炎症性肠病 · aiwiki.page

炎症性肠病（IBD）是一组慢性、反复发作的胃肠道炎症性疾病。其两种主要类型为克罗恩病和溃疡性结肠炎，二者的区别在于病变发生的部位以及侵犯肠壁的深度不同。目前的认识认为，IBD 是在具有遗传易感性的人群中，免疫系统对肠道微生物群的应答失调所致，其中黏膜屏障缺陷起核心作用。该病病因不明，病程终身，治疗目标是诱导并维持缓解，而非治愈。

IBD 对公共卫生具有重要意义：它通常在青年期起病，常持续数十年，可引起腹泻、腹痛、便血、体重下降和乏力，也可能出现狭窄、瘘管、结肠切除术等严重并发症，并增加结直肠癌的风险。欧洲和北美的患病率较高，而在新工业化地区患病率正在上升，因此流行病学与卫生系统方面的问题与实验室研究同样重要。抗TNF生物制剂问世后，治疗格局迅速改变，目前已包括细胞因子靶向抗体、口服小分子药物，以及处于试验阶段的细胞疗法和微生物组疗法。

本词条首先定义IBD并将其与相关疾病加以区分，随后描述各主要类型的临床和病理特征、分类、流行病学、遗传与环境病因、免疫发病机制、诊断与治疗（包括药物治疗和手术治疗）、并发症、特殊人群、研究历史、新兴疗法，以及仍有待解决的问题。

定义与范围

炎症性肠病（IBD）是一组消化道慢性疾病，免疫系统会反复引发炎症。它是一组胃肠道疾病，表现为慢性或反复发作的免疫反应和炎症。该类疾病整体的病因不明，因此被描述为特发性。其中两种形式占大多数病例，即克罗恩病和溃疡性结肠炎，它们被归为一组，原因有几点：两者都是复发性疾病，都涉及免疫驱动的黏膜损伤，而且在初次就诊时都可能难以区分。它们的差异主要在于炎症所在的位置、累及的深度以及组织在显微镜下的表现。克罗恩病好发于回盲部，但胃肠道任何部位都可能受累；溃疡性结肠炎传统上起始于直肠，并可向近端扩展，累及整个结肠。两者还因缺乏单一的确诊检查而有所区别：它们都是没有独特金标准诊断试验的特发性炎症性肠病。

多种疾病可能与炎症性肠病相似，临床上必须先排除它们，才能作出该诊断。由肠道细菌、病毒或寄生虫引起的感染性结肠炎，包括感染艰难梭菌，可导致血性腹泻、发热和溃疡，与IBD发作相似。缺血性结肠炎由结肠血流减少引起，通常累及分水岭区段。药物性肠炎（例如由非甾体抗炎药或某些抗生素引起的）以及盆腔放疗后的放射性肠炎或直肠炎，也具有与IBD相似的特征。这些疾病可通过病史、分布范围，以及活组织检查和组织病理学检查结果与IBD区分开来。

在临床实践中，最常与IBD混淆的是肠易激综合征（IBS），但两者本质上不同。IBS被归类为功能性胃肠道疾病，即肠道功能存在某种紊乱。与IBD不同，IBS不涉及肠道炎症。IBS患者在内镜检查中肠道外观正常，黏膜或粪便标本中也没有白细胞。两者症状高度重叠，约三分之一处于静止期（定义为内镜下无活动性炎症证据）的炎症性肠病患者会出现IBS样症状。因此，IBS样症状的存在并不能排除IBD，仍需依靠炎症的客观指标来区分两者。

仍有一部分患者无法归入两大主要类别，这类病例被称为未定型炎症性肠病（IBD-U）。兼有克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）重叠特征的未分类患者被称为"未分类炎症性肠病"（IBDU）。该比例不高，约10%–15%的炎症性肠病（IBD）患者兼有溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）的重叠特征，被归为未分类炎症性肠病（IBDU）。这一标签通常是暂定的，当就诊时无法确定UC与CD的区别时，这些诊断被视为临时诊断。随访可能改变判断：IBDU在随访期间可能转为UC或CD，而且出血与CD的重新分类有关。小肠胶囊内镜也被用于重新检查这些病例；在一项回顾性系列研究中，约三分之一的病例因此得以重新分类，并相应调整了治疗方案。

较早使用的术语"未定型结肠炎"含义已经缩小。该术语于1970年提出，用于具有重叠特征的结肠切除标本，现在仅用于手术材料。"未定型结肠炎"这一旧称现在只在对切除的结肠进行病理评估之后使用。2006年蒙特利尔分类在术前情境中采用了"未分类型炎症性肠病"的表述，使该诊断描述的是一种尚未明确的临床状态，而非一种独立的疾病。

临床特征与表现

核心症状

腹泻、腹痛、便血、便急和体重下降构成了炎症性肠病的核心临床表现，但没有任何单一症状是普遍存在的，具体组合取决于疾病类型和受累部位。在溃疡性结肠炎（UC）中，腹泻常带血或含脓，腹部绞痛和出血源于直肠和结肠表层的炎症。当炎症局限于直肠和左半结肠时，便血和便急最为突出，因为远端肠道是症状最剧烈的部位。克罗恩病（CD）可累及从口腔到肛门的任何肠段，因此其症状随受累部位而变化。回肠病变往往引起右侧腹痛、吸收不良和体重下降，腹泻可能相对较少。结肠型克罗恩病与溃疡性结肠炎更为相似，同样表现为腹泻和出血。口腔溃疡在克罗恩病中比在溃疡性结肠炎中更为典型。发热、乏力和不适等全身症状提示炎症更为广泛，在克罗恩病以及两种疾病的严重发作中最为常见。腹胀、呕吐和阵发性绞痛等梗阻性症状提示狭窄性病变，而肛周皮肤的疼痛、分泌物和引流则提示肛周受累。重症溃疡性结肠炎可急性起病，表现为大量出血、发热和心动过速，需要紧急评估。

肠外表现

肠道以外的炎症，称为肠外表现（EIMs），影响相当一部分患者。有一项数据显示，多达四分之一的溃疡性结肠炎患者会出现肠外表现；而一项更广泛的综述报告，高达一半的患者可出现此类表现。在克罗恩病中，报告的患病率介于6%至36%之间，取决于研究设计。在一项随访十年的欧洲起始队列中，首次出现肠外表现的累积患病率约为17%，克罗恩病患者出现肠外表现的可能性约为溃疡性结肠炎患者的两倍。与直肠炎相比，溃疡性结肠炎广泛累及结肠会增加发生风险。

关节、皮肤、眼睛和肝胆系统是最常受累的部位。外周关节炎是最常见的肠外表现，而中轴关节受累包括骶髂关节炎和强直性脊柱炎。皮肤表现包括结节性红斑、坏疽性脓皮病和口腔阿弗他溃疡。眼部受累范围从巩膜外层炎到葡萄膜炎。在肝脏和胆道系统中，原发性硬化性胆管炎与溃疡性结肠炎密切相关，而胆结石（与回肠胆汁酸丢失有关）和脂肪肝则是较为普遍的并发症。临床上，肠外表现常被分为三类：随肠道活动度升降的表现，如结节性红斑和阿弗他溃疡；独立发展的表现，如强直性脊柱炎和葡萄膜炎；以及与肠道关联尚不明确的表现，如坏疽性脓皮病和硬化性胆管炎。

其机制仍未完全阐明。已提出的解释包括：免疫反应从炎症肠道扩散或转移至其他器官；与炎症性肠病共享遗传或环境易感性的独立炎症过程；以及抗原模拟，即结肠、眼睛、关节和胆管上皮之间共有的表位可能引发交叉反应性免疫。携带归巢受体、可同时定向至肠道和肠外组织的肠道经验性记忆淋巴细胞也被认为是一种关联，白细胞迁移的改变和微生物群的变化同样被提出。由于肠外表现缺乏一致的诊断标准，并且需要与药物副作用及其他并发症相鉴别，诊断工作较为复杂。

病程、复发与发作

炎症性肠病呈反复发作与缓解交替的病程，疾病平静期与活动期交替出现。发作通常难以预测，个体一次发作的时间一般也很难预料。症状的严重程度、部位和表现模式随时间变化，有些患者长期无症状，而另一些患者则早期且频繁复发。缓解并不等同于治愈，因为炎症可能在无明显症状的情况下持续存在，并在之后再次出现。

发作可能由某些因素诱发，也可能在没有明确原因的情况下发生。感染（无论是肠道感染还是全身感染）可激活肠黏膜免疫系统并引发复发。在一项采用每日日记的病例交叉研究中，感知到的压力与复发风险的短期升高有关。药物影响存在差异：非甾体抗炎药的作用因情况而异，抗生素和漏服维持治疗药物是常见诱因，激素类治疗也与复发有关。在一项队列研究中，睡眠障碍与克罗恩病复发相关，但与溃疡性结肠炎的关联并不明确。有人提出季节性模式可能反映了与过敏原暴露相关的嗜酸性粒细胞活性。患者常将食物不耐受视为诱因，但关于特定饮食诱因的证据并不一致，现行指南也不建议在缓解期常规限制饮食。复发常被归因于维持治疗失败，但只有部分病例能找到明确原因。对粪便生物标志物（如S100A12）的研究表明，其水平升高可能比临床复发早数月出现，这可能有助于更早进行干预，但该方向仍在研究之中。

反复发作会影响身体功能、心理健康、工作能力和社会参与，这也正是不可预测的病程成为炎症性肠病疾病负担核心的原因。

克罗恩病：病理与分型

全层炎症与跳跃性病变

克罗恩病是一种慢性节段性肠炎，最常累及末端回肠，但消化道的任何节段（从口腔到肛门）都可能受累（Medscape参考资料：克罗恩病病理学）。其定义性特征是炎症贯穿肠壁全层。与克罗恩病相关的炎症称为透壁性炎症，累及肠壁的所有层次。受累肠壁增厚、水肿，病程较长者还会出现纤维化。

病变呈不连续分布。病变肠段与看似正常的肠段交替出现，这种模式称为跳跃性病变，即炎症组织段被看似正常的肠管隔开。跳跃性病变很容易被漏诊。一项回顾性队列研究中，202例患者里有45例（22.3%）在回盲部插管前即存在内镜下跳跃性病变，50例（24.5%）存在小肠跳跃性病变，主要位于回肠。病变间的黏膜出现线性溃疡和水肿，使肠黏膜表面呈现“鹅卵石”样外观。狭窄在小肠中比在结肠中更常见。在炎症严重的部位，肠系膜脂肪可向外延伸并包绕肠壁，这一现象称为“爬行脂肪”，也称“脂肪包绕”，即肠系膜脂肪组织在肠段周围扩张。

肉芽肿与深部溃疡

肉芽肿是组织学上的标志性特征，但并非总能见到。克罗恩病的一个标志是出现离散的炎性细胞聚集，即肉芽肿，通常位于黏膜下层。部分病例可见典型的离散肉芽肿，另一些则表现为弥漫性肉芽肿反应或非特异性透壁性炎症。由于肉芽肿并非必然出现，其缺失并不能排除本病。部分病例可见由上皮样组织细胞构成的非坏死性肉芽肿。

溃疡可以很深。切除标本中可见壁内微脓肿、浆膜炎，以及至少累及固有肌层的深部溃疡。透壁性损伤进展时，肠壁可能破裂。可形成裂隙、瘘管和脓肿，瘘管可将肠道与膀胱、皮肤等其他器官相连。慢性透壁性炎症可导致肠壁出现裂隙，继而形成瘘管和脓肿。肠与其他器官之间可形成瘘管，包括肠-肠瘘、肠-胃瘘、肠-阴道瘘、肠-皮肤瘘和肠-膀胱瘘。

疾病行为

克罗恩病的疾病行为分为三种类型：炎症型、狭窄型和穿透型。2005年发表的蒙特利尔分类是维也纳分类的更新版，将其编码为B1、B2和B3：B1为炎症型（非狭窄、非穿透性疾病）；B2为狭窄型疾病；B3为穿透型疾病。狭窄型疾病由纤维化引起：持续性慢性炎症导致纤维化及随后的管腔狭窄，使肠内容物难以通过。穿透型疾病反映全层损伤：持续性慢性透壁性炎症导致窦道或瘘管形成，可伴或不伴脓肿。

多数患者在确诊时表现为炎症型。一项纳入179例患者的前瞻性队列研究显示，就诊时的疾病行为分布为：炎症型62.0%，狭窄型24.6%，穿透型13.4%；随访期末，狭窄型或穿透型的比例已有所上升，其中炎症型为43.6%，狭窄型为38.0%，穿透型为18.4%。经典模型将这种分型视为单向递进，但这一观点受到了质疑。一种考虑到病情逆转的双向模型发现，5年时90%的患者仍表现为炎症型行为，而按照单向分级的蒙特利尔分类体系，这一比例为58%。

肛周病变

肛周受累是一个独特且常见的特征。蒙特利尔分类将其作为独立修饰符“p”记录，而不是作为一种行为类别。不同来源的估计值各不相同：一项试验描述称，肛周克罗恩病（pCD）约影响克罗恩病（CD）患者病程中三分之一的人群。风险与病变部位密切相关：小肠型CD患者中肛周瘘管的报告率为12%，回结肠型CD为15%，不累及直肠的结肠型CD为41%，累及直肠的结肠型CD为92%。

肛周病变有多种形式，包括具有多个外口的瘘管、脓肿和深部肛周溃疡。复杂瘘管可穿过括约肌复合体，并向会阴以外广泛延伸。肛周病变患者的病程往往更为棘手，肛周病变的存在预示克罗恩病预后不良，并可显著损害生活质量。治疗通常需要多学科协作。引流是首要步骤：引流脓肿并可能放置挂线，以防日后发生感染性并发症，是关键的第一步。随后加用药物治疗，其中抗TNF药物促进瘘管愈合的证据最为充分：TNF抑制剂（TNFi）在减少肛周引流和促进瘘管愈合方面证据最好。然而，疗效仍然有限：抗TNF药物治疗仅能使30%–40%的pCD患者获得长期缓解。与此同时，手术治疗仅在约50%的患者中取得良好效果，这也是为何内科与外科联合治疗策略日益受到青睐。

溃疡性结肠炎：病理与病变范围

溃疡性结肠炎主要是一种累及结肠黏膜层的疾病。其炎症较为表浅，以黏膜层为主，只有少数情况会累及黏膜下层，这与克罗恩病中常见的全层受累模式形成对比。病变通常呈弥漫性，多从直肠最下段开始，并向上蔓延至不等的距离。几乎所有病例都累及直肠[19-6]，炎症随后会以连续不间断的带状形式向上延伸至结肠[1-3]。也存在例外。部分直肠炎或左半结肠病变的患者会在盲肠出现斑片状炎症，偶尔也可见直肠不受累[1-7]。这些非典型表现可能导致误诊，且多在活检或手术切除标本中被发现[11-1, 11-2]。

病变范围以炎症向近端延伸的程度来描述。蒙特利尔分型将直肠炎标记为E1，左半结肠炎为E2，广泛性结肠炎或全结肠炎为E3[8-3]。直肠炎仅局限于直肠[6-5]，直肠乙状结肠炎累及直肠和乙状结肠[6-6]，左半结肠炎延伸至脾曲[6-7]。全结肠炎则累及整个结肠[6-8]。一种罕见的严重类型称为暴发性结肠炎，属于全结肠炎的特殊形式，可导致脱水、出血甚至休克[6-9, 6-10]。多数患者初诊时炎症局限于直肠，约20%的患者为全结肠炎[9-4, 9-5]。病变范围之所以重要，是因为它决定治疗方案。直肠炎和左半结肠病变可用直肠灌肠剂或泡沫剂治疗，而全结肠炎通常需要口服药物，以使药物到达整个结肠[6-12]。病变范围也可预测预后：炎症仅局限于直肠及相邻短段的患者通常症状较轻，预后较好[3-8]。病变范围会随时间变化。一份临床教育资料报告，多达20%的患者在五年内出现病变扩展[9-8]。与成人相比，儿童更常以广泛性病变起病[10-1]。

组织学检查是确立诊断的核心。欧洲共识认为，显微镜下的诊断依据包括广泛的隐窝结构扭曲、伴基底部浆细胞增多的弥漫性黏膜层浸润，以及在活动期可见的隐窝炎和隐窝脓肿[10-3]。溃疡性结肠炎中可见结构扭曲的比例为57%–100%，而克罗恩病中为27%–71%，隐窝可表现为分支状、扩张、缩短或排列不规则[12-5, 12-11]。慢性化的特征包括基底部淋巴浆细胞增多、隐窝扭曲，以及在左半结肠可见的潘氏细胞化生[11-2, 12-9]。除非隐窝破裂，溃疡性结肠炎中通常不见肉芽肿[14-7]。内镜下，黏膜常表现为正常血管纹理消失、红斑、易出血和浅表溃疡，有时可见假息肉[19-5]。

区分溃疡性结肠炎与其相似疾病主要依赖上述特征。急性感染性结肠炎通常表现为急性结肠炎的证据，但一般缺乏隐窝结构扭曲和基底部淋巴浆细胞增多等慢性化特征，这也是慢性化特征被视为可靠指标的原因[11-9]。其他情况也可能导致隐窝扭曲。阿米巴结肠炎可类似慢性活动性溃疡性结肠炎[13-6]，霉酚酸酯相关损伤也可通过显著的结构改变而与之混淆[13-7]。在疾病早期，隐窝结构可能仍然保留，诊断更为困难。轻度回肠炎症，即所谓的反流性回肠炎，较为常见，并不能排除溃疡性结肠炎的诊断。当活检结果仍不确定时，常借助临床病程来指导治疗[2-7]。

病程会改变组织学表现，也是结直肠癌风险的主要驱动因素。在长期病程中，广泛的隐窝结构扭曲和固有层细胞密度增加使诊断更加明确。风险随时间升高：经典估计认为病程10年时约为2%，20年时约为8%，30年时约为18%，不过较新的队列研究报告的数字较低，30年时约为7%[23-5]。病变范围、原发性硬化性胆管炎、家族史以及组织学炎症的严重程度，也是公认的风险因素[28-4]。对于结肠炎已超出直肠范围的患者，通常在发病8–10年后开始监测，结直肠癌风险也据此阈值进行评估[22-7]。

分类与疾病评估

炎症性肠病的分类有两个目的：记录患者的疾病表型（即病变部位和疾病行为），以及衡量当前的疾病活动度。研究和临床试验中，前者用于标准化描述，后者用于设定终点指标。

蒙特利尔分类

蒙特利尔分类于2005年制定，是对维也纳分类的修订，也是克罗恩病最广泛使用的分类系统。对于克罗恩病，该分类编码三个维度。诊断时年龄分为：A1（16岁及以下）、A2（17–40岁）或A3（40岁以上）。病变部位分为：L1（回肠型）、L2（结肠型）、L3（回结肠型）或L4（上消化道型），L4可作为修饰语附加在其他编码之后。疾病行为分为：B1（非狭窄非穿透型）、B2（狭窄型）或B3（穿透型），伴有肛周病变时加小写字母p。对于溃疡性结肠炎，该分类方案编码病变范围（E1–E3）和严重程度（S0–S3）。

有几条规则限制了对编码的解读。除非出现病情进展，否则疾病行为被视为永久性的，建议在确诊5年后才确定疾病行为。B1标签在预定间隔期（通常为5–10年）过去之前属于暂定。炎症好转时编码可以保持不变，而随着并发症出现，行为部分可能发生改变。因此，它是一种描述性指标，而非活动度的衡量标准。儿童巴黎修订版增加了更细的年龄分段（A1a为10岁以下，A1b为10岁至17岁以下），并将上消化道病变分为L4a和L4b，因为原始方案无法体现儿童疾病表型的动态特征（如病变部位和疾病行为随时间的变化、生长发育迟缓）。

活动度指数

疾病活动度通过单独的评分来衡量。对于克罗恩病，克罗恩病活动指数是临床试验中常用的指标。低于150分视为缓解，通常将较基线下降至少70分且降幅至少25%定义为有效应答。对于溃疡性结肠炎，梅奥评分由4个分项（排便次数、直肠出血、医生总体评估和内镜表现）相加得出，范围为0至12分。部分梅奥评分省略了内镜部分。监管机构收紧了缓解的定义：美国FDA指南建议内镜分项评分为0或1分（经修订的标准，排除轻度易碎表现），并指出医生总体评估是一个关键局限，因为单一的总体条目无法完全反映症状。

内镜评分的划分更为细致。克罗恩病简单内镜评分在五个部位对溃疡大小、溃疡表面积、受累表面积和狭窄情况进行分级，多数方案报告总分为0至56分，另有资料称为0–60分；这一差异源于各方案所计的部位数不同，应对照各自的方案核实。在溃疡性结肠炎中，梅奥内镜分项评分是评估UC疾病活动度应用最广泛的内镜指数，此外还有UCEIS和都柏林评分。在一项纳入74例接受维多珠单抗治疗患者的回顾性队列研究中，治疗后的UCEIS对之后的手术或治疗升级预测效果最好，曲线下面积为0.871，不过这项单中心研究的样本量有限。

在临床试验与日常实践中的应用

临床试验使用这些工具来定义缓解和应答，因此其精确阈值对于比较药物疗效至关重要。在日常诊疗中，克罗恩病常用哈维-布拉德肖指数等较简便的工具，临床医生会将症状与内镜、生物标志物和影像学结果结合起来综合判断，而不是依赖任何单一数值。

表型与预后

表型是疾病在某一时刻的分类形式，用于预测病程。诊断时年龄较早、纤维狭窄型或穿透型疾病行为以及近端小肠受累，均与后期并发症和肠道切除相关。由于表型与活动度并不相同，同一编码的患者可能处于深度缓解，也可能正经历严重发作。表型最有价值的用途是与活动度指标结合使用，以决定应采取何种强度的治疗。

流行病学与全球分布

欧洲和北美的患病率

克罗恩病和溃疡性结肠炎的报告病例最多见于北欧、英国和北美，这些地区最早报告了大规模病例系列。不过，不同来源的数据差异较大。北美报告的最高年患病率为：溃疡性结肠炎每10万人249例，克罗恩病每10万人319例。欧洲相应的峰值为：溃疡性结肠炎每10万人505例，克罗恩病每10万人322例。这些数值来自一项对截至2012年发表研究的系统综述，代表的是报告范围的上限，而非典型的国家平均水平。人们也常引用总人数：一项欧洲综述估计欧洲约有250万至300万IBD患者，而一项北美估计认为患病率约占人口的0.5%，并预计到2030年约有400万例。

发病率与患病率的变化方向并不一致。自1990年以来，西方国家的大多数人群研究报告显示，两种疾病的发病率稳定或下降，但北美、大洋洲和欧洲大部分地区的患病率仍高于0.3%。由于长期患病者会持续被计入统计，发病率稳定仍可能导致患病率上升。加拿大的数据说明了这一点：预计到2030年，该国IBD患者人数将大幅增加。

发病年龄与性别

该病最常在青壮年时期确诊。克罗恩病通常在18至35岁之间确诊，在约50至60岁时还有第二个较小的高峰。溃疡性结肠炎在45岁之前的发病率没有一致的性别差异，此后男性发病率更高。儿童和青少年期发病也已得到认识，早发性克罗恩病（定义为16岁之前发病）的报告中男性更为常见（在一项系列研究中分别约为20%和12%）。儿童期发病是否正在增多存在争议。一项瑞士队列研究发现发病年龄随时间推移而上升，这并不支持患者越来越早被确诊的观点。

在生命的另一端，60岁或65岁之后发病的老年起病型疾病日益受到重视。一项全球分析估计其约占所有病例的13%，并且在上升趋势中男性更为常见。克罗恩病的性别差异取决于年龄和地区。在对西方队列的汇总分析中，女性在10至14岁之前患克罗恩病的风险较低，此后风险较高。相比之下，在亚太地区，男性从青春期早期到约50岁的克罗恩病发病率更高。

新兴工业化地区的发病率上升

虽然IBD长期被视为西方国家的疾病，但自2000年前后起，亚洲、拉丁美洲和非洲的新兴工业化地区的发病率急剧上升。在这些地区内部，这种增长似乎与经济发展相伴。例如，在巴西，经济发达、人口密集的圣保罗州2020年的患病率约为经济较落后的皮奥伊州的三倍。日本的患病率在2000至2016年间大约翻了一番，而工业化较晚的中国报告2016年的发病率为每10万人年10.04例。

对于这一转变，有两种解释。第一种认为，经济增长提高了人们的健康意识和医疗可及性，从而发现了以前未被诊断的病例；第二种认为，饮食和环境的西方化确实增加了患病人数。证据对这两种解释都有支持。推测的环境因素包括饮食变化、幼年微生物接触减少、抗生素使用增加以及污染。研究人员还认为，饮食和环境的西方化会影响肠道微生物组，从而提高遗传易感人群的风险。遗传变化本身无法解释这一模式，因为这种上升发生得太快，而且在遗传背景相似的人群内部也存在差异。具体涉及哪些暴露因素，以及西方常见的这些因素在亚洲是否以同样方式起作用，仍在研究之中。

遗传易感性

家族聚集现象是最早表明遗传因素影响IBD的有力证据。克罗恩病的同胞风险比估计约为15至42，溃疡性结肠炎约为7至17。双生子研究进一步细化了这一图景。在瑞典一项全国性队列（共111,080名双生子）中，克罗恩病的先证者一致率在单卵双生子中为0.30，在双卵双生子中为0.02；溃疡性结肠炎的相应数值分别为0.15和0.03。同一队列的模型估计显示，克罗恩病的遗传度为0.78，溃疡性结肠炎为0.57，这支持了遗传贡献在克罗恩病中明显更强的观点。其他研究报告的一致率更高：克罗恩病在同卵双生子中可高达约50%，溃疡性结肠炎可达15%，因此具体数值取决于队列和随访时长。早期的分离分析曾提出不同的遗传模式，即溃疡性结肠炎为低外显率的显性或加性基因，克罗恩病为高外显率的隐性基因，不过这些模型现在被认为过于简化。即便在同卵双生子中，已发表研究的一致率也从未接近100%，这表明非遗传因素或表观遗传因素也必定起作用。

第一个易感基因NOD2（CARD15）于2001年在16号染色体的一个连锁区域内被发现，这一发现将研究重点引向固有免疫的病原识别与屏障功能。随后的全基因组关联研究（GWAS）又发现了更多位点，包括ATG16L1和IL23R。目前研究报告的易感位点已超过240个。大多数相关变异位于非编码区，并与邻近基因存在强烈的连锁不平衡，因此致病变异往往不明确，不过精细定位已直接指向NOD2、IL23R、ATG16L1和PTPN22。功能层面的图景以固有免疫的细菌识别和自噬为核心。NOD2是一种细胞内模式识别受体，在当时已知的各位点中，其变异在克罗恩病风险中所占比例最大。NOD2还可以诱导自噬，并与ATG16L1发生物理相互作用，以清除细胞内病原体。携带克罗恩病相关ATG16L1或NOD2变异的上皮细胞和树突状细胞表现出抗菌自噬缺陷，而在树突状细胞中，这会损害外源性抗原向CD4+ T细胞的呈递。

这些风险位点也揭示了肠道之外的共同免疫学机制。IBD的遗传风险位点中，几乎四分之三与其他自身免疫性疾病的风险位点重叠。通路分析反复突出NF-κB信号、JAK–STAT信号通路以及细胞因子与细胞因子受体的相互作用。共同的生物学基础并不意味着遗传背景相同：两种主要亚型的遗传相关性约为0.54，这与其中存在大量各自独特的成分是相符的。

遗传学发现已被用于定义临床相关的亚组并提出药物靶点。儿童期起病的疾病占IBD诊断的至少四分之一，通常伴有狭窄、肛周病变以及对常规治疗反应不佳，而NOD2是成人中重复验证次数最多的位点。遗传数据也显示了药理学意义：一项GWAS发现，携带HLA-DQA1*05等位基因（欧洲人中约40%携带）的人对抗TNF治疗产生免疫原性的风险翻倍。孟德尔随机化等因果推断方法结合可成药基因数据库，提出了RORC、TNFRSF25和THBS3等候选靶点，但这些目前仍停留在遗传学优先排序层面，尚未经过临床验证。

遗传学仍有许多问题无法解释。按一项估计，GWAS发现的位点只能解释约十分之一的易感性。有人提出效应更大的罕见变异可以填补这一缺口，但这仍只是一种假说。关于遗传度缺失的可能解释包括：对遗传同一性的模型过于简化、未测量的环境影响，以及对表观遗传学效应的忽视。因此，基因与环境的相互作用是解读这些风险位点的核心，它将本节与其他章节讨论的环境和微生物因素联系起来。尽管基因目录已相当庞大，但遗传风险评估对治疗决策和疾病转归的实质性影响尚未得到证实。

环境因素与肠道微生物群

生活方式与暴露风险因素

环境影响似乎在不同年龄段发挥作用。母乳喂养、出生后第一年使用抗生素、接触家畜和宠物、兄弟姐妹数量以及人口密度等因素，被认为可能通过塑造发育中的肠道微生物组而影响日后的患病风险；而生活方式因素则在成年后逐渐发挥作用。

烟草的影响方向最为明确。吸烟会增加克罗恩病的发病可能性，并使其病程恶化；而在溃疡性结肠炎中，吸烟似乎具有保护作用：在溃疡性结肠炎患者中，吸烟可以起到预防病情复发的作用。不过，在结肠炎中戒烟可能带来其自身的风险，因为有报告称戒烟后出现病情发作。目前提出的机制包括免疫反应的改变、肠道微生物组组成的变化，以及上皮黏膜完整性的改变。

饮食因素则更难厘清。综述研究显示，大量摄入水果、蔬菜和膳食纤维与较低的患病风险相关，而西式饮食模式则与较高的风险相关。然而，由于摄入的食物、宿主微生物组和免疫功能之间存在复杂的相互作用，很难确定某一种食物成分是否直接导致了炎症性肠病。在大型证据综述中，超加工食品也被列为不利因素之一。抗生素暴露是另一个反复出现的信号：某一汇总表显示，产前接触抗生素的比值比约为1.8。城市生活也是一个相关因素，一项西班牙病例对照研究将居住在城市环境列为主要风险因素之一，同时还包括高蛋白、高碳水化合物和高脂肪的饮食摄入。干预性证据则较为薄弱，评估改变环境风险因素疗效的干预性研究或随机对照研究仍然有限，且大多集中于饮食干预。

菌群失调与因果关系问题

患者的微生物群落与健康人始终存在差异。菌群失调是炎症性肠病的标志性特征，表现为微生物多样性降低和组成结构改变。最具可重复性的变化包括肠道微生物群多样性减少，以及厚壁菌门丰度降低。在菌种水平上，研究观察到具有抗炎作用的细菌（如普拉梭菌）持续减少，而促炎菌种（包括大肠杆菌）则有所增加。随之而来的是功能层面的变化，代谢组学研究报告了短链脂肪酸（SCFAs）和次级胆汁酸水平下降。

这一模式因疾病类型而异。与溃疡性结肠炎相比，克罗恩病中多样性下降更为常见。一项研究发现，回肠病变的炎症性肠病患者存在细菌多样性下降，而结肠病变患者则未出现多样性下降。多样性丧失还与病程相关：随着疾病经历不同阶段进展，细菌多样性逐渐降低。

菌群失调是导致疾病，还是疾病的结果，目前仍未有定论。早发性队列研究在此具有参考价值：在一项儿童人群研究中，多样性降低在克罗恩病病程早期即已出现，这提示菌群失调不仅可能是炎症性肠病的结果，也可能参与了疾病的持续发病过程。即便如此，综述仍认为，尽管菌群失调被视为炎症性肠病的一个特征，但其在发病机制中的确切作用尚不清楚。药物、饮食、住院治疗以及炎症肠道本身都会重塑微生物群，因此单纯的横断面比较无法确定两者之间的因果方向。

病原体与肠道感染

感染long被认为是潜在的触发因素，但迄今尚未确认任何单一病原体。一篇综述指出，近期文献报道并不支持某种特定的持续性感染导致炎症性肠病，但提示肠道病原体可能引发疾病的首次发作，并与静止期疾病的复发相关。这一观点被概括为"打了就跑"模型：自限性感染引发一连串炎症事件，最终在具有遗传易感性的宿主中导致慢性、反复发作的疾病。另有一些学者则认为，肠道共生细菌及其产物才是引发并维持炎症性肠病的"触发因素"。

有关感染作用的证据主要来自人群登记数据。一项瑞典全国性研究发现，既往的肠胃炎发作会增加日后患炎症性肠病的几率。研究作者认为，肠道感染可能诱发微生物菌群失调，从而促使易感人群发生炎症性肠病，但同时也承认可能存在分类偏差。一项系统性综合分析发现，在以人群为基础的肠胃炎研究中，沙门氏菌属、弯曲菌属和艰难梭菌等细菌的存在均与新发炎症性肠病呈正相关。季节性分析也得出相似的结论：克罗恩病、溃疡性结肠炎与细菌性肠道感染的时间变化趋势相似，提示肠道细菌的重复感染可能导致短期内的住院人数波动；而病毒感染则表现出不同的季节性变化规律，且与炎症性肠病的任何波动均无关联。

支持感染具有简单因果作用的证据同样不少，但也存在反面证据。一项针对有症状发作患者的前瞻性队列研究中，在17%的有症状炎症性肠病患者中发现了非艰难梭菌的肠道感染；同时，内镜和组织学检查结果可能无法区分疾病发作与感染。病原体检测本身也存在问题，由于肠道病原体的检出存在困难，感染的实际发生率可能被低估。诺如病毒等病毒性病原体的研究仍不充分，不过，与FUT2和FUT3基因相关的遗传学关联提示，宿主糖链生物学可能与病毒结合位点有关。

免疫发病机制

目前的模型认为，IBD 源于遗传易感个体对肠腔内物质产生的错误定向免疫反应。发病机制被描述为遗传易感宿主对肠道腔内抗原的异常反应。两种主要类型在遗传上有所重叠，但其主导的 T 细胞程序不同，T 细胞反应的特征也差异很大。以下各节依次梳理从屏障破坏到固有免疫感知、适应性免疫极化，再到细胞因子驱动的组织损伤这一链条。

上皮屏障与黏液

肠上皮是单层细胞，与黏液凝胶和分泌的抗菌肽共同作用，将细菌及其他肠腔内物质阻挡在固有层之外。在 IBD 中，这一屏障会以多种方式被削弱。杯状细胞分泌的黏液层变薄，保护作用减弱；克罗恩病患者回肠末端的潘氏细胞分泌的防御素减少；上皮细胞的细胞凋亡增加，导致黏膜通透性升高。这种暴露使抗原能够到达原本受到抑制的免疫细胞。遗传学研究支持这一点：多个参与肠上皮细胞功能的基因已被证实与 IBD 存在遗传关联。细胞因子也会影响屏障本身。在小鼠结肠炎模型中，IL-17A 作用于肠上皮以促进屏障功能，阻断它会加重结肠炎，这表明屏障缺陷既可能因疾病本身而恶化，也可能因特定的免疫干预而恶化。

固有免疫细胞

固有免疫细胞识别微生物分子，并引导适应性免疫应答。抗原呈递细胞在将抗原呈递给初始 T 细胞时会产生 IL-12、IL-23 和 IL-27，因此巨噬细胞和树突状细胞决定了黏膜的细胞因子环境。树突状细胞也是微生物特异性激活的环节。黏附侵袭性<i>大肠埃希菌</i>刺激克罗恩病患者树突状细胞释放的 IL-23 比溃疡性结肠炎患者更多，且该菌株能抵抗抗菌肽，并在巨噬细胞内持续存活。AIEC 菌株毒力强，对抗菌肽具有高度抗性，并且具有很强的在巨噬细胞内存活的能力。中性粒细胞在炎症黏膜中聚集，并可对炎症环路产生反馈作用。活化的中性粒细胞可能引发正反馈，促使其产生 IL-17A 和 IL-22。

T细胞与B细胞

在克罗恩病中，CD4 T 细胞反应以 Th1 和 Th17 程序为主。IL-12 是诱导 Th1 细胞产生 IFN-γ 的主要因子，它通过与未分化 T 细胞上的 IL-12 受体直接相互作用发挥作用；而 TGF-β 和 IL-6 是诱导 Th17 细胞的主要因子，IL-23 则作用于已经分化的 Th17 细胞。IL-23 通过不同于 Th1 和 Th2 信号通路的途径，支持一个独特的产 IL-17 谱系。IL-23 通过不同于 Th1（STAT1、STAT4 和 T-bet）和 Th2（STAT6）通路的机制，促进产 IL-17 的 CD4+ 辅助性 T 细胞亚群的发育。在两种疾病的炎症黏膜中，同时产生 IFN-γ 和 IL-17 的细胞均有富集。Th17 来源的 IFN-γ 已被证明可增加上皮屏障通透性。

溃疡性结肠炎则表现出不同的侧重点。UC 的特征是 Th2 反应异常，IL-5 和 IL-13 过量，并且这一异常对结肠的影响尤为突出。自然杀伤 T 细胞也被认为与这一模式有关。

调节性 T 细胞通常会抑制这些反应，但在 IBD 中其功能受损。在小鼠中，抑制 IL-23 可增强调节性 T 细胞的积累，从而减轻炎症。B 细胞和浆细胞通过产生抗体发挥作用，包括针对微生物抗原的抗体，例如抗酿酒酵母抗体（ASCA，在克罗恩病中更常见）以及核周型 ANCA（在溃疡性结肠炎中更常见）。这些抗体究竟是驱动疾病，还是仅仅反映疾病，目前尚无定论；以 B 细胞为靶点的疗法也尚未取得确切疗效。

细胞因子通路

TNF 是核心介质，抗 TNF 治疗是最有效的治疗手段之一。其作用还延伸至上游：抑制 TNF 可减少巨噬细胞分泌 IL-12 和 IL-23，这说明 TNF 位于 IL-12/IL-23 环路之中，而非仅仅与之并列。IL-12 和 IL-23 共享 p40 亚基，同属白细胞介素 12 家族，正是因为共享 p40 亚基而彼此关联。IL-23 还以其 p19 亚基作进一步区分。据报道，IBD 患者的血清 IL-23 水平高于健康人，其中克罗恩病患者和 IBD 相关关节炎患者的数值最高。

IL-6 与 TGF-β 共同促进 Th17 分化，其下游信号通过 STAT3 传递。STAT3 的激活并不仅限于 IL-23，因为 IL-6、IL-21、IL-10 或 IL-27 等其他细胞因子同样能诱导 STAT3 激活，而且在某些情况下这种作用具有抗炎效果。由固有层巨噬细胞产生的 TL1A，据报道在克罗恩病患者中可与 IL-23 协同诱导 Th1 和 Th17 反应。

持续的细胞因子输出会损伤组织。IL-23 促进基质金属蛋白酶 MMP9 的上调，增加血管生成，并减少 CD8+ T 细胞浸润。通过这些及相关途径，持续的信号会侵蚀上皮，并推动纤维化，这是狭窄型疾病的基础。这些通路各自的相对作用仍存在争议。IL-17 和 IL-23 都是强效的促炎细胞因子，但在克罗恩病临床试验中，抑制它们却产生了相反的效果。

诊断与监测

诊断方法

目前没有任何单一检查能够确诊炎症性肠病，也无法将克罗恩病与溃疡性结肠炎区分开来。尚无可用作IBD诊断金标准的唯一检测方法。取而代之，诊断过程综合病史与体格检查、生物标志物检测、内镜检查、组织学检查和影像学检查。由于IBD的症状（包括腹痛、腹泻、便血和体重下降）并非IBD所特有，因此单一检查往往不足以完成诊断。

一旦怀疑IBD，回结肠镜检查仍是参考性检查。当临床症状、实验室检查和影像学结果提示IBD时，它被视为金标准。欧洲初始评估指南推荐在进行回结肠镜检查并取活检的同时，联合肠道超声、磁共振小肠造影，或两者兼用。取样部位包括末段回肠和每一段结肠，从而可以绘制出病变范围。活检最好在治疗开始前获取，因为治疗干预可能改变黏膜形态。组织学检查对于将IBD与感染性结肠炎及其他类似疾病区分开也至关重要，因为内镜活检在鉴别IBD与其他疾病中起着关键作用。怀疑克罗恩病时，还建议进行上消化道活检。若回结肠镜无法到达小肠，则采用器械辅助小肠镜或小肠胶囊内镜；当胶囊检查和小肠影像学检查不可行或结果不明确时，推荐使用推进式小肠镜。横断面影像学能够提供内镜无法获得的信息，尤其是对小肠的评估。其中，超声为无创检查且易于操作，在日常临床实践中十分实用。

在确定诊断之前，通常要进行肠道病原体的粪便检测以排除感染，因为感染性结肠炎可能与这两种主要类型相似。

粪便生物标志物与监测

粪便钙卫蛋白是应用最广泛的粪便标志物。钙卫蛋白是一种可结合钙和锌的蛋白，由S100A8和S100A9两个亚基组成的异源复合物构成，主要由中性粒细胞和单核细胞释放，因此粪便中的浓度越高，反映肠道炎症越明显。其主要诊断价值在于排除与分诊：它对肠道炎症的监测具有较高的阴性预测值，因此可用于排除有症状患者的炎症性肠病诊断；同时，对于需要进一步检查（如结肠镜检查）以明确诊断的患者，它具有很高的敏感性。

其局限性也相当明显。在小肠克罗恩病中，粪便钙卫蛋白水平变化很大，特异性不足以用于诊断。在一项试剂盒比较研究中，粪便钙卫蛋白能较好地区分IBD与肠易激综合征，但在区分其他类型结肠炎方面表现不佳，该队列中的特异性约为40%。阈值的确定也不够精确：不同研究中与溃疡性结肠炎黏膜愈合相对应的数值范围为13.9至251 μg/g，其中最常见的数值在150至250 μg/g之间。症状缓解期的数值低于150 μg/g，可能提示无活动性炎症，从而免除常规内镜检查；而100至250 μg/g区间的结果较难解释，通常需要其他方法加以确认。一项2023年前后的荟萃分析提示，152 μg/g是较为合适的监测阈值，更高的数值则提示24个月内可能复发，需引起警惕。血清标志物的作用较为有限：CRP和ESR有助于确认正在进行的黏膜炎症，但对预测未来复发的价值较低。

内镜检查仍是评估黏膜的参考方法，但在常规临床实践中相对昂贵且具有侵入性，患者往往认为它是最难接受的监测方式。因此，美国胃肠病学会的建议已被采纳，即对无症状的溃疡性结肠炎患者每6至12个月检测一次粪便钙卫蛋白。活检的组织学评估仍能提供判断缓解所需的细节，这是粪便检测无法做到的。

诊断困难与未定型疾病

明确诊断可能需要相当长的时间。一项近期美国研究发现，从出现症状到确诊，克罗恩病平均延误9.5个月，溃疡性结肠炎平均延误3.1个月。延误的原因在于IBD可能表现不典型，或与其他疾病过程相互重叠。由于目前对IBD诊断延误尚无统一定义，对其进行标准化测量的尝试也受到了阻碍。

有些患者在首次评估时无法归类。在4%至10%的病例中，溃疡性结肠炎与克罗恩结肠炎无法区分。对于未接受手术的慢性结肠炎患者，使用"未分类IBD"这一术语，它不同于"未定型结肠炎"——后者仅用于结肠切除标本。导致不确定的原因包括暴发性起病、直肠未受累、节段性或斑片状结肠炎、活检数量有限、组织病理特征不明确，以及治疗改变了病理特征。许多病例会随时间得到明确：在一项欧洲基于人群的队列研究中，25%的患者在5年内被重新分类，其中最常被重新归为溃疡性结肠炎（71%），重新分类的中位时间为6个月。仍有少数病例持续存在，约20%至60%的患者在长达5至10年的时间内保留"未定型结肠炎"的诊断。病理学家还提醒，不应仅凭临床表现，或依据切除术前的黏膜活检作出"未定型结肠炎"的诊断。

医学治疗原则

治疗目标与"达标治疗"策略

炎症性肠病的药物治疗已从缓解症状转向控制潜在的炎症。首要目标是诱导缓解，通常在疾病复发后数周至数月内实现。第二个目标是维持缓解，即在数年内保持病情稳定。近年来，第三个目标受到越来越多的重视，即黏膜愈合，通过内镜评估，在某些情况下也通过组织学评估。"达标治疗"策略设定明确、可测量的终点，并据此调整治疗方案，而不是仅根据症状做出反应。国际炎症性肠病研究组织于2015年发布了STRIDE目标，并于2021年更新为STRIDE-II，该标准结合了临床、生物标志物和内镜终点，并给出了大致的时间框架。观察性数据显示，黏膜愈合与复发、住院和手术次数减少相关，但黏膜愈合作为正式治疗目标的前瞻性验证仍不完整。相关定义也存在差异：在溃疡性结肠炎中，通常以梅奥内镜子评分0或1分作为标准；在克罗恩病中，通常以肉眼观察黏膜外观正常作为基准。生物标志物恢复正常（尤其是粪便钙卫蛋白和C反应蛋白）则作为辅助指标。

氨基水杨酸类药物

氨基水杨酸类药物（包括美沙拉嗪等5-氨基水杨酸制剂，以及较早使用的柳氮磺吡啶）是轻中度溃疡性结肠炎的经典一线药物，也用于该病的缓解维持。它们的作用主要是局部性的，直接作用于结肠黏膜，因此对局限于结肠的病变最为有效，而对克罗恩病的效果则明显较差。制剂的选择应确保药物在适当部位释放；对于直肠远端病变，可以联合使用口服和直肠给药剂型。

糖皮质激素

糖皮质激素仍是诱导中重度发作缓解最快的药物。重度溃疡性结肠炎以及对较温和措施无效的克罗恩病，通常使用全身给药的泼尼松龙或静脉注射甲泼尼龙。布地奈德主要经肝脏清除，全身副作用较少，适用于轻中度回肠及右半结肠病变。糖皮质激素不适用于长期维持治疗。其不良反应包括感染、骨质流失、体重增加、高血糖、白内障和情绪障碍，而对激素的依赖本身也提示病情控制不佳。因此，治疗目标是在达到缓解后逐步减量停用激素，并改用可减少激素用量的维持治疗药物。对于静脉注射激素无效的重度急性结肠炎，可考虑使用环孢素或英夫利昔单抗进行挽救治疗，或实施结肠切除术。

免疫调节剂：硫嘌呤类与甲氨蝶呤

硫嘌呤类药物，即硫唑嘌呤及其代谢产物巯嘌呤，是主要的免疫调节剂。它们需要三到六个月才能充分发挥作用，因此主要用于减少激素用量的维持治疗，而非用于挽救性治疗。在维持溃疡性结肠炎缓解方面，其效果优于克罗恩病，而且相当一部分患者停药后会复发。检测硫嘌呤甲基转移酶和NUDT15基因变异有助于降低严重骨髓抑制的风险，同时通过剂量监测避免毒性反应。其长期风险包括淋巴瘤和皮肤癌，因此需权衡持续用药的获益与风险。甲氨蝶呤每周给药一次，通常采用注射方式，当硫嘌呤类药物无效或不耐受时，可作为二线选择。近期指南支持对中重度克罗恩病使用甲氨蝶呤肠外给药，尤其是在配合逐步减量的糖皮质激素疗程时；而妊娠期禁用甲氨蝶呤。

逐级升级或降级治疗

传统治疗遵循逐级升级的模式：先用氨基水杨酸类药物或糖皮质激素，再用免疫调节剂，生物制剂仅用于难治性病例。这一模式受到了质疑，因为有证据表明，早期使用疗效更强的药物可以带来更好的黏膜愈合和无激素缓解。治疗决策取决于疾病严重程度、病变范围（溃疡性结肠炎）以及病变部位和表现类型（克罗恩病），同时还需参考预后指标，如诊断时年龄较轻、广泛病变、肛周受累、早期即需要激素治疗以及深溃疡等。预后较好的患者可以降阶梯治疗，在持续深度缓解后减量或停药；而具有不良预后特征的患者则可能早期接受更强化的治疗。

生物制剂与小分子疗法

抗TNF药物与抗整合素疗法

抗TNF抗体包括英夫利西单抗、阿达木单抗和戈利木单抗（按原文所述批准情况，戈利木单抗在欧洲获批用于溃疡性结肠炎，但未获批用于克罗恩病），它们能够中和肿瘤坏死因子α，而这种细胞因子是驱动肠道炎症的关键因素。自20世纪90年代末以来，它们一直是生物制剂治疗的参照标准。这类药物能够可靠地诱导和维持缓解，也用于促进黏膜愈合和闭合瘘管。但其局限性相当明显：相当一部分患者从未产生应答，许多患者随时间推移会失去应答，不同研究报告的原发性无应答率和继发性应答丧失率差异很大。严重感染及其他全身免疫抑制作用也限制了它们的使用。

维多珠单抗是一种针对α4β7整合素的人源化单克隆抗体。它阻断肠道归巢淋巴细胞上的该整合素与肠道内皮细胞上MAdCAM-1的结合，从而使T细胞和其他淋巴细胞无法进入发炎的肠道组织。由于其靶点主要局限于肠道，因此避免了TNF阻断所带来的广泛全身性抑制。维多珠单抗已获批用于中重度溃疡性结肠炎和克罗恩病，当患者对抗TNF治疗无效或不耐受时，常被选用。那他珠单抗对α4整合素的阻断范围更广，作用机制与之相关，但它存在进行性多灶性白质脑病的重大风险，这限制了其在IBD中的使用。维多珠单抗起效比抗TNF药物慢，这一差异会影响急性重症疾病中的用药顺序决策。

IL-12/23与IL-23抑制剂

乌司奴单抗靶向IL-12和IL-23共有的p40亚单位，是该类药物中首个用于IBD的药物。此后的药物则特异性作用于IL-23独有的p19亚单位。瑞莎珠单抗于2022年成为首个获批用于中重度活动性克罗恩病成人患者的IL-23特异性抑制剂，并于2024年6月获得美国批准用于溃疡性结肠炎。米利珠单抗在其初始获批时以静脉给药方式使用，是首个获批用于溃疡性结肠炎的抗IL-23p19药物，随后在VIVID研究项目之后获批用于克罗恩病。古赛奇尤单抗是另一种p19拮抗剂，已在两种疾病中接受研究，相关临床试验项目还延伸至与戈利木单抗的联合治疗方案。由于IL-23处于Th17驱动通路的核心，这些药物在银屑病中也已确立了应用地位，这一点是其研发的重要推动因素。

JAK抑制剂与S1P受体调节剂

口服JAK抑制剂通过JAK–STAT通路阻断多种细胞因子的细胞内信号传导。托法替布是首个获批用于溃疡性结肠炎的药物，乌帕替尼随后同时获批用于溃疡性结肠炎和克罗恩病。这类药物起效快、可口服，因此颇具吸引力。ORAL Surveillance试验是一项上市后非劣效性研究，纳入至少有一项心血管危险因素的老年类风湿关节炎患者，将每日两次5 mg或10 mg的托法替布与一种抗TNF药物进行比较。结果发现，服用托法替布的患者发生主要不良心血管事件、恶性肿瘤、静脉血栓栓塞和死亡的比例更高。2019年7月，美国FDA对JAK抑制剂类药物加注了类别性黑框警告，其他司法辖区随后也发布了类似警示。在美国，用于IBD的JAK抑制剂一般仅限于抗TNF治疗失败或不耐受的患者使用，临床医生被建议采用最低有效维持剂量，并避免在血栓或心血管风险较高的患者中使用这些药物。考虑到IBD人群通常较为年轻，这些发现是否适用于IBD人群仍存在争议。

S1P（1-磷酸鞘氨醇）受体调节剂包括奥扎尼莫德和依曲莫德，它们是口服药物，通过阻止淋巴细胞离开淋巴结来将其滞留其中，从而减少到达肠道的循环淋巴细胞数量。这类药物已获批用于中重度活动性溃疡性结肠炎，但未获批用于克罗恩病。其主要安全性问题包括治疗开始时的心动过缓、感染以及对肝酶的影响。

生物类似药、皮下制剂与用药顺序

英夫利西单抗和阿达木单抗的生物类似药目前已广泛使用，在许多卫生体系中降低了抗TNF治疗的费用，不过各国的处方习惯和报销规定存在差异。包括维多珠单抗和英夫利西单抗在内的多种药物已有皮下制剂，患者可在家中给药，从而减少对输液椅的占用；瑞莎珠单抗的皮下诱导方案也正在接受监管审评。治疗顺序需要个体化考虑。目前的临床实践通常会综合考虑病变部位、疾病严重程度、既往用药史、肠外表现以及心血管风险等合并症。生物制剂应答丧失常与药物浓度过低或抗药抗体有关，因此部分中心已开展主动或被动的治疗药物监测。

目前的头对头比较研究仍然有限。VARSITY试验显示，在溃疡性结肠炎的临床缓解方面，维多珠单抗优于阿达木单抗，这支持了其在部分情况下作为一线选择的定位。克罗恩病中可供比较的试验很少，而且大多数获批依据仍来自安慰剂对照研究，因此不同药物类别之间的疗效比较仍未完全明确。

外科治疗

溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎仅局限于结肠和直肠，因此切除结肠可以根除药物无法治愈的病变。手术一般适用于药物治疗无效的顽固性病例、发育异常或结直肠癌，以及危及生命的并发症。溃疡性结肠炎的手术指征包括药物难治性疾病、发育异常或恶变，以及危及生命的并发症，其中保留性直肠结肠切除回肠袋-肛管吻合术（IPAA）是标准的择期手术。关于最终需要手术的患者比例，不同来源的估计并不一致。一项综述给出的终生比例约为溃疡性结肠炎患者的20%–30%，另一项研究则称，在所有溃疡性结肠炎患者中约有10%–15%需要进行手术，该数字反映了生物制剂广泛使用时期的情况。

标准术式是全结直肠切除加IPAA，即切除结肠和直肠，并用一个回肠贮袋与肛管相连以重建肠道连续性。该手术可分两期完成，即先行临时性回肠造口分流，之后再予以还纳；也可分三期完成，首先进行次全结肠切除。标准外科术式为回肠袋-肛管吻合术（IPAA），可采用两期法（直结肠切除加IPAA并行分流性回肠造口，之后再关闭回肠造口）或三期法。2024年一项德国的比较研究显示，两种方式的效果相近，在长期随访中，10%的患者出现贮袋失败或生活质量改善失败，两者之间无显著差异。

手术技术和结果随时间有所变化。在鲁汶的一项纳入492例患者的系列研究中（手术时间为1990年至2022年），腹腔镜手术的比例从最早时期的23.2%上升至最近时期的86.0%，吻合口漏发生率从16.7%（A期）降至8.4%（C期）。同一研究发现，延迟构建贮袋是限制吻合口漏的最重要因素，而三个时期的累计贮袋失败率均维持在约8%。术后功能结果仍存在差异：一项长期队列研究报告，10年和20年的贮袋保留率分别为96.5%和93.1%，但有26例（47.3%）患者的贮袋功能被评为不良。每日排便次数是常见的问题，一项队列中的中位数为每天8次。过去，由于人们认为贮袋手术风险过高，老年患者通常会被建议接受永久性回肠造口；但多篇论文表明，与年轻患者相比，老年患者接受IPAA在安全性方面的结果相似。

克罗恩病

克罗恩病手术的目的有所不同。手术并非根治，通常旨在缓解症状、处理并发症以及保留肠道功能。对于克罗恩病，手术不是确定性的治愈手段。因此，肠段切除适用于对药物治疗无效或不能耐受药物治疗的患者。手术还用于治疗梗阻、反复出现的不完全性梗阻、腹腔脓肿、穿孔、大出血，甚至癌变。最常见的术式是回盲部切除并一期吻合，适用于累及远端回肠和/或回结肠的克罗恩病患者。由于病变可能在一生中多个肠段复发，保留肠长的原则至关重要：保留肠长和肠功能的目标仅针对克罗恩病，因为多次切除可能导致肠段大量丢失。对于纤维狭窄性病变，则更倾向于采用保留肠管的技术，如局限性切除和狭窄成形术。

吻合口或其他部位的复发是主要的局限。在一项队列研究中，术后5年和10年的累计手术复发率分别为16.2%和23.3%；而各研究报告的既往手术后10年再次手术率在16%至65%之间。内镜下复发则更为常见且出现更早，术后3个月的复发率可高达50%–75%，术后12个月则为50%–90%。危险因素包括吸烟、穿透性或肛周病变、既往手术史以及广泛的小肠受累。在一项儿童和成人队列研究中，急诊手术与手术后疾病复发呈正相关。

手术指征、造口与生活质量

在两种疾病中，手术通常都是急性重症病例的挽救性选择。在溃疡性结肠炎和克罗恩病中，手术都可以作为急性重症疾病的挽救性治疗。对于结肠炎相关的发育异常，也会考虑进行预防性结肠切除，而累及至少三分之一结肠的炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，这进一步支持了该手术指征。微创和机器人辅助手术显示出良好的短期效果，且不影响远期疗效。

在部分患者中，永久性气孔仍是可以接受的选择。对于经过挑选的患者，尤其是老年人，永久性气孔是较好的选择。在分期贮袋手术中会使用临时性回肠分流造口，其并发症包括回肠造口排出量过多、脱水、代谢紊乱、造口旁疝、造口回缩或脱垂。手术通常能减轻疾病的身体负担，但会带来心理代价。一项纳入58项研究的系统综述发现，手术使90%的患者身体生活质量得到显著改善，但心理和社会问题依然存在，其中38%的患者报告存在身体形象问题，34%的患者出现社交孤立。该综述还指出，心理支持可使情绪生活质量提高20%–30%；接受IPAA的患者满意度（5年时为70%）高于接受肠段切除的克罗恩病患者。因此，手术方案通常由消化科医生与外科医生共同决定，既要权衡生活质量方面的利弊，也要在术前和术后关注患者的心理支持。

并发症与长期风险

肠道并发症

大多数结构性并发症源于透壁性炎症及其后遗留的瘢痕形成，与溃疡性结肠炎相比，它们更常见于克罗恩病。反复的黏膜损伤循环可留下纤维化组织，使肠腔变窄。狭窄是指胃肠道因反复炎症发作形成瘢痕而变窄的部位。狭窄型病变是克罗恩病手术的主要指征之一。梗阻通常表现为绞痛、腹胀、闭结和呕吐。治疗通常需要多学科协作，结合药物、内镜和手术等手段。尽管药物治疗近来取得进展，但向狭窄性并发症进展的趋势并未得到明显改变，只有一部分患者在用药后出现暂时好转。抗纤维化药物正在针对这一问题进行评估。

透壁性病变也易导致瘘管和脓肿。约三分之一的克罗恩病患者会发生瘘管。瘘管可连通肠袢、膀胱或皮肤。需通过影像学检查排除并存的脓肿，若存在脓肿则需引流。怀疑脓毒症时应立即使用广谱抗生素；若脓毒症持续存在，无论是否合并脓肿，通常都需要切除病变肠段。穿孔是另一项危险：肠壁可能破裂，细菌漏入腹腔，引起腹膜炎，并可进展为脓毒症。

中毒性巨结肠是最令人担忧的急性结肠并发症。它可能危及生命，发病率和死亡率都很高。其典型表现包括发热、腹部肿胀压痛、频繁血性腹泻、心率加快和血压降低。活动期结肠炎期间应避免使用抗动力药物，以防诱发该病。治疗方法是静脉注射糖皮质激素，并通过鼻胃管对结肠进行减压。出现中毒性巨结肠、大出血、穿孔、腹膜炎或药物治疗无效时均需手术。有报道称，一例患者因药物治疗失败而接受了急诊全结肠切除术。

结直肠癌风险与监测

长期的结肠炎症会增加患结直肠癌的风险，风险大小取决于结肠受累的范围。病程长且结肠受累至少三分之一的炎症性肠病患者风险增加。广泛性结肠受累者的风险可高出两到三倍，病程10年、20年和30年时的累积风险分别约为2%、8%和高达18%。这种癌症的发生途径不同于散发性癌症，后者以炎症负荷为核心。以下情况患者风险似乎更高：既往炎症负荷大、合并原发性硬化性胆管炎，或有异型增生病史。在过去50年中，随着内镜技术和医疗水平的进步，结肠炎相关癌症的发病率已有所下降。

监测的目的是在异型增生仍可通过内镜切除时将其发现。所有结肠型炎症性肠病患者应在确诊后8至10年接受首次结肠镜筛查；确诊原发性硬化性胆管炎时则应立即进行。后续检查间隔应根据风险确定：每1至5年一次，具体取决于结肠炎症负荷、家族史、是否合并原发性硬化性胆管炎、既往异型增生情况以及既往检查质量。近期的临床实践倾向于对可见病变进行染色内镜下靶向活检，而非传统的随机活检，尽管对于最佳技术仍存在持续争议，相关数据也并不一致。边界清楚的异型增生通常在内镜下切除；当能否切除存在不确定性时，建议转诊至专业的内镜医师或炎症性肠病中心。由于慢性炎症可能导致异型增生的病理诊断假阳性，即使疾病控制良好，监测也应继续进行。关于获益的证据来自观察性研究，因为尚无比较监测与不监测的随机对照试验；但人群研究显示，接受监测者的癌症相关死亡风险较低。

营养与全身性影响

微量营养素缺乏十分常见，最常见的是铁、维生素D、维生素B12和锌的缺乏。其原因包括吸收不良、摄入减少以及持续性丢失，其中一些缺乏在确诊时较为突出，另一些则在治疗期间持续存在或加重。

贫血是最常见的全身性并发症之一。在儿童中，约三分之一的新诊断患者以贫血为首发表现。其机制包括胃肠道失血和吸收受损导致的缺铁、由铁调素升高引起的慢性病性贫血、维生素B12或叶酸缺乏，以及部分免疫调节剂导致的骨髓抑制。在慢性病性贫血中，炎症使铁调素升高，从而减少铁从储存库中释放并抑制铁的吸收，口服铁剂的疗效因此较差。

低骨密度同样常见。高达50%的炎症性肠病患者存在低骨量或骨质疏松，骨折风险可增加至多60%。糖皮质激素暴露、慢性炎症、身体活动减少、肌肉减少症以及维生素缺乏均是其促成因素。

静脉血栓栓塞症是多因素引起的，其中后天因素似乎占主导地位。活动性炎症是主要的可干预风险因素，因此有效的抗炎治疗本身即具有预防作用。其他因素包括吸烟、口服避孕药的使用、脱水、制动、感染，以及叶酸、维生素B6或B12缺乏可能导致的高同型半胱氨酸血症。应始终考虑补充水分、纠正维生素缺乏、机械压迫以及术后早期活动，住院患者尤其需要重视这些措施。

特殊人群与生活质量

儿童期起病

相当一部分炎症性肠病患者首次发病于儿童期，且发病时间常与青春期重合。约四分之一的患者在成年前确诊，其中多数发生在青春期生长突增前后。生长发育障碍的特征是骨骼成熟延迟和青春期发动较晚，通常以年龄别身高Z评分或3至4个月内的生长速度来衡量。克罗恩病患儿在就诊时较常见此问题，而溃疡性结肠炎患儿则较少见。其成因是多方面的。慢性营养不良和促炎细胞因子是两个主要因素，它们部分通过干扰生长激素–IGF-1轴、促性腺激素释放激素的脉冲式分泌以及生长板本身而发挥作用。长期皮质类固醇治疗则会进一步加重与疾病相关的生长受损。小肠受累与成年后身高较矮有关，而诊断延迟本身也是最终身高较低的危险因素。

青春期发育同样受到影响。在一项纳入109名儿童的队列研究中，约10%的患儿出现青春期延迟，且这些患者的体重指数明显更低。未达到缓解或处于活动期的患者，青春期延迟更为常见。男孩的青春期延迟更为多见。若青春期延迟造成明显的心理困扰，可在专业内分泌医生的监督下使用胃肠外注射睾酮。骨骼健康是另一项需要关注的问题：在同一队列中，81.7%的患者存在维生素D缺乏。因此，治疗重点在于控制炎症、促进黏膜愈合，同时定期测量体重、身高和青春期发育阶段。对于其他治疗无效的儿童，局限性克罗恩病的手术切除术后，患儿在约六个月内出现追赶性生长，这一发现与类固醇使用及手术决策均有关联。

妊娠、生育力与围产期结局

大多数炎症性肠病女性的生育率与普通人群相当，但在该人群中，自愿不生育的情况较为常见。疾病活动度是决定妊娠结局的主要因素。妊娠期间的活动性炎症性肠病与不良结局相关，包括自然流产、小于胎龄儿和早产，因此强调受孕前应处于缓解期。英国一家三级医疗中心的130例妊娠数据显示，受孕时处于缓解期的女性中约22%在孕期出现疾病活动，而受孕时未缓解者这一比例接近80%；受孕时的活动性疾病与早产相关。前瞻性数据显示，即使受孕时病情静止，复发也很常见：在298名受孕时病情静止的女性中，37.6%在孕期出现病情复发。复发风险似乎因亚型而异：患克罗恩病的孕妇病程与非孕妇相近，而溃疡性结肠炎患者在孕期及产后的复发风险更高。

关于子代结局的证据并不一致。一些研究未能显示有或无炎症性肠病的孕妇之间存在差异，而近期一项荟萃分析则提示，炎症性肠病患者早产、小于胎龄儿及死产的风险显著升高。较早的基于人群的数据显示，炎症性肠病女性早产的可能性几乎是常人的两倍，剖宫产的可能性约为1.5倍，不过这些分析未对药物使用或疾病活动度进行校正。妊娠期用药决策仍是核心问题：除少数例外，大多数用于治疗炎症性肠病的药物在妊娠和哺乳期被认为是安全的。然而，对药物可能危害胎儿的担忧，仍是患者不依从治疗的最常见原因，因此孕前咨询以及有计划而非意外的受孕显得尤为重要。

心理负担与生活质量

精神共病已有充分记录。包括克罗恩病和溃疡性结肠炎在内的炎症性肠病，与普通人群相比，焦虑和抑郁的发生率更高。一项纳入79项研究的系统综述估计，约15%的炎症性肠病患者患有抑郁症，超过20%的患者有抑郁症状。多达三分之一的患者报告有焦虑症状，且活动期患者的比例更高。不同机构报告的数据差异很大：埃塞俄比亚一项多中心研究发现，分别有5.1%和7.1%的患者出现焦虑和抑郁症状；而另一地区的一项规模较小的研究则发现，62.6%的患者有提示焦虑的症状，19%的患者有抑郁症状。这些差异可能更多反映了研究人群和筛查工具的不同，而非真实的差异。

心理症状与炎症活动之间的关系并不一致。一项研究未发现精神症状与粪钙卫蛋白水平存在显著关联，而其他研究则报告活动期疾病的相关风险更高。目前提出的机制包括经由肠–脑轴的双向通讯、症状的慢性化，以及生活质量受损和社会功能下降。生活质量受影响是一致的结论。在一项澳大利亚队列中，伴有焦虑的患者其炎症性肠病特异性生活质量评分明显低于无焦虑者（44.0对57.4）。多变量分析显示，抑郁、焦虑和压力症状与生活质量呈负相关。精神障碍还可能降低药物依从性，并增加疾病活动的发生，这使心理健康与疾病控制直接相关。尽管如此，这些患者中大多数并未获得所需的心理健康治疗，因此普遍倡导常规筛查。

因此，肠–脑轴研究、生活质量测量以及针对慢性病患者的心理健康服务，共同构成了理解炎症性肠病如何长期影响工作、人际关系和社会参与的基本框架。

研究历史与分类

溃疡性结肠炎的早期描述

整个十九世纪，关于慢性便血性腹泻、且无法找到明确感染病因的报告不断增多，但这种疾病一直没有确定的身份。乔瓦尼·巴蒂斯塔·莫尔加尼1769年的观察是较早的记录之一，后来的学者将其重新解读为克罗恩病型疾病。就溃疡性结肠炎而言，塞缪尔·威尔克斯1859年关于一名叫班克斯小姐的患者的病例报告，通常被视为对该病的首次描述。1875年，英国两位医生威尔克斯和莫克森首次描述了溃疡性结肠炎，并将其与由感染性病原体引起的腹泻性疾病区分开来。1888年，威廉·黑尔·怀特对无法查明原因的腹泻所作的病例研究，帮助该术语在一般医学用语中确立下来。托马斯·达尔齐尔1913年的论文描述了一种慢性间质性肠炎，被引为小肠型疾病的早期记述。

1932年的描述与克罗恩病的命名

当时，小肠炎症普遍被视为肠结核。1932年5月，伯里尔·克罗恩、莱昂·金茨伯格和戈登·奥本海默报告了14例末端回肠炎症患者。手术工作由阿尔伯特·伯格完成，但他的名字最初未被列入论文。该病变最初被称为"局限性回肠炎"，但很快便以克罗恩的名字重新命名。1932年的报告聚焦于回肠，并不完整：直到1965年，美国才认识到克罗恩病可累及结肠。英国人早在1959年就记录了结肠受累，而美国医生又花了好几年时间才接受该病可以越过回盲瓣向远端扩展的事实。

诊断标准、分类与蒙特利尔体系

早期诊断主要依赖钡剂X线造影，正如1932年的系列报告所示，同时也依赖手术标本。在随后的几十年里，内镜、组织学和影像学诊断标准不断完善，表型分类也逐步实现标准化。蒙特利尔分类经由共识过程形成，并于2005年进一步完善，成为今天所用的蒙特利尔分类。其克罗恩病的三个维度涵盖诊断时的年龄、病变部位和疾病行为，后来的修订还增加了16岁以下儿童的年龄组。儿科修订版即巴黎分类，将诊断时的年龄分为A1a（0至<10岁）、A1b（10至<17岁）、A2（17至40岁）和A3（>40岁）四组，反映出成人分类体系无法体现儿童疾病随时间变化的事实。此后，各国及国际学会发布的指南均以这些共同的描述性指标为基础，使临床试验人群和队列研究具有可比性。

从激素与手术到靶向生物制剂

直到二十世纪五六十年代，治疗主要依靠皮质类固醇、手术切除和对症支持措施。免疫抑制剂和氨基水杨酸类药物随后才进入临床实践，而真正的转折点来自生物制剂治疗。第一个里程碑是英夫利昔单抗，一种抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体。1998年5月28日，美国食品药品监督管理局（FDA）胃肠药物咨询委员会投票同意批准英夫利昔单抗用于克罗恩病，同年8月FDA正式批准。最初的适应证限定得很窄：用于治疗对常规治疗无效的中重度炎症性疾病患者的单剂量疗法，以及引流外瘘的方案。随后的随机试验支持其用于瘘管型疾病，ACCENT 2试验中14周时出现瘘管应答。英夫利昔单抗于2005年获批用于溃疡性结肠炎，其成功确立了靶向治疗在免疫介导性疾病中的可行性。此后，其他抗TNF药物、抗整合素药物以及抗白细胞介素-12/23药物相继加入治疗手段。生物类似药也随之出现，美国首个获批用于IBD的生物类似药是CT-P13，于2016年4月获批。

新兴疗法与治愈探索

干细胞移植

自体造血干细胞移植（HSCT）是临床上发展最为成熟的细胞疗法，主要用于治疗重症、经治疗无效的克罗恩病。其理论依据来自对自身免疫性疾病的整体研究：机制研究提出，移植可以通过清除免疫记忆、重建免疫系统来重置慢性自身免疫，从而借由消除免疫记忆和重新配置免疫系统恢复免疫耐受。

主要的随机对照证据来自ASTIC试验，该试验将移植与常规治疗进行比较，受试者均为多种免疫抑制剂或生物制剂治疗失败的患者。在接受HSCT的23例患者和22例对照患者中，接受HSCT的患者有2例（8.7%）实现持续缓解，对照组为1例（4.5%），差异无统计学意义。一项次要发现是，接受HSCT的患者中有14例（61%）停用免疫抑制剂、生物制剂或皮质类固醇至少3个月，对照组为5例（23%）。安全性仍是核心问题。一项荟萃分析强调，风险与获益之间的平衡十分微妙，因为移植伴有死亡率和不良事件，早期病例系列曾报告移植相关死亡。针对这一问题，研究者探索了强度较低的方案。在一项单中心系列研究中，14例患者接受了非清髓性自体造血干细胞移植，使用较低剂量的环磷酰胺；在范围更广的欧洲系列研究中，中位随访41个月时，53/78例（68%）患者达到完全缓解或症状明显改善。这些均为非对照数据，无法与随机试验直接比较。

靶向B细胞与CAR-T疗法

CAR-T细胞疗法通过改造患者的T细胞，使其识别特定的表面抗原。在炎症性肠病中，主要关注点是B细胞。有证据提示，黏膜B细胞、浆母细胞以及与疾病相关的抗体应答可能是溃疡性结肠炎的驱动因素。首个已发表的人体经验为单一病例：一名患有重度、治疗抵抗性溃疡性结肠炎的患者接受了靶向CD19的CAR-T产品治疗，报告描述其肠道炎症获得了长期缓解。安全性方面的信息尚不完整。在一例报告中，一名因淋巴瘤接受CAR-T细胞治疗的患者出现了类似IBD的慢性腹泻，且CAR-T细胞在结肠固有层中显著富集，这提示其可能是药物相关性结肠炎，而非IBD本身。

调节性T细胞（Treg）疗法旨在恢复抑制功能，而非清除致病细胞。在IBD中，Treg的数量和功能相对于效应性T细胞均有所降低，这是设计抗原特异性Treg的基础。候选设计包括：靶向白细胞介素-23受体、针对辅助性T细胞17驱动炎症的CAR-Treg；以及鞭毛蛋白特异性CAR-Treg，后者在实验室研究中会优先归巢至受损的肠道组织。近期一项系统综述发现，现有人体证据仍然有限，临床经验稀少，随访时间较短。常规调节性T细胞产品也在测试之中。早期试验正在评估同种异体分泌IL-10的1型调节性T细胞，以及自体分泌转化生长因子-β的调节性T细胞。

屏障修复、致耐受性疫苗与抗原特异性干预

这一类干预措施有一个共同目标：在不广泛抑制免疫系统的前提下减轻炎症。修复上皮屏障的策略，包括修复上皮细胞连接、黏液层和上皮再生，目前大多处于临床前或早期阶段，其目的是限制肠腔抗原进入黏膜。致耐受性疫苗则相反，它会呈递特定的肠道来源抗原，使免疫系统学会对其耐受。此类方法已在结肠炎动物模型中得到研究，但IBD的临床数据很少。抗原特异性策略同样存在这种不确定性：其疗效取决于能否识别正确的抗原，而且目前尚不清楚在某一情境下诱导的耐受在治疗结束后能否持续。

微生物组相关干预

粪菌移植（FMT）是研究最多的微生物组相关疗法，其在复发性感染性结肠炎中的应用已经确立。在溃疡性结肠炎中，一项2019年的随机试验纳入73名轻中度疾病的成年患者，结果显示，8周时达到无类固醇缓解的比例在供体FMT组为32%，在自体FMT组为9%。随后一项双盲试验荟萃分析纳入6项试验、共324例患者，得出结论：与安慰剂相比，FMT在诱导临床与内镜联合缓解方面具有显著疗效，但该获益仅在短期内被观察到。拟议的机制包括纠正微生物群失调、降低肠道通透性以及增加短链脂肪酸的产生。标准化供体筛选与处理、缓解的持久性以及长期安全性仍存在疑问，需要更大规模、更长时间的试验加以研究。

工程化微生物群落是指为产生有益代谢产物、与致病微生物竞争或替代缺失功能而筛选或改造的细菌菌株的特定组合。该方法旨在解决供体来源材料的可重复性问题。噬菌体疗法利用可感染特定细菌的病毒，目的是清除特定致病菌株，同时保留群落中的其他成员。两者在IBD中均处于早期阶段。仍需补充的证据包括：对照性人体试验、工程菌株在体内如何存续并与常驻微生物群相互作用的数据，以及对耐药基因或不良微生物转移风险的评估。

尚未解决的问题、可及性与卫生体系

尚未解决的科学问题

引发炎症性肠病的起始事件至今仍未明确。风险基因和环境暴露只能解释其中一部分，目前也没有任何单一诱因得到证实。微生物与炎症之间的关系同样尚无定论。患者中可以稳定地观察到菌群失调，但尚不清楚是菌群结构改变驱动了黏膜炎症，还是炎症、药物和饮食反过来重塑了菌群。干预菌群的研究结果参差不齐，因果关系问题因此悬而未决。

为什么有些患者在接受多种进阶疗法后仍然无效，同样没有得到解释。目前提出的解释包括：血清药物浓度过低、抗药抗体的产生、某条炎症通路占主导而所用药物并未阻断它、上皮细胞持续受损，以及纤维狭窄型疾病中主要由纤维化而非活动性炎症导致症状。目前临床上尚未常规使用能够预测某位患者属于哪种情况的可靠生物标志物。

费用、生物类似药与可及性

生物制剂的费用远高于传统治疗。一项欧洲数据综述援引的数据显示，克罗恩病患者每年的生物制剂费用约为每人1782欧元，溃疡性结肠炎患者约为每人286欧元。生物制剂的价格显著高于传统药物，给医疗体系带来沉重负担，也限制了资源有限地区的患者获得治疗。现有数据表明，在欧洲，克罗恩病患者每年的生物制剂费用为1782欧元，溃疡性结肠炎患者为286欧元。

生物类似药是缩小这一差距的主要手段。其价格优势可能非常显著：以某款乌司奴单抗产品为例，原研药的挂牌价约为市场上生物类似药的五到十二倍。挪威通过竞争性招标使英夫利西单抗的费用节省了40%。在一项2024年的国际调查中，233名医生里约有一半受访者表示，生物制剂的费用限制了患者获得治疗；在炎症性肠病领域，生物类似药相较参比制剂的较低价格，是影响用药选择的主要因素。节省下来的费用并不会自动惠及患者。一项意大利人群研究发现，接受进阶治疗的患者比例上升，而进阶治疗的总支出下降了约五分之一，作者主要将这一变化归因于TNF抑制剂类生物类似药的推广。

可及性在地域和社会层面同样不均衡。在欧洲，尽管专业学会的指南有相应推荐，许多国家仍限制患者获得相关治疗。在美国，农村患者更可能接受不到任何治疗，接受进阶治疗的可能性也更低；加拿大的一项人群队列研究发现，农村居民的消化科就诊次数较少，以消化科医生作为主要炎症性肠病诊疗提供者的比例也较低。低收入和中等收入国家以及农村地区的患者，往往面临消化科医生短缺、诊断能力有限以及进阶疗法难以获得等问题。一项针对成人研究的范围综述发现，关于不平等的研究大多围绕种族和民族展开，其次是社会经济地位和城乡差异，而关于这些经历的质性研究则十分匮乏。

治疗策略：早期强化与监测

核心争论在于确诊时应以多大强度进行治疗。“自上而下”（top-down）策略在early阶段即使用免疫调节剂和生物制剂；“逐级升级”（step-up）策略则从糖皮质激素开始，仅在难治或依赖激素的患者中才逐步升级。自上而下治疗与更高的黏膜愈合率相关，但这是否能转化为更少的手术和住院，仍存在争议。PROFILE试验将386名新诊断、处于活动期的克罗恩病成人患者随机分配至早期使用英夫利西单抗加免疫调节剂，或采用逐级升级治疗。试验报告自上而下治疗的一年结局更好，研究者由此提出，对于新诊断的活动期疾病，应将自上而下治疗视为标准方案。在五年随访中，自上而下组腹部手术风险以及并发症或住院风险仍然较低，不过逐级升级组的大多数患者最终仍需要维持性免疫调节剂或生物制剂治疗。该试验中的生物标志物并未显示出临床价值。此前关于早期使用硫嘌呤类药物的试验也未显示出一致的优势，有综述指出，此类策略在疾病进展和肠道损伤方面是否优于传统的逐级治疗，仍是活跃的争论焦点。

治疗药物监测（即根据药物及抗体水平调整剂量，而非仅依据症状反应进行调整）也因类似原因存在争议。将其与基于症状的被动调整相比较的试验结果并不一致，而检测方法的可得性和费用限制了许多医疗中心的应用。

疗效与长期安全性之间的平衡贯穿于上述所有选择之中。强化联合治疗会增加免疫抑制的暴露，PROFILE研究者报告，自上而下组的不良事件和严重不良事件较少，严重感染的发生率则没有差异。新型药物的恶性肿瘤及其他罕见风险的长期数据仍在积累之中，因此何时升级治疗的恰当阈值仍取决于临床判断。

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Male predominance in inflammatory bowel disease despite similar disease activity: A large retrospective cohort study - PMCpmc.ncbi.nlm.nih.gov
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Crohn’s disease: NOD2, autophagy and ER stress converge - PMCpmc.ncbi.nlm.nih.gov
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Down the line from genome-wide association studies in inflammatory bowel disease: the resulting clinical benefits and the outlook for the future: Expert Review of Clinical Immunology: Vol 11 , No 1 - Get Accesstandfonline.com
Genetic Overlap Between Inflammatory Bowel Disease and ...medrxiv.org
Rare and common variant discovery in complex disease: the IBD case studyacademic.oup.com
Mutation spectrum of NOD2 reveals recessive inheritance as a main driver of Early Onset Crohn’s Diseasenature.com
Integrative multi-omics analysis identifies genetically supported druggable targets for inflammatory bowel disease - PubMedpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
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Genetics of inflammatory bowel disease: beyond NOD2 - ScienceDirectsciencedirect.com
Environmental risk factors of inflammatory bowel disease: toward a strategy of preventative healthncbi.nlm.nih.gov
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Review: Influence of Environmental Factors in Inflammatory Bowel Disease - Mass General Advances in Motionadvances.massgeneral.org
The epidemiology of inflammatory bowel disease: exploring the impacts of environmental factors - PMCpmc.ncbi.nlm.nih.gov
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Diagnosis of Crohn’s disease and ulcerative colitis using the microbiomebmcmicrobiol.biomedcentral.com
Genetic risk, dysbiosis, and treatment stratification using host genome and gut microbiome in inflammatory bowel disease - PMCpmc.ncbi.nlm.nih.gov
Role of Infections in the Manifestation or Reactivation of Inflammatory Bowel Diseasesacademic.oup.com
Aetiology of inflammatory bowel disease (IBD): Role of intestinal microbiota and gut-associated lymphoid tissue immune response - ScienceDirectsciencedirect.com
Gastrointestinal Infection Increases Odds of Inflammatory Bowel Disease in a Nationwide Case-Control Study - PubMedpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
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An Intestinal Th17 Subset is Associated with Inflammation in Crohn’s Disease and Activated by Adherent-invasive Escherichia coli - PMCpmc.ncbi.nlm.nih.gov
The IL23-IL17 Immune Axis in the Treatment of Ulcerative Colitis: Successes, Defeats, and Ongoing Challengesncbi.nlm.nih.gov
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All are Equal, Some are More Equal: Targeting IL 12 and 23 in IBD &ndadovepress.com
Interleukin-23 Involved in Fibrotic Autoimmune Diseases: New Discoveriesncbi.nlm.nih.gov
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Interleukin-23 and Th17 Cells in the Control of Gut Inflammationncbi.nlm.nih.gov
The Current Status of Molecular Biomarkers for Inflammatory Bowel Diseasencbi.nlm.nih.gov
Endoscopy in Inflammatory Bowel Disease: Indications, Timing, and Biopsy Protocol - ScienceDirectsciencedirect.com
Inflammatory Bowel Disease Workup: Approach Considerations, Laboratory Studies, Imaging Studiesemedicine.medscape.com
Diagnostic Procedures for Inflammatory Bowel Disease: Laboratory, Endoscopy, Pathology, Imaging, and Beyond - PMCpmc.ncbi.nlm.nih.gov
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Diagnostic Accuracy of Fecal Calprotectin for Predicting Relapse in Inflammatory Bowel Disease: A Meta-Analysisncbi.nlm.nih.gov
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Fecal calprotectin and endoscopic scores: The cornerstones in clinical practice for evaluating mucosal healing in inflammatory bowel disease - PMCpmc.ncbi.nlm.nih.gov
Diagnosis and Monitoring in Inflammatory Bowel Disease: Who, When, Where, and Howlink.springer.com
Impact of Delayed Diagnosis in IBD on Clinical Outcomes and Healthcare Deliverydoi.org
A contemporary and critical appraisal of ‘indeterminate colitis’nature.com
Long-term classification stability and treatment patterns of inflammatory bowel disease unclassified: a longitudinal observational study - PMCpmc.ncbi.nlm.nih.gov
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Diagnostic Accuracy of Fecal Calprotectin for Predicting Relapse in Inflammatory Bowel Disease: A Meta-Analysis - PMCpmc.ncbi.nlm.nih.gov
Accuracy of three different fecal calprotectin tests in the diagnosis of inflammatory bowel diseaseirjournal.org
Factors Associated With Loss of Fecal Biomarker Accuracy During Routine Assessment of Inflammatory Bowel Disease - PMCpmc.ncbi.nlm.nih.gov
Changing treatment paradigms for the management of inflammatory bowel disease - PMCpmc.ncbi.nlm.nih.gov
Benefits and Challenges of Treat-to-Target in Inflammatory Bowel Diseasemdpi.com
[Evolving therapeutic targets in inflammatory Bowel Disease: mucosal healing as an emerging end point] - PubMedpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
What Are the Targets of Inflammatory Bowel Disease Management - PubMedpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Anti-TNF Drugs versus Long-Term Steroid Use for Patients with Inflammatory Bowel Diseases - NCBI Bookshelfncbi.nlm.nih.gov
Thiopurines and Methotrexate Use in IBD Patients in a Biologic Era - PubMedpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Thiopurine withdrawal during sustained clinical remission in inflammatory bowel disease: relapse and recapture rates, with predictive factors in 237 patientsncbi.nlm.nih.gov
Thiopurine monotherapy is effective in ulcerative colitis but significantly less so in Crohn’s disease: long-term outcomes for 11 928 patients in the UK inflammatory bowel disease bioresourcencbi.nlm.nih.gov
AGA Living Clinical Practice Guideline on the Pharmacologic Management of Moderate-to-Severe Crohn’s Disease - Gastroenterologygastrojournal.org
Exclusive enteral nutrition for induction of remission in Crohn’s disease in adults: A systematic review and meta-analysis of randomized trials and real-world studieslink.springer.com
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Full article: Selective biologics for ulcerative colitis and Crohn’s diseasetandfonline.com
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Real-world clinical effectiveness and safety of vedolizumab and anti-tumor necrosis factor alpha treatment in ulcerative colitis and Crohn’s disease patients: a German retrospective chart reviewncbi.nlm.nih.gov
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Prevalence of ORAL Surveillance-like Cardiovascular Risk Factors in Adults Patients With Inflammatory Bowel Diseases: National Estimates From the United Statesncbi.nlm.nih.gov
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An evaluation of risankizumab for the treatment of moderate-to-severe ulcerative colitis - PubMedpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
The Role of IL-23 Inhibitors in Crohn’s Diseasencbi.nlm.nih.gov
Role of Mirikizumab in the Treatment of Inflammatory Bowel Disease—From Bench to Bedsidencbi.nlm.nih.gov
A Breakthrough UC Drug Is Approved Following a Rigorous Mount Sinai-Led Trialreports.mountsinai.org
AbbVie Submits Regulatory Application to FDA for SKYRIZI® (risankizumab-rzaa) Subcutaneous Induction for Adults with Moderately to Severely Active Crohn's Disease - Apr 27, 2026news.abbvie.com
Efficacy and safety of Mirikizumab for ulcerative colitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trialsbmcgastroenterol.biomedcentral.com
Surgical interventions in inflammatory bowel disease: Indications, techniques, outcomes, and future directions - PubMedpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
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2-Stage and 3-stage restorative proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis show comparable short- and long-term outcomesncbi.nlm.nih.gov
Ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis: 30-year analysis on surgical evolution and patient outcomencbi.nlm.nih.gov
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Functional outcomes following ileal pouch-anal anastomosis (IPAA) in older patients: a systematic reviewncbi.nlm.nih.gov
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Cimzia Versus Mesalamine for Crohn's Recurrenceclinicaltrials.gov
Postoperative Recurrence in Crohn’s Disease: Pathophysiology, Risk Stratification, and Management Strategiesncbi.nlm.nih.gov
Risk Factors for Complications and Disease Recurrence after Ileocecal Resection for Crohn’s Disease in Children and Adultsncbi.nlm.nih.gov
1 IBD Surgery: Clinical Pearls for IBD Nurses and Advanced Providerscrohnscolitisfoundation.org
Evaluating Quality of Life in Surgically Treated IBD Patients: A Systematic Review of Physical, Emotional and Social Impactsncbi.nlm.nih.gov
Crohn's disease recurrence can be prevented after ileal resection - PMCpmc.ncbi.nlm.nih.gov
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Crohn’s Disease Complications: Fistulas, Arthritis, and Morehealthline.com
Practical Approach to Stricture Management in Crohn’s Disease - Practical Gastropracticalgastro.com
Crohn Disease - Gastroenterology - Merck Manual Professional Editionmerckmanuals.com
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Can you die from Crohn's disease? Risks and complicationsmedicalnewstoday.com
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From random to precise: updated colon cancer screening and surveillance for inflammatory bowel disease - Fatakhova - Translational Gastroenterology and Hepatologytgh.amegroups.org
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Inequities in Rural and Urban Health Care Utilization Among Individuals Diagnosed With Inflammatory Bowel Disease: A Retrospective Population-Based Cohort Study From Saskatchewan, Canadaacademic.oup.com
Equitable access to inflammatory bowel disease care: challenges, strategies, and future directionsacademic.oup.com
Controversies in the treatment of Crohn’s disease: The case for an accelerated step-up treatment approachdoi.org
Early 'top-down' therapy reduces Crohn's disease complicationsnews.gastro.org
Long-term outcomes of top-down therapy versus a conventional step-up strategy in adults newly diagnosed with Crohn's disease: 5-year follow-up of the PROFILE trial - ScienceDirectsciencedirect.com
A biomarker-stratified comparison of top-down versus accelerated step-up treatment strategies for patients with newly diagnosed Crohn's disease (PROFILE): a multicentre, open-label randomised controlled trialncbi.nlm.nih.gov
Early Thiopurines Versus Conventional Step-Care Therapy for Modifying the Disease Course of Early Crohn's Disease: A Tertiary Referral Center Cohort Studyncbi.nlm.nih.gov
Integration of Ustekinumab Biosimilars into Inflammatory Bowel Disease Care: Evidence, Implementation, and Patient-Centered Considerations - PMCpmc.ncbi.nlm.nih.gov
Inequalities in Healthcare Access, Experience and Outcomes in Adults With Inflammatory Bowel Disease: A Scoping Reviewdoi.org
Who bears the brunt? Geographic, racial and ethnic disparities in mortality trends of inflammatory bowel disorders in the United Statescambridge.org