羟氯喹

羟氯喹（HCQ）是一种喹啉类药物，最初研发用于防治疟疾，后来成为自身免疫性疾病治疗的核心药物。它是氯喹的羟基类似物，耐受性更好。其临床应用始于战时的抗疟实践：二战期间抗疟药的大规模使用带来了一个意外发现，即这类药物可用于治疗炎性关节炎和红斑狼疮。羟氯喹目前已成为治疗自身免疫性疾病最常用的抗疟药。

该药物具有重要地位，主要原因有二：其一，它依然是用于治疗和预防疟疾的抗寄生虫药；其二，它是系统性红斑狼疮等疾病的长期免疫调节治疗药物。它被公认为系统性红斑狼疮的一线治疗药物。它在红斑狼疮中的获益还体现在远期结局上：接受羟氯喹治疗的系统性红斑狼疮患者死亡率更低，发生狼疮性肾炎的风险也更小。2020年，该药因在抗击2019冠状病毒病（COVID-19）中受到测试与推广而受到公众高度关注；但美国食品药品监督管理局（FDA）随后指出，在已授权的使用情形下，该药不太可能对COVID-19有效，且由于严重的心脏事件及其他副作用，其潜在获益已无法抵消相关风险。

本词条涵盖该药的化学与药理学、作用机制、发展历史、既定及探索性用途、用法用量与监测、不良反应、COVID-19期间的波折与监管决策、药物可及性与监管现状，以及目前尚未解决的问题。

化学特征与药代动力学

结构、盐型与制剂

羟氯喹（HCQ）基于化学上的4-氨基喹啉骨架构建，即一个7-氯喹啉环在4位与一条戊基链胺相连。它与氯喹的区别在于该侧链的末端氮原子：它连接有一个乙基和一个2-羟乙基，因此在氯喹带有第二个乙基的位置，羟氯喹终止于一个醇羟基。硫酸盐的系统命名体现了这一特征，其喹啉环在1-甲基丁基氨基链上带有N-乙基-N-(β-羟乙基)氨基。游离碱的化学式为 C18H26ClN3O，硫酸盐为 C18H26ClN3O·H2SO4，分子量为433.95。扣除硫酸后的游离碱分子量约为335.9 g/mol，该数值系根据分子式计算所得，而非直接引自文献。

市售产品为硫酸盐。它是一种白色或类白色的结晶性粉末，易溶于水。口服片剂的标示量均按硫酸盐计，每片200 mg相当于155 mg游离碱；在标示剂量与活性剂量之间进行换算时，这一差异十分重要。

立体化学

HCQ具有单个手性中心，位于带有甲基的戊基链碳原子上。市售药物为外消旋体，化学名记为 (RS)，表明含有等量的 R 和 S 对映异构体。这两种对映体并非在所有方面都可互换。体外研究报道，外消旋体与其 R 和 S 对映体对 SARS-CoV-2 表现出不同的活性，但这些差异是否能转化为临床优势尚未确立。药代动力学吸收数据则显示了相反的情况：两种对映异构体的生物利用度在统计学上没有显著差异。对映体在视网膜毒性或心脏毒性方面是否存在差异仍无定论，因此立体化学目前仍作为一个研究课题探讨，而非对其风险特征的明确解释。

弱碱性与细胞内蓄积

HCQ是一种弱碱，带有两个可解离的氮中心。在中性细胞外液中，一部分分子不带电荷，能够穿透细胞膜。一旦进入溶酶体、内体或寄生虫的食物泡等酸性区室，该分子便会质子化而被滞留，这一过程被称为离子捕获。这种行为被认为解释了其极大的分布容积和长半衰期，因为HCQ的大分布容积和长半衰期很可能与其在真核细胞酸性区室中的蓄积有关。

吸收与组织分布

口服给药后，药物吸收快速且充分。胃肠道吸收迅速，单次给药后2至3小时血药浓度达峰，平均吸收分数为0.74。不同文献报道的生物利用度数值存在差异，一篇综述指出其为70%–80%。食物会影响吸收：推荐在餐后随一整杯水或牛奶一同送服；极度严重的营养不良（如恶性营养不良病患者）可能会抑制吸收。

分布是该药药代动力学最显著的特征。静脉注射数据给出的消除半衰期和平均滞留时间约为40天，全血分布容积为5,522 L，血浆分布容积为44,257 L。该药与组织结合紧密，尤其是含黑色素的组织，这是其在视网膜蓄积的基础（参见视网膜色素上皮中的黑色素结合）。在血液中，单核细胞的摄取量最高，而在多形核细胞中未检测到，这使药物得以与淋巴细胞和巨噬细胞紧密接触。动物实验数据表明，肺、肾、肝和脾中的药物浓度较高；猕猴体内的肺与血浆浓度比在27至177之间，但研究者提醒人体内的比值可能较低。

蛋白结合、代谢与消除

报道的血浆蛋白结合率因来源而异，体外测定约为50%，另一研究测得的数据为63%。代谢主要在肝脏进行，细胞色素P450（CYP）酶催化HCQ发生脱烷基化，生成具有药理活性的代谢产物。主要代谢物为去乙基羟氯喹（DHCQ）。原形药经肾脏清除的比例较低：研究表明，原形羟氯喹的肾脏清除仅占给药剂量的21%。

消除半衰期较长，报道的数值取决于所测定的生物基质。终末消除半衰期在40至50天之间，全血单次给药估算的半衰期为 50 ± 16 天。基于血浆估算的数值可能要长得多，这也是药代动力学研究中更推荐采用全血的原因之一：测定羟氯喹的全血浓度优于血浆浓度。药物在体内的持久蓄积归因于广泛的组织分布与滞留，而非缓慢的代谢清除。

在临床实践中，较长的半衰期意味着每日给药需要数周才能达到稳态浓度，且停药后数月内体内仍可检测到药物。这种蓄积特性是理解给药剂量及疗程与毒性之间关系的核心，相关内容将在不良反应和给药剂量小节中详述。

作用机制

抗疟作用

羟氯喹（HCQ）是一种亲脂性弱碱。其膜通透性使其能够聚集在酸性的细胞内部区室中（包括溶酶体和疟原虫的食物泡），并在其中升高局部pH值。HCQ的抗疟作用依赖于其亲脂性，从而穿透并蓄积于细胞内结构中，包括溶酶体和疟原虫的食物泡。一旦进入细胞内囊泡，HCQ作为一种弱碱会提高其pH值。关于这一步骤的大多数详细研究是在其母体化合物氯喹上完成的，氯喹顺着pH梯度扩散，在寄生虫的酸性囊泡中蓄积约1000倍。

其作用靶点是寄生虫对血红蛋白的处理过程。随着疟原虫消化宿主的血红蛋白，会释放出具有毒性的游离血红素。疟原虫通常通过将其结晶为惰性的疟色素（β-血红素）来解毒。喹啉类药物被认为能干扰这一步骤。在一种啮齿动物模型中，氯喹使该酶的活性降低了80%，同时不抑制游离血红素从血红蛋白中释放，从而使过量未聚合的血红素残留在疟原虫体内。其他报道从总体上描述了相同的结果：当聚合过程受阻时，血红素在疟原虫食物泡中的浓度升高，会导致膜发生氧化损伤并引起寄生虫死亡。这两种说法在血红蛋白降解本身是否受到影响方面存在分歧，而2023年的一项体外研究发现，氯喹并未完全阻止转化过程，而是减缓了这一过程。因此，确切的分子机制仍有争议。

免疫调节机制

在抗原呈递细胞中，同样的pH变化被认为会阻碍自身抗原的正常处理。HCQ升高溶酶体的pH值并抑制溶酶体蛋白酶，从而抑制抗原加工及其向主要组织相容性复合体II类蛋白（MHC-II）的呈递。在晚期内体中，它能抑制恒定链（Ii）的剪切以及抗原肽对其的置换，从而阻止MHC-II向CD4+ T细胞呈递抗原。

内体Toll样受体（TLR）构成了第二条被广泛引用的通路。在浆细胞样树突状细胞中，HCQ抑制内体中由免疫复合物介导的Toll样受体（TLR）7和9，进而减少下游I型干扰素的产生。其发生的具体方式仍存在争议。一种观点认为，该类药物能与核酸配体相互作用，而不仅仅通过内体酸化起作用。另一项研究则报道称，HCQ对TLR9的作用既不需要内体-溶酶体pH值的改变，也不需要损害自噬体-溶酶体融合。

除抗原呈递和TLR信号传导外，据报道HCQ还能降低细胞因子产出并抑制淋巴细胞增殖。针对红斑狼疮的研究描述了其对IL-1、IL-6、IL-17、IL-22和TNF-α的影响，并且HCQ可抑制T细胞和B细胞的增殖。这些发现主要来自细胞培养和动物实验，在患者体内的实际作用程度尚未确立。

抗磷脂相关效应

在抗磷脂综合征（APS）中，HCQ被认为通过多种效应协同发挥作用。综述文献描述了其结合细胞膜上存在的唾液酸的能力、阻断抗磷脂抗体与细胞结合的能力，以及诱导细胞外和细胞内区室pH值升高的作用。最明确的证据与抗体-蛋白质复合物有关。在实验室测定中，HCQ可减少aPL-β2GPI复合物在磷脂双分子层和细胞上的形成。一项研究的作者提出，这似乎归因于HCQ与蛋白质之间的可逆相互作用，因为在针对缓冲液进行透析后，该抑制作用发生了逆转。随后一项针对单个对映异构体的研究表明，S型与β2-糖蛋白I的结合力强于R型（有关通用概念见对映异构体）。

HCQ还可能作用于下游的血栓级联反应。APS中的抗体会干扰抗凝途径并促进促血栓状态，而据报道HCQ可抑制补体激活，减少组织因子（TF）的产生。在小鼠模型中，HCQ能显著减小预先注射了IgG-APS的小鼠体内的血栓大小并缩短血栓持续时间。这些实验室发现的临床相关性在本词条的APS小节中有所讨论，该药在那里被用于难治性产科APS。

已知机制与推测机制之间的差距

在这些机制中，抗疟机制得到的证据支持最为充分，但即便如此也尚未完全阐明。对于风湿性适应症，2020年代的一篇综述指出，HCQ治疗风湿性疾病的确切作用机制尚未完全明了。免疫学效应是由一系列拟议的通路构成，而非单一明确的靶点，且其中若干机制最初仅在细胞系或小鼠中得到描述。各种机制也因适应症而异：溶酶体和TLR效应在红斑狼疮中居于核心地位，而在APS中，与抗磷脂复合物的结合更为重要。若无进一步研究，一个领域的结果不能直接套用于另一个领域。关于Toll样受体生物学和疟色素通路的研究仍在继续，至于各机制在多大程度上转化为患者的临床获益，该领域目前仍无定论。

发现与早期历史

羟氯喹源于第二次世界大战前后对更优抗疟药物的探索。氯喹是一种于1934年开发出的抗疟药，其后被重新发现，并于1945年由E·K·马歇尔（E. K. Marshall）正式命名为“氯喹”（chloroquine）。早期的抗疟药物米帕林（Quinacrine，商品名阿的平 Atabrine）副作用繁多，促使研究人员开发其衍生物；它的毒性并非唯一缺陷，还会引发包括皮肤发黄在内的多种不良反应。

位于纽约州伦斯勒的斯特林-温斯洛普研究所（Sterling–Winthrop Research Institute）的化学家亚历山大·萨里（Alexander Surrey）和亨利·哈默（Henry Hammer）首次报道了这种羟基化类似物。他们于1950年发表了羟氯喹的合成方法。二手文献中的记录时间并不完全统一：部分来源认为其合成时间为1946年，当时的研发思路是将一个羟基引入磷酸氯喹的一个N-乙基中，以此显著降低氯喹的毒性；另有文献将发现时间定为1949年，其专利权获批时间则对应1950年或1951年。这些出入需查证原始论文和专利记录。

二战期间，疟疾是同盟国军队面临的重大威胁，也是士兵死亡的主要诱因之一，在南太平洋战区尤为严重。战争期间，这些药物实现了工业化生产，为研发替代药物而开展的积极研究促成美国陆军于1943年对氯喹这种衍生化合物进行了实地测试。这些药物的大规模使用带来了一项意料之外的发现：二战期间抗疟药的大规模普及，机缘巧合地让人们发现它们还可用于治疗炎性关节炎和红斑狼疮。

关于这些化合物治疗红斑狼疮的最早临床报告出自米帕林而非氯喹。弗朗西斯·佩奇（Francis Page）在1951年的报告中记录了18例使用米帕林治疗的红斑狼疮患者（其中包括1例急性系统性红斑狼疮），并报告其中17例取得了良好至极佳的疗效。氯喹紧随其后得到应用：高德曼（Goldman）等人于1953年提出氯喹（商品名阿腊冷 Aralen）对系统性和盘状红斑狼疮具有临床价值，其毒性低于米帕林，且患者耐受性更好。在类风湿关节炎方面，巴格纳尔（Bagnall）于1957年发表了一项为期4年的研究，指出抗疟药物在约70%的病例中取得了“良好”疗效，此后这类药物的应用愈发广泛。不久后，关于该疗法潜在危害的预警开始出现，尤其是氯喹引起的视网膜病变引起了广泛关注，并深刻影响了后来的临床用药处方规范。

转向使用羟氯喹的主要推动力是其更佳的耐受性。动物实验表明，其毒性远低于氯喹（约低40%）。如今，由于羟氯喹具有更好的安全性（特别是诱发视网膜病变的风险更低），临床上通常优先选用羟氯喹而非氯喹。

各适应症的监管审批历程也存在差异。美国食品药品监督管理局（FDA）于1955年4月18日首次批准羟氯喹用于治疗疟疾。风湿类适应症的获批相对较晚，且各方记载略有分歧。一份面向患者的资料显示，1955年羟氯喹被证实对系统性红斑狼疮和类风湿关节炎均有效，美国FDA随后于1956年批准其用于缓解红斑狼疮和类风湿关节炎的症状。美国现行药品说明书列出的适应症包括成人成人红斑狼疮治疗、成人系统性红斑狼疮治疗以及成人慢性盘状红斑狼疮治疗。早期用药受到诸多限制：羟氯喹以往仅处方给疾病活动度较轻的红斑狼疮患者；而如今，无论病情处于轻度、中度还是重度，甚至在妊娠期和哺乳期，羟氯喹均被推荐给绝大多数红斑狼疮患者使用。

抗疟用途

羟氯喹（HCQ）最初作为抗疟药研发，目前在多个国家仍获批用于疟疾的治疗与预防。随着寄生虫耐药性的蔓延以及其他更优药物的普及，羟氯喹的应用范围已逐步收窄，目前的临床使用取决于感染的疟疾虫种、当地药物敏感性，以及用药目的是旅行前预防还是感染后治疗。

非重症疟疾的治疗

美国药品说明书批准羟氯喹用于治疗由恶性疟原虫（Plasmodium falciparum）、三日疟原虫（P. malariae）、卵形疟原虫（P. ovale）和间日疟原虫（P. vivax）引起的非重症感染。成人标准疗程为硫酸盐 800 mg（相当于 620 mg 碱基），随后在第 6、24 和 48 小时各服用 400 mg，硫酸盐总剂量为 2,000 mg。按体重给药的方案首剂为硫酸盐 13 mg/kg（最大不超过 800 mg），随后每次 6.5 mg/kg（最大不超过 400 mg）。整个疗程在两天内完成，属于短疗程、多次给药方案。

对于间日疟和卵形疟，该方案本身无法清除休眠于肝脏的休眠子。治疗时需联合使用 8-氨基喹啉类药物（如伯氨喹），且在用药前应通过检测排除葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症。临床参考资料中还记载了针对特定虫种的注意事项：在对三日疟或诺氏疟原虫（P. knowlesi）感染使用羟氯喹前，建议先确认为单一虫种感染；此外，诺氏疟原虫感染病情进展可能极为迅速，通常需要住院治疗或严密监测。

羟氯喹不用于重症疟疾。临床资料同时建议在预计存在氯喹耐药的地区避免使用该药，它对耐氯喹或耐羟氯喹的疟原虫株无效。针对此类情况，世界卫生组织（WHO）指南推荐恶性疟采用以青蒿素为基础的联合疗法（ACT），而对氯喹敏感的非恶性疟感染则可选用 ACT 或氯喹治疗。在美国的治疗指南中，羟氯喹在多个方案中通常被列为氯喹的二线替代用药。

旅行者化学预防

对于前往疟疾流行区的成年旅行者，常规预防剂量为每周一次口服硫酸盐 400 mg（相当于 310 mg 碱基），每周在同一天服用。儿童剂量为每周 6.5 mg/kg 硫酸盐，上限为成人剂量。不同来源对开始服药的时间建议略有差异：美国说明书建议在进入流行区前两周开始服用，而美国疾控中心（CDC）旅行指南则建议在出行前一至两周开始。无论何种情况，在停留期间均须坚持每周服药，且在离开疟疾流行区后仍需继续服用四周。

预防性用药仅限于未见氯喹耐药报告的地区。美国 CDC 旅行指南将羟氯喹列为氯喹的替代药物，认为其耐受性可能更佳；加拿大指南仅将其作为寄生虫仍被认为敏感的地区的备选方案，且在这些情况下将阿托伐醌-多胍（atovaquone-proguanil）置于更优先的位置。

局限性与研究空白

羟氯喹的主要限制在于耐药性：在耐氯喹疟原虫流行的地区，羟氯喹几乎无法提供保护或治愈效果，因此处方医生依赖于当地最新的耐药性监测数据。另一项局限涉及特殊人群。药代动力学模型研究指出，目前仍缺乏针对孕妇、儿童及肾功能减退患者的详细剂量调整指导，而肾功能受损患者体内出现的蓄积可能会增加不良反应的风险。

指南中的地位

世卫组织最新于 2025 年更新的疟疾指南在其治疗建议中主要列出了 ACT 和氯喹，羟氯喹大多仅作为二级总结中氯喹的替代选项出现，而非核心推荐。各国指南的侧重点有所不同：美国和加拿大的指南均将羟氯喹列为备选方案，但附带了上述关于虫种、耐药性和旅行环境的限制条件。鉴于指南建议会随耐药模式的变化而修订，临床应用时应参考当地的国家指南。

风湿及自身免疫适应症

系统性红斑狼疮

权威参考指南将羟氯喹置于系统性红斑狼疮（SLE）治疗的核心位置，视其为一线首选用药。其临床地位随时间不断拓展。早期的临床实践主要将其局限于轻症患者，糖皮质激素或免疫抑制剂则留待病情活动发作时使用。而现行指南已将其应用拓展至绝大多数狼疮患者，无论是轻度、中度还是重度，且在妊娠期及哺乳期均可使用。

其关于改善生存率的证据主要来自观察性研究。对多民族LUMINA队列的分析显示，使用者的生存倾向调整后比值比为0.32（经倾向评分调整后的比值比为0.32，95% CI 0.12–0.86）。2022年一项汇总了多项队列研究的荟萃分析得出的全因死亡率风险比为0.46（汇总HR 0.46，95% CI 0.38–0.57）。随机对照试验的数据则较为有限。一项针对临床试验的系统评价发现，有三项研究表明其可减少皮质类固醇需求，而对重度发作的影响仅达到边缘显著性。

肾脏结局也呈现类似趋势。LUMINA的数据表明，使用羟氯喹与世界卫生组织（WHO）IV型肾小球肾炎发生率降低相关。一项较新的针对经活检证实的狼疮性肾炎患者的回顾性队列研究报告称，在时变暴露分析中，持续eGFR下降≥30%和≥40%的风险分别降低了59%和66%。在妊娠期，一项包含257例患者的队列研究发现，停用羟氯喹会导致更高的病情复发风险。

盘状及皮肤红斑狼疮

慢性盘状红斑狼疮是该药在美国获批的适应症之一。说明书核准用于成人慢性盘状红斑狼疮的治疗，剂量为每日一次200毫克或400毫克（亦可分两次服用）。说明书中该适应症用于儿童的安全性和有效性尚未确立。批准年份在不同文献中略有差异：说明书记载其在美国首次获批时间为1955年，而一份患者教育资料则称FDA于1956年批准其用于治疗红斑狼疮和类风湿关节炎症状。

其临床应用依据甚至早于该现代药物本身。奎宁早在1834年就首次被用于治疗皮肤红斑狼疮，随后的1928年和1938年均有报告显示另一种喹啉类似药物在盘状及亚急性皮肤红斑狼疮中疗效良好。美国说明书还涵盖成人由日光引起或加重的皮肤病变，这一点十分契合临床需求，因为光敏性皮肤病变是皮肤红斑狼疮的常见特征。

类风湿关节炎与原发性干燥综合征

在类风湿关节炎治疗中，该药获批用于成人，初始剂量为每日400至600毫克。由于羟氯喹的作用具有蓄积性，可能需要数周至数月才能达到最大疗效，因此起效缓慢。它常被用作改善病情抗风湿药（DMARD），而非用于快速缓解症状。

其在原发性干燥综合征中的证据则相对薄弱。JOQUER试验将120例原发性干燥综合征患者随机分配接受羟氯喹（400毫克/日）或安慰剂治疗至第24周。羟氯喹组达到主要终点的比例为17.9%（10/56），安慰剂组为17.2%（11/64），作者据此得出结论，认为该药在此期间并未改善症状。但该试验显示出了一定的生物学效应：与安慰剂组相比，接受羟氯喹治疗24周显著降低了I型干扰素评分及干扰素刺激基因的表达。此后的一项头对头试验报道，在活动性原发性干燥综合征患者中，艾拉莫德单药治疗在改善综合、系统和血清学指标方面优于羟氯喹。

激素减量效应与免疫抑制剂负担

该药最明确一致的次要获益是减少糖皮质激素的暴露量。多篇综述指出，羟氯喹可降低对糖皮质激素的长期需求，妊娠相关研究也描述了类似的激素减量（steroid-sparing）效应。由于长期使用皮质类固醇具有蓄积性毒性，这一减量效应成为了该药能够减轻其他免疫抑制治疗负担的主要依据。关于更广泛减负论断的直接对比数据有限，其证据主要基于上述减少糖皮质激素用量的观察结果。

迟发性皮肤卟啉病与Q热

除红斑狼疮和关节炎外，该药公认的用途还包括迟发性皮肤卟啉病，以及Q热和某些类型的疟疾等感染性疾病。在迟发性皮肤卟啉病中，无法耐受静脉放血这一标准一线疗法的患者通常会采用低剂量方案。在Q热中，该药用于治疗慢性感染，常与另一种抗生素联合使用。这些属于较为专门的适应症，其循证依据规模小于系统性红斑狼疮。

其他临床及研究用途

抗磷脂综合征

羟氯喹（HCQ）在抗磷脂综合征（APS）中的应用已得到相关研究。抗磷脂综合征是一种自身免疫性疾病，患者体内持续存在抗磷脂抗体，并伴有血栓形成或妊娠并发症。尽管接受了阿司匹林和肝素治疗，仍有约 20%–30% 的抗磷脂综合征孕妇出现不良结局，这一群体被称为难治性产科抗磷脂综合征。在此类情况下，部分患者在标准治疗的基础上加用羟氯喹显示出积极疗效。推测其作用机制包括与细胞膜上的唾液酸结合、阻断抗体与细胞结合，以及提高细胞外和细胞内区室的 pH 值。其在难治性抗磷脂综合征中的确切机制仍有待充分阐明。

目前的临床证据多来自观察性研究。一项欧洲多中心回顾性研究报告称，在 14 例既往患有难治性产科抗磷脂综合征的患者中，加用羟氯喹后有 11 例（78%）成功活产。另一项对比使用与未使用羟氯喹妊娠结局的单中心队列研究发现，使用该药的活产率更高，但作者指出，在传统治疗中加用羟氯喹可能是一种前景广阔的方案，仍需前瞻性研究予以证实。随后的一项荟萃分析认为，羟氯喹在减少妊娠期抗磷脂综合征并发症方面的有效性尚未完全确立。一项针对原发性抗磷脂综合征的随机试验已在 ClinicalTrials.gov 注册，旨在对比常规治疗加用羟氯喹与单纯常规治疗的效果。

对红斑狼疮和类风湿关节炎患者的代谢影响

由于炎性关节炎和红斑狼疮会增加心血管疾病风险，羟氯喹对血脂和血糖的影响引起了广泛关注。在一项包含 1261 例类风湿关节炎患者的回顾性队列研究中，基线时服用羟氯喹的患者总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯水平显著偏低，高密度脂蛋白水平偏高，但空腹血糖水平与是否使用羟氯喹无显著关联。一项涉及 30 例以类风湿关节炎为主患者的小型随机研究发现，治疗 4 周后患者总胆固醇从 5.4 mmol/L 降至 5.1 mmol/L，但在 8 周后水平未再发生变化。关于血糖的研究结果则不太一致：类风湿关节炎患者开始使用羟氯喹后，关于糖代谢和胰岛素抵抗的结果存在分歧。有关糖尿病发病率的证据也十分有限，研究人员指出，开展随访时间长的大样本人群研究尤为重要。

儿童用药

该药在不同适应症上的监管批准状态存在差异。在疟疾方面，硫酸羟氯喹用于儿科患者治疗非重症疟疾的安全性和有效性已得到确立，且该药在儿童中用于治疗疟疾未发现儿童特异性问题。给药剂量有体重限制：对于纷乐（Plaquenil）片剂，不建议体重低于 31 公斤的儿童使用。在红斑狼疮和关节炎方面，硫酸羟氯喹用于儿科患者治疗类风湿关节炎、慢性盘状红斑狼疮或系统性红斑狼疮的安全性和有效性尚未确立。一些资料的表述限制较少：某项临床试验方案称该药已被美国食品药品监督管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）批准用于成人和儿童的上述适应症，但这与美国的药品说明书标签相冲突，因此需以各国家和地区的现行处方信息为准。因此，儿童红斑狼疮的用药在很大程度上属于超说明书用药，并依赖于小规模研究，例如 2023 年发表的一项针对增生性狼疮性肾炎患儿的随机试验。

在心血管疾病、癌症和感染中的探索性研究

除已确立的用途外，羟氯喹在心血管疾病、癌症和感染领域也得到了探索性研究。其中大部分工作基于合理的推测机制和观察性关联。例如，认为羟氯喹可通过控制血糖降低心血管风险的观点主要来自类风湿关节炎和红斑狼疮患者，而研究人员指出，既往针对羟氯喹改善风湿病患者血糖和降低糖尿病风险疗效的研究已被证明并不充分。抗肿瘤和抗病毒活性的研究主要局限于实验室和早期临床阶段。针对其抗病毒功效的主张在 2019 冠状病毒病中接受了检验，但随机试验未能证实其临床获益（参见2019冠状病毒病）。观察性数据和实验室模型得出的结果并不能确立这些领域的疗效，唯有随机对照试验才能明确其是否存在获益。

剂量、监测与给药

对于红斑狼疮和类风湿关节炎，通常的口服剂量为每日 200 至 400 毫克，常与食物或牛奶同服，每日分一次或两次服用。药片规格通常为 200 毫克的硫酸盐，相当于约 155 毫克的游离碱基。新确诊的红斑狼疮患者通常从每日一次、每次 400 毫克开始服用数周，以使血药浓度蓄积，随后转入每日 200 至 400 毫克的维持剂量。针对自身免疫性疾病的指南通常以日剂量拟定，而疟疾的预防和治疗则遵循短期固定的用药方案。

基于体重的剂量上限

自 2010 年代以来，主要给药原则是设定按每公斤实际体重计算的日剂量上限。美国眼科学会（AAO）早期的指南将该上限设定为每日每公斤理想体重 6.5 毫克。2016 年的修订版将其下调至每日每公斤实际体重 5 毫克，这成为目前大多数风湿病学和眼科学建议的基准。由于此前许多患者习惯直接处方每日 400 毫克的固定剂量，这一改变意味着体重较轻（大致低于 80 公斤）的患者通常需要降低剂量；例如，一位 60 公斤的成年人每日剂量上限约为 300 毫克。一些观察性数据（包括一项回顾性单中心研究和一项关于住院率的病例交叉分析）显示，每日剂量不高于 5 毫克/公斤与疾病复发率升高有关。但由于该关联并非随机对照研究的结果，因此临床上仅将其与视网膜病变风险进行权衡，而未作为突破上限剂量的依据。一些临床医生提议通过检测全血药物浓度来指导用药，但该方法尚未被纳入标准指南。儿童红斑狼疮和关节炎的用药同样基于体重，通常在每日 2至 6 毫克/公斤之间，许多专家建议以 5 毫克/公斤为上限。对于低体重或肾功能减退的患者，临床医生常通过隔日服药或掰半服药来调整剂量。

疟疾给药方案

治疗非重症疟疾采用短期、多次给药的疗程：首次服用 800 毫克（620 毫克碱基），随后在 6 小时、24 小时和 48 小时各服用 400 毫克（310 毫克碱基）。预防用药为每周一次、在固定的某一天服用，成人剂量为 400 毫克盐（310 毫克碱基）。儿童预防剂量为 6.5 毫克/公斤盐（5 毫克/公斤碱基），但不得超过成人剂量。预防通常在进入疫区前 1 至 2 周开始，在疫区逗留期间每周坚持服用，离开后继续服用 4 周。药品生产商不建议体重低于 31 公斤的儿童服用该药片。采用每周服药方案的部分原因在于，军事领域的研究表明其依从性高于每日服药。

视网膜筛查

视网膜毒性风险取决于每日剂量和服药持续时间。在剂量低于 5 毫克/公斤时，服药 5 年内的视网膜毒性风险通常低于 1%，10 年后低于 2%；但当剂量接近 6 毫克/公斤时，风险会急剧上升。累积剂量并不被视为可靠的预测指标，因为不同体重患者的实际摄入量存在差异。AAO 的现行建议（2025 年修订版，于 2025 年 10 月获理事会批准）建议在开始治疗后不久进行全面的基线检查，利用光学相干断层扫描（OCT）和眼底自发荧光（FAF）排除既往眼病并建立比对基线。若不存在明显危险因素，常规的年度筛查可在用药前 5 年内暂缓进行；但若存在危险因素，则应从治疗伊始便开展年度筛查。这些危险因素包括剂量超过 5 毫克/公斤、慢性肾脏病、合用他莫昔芬、已有黄斑病变以及高龄。视野检查和多焦视网膜电图可作为辅助确诊手段。临床上对这些指南的执行情况参差不齐；2017 年的一项调查发现，了解推荐筛查周期的风湿科医生和眼科医生寥寥无几。

依从性、妊娠期用药与长期治疗

疗效取决于持续用药，随意停药会导致红斑狼疮复发。因此，医学界鼓励患者在妊娠期间继续服药，因为停药会增加病情活动度。长期治疗需要定期结合当前体重、肾功能和视网膜检查结果评估剂量，并在体重或肾功能发生改变时及时调整。数十年内将剂量严格控制在基于体重的上限之内，是预防迟发性毒性的核心保障，正因如此，规范的处方开具与监测流程被视为整个治疗体系中不可分割的一部分。

不良反应、毒性与相互作用

视网膜病变

视网膜病变是羟氯喹最为人所知的长期毒性反应。它主要与累积暴露量相关，而非单次给药剂量。其毒性表现为视网膜色素上皮及黄斑感光细胞的损伤，典型表现为牛眼状黄斑病变或中心旁环形暗点。一项针对系统性红斑狼疮（SLE）患者的综述指出，当累积剂量超过约 1000 g、每日剂量超过实际体重 5 mg/kg（风险约增加四倍），以及疗程超过约十年时，发病风险显著升高；用药十年的预估风险为 3.9%，十五年时则升至 11.3%。肾功能受损、合并使用他莫昔芬以及高龄起始治疗也会增加这一风险。由于停药后早期的视网膜损伤仍可能继续进展，因此临床上极其重视定期筛查。早期的发生率估算差异较大：2003 年一项针对 526 例患者的研究发现发生率为 0.38%，而 2010 年一项针对用药 5 至 7 年患者的研究则发现发生率最高可达 0.68%。

美国眼科学会（2016年修订版）的筛查指南建议，对于每日剂量不超过 5 mg/kg 且无重大危险因素的患者，应在治疗第一年内进行基线检查，五年后开始每年复查。光学相干断层扫描（OCT）和超广角眼底自发荧光（FAF）是主要的检查手段，视野检查和多焦视网膜电图（mfERG）则用于辅助确认。筛查的普及程度参差不齐：韩国的一项研究报告称，新用药患者中每年接受视网膜筛查的比例从 2006 年的 3.5% 上升到了 2019 年的 22.5%。

心脏影响

羟氯喹可通过阻断钠和钾离子通道来延长 QT 间期，这一机制与氯喹相同。在急性过量用药时，会导致 QRS 波及 QT 间期增宽并引发心律失常。在长期用药过程中，心脏不良反应较为罕见，但已有明确记录：心肌病和传导阻滞均有报道，且多见于长期大剂量服药的老年患者。尖端扭转型室性心动过速（TdP）并不常见；来自针对 COVID-19 研究的汇总估算显示，其发生率约为每千名患者 3 例，且已有报告的病例大多发生在过量用药或危重症患者中。由于校正后 QT 间期（QTc）超过 500 ms 时发生尖端扭转的风险会显著增加，因此临床通常建议在基线及治疗期间定期进行心血管评估，包括心电图监测和密切关注电解质水平，特别是对于合并有慢性肾脏病或其他心脏危险因素的患者。在已批准的适应症中，单独服用羟氯喹与联用其他 QT 间期延长药物的患者，其 QTc 延长程度相似，这表明在标准剂量下该药的影响较小。

其他报告的不良反应

胃肠道不适和恶心是早期常见的症状。皮肤不良反应包括瘙痒、皮疹及皮肤色素沉着增加；神经肌肉系统反应包括肌病和肌肉酸痛。失眠亦有报道。临床试验方案估算，皮肤、神经肌肉及睡眠相关的反应各发生在约 1% 的患者中，且通常在继续用药 1 至 2 周内缓解。血象变化也有明确报道，包括血细胞减少症及罕见的骨髓抑制。此外，低血糖被列为说明书警示，尤其是在与胰岛素等降糖药联用时，因为羟氯喹可增强降低血糖治疗的效果。

药物相互作用

若相互作用会叠加心脏或视网膜风险，其临床意义最为显著。与其它可延长 QT 间期的药物合用是心脏方面的主要顾虑；在针对 COVID-19 的研究中，联用阿奇霉素引起的 QTc 增宽幅度大于单用羟氯喹，但差异未达到统计学显著性。他莫昔芬会增加视网膜毒性风险；肾功能受损会降低药物清除率，从而增加全身暴露量与毒性反应。若同时服用抗酸药，可能会减少羟氯喹的口服吸收。通常建议处方医师在开始治疗前及添加新药时，全面核查合并用药情况。

证据基础

有关该药毒性的大多数信息来自观察性队列研究、病例系列和国家药物不良反应监测报告，而非随机对照试验。随机对照试验通常随访时间过短或样本量过小，不足以检测到多年用药后出现的视网膜损害或尖端扭转型室性心动过速等罕见事件。自发呈报与上市后监测数据在 COVID-19 期间尤为重要，当时重症患者常接受高剂量羟氯喹治疗，且频繁与其他延长 QT 间期的药物联用，从而引发了一大批心脏安全性报告。综合数据表明，在根据体重调整剂量并保持监测的情况下，该药总体耐受良好；最严重的风险主要集中在长期、大剂量或高危用药人群中。

COVID-19 争议与监管撤销

2020年初，由于药理学方面的考量，羟氯喹卷入了关于COVID-19的争议中。实验室研究发现氯喹类药物能在细胞培养中抑制SARS-CoV-2，临床医生也希望该药的抗炎和免疫调节作用能够减弱重症患者体内出现的有害免疫反应。然而，这两种设想均未在患者群体中开展过大规模检验。体外实验信号并不能确立临床获益，随后的随机对照试验正是为了直接弥补这一证据空白而设计的。

2020年3月28日，美国食品药品监督管理局（FDA）发布了针对氯喹和羟氯喹的紧急使用授权（EUA）。该EUA最初由美国卫生与公众服务部下属的生物医学高级研究与开发局（BARDA）申请。此授权涵盖了在无法参与临床试验或不具备参试条件时用于治疗住院患者的情况，并允许调拨国家战略储备中的药物。一个月后，该机构又警告消费者不要在医院或正规临床试验环境之外服用这些药物来治疗COVID-19，理由是存在引发严重心律失常问题的风险。

该授权于2020年6月15日被撤回。FDA得出结论，认为氯喹和羟氯喹在授权用途下不太可能有效治疗COVID-19，并判定由于存在严重的心脏不良事件，其已知及潜在获益已无法抵消风险。BARDA依据包括临床试验数据在内的新信息申请了撤销该授权。

推动这些决定的证据来源十分复杂。2020年5月22日发表在《柳叶刀》（The Lancet）上的一项大型观察性研究指出，住院患者使用氯喹或羟氯喹与更高的死亡率及心律失常并发症相关。但在专家对研究所用数据库的真实性提出质疑后，该论文被撤稿。甚至在撤稿之前，世卫组织专家就已表示，不能从这类观察性研究中明确得出死亡率相关的结论。

世卫组织的“团结试验”（SOLIDARITY trial）是这一事件中最引人注目的波及对象之一。5月25日，其执行小组在审查安全性数据期间对羟氯喹分支试验实施了暂停。随后，该试验的数据与安全监督委员会认为没有理由修改试验方案，执行小组遂批准继续开展“团结试验”的所有分支，包括羟氯喹分支。该分支试验于6月初恢复，但这一事件表明，由不确定的观察性数据所引发的暂停在多大程度上迅速影响到了随机临床试验项目。

随后积累的随机试验证据逐渐否定了其临床获益。2020年6月4日，应英国监管机构的要求，英国“康复试验”（RECOVERY trial）的独立数据监察委员会审查了羟氯喹分支的非盲数据。主要研究人员得出结论，羟氯喹对因COVID-19住院的患者无治疗益处，并立即停止了该分支的受试者招募。在初步报告中，1542名患者被随机分配接受羟氯喹治疗，3132名患者仅接受常规护理，两组的28天死亡率无显著差异（25.7%对比23.5%）。完整结果于2020年10月发表在《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）上。针对未感染接触者的暴露后预防试验（包括一项由美国国立卫生研究院资助的研究）同样发现，该药并未显著减少有症状感染，从而消除了其在院外使用的主要依据。

公众人物对该药的推崇为这场争论增添了政治色彩。特朗普总统是这两种药物早期且高调的支持者，甚至在5月声称自己正在服用该药以预防COVID-19。在此期间，数个国家的政府大批量采购了该药。RECOVERY试验的首席研究员从证据而非政策的角度总结了科学界的质疑：尽管没有任何有力证据，这些药物却已被极其广泛地用于治疗COVID患者。

这一事件引发了关于紧急状态下证据标准的持久思考。监管机构根据早期实验室数据以及小规模或观察性研究采取了行动，而随后的撤稿和试验结果揭示了这种做法所带来的代价。像RECOVERY这样迅速开展的大规模随机试验证明了一种能够更快得出确切结论的途径；至于在紧急决策中究竟应当给尚未经过同行评审的数据赋予多大权重，这场争议至今仍在为此类讨论提供借鉴。

监管、生产与获取

在美国，羟氯喹自1955年起获准用于医疗用途，其现行处方说明书涵盖四类适应症。疟疾的治疗与预防被批准用于成人和儿童患者；而类风湿关节炎、系统性红斑狼疮和慢性盘状红斑狼疮则仅批准用于成人。其药品说明书还将重症疟疾排除在批准的用途之外。其他监管机构划定的界限有所不同。一项临床试验方案总结了FDA与欧洲药品管理局的批准范围，涵盖疟疾、类风湿关节炎（包括幼年特发性关节炎），以及成人和儿童的系统性及慢性盘状红斑狼疮。这一儿科适应症范围比美国说明书更为宽泛，因此须直接核对各市场的产品信息原文。

羟氯喹在美国、英国、加拿大和澳大利亚均为处方药。其原研品牌纷乐（Plaquenil）于1955年获得FDA批准；目前该药通常以其通用名开具处方，并由全球多家厂商生产。该药的使用规模庞大：2023年，它是美国第131位最常用的处方药，处方量超过400万张。从专利记录中亦可看出其知识产权演变史。一项于1951年获批的美国专利涵盖了该化合物及其酸加成盐抗疟疾的用途，而1994年转让给赛诺菲的一项专利则涵盖了用于疟疾和狼疮的(S)-(+)对映异构体组合物。

最严重的药物获取危机出现在2020年3月和4月。当时公众言论称该药可能是潜在的COVID-19治疗手段，从而导致需求激增，圣路易斯的一位风湿病学家发现当地的全部供应在几天内被消耗殆尽。2020年春季对334名美国狼疮患者进行的一项调查发现，31%的患者在续方配药时遇到困难，5%的患者无法续方，而在遇到问题的患者中有9%彻底断药。一些医疗卫生系统限制了续方量；一家医疗机构在先冻结处方后，调整政策仅允许按14天剂量增量续方。一些州出台了指导方针和配药紧急限制，以保障狼疮和类风湿关节炎患者的供应。然而，随后对美国医保理赔数据和西班牙医院记录的一项分析发现，2020年3月至4月间激增的使用量并未导致美国类风湿关节炎和系统性红斑狼疮患者出现供应短缺。对妊娠期患者的风险尤为引人担忧，因为一位医生指出，羟氯喹是极少数能够降低新生儿出生时罹患狼疮症状风险的药物之一。

世界卫生组织将羟氯喹列入其《基本药物标准清单》，该药在2019年版中列于风湿性疾病改善病情药部分。2025年发布的第24版清单同样将其收录。在2021年的评审周期中，一个专家委员会评估了将其新增用于皮肤型红斑狼疮的提案，指出羟氯喹在皮肤型红斑狼疮中疗效优于安慰剂，且其获益-风险平衡及潜在的可负担性支持将其列入。对于中低收入国家而言，价格与可靠的进口渠道比清单收录本身更为关键。例如，非洲部分地区的供应主要依赖亚洲制造商，一名尼日利亚医生描述称，在短缺期间这些厂商往往更倾向于将药物出售给出价最高的买家。

该药的大量使用属于说明书外用药。在美国，COVID-19并非获批适应症；一份药物专论指出，该药治疗该感染的有效性仍存争议且未获FDA批准，相关内容在COVID-19大流行小节中有详细介绍。儿童用于与日光相关的皮肤疾病是另一个例子，因为该药仅被批准用于成人此类疾病，而在儿童中的使用属于未获批用药。在这些情况下，开具处方的医生需依据临床试验证据、专业学会指南及其临床判断；根据知情同意原则，通常还应当告知患者此类治疗属于未获批适应症的状态。

研究前沿与未决问题

机制与免疫信号传导

即便已在临床上应用数十年，该药发挥许多疗效的细胞层面机制仍未被完全阐明。相关研究仍在继续探讨该药如何改变免疫细胞信号传导，以及为何不同患者对相同剂量的反应存在差异。目前提出的大多数解释均基于实验室与机制研究，极少在患者体内得到证实，因此单凭机制性发现很难可靠预测其在新适应症中的临床获益。视网膜病变是该药机制直接导致临床后果的最明确范例。长期接受羟氯喹治疗存在不可逆视网膜毒性的风险，这是由于药物在视网膜色素上皮中蓄积所致。

药物基因组学与生物标志物

预测哪些患者会出现毒性是一项尚未满足的临床需求。对于有助于识别眼毒性发生的特异性生物标志物，目前尚无共识。数种潜在标志物正处于研究中：

• 影像学。 结构性光学相干断层扫描（OCT）参数，尤其是椭圆体区、外核层和视网膜色素上皮的改变，与早期羟氯喹毒性持续相关，且通常早于视功能损伤出现。一项针对 83 名用药患者的机器学习研究发现，视网膜病变患者的自动化椭圆体区测量值更高，且与所接受的累积剂量相关；不过该研究样本量较小，作者指出仍需进一步验证。
• 自身抗体。 在视网膜病变患者体内检测到了循环抗视网膜自身抗体；有报告指出，这些抗体可在血液循环中长期存在，并可能与视力丧失呈稳定或进行性病程相关。
• 遗传学。 全外显子组测序和全基因组关联分析已被用于寻找氯喹与羟氯喹视网膜病变的易感候选基因。目前尚未确认任何可用于常规筛查的遗传标记。

流行率的估算值因所用方法而异。近期报告表明，中毒性视网膜病变的患病率约为 4.3%–13.8%，而在现代影像学检查下该比例更高。肾功能是另一个值得关注的变量，因为该药经肾脏排泄，肾功能不全的患者需要更密切的监测并使用更低剂量。心脏毒性同样缺乏经过验证的预测性生物标志物。

长期结局与给药剂量

尚未解决的问题包括：基于体重的给药方案能否在不降低红斑狼疮和关节炎疗效的前提下减少视网膜风险、用药应当持续多长时间，以及获益能否延伸至新的适应症。解答这些问题需要长期的随访，而对于一种已被病情随时间波动的患者服用了数十年的药物而言，实现长期随访十分困难。监测指南已逐步转向推荐剂量上限以及更早开展结构化筛查，但确立这些阈值的证据基础在很大程度上仍属于观察性研究。

COVID-19 试验与研究设计

COVID-19 相关的各项试验展示了一种药物如何被迅速开展测试却仍产生难以解读的结果。RECOVERY 试验共将 1542 名患者随机分配至羟氯喹组，并与 3132 名仅接受常规治疗的随机对照患者进行比较。在 28 天死亡率这一主要终点上，两组之间未见显著差异（羟氯喹组为 25.7%，常规治疗组为 23.5%），主要研究者得出结论认为，该数据令人信服地排除了任何有临床意义的死亡率获益。由于疫情的紧迫性，初步结果在同行评审前即已公布。尽管推进速度惊人，该试验仅招募了大约 10%–15% 的符合条件患者，这限制了样本的代表性。后来的分析指出，该试验的统计学检验效能不足以检测出约 10% 的死亡率升幅，因此需要与其他试验进行汇总分析以评估潜在危害。2020 年一项纳入 13 项随机试验（n=18,540）的荟萃分析发现，羟氯喹在 14 天（RR 1.07，95% CI 0.92–1.25）或 30 天（RR 1.08，95% CI 1.00–1.16）时均使死亡率轻微上升，但未达统计学显著性。随后的汇总分析给出了不同的估算值，而 2025 年的一篇评述指出，在一项纳入更多试验及“团结”（Solidarity）试验最终结果的更新荟萃分析中，这一趋势有所减弱。

对试验设计的批评者认为，对于抗病毒药物而言，开始用药的时间过晚，此时病情已发展到难以起效的阶段。这一争论反映出临床前抗病毒活性与临床疗效之间的差距：实验室中观察到的抗病毒活性并未转化为住院患者的获益，而针对门诊患者更早给药是否有效的疑问则在另一组研究中进行了验证。

证据质量与临床指南

2020 年的这一系列事件还表明了观察性数据如何影响试验的开展。2020 年 5 月，世卫组织（WHO）暂停“团结”试验及其他研究氯喹与羟氯喹项目的决定，是针对 2020 年 5 月 22 日发表于《柳叶刀》（The Lancet）上的一项大型观察性研究结果而做出的。该研究得出结论称，对 COVID-19 住院患者使用氯喹或羟氯喹与严重心律失常并发症风险增加以及院内生存率下降相关。在该研究使用的数据库真实性遭到专家质疑后，该论文随后被撤稿。此后不久，世卫组织宣布决定在试验中恢复将羟氯喹作为潜在 COVID-19 治疗方案的研究。这一事件常被引述为一个典型案例，说明单项观察性数据集的可靠性问题（而非随机对照证据）如何在数天内主导了对药物安全性的解读，同时也凸显了临床指南必须建立在数据来源经过独立验证的基础之上。

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