缺铁性贫血是贫血的一种，指可利用的铁不足，限制了血红蛋白的合成；血红蛋白是红细胞中负责携带氧气的蛋白质。缺铁性贫血属于缺铁的较晚阶段：在血红蛋白降至贫血诊断阈值以下之前，体内的铁储备就可能已经耗竭。疾病发展到这一阶段时，红细胞通常会变小，血红蛋白含量也会减少，但并非所有病例都会出现这些变化。(ods.od.nih.gov)
缺铁性贫血是最常见的贫血类型，也是一个重要的公共卫生问题。其原因包括膳食铁摄入不足、生长发育或怀孕期间铁需求增加、铁吸收障碍以及失血。其影响不仅限于疲劳和体能下降：它还可能伴随发育及妊娠相关并发症，并可能提示潜在的出血性疾病或胃肠道疾病。(nhlbi.nih.gov)
诊断需要结合贫血的证据与铁状态评估，尤其是铁蛋白水平，同时考虑炎症对实验室检测结果的影响。临床治疗既要纠正铁储备耗竭，也要处理其根本病因。因此，这一主题涉及铁的生理学、人群营养、实验室诊断、失血原因排查以及补铁治疗等多个领域。(bsg.org.uk)
定义与界定
缺铁性贫血（IDA）是指由于血红蛋白合成所需的铁供应不足而引起的贫血。血红蛋白是红细胞中负责携带氧气的蛋白质，铁则是其必不可少的组成成分。因此，诊断缺铁性贫血必须同时满足两个条件：血红蛋白浓度低于相应阈值，且有证据表明缺铁是造成血红蛋白降低的因素之一。缺铁本身并不等同于缺铁性贫血：即使体内铁储备减少、发育中的红细胞获得的铁不足，循环血液中的血红蛋白浓度仍可能处于正常范围。美国国立卫生研究院将铁储备耗竭、缺铁性红细胞生成和缺铁性贫血区分为缺铁的三个连续阶段。这些概念用于区分不同的铁状态，并非可以互换使用的诊断名称。（ods.od.nih.gov）
贫血的判定依据是血液中的血红蛋白浓度，并需结合年龄、性别和生理状态，而不能仅凭血清铁浓度。例如，世界卫生组织2024年指南将15至65岁成人的贫血定义为：非妊娠女性的血红蛋白浓度低于120 g/L，男性低于130 g/L。儿童及处于不同孕期的孕妇适用不同的阈值。这些界值用于识别任何原因导致的贫血，并不能确定其病因是否为缺铁。因此，血红蛋白降低与铁状态指标降低回答的是不同的问题：前者提示是否存在贫血，后者提示铁的可利用性或储备是否不足。（ncbi.nlm.nih.gov）
绝对性缺铁是指全身铁储备不足以满足机体需求。铁蛋白是反映这些储备的实验室指标，其浓度下降可在贫血发生之前揭示铁储备耗竭。因此，如果一个人的铁储备已耗竭，但血红蛋白仍高于适用的贫血阈值，则属于不伴贫血的缺铁。反之，若存在贫血而没有缺铁证据，则仍应归入更广泛的贫血诊断范畴。确诊缺铁性贫血需要综合评估血红蛋白水平和缺铁证据，而不能将其中任何一项单独视为充分依据。（ods.od.nih.gov）
功能性铁限制通常也称为功能性缺铁，是指尽管铁储备看似充足，但用于红细胞生成的铁供应仍然不足。这里的区别在于储存的铁量与骨髓能够利用的铁量。调节激素铁调素可限制肠道对铁的吸收，并降低储存铁的可利用性。功能性铁限制可见于慢性肾脏病和慢性炎症性疾病；即使不存在单纯绝对性缺铁所特有的铁储备耗竭，它也可能促成贫血。英国胃肠病学会2021年指南明确区分了这两种缺铁形式。（doi.org）
绝对性缺铁与功能性铁限制可以同时存在。例如，在炎症性肠病中，铁储备耗竭可能与炎症引起的铁可利用性受限并存。炎症还可使铁蛋白升高，因此，铁蛋白浓度看似正常，并不一定说明铁储备充足。所以，当同时存在绝对性缺铁时，炎症性贫血与缺铁性贫血会有所重叠，但两者并不等同：铁可利用性受限只是炎症性贫血发病机制的一部分。（ods.od.nih.gov）
铁的生理过程与疾病发生机制
膳食中的铁分为血红素铁和非血红素铁。血红素由结合在原卟啉环内的铁构成，主要来自肉类、禽肉和海产品；这些食物也含有非血红素铁，而植物性食物及铁强化食品中的铁则以非血红素铁的形式存在。铁主要在十二指肠和空肠近端被吸收。非血红素铁通过二价金属转运蛋白1穿过肠道吸收细胞的顶端膜，随后经铁输出蛋白穿过基底外侧膜，离开细胞。血红素来源的铁也会进入细胞内铁池，但血红素摄取机制尚未得到充分阐明。滞留在肠细胞内、未被输出的铁可随这些细胞的脱落而流失。(ods.od.nih.gov)
在血浆中，转铁蛋白与铁结合，并将其运送到各组织，尤其是骨髓中合成血红蛋白的红系前体细胞。转铁蛋白–铁复合物与细胞表面受体结合，通过内吞作用进入细胞；释放出的铁被送至线粒体，用于合成血红素。成人体内约含3–4克铁，其中大部分存在于血红蛋白中。储存铁主要以铁蛋白和含铁血黄素的形式存在于肝、脾和骨髓中，含铁血黄素是一种由铁蛋白衍生的储铁物质。铁的再利用所提供的铁远多于肠道吸收量：巨噬细胞每天从衰老红细胞中回收约20–25毫克铁，红细胞的通常寿命约为120天；而每天吸收约1–2毫克铁，通常即可补偿向体外流失的铁。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
铁调素是一种主要由肝脏产生的肽类激素，负责调节铁进入血浆的过程。其作用靶点是铁输出蛋白，后者将铁从肠细胞、参与铁再利用的巨噬细胞及肝细胞中输出。2004年，Elizabeta Nemeth及其同事证实，铁调素可与铁输出蛋白结合，诱导其内化和降解，从而减少细胞向外输出铁。因此，铁调素水平升高既会限制膳食铁的输送，也会限制再利用铁或储存铁的释放。铁储备耗竭及红细胞生成需求增加，通常会抑制铁调素，使铁的吸收和储备动员增加。由于人体缺乏能够有效调节铁排泄的途径，控制铁的吸收和再分配是维持铁稳态的关键。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
炎症可改变这一反应：炎症信号会增加铁调素的产生，使铁滞留在巨噬细胞及其他储铁细胞中，同时减少肠道向血液输送铁。因此，即使体内总铁储备尚未耗竭，骨髓获得的铁仍可能不足，这一机制称为功能性铁限制。例如，从衰老红细胞中回收的铁可能滞留在巨噬细胞内，而不能及时返回血浆并与转铁蛋白结合。铁储备的绝对耗竭与炎症引起的铁限制可以同时存在。炎症期间铁蛋白水平也可能升高，因此其血液循环中的浓度并不总能反映可供红细胞生成直接利用的铁量。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
当铁持续处于负平衡时，储存铁首先减少，而血红蛋白浓度仍可维持正常。随着储备逐渐耗竭，转铁蛋白饱和度下降，向红系前体细胞输送的铁不足；这一状态称为缺铁性红细胞生成，发生在明显贫血之前。铁供应进一步受限，会减少血红素和血红蛋白的合成，直至循环血液中的血红蛋白浓度低于相应的正常范围。新生成的红细胞血红蛋白含量较少，表现为低色素性，并常伴有细胞体积缩小，即小细胞性。这些变化分别对应平均红细胞血红蛋白量和平均红细胞体积的降低。它们是逐步发展的，并非在达到某一阈值时同时出现；在明显的小细胞性出现之前，就可能检测到低色素性，而平均红细胞体积正常也不能排除早期缺铁。(ods.od.nih.gov)
铁负平衡的原因
当膳食中吸收的铁无法补偿身体流失的铁，或无法满足生长和生育带来的额外需求时，就会出现铁负平衡。失血、摄入不足和吸收障碍往往同时存在，而非彼此排斥的病因。例如，当膳食中可利用的铁较少时，经期失血的影响可能变得显著；肠道疾病则可能同时造成出血和吸收不良。英国胃肠病学会2021年指南将月经出血、献血、饮食不当、胃肠道手术和长期用药等列为相关促成因素。(doi.org)
失血会使循环红细胞内血红蛋白所含的铁随之流失。月经过多和分娩时出血是与生育相关的重要失血来源；胃肠道失血可能由消化性溃疡、炎症性肠病或结直肠癌引起。胃肠道出血可能反复发生，却没有肉眼可见的迹象。泌尿道出血、外伤和手术出血也是铁流失的途径。阿司匹林及其他非甾体抗炎药，包括布洛芬和萘普生，可引起胃肠道出血，从而促使铁储备耗竭。(nhlbi.nih.gov) 反复献血是另一种可累积的铁流失来源：捐献450毫升全血约会损失200–250毫克铁。如果两次献血之间未能充分补充流失的铁，连续献血就可能耗竭铁储备，甚至在贫血发生之前便已如此。(ncbi.nlm.nih.gov)
摄入不足和需求增加在铁供应量跟不上组织生长需求时尤其重要。婴儿期需要适时添加富含铁的辅食，因为约四至六个月龄之后，仅靠母乳无法提供足够的铁。青春期既有快速生长的需求，已来月经的青少年还会额外面临经期失血。妊娠期间，母体和胎儿的需求使铁需要量增加。美国推荐膳食摄入量体现了这些生命阶段的差异：7–12月龄婴儿为每日11毫克；14–18岁男孩为每日11毫克，女孩为每日15毫克；孕妇为每日27毫克，而19–50岁非孕女性为每日18毫克。这些数值是健康人群的膳食参考值，并非治疗剂量，也不意味着摄入的这些铁必须全部被吸收。(ods.od.nih.gov)
膳食中的铁含量与铁的生物利用度并不相同。肉类和海产品中的血红素铁通常比植物性食物和强化食品中的非血红素铁更容易被吸收。美国国立卫生研究院膳食补充剂办公室估计，含有较多肉类、海产品和维生素C的混合膳食中，铁的生物利用度约为14–18%，而素食膳食中则为5–12%。维生素C可促进非血红素铁的吸收，植酸盐和某些多酚则会抑制其吸收。这些百分比描述的是整体膳食模式，而非每餐固定的吸收率；即使某种饮食的铁含量看似充足，它所提供的可吸收铁仍可能不足。(ods.od.nih.gov)
吸收不良会使机体即使在膳食铁供应充足的情况下，也无法获取足够的铁。乳糜泻会引起由麸质触发的小肠免疫性损伤，从而降低营养物质的吸收；英国胃肠病学会2021年指南指出，约3–5%的缺铁性贫血患者患有乳糜泻。(niddk.nih.gov) 胃切除术、小肠切除术和胃旁路手术可通过改变胃功能或绕过具有吸收功能的肠段，妨碍铁的吸收。萎缩性胃炎和幽门螺杆菌感染也是公认的促成因素。长期使用质子泵抑制剂可能通过抑制胃酸分泌而减少铁吸收，这与药物引起出血的机制不同。在炎症性肠病中，出血和吸收障碍可与炎症介导的铁利用受限同时存在；后者涉及铁的可利用性，并不一定意味着体内铁总量的净流失。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
流行病学与人群疾病负担
不能直接根据所有病因所致贫血的患病率推断缺铁性贫血的人群疾病负担。以血红蛋白为依据的调查能够识别贫血，却无法确定其病因；铁营养状况检测则可区分伴有贫血的铁缺乏与不伴贫血的铁缺乏。世界卫生组织（WHO）在2025年发布的估计中报告，2023年全球15—49岁女性中，所有病因所致贫血的患病率为30.7%，其中孕妇为35.5%，非孕女性为30.5%。该组织估计，2019年6—59月龄儿童的贫血患病率为39.8%。这些数字反映的是所有病因所致的贫血，而非缺铁性贫血；比较不同人群时，必须保留各项数据对应的不同年份。(ncbi.nlm.nih.gov)
年龄和生殖状态影响风险的分布。婴儿及两岁以下儿童、有月经的青少年和成年人，以及孕妇和产后女性尤其容易受到影响；快速生长、月经失血、妊娠期需求增加以及分娩相关失血共同促成了这一分布模式。地域差异也反映了营养、感染和遗传等多种病因的叠加影响。WHO指出，非洲和东南亚是所有病因所致贫血影响最严重的地区，并报告低收入和中低收入国家、农村人群、较贫困家庭以及未接受正规教育者的疾病负担更重。这些分布模式表明，健康的社会决定因素具有重要影响，但并不能据此确定在任何特定环境中，有多大比例的贫血可归因于铁缺乏。(who.int)
同时测量血红蛋白和铁营养状况的人群调查，从定量角度展示了两者的区别。一项采用2007—2010年数据、于2016年发表的美国全国健康与营养调查（NHANES）分析估计，1—5岁儿童中，7.1%存在铁缺乏，3.2%患有贫血，1.1%患有缺铁性贫血；最后一项估计的95%置信区间为0.6%—1.7%。在1—2岁儿童中，相应估计值分别为13.5%、5.4%和2.7%。因此，在年龄较小组的贫血儿童中，约有一半存在铁缺乏，而非所有贫血儿童均缺铁。该研究将计算所得的全身总铁量低于零定义为铁缺乏，将血红蛋白低于110 g/L定义为贫血。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
另一项对2007—2010年NHANES数据的分析发现，美国15—49岁非孕女性中，10.4%存在铁缺乏，5.0%患有缺铁性贫血（95%置信区间为4.2%—5.8%）。该研究将计算所得的全身总铁量为负值且血红蛋白低于120 g/L定义为缺铁性贫血。35—49岁女性的缺铁性贫血患病率为6.1%，而20—34岁女性为3.7%。既往分娩两次或以上的女性，其患病率也高于仅分娩过一次的女性。这些年代较早的估计值说明了高收入国家内部的差异，并不能作为普遍适用的患病率或当前的全国估计值。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
粮食不安全可能限制人们获得多样化、含铁膳食的机会，而感染则可在不受食物摄入影响的情况下增加铁流失。钩虫感染和血吸虫病会通过出血导致营养素流失；疟疾及其他感染还可通过其他机制引起贫血，因此感染相关贫血并不必然是缺铁性贫血。诊断能力也会影响所检出并归类的疾病负担。仅检测血红蛋白无法明确铁营养状况，而能够开展铁蛋白检测，则可发现铁储备耗竭，包括在贫血发生之前。由于炎症可使铁蛋白升高并掩盖铁缺乏，WHO于2020年发布的指南支持在感染或炎症普遍存在的人群中同时测量炎症标志物。因此，检测可及性、检测阈值以及炎症校正方式的差异，既可能影响观察到的患病率地域差异或时间变化，也可能影响早期检出的机会。(who.int)
临床表现与后果
轻度缺铁性贫血可能没有症状，尤其是在病情逐渐发展的情况下。常见表现包括疲劳、乏力、面色苍白、头痛、头晕、活动时呼吸困难和心悸。这些表现并不具有特异性：其他类型的贫血以及与铁状况无关的疾病也可能出现这些表现。症状的严重程度不仅取决于血红蛋白浓度，还取决于其下降速度以及患者的心肺储备能力。因此，即使血红蛋白下降幅度相近，缓慢发展的贫血也可能比迅速发生的贫血引起更少的症状；没有症状并不能排除该病。(nhlbi.nih.gov)
有些伴随表现更能提示缺铁，但没有任何一种可以单独确立诊断。英国胃肠病学会2021年指南列出了异食癖，尤其是嗜冰症，即渴望吃冰或反复食用冰块，以及匙状甲、舌炎和口角炎。匙状甲是指指甲凹陷、呈汤匙状；舌炎可表现为舌部疼痛、舌面光滑；口角炎则表现为嘴角发炎或皲裂。不宁腿综合征也与缺铁有关：患者有强烈的活动双腿的冲动，常伴有不适感，在休息时以及傍晚或夜间更为明显，活动后可暂时缓解。它对睡眠的干扰可能进一步加重白天的疲倦。这些表现属于临床线索，不能替代用于确认贫血和铁储备耗竭的实验室检查。(doi.org)
血红蛋白减少会降低血液的携氧能力，这有助于解释为何患者运动耐量下降，以及在爬楼梯等活动中出现气促。疲劳和体能下降可能影响工作、日常活动和生活质量。由于铁参与肌肉代谢和细胞功能，缺铁还会影响氧运输以外的生理过程。心血管系统对贫血的代偿包括增加心输出量；贫血严重时，额外的循环需求可能加重心脏负担。患者可能出现胸痛，尤其是在心血管储备能力已经受限的情况下，严重贫血还可能伴发心力衰竭。这些并发症并非轻度贫血的必然后果，其发生取决于贫血的严重程度和伴随疾病。(ods.od.nih.gov)
妊娠期间，缺铁性贫血与早产、低出生体重及围产期死亡有关。但这些关联并不能证明所有不良结局都是由缺铁单独造成的：孕妇的营养状况、合并疾病及其他因素都可能同时影响贫血和妊娠结局。干预研究所提供的证据与观察性关联所回答的问题不同。美国国立卫生研究院膳食补充剂办公室报告称，随机试验表明，补铁可以减少孕妇缺铁性贫血和某些婴儿不良结局；同时，该机构也指出，对无症状孕妇开展常规筛查和补铁的总体益处仍存在不确定性。因此，即使已证实铁状况有所改善，也不应自动将其等同于能够预防所有相关的产科并发症。(ods.od.nih.gov)
在儿童中，缺铁性贫血与发育迟缓以及较差的认知或行为功能有关。贝齐·洛佐夫、埃利亚斯·希门尼斯和朱莉娅·B. 史密斯于2006年发表的一项纵向研究，对185名首次入组时年龄为12至23个月的哥斯达黎加参与者进行了随访。在来自中等社会经济地位家庭的参与者中，婴儿期被归为慢性缺铁者，其认知评分直至19岁仍平均比婴儿期铁状况良好者低8至9分。需要注意的是，该研究的暴露类别既包括持续性缺铁者，也包括血红蛋白偏低者，而非仅限于缺铁性贫血患者。这项观察性研究记录了持续存在的关联，但仅凭这一研究设计，既不能证明贫血本身具有独立的因果效应，也不能断定每名受影响的儿童都会出现持续性功能损害。(nhlbi.nih.gov)
实验室诊断与鉴别诊断
血常规可确认是否存在贫血，并明确红细胞异常的特征。血红蛋白浓度降低通常伴有平均红细胞体积（MCV）降低，提示红细胞体积偏小；平均红细胞血红蛋白量（MCH）降低则提示每个红细胞内的血红蛋白含量减少。MCH 可能先于 MCV 出现异常。红细胞分布宽度（RDW）用于衡量红细胞大小的差异，随着大小不一的红细胞进入循环，其数值通常会升高。这些结果支持缺铁，但并不具有特异性：红细胞大小正常不能排除缺铁，尤其是在合并其他营养素缺乏或慢性疾病、导致红细胞指数发生变化时。因此，诊断需结合血常规以及提示铁储备耗竭或铁可利用性受限的生化证据。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
世界卫生组织 2024 年指南将贫血定义为：15～65 岁非妊娠女性的血红蛋白浓度低于 120 g/L，同龄男性低于 130 g/L。儿童的诊断阈值为：6～23 月龄低于 105 g/L，24～59 月龄低于 110 g/L，5～11 岁低于 115 g/L，12～14 岁低于 120 g/L，男女均适用。妊娠期间，孕早期和孕晚期的阈值为低于 110 g/L，孕中期为低于 105 g/L。这些阈值用于判定是否存在贫血，而非确定其病因。世界卫生组织规定，应根据居住地海拔和吸烟情况进行校正，方法是从实测血红蛋白浓度中减去校正值，或将校正值加到诊断阈值上。例如，居住地海拔为 1,000～1,499 米时，校正值为 8 g/L；每天吸烟 10～19 支时，校正值为 5 g/L。首选测量方法是使用自动血液分析仪检测静脉血。(ncbi.nlm.nih.gov)
血清铁蛋白是反映铁储备的主要指标。英国胃肠病学会 2021 年指南指出，血清铁蛋白浓度低于 15 µg/L 表明铁储备耗竭，低于 30 µg/L 通常表明铁储备不足；在临床评估中，以 45 µg/L 为界值可在敏感度与特异度之间取得不同的平衡。铁蛋白也是一种急性期蛋白，因此即使存在缺铁，炎症也可能使检测结果看似正常或升高。世界卫生组织 2020 年铁蛋白指南有条件地认可：对于存在感染或炎症的成人，可采用低于 70 µg/L 的阈值。这些界值适用于不同的临床情况，不能相互替代；解读结果时，应结合炎症标志物及其他铁代谢检查。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
转铁蛋白饱和度表示血清铁与总铁结合力的比值。低于 20% 提示铁供应受限，但仅凭这一指标，不能区分铁储备耗竭与炎症导致的铁滞留。绝对性缺铁通常表现为血清铁降低、铁结合力升高，而炎症性贫血通常表现为血清铁降低、铁结合力降低，铁蛋白则维持正常或升高；两种情况也可能同时存在。网织红细胞血红蛋白含量反映新生成红细胞可获得的铁供应，可揭示铁供应受限所致的红细胞生成障碍。可溶性转铁蛋白受体是另一项辅助指标，不过，红细胞生成活动增强（包括地中海贫血相关的红细胞生成活动增强）也可使其升高，而不一定意味着铁储备耗竭。(doi.org)
在地中海贫血携带状态下，相对于贫血程度，红细胞体积偏小的表现可能格外明显；红细胞计数可能仍正常或偏高，RDW 的升高幅度通常小于缺铁时。对于红细胞体积持续偏小但铁代谢检查正常的情况，应进行血红蛋白分析；若怀疑 β 地中海贫血，分析应包括血红蛋白 A2 测定。铁粒幼细胞性贫血则反映铁利用障碍：铁储备和转铁蛋白饱和度通常升高，骨髓检查可见富含铁的线粒体环绕幼红细胞核排列，形成环形铁粒幼细胞。合并维生素B12或叶酸缺乏时，可抵消缺铁所致的红细胞体积减小，使平均 MCV 保持正常，但仍存在异常的红细胞群体；血涂片表现以及分别测定各项营养素水平，有助于识别这些混合性缺乏。(arupconsult.com)
潜在病因的排查
通过询问病史，可以发现铁丢失和吸收障碍的可能原因，包括饮食限制、月经出血、近期妊娠、反复献血、胃肠道手术，以及使用非甾体抗炎药或阿司匹林。胃肠道相关问诊涵盖肉眼可见的出血、排便习惯改变、腹痛、吞咽困难及体重下降；家族史则可能提示结直肠癌风险升高。既往的全血细胞计数和铁代谢检查结果，有助于确定贫血持续的时间，以及此前纠正贫血的效果是否得以维持。体格检查可能发现腹部肿块，或与胃肠道出血相关的肝病体征，但仅凭症状和体格检查结果，无法可靠地确定隐匿性出血的来源。(bsg.org.uk)
初步检查还应排查肠道以外的失血及吸收不良。英国胃肠病学会（BSG）2021年指南将尿液分析或尿液显微镜检查列入检查项目；持续性镜下血尿需进一步接受泌尿系统检查。该指南指出，在因缺铁性贫血接受检查的患者中，约有3%–5%患有乳糜泻。筛查通常采用组织转谷氨酰胺酶抗体检测，十二指肠活检则可提供组织学确诊依据。美国胃肠病学会（AGA）2020年指南建议，对于可能患有乳糜泻但无症状的成年人，先进行血清学检测，结果呈阳性时再做活检。当临床证据仍强烈提示吸收不良时，血清学结果阴性并不能完全排除乳糜泻。(bsg.org.uk)
成年男性及绝经后女性出现原因不明的贫血时，应予以特别关注，因为慢性隐匿性胃肠道出血是常见的致病机制，而恶性肿瘤可能在没有提示病变部位的症状时就已发生。BSG指南估计，约三分之一的这类患者存在潜在的病理性异常，且多见于胃肠道；这一数字并不代表癌症患病率。BSG和AGA指南均支持对这些人群进行双向内镜检查，即上消化道内镜检查和结肠镜检查。上消化道检查可发现消化性溃疡，并可进行十二指肠活检；结肠镜检查用于评估结直肠肿瘤及其他出血性病变。对于无症状的绝经前女性，AGA有条件地推荐双向内镜检查；而BSG通常主张先筛查乳糜泻，仅在存在其他令人担忧的特征时进行双向内镜检查，例如持续或反复出现、且严重程度与可能原因不相称的贫血，或较高的遗传性患病风险。(bsg.org.uk)
当结肠镜检查不适用时，可酌情选择CT结肠成像作为替代。该检查侵入性较低，无需镇静，但可能漏检细微的黏膜病变，且无法取活检或切除息肉；因此，检查结果异常时，可能仍需进行结肠镜检查。若双向内镜检查未能发现病因，AGA指南还建议进行幽门螺杆菌的非侵入性检测。(bsg.org.uk)
上下消化道检查结果均为阴性后，并非一律需要检查小肠，而应根据情况选择。对于无并发症且无症状的病例，AGA建议先试行补铁治疗，再考虑常规进行胶囊内镜检查。若既往检查质量合格，但贫血仍反复出现或治疗反应不足，则可进一步检查小肠，并重新评估泌尿系统。胶囊内镜能够显示常规内镜无法到达部位的黏膜血管病变、溃疡及炎症性改变。怀疑炎症性或肿瘤性疾病时，CT或磁共振小肠成像可作为补充。随后可通过器械辅助小肠镜，对胶囊内镜发现的病变取组织样本或进行治疗。(gastro.org)
补铁及其他临床治疗
口服补铁常用硫酸亚铁、富马酸亚铁或葡萄糖酸亚铁。这些制剂所含的元素铁比例不同，因此铁盐的质量并不等于实际补充的铁量。亚铁盐的溶解度较高，其生物利用度通常优于三价铁盐。铁主要在十二指肠和近端小肠吸收，吸收后可用于血红蛋白合成，并补充体内铁储备。食物可降低铁的吸收率，但随餐服用可能改善胃肠道耐受性。胃酸减少，包括使用质子泵抑制剂所致的胃酸减少，可能妨碍铁的吸收。（ods.od.nih.gov）
恶心、腹部不适、便秘、腹泻、呕吐及口中金属味可能限制口服补铁治疗。临床上可通过更换制剂、减少给药量或调整给药频次来应对；重点是在铁的补充量与耐受性之间取得平衡，而非一味追求更高的单片含量。（nhlbi.nih.gov）调节铁代谢的激素铁调素也会影响铁的吸收：一次口服铁剂可使铁调素水平暂时升高，从而减少后续剂量的吸收。Nicole U. Stoffel及其同事于2019年在线发表的一项稳定同位素交叉研究纳入了19名缺铁性贫血女性，发现隔日给药的铁吸收比例高于连续每日给药。铁调素水平在给药后24小时升高，到48小时时回落至接近基线。这些吸收方面的研究结果解释了降低给药频次的生理学依据，但并不能证明每位患者的血红蛋白都能因此更快恢复。（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov）
静脉补铁绕过肠道吸收环节，适用于口服治疗无效、耐受性差或不适宜口服治疗的患者，也适用于需要更快补充铁的情况，例如持续大量失血、吸收不良，以及伴有炎症的缺铁。静脉铁剂包括蔗糖铁、羧基麦芽糖铁和异麦芽糖酐铁；各制剂的给药要求不同，其中一些可用较少的输注次数完成铁的补充。静脉给药可补充机体可利用的铁，但不能立即提供具有正常功能的红细胞。输注相关反应可包括潮红、胸部或背部不适；严重超敏反应并不常见，但给药场所必须具备识别和处理此类反应的条件。（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）
低磷血症是一种与制剂类型有关的不良反应，尤其与羧基麦芽糖铁相关。Myles Wolf及其同事于2020年在《美国医学会杂志》（JAMA）发表的两项随机试验中，共有245名不能耐受口服铁剂或对其无反应的成人接受了异麦芽糖酐铁或羧基麦芽糖铁治疗。在35天内，一项试验中两组受试者血磷浓度低于2.0 mg/dL的比例分别为7.9%和75.0%，另一项试验中则分别为8.1%和73.7%。这两项试验排除了肾功能减退的受试者，且这些数字反映的是生化指标所定义的低磷血症发生率，而不是有症状骨病的发生率。（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov）成纤维细胞生长因子23活性升高会促进磷经肾脏流失。持续性低磷血症可损害骨矿化，并与反复用药后出现的骨软化症和骨折有关。英国监管部门于2020年11月发布警告，将反复高剂量治疗、长期治疗及存在既有风险因素列为需要监测血磷的情况。（gov.uk）
输血中的红细胞输注不同于补铁：它直接提供循环红细胞，迅速提高血液的携氧能力。在缺铁性贫血中，红细胞输注通常仅用于症状严重或循环功能受损的患者，而不作为纠正铁储备耗竭的常规方法；输注后仍可能需要补铁。（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）这两种干预措施都不能消除铁负平衡的病因。因此，治疗还可能包括控制月经出血或胃肠道出血、处理吸收不良，或调整导致缺铁的药物。铁剂治疗用于纠正缺铁，而这些措施则针对造成缺铁的病理过程。（nhlbi.nih.gov）
治疗反应、复发与难治性疾病
血红蛋白恢复与铁储备补足是两个不同的治疗结果：足以支持红细胞重新生成的铁，不一定能补回治疗前已耗尽的储备。血红蛋白的恢复情况通过定期复查全血细胞计数来追踪，而铁蛋白及其他铁状态指标则用于评估尚存的铁缺乏。英国胃肠病学会2021年指南建议，在治疗最初四周内监测血红蛋白，并在血红蛋白恢复正常后继续补铁约三个月，以补足铁储备。解读铁蛋白水平时需同时考虑炎症，因为炎症可使铁蛋白浓度升高，而这种升高与铁储备无关；该指南指出，目前尚无充分证据支持对每一位接受治疗的成人常规监测铁蛋白。(doi.org)
早期血红蛋白变化可作为衡量治疗效果的量化指标。在2016年发表的一项汇总分析中，Maureen M. Okam及其同事研究了五项随机试验中接受口服铁剂治疗的738名参与者。其中，537人在第14天时血红蛋白升高至少10 g/L。到第42—56天时，这些早期有反应者中有92.9%的血红蛋白升高至少20 g/L，而早期无反应者中达到这一幅度的比例为27.4%。第14天的治疗反应预测后续反应的敏感度为90.1%，特异度为79.3%。这些结果支持在治疗早期重新评估疗效，但它们来自对特定试验人群的事后分析，并不意味着每位患者都遵循固定不变的恢复时间表。(haematologica.org)
治疗反应不佳可能反映持续失血、肠道吸收受损、胃肠道不耐受或未按医嘱治疗、合并全身性疾病或骨髓疾病、溶血，或初始诊断不全面，包括同时存在维生素B12或叶酸缺乏。持续性疾病是指在充分补铁后，缺铁所致的血液学异常仍然存在；复发性疾病则是指这些异常消失后再次出现。2021年指南报告，在既往上、下消化道内镜检查均未发现异常且对治疗完全有反应的成人中，约12%—25%出现复发。这一估计适用于上述接受过检查的人群，而非所有接受治疗的患者。定期检查血细胞计数可发现复发，进而可能需要重新评估其根本原因。(doi.org)
罕见的遗传性铁剂难治性缺铁性贫血（IRIDA）不同于上述导致治疗失败的获得性原因。2008年，Karin E. Finberg及其同事在患病家系中发现了TMPRSS6的生殖系突变。该基因编码基质蛋白酶-2，这是一种在肝脏表达、参与铁调素调节的跨膜丝氨酸蛋白酶。在典型病例中，这种疾病通常呈隐性遗传，铁调素未能因缺铁而受到适当抑制，从而限制肠道中的铁进入血液循环，也限制储存铁的利用。对Tmprss6缺失小鼠的实验研究显示，铁调素水平升高、肠道铁输出蛋白表达减少，且铁在肠道吸收细胞内积聚。患者的特征性表型包括明显的小细胞低色素性贫血、转铁蛋白饱和度低、对口服铁剂几乎无反应或完全无反应，以及对静脉铁剂的反应缓慢且不完全。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
不过，铁剂难治性这一术语所涵盖的治疗反应仍存在差异。2016年发表的一项荷兰研究描述了2010年至2015年间确诊的21名患者。在两个TMPRSS6等位基因均有变异的14名患者中，两名对口服铁剂缓慢产生反应，另有一名对口服铁剂联合维生素C治疗产生反应。其余11名对口服铁剂无反应，在接受非口服途径补铁或输血后也仅有部分改善；其中九名的转铁蛋白饱和度仍低于10%。因此，分子检测结果需结合临床表型，并在排除获得性原因后加以解读，不能将任何一次口服铁剂疗程失败都等同于IRIDA。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
不同生命阶段与慢性疾病背景
足月婴儿出生时的铁储备通常足以满足出生后约4–6个月的需求。早产儿和低出生体重儿的铁储备较少，可能从出生起就面临缺铁风险；与此同时，快速生长使循环红细胞总量增加，进一步提高了铁需求。母乳中的铁易于吸收，但在出生约4–6个月后，仅靠母乳中的铁已不足以满足需求。因此，开始添加辅食标志着铁的供应从依赖出生时的储备转向依赖膳食。肉类、铁强化谷物等含铁食物，以及铁强化配方奶，是这一过渡期的不同铁来源。美国对7–12月龄婴儿规定的膳食参考摄入量为每日11毫克，这是营养摄入参考值，而非治疗剂量。儿童期的生长会继续增加铁需求，而青春期则可能同时面临生长带来的需求增加和月经导致的铁流失。(ods.od.nih.gov)
妊娠期间，母体红细胞总量增加，加之铁向胎儿转运，使铁需求上升；美国推荐膳食摄入量由19–50岁非孕女性的每日18毫克增加至孕期的每日27毫克。必须将这种需求增加与生理性血液稀释区分开来。美国妇产科医师学会2021年的临床实践公告指出，单胎妊娠期间，血浆容量约增加40–50%，而红细胞总量增加15–25%。由于血浆容量的增幅更大，即使循环红细胞总量增加，测得的血红蛋白浓度仍可能下降。血液稀释本身并不能证明铁储备耗竭：诊断缺铁性贫血，既需要有可利用铁不足的证据，也需要依据妊娠期特定阈值判定存在贫血。分娩时的失血可进一步减少铁储备，而产后贫血可能同时反映既存的缺铁和急性出血。世界卫生组织2016年的一份指南指出，产前贫血是产后贫血的重要预测因素，并指出铁储备不足可在分娩后持续数月。(ods.od.nih.gov)
在炎症性肠病中，铁储备耗竭与炎症导致的铁利用受限常常并存。肠黏膜溃疡可造成持续失血，而摄入减少和吸收障碍会进一步加重铁不足。同时，炎症信号会促进肝脏产生铁调素，减少肠道对铁的吸收，并抑制巨噬细胞释放回收的铁。因此，铁可能仍留存在储存部位，但骨髓可利用的铁却减少。欧洲克罗恩病和结肠炎组织2015年的共识将这种混合情况与单纯缺铁加以区分：没有活动性炎症时，血清铁蛋白低于30 µg/L支持缺铁诊断；而在存在炎症时，即使铁蛋白值高达100 µg/L，仍可能存在缺铁。该共识指出，在炎症背景下，铁蛋白介于30至100 µg/L之间，提示可能同时存在缺铁和慢性病性贫血。这些随临床背景而变化的解读，反映的是铁蛋白作为急性期蛋白的特性，而非人体对铁的生理需求有所不同。(academic.oup.com)
慢性肾脏病会带来另一种限制因素：受损的肾脏产生的促红细胞生成素减少，从而削弱刺激红细胞生成的信号。红细胞寿命缩短、炎症、营养缺乏和失血，尤其是透析期间的失血，都可能与这种激素不足并存。因此，肾性贫血并不等同于缺铁性贫血，尽管铁储备耗竭或可利用铁不足可能是重要的促成因素。单纯的肾性贫血通常属于正细胞正色素性贫血；因此，即使未见体积小、颜色浅的红细胞，也不能据此确定是否同时存在缺铁。评估时，应分别判断铁供应是否充足，以及促红细胞生成的刺激是否充分。(niddk.nih.gov)
在心力衰竭中，膳食摄入减少、肠道吸收障碍和胃肠道铁流失，可与炎症导致的铁利用受限并存。奥地利心脏病学会2025年的一份立场声明阐述了炎症和肝淤血如何增加铁调素表达，从而限制铁吸收和储存铁的动员。缺铁既可伴有贫血，也可不伴有贫血：铁不仅是血红蛋白合成所必需的，也参与心肌和骨骼肌的细胞能量代谢。因此，不能将心力衰竭患者的缺铁研究直接视为缺铁性贫血研究。炎症引起的铁蛋白升高会进一步增加评估的复杂性，因此，转铁蛋白饱和度有助于区分储存铁与组织可利用的铁。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
预防与公共卫生项目
以食物为基础的预防措施既要确保铁摄入充足，也要关注铁的吸收比例。肉类和海产品提供血红素铁，而豆类、蔬菜和铁强化食品主要提供非血红素铁。美国国立卫生研究院估计，含有较多肉类、海产品和维生素 C 的混合膳食中，铁的生物利用率约为 14–18%，而素食膳食中约为 5–12%；这些是对整体膳食的粗略估计，并非适用于每个人的固定吸收率。维生素 C 可促进非血红素铁的吸收，而谷物和豆类中的植酸盐以及某些多酚会抑制其吸收。因此，膳食多样化不仅涉及铁含量，也涉及餐食搭配，包括在食用植物性铁来源的同时搭配富含维生素 C 的食物。强化早餐谷物也是铁的来源之一，但不同产品的铁含量有所差异。(ods.od.nih.gov)
食品强化是在日常食用的食品中添加铁，无须每位受益者单独服用补充剂。世界卫生组织（WHO）在其 2022 年小麦粉指南中建议，在大量人群经常食用工业加工面粉的地区，使用生物利用率高的铁进行强化。项目设计取决于食用量、面粉出粉率、现有营养素缺乏状况、其他强化食品以及补充剂的使用情况。选择铁化合物时，必须兼顾生物利用率、成本，以及对食品口味、色泽和储存后可接受性的影响。国家标准、生产质量控制和家庭实际消费情况监测都是不可或缺的组成部分：在面粉厂添加铁，并不等于目标人群一定能摄入足量的铁。该指南将补铁强化建议列为强推荐，但其依据的证据确定性较低，强调政策层面的推荐并不意味着能够确定其在每种环境下的具体获益程度。(who.int)
针对性补充剂项目面向那些仅靠食物措施可能无法满足铁需求或弥补膳食缺口的人群。WHO 的 2016 年指南建议，在有月经的成年女性和青春期女孩中，若该群体的贫血患病率至少为 40%，应每日补充铁。其相应的婴幼儿和儿童指南还将贫血患病率至少为 40% 地区的 6–23 月龄儿童列为另一目标群体。这些阈值针对的是所有原因所致的贫血，而非经测定的缺铁性贫血患病率；它们用于界定人群干预措施，而不是决定个体治疗方案。将含铁微量营养素粉添加到辅食中，则是另一种在食用时进行强化的方式。在这些策略之间作出选择时，需要关注当地膳食模式、各年龄组的疾病负担，以及其他已在提供铁的干预措施。(who.int)
感染控制针对的是单纯补铁无法消除的致病机制。钩虫可导致慢性肠道失血；在流行地区，定期驱虫、改善卫生设施和开展健康教育是相互补充的预防措施。在疟疾流行地区，WHO 明确规定，儿童补铁应与疟疾预防、诊断和治疗措施同时实施。因此，经杀虫剂处理的蚊帐、适宜的疟疾预防项目以及获得治疗的途径，都构成配套干预体系的一部分。这些措施应根据当地传播情况和疾病负担加以选择，而不是统一应用于所有贫血人群。(who.int)
评估时需区分实施指标与生物学结局。强化项目监测评估营养素含量和消费情况，而人群调查则同时测量血红蛋白和铁蛋白等铁营养状况指标。WHO 的 2020 年铁蛋白指南建议，在感染或炎症普遍存在的地区，同时测量 C 反应蛋白和 α₁-酸性糖蛋白，因为炎症可使铁蛋白升高，从而掩盖铁储备耗竭的情况。要使基线和随访估计结果具有可比性，必须预先规定校正方法。仅凭贫血患病率下降，不能认定这种下降归因于补铁：疟疾控制、其他营养素缺乏状况的变化，以及同期开展的多项干预，也都可能影响血红蛋白。因此，评估应分别报告贫血、铁缺乏及两者并存的情况，同时记录同期开展的项目和感染负担的变化。(cdn.who.int)
参考来源
- Executive summary - Guideline on haemoglobin cutoffs to define anaemia in individuals and populationsncbi.nlm.nih.gov
- Current understanding of iron homeostasispmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Iron Homeostasis in Health and Diseasepmc.ncbi.nlm.nih.gov
- HEPCIDIN AND IRON HOMEOSTASISpmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Hepcidin regulates cellular iron efflux by binding to ferroportin and inducing its internalizationpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Free erythrocyte protoporphyrin (FEP) II. The FEP test is clinically useful in classifying microcytic RBC disorders in adults.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adultsbsg.org.uk
- Anemia - Iron-Deficiency Anemia | NHLBI, NIHnhlbi.nih.gov
- British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults - PMCpmc.ncbi.nlm.nih.gov
- General donor assessment - Blood Donor Selectionncbi.nlm.nih.gov
- A randomized, blinded, placebo-controlled trial of education and iron supplementation for mitigation of iron deficiency in regular blood donorspmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Celiac Disease - NIDDKniddk.nih.gov
- Anaemiawho.int
- Anaemia in women and childrenwho.int
- Iron, Anemia, and Iron Deficiency Anemia among Young Children in the United Statespmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Iron status of toddlers, nonpregnant females, and pregnant females in the United Statespmc.ncbi.nlm.nih.gov
- EVIDENCE AND RECOMMENDATIONS — WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populationsncbi.nlm.nih.gov
- WHO guidance helps detect iron deficiency and protect brain developmentwho.int
- Evaluation of Anemia - Hematology - Merck Manual Professional Editionmerckmanuals.com
- Palpitations - Cardiology - MSD Manual Professional Editionmsdmanuals.com
- Restless Legs Syndrome | National Institute of Neurological Disorders and Strokeninds.nih.gov
- Overview of Heart Failure - Cardiology - Merck Manual Professional Editionmerckmanuals.com
- Double burden of iron deficiency in infancy and low socioeconomic status: a longitudinal analysis of cognitive test scores to age 19 years.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Summary of the evidence — Guideline on haemoglobin cutoffs to define anaemia in individuals and populationsncbi.nlm.nih.gov
- EVIDENCE AND RECOMMENDATIONS — WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populationsncbi.nlm.nih.gov
- Recommendations for diagnosis, treatment, and prevention of iron deficiency and iron deficiency anemiapmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Iron Deficiency Anemia and Anemia of Chronic Disease/Anemia of Inflammation Testingarupconsult.com
- Microcytic Anemia Testingarupconsult.com
- British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adultsbsg.org.uk
- Gastrointestinal evaluation of iron deficiency anemiagastro.org
- AGA Technical Review on Gastrointestinal Evaluation of Iron Deficiency Anemiapmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Anemia - Iron-Deficiency Anemianhlbi.nih.gov
- Iron absorption from supplements is greater with alternate day than with consecutive day dosing in iron-deficient anemic womenpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Effects of Iron Isomaltoside vs Ferric Carboxymaltose on Hypophosphatemia in Iron-Deficiency Anemia: Two Randomized Clinical Trialspubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Ferric carboxymaltose (Ferinject▼): risk of symptomatic hypophosphataemia leading to osteomalacia and fracturesgov.uk
- Anemia - Treatment and Managementnhlbi.nih.gov
- Iron deficiency anemia treatment response to oral iron therapy: a pooled analysis of five randomized controlled trialshaematologica.org
- Mutations in TMPRSS6 cause iron-refractory iron deficiency anemia (IRIDA)pmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Mutations in TMPRSS6 cause iron-refractory iron deficiency anemia (IRIDA)nature.com
- Membrane-bound serine protease matriptase-2 (Tmprss6) is an essential regulator of iron homeostasispubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Iron refractory iron deficiency anemia: a heterogeneous disease that is not always iron refractorypmc.ncbi.nlm.nih.gov
- ACOG Practice Bulletin: Anemia in Pregnancyacinoedudoc.com
- Iron Supplementation in Postpartum Womenncbi.nlm.nih.gov
- Anemia in Chronic Kidney Disease - NIDDKniddk.nih.gov
- Treat Complications & Comorbidities - NIDDKniddk.nih.gov
- Diagnosis and treatment of iron deficiency in chronic heart failure: Position statement of the heart failure working group of the Austrian Society of Cardiologypmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Guideline: fortification of wheat flour with vitamins and minerals as a public health strategywho.int
- Fortification of wheat flour with vitamins and minerals: executive summarycdn.who.int
- Daily iron supplementation in adult women and adolescent girlswho.int
- Daily iron supplementation in adult women and adolescent girls: guidelinewho.int
- Daily iron supplementation in infants and children: guidelineiris.who.int
- Food fortificationwho.int
- Soil-transmitted helminth infectionswho.int
- Daily iron supplementation in children and adolescents 5–12 years of age in malaria-endemic areaswho.int
- Interventions to reduce anaemia by sectoranaemiaalliance.who.int