对供水系统进行消毒、尽量减少盲端管道，以及维护过滤器和液体通路；消毒方法和频次必须与设备相适应。现代系统可能配备自动热消毒功能，但这不能替代质量监测。(cdc.gov)

引用质量要求时，必须明确其发布机构和版本。国际标准化组织的 ISO 23500-1:2024（第2版）涉及制备和质量管理，包括设备安装后透析服务提供方的责任。ISO 23500-5:2024（第2版）规定了配制完成的透析液，以及用于血液透析滤过或血液滤过的在线制备置换液所应满足的最低化学和微生物学要求。其适用范围不包括腹膜透析液和用于连续性肾脏替代治疗的预包装溶液。因此，对于历史指南中引用的旧版美国医疗器械促进协会（AAMI）标准的数值限值，不应省略其年代信息，并将其表述为适用于所有当代透析系统的要求。(iso.org)

透析机构的感染控制还需处理与透析液质量无关的传播途径。CDC的2024年核心干预措施要求：通过国家医疗安全网络每月开展血流感染监测，每月观察手卫生执行情况，每季度观察血管通路护理情况，并在员工入职时及之后每6至12个月评估其操作能力。应向临床工作人员反馈监测所得的感染率和检查结果，以确定整改措施。环境管理规程涵盖在两名患者使用之间对座椅、台面、透析机外表面及可重复使用的设备进行清洁和消毒，并确保消毒剂有足够的接触时间，以及透析治疗位有一段无患者占用的间隔。清洁的药物配制区应与受污染的设备和用品分开。透析供排水墙盒和排水设施需要特别关注：即使处理后的供水符合质量要求，其受污染的表面仍可能通过工作人员的手或设备传播微生物。(cdc.gov)

治疗相关并发症

透析中低血压发生于清除体液与心血管代偿机制无法维持足够的循环血容量和血压时。超滤清除体液的速度可能超过组织中的液体进入血流的速度，而心功能受损或自主神经反应异常又会限制代偿能力。其表现包括头晕、恶心、乏力和晕厥。2020 年 KDIGO 会议报告指出，任何伴有症状的血压下降，或收缩压最低值低于 $90\ \mathrm{mmHg}$，都应促使临床重新评估，但这些情况并非普遍适用且足以确诊的定义。评估时需考虑血压变化趋势、超滤速率、目标体重、用药及心血管状况。肌肉痉挛是疼痛性的不自主肌肉收缩，与快速清除体液以及水和电解质平衡的变化有关；它可伴随低血压出现，但不等同于低血压。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

透析失衡综合征是一种独立的神经系统并发症，尤其与尿素明显蓄积患者首次接受血液透析有关。血液中尿素的清除速度可能超过脑内尿素的清除速度，从而形成渗透梯度，促使脑水肿发生。症状可从头痛、恶心发展到意识混乱、癫痫发作和昏迷。评估时需将其与其他导致神经系统状况恶化的原因区分开来，包括卒中、低血糖和电解质紊乱。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

血管穿刺针移位或体外循环管路断开可导致出血；为防止管路内凝血而使用的抗凝治疗也会增加出血风险。与体外循环管路相关的超敏反应可能由透析膜、灭菌剂残留或输注的药物引起，表现为瘙痒、喘鸣或低血压。少见的急症包括机械性损伤或透析液异常所致的溶血，以及空气经管路缺陷进入循环。溶血会释放细胞内的钾；空气栓塞则可导致呼吸或神经系统状况恶化。临床评估需考察症状出现的时间、管路完整性、治疗过程中接触的物质以及实验室检查结果。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

腹膜透析相关腹膜炎常表现为腹痛和引流液浑浊，但两者也可单独出现。病因包括换液过程中的污染、导管相关感染和肠道疾病。国际腹膜透析学会（ISPD）2022 年指南规定，诊断需满足以下三项中的至少两项：符合腹膜炎的临床表现；留腹至少两小时后，引流液白细胞计数超过 $100/\mu\mathrm{L}$，且多形核白细胞比例超过 50%；引流液培养阳性。评估包括引流液细胞计数、细胞分类、革兰染色和培养。在留腹时间较短的自动化腹膜透析换液中，即使白细胞绝对计数较低，中性粒细胞比例仍可能具有重要诊断意义。出口处感染是另一种不同的感染：ISPD 2023 年建议将脓性分泌物列为其定义性表现，无论周围是否伴有发红。沿导管皮下隧道出现压痛可能提示深部感染，需通过体格检查评估，有时还需进行超声检查。(journals.sagepub.com)

腹膜透析液会增加腹内压，使原本不明显的腹壁疝显现或加重，并促使液体从导管周围或组织缺损处渗漏。表现包括腹部或腹股沟膨隆、导管出口处潮湿、生殖器肿胀，或引流量异常偏低。透析液经膈肌上的交通通道漏入胸腔，可引起胸腔积液和呼吸困难。临床检查及针对性的影像学检查可将这些异常与导管阻塞和腹膜功能障碍区分开来。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

腹膜超滤功能受损可能源于葡萄糖吸收过快、渗透梯度随之消退，也可能与腹膜水转运减少、液体吸收过多、渗漏或机械性引流问题有关。持续的液体潴留可表现为体重增加、水肿和呼吸困难。ISPD 2021 年腹膜功能建议指出，在使用 3.86% 葡萄糖溶液（相当于 4.25% 右旋葡萄糖溶液）进行的四小时腹膜平衡试验中，净超滤量低于 400 mL，是提示超滤能力低下的证据。这是一项标准化评估阈值，并不能证明腹膜发生了不可逆的功能衰竭。评估需综合腹膜功能检测、换液记录、导管功能、可能存在的渗漏以及残余肾功能。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

营养、药物及相关医疗照护

透析在清除潴留废物的同时，也会带走营养物质。血液透析时，氨基酸和小分子肽可穿过透析器膜；腹膜透析则还会使蛋白质随排出的透析液流失。部分维生素的流失、食物选择受限和食欲不佳，都可能进一步损害营养状况。2020 年肾脏病预后质量倡议（KDOQI）营养指南规定，接受维持性血液透析或腹膜透析、代谢状态稳定的成年人，每日蛋白质摄入量应为每千克体重 1.0–1.2 克；这是针对特定人群的临床参考标准，而非适用于所有人的饮食处方。蛋白质-能量消耗是指体内蛋白质和能量储备的耗减，由摄入不足、营养物质流失，以及炎症性疾病或伴有分解代谢增强的疾病等因素共同引起。评估时需综合考虑膳食摄入、体重变化、肌肉和脂肪储量以及实验室检查结果，而不能仅凭单项测量判断。(kidneyfoundation.cachefly.net)

腹膜透析中，葡萄糖（溶液标签上通常标为 dextrose）提供清除水分所需的渗透梯度，但其中一部分会进入血液循环，成为能量摄入的一部分。这些被吸收的热量可能促使体重增加，却不能提供蛋白质，也无法补充其他流失的营养物质。因此，营养评估会区分来自食物的能量与来自透析液的能量。腹膜透析也会清除部分维生素；当摄入量和流失情况表明需要补充时，可在治疗期间使用医师开具的肾病专用维生素制剂。营养补充与透析操作本身是不同的干预措施。(niddk.nih.gov)

液体和电解质管理需要使摄入量与残余肾功能的排泄量及透析清除量相平衡。钠会增加口渴感，从而可能增加液体摄入；潴留的水分会导致体重增加、水肿和血压变化。临床评估包括透析间期的体重变化、症状、血压，以及估计的无多余液体潴留时的体重。不同透析方式对钾摄入的要求并不相同：间歇性血液透析的两次治疗之间可能发生钾蓄积，而每日进行的腹膜透析可能清除较多钾，导致血钾浓度偏低。因此，饮食安排应依据实验室检查结果和治疗特点制定，而不是对所有患者施加相同的限制。磷的控制同样需要在保证足够蛋白质摄入与控制磷酸盐负荷之间取得平衡，其中也包括含磷酸盐的食品添加剂。磷酸盐结合剂，如司维拉姆或醋酸钙，可减少肠道对膳食磷酸盐的吸收；其作用是对透析清除的补充，而非重复。(niddk.nih.gov)

透析为药物消除增加了一条途径。药物的清除取决于分子大小、蛋白结合程度、表观分布容积，以及所采用的治疗方式：分子较小、蛋白结合程度较低且主要集中在循环血液中的药物，通常比与蛋白质广泛结合或分布于组织中的药物更容易被体外清除。用药评估必须同时考虑自身肾脏清除能力下降和透析相关的药物清除。某种药物可能在两次治疗之间蓄积，却在一次透析中被大量清除，因此给药时机或透析后补充剂量可能具有临床意义。加巴喷丁便体现了这种差别：其处方资料报告，在 11 名无尿的成年人中，非透析日的表观消除半衰期约为 132 小时，而血液透析期间为 3.8 小时。这些差异要求针对具体药物进行评估，而不能采用一概而论的剂量规则。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

针对贫血的相关治疗旨在弥补透析无法恢复的功能。肾脏生成促红细胞生成素减少，会使红细胞生成量下降；失血、营养缺乏和炎症也可各自促成贫血。评估包括血红蛋白检测和铁状态检查。补铁和使用红细胞生成刺激剂可以在透析就诊期间进行，但仍属于药物治疗，而不是滤过作用的结果。KDIGO 2026 年贫血指南涵盖了这些用于透析依赖性肾脏病的干预措施；治疗决策需综合考虑症状、可利用的铁、避免输血的需要以及治疗风险。(niddk.nih.gov)

慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱同样需要溶质清除以外的治疗。管理时应综合考虑连续监测所得的磷酸盐、钙和甲状旁腺激素结果。KDIGO 2017 年指南将膳食磷酸盐管理、磷酸盐结合剂和透析列为相互补充的降磷措施。对于需要降低甲状旁腺激素水平的透析患者，配套治疗包括拟钙剂、骨化三醇和维生素 D 类似物。药物选择部分取决于钙和磷酸盐浓度，因为降低甲状旁腺激素水平也会改变这些矿物质的平衡。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

结局、日常生活与人群差异

生存、住院、身体功能和患者报告的生活质量是不同的结局指标：生存时间更长，并不一定意味着住院次数更少、能够保持生活自理能力，或症状负担更轻。美国肾脏数据系统的**《2025年度数据报告》根据2023年的观测数据指出，接受透析的成年人经校正后的全因死亡率为每1,000人年168.4例死亡**。这一人群层面的死亡率并不代表个人每年的死亡概率，也不是对剩余寿命的估计。心血管疾病仍是死亡的重要原因，而血管通路感染、血栓形成，以及修复或更换通路的操作，则是导致住院的因素。两次治疗之间的液体潴留可使血压升高、心脏负荷增加；快速清除液体也可能给心脏带来负担。这些机制与原有的心血管疾病同时存在，不能将其视为单纯由透析造成的影响。(usrds-adr.niddk.nih.gov)

患者报告的结局能够反映实验室检测和生存统计无法呈现的体验，包括疼痛、瘙痒、睡眠障碍、情绪、疲劳，以及参与自己重视的活动的能力。2023年“改善全球肾脏病预后组织”（KDIGO）的症状负担会议报告介绍了透析症状指数，该指数评估由患者确定的30种症状；报告还介绍了肾脏病专用的生活质量测量工具，可区分症状、疾病负担及其对日常生活的影响。持续性疲劳与一次血液透析后的恢复期相互关联，但属于不同的体验。美国国家糖尿病、消化系统疾病和肾脏疾病研究所2023年的一次会议强调，透析后恢复通常需要数小时，其机制仍未得到充分阐明。(kdigo.org)

治疗负担不只是连接设备接受治疗所花的时间。常规的中心血液透析通常每周进行三天，每次约四小时，此外还需花费交通和恢复时间。固定的治疗时段可能与工作、育儿及其他照护责任冲突；外出旅行时，需要确保目的地能够提供治疗，或携带合适的居家治疗设备。居家治疗让时间安排更灵活，却也将机器准备、清洁、记录和订购耗材等任务转移给患者，以及参与照护的伙伴。因此，减少往返并不意味着治疗相关的工作就此消失。家人既可能承担实际事务，也可能需要应对持续症状对家庭日常生活的影响。(niddk.nih.gov)

对儿童而言，结局还包括生长、发育、上学出勤和参与同伴活动，而不仅是生化指标控制或生存。儿童慢性肾脏病可能导致身材矮小、矿物质与骨代谢紊乱，以及注意力和学习方面的困难；接受透析后，仍需监测这些问题。治疗和就诊可能打断学业，疲劳则会限制课堂和课外活动的参与。教育方面的安排可包括灵活设置作业截止时间、住院期间提供辅导，以及在可行时将治疗安排在课余时间。居家腹膜透析通常需要父母承担大量责任，儿童则随着成长逐步参与自身的治疗。(niddk.nih.gov)

对老年人而言，衰弱程度和日常活动中的依赖程度，能够提供仅凭实际年龄无法反映的信息。在2009年发表的一项与登记数据关联的研究中，曼朱拉·库雷拉·塔穆拉及其同事考察了3,702名美国养老院住民，他们在1998年6月至2000年10月期间开始接受透析。12个月时，58%已经死亡，且仅有**原始队列的13%**维持了透析前的功能状态。研究通过七项活动中的依赖程度来衡量功能，其中包括进食、穿衣、行走和转移身体位置。这些结果描述的是一个依赖程度特别高的机构照护人群，而非所有接受透析的老年人；这一观察性关联并不能证明功能下降是透析本身造成的。(nejm.org)

血液透析、腹膜透析和居家治疗之间的比较容易受到混杂和选择效应的影响。在测量结局之前，各组在年龄、基础疾病、残余肾功能、衰弱程度及社会资源方面就存在差异。KDIGO的2023年居家透析会议报告指出，大多数比较属于观察性研究，往往缺乏对这些特征的可靠测量，且主要涉及高收入地区。因此，统计校正并不能自动将观察到的生存或生活质量差异转化为治疗效果。基于登记数据的比较需要明确观察期、研究人群、结局定义和校正方法；在某一医疗体系或患者群体中报告的关联，不一定适用于其他体系或群体。(kdigo.org)

移植、保守治疗与治疗方式转换

透析可作为过渡至肾移植的治疗，在移植评估和等待供肾期间，维持体液、电解质及代谢废物的平衡与清除。移植后，如果供肾功能延迟恢复，也可能暂时需要透析；这并不一定意味着移植失败。如果原本功能正常的移植肾清除能力明显下降，在考虑再次移植或其他治疗路径期间，血液透析或腹膜透析可再次提供肾脏替代治疗。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2023年关于功能衰退的同种异体移植肾的会议报告强调，应在必须开始治疗之前做好透析通路的准备。报告还将继续或停用免疫抑制治疗视为一项独立的、需要个体化考虑的决策，权衡治疗风险与再次移植的可能性等因素。(niddk.nih.gov)

急性肾损伤后，当患者自身肾功能恢复到足以满足其代谢和体液清除需求时，即使尚未恢复至原有水平，也可停止透析。KDIGO的2012年急性肾损伤指南将这种因肾功能恢复而停止透析的情况，与因治疗不再符合照护目标而撤除透析的情况作了区分。评估内容包括尿量、液体平衡、在结果可解释的情况下测定的尿肌酐清除率，以及间歇性透析治疗之间血尿素和肌酐的变化趋势。透析刚结束时肌酐浓度较低，本身不足以证明肾功能已经恢复，因为透析会清除肌酐。在危重患者中，随着循环状况趋于稳定、所需支持发生变化，可能先从连续性治疗转为间歇性透析，再完全停止透析。(kdigo.org)

维持性透析方式之间的转换可以是暂时的，也可以是永久的。例如，因反复发生腹膜炎、清除不足或体液清除能力受损，从腹膜透析转为血液透析；或因个人情况和偏好发生变化，从透析中心血液透析转为居家透析。这些转换并非只需开具新的治疗处方，还涉及建立合适的血管通路或腹膜透析通路、开展培训、重新评估残余肾功能，以及协调治疗实施。KDIGO的2019年透析启动会议报告指出，透析方式的选择是一个持续的过程，而不是在开始治疗时作出的一项不可逆决定；预先考虑可能发生的转换，有助于减少非计划性治疗中断和紧急建立透析通路的情况。(kdigo.org)

综合性肾脏保守治疗是针对肾衰竭提供的积极、有计划的照护，不采用透析或移植。其内容包括尽力保护残余肾功能、治疗贫血等相关问题、控制症状、提供心理和家庭支持，以及在适当时为临终照护作准备。其目标包括维持身体功能和生活质量，而不是通过机械方式替代肾脏的滤过功能。因此，它并不等同于放弃治疗，也不一定意味着死亡迫在眉睫。缓和医疗是保守治疗的组成部分之一，但也可与透析或移植照护同时开展。(niddk.nih.gov)

知情同意和共同决策围绕患者的个人目标，讨论治疗的预期获益、负担、不确定性及替代方案。肾脏医师协会于2010年10月发布的第二版指南，为启动和撤除透析的决策提供了框架。预先照护规划记录患者对未来情境的意愿，并指定在其丧失决策能力时的代理决策人。讨论撤除透析时，应评估患者的决策能力、自愿性，以及可能导致痛苦且可以治疗的因素，包括抑郁症；如果患者不具备决策能力，则应在适用的框架内，根据其先前表达的意愿及获授权代理人的意见作出决定。当预后或治疗获益尚不明确时，可通过有明确期限的透析试行治疗，约定重新评估的时间点。撤除透析不等于撤除照护：缓解症状、提供心理社会和精神支持，以及支持家庭照护者，仍是临床照护计划的一部分。(kidneysupportivecare.org)

历史发展

1861年，苏格兰化学家托马斯·格雷厄姆将透析描述为一种利用不同物质透过膜的速率差异进行分离的方法。他使用植物羊皮纸，将盐类等易于扩散的“晶体物质”与许多大分子物质等不易扩散的“胶体物质”区分开来。这项工作确立了一种基于扩散的实验室分离技术，而非肾脏疾病的治疗方法。1913年，约翰·雅各布·阿贝尔、伦纳德·朗特里和B. B. 特纳在动物实验中展示了一套体外装置，透析由此被应用于循环血液。血液流经浸在液体中的火棉胶管，使可扩散的物质得以离开血液循环。1924年，格奥尔格·哈斯在德国吉森首次为人实施血液透析；这些早期操作证明了技术上的可行性，但尚未确立一种有效且可持续的治疗方法。(urologichistory.museum)

威廉·科尔夫在遭占领的荷兰坎彭研制了转鼓式人工肾，并于1943年开始治疗患者。缠绕在旋转鼓上的玻璃纸管充当透析膜：血液在管内流动，转鼓的旋转使管子反复与周围的透析液接触。小分子溶质能够穿过这种纤维素膜，而血细胞及较大的成分则留在血液回路内。1945年9月11日，科尔夫成功治疗了一名67岁的急性肾衰竭女性患者，证明体外透析能够帮助患者度过可逆性肾功能障碍。这一成就实现的是恢复期间的暂时支持，尚非对肾功能的无限期替代。(blog.sciencemuseum.org.uk)

反复建立血管通路仍是维持性血液透析面临的主要障碍。早期方法需要反复向动脉和静脉插入套管，导致可用血管逐渐耗尽。1960年，工程师韦恩·昆顿、外科医生戴维·迪拉德和内科医生贝尔丁·斯克里布纳在华盛顿大学研制了动静脉外瘘。其聚四氟乙烯套管留置于一条动脉及邻近的静脉内；不进行透析时，通过体外连接管使血液在两者之间循环。治疗时，可断开连接管，将套管接入体外循环回路。这种设计使血管通路在两次治疗之间得以保留，从而使长期、反复进行血液透析成为可能。克莱德·希尔兹是首位采用这种方法接受治疗的患者。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

随后，通过手术建立的动静脉内瘘为动静脉外瘘提供了替代方案。迈克尔·布雷西亚、詹姆斯·奇米诺、肯尼思·阿佩尔和巴鲁赫·赫尔维奇于1966年11月发表了相关临床报告。将动脉直接与静脉连接，能够增加静脉血流量，并允许反复穿刺建立通路，无须留置体外动静脉连接管。与此同时，透析治疗开始走出医院病房：西雅图人工肾中心于1962年开业，设有三张床位，可供患者接受夜间治疗；斯克里布纳的团队则于1964年开展了家庭血液透析。这些进展将持久的血管通路与患者及家属培训相结合，使院外维持性治疗成为可能。(nejm.org)

长期腹膜透析同样依赖可靠的通路和切实可行的治疗安排。亨利·滕克霍夫于1968年推出的硅橡胶留置导管，减少了对反复腹腔穿刺的依赖。20世纪70年代，杰克·蒙克里夫和罗伯特·波波维奇开发了持续非卧床腹膜透析：较长的留腹时间使溶质能够达到平衡，而患者在两次换液之间无须连接机器。他们的研究团队在1978年4月发表的报告中，对9名患者进行了总计136患者周的评估。在多伦多西区医院，迪米特里奥斯·奥雷奥普洛斯及其同事将该技术改为使用可折叠的塑料透析液袋；这种袋子比玻璃容器更易操作，也减少了反复打开液路的次数。永久性导管通路、较长的留腹时间以及便携式换液设备相结合，确立了一种切实可行、患者可自由活动的居家治疗方式。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

流行病学、服务可及性与卫生系统组织

透析登记系统区分发病率与患病率：前者统计在规定时期内新开始治疗的患者，后者统计在某一特定时间正在接受治疗的患者。患者人数反映服务工作量，而每百万人口的发生率或患病率则便于比较人口规模不同的群体；按年龄、性别及其他人口学特征进行调整，可能会显著改变表面上的趋势。接受治疗的肾衰竭患者登记系统并不直接统计需要治疗却无法获得治疗的人群。仅统计透析患者的总数，也必须与包括肾移植物功能正常者在内的肾脏替代治疗患者总数区分开来。美国肾脏数据系统（USRDS）的**《2025年年度数据报告》报告了2023年**的观察数据，记录了131,564例新接受治疗的终末期肾病病例。2003年至2023年间，每年病例数增加了28%，但经人口学因素调整的发病率从每百万人口456例降至362例。这些指标衡量的是接受治疗的肾衰竭，而非仅衡量开始透析的情况。(usrds-adr.niddk.nih.gov)

统计不同治疗方式的分布时，必须明确分母和观察时点：患者开始治疗时所采用的方式，与存活患者中所采用的方式分布不同，因为患者随后可能更换治疗方式或接受移植。USRDS的2025年报告显示，2023年新开始透析的成年患者中，15.0%采用居家透析；当年正在接受透析的成年患者中，这一比例为14.6%。截至2023年12月31日，接受居家治疗的成年患者中，67,155人采用腹膜透析，13,670人采用居家血液透析。因此，单一的“居家透析”比例合并了两种设备和人员配置要求不同的服务。同一报告还记录了显著的人口学差异：正在接受透析的患者中，亚裔和白人患者采用居家治疗的比例分别为19.1%和18.9%，而西班牙裔和黑人患者分别为12.1%和10.9%。社会弱势程度较低的社区及农村地区，居家治疗的使用比例较高。这些描述性关联既不能确定差异的原因，也不能说明个体对治疗方式的偏好是否得到满足。(usrds-adr.niddk.nih.gov)

国际比较需要区分某项服务是否存在、费用是否可负担，以及实际能否获得该服务。2024年发表的一项分析使用国际肾脏病学会《全球肾脏健康地图集》的数据，纳入了65个低收入和中低收入国家。参与国家中，28%报告提供由公共资金支持、患者在接受服务时无需付费的血液透析，15%报告提供此类腹膜透析；仅41%的国家报告其长期透析服务可及性超过研究设定的50%阈值。这类国家层面的调查结果反映的是卫生系统的服务能力，而不是每位患者的治疗经历。它们说明，仅有透析机构并不足以证明服务已广泛可及，或已实现全民健康覆盖。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

不同地区的卫生人力、设施分布和筹资情况差异显著。2024年发表的**《2023年地图集》**非洲区域分析纳入了41个国家，报告每百万人口肾脏病专科医师人数的中位数为1.12人，而全球中位数为11.8人。所有参与国家均报告，肾衰竭诊疗相关人员中至少有部分类别存在短缺。14个国家报告，长期血液透析由公共资金支持，患者在接受服务时无需付费；6个国家报告，持续非卧床腹膜透析采用这种付费安排。在北美和加勒比地区的区域分析中，所有12个作出回应的国家均可提供血液透析，但血液透析中心的密度从牙买加的每百万人口7.8个，到百慕大的41.5个不等；安提瓜和巴布达以及圣卢西亚则无法提供腹膜透析。这些发现表明，专科人员配置、实体基础设施以及针对不同透析方式的费用报销安排，各自构成了不同的制约因素。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

服务的持续提供还依赖供水、供电、交通运输，以及透析器、血液管路、浓缩液和包装透析液等耗材的持续补给。因此，应急规划不仅涉及备用设备，还包括发电机容量和燃料、符合治疗要求的替代水源、可随时调取的临床记录、供应商安排，以及与其他机构签订协议，以接收因原治疗机构无法提供服务而需要转移的患者。美国医疗保险和医疗补助服务中心的机构应急规划手册涵盖公用设施服务中断、物资库存、相互援助和患者运输；美国疾病控制与预防中心2019年的应急供水规划指南则涵盖依赖供水的服务评估及替代供水方案。如果水处理、人员配置或耗材供应仍然中断，仅有电源也无法恢复血液透析服务。(cms.gov)

实验室透析与研究中的技术

在生物化学中，实验室透析用于去除含蛋白质或其他大分子的溶液中的盐类和小分子反应组分。样品被封装在透析膜管、透析盒或小体积透析装置中，并浸入外部缓冲液。小分子溶质通过扩散穿过膜，而足够大的分子则留在膜内。脱盐可降低可扩散盐类的浓度；缓冲液置换则是在原有组分向外扩散、替代组分向内扩散的过程中，将一种缓冲体系更换为另一种。其应用包括在蛋白质生物素化或交联后，去除过量的标记试剂和反应副产物。对于发生聚集或与被截留的大分子结合的污染物，即使其单个分子的分子量很小，这种方法也无法高效去除。(documents.thermofisher.com)

膜的截留分子量（MWCO）是一项通过实验操作确定的截留指标，并非区分可透过分子与被截留分子的明确界限。例如，赛默飞的实验室产品规格以透析17小时后约90%的截留率来定义这一指标。分子形状也很重要：呈伸展构象的分子可能穿过某种膜，而分子量相近的球状蛋白质却会被该膜截留。当分子量接近截留分子量时，透膜速度会变慢，因此透析不适合用于分离大小相近的蛋白质。外部缓冲液的体积决定了可自由扩散的污染物浓度能够降低到何种程度。假设体积固定、达到完全平衡且缓冲液起初不含污染物，则经过一次置换后，污染物的残留比例为 $V_s/(V_s+V_b)$，其中 $V_s$ 和 $V_b$ 分别为样品和缓冲液的体积。因此，1 mL样品在200 mL缓冲液中透析后，其污染物浓度约为初始浓度的 $1/201$；更换新鲜缓冲液可重新建立浓度梯度，进一步去除污染物。(documents.thermofisher.com)

膜的相容性也会影响回收率。再生纤维素膜的耐溶剂性和热稳定性通常优于纤维素酯膜，但具体相容性取决于材料和溶液条件。蛋白质与膜的非特异性结合会降低蛋白质回收率，尤其是在稀释样品中。溶质浓度差异可导致水分因渗透作用而迁移，从而改变样品体积。膜面积与样品体积的比值、温度、搅拌情况以及缓冲液更换频率，都会影响交换速率，这些影响独立于标称截留分子量。(thermofisher.com)

基于吸附剂的透析液再生技术解决的是另一类工程问题：通过净化并循环使用废透析液，减少医疗透析所需的液体供应量。在维克托·古拉及其同事研究的可穿戴人工肾中，尿素酶将尿素转化为氨和碳酸盐；磷酸锆捕获氨和其他阳离子，其他吸附剂则去除其余溶质。电解质需要补充，产生的二氧化碳也需要通过除气措施排出。他们在2016年的报告中描述了一项在医院监护下开展的非随机可行性研究，共有七名患者参加，其中五名完成了24小时试验。平均尿素清除率为 $17 \pm 10$ mL/min，观察期间未发生严重不良事件。然而，由于出现过多二氧化碳气泡、血液及透析液流量不稳定等技术问题，试验在第七名受试者参加后终止。这些结果证实了短期可行性，但并未证明其长期安全性、无人监督时的可用性，或其能否提高生存率。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

植入式生物人工肾研究将过滤功能与拟由细胞承担的功能分开实现。一种实验设计将硅纳米孔血液滤器与含有肾小管上皮细胞的生物反应器相结合，前者旨在利用人体血管内的压力进行过滤。细胞组件旨在重吸收水和特定溶质，并提供单靠滤器无法实现的代谢功能。2023年的一项概念验证研究将含有人肾细胞的生物反应器植入五只健康猪体内，持续三天或七天。细胞存活率保持在90%以上，转运蛋白的表达和维生素D活化功能均得以维持。这些动物接受了抗血小板治疗，但未接受免疫抑制治疗或治疗性全身抗凝治疗。这项实验测试的是生物反应器组件，而非完整的肾脏替代装置：它并未证明该装置能够持续治疗肾衰竭，也未证明其在人类中的临床有效性。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

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