2型糖尿病 · aiwiki.page

2型糖尿病是一种慢性代谢性疾病，其特点是身体对胰岛素的作用产生抵抗，或者分泌的胰岛素不足，从而导致血液中的葡萄糖持续升高。它占糖尿病病例的绝大多数，并以此区别于1型糖尿病，后者是自身免疫反应导致分泌胰岛素的细胞遭到破坏。2型糖尿病通常发展缓慢，与体内脂肪过多、年龄、遗传易感性和缺乏体力活动密切相关，因此往往在多年无明显症状的高血糖之后才被诊断出来。由于它可损害心脏、血管、肾脏、神经和眼睛，它是导致疾病和过早死亡的主要原因之一，已成为全球最重要的非传染性疾病之一。

本词条首先说明该病的定义与诊断方法，然后描述其潜在的生理机制，包括胰岛素抵抗、胰腺β细胞功能衰退、多个器官分泌的激素以及慢性低度炎症之间的相互作用。随后介绍遗传和环境风险因素、该病在全球的分布及预计的增长趋势、临床表现，以及随之而来的急性和慢性并发症。后续章节涉及预防、血糖目标与监测、生活方式干预和药物治疗、心血管及肾脏风险的管理、特殊人群的护理、公共卫生与经济负担、当前认识的历史发展，以及尚未解决的问题。

定义与诊断标准

当高血糖持续存在并达到实验室规定的阈值时，即可诊断为2型糖尿病。在常规临床实践中，不会仅凭单一症状或单次检测结果作出诊断。美国糖尿病协会（ADA）认可四种诊断途径：糖化血红蛋白（A1c）≥6.5%、空腹血糖≥126、2小时口服葡萄糖耐量试验（OGTT）血糖≥200，或伴有症状时随机血糖≥200。

基于血糖的诊断阈值

空腹血浆葡萄糖需在至少禁食8小时后测定，诊断标准为126 mg/dL（约7.0 mmol/L）或更高。2小时试验使用标准的75克葡萄糖溶液，血糖值达到200 mg/dL或更高即提示糖尿病。只有当患者出现典型的高血糖症状（如口渴增加、尿频）时，才会使用随机血糖值进行判断。尽管口服葡萄糖耐量试验（OGTT）比空腹检测更敏感、更特异，但ADA指出，其重复性差且在实际操作中较为困难，因此未被纳入常规临床使用。

确诊是诊断过程的一部分。除非患者有明确的高血糖症状，否则需在另一天重复检测以确认。当检测结果相互矛盾时，临床医生会更依赖更为直接的血糖测量结果。一项纳入5,764名无已知糖尿病成年人的研究发现，以空腹血糖标准为参照，HbA1c≥6.5%的敏感性仅为43.3%；以2小时血糖标准为参照，敏感性仅为28.1%。因此，作者建议，当HbA1c结果使诊断存疑时，应补测空腹血糖和/或2小时血糖。

糖尿病前期

糖尿病前期由三类相互重叠的情况界定。空腹血糖受损（IFG）指空腹血糖值为100–125 mg/dL；糖耐量受损（IGT）指OGTT 2小时血糖值为140–199 mg/dL。HbA1c为5.7%–6.4%也属于同一范围。各指南的界值并不完全一致：世界卫生组织（WHO）为避免过多人被诊断为空腹血糖受损，仍将正常上限定为低于110 mg/dL；而ADA则将正常空腹血糖上限下调至低于100 mg/dL。

这两类情况反映的是不同的代谢缺陷。据一篇综述引用的ADA后续报告，糖耐量受损的特征是肝脏葡萄糖输出增加和早期胰岛素分泌缺陷，而空腹血糖受损则以外周胰岛素抵抗为特征。处于这些类别中的人发展为糖尿病的风险较高，因此它们是预防工作的核心对象。但并非每位糖尿病前期患者都会发展为确诊糖尿病，其风险因年龄、体重和种族背景而异。

糖化血红蛋白（HbA1c）

HbA1c衡量的是血红蛋白发生糖化的比例。由于红细胞在血液中循环约90至120天，该指标反映的是过去两至三个月的平均血糖水平。其一大实际优势在于无需空腹。

该检测假定红细胞更新正常且血红蛋白结构正常，但有若干情况会打破这些前提。缺铁性贫血、维生素B12或叶酸缺乏、脾切除，以及有时出现的慢性肾病，可能使结果假性偏高；而溶血性贫血、近期输血、镰状细胞病、使用促红细胞生成素（EPO）治疗以及妊娠，则可能使结果假性偏低。血红蛋白变异体带来了更多问题：HbS、HbC、HbE和HbD可能通过改变糖化位点、缩短红细胞寿命，或在基于色谱的检测平台上发生共洗脱，从而导致HbA1c结果偏低或偏高。检测方法同样影响结果，所用的检测方法和存在的血红蛋白异常类型不同，结果可能朝任一方向偏移。

其后果可能十分严重。在一则病例报告中，一名63岁女性患有镰状细胞病和α地中海贫血，就诊时血糖为609 mg/dL并伴有糖尿病酮症酸中毒，而其HbA1c水平却仅为4.8%。在妊娠期间，HbA1c通常不用于诊断妊娠期糖尿病，因为在妊娠中晚期，HbA1c会低估糖耐量异常的程度。因此，英国国家卫生与临床优化研究所指南NICE NG28明确排除了HbA1c在妊娠、疑似1型糖尿病、血红蛋白变异以及其他若干临床情形下的诊断用途。在这些情况下，可选用的替代检测包括空腹血浆葡萄糖、随机血浆葡萄糖、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、果糖胺以及持续葡萄糖监测（CGM）。

糖尿病的区分与分类

分类之所以重要，是因为它决定治疗方案；然而，确诊时仍有相当一部分患者无法被清晰地归入某一类。1型和2型糖尿病都是异质性疾病，二者的临床表现和病程进展可能差异很大。分类对确定治疗方案十分关键，但有些人在确诊时无法被明确判定为1型或2型糖尿病。ADA的分类框架将1型糖尿病与2型糖尿病区分开：前者由自身免疫介导的β细胞破坏引起，通常导致绝对性胰岛素缺乏；后者则是β细胞胰岛素分泌能力逐渐丧失、分泌不足，且常以胰岛素抵抗为背景。

1型与2型的区分

临床医生会综合多项特征进行判断，而不是依赖单一指标。1型糖尿病通常在儿童期发病，起病急骤（例如糖尿病酮症酸中毒）；2型糖尿病则常见得多，具有较强的遗传背景，并与肥胖和久坐的生活方式相关。仅凭年龄并不可靠，因为成年人同样可能患上这两种疾病。最有价值的实验室检查手段是胰岛自身抗体和C肽，后者是反映胰腺仍在分泌胰岛素的指标。自身抗体阳性提示存在由免疫系统自身攻击引发的自身免疫性疾病过程；而C肽水平低下则表明能够分泌胰岛素的β细胞已大量丢失。2型糖尿病通常伴有C肽水平正常甚至升高。

成人隐匿性自身免疫性糖尿病

成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）是诊断上最容易混淆的情况。LADA是一种病程缓慢进展的自身免疫性糖尿病，其特征为存在胰岛自身抗体、β细胞功能逐渐下降，且在成年期起病。其临床表现与2型糖尿病相似，加之临床医生缺乏认识且缺少统一的诊断标准，因此常被误诊。最常见的标志物是谷氨酸脱羧酶抗体（GAD65），约70%至90%的病例可检出该抗体；IA-2抗体和ZnT8抗体也用于辅助诊断。由于β细胞破坏进展较慢，患者起初可能仅需口服药物控制血糖；不过，并非所有2型糖尿病患者都需要使用胰岛素，而所有LADA患者最终都会逐渐发展为依赖胰岛素。因此，早期进行抗体检测非常重要：胰岛素治疗开始得越早，胰腺β细胞保留得就越多。也有学者认为，LADA更应被视为1型糖尿病的一种形式，其命名问题仍存在争议。

单基因型与继发性糖尿病

单基因糖尿病以青少年发病的成年型糖尿病（MODY）最为常见，由单一基因缺陷导致β细胞功能受损。MODY由调控β细胞功能、胰岛素分泌或葡萄糖感知的基因致病性变异引起，并以常染色体显性方式遗传。不同亚型的病程差异很大。例如，GCK相关的MODY表现为稳定、不进展的空腹血糖轻度升高，通常无需治疗；而HNF1A相关类型则表现为内源性胰岛素分泌进行性减少，但对磺脲类药物高度敏感。关于其患病率的估计各不相同，但导致β细胞功能障碍的单基因缺陷（如新生儿糖尿病和MODY）仅占糖尿病患者的一小部分（<5%）。研究提示，50%至90%的MODY病例曾被误诊为1型或2型糖尿病，因此基因检测的价值主要在于避免不恰当的治疗。

继发性糖尿病是由另一可识别的病因引起的。公认的类别包括：胰腺疾病；除原发性胰岛素作用缺乏以外的激素异常（例如库欣病、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤）；以及药物或化学物质诱发。当前指南中的例子包括外分泌胰腺疾病（如囊性纤维化），以及药物或化学物质诱发的糖尿病（如使用糖皮质激素时、治疗HIV/AIDS期间，或器官移植后）。继发性病因还可能揭示原本潜在的易感倾向；伴随这些疾病出现的糖代谢异常，并不一定表明患者原本就患有糖尿病，不过在许多情况下，一种轻微、无症状的原发性糖尿病可能因继发性疾病而显性化。

模糊情况与重新分类

有些患者始终无法被清晰归类。其中一类患者通常不肥胖，胰岛素分泌能力下降，但不足以使其易于发生酮症。许多人起初对口服药物有反应，但随着时间推移最终需要胰岛素治疗。有些患者似乎患有一种缓慢演变的1型糖尿病，还有一些则难以简单归类。因此，ADA指出，尽管在各个年龄段发病时都可能难以区分糖尿病的类型，但随着时间推移，在β细胞功能缺陷的患者中，诊断会变得更加明确。由此可见，重新分类是一个纵向的过程，需要依靠反复测定C肽、重新评估胰岛素需求，并在病程不典型时进行基因检测。妊娠则增加了另一层复杂性：在妊娠前三个月确诊的糖尿病女性应被归类为孕前已存在的糖尿病（孕前糖尿病）；而妊娠中晚期首次确诊、且无法明确归为孕前已存在的1型或2型糖尿病的，则属于妊娠期糖尿病（GDM）。

胰岛素抵抗与β细胞功能衰竭

2型糖尿病由两个相互关联的缺陷引起：一是组织对胰岛素的反应减弱，二是胰腺β细胞最终无法分泌足够的胰岛素。几十年来，学界一直在争论这两者各自的相对作用。目前的研究将二者视为同一反馈环路的组成部分：胰岛素敏感性下降促使β细胞分泌更多胰岛素，而β细胞功能衰退又会消除维持血糖正常的余量。

胰岛素抵抗

在胰岛素抵抗状态下，胰岛素在三类主要靶组织中的信号传导都会减弱。在骨骼肌中，进餐后进入细胞的葡萄糖减少，更多葡萄糖滞留在血液中。在脂肪组织中，胰岛素无法有效抑制脂解作用，导致游离脂肪酸释放入循环。在肝脏中，胰岛素不能充分抑制葡萄糖生成，因此即使血糖已经升高，糖异生和肝糖输出仍在持续。内脏脂肪似乎是这种抵抗的主要驱动因素，而肌肉和肝脏中异位脂肪的作用则是整个病理图景的核心部分。储存在脂肪组织以外的脂肪（有时称为脂毒性）会干扰肝脏和肌肉中的胰岛素作用，进一步加重问题。

代偿性高胰岛素血症

疾病早期，β细胞会进行代偿。胰岛素分泌量随敏感性的下降而相应增加，使得胰岛素敏感性与首时相胰岛素释放量的乘积（即处置指数）大致保持稳定。正因如此，早期2型糖尿病患者的胰岛素水平往往偏高而非偏低，血糖也能维持在接近正常的范围。这种代偿依赖于β细胞的可塑性：细胞体积增大、数量增殖，并提高单个细胞的分泌输出。也有研究提示，这一适应阶段可能早在胰岛素抵抗可被测出之前就已开始，因此早期与晚期很难区分开来。

β细胞功能进行性下降

代偿并不能长期维持。β细胞功能的丧失遵循一个可以辨识的过程。首先，正常情况下葡萄糖负荷后迅速出现的胰岛素分泌高峰变得迟钝，这主要导致餐后血糖升高。接着，β细胞对葡萄糖及其他营养信号的最大分泌反应下降。最后，基础胰岛素分泌不足，需要使用胰岛素治疗。尸检和影像学数据显示，在已确诊的2型糖尿病患者中，β细胞量约减少40%至60%。在人类胰岛淀粉样多肽（IAPP）转基因大鼠模型中，β细胞量减少和首时相分泌受损出现在空腹血糖受损之前，糖尿病时的β细胞缺失约为70%。细胞凋亡增加是一个关键因素。在人类胰腺切片中，淀粉样物沉积较多的胰岛其β细胞面积较小，凋亡的β细胞较多，这提示淀粉样沉积可能促进了细胞丢失。淀粉样物究竟是β细胞死亡的原因还是标志，目前仍在研究之中。

从代偿到失代偿

当β细胞已无法满足需求时，高血糖便从代偿状态转入失代偿状态。有两种毒性环境被认为会加速这一衰退。糖毒性指长期高血糖所造成的损伤。持续的高血糖会增加β细胞内活性氧的生成，损害胰岛素分泌，并干扰维持β细胞特性和分泌机制的转录因子，如PDX-1和MafA。脂毒性指持续升高的游离脂肪酸所造成的损伤，游离脂肪酸可以以神经酰胺及其他脂质中间产物的形式蓄积，从而使线粒体和内质网承受压力。当两者同时作用时，其联合效应（称为糖脂毒性）大于任何单一因素，并与胰岛素基因表达降低、分泌受损和细胞凋亡相关。内质网应激、线粒体功能障碍和氧化应激是导致β细胞死亡的主要细胞内途径。

这些过程会相互强化。较高的血糖和血脂水平会进一步损害β细胞功能，使血糖进一步升高，并加深胰岛素抵抗。因此，早期降低血糖并减少脂质暴露的干预措施，可能比晚期治疗更能保护β细胞功能。这一问题将在预防和药物治疗相关章节中讨论。

多器官激素网络与慢性炎症

肠促胰素激素与肠道

血糖调节不仅依赖胰岛。进餐后，肠道会释放肠促胰素类激素，主要是GLP-1和GIP，它们能促进β细胞分泌胰岛素。在非糖尿病人群中，这条源自肠道的通路提供了餐后胰岛素分泌的一半以上，因此它是限制餐后血糖升高的重要因素。

在2型糖尿病中，这种放大效应明显减弱或消失。损失主要落在GIP身上。尽管GIP和GLP-1的分泌量或多或少保持正常，肠促胰素效应仍然下降；GIP的急性促胰岛素分泌作用大部分丧失，而GLP-1的促胰岛素作用只是轻度受损。早期研究把原因归于GLP-1分泌不足，但后来的一项荟萃分析发现两组之间的肠促胰素分泌并无差异，因此缺陷似乎位于β细胞的应答环节。在高血糖状态下，β细胞上的GIP受体表达会急剧下降；当高血糖得到改善后，2型糖尿病患者的GIP肠促胰素效应下降也随之部分恢复，这表明该缺陷在一定程度上是可逆的。

胰高血糖素、肾脏与大脑

胰腺α细胞带来第二种激素紊乱。2型糖尿病患者存在高胰高血糖素血症，这似乎促成了高血糖的发生。慢性高血糖本身似乎也会推动α细胞朝这一方向转变：在2型糖尿病患者的胰岛中，以及暴露于慢性高血糖的正常胰岛中，胰高血糖素基因的表达都更高。过量的胰高血糖素会驱动肝脏葡萄糖生成，因此即使摄入充足，肝脏仍会持续释放葡萄糖。

肾脏是第三个促成因素。在血糖正常时，SGLT2重吸收约97%的滤过葡萄糖，SGLT1重吸收约3%。动物实验数据提示，糖尿病会通过增加肾小管葡萄糖负荷和提高SGLT2表达来增强这种重吸收，从而有助于维持高血糖。因此，阻断SGLT2的药物可以通过尿液排糖来降低血糖，但它们也会升高血浆胰高血糖素浓度并增加内源性肝葡萄糖生成，这提醒我们激素系统与肾脏系统之间存在紧密耦合。大脑，尤其是下丘脑，会整合胰岛素、瘦素以及肠道来源的信号，以调控食欲和能量消耗；这一神经环路的紊乱会导致肥胖，而肥胖往往先于糖尿病出现。

作为内分泌器官的脂肪组织

脂肪并非惰性的能量储存库。脂肪组织是人体最大的内分泌器官，它分泌的脂肪因子既在局部起作用，也在全身发挥作用。瘦人的脂肪组织优先分泌具有抗炎作用的脂肪因子，如脂联素；而肥胖者的脂肪组织则主要释放促炎细胞因子，其中包括TNF-α、IL-6、瘦素、visfatin和抵抗素。这些介质或直接，或通过炎症通路作用于胰岛素信号传导。促炎细胞因子，如IL-1β、IL-6和TNFα，会营造促炎环境，从而阻断脂肪细胞对胰岛素的作用。

免疫细胞进一步放大了这种转变。在瘦人组织中，巨噬细胞呈抗炎状态；而在肥胖状态下，它们聚集在死亡的脂肪细胞周围，形成所谓的冠状样结构，并表现出强烈的促炎特征。由此形成的循环具有自我强化性：巨噬细胞吞噬脂滴，进而进一步激活巨噬细胞的炎症通路，并释放其自身的炎性细胞因子。巨噬细胞的参与似乎在长期高脂饮食之后最为关键，因为胰岛素抵抗的初始阶段并不依赖巨噬细胞的作用。

慢性低度炎症与血管及肾脏疾病

炎症状态并不局限于脂肪。在肥胖者中，慢性低度组织炎症普遍存在于脂肪组织，也存在于肝脏、骨骼肌、胰岛和大脑等多个其他组织。由于这种炎症是全身性的，它将肥胖与高血糖以及血管损伤联系起来。全身性低度炎症与胰岛素抵抗被认为与2型糖尿病、动脉粥样硬化、高血压和代谢综合征的病理生理过程有关。那些削弱胰岛素信号的炎症介质，也被认为会促进内皮功能障碍、斑块形成和肾小球损伤，这有助于解释为何糖尿病常与心血管疾病和肾脏疾病并存。就此而言，心血管方面的机制联系比肾脏方面的研究更为确凿，而且在个体患者中，各条通路的相对贡献仍不明确。

遗传易感性

2型糖尿病是多基因疾病，没有任何单一基因能决定一个人是否会患病。风险来自许多常见变异，每个变异的效应都较小，并与年龄、体重和生活方式相互作用。双生子研究最清楚地展示了遗传因素的作用。DISCOTWIN联合研究汇总了七个欧洲登记库和一个澳大利亚登记库中约34,000对45岁及以上的同性双胞胎数据，估计遗传度约为72%。其他研究报告的数值则较低。在一个美国双胞胎样本中，遗传度约为52%；早期的丹麦和芬兰研究给出的估计值大致在25%到69%之间，具体取决于年龄以及血糖的定义方式。家系数据也指向同一结论：患者的同胞患病风险约为人群风险的3.5倍。同卵双胞胎的共患率高于异卵双胞胎，但不一致的情况也很常见，因此即使在基因完全相同的双胞胎中，环境也起着很大作用。

位点与β细胞的侧重

全基因组关联研究（GWAS）不断扩充已知的风险位点清单。Mahajan及其同事领导的一项2022年多祖源荟萃分析纳入了约18万名2型糖尿病患者和一百多万名对照，报告有237个位点达到全基因组显著水平。大多数单个变异只会适度增加风险，通常比值比低于1.2。一个反复出现的模式是，这些位点中有许多影响的是胰岛β细胞，而非外周组织中的胰岛素作用。HHEX、SLC30A8、CDKAL1和IGF2BP2等基因附近的变异被发现会影响胰岛素分泌，但并未明显改变胰岛素敏感性。对已确认位点的通路聚类分析同样发现，有一组与β细胞功能下降相关，并且可以根据胰岛素原水平的高低进一步区分。TCF7L2仍是最强且重复性最好的信号，在印度人群队列中同样如此。这种对分泌功能的侧重具有重要的胰岛素生物学意义，因为它提示，遗传上固有的β细胞容量限制可能为之后胰岛素抵抗的临床显现奠定基础。

祖源与遗传结构

风险等位基因及其效应大小在不同人群中存在差异。在欧洲和东亚样本中鉴定出的主要变异，其效应大小基本一致，而与非洲血统中效应的相关性则较弱。因此，主要基于欧洲数据构建的多基因风险评分，在非洲、美洲混血和南亚人群中的表现较差。在一项多祖源验证中，该评分每增加一个标准差的比值比，在欧洲队列中约为2.3，在东亚队列中约为2.2，但在非洲或非裔美国人队列中仅约为1.4。祖源还会影响遗传风险在临床上的表现方式。东亚人携带的类脂肪营养不良样遗传风险比例更高；在东亚人群中，BMI约为24 kg/m²时的2型糖尿病风险，就相当于欧洲人在BMI为30 kg/m²时的风险。对这些特定簇群的遗传效应进行校正，可以解释该差距的大部分。特定人群中的发现也进一步表明，需要多样化的研究设计才能绘制完整的基因组图谱，例如撒哈拉以南非洲队列中发现的一个与β细胞凋亡相关的位点。

基因与环境的相互作用及表观遗传传递

基因很少孤立地发挥作用。肥胖、饮食和体力活动会改变易感变异的表达，因此，一个遗传易感的人在瘦削且活跃的环境中可能始终血糖正常，但在长期体重增加后却会出现高血糖。基因与环境的相互作用有助于解释，为什么遗传度的估计值会在不同人群和世代之间存在差异。表观遗传机制（包括DNA甲基化以及胰岛、肝脏、肌肉和脂肪组织中的组蛋白修饰）能够响应营养状况和子宫内环境（例如母体高血糖）而发生改变。这些变化可能有助于解释家族聚集现象中无法完全由DNA序列变异解释的部分。一些动物和人类研究提示，这些变化可能跨越多代持续存在。然而，人类中稳定的跨代传递证据仍不充分，大多数家族聚集现象仍归因于遗传的序列变异与共同的生活环境相结合。关于孕期暴露的更多细节，可参见有关流行病学及妊娠期糖尿病的讨论。

环境与生活方式风险因素

超重是2型糖尿病最主要的可干预风险因素。在体重指数（BMI）的整个范围内，随着BMI升高，患病风险几乎呈线性增加。由于超重人群远多于肥胖人群，未来相当大比例的病例将来自BMI介于25至30 kg/m²之间的人群，尽管风险最高的仍是肥胖人群。腰围能提供BMI无法体现的信息。BMI无法区分内脏脂肪与其他脂肪，因此需要用腰围来反映腹部脂肪的分布情况。在EPIC-Potsdam队列中，体重过轻或正常但腰围较大的男性和女性，其患病风险分别是体重过轻或正常且腰围较小者的3.62倍（男性）和2.74倍（女性）。在超重成年人中，腰围较大可使其十年患病风险接近肥胖者（腰围测量识别出一个超重亚组，其十年累积2型糖尿病发病率与肥胖者相近）。

饮食模式主要通过能量平衡、脂肪分布和胰岛素敏感性发挥作用。含糖饮料是与之关联最为一致的食物之一。在汇总分析中，每天每增加一份含糖饮料，2型糖尿病风险约上升27%，但不同研究之间的估计值差异很大。一项剂量-反应分析报告，人工甜味饮料和含糖饮料的单位关联性要小得多，且各研究之间的异质性非常高。更广泛的超加工食品类别也得到了深入研究。这类食品通常能量密集，脂肪、糖和钠含量高，而膳食纤维含量低。在欧洲队列中，摄入量较高者的2型糖尿病风险高出15%至53%，具体取决于队列和超加工食品的总摄入水平。不过，这一类别内部差异很大。加工肉类、即食菜肴以及含糖和含人工甜味剂的饮料与风险增加相关，而酸奶、全谷物面包和谷物制品则与风险降低相关。精制碳水化合物也呈现相同的规律：精制面包与较高风险相关，而全谷物制品与较低风险相关，这与膳食纤维的保护作用相一致。快速消化的糖和脂肪会促进能量过量摄入和体重增加，并被认为会促进胰岛素抵抗。

身体活动不足的作用途径与此多有重叠。即使在遗传易感性较高的人群中，规律运动似乎也能降低风险。一项近期分析发现，每周进行≥150分钟的中等至剧烈强度活动，与风险降低39%相关，且这一关联独立于遗传风险。长时间久坐在办公室工作和长时间看屏幕的休闲活动中很常见，通常被视为一项独立的风险因素，但其效应较难与总体活动水平分开评估。

睡眠和工作安排同样重要。一项前瞻性研究的剂量-反应荟萃分析发现，睡眠时长与2型糖尿病风险之间呈U形关系，每天睡眠7至8小时时风险最低。在一项韩国队列中，每晚睡眠≤5小时的成年人新发糖尿病的风险高于参照组（HR，1.17）。轮班工作也呈现类似的关联。一项荟萃分析发现，夜班工作者的2型糖尿病发病率比日班工作者高30%，且风险似乎随夜班工作时长的增加而升高。另一篇综述报告的汇总估计值较小，并指出女性轮班工作者的2型糖尿病风险有所增加，而男性中未观察到此现象。不同荟萃分析之间的这些差异，反映了研究设计、暴露定义以及对体重进行校正方式的不同。

其他暴露因素的证据较为不一致，通常被视为次要而非主要的影响因素。吸烟与2型糖尿病风险升高相关，同时也会加重其血管并发症。饮酒的关系较为复杂：大量饮酒会增加风险，而适量饮酒在不同人群中的关联并不一致。长期暴露于空气污染，尤其是细颗粒物，与较高的糖尿病发病率相关，其机制可能涉及炎症和胰岛素抵抗。早年因素，包括低出生体重、婴儿期体重增长过快以及母亲孕期患糖尿病，被认为会影响日后的易感性。社会经济条件通过食物环境、职业模式、住房和医疗服务可及性等途径影响上述几乎所有暴露因素，因此这些因素常被视为健康的社会决定因素，而不仅仅是个人选择。

全球流行病学与未来负担

被引用最多的全球病例数来自国际糖尿病联合会的流行病学资料《糖尿病图集》。以20至79岁成年人为统计范围，2024年版图集估计全球约有5.89亿糖尿病患者，即全球每9名成年人中就有1人患病。图集还报告，估计有2.52亿成年人患有未确诊的糖尿病，占糖尿病患者总数的43%。未确诊者中近90%生活在低收入和中等收入国家。

这些预测基于人口结构的变化，而非假定患病风险有所上升。仅考虑人口增长、人口老龄化和城市化等未来趋势，到2050年全球糖尿病病例数将增长45%，达到8.53亿。年龄标准化患病率也将随之上升，预计到2050年达到12.96%。增幅相对最大的地区是非洲以及中东和北非（MENA）地区。全球死亡率的估计因方法不同而存在差异。《糖尿病图集》报告，2024年因糖尿病死亡的人数超过340万，占全球死亡人数的9.3%。相比之下，《全球疾病负担》（GBD）2021年的分析统计显示，2021年因糖尿病死亡的人数为166万，其中2型糖尿病占死亡人数的97.1%。

GBD研究从类型层面提供了另一种视角。该研究涵盖所有年龄段的1型和2型糖尿病，覆盖204个国家和地区。报告显示，2021年全球有5.29亿人患有糖尿病，全球糖尿病年龄标准化总患病率为6.1%。其预测数字更高，预计到2050年将有超过13.1亿（12.2–13.9亿）人患有糖尿病。由于年龄范围、病例定义和建模方法存在差异，这些数字不能与《糖尿病图集》直接比较。此外，GBD研究还量化了16种选定风险因素所致2型糖尿病的比例。

疾病负担分布并不均衡。《糖尿病图集》显示，2024年年龄标准化糖尿病患病率最高的是MENA地区，为19.91%；非洲地区最低，为5.04%。非洲的低患病率在一定程度上反映了数据缺口，因为IDF非洲地区约有一半（45%）的国家缺乏高质量的国内数据来源。西太平洋地区的患病人数绝对值最大，有2.15亿成年人患有糖尿病。在太平洋地区内部，GBD数据显示，太平洋岛国的发病率超过每10万人800例，而哥斯达黎加和中国则低于每10万人3例。南亚也受到严重影响，该地区患有糖尿病的成年人中，近一半未被确诊。收入是另一个不平等维度：81%（即5分之4）的糖尿病成年患者生活在低收入和中等收入国家。预计最快的增长将出现在较贫困的地区，其中低收入国家（LICs）的糖尿病患者人数预计在2050年相对增幅最大，达到135.07%。

多种力量将塑造未来的趋势。城市化之所以重要，是因为糖尿病患病率与城市生活方式相关，图集也按城乡地域对这一关联进行了分层分析。人口老龄化同样推动患者人数增长，每4名糖尿病成年患者中就有1人年龄超过65岁。未来潜在病例的基数已经相当庞大：全球有6.35亿成年人（即每8人中有1人）存在糖耐量受损，4.88亿人（即每11人中有1人）存在空腹血糖受损，他们都属于2型糖尿病的高风险人群。这一潜在人群最终是否会转化为确诊疾病，取决于后文讨论的公共卫生应对措施，也取决于肥胖率上升以及饮食和活动模式的变化。

临床表现与急性并发症

症状与隐匿性起病

2型糖尿病的高血糖通常在数年间逐渐形成。其典型表现包括多尿、口渴、体重下降和乏力，但这些症状往往较轻且缺乏特异性。许多患者在确诊时并无任何不适。该病常在例行血液检查中被发现，或仅在微血管或心血管并发症出现后才被察觉。残余的胰岛素分泌在很长时间内使血糖维持在可耐受的范围，从而掩盖了问题的存在。

高渗性高血糖状态

极度高血糖、血清渗透压升高和脱水共同定义了高渗性高血糖状态（HHS），此时酮体很少或缺如。目前的HHS诊断标准包括：血浆葡萄糖水平高于600 mg/dL，且在无酮症酸中毒的情况下有效血浆渗透压升高至320 mOsm/kg以上。该过程通常在数天内发展，有时需数周。临床体检时，医生通常会发现血压偏低、脉搏加快及皮肤弹性差。意识改变（从嗜睡到定向障碍和昏迷）也很常见，且与有效血清渗透压的相关性最好。多达20%的患者可能出现癫痫发作。

HHS虽然罕见，但危险性很高。它占糖尿病患者住院人数的不到1%，但其病死率远高于酮症酸中毒。总体死亡率估计高达20%，约为糖尿病酮症酸中毒患者死亡率的10倍。在年龄两端的患者以及入院时已伴有昏迷的患者中，死亡率更高。在一项丹麦队列研究中，单纯HHS的住院死亡率为17%，HHS合并糖尿病酮症酸中毒（HHS-DKA）者为9%。在一项日本医院系列研究中，感染（51.2%）是最常见的诱因，而单纯HHS组的30天死亡率显著更高（26.0%）。该系列中的大多数患者并未服用任何降糖药物。治疗的重点在于纠正液体缺失和电解质紊乱，并静脉使用胰岛素。纠正必须循序渐进，因为需要密切监测这些患者，以避免渗透压、钠及其他电解质被过度纠正。

2型糖尿病中的酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒（DKA）典型地与严重的胰岛素缺乏相关，如1型糖尿病。因此，它在2型糖尿病中的出现颇为意外。早期病例报告中的患者常见血糖低于200 mg/dL，这一模式被称为正常血糖性DKA。2型糖尿病中的主要途径与SGLT2抑制剂有关。其机制主要是脂解作用增强和酮体重吸收增加。这些药物还会刺激胰腺α细胞并抑制β细胞，导致胰高血糖素与胰岛素水平失衡。

风险并非微不足道。一项全国性队列研究估计，每1000名开始使用SGLT2抑制剂的患者中约有2例发生糖尿病酮症酸中毒。一项2026年的北欧队列研究记录到1452例酮症酸中毒事件，中位随访时间为1.3年（发病率为每1000人年2.43例），风险在用药初期最高，并在随访期间持续存在。该研究中的强危险因素包括糖化血红蛋白水平高、营养不良、既往酮症酸中毒史、低体重指数以及近期发生低血糖。最常见的诱发或同时出现的事件是感染。其他诱因包括胰岛素剂量的不当减少、碳水化合物饮食限制，以及可能增加胰岛素需求的因素，如过量饮酒和大型手术。若临床医生仅依赖血糖指标，可能会漏诊血糖低于200 mg/dL、血液pH低于7.3、阴离子间隙增大或血液或尿液酮体升高的患者。

低血糖

低血糖是胰岛素和磺脲类药物的主要风险，这两类药物可以在不考虑进餐情况下使血糖下降。血糖低于70 mg/dL时通常开始治疗，这是美国糖尿病协会在决定是否采用“15法则”时所使用的阈值。早期预警信号包括出汗、心动过速、震颤、心悸、紧张、饥饿、面色苍白、意识模糊、嗜睡、行为异常、易激惹、癫痫发作和昏迷。近期发作、使用胰岛素、低血糖感知能力受损、对低血糖的恐惧、肾病、痴呆以及饮酒都会增加风险。

对于轻度发作，标准处理方法是“15-15法则”：摄入15克快速吸收的碳水化合物，并在15分钟后复测血糖。如果血糖仍然偏低，则再摄入15克碳水化合物，再等待15分钟后复测。有研究对该法则是否总能达到预期效果提出了质疑。加拿大研究人员发现，平均而言，处理一次低血糖发作所需时间超过15分钟，而且往往需要超过15克碳水化合物。对于危险性的低血糖，最有效的治疗方法是注射胰高血糖素。

反复发生的低血糖需要调整治疗方案。指南建议，在发生2级或3级低血糖后应重新评估治疗方案，并考虑采用强度较低的治疗或更换药物。对于使用胰岛素的患者，或有低血糖病史或高风险人群，推荐使用持续葡萄糖监测。

慢性并发症及其机制

微血管并发症

长期高血糖会损伤小血管和神经，引发三种经典的微血管并发症：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病和糖尿病周围神经病变。视网膜病变是劳动年龄人群和老年人视力丧失的主要原因之一。DR 是最常见的微血管并发症之一，也是劳动年龄人群和老年人视力损害的主要原因。在视网膜中，毛细血管基底膜增厚和血管通透性升高会导致组织缺血，最终促使异常新生血管生成。微血管功能障碍会引起缺血和局部炎症，进而导致新生血管形成、黄斑水肿和神经功能障碍。激光治疗已被证明有效：20 世纪 80 年代的里程碑式临床试验表明，激光光凝能有效防止增殖性 DR 或糖尿病性黄斑水肿患者的视力丧失。神经病变同样常见，糖尿病神经病变是糖尿病最常见且最严重的表现之一。即便进行了严格的血糖控制，包括视网膜病变、肾病、血管和心脏病变以及神经病变在内的并发症仍会影响许多糖尿病患者。

代谢途径与氧化应激

研究人员已将大部分组织损伤归因于四条由葡萄糖驱动的途径：多元醇途径通量增加、PKC 激活、细胞内晚期糖基化终产物（AGEs）生成增加，以及己糖胺途径过度激活。在多元醇途径中，过量的细胞内葡萄糖经醛糖还原酶（AR）转化为山梨醇，该酶是此途径的限速酶，会将未被利用的葡萄糖还原为山梨醇。这一过程消耗 NADPH，而 NADPH 水平下降是活性氧（ROS）积累和氧化应激损伤的原因。另一条并行途径会生成活性二羰基化合物：甲基乙二醛是二酰甘油（DAG）和 AGEs 的前体，从而激活 AGE 和 PKC 途径。蛋白质的非酶糖基化会产生晚期糖基化终产物，这些产物会在血管壁和细胞外基质中蓄积。

活性氧是这些途径的共同产物。高血糖诱导的活性氧（ROS）过量产生会引起局部炎症、线粒体功能障碍、微血管功能障碍和细胞凋亡。早期研究分别看待各条途径，虽然针对每条途径的特异性抑制剂都能阻断一种或多种糖尿病微血管并发症，但直到最近才发现一个能统一解释组织损伤机制的关联。一种提出的统一途径涉及 DNA 损伤：氧化应激介导的 DNA 损伤会导致聚（ADP-核糖）聚合酶（PARP）过度激活，并使甘油醛-3-磷酸脱氢酶（GAPDH）活性降低，而 GAPDH 是上述四条途径的共同因子。由于视网膜能量需求高且会接受光照，因此格外容易受损。

大血管并发症

大血管病变主要由动脉粥样硬化引起。大血管（心血管）疾病包括心肌梗死、卒中和外周动脉疾病。它由动脉粥样硬化引起，这是一个在糖尿病患者中加速进行的复杂病理过程。在 2 型糖尿病患者中，这种血管负担是超额死亡的主要驱动因素：虽然高血糖是 T2DM 的标志，但导致这些患者死亡风险增加的主要因素是动脉粥样硬化引起的大血管并发症。卒中风险显著升高；一项纳入 102 项前瞻性研究的荟萃分析报告，与非糖尿病者相比，2 型糖尿病患者发生缺血性卒中的校正风险比为 2.27（95% CI，1.95–2.65）。外周动脉疾病在该人群中很常见，患病率估计为 15.2% 至 40%，并且后果严重：在 2 型糖尿病中，它使下肢截肢的风险升高至多 5 倍。

认知、感染与骨骼方面的后果

长期高血糖也会影响血管以外的器官。认知功能下降是一个突出的例子：一项综述指出，超过半数的 2 型糖尿病患者（T2DM）会出现这一问题，但不同研究的估计结果存在差异。一项横断面分析显示，高血糖和糖尿病病程是导致 2 型糖尿病患者认知功能下降的主要因素。已提出的机制包括炎症削弱血脑屏障，小鼠模型显示高血糖、晚期糖基化终产物乙二醛和甲基乙二醛、血脑屏障（BBB）通透性增强与认知功能障碍之间存在密切关联。

感染风险同样升高。高血糖可能损害中性粒细胞功能，因为高血糖状态可能导致多形核白细胞动员、吞噬活性和趋化性降低；糖尿病患者因各类感染（包括 COVID-19、肺炎、足部感染和肾脏感染）而住院和死亡的比例也更高。骨骼同样受到影响：2 型糖尿病会增加骨折风险并导致继发性性腺功能减退。髋部骨折后，2 型糖尿病患者的死亡风险更高，推测是由于术后肺炎、深部手术部位感染和术后谵妄等术后并发症的风险增加。

预防与糖尿病前期

糖尿病前期是指血糖水平高于正常，但仍低于糖尿病诊断标准的状态，表现为空腹血糖受损、糖耐量受损，或糖化血红蛋白（HbA1c）为5.7%至6.4%。由于这类人群中有很大比例最终会发展为糖尿病，糖尿病前期一直是随机对照试验的主要研究对象，用以检验能否延缓或预防病情进展。

其中最著名的是美国的糖尿病预防计划（DPP）。该研究纳入了3234名糖尿病前期成人，并将他们随机分配至强化生活方式干预组、二甲双胍组或安慰剂组。平均随访2.8年后，生活方式干预组的糖尿病病例比安慰剂组少58%，二甲双胍组则少31%。两种干预的效果都足够显著，以至于该试验被提前终止。二甲双胍的获益在很大程度上似乎源于其带来的适度体重下降，研究认为其约三分之二的效果可归因于此。相比之下，生活方式干预项目将饮食调整与体育活动相结合，目标是使体重减轻约7%。

早期获益在多个队列中被证明具有持久性，但效果大小会随时间减弱。芬兰糖尿病预防研究对受试者进行了中位时长为四年的生活方式干预，在中位随访九年后报告相对风险降低38%。中国大庆研究对糖耐量受损人群进行了为期六年的小组式干预，发现在积极干预阶段结束后长达14年，糖尿病发病率仍低约43%，发病时间平均推迟了3.6年。DPP的21年随访显示，生活方式组和二甲双胍组的糖尿病发病率分别下降24%和17%，无糖尿病生存的中位时间分别延长了3.5年和2.5年。心血管结局方面的获益则不太明确。在DPP结局研究中，两种干预在21年内均未降低主要心血管事件的发生率。作者部分将此归因于所有参与者都接受了小组生活方式指导，以及研究之外广泛使用他汀类和降压药物。相比之下，大庆研究人员在更长时间的随访中报告，其联合生活方式干预组的视网膜病变、心血管死亡和全因死亡率较低。

筛查是识别适合干预人群的第一步。美国糖尿病协会（ADA）目前的指南建议，应使用经过验证的计算工具或对危险因素进行非正式评估，来评估无症状成人的风险。对于超重或肥胖（BMI≥25 kg/m²，亚洲血统人群为≥23 kg/m²）且同时具有以下任一情况的成人，应考虑在任何年龄进行检测：一级亲属患有糖尿病、属于高风险种族或民族、既往有心血管疾病、高血压，或血脂谱不理想。其他成人应从35岁开始筛查。血糖结果正常者通常至少每三年复查一次；糖尿病前期患者每年检测一次；有妊娠糖尿病病史者每一至三年检测一次。ADA还建议，对于服用某些会增加糖尿病风险的药物者（如他汀类、噻嗪类利尿剂和部分抗HIV药物）考虑进行筛查。美国预防服务工作组（USPSTF）的做法更为狭窄，建议对35至70岁、超重或肥胖的成人进行筛查。一项2010年基于美国调查数据的模型研究显示，与USPSTF标准相比，ADA标准可多识别约39%的糖尿病前期病例和24%的2型糖尿病病例。其代价是特异性：一项针对ADA 2023年标准的研究发现，其敏感性很高（约95%），但特异性较低（约27%），这意味着许多被筛出的人实际上并不存在血糖代谢异常。

早期干预主要针对被判定为高风险的人群，包括有妊娠糖尿病病史者、有2型糖尿病家族史者，或存在多种代谢风险因素者。芬兰全国预防计划是一项以初级保健为基础的方案，说明此类项目如何在试验之外实施。其为期一年的干预与风险降低相关：在体重下降5%的参与者中，风险降低了69%。由于基于风险的人群筛选依赖于检测和随访服务的可及性，高风险人群的构成及其获得服务的机会，会影响获益在不同人群之间的分配。

预防的经济学依据部分建立在对DPP的成本效益分析之上。在十年期内，生活方式干预和二甲双胍的成本都高于安慰剂，但增加的费用被其他医疗支出的减少所抵消，两种干预均被认为具有较高的成本效益或可节省成本。生活方式组的参与者在随机分组后的每一年也都报告了更好的生活质量。主要障碍在于维持改变。在DPP结局研究中，生活方式组回升了约3.5公斤的初始减重量；在第6至15年间，二甲双胍组保持的减重幅度更大，约为6.2%，生活方式组则为3.7%。年龄较大和项目早期的减重幅度，是长期体重维持最一致的预测因素。这些发现表明，人群层面的预防依赖于持久的支持，而非单一的强化阶段，其效果也受到卫生系统的组织方式、筛查覆盖率和社会条件的影响。

血糖目标与监测

个体化血糖目标

血糖控制目标应针对每个人单独设定，而非一刀切。2026年美国糖尿病协会标准为大多数非妊娠成年人给出的总体目标是糖化血红蛋白（HbA1c）低于7%，目标范围内时间（TIR）超过70%，低于目标范围的时间低于4%。在此基础上，可根据具体情况适当放宽或收紧目标。对于健康状况和身体功能良好、治疗风险（如低血糖）和负担较低的人，可以考虑更严格的目标，例如HbA1c低于6.5%。另一端是患有多种慢性疾病或认知、功能受损的老年人，通常会给予不那么严格的目标。对这类人群，标准建议HbA1c低于8%，目标范围内时间至少为50%，并强调在选择血糖目标时应优先避免低血糖。

临床医生在评估时会综合考虑合并症、功能状态、认知能力、低血糖风险和预期寿命，而不是仅看实际年龄。血糖目标应基于合并症、功能状态、认知功能、低血糖风险和预期寿命进行个体化设定，而非仅依据实际年龄。目标还需随时间重新评估。当患者存在较高的低血糖风险时，临床医生可能会减少或替换胰岛素、磺脲类或格列奈类等最易导致血糖过低的药物，改用低血糖风险更低的药物类别。这一点将在治疗部分作进一步讨论。

自我血糖监测与持续血糖监测

自我血糖监测是指在选定的时间点通过指尖采血进行测量。它有助于了解进餐、运动和药物调整的效果，但只能反映孤立的时刻。持续葡萄糖监测（CGM）弥补了这一局限。皮下传感器几乎连续地测量组织间液葡萄糖水平，可以反映血糖在短期和中期内的波动，并以分钟而非小时为间隔报告读数。

CGM数据通过标准化指标进行总结。2019年关于目标范围内时间（TIR）的国际共识将大多数1型或2型糖尿病患者的核心目标范围设定为70–180 mg/dL，建议TIR超过70%，低于70 mg/dL的时间低于4%，低于54 mg/dL的时间低于1%。TIR与HbA1c密切相关，并已被证实与微血管和大血管并发症的发生风险有关。其他核心指标还包括高于目标范围的时间、葡萄糖管理指标（根据CGM数据估算的HbA1c）、血糖变异性和平均血糖。要获得可靠的解读结果，通常需要至少14天的数据，且在此期间的佩戴时间约占70%。一些研究者提出了更严格的70–140 mg/dL范围，称为紧密目标范围内时间（TITR），适用于力求接近正常血糖水平的人群。TITR是近期被确认并推荐的重要补充性CGM血糖指标，涵盖70–140 mg/dL的血糖范围。

CGM在2型糖尿病中的证据正在增加，但尚不均衡。一项针对CGM用户的大型真实世界分析发现，无论治疗方式如何，2型糖尿病组的TIR和TITR值都是最高的。不过，作者也指出，来自真实临床环境的大规模数据报告仍然有限，尤其缺乏未使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者的数据。2026年标准已转向更早期的技术应用。目前标准建议，在1型和2型糖尿病确诊后不久即可使用包括CGM和AID在内的技术，且限制更少。

HbA1c在常规监测中的作用

HbA1c仍是最主要的常规实验室指标，因为它已标准化、广泛可用，并与临床结局相关联。其局限性也已得到广泛认识：它反映的是大约三个月的平均血糖水平，无法显示每日的波动或夜间低血糖。许多患者对这一数值的含义也理解不足。大多数2型糖尿病患者对HbA1c的记忆和理解都不够理想。因此，医生通常会将HbA1c与其他指标结合使用。TIR现已与HbA1c一同被确立为主要临床目标。

在特定情况下，其他指标最为有用，例如使用胰岛素治疗的患者、频繁发生低血糖的患者、孕妇、老年或体弱成年人，以及面临手术的患者。在围手术期，2026年标准建议，在择期手术前三个月内HbA1c应低于8%；也可以采用14天葡萄糖管理指标低于8%和/或目标范围内时间超过50%作为目标。

患者教育、自我管理与数字工具

只有当人们能够理解并依据监测数据采取行动时，这些数据才有价值。结构化的糖尿病自我管理教育涵盖膳食规划、用药时间、患病期间的应对规则，以及如何识别和处理低血糖与高血糖。临床医生还会与患者共同商定个体化目标，这有助于提高依从性。数字工具，包括血糖仪应用程序、联网传感器以及与医疗团队的远程数据共享，可以让趋势分析更加便捷，并使治疗得以更早调整。自动胰岛素输送就是一个例子。对于1型糖尿病患者，以及采用每日多次注射、CSII或传感器辅助泵治疗的成人和儿童2型糖尿病患者，AID系统是首选的胰岛素输送方式。

这些工具的可及性并不均衡。设备、智能手机、数据套餐以及使用这些工具的技能在人群中的分布并不均匀，这可能会扩大糖尿病护理中的数字鸿沟以及现有的收入不平等。因此，将数字监测与人工支持相结合、并兼顾成本和数字素养的项目，更有可能惠及各个社会经济群体的人。

生活方式治疗与体重管理

医学营养治疗

医学营养治疗（MNT）被视为糖尿病管理的基础，每当药物或活动量发生变化时，其具体细节都需要随之调整。共识报告认为，“一刀切”的膳食方案缺乏依据，强调应因人而异，并主张在药物或活动水平改变时修订MNT。在实践中，减重方案通常以每日约500–750千卡的能量缺口为目标，对许多成年人而言，这意味着女性每日摄入约1200–1500千卡，男性每日摄入约1500–1800千卡（不过同一来源也指出，关于体重管理的指导远比营养方案本身更为成熟）。

关于常量营养素的证据仍存在争议。在低热量方案中，尚未确定唯一的最佳常量营养素配比，因此建议根据个人偏好进行调整，以支持长期坚持。低碳水化合物和极低碳水化合物模式在试验中改善了血糖控制和体重，但其长期可持续性存在争议；另有担忧认为，若以饱和脂肪进行代偿性增加，可能会提高心血管风险（能量占比≤10%以及10–26%的低碳水化合物模式在试验中已被证明有效，不过能否长期坚持尚有争论，而脂肪摄入的代偿性增加也被提出作为一种担忧）。地中海式饮食、植物性饮食以及其他伴有热量缺口的饮食模式均显示出益处。常见建议是多吃非淀粉类蔬菜、豆类、全谷物和低脂乳制品，同时限制精制碳水化合物、添加糖和加工食品，并将膳食纤维摄入目标设定为每1000千卡至少14克，这与一般人群的指南相一致。

身体活动与胰岛素敏感性

美国糖尿病协会（ADA）目前的指南建议，大多数2型糖尿病成人每周应累计至少150分钟中等至较高强度的有氧运动，并分散到多天完成；体能较好者也可以采用时间较短的高强度运动或间歇训练。指南还建议每周在两到三个不连续的日子进行抗阻运动，并且至少每30分钟打断一次长时间久坐，因为久坐会影响血糖。有氧训练可改善肌肉的胰岛素敏感性，而抗阻训练则与2型糖尿病患者更好的血糖控制和更低的脂肪量相关。一项随机试验的剂量-反应荟萃分析提示，最佳运动量约为每周1100代谢当量·分钟，且对糖化血红蛋白的益处在各血糖水平类别中均可见。然而，系统综述也指出，指南对力量训练和柔韧性训练的重视程度低于有氧运动，而且运动计划需要根据胰岛素剂量和低血糖风险进行调整，这一话题在低血糖的相关讨论中有所涉及。

强化减重与糖尿病缓解

生活方式治疗最有力的证据来自减重试验。ADA建议超重或肥胖的成人将体重至少降低5%。对于病程较短的患者，要实现缓解通常需要体重下降10%–15%。糖尿病缓解临床试验（DiRECT）是一项在英国初级保健机构开展的整群随机试验，测试了为期3–5个月、每日825–853千卡的低能量全营养代餐阶段，随后是逐步恢复食物摄入并提供维持期支持。12个月时，干预组有68名（46%）参与者实现糖尿病缓解，对照组有6名（4%）参与者实现缓解。干预组中仅24%的人体重下降了15千克或以上，平均体重下降10千克，而对照组平均下降1千克。DiRECT对缓解的定义是：停用所有降糖药物至少两个月后，糖化血红蛋白低于6.5%。两年时，干预组149名参与者中有68名（46%）处于缓解状态，并且有36名（24%）参与者在1年时体重已下降至少15千克。随访分析对缓解的持久性进行了评估，发现持续缓解与体重持续下降的幅度相关。在为期五年的延长研究中，两年时体重维持下降超过10千克的参与者缓解率很高，这36人中有29人（81%）处于缓解状态。

多项重复研究得出了相似的结果。澳大利亚初级保健机构中的DiRECT-Aus研究记录显示，12个月时有86名（56%）参与者实现2型糖尿病缓解，平均校正后体重下降8.1%。中东和北非地区的DIADEM-I试验也重现了这一规律，这使一些作者主张在确诊后不久就优先开展缓解计划。不过，缓解不应等同于治愈：一旦体重反弹，复发风险相当高，而且这些计划依赖强化的营养师和行为支持，在常规医疗中难以落实。

行为与心理支持

结构化的行为支持被认为与饮食和运动同样不可或缺。指南指出，减重干预应与糖尿病自我管理教育、营养治疗和体育活动相结合，以改善血糖控制、心血管危险因素和生活质量。主要障碍在于如何维持改变。一项嵌套于新西兰毛利族初级保健试点试验中的质性研究发现，家庭和社会网络鼓励了参与者，而与饮食相关的文化习俗则使坚持变得更加困难，研究认为需要提供个体化且与文化相关的支持。更广泛地说，维持体重下降仍是一项挑战，但任何程度的体重减轻都与获益相关，因此相关计划往往强调循序渐进的目标，而非全有或全无式的目标。数字工具正被探索作为一种成本更低的延伸结构化支持的方式，不过获取上的差距可能会限制其覆盖范围。

药物治疗（一）：口服药物与胰岛素

二甲双胍

二甲双胍属双胍类药物，通常是首选药物，各项指南都将其列为治疗序贯的起点。它的优点很突出：能降低糖化血红蛋白（A1C）且不引起体重增加，单独使用很少导致低血糖，并且与心血管死亡减少有关。美国糖尿病协会（ADA）的《糖尿病医疗标准》认为二甲双胍有效且安全，指出"作为一线治疗，它对A1C有益，不增加体重，不引起低血糖，并可降低心血管死亡率"。

二甲双胍的作用主要来自肝脏。在2型糖尿病患者中，二甲双胍可将肝脏葡萄糖输出减少多达75%，主要通过抑制糖异生实现。经典解释认为，二甲双胍抑制线粒体呼吸链复合体I，从而降低肝细胞能荷，并激活AMP激活的蛋白激酶（AMPK）。但这一模型存在争议，因为在缺乏AMPK的小鼠中，二甲双胍仍能抑制肝脏葡萄糖生成。其他被提出的作用机制还包括减少肠道葡萄糖吸收，以及近年发现的促进肠道摄取葡萄糖。在高血糖状态下，二甲双胍会增加肠道基底侧的葡萄糖摄取，其在肠道内产生的代谢物经门静脉到达肝脏，从而减少肝脏葡萄糖生成。最常见的不良反应是胃肠道反应，包括腹泻、恶心和腹部不适，通常与剂量有关，改用缓释制剂后往往会改善。长期使用可能导致维生素B12缺乏；乳酸酸中毒虽然罕见，但后果严重，因此在晚期肾功能损害患者中对剂量有所限制。

磺脲类与格列奈类

磺脲类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特和格列吡嗪）可关闭胰腺β细胞上的ATP敏感性钾通道，从而增加胰岛素分泌，且不论当时的血糖水平如何。这类药物疗效确切、价格低廉，但发生低血糖的风险较大，并且往往导致体重增加。格列奈类药物（瑞格列奈和那格列奈）通过相同的通道起作用，但作用时间短，需在餐前服用。它们能更灵活地控制餐后血糖，但需要频繁给药，且仍可能引起低血糖。

噻唑烷二酮类

吡格列酮和罗格列酮是PPAR-γ激动剂。PPAR-γ是一种核受体，可改善脂肪组织、肌肉和肝脏的胰岛素敏感性。这类药物的降糖作用持久，但会导致体重增加和水钠潴留，可能诱发或加重心力衰竭，并增加骨折风险。吡格列酮因在脂肪性肝病中的潜在价值而受到关注。对于活检证实为代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）或肝纤维化高风险的成人，可考虑使用吡格列酮或GIP/GLP-1双受体激动剂进行血糖管理。

DPP-4抑制剂

西格列汀、利格列汀、沙格列汀和阿格列汀可抑制二肽基肽酶-4（DPP-4）。该酶负责降解肠促胰岛素激素，抑制它可延长GLP-1和GIP的作用时间，并增强葡萄糖依赖性胰岛素分泌。这类药物不影响体重，低血糖风险较低，但其降低A1C的作用较为温和，且尚未显示出心血管获益。沙格列汀在一项心血管结局试验中与心力衰竭住院风险增加的信号相关。在ADA《2026糖尿病医疗标准》中，有一条推荐意见建议不要将DPP-4抑制剂与GLP-1受体激动剂或GIP/GLP-1双受体激动剂同时使用，因为其在GLP-1类疗法已有的降糖作用之外，并无额外降糖效果。

α-葡萄糖苷酶抑制剂

阿卡波糖和米格列醇可减缓肠道内淀粉和蔗糖的分解，从而减弱餐后血糖的波动。它们降低A1C的作用较为有限，应在进餐时与第一口食物一同服用。胃肠胀气、腹胀和腹泻会限制其使用，因此主要用于餐后高血糖明显的特定患者。

胰岛素治疗

胰岛素制剂可分为几类。长效基础胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素和德谷胰岛素）提供稳定的基础胰岛素水平，中效的低精蛋白锌胰岛素（NPH）是价格较低的替代选择。速效餐时胰岛素类似物（赖脯胰岛素、门冬胰岛素和谷赖胰岛素）用于覆盖进餐引起的血糖升高，常规人胰岛素的使用则较少。预混制剂将基础和餐时成分按固定比例混合在一起。

治疗方案从在口服药基础上加用每日一次的基础胰岛素，到含餐时剂量的基础-餐时方案，再到每日两次的预混胰岛素，不一而足。基础胰岛素通常从小剂量开始，并根据空腹血糖逐步调整。为避免低血糖，临床医生会在空腹血糖过低时减少剂量，根据碳水化合物摄入量和活动情况调整餐时剂量，并在开始使用胰岛素后减量或停用磺脲类药物。与单用胰岛素相比，胰岛素联合GLP-1受体激动剂的降糖效果更好，低血糖和体重增加的情况也更少，因此更受推荐。

治疗序贯与联合用药

治疗是分步进行的，并因人而异。通常先采取生活方式干预并使用二甲双胍，若未达到A1C目标，再加用第二种药物。额外药物的选择取决于体重、低血糖风险、费用、耐受性和合并症。由于2型糖尿病是一种进行性疾病，维持血糖控制需要持续重新评估。随着β细胞功能下降，两药或三药口服联合治疗往往失效，此时需要使用胰岛素。目前的指南越来越倾向于，无论A1C水平如何，对伴有心血管、肾脏或心脏疾病的患者优先使用GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂，这一转变将在下一节讨论。

药物治疗（二）：GLP-1、SGLT2与器官保护

GLP-1受体激动剂与GIP/GLP-1双重激动剂

GLP-1受体激动剂是一类人工合成药物，作用于进餐后释放的肠道激素GLP-1的受体。由于它们只在血糖升高时才刺激胰岛素分泌，因此在降低血糖的同时，其本身的低血糖风险相对较低。它们还能抑制胰高血糖素分泌、延缓胃排空并增加饱腹感，这也是此类药物在降低血糖的同时能够减轻体重的原因。GLP-1受体激动剂模拟了上述作用，在血糖控制和体重改善方面均显示出显著疗效。

替尔泊肽同时作用于GIP受体和GLP-1受体。美国食品药品监督管理局于2022年5月13日批准该药用于成人2型糖尿病患者，作为饮食和运动的辅助手段以改善血糖控制。与其所比较的其他药物相比，它能更大幅度地降低糖化血红蛋白。在针对肥胖但无糖尿病成人的试验中，经安慰剂校正后的体重下降幅度约为：利拉鲁肽5%，司美格鲁肽12%，替尔泊肽18%。一项2026年纳入15项随机试验的网络荟萃分析发现，替尔泊肽在最大耐受剂量下的降幅最大。

胃肠道反应是持续用药的主要障碍。常见不良事件包括恶心、呕吐、腹泻和便秘，其中恶心的发生率显著高于安慰剂组。停药后的体重反弹及长期代谢结局的研究仍然不足，综述作者呼吁开展更多关于停药和体重反弹的研究。

SGLT2抑制剂

SGLT2抑制剂可阻断近端肾小管对葡萄糖的重吸收，从而产生糖尿、渗透性利尿和利钠作用。这些变化不仅能降低血糖，还能减轻液体负荷、改善心脏血流动力学，从而带来独立于血糖控制之外的心血管和肾脏保护作用。因此，其心肾获益在很大程度上与其降糖幅度无关。

在心力衰竭方面，相关证据较为充分。一项荟萃分析纳入了六项大型试验、超过47000名2型糖尿病患者，结果显示，与安慰剂或标准治疗相比，SGLT2抑制剂可使心力衰竭住院的相对风险降低28%。在肾脏结局方面，一项对安慰剂对照试验的汇总分析报告称，使用SGLT2抑制剂可使肾病进展的风险降低37%。目前指南推荐，对于合并慢性肾脏病、估算肾小球滤过率（eGFR）至少为20 mL/min/1.73 m²的成人2型糖尿病患者使用这类药物。DECLARE-TIMI 58试验还提示，即使尿白蛋白水平正常的患者也可能获益。

指南立场与用药顺序

2026年ADA糖尿病诊疗标准（2025年12月8日发布）建议，对于已确诊或具有高风险动脉粥样硬化疾病的成人2型糖尿病患者，无论糖化血红蛋白（A1C）水平如何，都应使用已证实具有心血管获益的GLP-1受体激动剂和/或SGLT2抑制剂。对于心力衰竭患者，推荐使用SGLT2抑制剂，既用于血糖管理，也用于预防住院。在晚期慢性肾脏病（eGFR低于30）患者中，GLP-1受体激动剂更受青睐，部分原因在于其低血糖风险较低，并有助于降低心血管事件。该2026版指南还允许在部分白蛋白尿型慢性肾脏病患者中同时起始SGLT2抑制剂和非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮。

2026年ADA-EASD共识在用药时机上更进一步。该共识建议，应尽早考虑使用SGLT2抑制剂和基于GLP-1的疗法，甚至可以从确诊时即开始，因为它们具有独立于二甲双胍的心血管、肾脏和代谢获益。共识还将SGLT2抑制剂定位为心力衰竭和肾脏保护的基础用药，基于GLP-1的药物则可带来进一步的获益。一些专家将此视为治疗理念的转变。有评论者指出，人们或许可以争论GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂是否为理想药物，但我们的建议是，至少应当考虑使用它们。二甲双胍、磺脲类及其他较早的药物在降糖方面仍然有用，但缺乏可与之相比的器官保护结局数据，因此在治疗路径中越来越多地被排在这些新类别药物之后。

费用、可及性与耐受性

实际处方还受到疗效之外的多种因素影响。品牌GLP-1类药物价格昂贵，不同医疗体系和保险机构的报销范围差异很大；事先授权要求可能延迟甚至阻碍用药启动，这可能加剧社会经济弱势群体中已存在的不平等。供应短缺时期以及未经监管的复配产品的流行，又带来了额外的安全性和可及性问题。

每一类药物都存在耐受性问题。SGLT2抑制剂与生殖器真菌感染、容量不足有关，极少数情况下可引起正常血糖酮症酸中毒，因此需要注意生病期间的用药规则（即“病日规则”）。GLP-1类药物则因在啮齿类动物研究中观察到甲状腺C细胞肿瘤，部分产品被监管机构提示存在胰腺炎、胆囊疾病等风险。超出初始试验期的长期安全性数据，以及这些药物在不同人群中的成本效益，仍是证据尚在积累的领域。

心血管与肾脏风险管理

大多数2型糖尿病患者死于心血管原因而非血糖相关原因，因此除控制血糖外，管理目标还包括血压、血脂、肾脏保护和抗血小板治疗。该领域目前的建议比十年前更加具体，并与药理学部分所述的药物类别有所交叉。

血压

2026年美国糖尿病协会（ADA）《诊疗标准》为大多数糖尿病成人设定的治疗中血压目标为<130/80 mmHg，前提是能够安全达到。若能安全达标，治疗中血压目标为<130/80 mmHg；对于心血管或肾脏风险较高的个体，应鼓励将收缩压目标设定为<120 mmHg。较严格的收缩压目标依据BPROAD和ESPRIT试验，其中前者将伴有心血管风险升高的糖尿病患者随机分配至强化降收缩压治疗。对于老年人，若健康状况较差或预期寿命有限，可接受较宽松的<140/90 mmHg目标。大多数老年糖尿病患者在能够安全达到的情况下，治疗中血压目标为<130/80 mmHg；对于健康状况不佳、预期寿命有限或降压治疗不良反应风险较高的患者，可采用较宽松的血压目标（例如<140/90 mmHg）。

当存在蛋白尿时，阻断肾素–血管紧张素系统（RAS）的药物应优先使用。KDIGO建议，对于同时患有糖尿病、高血压和蛋白尿的患者，应启动血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），并将其滴定至可耐受的最高获批剂量。应避免双重阻断：ACEi与ARB联用，或ACEi或ARB与直接肾素抑制剂联用，都可能有害。由于血压往往需要多类药物才能达标，通常需要三类药物才能达到血压目标。RAS抑制剂还会导致滤过率早期小幅下降：启动ACEi/ARB或增加剂量后2–4周内，由于RAS阻断可能引起eGFR短暂下降或血清钾短暂升高，因此在开始或更改剂量后需要复查钾和肌酐。

血脂管理

他汀类药物是核心降脂药物。ADA建议，对于年龄在40–75岁、心血管风险较高的糖尿病患者，应使用高强度他汀治疗，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）低于70 mg/dL。应开具高强度他汀治疗处方，使LDL-C较基线降低≥50%，并使LDL-C达到<70 mg/dL（<1.8 mmol/L）。风险还需结合其他因素综合判断，如年龄较大、高血压、血脂异常、吸烟、慢性肾脏病或肥胖。由于治疗前的基线LDL往往未知，ADA更倾向于采用绝对LDL目标值，而非降低百分比。2026年ACC/AHA血脂异常指南在一点上走得更远：对于年龄在40至75岁、患有糖尿病、慢性肾脏病3期或4期或人类免疫缺陷病毒感染的成人，无论LDL-C水平如何，均建议进行降LDL治疗以作一级预防。KDIGO同样建议，对所有患有1型或2型糖尿病及慢性肾脏病的患者使用他汀类药物。

肾脏筛查与糖尿病肾病

肾脏筛查结合尿白蛋白/肌酐比值（ACR）与估算肾小球滤过率（eGFR）。白蛋白尿是更敏感的早期指标，ACR≥30 mg/g提示风险升高。治疗选择取决于eGFR阈值。KDIGO建议，对于患有2型糖尿病和慢性肾脏病的患者，当eGFR至少为20 mL/min/1.73 m²时使用SGLT2抑制剂，当eGFR至少为30时可使用二甲双胍。对于eGFR>25 ml/min/1.73 m²、血清钾浓度正常、且尽管已使用最大耐受剂量RAS抑制剂仍存在蛋白尿（>30 mg/g）的成人2型糖尿病患者，建议使用具有明确肾脏或心血管获益的非甾体盐皮质激素受体拮抗剂。非奈利酮是该类中唯一具有此类获益的药物，在试验中可显著降低尿白蛋白排泄，与安慰剂相比，6个月时UACR降低30%。KDIGO指出，这些药物可以加用于RAS抑制剂和SGLT2抑制剂之上，因为它们的获益似乎具有叠加性。

抗血小板治疗与综合管理

阿司匹林的使用取决于是否已存在心血管疾病。对于已确诊心血管疾病的患者，阿司匹林通常应终身用于二级预防；对于ASCVD高风险患者，可考虑将其用于一级预防。在ADA的框架下，对于糖尿病患者，在与患者进行全面的风险–获益讨论（包括增加出血风险的讨论）之后，可考虑每日75–162 mg阿司匹林作为ASCVD一级预防策略。由于出血风险确实存在，该决定应个体化考虑，而非常规使用。

有效的风险降低通常需要初级保健医生、肾脏科、心脏科和药师之间的协作，同时还需关注吸烟、饮食和身体活动。每增加一种药物都会带来费用、监测和副作用负担，若缺乏结构化的支持，联合治疗方案可能难以让患者长期坚持。

特殊人群的护理

青少年起病的2型糖尿病

在儿童或青少年时期起病的2型糖尿病，进展往往快于成人型。TODAY试验是美国首项在这一人群中开展的多族裔、多中心随机试验，用于检验不同治疗方案的效果。该试验纳入了699名年龄在10至17岁之间、新诊断的肥胖青少年，比较了二甲双胍单药治疗、二甲双胍联合罗格列酮治疗，以及二甲双胍联合强化生活方式干预三种方案。治疗失败定义为糖化血红蛋白（HbA1c）≥8%且持续至少6个月。在该试验中，二甲双胍联合罗格列酮的主要结局事件发生率显著低于单用二甲双胍（失败率分别为39%和52%）；加入强化生活方式干预后的结果介于两者之间，与单用二甲双胍相比没有统计学上的显著差异。

疗效的持久性是核心问题。TODAY研究显示，无论采用哪种治疗组，β细胞功能都会随时间推移而下降。与可比的成人试验相比，TODAY研究中血糖控制失败率和β细胞功能下降幅度均高出两倍以上。分析表明，决定血糖控制效果的主要因素是残余β细胞功能，而非胰岛素敏感性。生活方式干预组的结果同样令人失望：有氧运动干预并未能减轻患有2型糖尿病的青少年的高血压或微血管并发症，TODAY试验中只有53.6%的参与者达到了体力活动目标。

TODAY2的长期随访显示，并发症在早期就已开始累积。研究中有60%的参与者在成年早期即出现至少一种并发症，近三分之一的人出现两种或以上并发症。临床研究者主张更积极、更早地治疗该疾病，理想情况是在糖尿病前期阶段即开始干预。二甲双胍仍是青少年起病2型糖尿病的一线治疗药物，但许多治疗难题，包括胰岛素用量升级的需求，仍未得到解决。

妊娠期糖尿病与代际风险

妊娠期糖尿病（GDM）十分常见。在欧洲，约2%至6%的孕妇患有此病。尽管产妇的糖耐量通常在分娩后不久恢复正常，但其长期风险不容忽视。约50%的妊娠期糖尿病产妇会在10年内发展为糖尿病，这使妊娠期糖尿病成为2型糖尿病最强的预测因素之一。已知的风险标志包括高龄妊娠、孕期使用胰岛素治疗以及分娩超重婴儿。预防是可行的：对于既往患有妊娠期糖尿病的女性，通过生活方式干预和/或药物治疗，可以预防或延缓2型糖尿病的发生。然而，常规医疗中往往缺乏系统的随访。

这种影响还会波及子代。在韩国一项全国性出生队列研究中，纳入了约350万对母子，结果显示，孕期未使用胰岛素的妊娠期糖尿病与子代2型糖尿病风险显著相关（HR为1.281）；孕期使用胰岛素治疗的妊娠期糖尿病，其子代风险更高（HR为4.329）。在亚利桑那州的皮马印第安人中进行的同胞比较研究则指向子宫内机制：子宫内机制对妊娠期糖尿病与子代更高的肥胖程度、胰岛素抵抗和2型糖尿病之间的联系起到了重要作用。有观点认为，母体高血糖及由此引起的胎儿高胰岛素血症，会导致子代心血管代谢风险的发育性和表观遗传预编程，这是表观遗传改变将风险代代传递的途径之一。

老年人

对老年人而言，首要任务往往是避免伤害，而不是追求尽可能严格的血糖控制。大多数糖尿病临床实践指南建议，身体较健康的老年人采用较严格的HbA1c目标；对于身体虚弱、合并多种疾病或功能受损的老年人，则应采用较宽松的目标。大多数临床实践指南都将低血糖风险作为所有老年人用药选择的核心考量。一项专家共识建议：对于非衰弱、衰弱前期或轻度衰弱的成人，HbA1c目标为<58 mmol/mol；中度衰弱者为59至64 mmol/mol；重度衰弱且预期寿命缩短者为64至69 mmol/mol。

在特定情况下，建议降低治疗强度。对于存在多种并发症且功能下降的老年人，或处于生命末期的老年人，建议简化或降低复杂治疗方案的强度。对于衰弱患者，若使用低血糖风险高的药物进行积极降糖，可能会增加死亡率。衰弱本身也会改变治疗考量：与体重减轻和营养不良相关的身体机能衰退，可能导致血糖趋于正常、低血糖风险增加，同时机体对降糖药物的需求减少。认知功能也是另一项顾虑：2型糖尿病老年患者中，低血糖与其后续痴呆之间存在关联。新型药物同样需要谨慎使用，建议谨慎使用GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）和SGLT-2抑制剂等新疗法，以降低这一脆弱人群发生低血压、脱水、体重下降和跌倒的风险。因此，护理方案需要根据衰弱状态、认知功能和低血糖风险进行个体化制定。

少数族裔与社会经济弱势群体

少数族裔和社会经济弱势群体往往承受着更沉重的2型糖尿病及其并发症负担，并且在诊疗的每个环节都面临更多障碍。常见的障碍包括筛查和专科服务可及性有限、药物及监测费用高昂、语言和健康素养方面的困难，以及医疗服务的连续性被打断。这些不平等现象受到健康的社会决定因素、收入不平等以及数字工具获取不均等因素的影响，主要需要通过卫生系统的设计及其资金保障机制来加以解决。

公共卫生与经济负担

2型糖尿病给个人、卫生系统和经济都带来了沉重的成本。大多数估算依赖一种简单的方法：将糖尿病患者与非糖尿病人群进行比较。例如，《IDF糖尿病地图集》采用归因分值法，综合患病率估计、国家卫生支出数据，以及患病与未患病人群之间的成本比率。该地图集2024年的估算显示，与糖尿病相关的卫生支出首次超过1万亿美元，高于2021年的9660亿美元。全球约12%的卫生支出被归因于糖尿病，而约43%的成年糖尿病患者尚未确诊，这意味着实际成本很可能被低估了。此类估算的准确性取决于低收入国家的患病率测量质量，而这些国家恰恰是大多数患者的所在地，相关数据也较为匮乏，因此地区数据的不确定性通常大于全球总量数据。

直接成本与间接成本

各国研究通常将负担分为直接医疗成本和间接损失。美国糖尿病协会2022年的分析利用了全国性调查、联邦医疗保险记录和商业理赔数据，估算美国已确诊糖尿病的总成本为4129亿美元，其中直接医疗支出为3066亿美元，因劳动生产力损失造成的成本为1063亿美元。住院治疗和除降糖药以外的处方药是直接成本的最大组成部分。在美国，已确诊糖尿病患者的医疗费用约占卫生总支出的四分之一，其医疗支出约为非患者的2.6倍。间接成本包括因残疾导致的失业、工作产出下降，以及过早死亡造成的生产力损失。由于这类研究只统计已确诊病例，且未计入疼痛、无偿照护以及未确诊的疾病，其估算结果属于保守估计。

预防政策与财政措施

以人群为基础的预防工作已成为政策的核心。许多国家设有国家级糖尿病预防项目，为糖尿病前期人群提供结构化的生活方式教育。在食品政策方面，各国越来越多地通过征税来针对含糖饮料。2025年7月，世界卫生组织（世界卫生组织）启动了“3by35”倡议，要求各国政府到2035年通过健康税，将烟草、酒精和含糖饮料的实际价格至少提高50%。世界卫生组织认为，这些税收十年内可带来约1万亿美元的收入，同时减少与非传染性疾病相关产品的消费，而非传染性疾病导致的死亡占全球死亡总数的75%以上。部分国家已经将含糖饮料税的收入专门用于医疗保障，或用于糖尿病及其他非传染性疾病的防治项目。征税措施存在行业方面的争议，也引发了对低收入家庭负担加重的质疑，因此其实际效果取决于税收收入的使用方式以及税制的设计。

全球目标与国际监测

糖尿病被纳入降低非传染性疾病死亡率的全球承诺之中。根据可持续发展目标，具体目标3.4提出，到2030年，与2015年相比，这类疾病导致的过早死亡应减少三分之一。世界卫生组织和各国统计机构负责跟踪进展，主要依据流行病学监测、死亡登记和卫生系统数据。在许多国家，死亡登记不完善，且缺乏诊断数据，这妨碍了监测工作，因此报告的负担往往低于实际规模。世界卫生组织、国际糖尿病联合会和各国政府之间的协调旨在统一各项目标，但监测经费的投入仍然不均衡。另外，自2010年代后期以来，国际发展援助的减少也加大了低收入国家预防工作的预算压力。

获得服务的不平等与家庭财务

糖尿病的负担分布并不均衡。在中低收入国家，糖尿病往往被发现得较晚，这些地区的患者通常需要自费购买胰岛素、检测用品并承担专科就诊费用。在国家内部，收入、教育程度和居住地等健康的社会决定因素，决定了谁能及时获得治疗，谁更容易出现并发症。在全民健康覆盖范围有限的地方（全民健康覆盖），一旦被诊断出糖尿病，家庭就可能陷入经济困境。在工作方面，该疾病会因缺勤、产出下降和提前退休而降低劳动参与率，进而影响劳动生产率和家庭收入。获取数字工具和数字健康服务的机会不均，又为监测和自我管理支持带来了另一层不平等。因此，政策应对的重点包括减少自付费用、扩大初级医疗服务、确保基本药物价格可负担，并论证早期预防的经济价值。

认识的历史发展

已知最早提到这种疾病的文献来自埃及。《埃伯斯纸草》大约成书于公元前1550年，因德国埃及学家格奥尔格·埃伯斯而得名。他于1872年在卢克索购得此纸草。其中收录了治疗过多排尿的药方。关键短语很难翻译：词语 asha 既可以表示“大量”，也可以表示“频繁”，因此学者至今仍在争论它具体指哪种病症。大致在同一时期或稍晚，印度医生注意到部分患者的尿液有甜味，并将这种疾病称为 madhumeha，意为“蜜尿”。中医则描述了一种名为“消渴”的综合征，表现为消瘦和口渴。在一些中医文献中，饮食已被视为症状加重的原因。关于谁最早使用“糖尿病”一词，说法不一：有的文献将其归于公元前230年左右的孟菲斯的阿波罗尼乌斯，有的归于公元1世纪的阿帕米亚的德米特里，还有的归于卡帕多西亚的阿雷塔乌斯，其临床描述约成书于公元100年左右。中世纪和近代早期的医生大多认为这种疾病是肾脏的疾患。

尿液的甜味是改变这一观点的关键线索。17世纪70年代，牛津大学的托马斯·威利斯品尝患者的尿液，发现其甜味与糖或蜂蜜相似，于是在病名中加入了拉丁词 mellitus。有的文献将他的工作定在1674年，也有文献定在1675年。1776年，马修·多布森证明尿液的甜味来自糖，这表明问题在于全身性的葡萄糖代谢障碍，而非单纯的肾脏病变。1869年，保罗·朗格汉斯描述了胰腺中成团分布的特殊细胞，后来被称为朗格汉斯岛。1910年，英国生理学家爱德华·阿尔伯特·沙比-沙弗提出，胰腺分泌一种缺失的物质，他将其命名为胰岛素。

1921年以前，确诊往往等同于判处死刑，年轻患者尤其如此，这些患者如今被称为1型糖尿病。当时最有效的治疗方法是极为严格的低碳水化合物饮食，但它最多只能将寿命延长几年。1921年，弗雷德里克·班廷与查尔斯·贝斯特在多伦多约翰·麦克劳德的实验室中工作，他们得到一种能降低糖尿病犬血糖的提取物。班廷先前结扎了胰管，以破坏消化组织、保留胰岛。随后，詹姆斯·科利普对提取物进行了改良，使其可用于人体。1922年1月23日，14岁的伦纳德·汤普森成为首位接受纯化胰岛素治疗的患者。1923年的诺贝尔奖授予班廷和麦克劳德，二人分别与贝斯特和科利普分享了奖金。此后，礼来公司以及后来的诺和诺德进行商业化生产，胰岛素在几年内便得到广泛应用。

早期的胰岛素治疗很快显示出患者之间的反应存在差异。动物源性胰岛素常引发抗体产生，部分患者需要非常大的剂量。1936年，英国医生哈罗德·希姆斯沃思提出将糖尿病分为对胰岛素敏感和对胰岛素不敏感两类，这一区分预示了后来1型与2型糖尿病的划分。决定性的进展出现在20世纪50年代。当时，纽约布朗克斯退伍军人管理局医院的所罗门·伯森和罗莎琳·雅洛研制出一种放射免疫分析法，能够测定血浆中的胰岛素含量。他们1960年发表的论文显示，许多成年糖尿病患者血液中的胰岛素水平不但没有降低，反而高于非糖尿病者。他们据此认为，这些患者的组织对胰岛素反应不佳。雅洛于1977年获得诺贝尔奖；伯森已于1972年去世，因而未能获奖。杰拉尔德·里文1988年的班廷讲座进一步提出，胰岛素抵抗是一组代谢异常聚集出现的核心特征，这些异常包括高血糖、高血压、血脂异常和肥胖。

从20世纪90年代起，大规模随机试验将这些生理学认识转化为治疗和预防的证据。《糖尿病控制与并发症试验》（1993年）表明，强化血糖控制可减少1型糖尿病的微血管并发症。《英国前瞻性糖尿病研究》（1998年）将这一结论延伸到2型糖尿病，并报告严格的血压控制可减少糖尿病相关死亡和并发症。《糖尿病预防计划》（2002年）发现，强化生活方式干预可使糖尿病前期进展为糖尿病的风险降低约58%，服用二甲双胍则可降低约31%。这些结果确立了血糖控制、血压控制和预防这三项核心策略，至今仍指导着临床实践。

开放性问题与研究前沿

β细胞为何衰竭，以及这种损失能否逆转

2型糖尿病兼具胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能衰竭，但二者发生的先后顺序仍有争议。β细胞数量减少，分泌功能也受损，但目前尚不清楚是数量减少导致了功能障碍，还是功能障碍之后才引起数量减少。研究人员还指出，两种情形都可能促成疾病，具体取决于个体。因此，仍无法解释为何有些胰岛素抵抗者最终耗尽了β细胞，而另一些人却能代偿数十年。

一种新的认识是，β细胞可能是失去了其细胞身份，而不仅仅是死亡。有证据表明，β细胞可以去分化为不具功能的内分泌祖细胞样细胞，或转分化为其他类型的内分泌细胞，而且这一过程并非不可逆。再生研究主要集中在三条途径上：通过干细胞进行新生、现有β细胞的增殖，以及现有胰腺祖细胞的转分化。障碍来自生物学本身：人类β细胞通常只在生命最初几年内发生增殖。尽管这在动物模型和细胞系中已经奏效，但要在人体内有效促进β细胞增殖仍然十分困难。促使细胞分裂也存在风险，因为干扰保护性机制可能诱发肿瘤形成。

减重代谢手术后的缓解机制

减重代谢手术可以使2型糖尿病进入缓解状态，而且这一效果并不仅仅是体重下降的结果。Roux-en-Y胃旁路术后，血糖控制通常在1周内即有改善，而此时显著的体重下降尚未发生。胃束带术在早期几乎不引起体重变化，其血糖改善则较为缓慢，这提示肠道改道可能独立于体重下降而发挥作用。拟议的机制包括热量限制、β细胞功能改善、胰岛素敏感性提高，以及肠道生理、胆汁酸代谢和肠道微生物群的改变。手术还会改变循环中的激素、肠道微生物群和胆汁酸，而这些变化各自的贡献程度仍未厘清。一种基于能量的模型提出，持续的能量缺口消除了能量过剩，并诱导出持续的能量负平衡；但也有学者指出，关于其潜在机制，学界尚未形成共识。

长期管理也带来了新的问题。大多数患者能够保持体重下降和代谢改善，但小规模研究显示存在体重反弹和糖尿病复发的情况，其机制尚不清楚。因此，临床医生目前还无法预测哪些患者能够保持缓解，这关系到随访应持续多长时间，以及能否通过非手术手段诱导缓解。

肠道微生物组、代谢组学与数字工具

肠道微生物组是研究最为活跃的领域之一。早期横断面研究发现，2型糖尿病患者的肠道微生物组多样性降低，但因果关系并不清楚。目前，前瞻性数据正在涌现：一项纳入4685名成年人的瑞典队列研究发现，在确诊前数年测得的肠道微生物组可以预测未来2型糖尿病的发病风险。因果推断则更具争议。一项孟德尔随机化研究发现，经多重检验校正后，肠道微生物组与2型糖尿病之间的因果关联消失了。减重代谢手术后，微生物变化很快出现，但多数研究并未分析糖尿病改善发生的术后最初数周内的微生物组情况。移植实验则更具提示性：两项独立研究显示，接受来自减重手术后人类和小鼠供体的粪菌移植后，受体的代谢得到改善。

代谢组学分析提供了另一条互补途径。非靶向代谢组学已鉴定出一些循环中的氨基酸、脂质及其他代谢物，它们与2型糖尿病的未来发病风险相关，这有助于将微生物代谢与宿主的胰岛素敏感性联系起来。然而，向临床实践的转化尚不完整：尽管关联性研究数量庞大，但目前尚无微生物组生物标志物被应用于临床实践。用于风险预测和个体化治疗的数字工具也面临类似的障碍。跨人群验证、消费级设备的数据质量以及公平获取等问题仍未解决，这些问题也与数字鸿沟密切相关。

亚组证据缺口与新型疗法

新药的大部分证据来自特定疗程和特定人群的试验。超出这些时限的长期安全性、青少年、老年人和代表性不足的种族群体的反应，以及血糖早期获益能否转化为心血管和肾脏事件的持久减少，这些问题仍然悬而未决。由于各地的药价、卫生体系结构和支付模式差异很大，成本效益也存在不确定性，一地得出的结论未必适用于另一地。弥合这些缺口，很可能需要开展务实性试验、长期登记研究，以及针对上述生物学过程的精心设计的研究。

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