消化性溃疡 · aiwiki.page

消化性溃疡是消化系统上段黏膜层的破损，通常发生在胃或十二指肠球部，并穿透黏膜肌层。胃酸和胃蛋白酶是主要的损伤因素，当它们压过黏膜的保护机制时，便会发生此病。在全球范围内，两大主要病因是幽门螺杆菌感染和使用非甾体抗炎药（NSAIDs），包括阿司匹林在内。该术语涵盖胃溃疡和十二指肠溃疡，两者在位置、症状模式以及恶变风险方面各不相同。消化性溃疡之所以重要，是因为它十分常见，可能导致危及生命的出血或穿孔，并且它是最清楚的例证之一：一种慢性疾病的认识因发现特定的微生物病因和药物相关机制而发生了根本转变。

本词条将先阐述使溃疡形成成为可能的解剖和生理基础，然后考察主要病因：幽门螺杆菌、非甾体抗炎药，以及较少见的病因，如卓-艾综合征。文中还将介绍该病在不同人群中的分布及随时间的变化，其临床表现和诊断方法，以及主要并发症。后续章节涵盖医学根除治疗和抑酸治疗、药物性溃疡的处理及高危患者的预防、内镜和外科治疗、预后与复发、细菌病因的历史发现，以及研究和公共卫生领域尚未解决的问题。

定义、部位与解剖

消化性溃疡与糜烂的区别在于深度。糜烂局限于上皮层，而溃疡会穿透黏膜肌层（黏膜下方的薄层平滑肌），并延伸至黏膜下层或更深处。由于糜烂仅限于表层，通常可通过上皮再生愈合；而溃疡破坏更深的组织，必须通过肉芽组织形成和瘢痕化来愈合（浅表黏膜病变即糜烂通常通过上皮再生和再上皮化愈合，但溃疡会损伤固有肌层，而平滑肌细胞不再分裂或再生）。用于区分两者的大小界值并不统一。一种常见的参考标准将边界定为糜烂<5 mm。另一种要求病灶至少为0.5 cm，而直径大于3 mm（许多企业资助的研究采用此定义）的标准则在其他地方使用。因此，最重要的判定标准是深度，而非直径。

大多数溃疡发生于胃和十二指肠球部。胃溃疡主要位于胃小弯，特别是胃体黏膜与胃窦黏膜的移行区。大多数十二指肠溃疡位于十二指肠第一段。在球部内，它们位于前壁或后壁，在一项经典统计中，十二指肠溃疡的数量约为胃溃疡的四倍。发病部位也随年龄变化：在年轻人中，胃溃疡多位于胃窦；而在老年人中，更常见于胃上部沿胃小弯分布。老年患者这种位于胃小弯上部的溃疡被称为老年性溃疡。

溃疡的位置还能预示并发症的类型。十二指肠球部后壁溃疡会侵蚀紧贴球部后方走行的胃十二指肠动脉，因此容易出血。相比之下，前壁溃疡前方仅与腹腔相邻，容易穿孔。（十二指肠第一段前壁的急性溃疡通常发生穿孔，而后壁溃疡因侵蚀胃十二指肠动脉，往往导致出血。）内镜资料支持这一关联：在一项纳入884例患者的系列研究中，位于球部后壁的溃疡比位于其他部位的溃疡更常以出血为首发表现。同一文献还指出，穿孔与出血的这种差异最早是在内镜应用之前的时代被描述的，当时只有接受手术或尸检的患者才能确定溃疡的部位。

胃和十二指肠以外的溃疡较为少见，通常发生于胃型黏膜处于异常位置的部位，例如Meckel憩室、直肠、Barrett食管，以及胃空肠吻合术后。食管溃疡通常与Barrett食管中异位的胃黏膜有关，而非正常的鳞状上皮。这类溃疡总体罕见，是因为溃疡主要集中在酸和胃蛋白酶高浓度作用的部位，即胃和近端十二指肠，而这些部位的黏膜特化以抵御其侵蚀。胃肠道的其他大部分节段通常不会以这种方式接触胃液，其黏膜也缺乏同样的屏障防御。胃食管反流病中酸液反流入食管，所致损伤多表现为糜烂性食管炎，而非真正的溃疡。

胃十二指肠的防御与攻击-保护平衡

攻击因素

有三种主要力量会损伤胃十二指肠黏膜。第一种是胃酸，由胃体和胃底的壁细胞分泌。第二种是胃蛋白酶，它在酸性环境中由胃蛋白酶原生成，可消化黏膜表面的蛋白质。第三种是胆汁从十二指肠反流入胃，胆盐和溶血卵磷脂的去污作用会损伤上皮细胞。胃酸和胃蛋白酶共同作用，当两者在高浓度下长时间存在时，损伤最为严重。

由于胃排空的方式，十二指肠尤其容易受损。进餐时，食物会缓冲胃内的酸，因此通过幽门的内容物酸性往往较弱。然而，胃排空之后，强酸性食糜会在胰腺碳酸氢盐和十二指肠分泌物来得及中和之前抵达十二指肠球部。另外，十二指肠黏膜的黏液保护层比胃黏膜薄，因此球部的安全余量较小。这种时序关系解释了为什么十二指肠痛常在胃空腹时出现，并在进食后缓解。

保护机制

胃十二指肠黏膜依靠多重相互重叠的防御系统。黏液凝胶层主要由表面上皮细胞和黏液颈细胞产生，在上皮表面形成一层不流动的覆盖层。表面细胞将碳酸氢盐分泌到该层中，形成陡峭的pH梯度，因此即使管腔内酸性很强，靠近上皮处的pH仍接近中性。上皮细胞之间的紧密连接可限制氢离子向组织内反向扩散。

上皮细胞不断更新，以替换受损或脱落的表面细胞，胃表面上皮约每几天即可完成一次更替。黏膜血流可清除穿透屏障的酸，输送碳酸氢盐和氧气，并支持修复。前列腺素，尤其是PGE2和前列环素，是这一系统的核心。它们促进黏液和碳酸氢盐的分泌，维持黏膜血流，并抑制壁细胞的胃酸分泌。由于黏膜持续产生前列腺素，任何降低其合成的因素都会同时削弱多项保护功能。

平衡如何被打破

当攻击因素压倒保护因素时，溃疡便会形成。胃酸暴露可能因壁细胞数量增加、由促胃液素或迷走神经刺激引起的分泌亢进，或胃排空加快、使酸更早进入十二指肠而升高。保护作用则可能因前列腺素合成减少、黏液或碳酸氢盐分泌受损、黏膜缺血，或胆汁反流造成的损伤而下降。许多溃疡同时涉及两方面的变化，且二者常相互影响：已经发炎或受损的黏膜可能更难耐受胃酸，而持续的胃酸暴露又会妨碍修复。

这一框架对治疗有实际意义。抑制胃酸的药物可减少胃酸分泌，直接针对攻击因素。根除幽门螺杆菌并停用非甾体抗炎药，则针对黏膜炎症和前列腺素缺失的原因，从而恢复保护功能。前列腺素类似物和铋剂等细胞保护剂主要作用于防御一侧。由于溃疡源于失衡而非单一缺陷，只针对一侧的治疗可能使另一侧保持不变，这也是溃疡愈合后仍可能复发的原因之一。

幽门螺杆菌感染

病原体

幽门螺杆菌是一种螺旋形革兰氏阴性细菌，专一性地定植于胃黏膜。它呈螺旋状并带有鞭毛，因此能够穿过黏稠的胃黏液，游向上皮细胞，而大多数上皮细胞表面覆盖着一层接近中性的薄液层。该菌主要依靠大量产生的脲酶耐受胃腔的强酸环境。脲酶可将尿素分解为氨和二氧化碳，从而提高其周围环境的 pH 值。正因如此，这种微生物能够在大多数微生物无法耐受的生态位中存活下来。

感染如何导致溃疡

感染会在胃壁引发慢性炎症反应，中性粒细胞和单核细胞在黏膜中聚集。损伤的类型取决于细菌定植的部位。以胃窦为主的胃炎往往会抑制释放生长抑素的细胞，而生长抑素本可抑制胃泌素和胃酸分泌，因此这种变化会使十二指肠更容易受到胃酸侵袭。若胃炎广泛蔓延至胃体，则可能导致萎缩，并使胃酸分泌减少。当发炎的黏膜暴露于已无法被缓冲或修复的胃酸中时，溃疡便可能形成，但大多数感染者并不会发展到这一步。在所有感染幽门螺杆菌的患者中，只有 10%–15% 会发展为消化性溃疡病或胃癌。

为何只有部分感染者会发生溃疡

有若干因素似乎影响这一风险。其中之一是细菌的毒力：CagA 蛋白通过IV型分泌系统直接注入胃上皮细胞，它与长期损伤有关，可导致溃疡和癌症。VacA 毒素会破坏上皮细胞的紧密连接，并抑制 T 细胞的活性。在一项包含 383 名感染患者的系列研究中，97 名消化性溃疡病患者中有 91 人（93.8%）携带 vacA s1 基因型，提示两者之间存在强关联，但该研究并非为确立因果关系而设计。宿主因素同样重要。目前一般认为，结局取决于细菌毒力、宿主遗传易感性和宿主免疫反应之间的相互作用，不过具体涉及哪些人类基因仍未完全明确。吸烟是另一个修饰因素。在一项包含 106 名感染患者的小型研究中，cagA 与内镜检查时的主动吸烟显著相关，提示吸烟者可能更常携带高风险基因型的菌株。吸烟和饮酒也可能直接削弱黏膜，从而促进细菌定植和溃疡病的发生。

传播与流行情况

传播主要发生在家庭成员等密切接触者之间。一篇综述认为，在大多数地区，主要传播方式是家庭内传播；一项全国性家庭研究也发现，家庭成员是患者感染的主要来源。推测的传播途径包括口-口传播和粪-口传播，拥挤、卫生条件差以及社会经济地位低下都会助长这些途径。全球感染率已经下降：一项荟萃分析估计，全球幽门螺杆菌感染率由 1980–1990 年间的 58·2% 降至 2011–2022 年间的 43·1%。这一下降并不均衡。高收入国家和年轻人群中的感染率较低，而且儿童感染率的下降幅度不及成年人。地区差异很大；一篇综述指出，幽门螺杆菌感染率从瑞士的低至 18.9% 到尼日利亚的 87.7% 不等。数据也因诊断方法而异，血清学研究的报告感染率通常高于非血清学研究。

根除与复发

在许多患者中，感染是导致溃疡的主要原因，因此根除感染是预防复发的核心手段。一项 Cochrane 综述发现，总体而言，根除幽门螺杆菌组的十二指肠溃疡复发率为 14%，而未治疗组为 64%。在汇总的试验中，根除治疗也降低了胃溃疡的复发率，但证据质量被评为极低。并非所有研究结论都一致：一项为期五年的单项随访研究发现，胃溃疡的复发率并未显著降低。根除失败和再感染是复发的主要原因。在西方地区，成人及 5 岁以上儿童在成功治疗后的再感染率为每年 0.5% 至 2.0%；而在一项孟加拉国队列中，年再感染率更高，达 13%。原始菌株的早期复发（即复燃）在该人群中于最初三个月内即已出现。

非甾体抗炎药、阿司匹林与药物性损伤

非甾体抗炎药（NSAIDs）作用于环氧合酶的两种形式。COX-1 存在于大多数组织中，包括胃肠道黏膜和血小板，并持续发挥作用。相比之下，COX-2 分布的组织很少，且在炎症时被激活。NSAIDs 通过阻断 COX-2 发挥抗炎和镇痛作用。然而，胃部的损害源于对 COX-1 的阻断。抑制胃肠道中的 COX-1 会减少前列腺素的分泌，削弱其对胃黏膜的细胞保护作用，从而增加黏膜损伤的易感性。前列腺素维持着胃酸分泌的抑制、黏液和碳酸氢盐的分泌以及黏膜血流，因此失去前列腺素会同时削弱多重防御机制。NSAIDs 还具有局部作用：它们通过破坏黏液磷脂和细胞膜损伤细胞，并使线粒体氧化磷酸化解偶联。这种直接损伤也是选择性 COX-2 抑制无法完全消除胃部风险的原因之一。

选择性 COX-2 药物（昔布类）的设计目的正是避开这一 COX-1 效应，与传统 NSAIDs 相比，它们确实能减轻胃十二指肠损伤。研究表明，COX-2 抑制剂对 COX-1 仍有一定亲和力，因此风险并未完全消除。不同药物的风险也有所差异。一项汇总分析显示，阿西美辛、塞来昔布和布洛芬引起上消化道并发症的相对风险较低（<2）。总体而言，NSAIDs 使用者发生溃疡并发症（如出血、穿孔和死亡）的风险约增加 4 倍。

风险特征

风险最高的患者往往具有一组可识别的特征。合并使用皮质类固醇和抗凝药，以及大剂量和长期使用 NSAIDs，带来的严重胃肠道毒性风险最大。指南将以下情况列为危险因素：年龄超过 65 岁；消化性溃疡或胃肠道出血史；既往使用 NSAIDs 时出现过胃部刺激；同时使用多种 NSAIDs 或 COX-2 抑制剂；以及合并使用皮质类固醇、抗凝药或 SSRIs。严重的合并症同样重要：患有严重内科疾病的患者、老年人、服用抗凝药、类固醇和阿司匹林的患者，以及既往有消化性溃疡病史的患者，发生溃疡并发症的风险都较高。

小剂量阿司匹林与抗血小板治疗的两难

小剂量阿司匹林在作用机制上与其他 NSAIDs 不同。阿司匹林与 COX-1 和 COX-2 发生不可逆结合，小剂量即可将血小板 COX-1 的活性抑制 95% 以上，而且这种抑制作用会持续血小板的整个生命周期，因为血小板无法合成新的酶。由于阿司匹林的胃部效应与心血管效应相互重叠，其获益与危害密切相关。过去十年间，小剂量阿司匹林的使用有所增加，原因是它在预防心血管事件以及可能预防结肠癌方面具有益处。因此，出血性溃疡越来越多地发生在为预防而服用阿司匹林的老年人身上，而非服用镇痛药的年轻人身上。已知与阿司匹林相关出血的危险因素包括：消化性溃疡或溃疡出血史、高龄、肾衰竭、同时服用阿司匹林和氯吡格雷，以及幽门螺杆菌感染。

这带来了临床上的两难。许多曾发生上消化道出血的患者仍继续服用小剂量阿司匹林进行心血管预防，或服用其他 NSAIDs 缓解肌肉骨骼疼痛。停用抗血小板治疗可能增加血栓事件的风险，而继续用药又可能使患者面临再出血的风险，因此决策通常需要权衡个体的心血管风险与出血风险。在继续服用阿司匹林期间，通常会采用保护性抑酸治疗并处理幽门螺杆菌感染，以降低出血风险。

与幽门螺杆菌的相互作用

幽门螺杆菌和 NSAIDs 都是独立的危险因素，二者的效应似乎会相互叠加。一项 2002 年的荟萃分析报告称，幽门螺杆菌感染和 NSAIDs 使用均能独立且显著地增加消化性溃疡及溃疡出血的风险，并且二者在消化性溃疡及溃疡出血的发生中存在协同作用。同一分析中，幽门螺杆菌感染和 NSAIDs 使用分别使溃疡出血风险增加至 1.79 倍和 4.85 倍，而两者同时存在时，风险升至 6.13 倍。在实践中，个体患者的风险取决于存在哪些因素：同时服用 NSAIDs 且感染幽门螺杆菌的患者，其风险远高于单一因素所预测的水平。

对于小剂量阿司匹林，证据则不够明确。一项病例对照研究发现，幽门螺杆菌感染是小剂量阿司匹林使用者上消化道出血的独立危险因素（OR 4.7；95% CI 2.0–10.9）。然而，一项系统综述认为，现有证据不足以进行荟萃分析，因此关于幽门螺杆菌对阿司匹林使用者上消化道出血风险的影响，尚无明确结论。在实践中，根除治疗似乎具有保护作用。在一项针对既往有出血史的阿司匹林使用者的试验中，接受根除治疗者在六个月内再次出血的概率为 1.9%，接受奥美拉唑治疗者为 0.9%。对于感染已治愈的阿司匹林使用者，幽门螺杆菌根除后，长期复发性溃疡出血的发生率较低。

较少见的病因及非幽门螺杆菌、非非甾体抗炎药所致病因

卓-艾综合征

卓-艾综合征是最为人所知的内分泌性消化性溃疡病因。通常位于胰腺或十二指肠的神经内分泌肿瘤大量分泌胃泌素，胃泌素使胃酸分泌远超正常水平，从而形成溃疡。消化性溃疡病中由胃泌素瘤引起的不到1%。溃疡是这类患者的主要临床表现：超过90%的卓-艾综合征患者会出现消化性溃疡。溃疡的分布具有提示意义：通常为单发，位于十二指肠球部，但也可能是多发的，或更靠远端的十二指肠。不会单独出现胃溃疡。

诊断依赖于同时证实胃泌素水平升高和胃内pH极低。在胃pH<2的情况下，血清胃泌素水平超过1000 pg/mL几乎可以确诊。促胰液素刺激试验有助于将胃泌素瘤与其他原因导致的胃泌素升高区分开来，这些其他原因包括萎缩性胃炎、肾衰竭及既往迷走神经切断术后。对于以下情况应建议检测空腹胃泌素水平进行筛查：标准治疗无效的溃疡、巨大溃疡（直径超过2 cm）、位于十二指肠球部远端的溃疡、多发十二指肠溃疡、反复复发的溃疡、伴腹泻的溃疡，以及出现并发症的溃疡。质子泵抑制剂也会升高胃泌素，因此解释结果时需要谨慎。约60%的胃泌素瘤为恶性，这也是检查中包括肿瘤定位和分期的原因。

危重症应激性溃疡

应激相关性黏膜病是重症监护中的一种独特疾病。这些患者中黏膜病变非常常见，但具有临床意义的出血并不常见。尽管入住重症监护病房（ICU）的患者中仅有一小部分（1%–6%）会发生出血，但相当比例的患者存在临床危险因素。两个最强的预测因素是机械通气超过48小时和凝血功能障碍。其他公认的风险因素包括休克、脓毒症、肝或肾衰竭以及严重的基础疾病。应激性溃疡出血是一种严重并发症，估计死亡率为40%–50%，主要由基础疾病失代偿或多器官功能衰竭所致。

其发病机制是防御功能衰竭与胃酸暴露共同作用的结果。胃黏膜灌注不足会削弱保护机制，同时胃酸分泌可能增加，这也是危重患者即便既往没有溃疡病史仍有出血风险的原因。关于这一联系的最早描述可追溯至1823年，当时J. Swan将严重烧伤与胃溃疡联系起来。

其他全身性及继发性病因

多种全身性疾病与消化性溃疡有关，但多数证据来自观察性研究，其机制尚未完全明确：

克罗恩病可累及胃和十二指肠。上消化道溃疡比回肠或结肠病变少见，而且药物暴露（非甾体抗炎药和糖皮质激素）常常干扰这种关联的判断。
肝硬化主要通过其后果影响溃疡。门静脉高压、血小板减少和凝血功能障碍会使溃疡出血更易发生且更为严重，同时可能并存门脉高压性胃病。
白塞病是一种全身性血管炎，可引起黏膜溃疡，最典型的部位是口腔、生殖器和回肠末端。上消化道受累则较不典型，因此当溃疡与其他特征并存时应考虑此病。
其他与溃疡相关的疾病还包括高钙血症（可升高胃泌素）、慢性肾脏病、免疫抑制患者的巨细胞病毒感染以及肥大细胞疾病。

吸烟与饮酒

吸烟和饮酒在多数患者中并非主要病因，而是起辅助作用的因素。吸烟会损害黏膜血流和碳酸氢盐分泌，并减缓愈合，且与更高的复发率和并发症发生率相关。特发性消化性溃疡病发病机制中多种病因的相互作用尚不清楚，可能包括遗传易感性、胃酸分泌改变、胃排空过快、黏膜防御机制缺陷、心理应激以及吸烟。饮酒可直接损伤黏膜；与非甾体抗炎药或肝硬化合并存在时，会进一步增加出血风险。

特发性溃疡

特发性溃疡是指既无幽门螺杆菌感染，也无胃黏膜毒性药物暴露的溃疡。一些研究提示，约20%–25%的消化性溃疡与幽门螺杆菌和非甾体抗炎药均无关。该比例因所用方法不同而有所差异；由于尚不清楚近期使用抗生素和抗分泌治疗的患者是否被排除在外，幽门螺杆菌阴性消化性溃疡的真实患病率可能被低估了。

要确认溃疡为特发性，需要进行系统的检查。详细的用药史必须涵盖非处方镇痛药和中成药，因为在多达60%的患者中，隐匿性使用非甾体抗炎药是不明原因溃疡病的病因。幽门螺杆菌检测需要在停用抑酸药物的情况下取活检，且快速尿素酶试验和组织学检查均为阴性。须排除高分泌状态，尤其是卓-艾综合征。目前对特发性消化性溃疡的治疗尚无明确规范；这类溃疡似乎对标准治疗更具抵抗性，并可能伴有更频繁的并发症，复发者可能需要长期维持治疗。高龄、严重的全身性疾病和心理应激被认为是可能的危险因素。高龄、严重的全身性并发症和心理应激被认为是特发性溃疡的潜在危险因素。

流行病学与发病率的变化

已发表的消化性溃疡疾病负担估计值差异很大，部分原因是各来源对该疾病的定义不同。最常被引用的数字是：在西方国家普通人群中，终生患病率为5%–10%，年发病率为0.1%–0.3%。全球估计值则较低。一项综述给出的全球患病率范围为0.12%至1.5%，另一项分析报告普通人群中的终生患病率约为10%。每年受影响人数的统计同样存在差异。一个被广泛引用的数字是全球每年约400万人，而一项基于美国医院的分析称，该病每年影响美国超过600万人。定义上的差异又带来进一步的变化。全球疾病负担（GBD）框架将该病描述为黏膜破损直径大于3–5毫米、可见深度达到黏膜下层，这一标准与每一种临床定义并不一致。以绝对数计，GBD估计2019年现患病例约为809万，较1990年增加25.82%，这反映了人口增长和老龄化；而年龄标准化率的变化方向则相反。

长期来看，年龄标准化率已经下降。1990年至2021年间，GBD报告消化性溃疡相关的发病率、患病率、死亡率和伤残调整生命年（DALY）的年龄标准化率分别下降了40.3%、41.1%、61.5%和63.1%。这种下降并不均匀。一项GBD分析描述了近15年来观察到的逐步上升趋势，这可能与危险因素的变化有关；另一项分析则指出，近年来的下降趋势已趋于平缓。美国住院数据显示的下降更为明显，且出现得更早。住院人次从1993年的222,601显著降至2006年的156,108（下降29.9%），年龄调整率则从1998年每10万人71.1例下降21%，至2005年的每10万人56.5例。作者将这一变化主要归因于幽门螺杆菌感染所致并发症发生率的下降。公共卫生政策也起到了作用：1998年制定的一项联邦目标旨在到2010年将消化性溃疡住院人数较1998年基线降低35%；同期死亡率也有所下降，1993年至2006年间从3.8%降至2.7%。

并发症的下降比疾病发生率的下降更慢，也更不一致。有些报告称并发症发生率大体稳定，其中一篇综述指出，消化性溃疡的全球患病率在过去几十年中显著下降，[但]其并发症的发生率却保持不变。其他国家的数据则显示出下降：一项瑞典研究记录了1974年至1992年间某一集水区消化性溃疡穿孔发生率的下降，芬兰的数据则描述了需要住院治疗的消化性溃疡疾病，其发生率和并发症均已显著下降。美国的数据也表明，住院人数减少的同时，重症治疗可能反而增多：2009年至2014年间，消化性溃疡住院人数从2,502例降至2,101例，而接受相关操作的住院比例则从27.1%上升至31.5%。

各来源中的年龄和性别规律基本一致，但具体细节有所不同。疾病负担随年龄增长而上升；在美国，消化性溃疡的住院率在65岁以上成人中最高，且男性高于女性。GBD的年龄标准化患病率随年龄增长而上升，在男性和女性中均于80–84岁达到峰值。各地区也普遍报告男性占优势：在29年间，两性中男性的患病、发病、死亡人数及年龄标准化率和DALY均高于女性。在某些地区，这一规律则不那么一致。一项中国内镜研究发现，在60岁以下患者中，女性十二指肠溃疡和胃溃疡的患病率明显低于男性；而一项基于GBD的分析则发现，在年龄分布的两端，女性的全球消化性溃疡患病率均高于男性。

地区差异很大。2019年，南亚的年龄标准化患病率最高；在各国中，基里巴斯的年龄标准化患病率最高。GBD还发现，年龄标准化患病率、发病率、死亡率和DALY与社会人口指数（SDI）之间呈正相关，这意味着社会经济发展与疾病负担并非简单的反向关系。医疗质量也呈类似的梯度：质量照护指数（QCI）通常随年龄增长而下降，但这一差距在低SDI国家中更为显著。幽门螺杆菌的流行率差异有助于解释部分变异。在一项美国大型内镜队列研究中，西班牙裔人群的幽门螺杆菌感染率是总体人群的2.6倍，东亚裔人群则是3.2倍。非甾体抗炎药的地区使用模式和社会经济状况也会影响风险，但本文所综述的来源并未对这些关联作详细量化。

临床表现

典型症状

上腹痛是最主要的症状。患者通常将其描述为烧灼样痛、啃咬样痛，或上腹中部类似饥饿感的不适。在有症状的患者中，消化不良是最突出的表现，多数情况下疼痛局限于上腹部，但有时位于右侧或左侧肋骨下方。伴随症状包括腹胀、嗳气、进食少量食物即感饱胀、早饱、不耐受油腻食物、恶心，偶有呕吐。未经治疗时，一次疼痛发作可持续数周，之后可能进入持续数周或数月的无症状期。

十二指肠痛与胃痛

疼痛与进食的时间关系是床边最有用的线索。十二指肠溃疡的疼痛通常在进食后两至三小时出现（也有其他资料记载为两至五小时），此时胃酸在缺乏食物缓冲的情况下分泌。疼痛多因进食或服用抗酸剂而缓解，且常在约午夜至凌晨3点之间将患者痛醒。胃溃疡的疼痛则往往在进食后不久出现。由于进食后疼痛会加重，患者可能回避进食，而因害怕进食导致的体重下降被认为是胃溃疡的特征。呕吐在胃部疾病中更为典型，尤其是幽门前区或幽门管溃疡。临床医生应将这些模式视为提示性线索而非确诊依据，因为仅凭病史无法可靠地区分胃溃疡与十二指肠溃疡。

无症状溃疡与非甾体抗炎药的作用

许多溃疡从不引起症状，但已发表的数据因定义不同而有所差异。一项总结估计，某一时点约70%的消化性溃疡无症状；另一种估计则认为，5%至10%的溃疡终身无症状。在一项台湾筛查队列中，约11%的人经内镜检查发现溃疡，其中约70%的人没有任何症状。无症状溃疡在老年人和服用非甾体抗炎药的人群中更为常见，部分原因在于非甾体抗炎药具有镇痛作用，会减弱疼痛感。在因出血性溃疡就诊的患者中，有43%至87%在此之前并无消化不良症状；溃疡病导致的死亡也不成比例地见于事先没有警示症状的患者。因此，在这些人群中，往往是并发症而非溃疡本身成为疾病的首个征象。

警示特征

出现警示特征时应及时进行内镜检查。这些特征包括明显的消化道出血（呕血或黑便）、缺铁性贫血或其他贫血、具有临床意义的非刻意体重明显下降、吞咽困难和吞咽痛、持续或反复呕吐、早饱，以及上消化道癌症家族史。各项指南对年龄界值的规定不一：有些建议对新发消化不良的60岁及以上成人进行内镜检查，另一些则将溃疡患者的界值定为55岁。并发症的体征同样重要。突发、剧烈、弥漫性腹痛伴发热提示穿孔；疼痛向背部放射可能提示穿透至邻近结构；心动过速、体位性低血压或面色苍白则提示大量失血。对所有疑似溃疡病的患者，都应复查用药史，尤其是非甾体抗炎药、阿司匹林、抗凝药和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。

诊断与检查

内镜检查与活检

上消化道内镜检查（食管胃十二指肠镜检查，EGD）是最主要的诊断方法。它可以直接观察溃疡，取组织样本检测幽门螺杆菌和恶性肿瘤，并在同一次检查中对出血进行内镜下治疗。EGD能直接观察胃溃疡和十二指肠溃疡，可通过活检检测幽门螺杆菌感染并排除恶性肿瘤，还能进行内镜下止血。

活检策略因溃疡部位而异。胃溃疡隐藏恶性病变的风险是十二指肠溃疡很少具有的，因此胃溃疡通常需要常规活检，而十二指肠溃疡一般不需要常规活检。对于内镜下表现为良性的胃溃疡，其恶性率的估计各不相同：一项系列研究报告，表现为良性的溃疡中有2%–5%最终为恶性；一篇系统综述指出，内镜下判断为良性的溃疡中约有6%经组织学检查证实为恶性。取样数量的建议也因来源而异：一份指南建议在胃溃疡的基底部和边缘取多块（≥8块）活检，而一篇综述指出，通常取3至4块活检样本即可诊断胃溃疡中的癌症，敏感性达95%。此外，还需从溃疡边缘以外的胃窦和胃体取材以检测幽门螺杆菌。由于胃溃疡即使外观良性也可能是恶性的，一般建议随访内镜检查直至溃疡愈合；按照某篇综述的说法，通常建议在开始治疗后6至12周复查EGD。

幽门螺杆菌检测

当不需要内镜检查时，无创检测是主要选择。尿素呼气试验（UBT）通常被认为是最准确的方法。与血清学检测或粪便抗原检测相比，对于没有胃切除史、近期未使用抗生素或质子泵抑制剂的患者，尿素呼气试验对幽门螺杆菌感染的诊断准确性最高。粪便抗原检测是一种接近的替代方法：它采用酶免疫法检测粪便中的细菌抗原，检出感染的能力与尿素呼气试验相当。粪便抗原检测成本较低，且不使用放射性物质，在感染率较低的地区也能表现良好。假阴性结果主要出现在近期使用过抑酸药、铋剂或抗生素之后，以及活动性溃疡出血的情况下。

血清学检测通过测定血液中的抗体进行诊断。其成本低廉，一项研究显示敏感性较高，但特异性较差，且无法确认当前是否存在感染。抗体滴度在成功治疗后下降缓慢，因此血清学检测不适用于判断根除效果。出于这一原因，它主要用于人群研究或初步诊断，部分指南建议不将其常规使用。

侵入性检测使用活检组织。常规染色的组织学检查据报道敏感性为70%至95%，特殊染色可提高其敏感性，而且组织学检查还能同时评估黏膜是否存在恶性病变，这是其优势。快速尿素酶检测快速且廉价，但可能因其他产尿素酶的微生物而出现假阳性，且在活动性出血时敏感性下降，此时可能更适合选择组织学检查。活检组织培养耗时长，很少常规使用，主要用于需要进行抗生素药敏试验的情况，尤其是治疗失败之后。

检测后治疗与内镜检查的选择

指南会根据患者年龄和警示症状对消化不良患者进行区分。警示症状包括出血、贫血、早饱、不明原因的体重下降（>10%体重）、进行性吞咽困难、吞咽痛、持续呕吐以及胃肠道癌症家族史等。具有这些症状的患者应尽快进行内镜检查，年龄超过指南规定阈值的患者同样如此。无警示症状的年轻患者可以采用无创检测方法检测幽门螺杆菌并随即治疗，或经验性使用质子泵抑制剂治疗4至8周。

不同指南对年龄界限的规定有所不同。美国内科医师学会（ACP）曾建议45岁以上应进行内镜检查，之后的美国指南将界限定为55岁，理由是美国的年轻患者罹患癌症的情况较少见。2017年ACG与CAG联合指南将阈值设为60岁，建议60岁及以上的患者进行内镜检查，而对60岁以下的消化不良患者，不建议为排查警示症状而进行内镜检查。多项评估对警示症状的可靠性提出质疑：其对胃肠道癌症的预测价值较低，且四分之一伴有消化不良的恶性肿瘤患者并未出现警示症状。因此，即使没有警示症状，若临床怀疑存在恶性肿瘤，也会考虑进行内镜检查；部分焦虑的患者也可能因寻求安心而被转诊进行内镜检查。

钡剂造影与影像学检查

钡剂造影是次要的选择。当溃疡龛周围出现放射状黏膜皱襞时，X线片可提示溃疡为良性，但在区分胃部良性与恶性病变的准确性上，造影检查无法与内镜及活检相比。影像学检查也无法确定幽门螺杆菌的感染状态，这需要通过组织检查或无创检测完成。因此，影像学检查一般用于内镜检查无法进行或结果不明确的情况。一份基层医疗指南建议，若无法及时进行胃镜检查，可考虑进行影像学检查（钡餐造影或CT扫描）。计算机断层扫描（CT）更多用于评估穿孔或梗阻等疑似并发症，这些情况不属于常规诊断路径。

出血

发生频率与机制

出血是消化性溃疡病最常见的并发症。因此，消化性溃疡是非静脉曲张性上消化道出血最常见的原因，在大多数人群中占40%至60%。消化性溃疡出血的年发病率约为每10万人20至100余例，死亡率仍约为10%。发病率总体呈下降趋势，但非静脉曲张性上消化道出血仍然带来相当大的病残率和死亡率。

当溃疡底部侵蚀进入血管时即发生出血。后壁的十二指肠溃疡是典型情形，因为胃十二指肠动脉紧邻溃疡底部。侵蚀进入动脉会导致搏动性、大量出血；侵蚀进入较小的静脉则通常表现为较缓慢的渗血。溃疡穿透越深，累及此类血管的可能性越大。出血可呈连续谱：一端是伴有血流动力学休克、死亡率很高的严重急性事件，另一端是缓慢或间歇性失血，最终导致慢性贫血。

许多出血发作在没有特殊干预的情况下即可自行停止。一般而言，在上消化道出血中，即使不接受特殊治疗，仍有80%的患者出血可自行停止。其余20%持续出血或再出血的患者中，死亡率为30%至40%。

内镜下风险分层

内镜检查兼具诊断和治疗作用。内镜检查可使90%以上的消化性溃疡出血实现初步止血，但溃疡的外观决定了治疗的紧迫程度。1974年提出的Forrest分级根据近期出血的内镜下征象对出血性溃疡进行分类，至今仍广泛用于风险分层和治疗决策。其类别从活动性喷血（Ia）和渗血（Ib），到非出血性可见血管（IIa）和附着血凝块（IIb），再到平坦色素斑（IIc）和清洁基底（III）。传统风险分层将病变分为低危（Forrest IIc–III）和高危（Forrest Ia–IIb）。观察者之间的一致性总体较好，但目视评估可能因内镜医师而异。

Forrest分级通常与临床评分结合使用。这类工具（包括Rockall评分和Glasgow-Blatchford评分）使用的是生命体征和实验室指标，而非病变外观。在内镜检查前的变量中，血流动力学休克（通常定义为收缩压<100 mmHg，常伴有心率>100次/分）是最有力的内镜前再出血预测因素。需要注意的是，与Forrest分级相关的经典再出血数据大多来自未治疗的病变，可能无法反映当代临床结局，因为内镜止血和质子泵抑制剂（PPI）治疗可显著降低复发风险。

再出血

初步控制出血后，再出血是主要关注点。消化性溃疡出血（PUB）患者中有10%至15%发生再出血，根据是否存在其他危险因素，死亡率会增加两到五倍。在一项包含19,258名患者的丹麦全国性队列研究中，10.8%的患者发生再出血，10.2%的患者死亡。再出血与30天死亡率约翻倍相关。在风险最高的一组中（由血流动力学不稳定、十二指肠位置和高危征象定义），24%的患者发生再出血，其中50%的再出血患者内镜治疗失败，23%的患者死亡。

时机很重要。在一项较早的研究中，17%的患者发生再出血，其中多数发生在初始止血后72小时内。因此，临床医生在治疗后的最初几天会密切监测高危患者。当此类患者发生再出血时，丹麦研究的作者建议，在再次内镜检查之前应先咨询外科和/或介入放射科。

死亡率及影响因素

死亡率数据因研究系列和医疗环境而异。一项叙利亚医院的系列研究报告，有10名患者（3.4%）死于消化性溃疡的并发症。在整个上消化道出血中，所引用的死亡率范围为2%至15%。

若干因素会使预后恶化。年龄和休克是报道最为一致的因素。在一项701名患者的前瞻性研究中，入院时休克与死亡率翻倍相关（9.5%对3.7%），60岁以上患者的再出血风险翻倍。伴随疾病会增加风险：并存的内科疾病对预后有显著的不良影响。叙利亚系列研究中合并症很常见，最常见的合并症为高血压、糖尿病和缺血性心脏病。贫血的影响则不太明确：关于贫血与再出血之间关联的研究结果相互矛盾。

抗血栓治疗是公认的促成因素。近期分析将当前使用抗血栓药物和非甾体抗炎药（NSAIDs）列为与早期复发性出血相关的因素。在一项肝硬化患者溃疡出血的队列研究中，再出血的预测危险因素为Rockall评分、输血单位数以及未进行抗生素预防。

穿孔、梗阻与穿透

穿孔

穿孔是指溃疡完全侵蚀穿透胃或十二指肠壁，使胃或十二指肠内容物漏出管腔、进入腹腔。由此引起的化学性和细菌性腹膜炎属于外科急症。已发表的系列研究显示，穿孔发生率约为消化性溃疡患者的2%至10%；在许多系列研究中，十二指肠溃疡占大多数病例，但具体比例因地区而异。典型临床表现为突发剧烈的上腹痛，数小时内扩散至全腹，随后出现低血压和发热。体格检查时，腹部常呈板状强直，肠鸣音减弱或消失，白细胞计数升高。

影像学检查有助于诊断。直立位胸部X线片上膈下游离气体是经典征象，但平片的检出率报道在约60%至90%之间，因此X线片阴性并不能排除穿孔。增强CT对少量游离气体更为敏感，游离气体通常积聚于腹壁前方或肝周。少数患者仅有腹腔游离液体这一异常发现，另有少数确诊病例CT也可能未能显示游离气体。手术决策通常基于临床判断，术前或术中同时进行复苏、静脉应用抑酸药并使用广谱抗生素。

死亡率与不良预后的预测因素

穿孔的死亡风险高于出血，已发表研究中报告的死亡率因医疗条件差异很大。在部分高资源队列中估计约为1%至2%，而在资源有限地区则超过20%；一项综述汇总的合并数据约为9%。尽管各研究采用的时间界值不同，但就诊延迟是报道最为一致的预测因素。一项印度队列研究显示，症状持续超过48小时与死亡风险显著升高相关；一项索马里研究则将超过24小时的延迟确定为危险因素。其他反复被报道的预测因素包括高龄、术前休克或低血压、严重合并症、重度贫血以及大穿孔（通常定义为直径超过2厘米）。部分分析还将手术时长、腹腔污染程度以及是否需要重症监护与死亡相关联。由于这些因素之间相互关联，在观察性数据中很难区分它们各自的独立作用。

胃流出道梗阻

胃流出道梗阻是指幽门或十二指肠近端发生机械性阻塞，阻碍胃排空。消化性溃疡可通过两种方式导致这一情况。急性溃疡可引起炎症和水肿，使通道变窄，这一成分通常对抑酸治疗和溃疡本身的治疗有反应。慢性溃疡，特别是位于幽门或十二指肠球部附近的溃疡，会导致瘢痕形成和纤维化，可能造成管腔永久性狭窄，有时需要内镜下扩张或手术治疗。环绕幽门管的溃疡较为少见，但也可能导致此类瘢痕。持续呕吐、早饱和体重下降是典型表现，严重病例可出现电解质紊乱和急性肾损伤。历史上，消化性溃疡曾是胃流出道梗阻最常见的病因，但自20世纪80年代末质子泵抑制剂问世以来，其所占比例已大幅下降，目前恶性肿瘤已成为更常见的原因。因此，凡在此部位发现溃疡，均应进行内镜活检以排除癌症。

穿透至邻近器官

穿透是指溃疡侵蚀至邻近器官，但未造成内容物漏入腹腔。报道中最常受累的器官是胰腺，常见的来源为胃窦和十二指肠溃疡，胃溃疡穿透至胰腺的情况则较为罕见。由于溃疡局限于局部，患者可能表现为不典型或局限性疼痛，若无游离气体，诊断可能被漏诊。CT可显示胃与胰腺之间正常脂肪间隙消失，有助于区分穿透与穿孔。治疗取决于临床状态：部分无腹膜炎的穿透性溃疡曾接受保守治疗，而另一些病例则需要手术，尤其是出现局限性腹膜炎或持续出血时。

病因清除与抑酸治疗

抑酸

质子泵抑制剂（PPI）如奥美拉唑和埃索美拉唑，通过抑制 H⁺/K⁺-ATP 酶发挥作用，该酶是胃酸分泌的最终共同通路。PPI 本身是前药，必须在酸性的分泌小管中才能被激活，并与质子泵发生共价结合。因此，只有壁细胞合成新的质子泵分子后，胃酸分泌才会恢复，这一过程大约需要一天。这也是溃疡愈合和根除方案中采用每日两次给药的原因。

钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）以伏诺拉生为代表，它们可逆地结合同一种酶，并在结合位点上与钾离子竞争。这类药物无需酸激活，因此起效更快，与 PPI 相比，能更快、更长时间地维持较高的胃内 pH。较高的 pH 可减少胃酸和胃蛋白酶对受损黏膜的作用，有利于愈合。它还可能延长阿莫西林等抗生素作用于幽门螺杆菌的时间，这也是根除治疗方案中纳入抑酸药物的原因之一。

根除方案

以克拉霉素为基础的三联疗法（PPI 联合克拉霉素以及阿莫西林或硝基咪唑类药物）曾长期作为一线选择，但随着大环内酯类耐药的扩散，其疗效已经下降。2024 年美国胃肠病学会（ACG）的更新指南已将克拉霉素三联疗法及联合疗法从一线推荐中移除。在美国，克拉霉素耐药十分常见（超过 30%）。欧洲指南则以 15% 为界值：只有在克拉霉素耐药率≤15% 的地区，才推荐以 PPI 为基础的标准三联疗法。

铋剂四联疗法（BQT）由 PPI 加上铋剂、四环素和甲硝唑组成，在药敏情况未知时已成为默认方案。对于初治患者，在抗生素药敏未知时，推荐首选 14 天的铋剂四联疗法。其疗效取决于剂量和剂型：ACG 定义了一种“优化”版本，即铋剂每日至少给药四次，甲硝唑每日剂量不低于 1.5 克，并使用四环素而非多西环素。应避免以多西环素替代四环素。铋剂四联疗法不含青霉素类药物，因此适用于青霉素过敏的患者。对于初治患者，非铋剂四联的联合疗法不优于铋剂四联疗法，因此不予推荐。

其他方案各有其适用场景。利福布汀三联疗法和 P-CAB 双联疗法，在无青霉素过敏的患者中可作为合适的经验性替代方案。左氧氟沙星三联疗法则留作后线治疗，适用于已知菌株对左氧氟沙星敏感，且优化铋剂四联或利福布汀三联疗法已使用过或无法获得的患者。

新型药物与区域性指南

伏诺拉生联合阿莫西林双联疗法带来了重要变化。在一项日本小型单臂研究中，患者服用伏诺拉生 20 毫克每日两次，并服用阿莫西林 500 毫克每日四次，疗程为 7 天，意向性治疗的根除率为 90%。目前正在研究更短、更简便的方案：一项中国试验采用 10 天的伏诺拉生-阿莫西林疗程，符合方案分析（PP）的根除率超过 90%，与标准 14 天 B 型四联疗法相比，不良事件发生率更低；而另一项试验中，10 天疗程在符合方案分析中取得了可接受的根除率，但未能达到非劣效性标准。ACG 将伏诺拉生为基础的双联疗法视为一种替代方案，并有条件地认可其可替代铋剂四联疗法。由于以阿莫西林为基础的双联疗法需要每日服药三至四次，患者依从性差仍是一个值得关注的问题。

因此，各地区的指南有所不同。ACG 不论当地耐药情况如何，都推荐铋剂四联疗法；而马斯特里赫特 VI/佛罗伦萨共识则根据当地克拉霉素耐药率来决定选择。在初始治疗和含氟喹诺酮的治疗失败后，应采用高剂量 PPI-阿莫西林双联疗法、含利福布汀的方案，或铋剂与不同抗生素的联合方案。在实际工作中，合适的选择取决于当地耐药情况、过敏史以及药物可及性。

治愈确认

根除效果需通过治疗后的检测予以确认。在上述试验中，根除成功是通过治疗至少 4 周后的 13C 尿素呼气试验判定的。患者通常需要在检测前约两周停用 PPI，因为抑酸治疗可能导致假阴性结果。在治愈会改变后续处理的情况下，确认尤为重要，例如幽门螺杆菌相关溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，以及胃癌切除术后的患者。在这些情况下，持续感染会增加复发或进展的风险。

药物性溃疡的处理与高危患者的预防

停用或替换致病药物

第一步是判断能否停用非甾体抗炎药或阿司匹林。对于在服用非甾体抗炎药或小剂量阿司匹林期间发生的溃疡，指南建议临床医生考虑停药，并结合溃疡的严重程度，重新评估当初开具阿司匹林的原因。若患者在服用非甾体抗炎药或小剂量阿司匹林时发生胃或十二指肠溃疡，应考虑停用阿司匹林或非甾体抗炎药。同时应重新审视小剂量阿司匹林的用药指征，并考虑溃疡表现的严重程度。

阿司匹林是较为棘手的情况。在欧美老年人群中，它已超过非甾体抗炎药，成为消化性溃疡出血的主要原因之一，但患者往往是出于二级心血管预防的目的而服用。在一项比较内镜治疗后继续或中断阿司匹林的随机对照研究中，停药患者的全因死亡率约为持续用药者的10倍，而持续用药者的早期再出血风险约为前者的两倍（停用阿司匹林的患者全因死亡率是持续使用阿司匹林者的10倍；另一方面，持续使用阿司匹林者早期再出血的风险增加两倍）。因此，欧洲指南建议，在急性上消化道出血期间，若小剂量阿司匹林作为二级预防的单药治疗，不应中断。

当非甾体抗炎药无法停用时，选择性COX-2抑制剂可作为传统非甾体抗炎药联合PPI的替代方案。它一般适用于心血管风险较高的患者；对于发生过复杂性溃疡的患者，通常与PPI联合使用（选择性COX-2抑制剂单药治疗可替代非选择性非甾体抗炎药与PPI的合用，以保护上消化道免受消化性溃疡及其出血的伤害。推荐用于心血管事件高风险患者，以及既往发生过复杂性胃十二指肠消化性溃疡病的患者，并与PPI联合使用。）。由于人们对COX-2抑制剂和传统非甾体抗炎药的心血管安全性都提出了质疑，其心血管风险特征本身也正在受到审视。

胃保护药物：PPI、米索前列醇与COX-2抑制剂

质子泵抑制剂是最主要的预防手段。在日本的一项随机试验中，343名既往有溃疡病史且需长期服用非甾体抗炎药的患者接受了研究，结果显示每日服用20毫克埃索美拉唑的患者，其溃疡复发率明显低于服用安慰剂者（每日一次20毫克埃索美拉唑在预防溃疡复发方面显著优于安慰剂）。这种保护作用在使用传统非甾体抗炎药和选择性COX-2抑制剂的患者中均得到观察（该保护作用在传统非甾体抗炎药及选择性COX-2抑制剂使用者中均可见）。目前日本指南建议此类人群使用PPI，并建议将伏诺拉生作为替代选择（推荐使用PPI，并建议使用伏诺拉生预防有溃疡病史患者的非甾体抗炎药相关溃疡）。

米索前列醇是一种前列腺素E1类似物，是首个获批用于预防非甾体抗炎药相关溃疡的药物。在一项为期12周的关节炎患者试验中，服用米索前列醇的320名患者中有2人（0.6%）发生十二指肠溃疡，而安慰剂组323人中有15人（4.6%）发生十二指肠溃疡；胃溃疡也出现了类似的减少。但其胃肠道副作用，尤其是腹泻，限制了其使用。比较性数据显示PPI更具优势：在预防溃疡方面，PPI与米索前列醇疗效相当，但耐受性更好；对于继续服用非甾体抗炎药的患者，PPI在促进溃疡愈合方面似乎也优于米索前列醇。非甾体抗炎药的肠溶包衣或缓冲处理，以及与硫糖铝联合使用，均未被证实能有效预防非甾体抗炎药相关的胃或十二指肠溃疡（非甾体抗炎药的肠溶包衣或缓冲处理以及与硫糖铝的联合治疗，均未被证明能有效预防非甾体抗炎药相关的胃或十二指肠溃疡）。

对于曾发生出血的患者，选择性COX-2抑制剂与PPI联合使用的复发率最低。在一项试验中，塞来昔布联合PPI使13个月内的溃疡出血复发率降至0%，而单用塞来昔布的复发率为8.9%（每日两次的塞来昔布联合每日两次的PPI，使联合治疗组13个月的溃疡出血复发率降至0%，单用塞来昔布组则为8.9%）。因此，指南建议对有溃疡出血病史的患者，联合使用选择性COX-2抑制剂和PPI（对于有出血性溃疡病史的患者，推荐联合使用选择性环氧化酶（COX）-2抑制剂与PPI，以预防非甾体抗炎药相关出血性溃疡的复发。）。

既往有溃疡的小剂量阿司匹林使用者

此类患者需要在抑酸治疗与根除幽门螺杆菌之间做出选择，而两者的证据都有限。各国指南存在分歧：日本指南推荐对有溃疡病史的小剂量阿司匹林使用者使用PPI或伏诺拉生，并建议将H2受体拮抗剂作为替代选择。韩国指南则推荐对此类患者进行幽门螺杆菌治疗，并根据溃疡的严重程度加用PPI（对于有消化性溃疡病史且长期服用小剂量阿司匹林的患者，推荐根据消化性溃疡的严重程度联合使用质子泵抑制剂。）。美国胃肠病学会（ACG）指南则以条件性推荐的形式建议，对感染幽门螺杆菌的小剂量阿司匹林使用者提供根除治疗，以降低溃疡出血风险（检测结果呈阳性者应接受根除治疗，以降低溃疡出血的风险）。

直接比较的研究具有参考价值，但尚不足以下定论。在一项针对有出血史的阿司匹林使用者的试验中，根除幽门螺杆菌组与服用PPI组的再出血发生率无差异（幽门螺杆菌根除组与服用PPI组的复发性出血发生率没有差异）。根除失败和同时服用非甾体抗炎药，是这些患者大多数复发出血的原因（然而，根除失败及同时使用非甾体抗炎药，是小剂量阿司匹林相关复发性出血的主要原因。）。另一项试验发现，与服用阿司匹林加安慰剂的高风险患者相比，每日加用30毫克兰索拉唑的联合治疗显著降低了这些患者的再出血风险（1.6% 对 14.8%，P=0.008）。鉴于存在上述不确定性，对所有阿司匹林使用者普遍进行"检测并治疗"的做法可能缺乏充分依据，检测更多针对有溃疡病史或其他出血危险因素者，例如年龄在70岁及以上，或同时服用抗凝药或非甾体抗炎药（对于有消化性溃疡病史或有其他胃肠道出血危险因素的小剂量阿司匹林使用者，应提供幽门螺杆菌检测与根除治疗，这些危险因素包括年龄70岁及以上，以及同时使用抗凝药、非甾体抗炎药或非阿司匹林类抗血小板药物。）。

内镜和手术治疗

内镜止血与风险分层

内镜检查既是出血性溃疡的诊断手段，也是首选的治疗方法。Forrest 分级于 1974 年首次发表，根据溃疡基底的内镜表现进行分级：从活动性喷射性出血（Ia）和渗血（Ib），到不出血的可见血管（IIa）和附着血凝块（IIb），再到平坦的色素斑（IIc）和清洁基底（III）。Ia、Ib 和 IIa 级病变一般采用内镜治疗，并联合大剂量质子泵抑制剂（PPI）治疗。IIc 和 III 级通常仅用抑酸治疗；IIb 级则是存在争议的中间类别，因为附着的血凝块可能遮盖病灶，而清除血凝块可能诱发再出血。内镜技术包括稀释肾上腺素注射、热凝固和机械性夹闭，常联合使用。止血失败最常见于 Forrest Ia 级病变和十二指肠溃疡。止血成功后，持续大剂量 PPI 输注最长可达 72 小时，可减少再出血，尤其是胃溃疡的再出血，并降低进一步内镜检查、输血和手术的需要。

再出血与干预指征

再出血是止血后最初几天的主要问题。在一项针对 386 例高危出血征象患者的回顾性研究中，有 48 例在三天内再出血，其预测因素包括白蛋白、凝血酶原时间、休克、呕血或黑便以及 Forrest 分级。部分研究报告 IIa 和 IIb 级病变的再出血率大致在 17% 到 31% 之间；一个常被引用的估计是，约每五名患者中就有一人在看似成功的内镜止血后再出血，且死亡率升高数倍。通常的处理顺序是：首次再出血后重复内镜检查，并进行第二次止血尝试。若第二次内镜尝试失败，则考虑经导管血管造影栓塞或手术。内镜或药物无法控制的持续出血是手术干预的主要指征。

手术作为最后手段

手术仅用于内镜和药物无法控制的并发症，包括反复内镜和血管造影后止血仍然失败，以及穿孔，多数穿孔需要手术处理。消化性溃疡患者中穿孔发生率约为 2% 至 10%，报告的死亡率高达约 10%。由于手术通常在紧急情况下进行，外科医生的首要任务一般是修补穿孔并控制污染，而不是处理潜在的胃酸分泌异常。

穿孔的手术选择

Graham 补片于 1937 年提出，此前 Cellan-Jones 于 1929 年已有相关工作。该术式用数针间断全层缝合关闭穿孔，并将带血供的大网膜蒂覆盖于缺损处，再将缝线打结固定其上。改良 Graham 补片则先关闭穿孔，再将大网膜固定于已闭合的缺损上；这降低了缝线处漏的风险，但打结可能使大网膜与十二指肠之间的接触面变窄。这些术式术后漏出率约为 3% 至 7%。单纯缝合关闭（无论是否加用网膜补片）一般用于较小的穿孔，通常小于约 2 厘米。较大缺损可能需要转为开腹手术。自 20 世纪 90 年代初以来，腹腔镜下大网膜补片修补已开展，在选定病例中被认为可行且安全。部分穿孔，尤其是小的、早期的且临床状况稳定的穿孔，可以不立即手术处理。

历史上的手术

在大网膜补片成为标准术式之前，穿孔性溃疡采用开放性胃切除或单纯缝合治疗。择期手术治疗慢性或复发性溃疡也曾十分常见。为减少胃酸分泌，曾使用迷走神经干切断加引流术和壁细胞迷走神经切断术等术式。胃切除和迷走神经切断术大多已被抑酸治疗及根除细菌感染所取代，但它们仍是溃疡外科史的组成部分。

预后、复发与特殊人群

复发及根除治疗的作用

复发主要取决于两个因素：幽门螺杆菌是否被清除，以及患者是否继续服用非甾体抗炎药。一项回顾性系列研究纳入了2016年至2021年间确诊的223例患者，五年复发率为30.9%。作者认为，有效清除幽门螺杆菌是最具决定性的因素，年龄、药物暴露和慢性疾病也有一定影响。消化性溃疡的五年复发率为30.9%。尽管年龄、药物使用和慢性疾病的患病情况也会影响复发，但有效清除幽门螺杆菌无疑是影响消化性溃疡复发的最关键因素。

在观察性研究数据中，根除幽门螺杆菌后再次出血较为少见。一项前瞻性队列研究纳入了1000名在出血发作后已治愈幽门螺杆菌感染的患者，累积再出血发生率为0.5%。若已成功根除感染，则无需进行维持性抗溃疡（抑酸）治疗。然而，非甾体抗炎药的使用或幽门螺杆菌再感染，可能在极少数已根除幽门螺杆菌的患者中引起再出血。在小样本随机比较中，两组差异更为明显：一项试验显示，接受奥美拉唑联合阿莫西林治疗的29例患者中无人再出血，而仅接受奥美拉唑治疗的22例患者中有6例再出血。双联治疗组的再出血发生率显著低于奥美拉唑组（0/29 对比 6/22，即27%；p < .01）。

证据并不一致。相比之下，在5项针对长期服用非甾体抗炎药患者的随机试验中，根除幽门螺杆菌并未降低溃疡或溃疡并发症的风险。因此，即使治愈感染，继续服用非甾体抗炎药的患者仍有风险，这也是药物暴露情况在复发分析中备受关注的原因。

年龄、合并症与死亡率

溃疡出血后的死亡主要集中于高龄及合并多种内科疾病的患者。一项瑞典医院系列研究覆盖1984年至2004年，发病率由每10万居民62.0例降至32.1例。在同一时期，住院死亡率并未下降。作者将其归因于人群日趋老龄化、合并症增多，这抵消了药物治疗和内镜治疗进步所带来的获益。年龄超过65岁（OR：1.11，95% CI：1.02–1.23）和合并症数量（OR：6.00，95% CI：2.56–17.4）是住院死亡的独立危险因素。

在高龄人群中，年龄的影响尤为显著。一项针对高龄溃疡出血患者的研究发现，80岁及以上患者的再出血和死亡风险最高。在一项丹麦基于人群的穿孔性溃疡队列研究中，标准化30天死亡率从65岁以下患者的8.9%上升至80岁及以上患者的44.6%。在经内镜止血后存活的溃疡出血患者中，一项1993年至2003年的系列研究记录了284例再出血（8.8%）和229例住院死亡（7.1%），其预测因素包括高龄、合并症以及住院期间再出血。

合并症也影响长期生存。研究表明，消化性溃疡出血与持续的额外死亡风险相关。长期死亡的主要预测因素包括高龄、合并症、男性、严重贫血和吸烟。心血管疾病就是老年人群中这一规律的例证：在一项中国老年人全国性调查中，心血管疾病与消化性溃疡风险增加显著相关（OR = 1.31，95% CI 1.03–1.66，p = 0.04）。而观察到的死亡率差异，反映的是心血管合并症的存在，而非仅仅溃疡本身的状况。

无幽门螺杆菌感染的溃疡同样具有独立的预后信号。在一项出血性溃疡研究中，总体30天死亡率与高龄、基础合并症、住院期间再出血以及无幽门螺杆菌感染呈正相关。

老年患者，以及发病率与并发症之间的落差

大多数国家的发病率已经下降，但下降在不同年龄组之间并不均衡。年龄标化发病率（ASIR）从1990年的每10万人57.14例（95% CI：48.61–66.73）下降至2021年的每10万人34.10例（95% CI：29.13–38.97）。在70岁及以上人群中，尽管各年龄段患病率有所下降，但病例绝对数从1990年的约107万例增至2019年的约161万例。尽管病例数不断增加，老年人消化性溃疡的患病率仍呈稳步下降趋势，EAPC为-1.47。老年人口占比上升，加上非甾体抗炎药、低剂量阿司匹林和抗凝药的使用增加，有助于解释并发症为何持续存在。普通人群中老年人比例的增加，以及非甾体抗炎药、低剂量阿司匹林和抗凝药使用的相应增加，可能会增加消化性溃疡并发症的风险。

资源有限地区

发病率下降幅度在最贫困地区最为显著。1990年至2019年间，年龄标化患病率、发病率、伤残调整生命年（DALY）和死亡率下降幅度最大的是低社会人口指数（SDI）及中低SDI五分位组。然而，低收入地区在就医延迟方面面临特殊问题。对全球疾病负担的分析指出，诊断和治疗的延误可能延长病程，或增加消化性溃疡的并发症。因此，就诊较晚会增加溃疡在治疗前发展为出血或穿孔的可能性，进而导致上述结局。

发现与认识的历史

早期描述与酸消化时代

古代医学文献中已有可能由溃疡引起的胃痛和出血记载，但这些记述无法将溃疡与其他胃部疾病区分开来。到了十八世纪，乔瓦尼·巴蒂斯塔·莫尔加尼等解剖学家在尸检中描述了胃部的溃疡性病变，使其成为一种病理实体，而不仅仅是临床症状。十九世纪，消化的化学研究逐渐清晰。1824年，威廉·普劳特在胃液中发现了盐酸；1836年，西奥多·施旺分离出胃蛋白酶，这种酶能在酸性的胃中消化蛋白质。1825年至1833年间，威廉·博蒙特观察了一名患有永久性胃瘘的患者亚历克西斯·圣马丁，为活体内的胃分泌及其消化作用提供了直接证据。当时的医生由此推断，溃疡是胃自我消化的结果。1870年代，尤利乌斯·科恩海姆提出"自体消化"学说，认为局部缺血使组织变弱，继而受到胃酸和胃蛋白酶的作用。这一学说成为此后一个世纪里主导该领域的酸-胃蛋白酶模型的基础。

外科时代与转向抑酸

在这一模型下，合理的治疗思路是减少胃酸或切除分泌胃酸的组织。1881年，特奥多尔·比尔罗特完成了首例以癌症为目的的胃切除术；1885年，他描述了一种部分切除并行胃空肠吻合的术式，并将其应用于溃疡病。二十世纪，外科学领域还包括迷走神经切断术，即切断刺激胃酸分泌的迷走神经支配；约翰·德拉格施泰特在1940年代推广了这一手术。早期几十年的内科治疗主要依赖1915年提出的西皮饮食法，即频繁进食牛奶和奶油，并配合碱性抗酸剂。这种治疗能缓解症状，但对预防复发作用甚微。1970年代，组胺受体拮抗剂被发现，其中以西咪替丁最为著名；随后，1980年代末出现了质子泵抑制剂类药物，使抑制胃酸的效果大幅提升。然而，这些药物控制的是胃酸造成的后果，而非其根本原因，因此许多患者在停药后溃疡会愈合又复发。由于未能找到感染或其他病因，溃疡病被视为一种需要终身管理的慢性复发性疾病。

幽门螺杆菌的发现

1979年，澳大利亚病理学家罗宾·沃伦在发炎的胃活检组织中注意到弯曲的细菌。他与医生巴里·马歇尔合作，发现这些细菌存在于大多数胃炎患者体内；1982年，两人成功培养出这种细菌，后来将其命名为幽门螺杆菌。他们最初的报告遭到质疑，部分原因是酸-胃蛋白酶模型已根深蒂固。1984年，马歇尔喝下这种细菌的培养物，出现胃炎，并在接受抗生素治疗后康复。这一自我实验为细菌的致病作用提供了有力支持。1994年，美国国立卫生研究院召开共识会议，建议对幽门螺杆菌相关溃疡患者进行抗生素治疗，这标志着临床实践的正式转变。此后，大多数溃疡被重新归类为具有炎症基础的感染性疾病，而不再被视为仅由胃酸驱动的慢性病。沃伦和马歇尔因这一发现荣获2005年诺贝尔生理学或医学奖。这种重新归类改变了人们对该疾病的理解：根除细菌可大幅降低复发率，而后来认识到非甾体抗炎药是第二大主要病因，又进一步完善了人们对溃疡形成机制的认识。

未解决的问题与当前研究

特发性溃疡是这一领域认识最不清楚的部分。既无幽门螺杆菌感染、也无非甾体抗炎药或阿司匹林暴露的溃疡所占比例，各项估计差异很大。在法国一项基于医院的队列研究中，约21.6%的患者两种因素均不存在。相比之下，一项意大利研究认为特发性溃疡的患病率约为4%。这种差异部分源于研究方法。若未排除近期服用抗生素或抗分泌药物的患者，真实患病率可能被低估，因为这些药物可能导致假阴性检测结果。另一方面的原因在于感染人群的减少：韩国人群中幽门螺杆菌感染率下降，被认为是与该细菌无关的溃疡比例上升的可能原因。

特发性溃疡的病因在很大程度上仍不清楚。已提出的相关因素包括遗传易感性、胃酸分泌改变、胃排空过快、黏膜防御功能缺陷、心理压力和吸烟，多项研究还将高龄和严重的全身性疾病与之联系起来。未申报的药物使用是一个重要的混杂因素。一项综述发现，隐秘的非甾体抗炎药使用可能解释多达60%患者的不明原因溃疡，因此，详细询问用药史（包括非处方镇痛药和传统药物）是必不可少的第一步。诊断还需要在停用抑酸药和抗生素的情况下重复进行幽门螺杆菌检测，并排除Zollinger–Ellison综合征等高分泌状态。治疗方面目前仍无定论：这类溃疡似乎对标准治疗更具抵抗性，可能更常伴随并发症，复发病例可能需要长期维持治疗。

阿司匹林相关溃疡的问题体现了关于根除治疗是否应用于预防仍存在的不确定性。Helicobacter Eradication Aspirin Trial（HEAT）在英国基层医疗中开展，将服用阿司匹林且呼气试验呈阳性的老年人随机分配至根除治疗组或安慰剂组。在26,668人年的随访期间，共发生44次可能或确定由消化性溃疡引起的出血，其中根除治疗组18次，对照组26次。总体主要分析未达到统计学显著性，风险比为0.69（95% CI 0.38至1.25；p = 0.22）。所报告的获益仅出现在修改分析方案后采用的分段分析中：首2.5年出现显著降低，但在首2.5年之后的时段内这一获益消失。作者本人指出，根除治疗可以预防阿司匹林相关消化性溃疡出血，但这一作用未必能长期维持。由于该试验比较的是根除治疗与安慰剂，而非与维持性抑酸治疗，两种策略在高风险阿司匹林使用者中的相对优劣，以及长期联合治疗方案的价值，仍有待探讨。综述还强调，随着随访时间延长，早期优势似乎消失，而且幽门螺杆菌在阿司匹林相关出血中的因果作用尚未完全确立。

抗生素耐药性的上升正在影响治疗方案和公共卫生政策。克拉霉素耐药性已显著增加，目前在世界卫生组织所有区域均超过15%的阈值，国际指南因此不推荐经验性使用以克拉霉素为基础的方案。在一项韩国全国性系列研究中，克拉霉素耐药率从2005–2010年的8.5%上升至2011–2012年的16.0%，再升至2017–2018年的17.8%。一项汇总分析显示，全球克拉霉素总体耐药率为27.53%，但作者指出，由于处方模式和判定界值的差异，各地情况差别很大。对其他药物的耐药性也在上升：2006至2016年间，世界卫生组织各区域对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药性均有所增长。世界卫生组织2017年发布的重点病原体清单将耐克拉霉素的幽门螺杆菌列入其中，这使得依据药敏结果选择治疗方案（而非经验性地使用旧方案）成为核心目标。监测工作并不均衡：发展中国家监测不足，检测方法缺乏统一标准，可能导致地区之间出现差异，并低估耐药情况。

关于人群普遍筛查并治疗与针对性检测之间的争论仍未解决。支持筛查后治疗策略的人强调，幽门螺杆菌是公认的胃癌病因，因此在高发地区根除该菌可能预防的不仅是溃疡。反对者则指出，大多数感染者从未发展为溃疡，大规模项目会增加检测、内镜检查和药物的费用，而广泛使用抗生素则有加剧耐药性和药物不良反应的风险。在低流行地区，对于患有无并发症消化不良的年轻患者，一般倾向采用检测后治疗的策略，但这种做法无法应对日益增多的特发性溃疡群体。过度治疗与漏诊之间的平衡，仍在指南制定机构和卫生系统之间持续争论。

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