冠状动脉疾病

冠状动脉疾病（CAD）是心血管疾病中最常见的类型，指为心肌输送富含氧气血液的血管——冠状动脉——发生狭窄或阻塞。其主要病因是动脉粥样硬化，即动脉壁中富含脂质的斑块缓慢堆积。当心脏的氧需求超过狭窄血管所能供应的量时，就会出现缺血，表现为胸部不适、呼吸急促；若斑块破裂并形成血栓，则可能引发心肌梗死。冠状动脉疾病与胆固醇代谢、高血压、2型糖尿病、吸烟及遗传易感性密切相关，几十年来一直是全球主要的死亡原因之一。

本词条按临床医生或学生接触该疾病的顺序进行阐述。首先介绍冠状循环的解剖结构和动脉粥样硬化的细胞过程，然后回顾危险因素以及两大临床类型：慢性冠脉综合征和急性冠脉综合征。接着讨论使诊断更加复杂的非阻塞性和微血管型冠心病，尤其是在女性中的表现，并介绍主要诊断手段，包括CT血管造影、负荷显像和有创血管造影。治疗分为三个方面：内科治疗；用于调节血脂、抗血小板及缓解症状的药物治疗；以及通过支架植入或搭桥手术进行的血运重建，其中紧急再灌注单独说明。最后几节讨论并发症与预后、二级预防、全球流行病学与社会差异、该领域的发展历程，以及仍有争议的问题，例如稳定型多支血管病变的最佳血运重建策略。

由于该疾病既要在人群层面进行测量，也要针对个体患者进行评估，本词条还借鉴了流行病学的证据和公共卫生策略。近期指南的修订，包括更新后的血脂目标值，以及更广泛地使用冠状动脉钙化积分和脂蛋白(a)检测，表明对该病的认识与管理仍在不断变化。本词条也会指出哪些证据较为可靠，哪些仍存在争议。

定义与冠状循环

冠状动脉疾病（CAD）是指流经冠状动脉的血流减少，使心肌供氧不足，这种状态称为心肌缺血。这种血流减少可以是阻塞性的，即心外膜血管出现固定的狭窄或闭塞，最常见的原因是动脉粥样硬化斑块。它也可以是功能性的，即血管在结构上是开放的，但无法正常扩张或发生异常收缩，例如微血管功能障碍或冠状动脉痉挛。两种类型都会引起缺血，而区分二者十分重要，因为其机制、诊断手段和治疗方法各不相同。

冠状动脉疾病是心肌病的一个病因。心肌病是一类累及心肌本身的疾病。当冠状动脉疾病已使足够多的心肌受损、导致心室收缩功能减弱时，通常被称为缺血性心肌病。其他类型的心肌病，如遗传性、中毒性、炎症性或围产期心肌病，并不涉及冠状动脉阻塞，需要单独分类。因此，临床医生在将某种心肌病归因于非缺血性原因之前，会先检查冠状动脉的解剖结构和心肌灌注情况。

冠状动脉及其供血区域

两条冠状动脉分别起自主动脉瓣窦，左冠状动脉起自左窦，右冠状动脉起自右窦。左冠状动脉起始于一段短的左主干，通常分为左前降支（LAD）和左旋支（LCx）。左前降支沿前室间沟下行，供应左心室前壁的大部分区域，并通过其室间隔支供应室间隔前部。左旋支走行于房室沟内，通过其钝缘支供应左心室侧壁。偶尔可见第三分支，即中间支，起自左前降支与左旋支之间。

右冠状动脉（RCA）经右房室沟走行，供应右心房和右心室。在大多数人中，它也供应窦房结；在绝大多数人中，它还供应房室结，因此右冠状动脉闭塞可导致传导障碍。发出后降支的血管决定了冠状动脉的优势型。大多数人为右优势型（依研究不同，约占70%–85%），左优势型和均衡型则较少见。因此，优势型决定了是左旋支还是右冠状动脉供应下壁和后部室间隔。

舒张期灌注与氧平衡

左心室的大部分血流在舒张期获得。收缩期时，收缩的心肌压迫壁内血管，使心内膜下层的血流急剧减少甚至停止。左心的压力远高于右心，这使得收缩期压迫对左心室更为明显，也使左冠状动脉供血区域在舒张期获得更大比例的血流。因此，任何缩短舒张期的情况（如心率加快），或使舒张期压力升高到主动脉根部已无法推动血流的程度，都会降低心内膜下灌注。

静息时，心肌已经从输送到其中的血液中摄取了相当大比例的氧，因此无法通过提高摄氧率来应对更高的需求，而必须增加冠状动脉血流量。氧供取决于血流量与动脉血氧含量的乘积，而动脉血氧含量主要取决于血红蛋白浓度和饱和度。氧需求主要由心率、心肌收缩力和室壁张力决定，而这些又取决于压力和容量负荷。当需求增加的速度超过冠状循环所能提升血流的速度时，就会发生缺血。正常情况下，血管扩张可使血流量增加至静息水平的数倍，这一余量称为冠状动脉血流储备。固定性狭窄会减小这一余量，因此缺血往往首先在运动等高需求状态下出现，而静息时的供血可能仍然充足。

侧支循环

冠状动脉之间通过一套细小的连接血管网相互连通，这些血管起到侧支的作用。有些侧支是冠脉内侧支，连接同一条动脉的分支；另一些是冠脉间侧支，连接不同动脉的分支。在没有阻塞性疾病的人群中，这些天然通道本就存在。Seiler 及其同事估计，在约五分之一到四分之一的个体中，这些通道在短暂闭塞期间就足以防止缺血。侧支的口径取决于心率和血压，且个体差异很大。

当动脉是逐渐而非突然狭窄时，侧支血管会通过动脉生成（arteriogenesis）而增粗，这一过程由压力梯度和壁面切应力增加所驱动。增粗的侧支可携带相当于开放血管正常血流约五分之一至四分之一的血流，在许多情况下足以限制梗死面积。一项猪的实验研究显示，当右冠状动脉被缓慢闭塞时，侧支比左前降支缓慢闭塞时形成得更早、更广泛，这一差异被认为与心室压力和心室质量的不同有关。然而，侧支并非一成不变。当供血动脉自身压力下降时，侧支可能将血流从其本应保护的区域分流走，这种现象称为侧支窃血（collateral steal）；而在闭塞动脉再通后，侧支也可能发生退化。

动脉粥样硬化的发病机制

早期病变的形成

病变似乎始于内皮细胞功能失常之处。在易感动脉节段，eNOS 和 SOD 表达降低，内皮屏障的完整性受损；脂肪条纹阶段即始于内皮细胞功能障碍，以及含 apoB 的脂蛋白滞留于内膜下间隙。一旦被滞留，LDL 便发生化学修饰，其中最重要的变化是氧化。修饰后的 LDL 促使内皮细胞分泌多种细胞因子，包括单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）和单核细胞集落刺激因子（M-CSF）。这些信号会吸引循环中的单核细胞。单核细胞黏附于内膜并分化为巨噬细胞，巨噬细胞吞噬氧化型 LDL，形成充满脂质的大型泡沫细胞；这些细胞的聚集构成早期斑块。内皮活化还会通过募集其他免疫细胞、促进进一步氧化而放大这一过程，使病变作为一种炎症过程自我维持下去。

斑块结构与重塑

随着病变进展，可能形成坏死核心，其中包含脂质、泡沫细胞、细胞碎片和胆固醇结晶。坏死核心与流动的血液之间由胶原和弹性蛋白构成的纤维帽隔开，纤维帽赋予斑块机械强度。平滑肌细胞分泌的蛋白聚糖、胶原和弹性蛋白进一步增加斑块体积。持续的血脂升高有利于形成坏死核心大、纤维帽薄的斑块，这类斑块最容易破裂。钙化在较老的病变中变得显著：狭窄性病变往往脂质核心较小，纤维化和钙化较多，纤维帽较厚，代偿性扩张较少。

斑块常常先向外生长，然后才使管腔变窄。外向性（扩张性）血管重塑使动脉壁能够容纳增长中的病变，同时保持管腔通畅。最终造成明显管腔狭窄的病变通常缺乏这种代偿性扩张，这也是血管造影所见狭窄程度属于较晚期且不完整的斑块负荷指标的原因之一。

破裂与糜烂作为血栓形成的触发因素

斑块破裂和糜烂是急性冠脉综合征的两种最常见机制。在破裂中，薄的纤维帽撕裂，暴露出具有促血栓形成性的核心。富含组织因子和炎症介质的病变破裂时会产生大量凝血酶，形成富含纤维蛋白的闭塞性血栓，通常引起 STEMI。糜烂则不同：它发生时纤维帽并未破裂，血栓直接覆盖在缺乏内皮细胞、但富含平滑肌细胞和蛋白聚糖基质的内膜表面上。有人提出，剪切应力梯度可能通过内皮细胞中的 Toll 样受体 2 信号触发这一过程，随后形成中性粒细胞胞外陷阱。斑块糜烂约占急性冠脉综合征的三分之一，在非 STEMI 中则可达三分之二。

许多事件也源于事先并未严重狭窄的斑块。这类斑块通常（但并非总是）会造成明显的管腔狭窄，其特征是覆盖在坏死核心之上的纤维帽已降解，并伴有机化血栓，即薄纤维帽纤维粥样瘤。由于此类病变在血管造影上可能看起来良性，狭窄的严重程度并不能很好地反映急性事件的风险。

平滑肌细胞、血小板与基质降解

平滑肌细胞决定了斑块生长与稳定之间的平衡。血小板衍生生长因子被认为是纤维帽形成过程中主要的趋化因子，可刺激平滑肌细胞迁移和有丝分裂。这些合成型平滑肌细胞会重塑基质，并在内皮旁沉积胶原性纤维帽，形成致密屏障，阻止具有促血栓形成性的斑块物质释放。相反，这些细胞的丢失则可能导致纤维帽脆弱、易于破裂。

血小板同样受到脂质驱动的环境激活。氧化型 LDL 可促进内皮功能障碍、泡沫细胞形成、单核细胞趋化、平滑肌细胞增殖与迁移以及血小板活化，这些共同作用最终可导致斑块不稳定和破裂。

基质降解将上述过程联系起来。斑块内持续的炎症刺激基质金属蛋白酶分解细胞外基质，这些酶与其抑制剂之间的失衡会削弱纤维帽。胶原降解净增加导致纤维帽变弱，并引起血管壁结构的代偿性改变。

危险因素及其机制

不可改变因素与可改变因素

冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险因素大致分为两类。不可改变的因素包括年龄、性别、家族史和种族来源。风险随年龄急剧上升，男性出现症状性疾病的时间早于绝经前的女性，但绝经后两者的差距会缩小（绝经）。早发疾病的家族史提示个体共享相似的遗传和环境背景，遗传学研究已发现若干影响血脂水平和血管壁生物学特性的常见变异（遗传结构）。种族来源在生物学和社会层面都有意义：经典危险因素在不同种族和族群中均得到验证，但其分布在不同人群中存在差异。

可改变的因素包括高血压、血脂异常、糖尿病、超重与肥胖、吸烟、缺乏身体活动和不健康饮食。每种因素通过部分不同的途径发挥作用。高血压对动脉壁施加机械性压力，并促进内皮损伤。烟草烟雾会引入氧化剂并损害内皮功能。缺乏运动和过多的脂肪堆积则使代谢偏向胰岛素抵抗和致动脉粥样硬化的血脂谱。由于这些暴露因素常常同时出现在同一个人身上，它们对风险的影响是叠加的，而非孤立地显现。

血脂：低密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白(a)、甘油三酯与高密度脂蛋白

含载脂蛋白B的颗粒（主要是低密度脂蛋白，LDL）将胆固醇运入动脉内膜，在那里被蛋白聚糖滞留并发生氧化。氧化型LDL通过清道夫受体被巨噬细胞摄取，形成泡沫细胞，进而构成斑块的脂质核心。循环中LDL浓度越高，可参与这一过程的颗粒就越多，这也解释了LDL胆固醇与心血管事件之间稳定存在、呈梯度变化的关系。

脂蛋白(a)还提供了另一条部分独立的途径。它由一个类似LDL的颗粒构成，其上以共价键连接着载脂蛋白(a)这一糖蛋白，并与载脂蛋白B-100相连。其载脂蛋白(a)成分与纤溶酶原相似，因此可能干扰纤维蛋白溶解，促进血栓形成。脂蛋白(a)还携带氧化磷脂，可激活单核细胞、刺激内皮黏附分子表达，并促进平滑肌细胞迁移。其血浆水平主要由肝脏合成决定，并在很大程度上受基因型影响，这一特点也支持了遗传学研究中对脂蛋白(a)具有因果作用的解释。

甘油三酯和高密度脂蛋白（HDL）则通过不同机制影响风险。甘油三酯升高时，主要由富含甘油三酯的残粒颗粒携带，这些颗粒可进入动脉壁，促进胆固醇沉积。低HDL胆固醇与逆向胆固醇转运减弱，以及颗粒的抗炎和抗氧化活性降低有关，但HDL水平的确切因果权重仍有争议。

糖尿病、慢性肾脏病与炎症

在糖尿病中，持续的高血糖和胰岛素抵抗会损伤内皮、加重氧化应激，并促进血管壁蛋白质的糖基化。糖尿病还常伴有高甘油三酯血症和小而致密的LDL颗粒，后者更易穿透内膜。糖尿病对冠状动脉风险的影响相当显著，在许多队列研究中，糖尿病被描述为使心血管事件风险大约翻倍。

慢性肾脏病通过传统与非传统机制的共同作用加速动脉粥样硬化。肾功能下降的患者血脂异常更为常见，尤其是富含甘油三酯的脂蛋白增多，LDL颗粒也变小。对甲酚硫酸盐等尿毒症毒素会蓄积并促进血管损伤。其他促成因素还包括血管钙化、贫血、矿物质代谢紊乱、容量负荷过重和持续性炎症。在巨噬细胞中，慢性肾脏病相关的变化会削弱胆固醇外流，炎症环境还会扩增促动脉粥样硬化的单核细胞亚群。晚期慢性肾脏病患者的心血管死亡率远高于肾功能正常的人群，而弗雷明汉方程等传统风险评分在这一人群中的预测效果较差。

慢性炎症性疾病，包括类风湿关节炎、银屑病和系统性红斑狼疮，即使在不考虑传统危险因素的情况下也会增加心血管风险。TNF-α和IL-6等炎症细胞因子会增加黏附分子和趋化因子的表达，从而将白细胞招募到内皮表面。活化的巨噬细胞随后维持斑块生长，并可能使纤维帽失稳。

队列研究的证据

弗雷明汉心脏研究始于1948年，地点位于美国马萨诸塞州弗雷明汉，是现代危险因素概念的奠基性队列。其早期报告显示，高血压和高胆固醇与四年内新发心脏病相关；后续分析又确定吸烟、肥胖、糖尿病和缺乏运动为其他主要因素。该研究还阐明了HDL的保护性关联，表明低HDL与高LDL一样是风险标志物。弗雷明汉研究者证明，动脉粥样硬化并非衰老的必然结果，而且血压升高在女性和老年人中同样带来风险。基于这些队列构建的多变量模型使研究者能够通过综合多种因素估算个体风险，该方法还被推广到其他队列，包括不同种族来源的人群。

队列数据属于观察性数据，因此关联并不自动等同于因果。研究者通过在不同人群中重复验证结果、检验混杂因素，并在后来与试验及孟德尔随机化方法相结合来应对这一问题。优势比和相对危险度等指标用于量化这些关联，而来自人群研究的归因风险估计则用于说明，若改变某一因素，可以预防多少疾病。

慢性冠脉综合征与心绞痛

作为连续谱的慢性冠脉综合征

指南对这一类疾病使用了多个相互重叠的名称，包括慢性冠脉综合征（CCS）、慢性冠状动脉疾病和稳定性缺血性心脏病。这一类别最好理解为一个连续谱，而非单一诊断。它涵盖稳定型心绞痛患者、既往发生过心肌梗死的人，以及经PCI或CABG（即外科学血运重建）后病情稳定的患者（8-1）。该术语适用于疾病的相对平静期，尤其是急性冠脉综合征之前或之后的阶段，因此同一患者在疾病过程中可能在稳定期与急性期之间反复转换。

稳定型心绞痛

临床上以症状的可重复性来定义稳定型心绞痛。不适感在固定的活动负荷或情绪诱因下反复出现，休息或含服硝酸甘油后可缓解（1-5）。其机制是供需失衡：它最常见的原因是冠状动脉被固定的动脉粥样硬化狭窄所限制。当心率、血压或心肌收缩力升高时，血流无法增加到足以满足额外的氧需求（7-9）。

患者通常描述胸骨后有压榨感或沉重感，可能放射至下颌、颈部、肩部或左臂（3-5）。发作通常持续数分钟，休息或使用硝酸酯类药物后缓解（3-6）。由于每次发作的表现模式相同，它可与不稳定型心绞痛相区别（3-7）。该病变并非急性不稳定：不存在斑块破裂、血栓形成或坏死（3-4）。严重程度通常采用加拿大心血管病学会分级量表进行评定，该量表将症状与诱发症状所需的活动量相联系（22-1）。对于约一半的冠心病患者，稳定型心绞痛是首个临床表现；其余患者则首先因不稳定型心绞痛、心肌梗死或猝死而就诊（7-7）。

非典型表现与无症状性缺血

许多患者从未报告典型的胸痛。相反，他们在活动或应激时出现非特异性症状，如呼吸困难、大汗、乏力、嗳气、恶心、头晕或消化不良。这些症状被称为心绞痛等效症状（22-4、22-5）。其中呼吸困难最为常见，女性患者以及患有糖尿病或慢性肾脏病的患者尤其容易出现此类表现。呼吸困难通常反映了缺血引起的心室功能障碍，因为每当心肌在应激下发生缺血时，这些症状通常由左心室收缩或舒张功能障碍所致。女性患者可能描述为较模糊、有时是烧灼样的不适，而非压迫感（19-2）。在老年人中，这种非典型表现同样常见；在急性情况下，多达30%的老年急性冠脉综合征患者无胸痛症状。

无症状性心肌缺血的定义为：在无胸痛或其他心绞痛等效症状的情况下，有客观证据表明存在心肌缺血。可通过运动心电图、核素灌注显像或超声心动图进行检测，在糖尿病患者中尤其值得关注。在糖尿病人群中，由于自主神经病变会削弱通常伴随缺血出现的感觉信号，无症状性缺血较为普遍。报告的患病率差异很大：由于研究人群、筛查方法和危险因素特征的异质性，糖尿病患者中无症状性心肌缺血（SMI）的患病率介于20%至50%之间。在一项北印度针对无症状2型糖尿病患者的横断面研究中，18.31%（13/71）的参与者检出SMI。研究中确定的预测因素包括吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病病程超过10年、血糖控制不佳，以及年龄，其中55岁以后风险显著升高。在晚期肾脏病中也可发现无症状性缺血，其与年龄、糖尿病、左心室肥厚和甲状旁腺激素（PTH）水平升高独立相关。

由于症状可能缺失，即使没有任何主诉的患者，也可能已有既往心肌梗死或正在进行的缺血，只有客观检查才能发现。因此，无疼痛并不能排除冠心病的存在，这一点对于理解本文其他部分所述的诊断和风险评估十分重要。

急性冠脉综合征：临床表现与分类

同一框架下的三种临床类型

急性冠脉综合征（ACS）是一个临床概括性名称，而非单一诊断。它涵盖不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），一般认为这些情况都源于斑块破裂或糜烂继发的血栓形成。依据心肌梗死通用定义，这类事件应归为1型心肌梗死，从而与供需失衡及其他导致肌钙蛋白升高的原因区分开来。不稳定型心绞痛与心肌梗死之间的界线是生化指标。在不稳定型心绞痛中，缺血是短暂的，血流减少，但循环中的肌钙蛋白检测不到明显的心肌坏死。心肌梗死则指心肌缺血更持续或更严重、并伴有心肌细胞死亡标志物升高的情况。NSTEMI与STEMI的区别在于心电图表现，心电图是区分二者的首要工具。

心电图与生物标志物标准

对于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS），心电图显示新出现或推测为新出现的、通常呈动态变化的水平或下斜型ST段压低，幅度≥0.5 mm，见于≥2个相邻导联；和/或T波倒置>1 mm，见于≥2个相邻导联。STEMI则要求在≥2个解剖学相邻导联中出现新出现或推测为新出现的ST段抬高≥1 mm（于J点测量），V2–V3导联的阈值更高，且随性别和年龄而异。许多NSTE-ACS患者仅有非特异性的ST或T波改变，或心电图完全正常，而没有心电图缺血证据并不能排除急性冠脉综合征。当怀疑左旋支闭塞时，建议加做后壁导联（V7–V9），尤其是在V1–V3单独出现ST段压低时。由于病情可能迅速变化，单次正常心电图不足以排除急性冠脉综合征，指南建议在首次心电图无诊断意义时进行系列12导联心电图检查。在初期评估和治疗过程中，患者可能从不稳定型心绞痛迅速进展为NSTEMI或STEMI。

心肌肌钙蛋白提供了生物标志物标准。心肌细胞受损时会释放肌钙蛋白，在急性心肌梗死中，其浓度先升高后下降。目前美国的指南推荐尽早使用高敏检测方法，并在数小时后复测。单次检测值无法区分急性损伤与慢性升高，后者常见于慢性肾脏病、心力衰竭及其他疾病。系列采样通过观察动态变化来解决这一问题：先升后降的模式提示急性损伤，而持续稳定的升高则提示慢性心肌负荷。然而，升降模式并不能区分NSTEMI与STEMI，因此心电图对于这一区分仍然不可或缺。欧洲临床实践中采用的0小时与1小时联合测定算法，被报道为检测心肌梗死最敏感的单一方法，但单独使用时仍会漏诊部分病例。

典型症状

典型表现为胸骨后压迫样或紧缩样疼痛，可放射至左臂、下颌、颈部或背部，常伴出汗、恶心、呕吐或气短。这类症状既不特异，也并不总是可靠，在老年人、糖尿病患者及许多女性中往往不典型，因此心电图和肌钙蛋白结果应结合病史进行解读，而不能代替病史。发病时间对STEMI的治疗决策同样重要，因为再灌注治疗具有时间敏感性。

风险评分与有创评估的时机

风险评分用于估计短期危险程度，并决定患者需多快接受血管造影。GRACE评分是NSTE-ACS最广泛使用的工具。GRACE 2.0版估计院内死亡、6个月、1年、3年死亡或死亡/心肌梗死的风险；而针对不稳定型心绞痛/NSTEMI和STEMI的TIMI评分则关注较短的时间范围，分别为14天全因死亡、心肌梗死或紧急血运重建，以及30天全因死亡。

在时机选择方面，GRACE评分高于140定义为高缺血风险，ESC 2023和ACC/AHA 2025急性冠脉综合征指南都支持使用GRACE评分识别适合早期有创策略的高危患者。在预先设定的VERDICT亚组中，早期血管造影的获益仅见于高危三分位组，低风险患者中未见获益。不过，不同版本的GRACE评分对患者的重新分类差异很大；在一项比较中，多达63.8%的受试者被重新归入不同的风险类别。对于STEMI，该评分不应延误再灌注治疗，主要用于预后判断。

非阻塞性和微血管疾病

部分出现胸痛、缺血性心电图改变或肌钙蛋白升高的患者，在冠状动脉造影中并未发现限制血流的狭窄。这一群体可用两个术语描述。INOCA（非阻塞性冠状动脉病变所致的缺血）指以心绞痛或心肌缺血为表现、造影显示心外膜冠状动脉狭窄低于50%的情况。MINOCA（非阻塞性冠状动脉急性心肌梗死）指急性心肌梗死，连续检测时心肌肌钙蛋白升高或下降并超过第99百分位数，同时心外膜狭窄低于50%。在有心肌缺血体征和症状的患者中，大约一半没有阻塞性、限制血流的狭窄。

机制：微血管功能障碍与血管痉挛

两种主要机制是冠状动脉微血管功能障碍和冠状动脉血管痉挛，二者可以并存。微血管功能障碍可能反映血管舒缩调节异常以及小动脉的结构重塑，而这些在血管造影上无法看到。结构性类型涉及小动脉重塑、毛细血管稀疏或纤维化；功能性类型则表现为微血管水平的血管舒张受损或矛盾性血管收缩。血管痉挛可累及心外膜动脉或小动脉。经典的血管痉挛性心绞痛，又称Prinzmetal心绞痛，表现为反复发作的胸痛，硝酸酯类药物可使其缓解。较常见的类型则涉及远端、弥漫性的心外膜次全闭塞性痉挛，以ST段压低为特征，可能在体力活动时发生。痉挛曾被认为主要是东亚中年男性的病症，但近期数据提示，它可能也是欧洲和北美患者MINOCA的常见原因，且性别分布更为均衡。

MINOCA的鉴别诊断范围更广。除血管痉挛和微血管功能障碍外，其机制还包括冠状动脉斑块破裂、血栓栓塞以及自发性冠状动脉夹层。女性肌钙蛋白升高也可能源于非缺血性原因，如心肌炎、非缺血性心肌病和应激性心肌病（Takotsubo综合征）。不同来源对患病率的估计各不相同。一篇综述估计INOCA患者有300万至400万人，且以女性为主；而一项关于MINOCA的荟萃分析发现男性患病率更高（61%）。因此，性别分布取决于所研究的人群。

自发性冠状动脉夹层

自发性冠状动脉夹层（SCAD）是急性冠脉事件的另一种非动脉粥样硬化性病因。夹层是指动脉各层分离，形成假腔，从而妨碍血流。壁内血肿或内膜撕裂被认为是自发形成的。在血管造影系列中，其发生率为0.28%至1.1%。多数患者为年轻且其他方面健康的女性，其中约30%处于产后期。近期数据表明，该病多见于心血管危险因素很少或没有的年轻女性，但激素状态似乎并非有利因素。提出的诱因包括妊娠期常见的激素、血流动力学和自身免疫变化，但这些仍只是假说。临床表现差异很大，从无症状到典型心绞痛乃至猝死不等，因此其实际发生率可能被低估。由于SCAD的最佳治疗方案尚未确立，通常需要个体化处理。

以生理学而非解剖学进行诊断

有创冠状动脉功能测试改变了这些疾病的识别方式。冠内乙酰胆碱激发试验于20世纪80年代首次用于诊断冠状动脉痉挛，但直到近年，美国和欧洲的指南才建议对有心绞痛且动脉无阻塞的患者进行有创冠状动脉功能测试。阳性结果通常定义为：症状重现并伴有缺血性心电图改变，以及血管直径出现相应反应。微血管功能通过压力导丝指标评估：冠状动脉血流储备低于2.0和/或微循环阻力指数≥25，即诊断为冠状动脉微血管功能障碍。检测顺序存在争议。由于在乙酰胆碱之前给予的硝酸甘油可能掩盖痉挛，一项再激发研究发现，给予硝酸甘油后，仅55%的患者再次出现心外膜痉挛。因此，一些中心先检测痉挛，另一些则先测量微血管阻力。

这些疾病未得到充分认识，原因有多个。症状常被忽视或误诊，尽管它们与发病率增高、生活质量下降以及未来的医疗资源使用有关。检查需要专业技术，因此诊断经常被漏掉。以往，造影正常往往被解读为令人放心的结果，并且"胸痛而造影正常，病因并非心脏"的观点长期存在。随着时间推移，该领域已转向以生理学为基础的评估。这种方法既能识别发病机制，也能指导针对性治疗，例如使用钙通道阻滞剂治疗血管痉挛。

诊断性检查

冠状动脉疾病往往到较晚期才出现症状，而且症状并不能可靠地反映病情，因此诊断需要依靠一系列检查。每项检查回答的问题不同：心脏的电活动或室壁运动是否显示缺血迹象，负荷状态下血流是否减少，以及冠状动脉本身是否狭窄。

静息心电图

对于大多数疑似患者，静息 心电图（ECG）是首选检查。它成本低、耗时短，可以发现既往心肌梗死遗留的 Q 波、ST 段或 T 波改变以及心律失常。但它的局限也很明显。许多存在明显冠状动脉狭窄的患者静息心电图完全正常；左束支传导阻滞或左心室肥厚等传导异常也可能掩盖缺血性改变。因此，正常的心电图可以降低发生急性事件的可能性，却不能排除慢性阻塞性病变，也无法确定症状的解剖学原因。

负荷试验与诱发性缺血

负荷试验用于在心脏工作量增加时诱发并检出缺血。患者能够运动时首选运动负荷试验，并通过心电图监测 ST 段压低。若患者无法运动，或静息心电图无法判读，则使用腺苷、瑞加德松或多巴酚丁胺等药物诱发负荷状态。随后加入影像学检查以提高敏感性并确定病变部位：

• 负荷超声心动图观察新出现的节段性室壁运动异常，这种异常出现时说明该供血区域已发生缺血。它价格低廉、无辐射，并且应用广泛，但图像质量取决于操作者水平以及患者的声窗条件。
• 核素心肌灌注显像（使用锝-99m 或铷-82 等示踪剂的单光子发射计算机断层成像或正电子发射断层成像）通过灌注缺损反映心肌血流减少。正电子发射断层成像在定量血流方面通常更为精确，而单光子发射成像的应用更为普遍。
• 负荷心脏磁共振将心肌灌注成像与心肌组织特征分析相结合，同一次检查即可显示瘢痕或存活心肌，并且不使用电离辐射。设备可及性以及需要屏气是其实际应用中的限制因素。

以上各种方法都能显示是否存在缺血以及受累心肌的范围，但都不能直接显示导致缺血的病变本身。因此，负荷试验阳性通常需要进一步进行解剖学或有创评估；而对于验前概率较高的患者，阴性结果则需谨慎解读。

冠状动脉CT血管造影

冠状动脉计算机断层血管造影（CCTA）通过增强CT直接显示冠状动脉、斑块和钙化。它的主要优势在于阴性预测值高。2025年一项纳入27项研究、比较CCTA与有创冠状动脉造影的系统评价及贝叶斯荟萃分析显示，对具有解剖学意义的病变，合并敏感性为0.94，特异性为中等，为0.73。作者认为，对于既往未接受冠状动脉介入治疗的低至中危患者，该检查在排除疾病方面表现良好。其局限性包括：严重钙化和伪影（光晕伪影）可导致假阳性结果；对于植入支架或接受旁路移植的患者，可靠性下降，阳性结果通常需要进一步证实。图像质量还受心率和心律的影响。

CCTA的临床价值主要基于SCOT-HEART随机对照试验。该试验纳入了4146名在苏格兰心脏科门诊就诊、疑似稳定型心绞痛的患者。在标准诊疗基础上加入CCTA，约四分之一的参与者诊断结论因此改变；五年随访时，该组因冠心病死亡或非致死性心肌梗死的人数减少，而有创冠状动脉造影的使用并未显著增加。十年随访报告显示，这一复合终点的降低效果得以持续。由于许多参与者的冠状动脉正常，该试验还表明，解剖学影像检查既能发现疾病，也能帮助排除疾病，使患者安心。

有创冠状动脉造影与血流储备分数

有创冠状动脉造影通过置于冠状动脉开口的导管注入造影剂，仍是冠状动脉解剖评估的参考标准。它可以显示狭窄的位置和表观严重程度，但造影所见的狭窄程度与病变实际限制血流的程度相关性并不理想。中度狭窄可能并无害处，而看似轻微的狭窄若位于关键部位，则可能是缺血的主要原因。

血流储备分数（FFR）正是为弥补这一不足而提出。医生将压力导丝通过病变，在最大充血状态下（通常由静脉注射腺苷诱发）测量病变远端与近端冠状动脉压力的比值。通常认为该值≤0.80 提示狭窄具有血流动力学意义。FAME试验随机纳入多支血管病变患者，结果显示，与血管造影指导的治疗相比，FFR指导的经皮介入治疗在两年时降低了主要不良心脏事件的发生率，这主要是因为所置入的支架数量减少。到五年时，两组的事件发生率已趋于一致，但FFR指导组置入的支架更少，所耗资源也更少。因此，以生理学指标指导决策可以双向改变治疗方案：造影看似严重但FFR正常的病变可以不予处理；造影看似中度但FFR较低的病变则可以进行治疗。瞬时无波差比等相关生理指标也可用于类似的决策，其特点是在静息状态而非充血状态下测量。

风险评估与筛查

长期风险方程

对于尚未确诊疾病的人群，风险估计依赖于按性别区分的预测模型。美国心脏协会和美国心脏病学会于2013年提出了汇总队列方程（pooled cohort equations，PCE）。这是一套按性别和种族分层的模型，用于估计动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险。美国心脏协会于2023年发布的PREVENT方程旨在更新该模型。与汇总队列方程相比，PREVENT方程使用了规模更大、更具时效性、人群更多样化的美国数据集。主要区别如下：

• 年龄范围：PREVENT可用于更宽的年龄段计算风险（30至79岁，而PCE为45至79岁）。
• 结局指标：PREVENT分别给出总体心血管疾病、动脉粥样硬化性心血管疾病和心力衰竭的10年及30年风险估计，而PCE仅针对ASCVD。
• 预测因子：PREVENT不考虑种族，并将肾功能和体质指数（BMI）纳入预测因子；可选输入项包括尿白蛋白与肌酐比值、糖化血红蛋白（HbA1c）和社会剥夺指数。

校准是另一个比较要点。一项独立的汇总分析报告，PREVENT的观察风险与预测风险之间的斜率接近1，而PCE预测ASCVD时的斜率为0.50至0.54，这表明旧模型明显高估了风险。30年风险估计的价值主要体现在10年风险较低、但存在一个或多个危险因素的年轻成年人身上。目前关于总体心血管疾病的指南中，尚未制定正式的临界值或阈值来界定30年高风险。

冠状动脉钙化积分

冠状动脉钙化（coronary artery calcium，CAC）是亚临床钙化性动脉粥样硬化的标志物。1990年，Agatston等人首次描述了非增强、心电门控的计算机断层扫描可有效定量CAC。Agatston评分是冠状动脉中钙化病灶面积的加权总和，以Agatston单位表示，因此评分为零即表示未检测到钙化。该评分最常用于估计风险为中等水平的40至75岁人群。2018年美国心脏病学会/美国心脏协会指南将中等10年ASCVD风险定义为7.5%至19.9%，并以该评分决定是否启动或暂缓使用他汀类药物。评分为零可能提示可以延迟治疗，但除非患者为吸烟者、患有糖尿病，或有早发ASCVD的强家族史，否则仍应暂缓或延迟他汀治疗。评分为1至99时，对年龄较大的患者倾向于治疗；评分为100或以上则支持开始使用他汀类药物。

关于该评分价值的证据仍存在争议。综述报告称，与Framingham风险评分和汇总队列方程等传统风险评估工具相比，CAC具有更优越的预后价值。美国预防服务工作组（USPSTF）则得出了不同结论，认为证据不足以证明在传统风险评估基础上加入CAC评分能改善以患者为导向的结局。在传统风险评估的两端，钙化检测的信息量较少：对于根据传统风险评分被判定为低风险或高风险的患者，它提供的信息有限。因此，它通常仅用于治疗决策不明确的特定患者。

脂蛋白(a)检测

脂蛋白(a)[Lp(a)]是一种独特的含载脂蛋白B（ApoB）的脂蛋白，与低密度脂蛋白（LDL）相似。其浓度主要由遗传决定，生活方式改变对Lp(a)水平的影响很小，且其水平在一生中相对稳定。风险随浓度升高呈梯度增加，不同机构采用的阈值各不相同。例如，一项共识将≥125 nmol/L（≥50 mg/dL）的测定值视为提示高风险的水平。也有研究人员发现，Lp(a)在实际情况中的个体内变异性远高于此前的假设，这可能导致部分患者的风险分级随时间发生变化。

检测建议已转向普遍筛查。2019年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会（ESC/EAS）指南建议，应考虑让每位成年人在一生中至少检测一次Lp(a)。2026年，美国心脏病学会/美国心脏协会血脂异常指南建议所有成年人至少测定一次Lp(a)水平。由于目前尚无能够特异性且有效降低Lp(a)的药物，该检测结果的主要临床价值在于识别风险，并促使对其他可干预危险因素进行控制。Lp(a)的遗传性也支持对家庭成员进行级联筛查。

筛查的权衡

任何筛查试验都必须结合其阳性预测值进行权衡，而阳性预测值取决于检测前概率。在疾病患病率较低的人群中，即使是灵敏度和特异度都良好的检测，也会产生大量假阳性结果。因此，广泛筛查存在过度诊断的风险：偶然发现的结果可能引发进一步检查、焦虑，或带来收益甚微的治疗，尤其是在绝对风险较低的人群中。相反，如果检测仅限于已处于高风险的人群，则可能遗漏那些风险被传统工具低估的人。因此，筛查决策通常综合经过验证的风险估计、生物标志物或影像学结果，以及对患者偏好的讨论，而不是将任何单一检测视为决定性依据。常规计算机断层扫描筛查还涉及辐射暴露，这会进一步影响获益与危害之间的平衡。

药物治疗

他汀类药物与LDL胆固醇目标

他汀类药物抑制HMG-CoA还原酶，该酶是肝脏中胆固醇合成的限速酶。肝细胞内胆固醇减少后，LDL受体的表达增加，从而使更多LDL胆固醇被清除出血液。他汀按强度分类：高强度制剂（如阿托伐他汀40–80 mg或瑞舒伐他汀20–40 mg）通常可使LDL-C降低约一半或更多，中等强度制剂则约降低30%–49%。主要不良反应为肌肉症状，其次是新发糖尿病的小幅增加，罕见情况下可出现横纹肌溶解。

不同指南周期的目标值有所变化。2026年ACC/AHA多学会血脂异常指南在一段时间强调降低百分比之后，重新采用绝对目标值。对于极高危的临床ASCVD患者，LDL-C目标值低于55 mg/dL，非HDL-C目标值低于85 mg/dL。其他ASCVD患者的LDL-C目标为低于70 mg/dL；10年PREVENT风险至少为10%的一级预防患者同样采用低于70 mg/dL的阈值。边缘及中危成年人的LDL-C目标为低于100 mg/dL。若在最大耐受剂量的他汀治疗下LDL-C仍≥70 mg/dL，指南建议加用依折麦布或PCSK9抑制剂。欧洲的立场在细节上有所不同。2025年ESC/EAS部分更新保留了2019年的目标值，包括极高危患者LDL-C低于55 mg/dL；对于在最大治疗下反复发生事件或存在多血管床动脉粥样硬化的极高危患者，该更新提出低于40 mg/dL的阈值（IIb类建议）。该更新还主张早期联合治疗，而非逐步递增的策略。

非他汀类降脂药

依折麦布阻断小肠壁上的NPC1L1转运蛋白，减少膳食胆固醇和胆汁胆固醇的吸收。与他汀联用时可进一步降低约20%–25%的LDL-C，并且有价格低廉的仿制药。在急性冠脉综合征后的IMPROVE-IT试验中，与单用辛伐他汀相比，在辛伐他汀基础上加用依折麦布可使主要心血管事件显著减少，幅度虽不大但具有统计学意义。

PCSK9单克隆抗体（如依洛尤单抗和阿利西尤单抗）与循环中的PCSK9结合。正常情况下，PCSK9促进LDL受体降解；阻断它可使受体循环利用，清除更多LDL颗粒。这类药物通常在他汀治疗基础上使LDL-C再降低约50%–60%，采用皮下注射，每两到四周一次。FOURIER和ODYSSEY OUTCOMES两项随机对照试验显示，在已确诊疾病的患者中，这类药物可减少主要心血管事件。由于价格昂贵，其使用通常限于高危患者，即使用他汀和依折麦布仍无法达标的人群。2025年ESC/EAS更新还将贝派度酸列入非他汀类选择。

抗血小板治疗

阿司匹林不可逆地乙酰化血小板中的环氧化酶-1，从而阻断血栓素A2的生成，并在血小板的整个寿命期内抑制其聚集。二级预防通常每日使用小剂量，一般为75–100 mg。P2Y12抑制剂阻断血小板上的ADP受体。氯吡格雷是前体药物，需经肝脏CYP2C19激活，因此疗效在不同患者之间存在差异。普拉格雷起效更快、作用更强，但会增加出血风险，有卒中或短暂性脑缺血发作病史的患者应避免使用。替格瑞洛为可逆性结合，效力强于氯吡格雷，常见副作用为呼吸困难。

双联抗血小板治疗（DAPT）将阿司匹林与一种P2Y12抑制剂联合使用。它用于支架置入术后，因为在支架表面完全内皮化之前，其表面具有促血栓形成性，且血栓形成是早期支架失败的主要原因。急性冠脉综合征后，血栓源于斑块破裂或侵蚀，因此这些药物也针对这一过程。根据美国指南，急性冠脉综合征患者PCI后的默认疗程为12个月；欧洲指南则对慢性冠脉综合征患者在药物洗脱支架置入后采用6个月疗程，之后长期服用阿司匹林。对于高出血风险患者，允许采用1至3个月的较短疗程，随后改为P2Y12抑制剂单药治疗；对于部分缺血风险较低的急性冠脉综合征患者，约3个月后改用替格瑞洛单药治疗也是一种选择。STOPDAPT-2等近期试验支持较短的治疗方案，最佳疗程仍有争议。

抗心绞痛及抗缺血药物

β受体阻滞剂拮抗心脏中的β1肾上腺素受体。它们降低心率、心肌收缩力和血压，从而减少心肌耗氧量；同时延长舒张期，增加冠状动脉灌注时间。它们通常是稳定型心绞痛的一线用药，也用于射血分数降低的心肌梗死后患者及心力衰竭患者。哮喘、心动过缓和房室传导阻滞患者需谨慎使用，突然停药可诱发反跳性缺血。对于心肌梗死后射血分数保留的患者，长期使用β受体阻滞剂是否有益，目前仍有争议。

钙通道阻滞剂分为两类。二氢吡啶类（如氨氯地平和硝苯地平）主要扩张小动脉，降低后负荷和血压，并缓解冠状动脉痉挛。非二氢吡啶类（维拉帕米和地尔硫䓬）减慢房室传导，降低心率和心肌收缩力，射血分数降低的心力衰竭患者应避免使用。对于血管痉挛性心绞痛，二氢吡啶类是首选药物。

硝酸酯类（通常为硝酸甘油）释放一氧化氮，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌内环磷酸鸟苷升高。由此引起的平滑肌松弛可扩张静脉，降低前负荷和室壁张力，同时扩张冠状动脉。舌下含服或喷雾给药的硝酸甘油可在数分钟内缓解急性心绞痛；长效的单硝酸异山梨酯或二硝酸异山梨酯用于预防，并设置无硝酸酯间期以减少耐受性。头痛很常见。硝酸酯类与西地那非等5型磷酸二酯酶抑制剂禁忌合用，因为可能导致危险的低血压；在严重低血压或右心室梗死时应慎用。

雷诺嗪抑制心肌细胞中的晚期内向钠电流。减少钠超载可限制经钠-钙交换体进入的钙蓄积，从而降低舒张期室壁张力并改善舒张功能。它可缓解心绞痛，且对心率和血压无明显影响，因此适用于加用治疗，或在β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂耐受不佳时使用。其主要注意事项包括QT间期延长、与CYP3A及P-糖蛋白底物和抑制剂的相互作用、需限制二甲双胍的剂量，以及肝病患者禁用。

冠状动脉血运重建

经皮冠状动脉介入治疗

经导管治疗冠状动脉狭窄始于球囊扩张。1977年9月中旬，Andreas Grüntzig 在苏黎世大学医院完成了首例人体冠状动脉扩张术。此前他已进行了一系列犬类实验。这次手术是众多成功血管成形术病例中的第一例，也标志着一个新领域的诞生。在此之前，冠状动脉疾病的主要治疗方法是冠状动脉旁路移植术（CABG），这是一种创伤很大的外科手术。在病变处充气的球囊将堆积的斑块向外推压，从而恢复并增加血流。

单纯球囊扩张受到急性闭塞和再狭窄的限制。1986年首次在人体植入的金属支架为血管提供支撑，解决了第一个问题。与传统PTCA相比，支架使再狭窄率得到改善，降低了约30%，但问题并未消除。支架防止了治疗段的弹性回缩，但在一些分析中，血管损伤后的新生内膜增生反应在支架置入段更为明显。支架通过防止回缩发挥作用，而在传统PTCA中，新生内膜增生甚至有所增加。

药物洗脱支架（DES）针对的正是这一增生反应。聚合物涂层可在损伤部位控制释放治疗药物，最常用的是西罗莫司或紫杉醇。这些药物抑制损伤后使血管壁增厚的细胞增殖。在关键性的SIRIUS试验中，两年时，药物洗脱支架组的靶病变血运重建率为5.8%，而裸金属支架组为21.3%。在整个领域，支架内再狭窄的发生率降至5–10%，而在裸金属支架时代，多达三分之一的患者会出现再狭窄。糖尿病患者的再狭窄仍然更为常见。支架虽然缩小了他们与其他患者之间的差距，但并未完全消除。糖尿病患者在PCI术后的再狭窄率和临床事件发生率仍显著更高。

冠状动脉旁路移植术

CABG在狭窄处建立一条旁路，移植血管近端与主动脉吻合，远端与阻塞部位以远的冠状动脉吻合。移植血管的选择对其通畅持久性影响很大。左侧乳内动脉（LIMA）通常是通向左前降支的首选血管，尤其在吻合至左前降支时，由于其长期通畅率较高，常被作为CABG手术的首选移植物。即使在10年时，其通畅率仍高于90%，是所有移植血管中最高的。大隐静脉取自腿部，仍是最常用的补充移植血管。它的优点是长度足够、取材相对容易，并且可以切分成多段用于多根旁路，但其缺点是耐久性较差。在一项血管造影系列研究中，静脉移植血管的通畅率从术后早期的约88%降至15年及以上时的50%。桡动脉和右侧乳内动脉作为附加的动脉移植物应用越来越多，但也有多项近期研究报告右侧乳内动脉移植物的失败率不理想。

当解剖结构复杂时，通常更倾向于CABG。对于多支血管病变患者，冠状动脉旁路移植术现在仍是并将继续是首选的血运重建策略。对于左主干病变，它也是传统标准。EXCEL等随机试验发现，只有在解剖结构相对简单的特定患者中，PCI才不劣于CABG。

稳定型疾病的适应证

在慢性冠脉综合征中，若患者经药物治疗后心绞痛仍持续存在，或解剖结构提示预后不良（如左主干或近端病变伴心室功能降低），通常会考虑进行血运重建。试验证据已降低了对生存获益的预期。在COURAGE试验（2007年）中，与单纯药物治疗相比，在最佳药物治疗基础上加用PCI并未降低死亡或心肌梗死的发生率。在ISCHEMIA试验（2020年）中，中位随访约3.2年时，采用血运重建的侵入性策略并未降低死亡、心肌梗死或住院的发生率，尽管其在早期能更快地缓解心绞痛。由此形成的共识是：对许多稳定期患者而言，血运重建主要改善症状和生活质量，而非延长寿命。

功能性检查可用于筛选可能从血运重建中获益的患者。在规划手术前，负荷显像可证实诱发性缺血的存在。在FAME试验（2009年）中，与血管造影指导的选择相比，以血流储备分数（FFR）指导的支架置入术在一年时降低了死亡、心肌梗死和再次血运重建的发生率，同时所用支架更少。FAME 2试验（2014年）进一步证实，FFR≤0.80的患者在药物治疗基础上加用PCI可获益，而FFR较高的患者单纯服药即可取得良好效果。

心脏团队决策

在PCI与CABG之间做出选择，由通常包括介入心脏病专家和心脏外科医生在内的心脏团队负责。SYNTAX评分是一种血管造影工具，用于对病变部位、长度、钙化程度以及分叉病变受累情况进行评分。按照惯例，低分、中分和高分分别定义为22分及以下、23至32分，以及33分及以上。在SYNTAX试验（2009年）中，三支血管或左主干病变患者在接受第一代PCI后发生的主要不良心脏和脑血管事件多于接受CABG的患者，并且随着评分升高，两者差距进一步扩大。FREEDOM试验（2012年）发现，在多支血管病变的糖尿病患者中，CABG的死亡、心肌梗死和卒中发生率低于基于药物洗脱支架的PCI。在评估时，患者的左心室功能降低、手术风险、身体虚弱程度和合并症，都需要与解剖结构一并权衡。欧洲和北美的指南机构对这些评分的侧重点各有不同，这一问题将在争议部分进一步讨论。

急性冠脉综合征的急诊处理

STEMI的直接PCI与时间目标

在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）中，首选的再灌注策略是直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI），适用于症状发作12小时以内就诊的患者。现行美国指南要求，对所有疑似急性冠脉综合征（ACS）的患者，在首次医疗接触（FMC）后10分钟内获取并判读12导联心电图。若心电图提示STEMI，则应立即开始再灌注治疗，不必等待肌钙蛋白结果。系统目标是在具备PCI能力的医院内，从首次接触到器械启动的时间不超过90分钟；若患者需要从无导管室的医院转运，则可放宽至120分钟。传统的门-球囊时间90分钟和溶栓的门-针时间30分钟，在急救体系设计中仍被广泛引用。

这些目标决定了区域STEMI网络的结构，包括院前心电图传输、提前通知接收导管室团队，以及将患者直接转运至具备PCI能力的医院，越过较近但不具备PCI条件的医院。与转运至最近的无PCI能力医院相比，直接转运至具备PCI能力的医院与更短的再灌注时间和更低的死亡率相关。上述时间限制的依据来自临床试验和注册研究数据，表明延误会削弱PCI的优势。一项对国家心肌梗死注册研究的汇总分析发现，当转运相关延误超过自首次接触起120分钟时，直接PCI相对于溶栓的生存优势即被抵消。

溶栓治疗

当无法迅速抵达导管室时，溶栓（血栓溶解）是替代方案。若症状发作不超过12小时，且预计到达PCI的延误超过120分钟，且无禁忌证，则应给予溶栓治疗以降低主要不良心血管事件（MACE）。若心电图仅显示ST段压低，除非怀疑真正的后壁心肌梗死，否则不应进行溶栓。纤维蛋白特异性制剂更为可取，在许多体系中，替奈普酶因可单次推注给药而成为最常用的溶栓药物。当转运时间较长（通常为60至90分钟或以上）且经过培训的人员能够记录心电图并传输以获取批准时，院前溶栓是合理的；若能显著节省时间，尤其是在转运时间延长至60至90分钟或以上时，院前溶栓更为合理。

溶栓之后必须规划好血管造影策略。溶栓成功的患者应在2至24小时内转运接受血管造影及可能的PCI，这称为药物-介入联合策略（溶栓成功后于2至24小时内进行血管造影）。当怀疑再灌注失败时，应立即进行补救性血管造影。美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）建议，对溶栓后疑似再灌注失败的患者，立即进行血管造影并实施补救性PCI。真实世界的数据显示，溶栓后既无PCI也无转运的情况下预后最差，这突显了及时转运的必要性。STEMI的溶栓治疗使用率较低，且院内死亡率较高，尤其是未接受PCI或转运的患者。

非ST段抬高型心肌梗死与不稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛与非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的缺血症状相同，二者主要通过是否存在心肌坏死来区分，而心肌坏死通过生物标志物肌钙蛋白来测定，它是心肌损伤的生物标志物。通常采用系列高敏检测：若cTn的首次检测结果不能确诊，则复查时间为高敏检测后1至2小时，或常规检测后3至6小时。血管造影的时机取决于风险分层。出现血流动力学不稳定、难治性缺血性疼痛、反复出现动态ST段改变或危及生命的心律失常的患者，被归为极高风险，通常应在2小时内转诊行血管造影。对于具有极高风险特征的患者，例如血流动力学不稳定或心源性休克、反复出现动态心电图改变（尤其是间歇性ST段抬高）、药物治疗无效的持续胸痛，或危及生命的心律失常，应在入院后2小时内立即采取有创策略。对于更广泛的高风险人群，欧洲指南建议在24小时内进行有创治疗，美国指南则将其视为合理选择。指南建议对中、高风险患者在住院期间进行血管造影，对高风险病例，在24小时内实施早期有创策略也是合理的。关于24小时阈值的证据基础部分是间接的，因为对高风险NSTE-ACS进行早期有创策略的指南建议，主要基于TIMACS和VERDICT试验中GRACE评分≥140患者的事前亚组分析。一项随机对照研究比较了高风险患者的极早期血管造影（中位时间1.5小时）与标准治疗（中位时间44小时），在12个月的结局上未见差异，但该试验提前终止且样本量不足。12个月时，早期有创组（5.9%）与标准有创组（6.7%）的主要结局无显著差异。

抗栓治疗遵循类似的逻辑。患者同时服用阿司匹林和P2Y12抑制剂，指南推荐普拉格雷或替格瑞洛优于氯吡格雷。抗凝方案取决于血管造影的预期时间：若预计24小时内进行血管造影，可用依诺肝素替代普通肝素；若预计不会在24小时内进行，则优先选用磺达肝癸钠；比伐卢定可作为PCI过程中的选择。ACS患者的PCI通常经桡动脉途径，指南指出桡动脉优先途径占ACS患者PCI的95%。

心源性休克与住院期间的治疗

心源性休克或持续性血流动力学不稳定，无论症状持续多久，都是紧急血运重建的指征。梗死相关动脉的PCI是首选，当PCI不可行或失败时，则采用外科血运重建。对于部分患者可使用机械循环支持，例如微轴流泵。早期识别至关重要，因为休克是短期死亡率的主要决定因素。

急性期过后，患者需进行心电遥测监护，因为室性心律失常和缓慢性心律失常在最初数小时和数天内最可能出现，并需保持快速除颤和起搏的条件。连续心电图监测和临床再评估持续进行，以发现复发性缺血或心力衰竭。贫血需积极治疗，美国指南建议在ACS中输注红细胞以维持血红蛋白≥10 g/dL。早期活动通常分阶段进行，从坐起和站立开始，随血流动力学状态和心律允许情况逐步过渡到行走，这有助于减少失用和静脉血栓栓塞的风险。

并发症与预后

缺血性心肌病与心力衰竭

缺血性心肌病是指在阻塞性冠状动脉疾病背景下出现的收缩期左心室功能障碍，是全球心力衰竭最常见的病因。心肌梗死后，残存的心室常发生不良重构，舒张末期和收缩末期容积均增大，并逐渐形成射血分数降低型的心力衰竭。与无不良重构的患者相比，存在不良重构的患者发生复合事件的比例更高，这些事件包括心血管死亡、再次梗死、心力衰竭、卒中以及心脏骤停复苏成功。

左心室射血分数（LVEF）是评估预后、指导器械和药物治疗决策的主要综合指标。大多数患者在急性心肌梗死后LVEF会有所改善，其中多数患者在一个月后可以确认这种改善。在一项接受直接冠状动脉介入治疗的首次心肌梗死注册研究中，约五分之一的患者出院时LVEF低于40%。LVEF的恢复与心脏骤停、死亡和因心力衰竭再次住院的风险降低相关，而血运重建的程度也与LVEF的改善有关。运动能力也提供了超出LVEF的预后信息：在一项LVEF低于35%的队列中，体能最差的患者死亡相对风险明显高于体能最好的患者。

心律失常与心源性猝死

室性快速心律失常是心肌梗死后前两年内单一最大的死亡原因，且风险集中在最初30天内。发病后48小时内的心律失常主要反映急性缺血、电解质紊乱和自主神经失衡，而之后出现的心律失常则源于瘢痕组织为折返提供的基质。折返和异常自律性都有作用，交感神经占优势的转变则有利于恶性心律失常的发生。

风险并不仅限于心功能严重受损的患者。尽管高危患者通常LVEF低于35%，但……。预测晚期心律失常的因素包括梗死瘢痕面积、室壁瘤、多支血管病变以及前壁梗死位置。早期室性心律失常与年龄超过60岁、高血压、糖尿病、前壁梗死、较高的Killip分级以及入院延迟有关。由于没有单一检查能够可靠地识别高危患者，相关指南倾向于综合影像学、电生理和临床信息进行评估。植入式除颤器可降低适当人选患者的心律失常性死亡，但该手术费用高昂且存在风险，因此危险分层仍是一个活跃的研究领域。

机械性并发症

主要的机械性并发症包括乳头肌断裂、室间隔破裂、游离壁破裂和假性室壁瘤。它们多见于大面积梗死或未经再灌注治疗的梗死。再灌注治疗已大幅降低了这些并发症的发生率：在近期的ST段抬高型心肌梗死系列研究中，室间隔破裂的发生率约为0.21%，乳头肌断裂为0.05%，游离壁破裂为0.01%。室间隔破裂在高龄、女性、再灌注延迟以及缺乏侧支循环的患者中更为常见，通常在发病后第3至5天出现，临床表现从心脏杂音到循环衰竭不等。

不同病变的临床过程各不相同。游离壁破裂通常导致迅速死亡，而乳头肌断裂则引起急性二尖瓣反流。游离壁破裂往往只有在院外猝死后才被发现，因此其真实发生率并不确定。前外侧乳头肌断裂较为少见，因为该乳头肌接受左前降支和左旋支的双重血供。心肌梗死后数日内出现原因不明的心源性休克，应考虑机械性并发症，超声心动图是关键的检查手段。确定性治疗包括外科或经皮修复，具体选择取决于患者的症状。

长期预后的决定因素

长期预后取决于心肌损失的多少以及仍处于危险中的心肌范围。……梗死面积和瘢痕负荷影响心室重构以及LVEF恢复的可能性。肾功能是另一个决定因素：慢性肾脏病与糖尿病、高血压和血脂异常一样，会在急性心肌梗死期间促进心律失常的发生。

二级预防与心脏康复

心脏康复是一项在医生指导下开展的多学科综合方案，与药物治疗和血运重建并行实施。其目标不止于提高体能。该方案旨在减轻心脏病对身体和心理的不良影响，降低猝死或再次心肌梗死的风险，控制心脏症状，并影响潜在的动脉病变本身。这一多因素干预过程旨在限制心脏疾病的不良生理和心理效应，降低猝死或再梗死的风险，控制心脏症状，并稳定或逆转动脉粥样硬化进程。典型的门诊康复方案包括基线评估，以及营养咨询、体重与身体成分管理、心血管及危险因素管理、心理社会管理、有氧运动训练、力量训练、体力活动指导和项目质量管理。监督下的运动训练是康复的身体核心，有助于提高心血管适能，降低心率和血压，改善心脏重构，提高左心室射血分数，优化内皮功能，并减轻炎症和氧化应激。心理护理也被纳入其中。若工作人员发现患者存在明显心理困扰，可将其转介给心理学家或咨询师。关注心理社会健康，包括评估参与者的心理社会需求，并在适当时转介给治疗师或咨询师，是心脏康复方案的重要组成部分。

心脏康复的获益证据在不同结局上的强度并不一致。一项早期荟萃分析估计，心脏康复可使全因死亡率降低27%，心源性死亡降低31%。然而，在当代临床实践中全因死亡率是否仍会下降尚不确定，因此研究者计划开展一项针对2010年至2020年间试验的个体患者数据荟萃分析。尽管随机对照试验的荟萃分析显示，心脏康复对心血管死亡、再住院率、运动能力和健康相关生活质量有积极作用，但其对全因死亡率的影响，尤其是在当代临床背景下，仍不明确。生活质量方面的改善则较为一致。在一项合并分析中，身体方面的健康相关生活质量改善更为明确，而情绪方面效应的置信区间跨越了零值。剂量似乎也很重要。一项元回归分析提示，心血管疾病患者应至少接受36次训练，才能减少经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的需求。结果还提示，患者应至少接受12次训练，才能降低全因死亡率，不过这一建议仍需要进一步的研究加以重复验证。

参与率是心脏康复的主要短板。据报告，全球心脏康复项目的入组率较低，不足30%，并且入组率在不同地区和医疗机构之间存在明显差异。距离是一大阻碍：等待时间长、路途超过24公里，与参与可能性降低71%相关。费用也是一个因素。有一项估算显示，一个完整的36次训练方案需要患者自付1900至2500美元。女性被转诊的可能性更低。一项荟萃分析显示，心脏康复的转诊率总体不足50%，其中女性的转诊率更低（39.6%，OR 0.68，95% CI 0.62–0.74）。在获得转诊但未入组的女性中，最常见的障碍包括：不了解心脏康复、未被项目方联系、费用问题，以及觉得运动使人疲劳或引起疼痛。一些学者认为，这些差距反映的是结构性问题，而非患者缺乏动机。问题在于结构，而非动机。建议的改进措施包括自动转诊和协助入组，以提高心脏康复的参与率。少数研究提示，基于激励的策略以及居家康复项目，可能有助于提高出席率和完成率。语言也是一个因素。美国“百万心脏”（Million Hearts）项目的一份信息图指出，心脏康复转诊最有力的预测因素之一，是符合条件者是否以英语为母语。

康复过程也是推动生活方式改变的平台。以下具体建议属于一般临床指导，并非来自上文引用的资料。饮食建议通常倾向于地中海式或DASH式饮食模式，即多吃蔬菜、水果、全谷物、豆类、鱼类和不饱和脂肪，少吃加工肉类、含糖饮料和精制碳水化合物。由于高膳食纤维摄入和低钠摄入分别与高血压和胆固醇水平相关，因此这两者也是饮食指导的组成部分。戒烟是核心目标，需辅以咨询和药物治疗。对于肥胖或糖尿病患者，即使体重仅有适度下降，也能改善血压、血糖和血脂。体力活动的目标通常是每周至少进行150分钟中等强度有氧运动，或75分钟高强度有氧运动，并且每周至少两天进行肌肉力量训练。

用药依从性本身也被视为一个需要临床处理的问题。康复项目会教导患者如何正确服药，并尽量找出妨碍其坚持治疗的因素，但依从性最终取决于出院后的情况。抗血小板药物、他汀类药物和降压药常被过早停用，有时是因为副作用或费用。定期随访可以让临床医生复查胆固醇、血压和血糖，调整剂量，并重新审视治疗目标。支持措施包括药师主导的用药咨询、服药提醒、更简化的每日一次给药方案，以及与初级卫生保健团队保持持续联系。

流行病学与全球负担

缺血性心脏病（IHD）是全球疾病负担研究（GBD）项目对冠状动脉疾病及其临床后果所用的术语。GBD将缺血性心脏病定义为急性心肌梗死、慢性稳定型心绞痛、慢性缺血性心脏病，以及由缺血性心脏病引起的心力衰竭。2021年的研究估计，现患病例为2.543亿，死亡人数为900万，伤残调整生命年（DALY）为1.884亿。死亡人数相当于全球死亡总数的13.2%，DALY占全球DALY的6.5%。这些都是模型估算值，而非直接统计的数字。GBD的结果结合了实际数据与估算，因此每个数量和率都附有95%不确定区间。在登记系统薄弱的地区，数据覆盖最不完整；低社会人口指数（SDI）地区的误分类和资源有限，也使得准确评估更加困难。

冠状动脉疾病的排名取决于所用指标。过去三十年间，按年龄标准化死亡率计算，缺血性心脏病一直是全球最常见的死因；按全年龄、两性合并的DALY计算，它则位列第二。然而，GBD后来的一版报告指出，缺血性心脏病的年龄标准化DALY率在所有疾病中全球最高。死亡数据对过早死亡的权重较大，而DALY还包括残疾生存年数。因此，决策者在分配非传染性疾病的防治资源时，会对两套排名作出不同解读。

各国的变化趋势差异明显。1990至2021年间，缺血性心脏病的年龄标准化死亡率下降了31.57%，但死亡绝对人数却有所上升，达到1990年的167.5%。在高收入国家，下降始于更早的时期。1980至2010年间，大多数欧洲国家的冠心病死亡人数下降了30%，美国、加拿大和澳大利亚也有类似的降幅，目前这些国家的死亡率已不到20世纪80年代的一半。这一下降在一定程度上源于新发事件减少，而非治疗的功劳。一项涵盖21个国家的早期研究显示，冠心病死亡率下降的约四分之三归因于事件发生率的降低。研究认为，危险因素的改变（尤其是在北欧国家）是主要推动力，治疗的贡献则较小。自2000年前后起，部分高收入国家的下降趋势趋于平缓，这被认为与糖尿病和肥胖症的增多有关。

中低收入国家（LMICs）的情况则截然不同。尽管大多数高收入国家的急性冠脉综合征发病率和死亡率在下降，中低收入国家却在以惊人的速度上升。东欧以及亚洲和拉丁美洲国家都出现了上升趋势。同一地区内部的情况也可能有所不同。一项针对拉丁美洲的时间趋势研究发现，阿根廷的冠心病死亡率在下降，哥伦比亚略有下降，而墨西哥则显著上升。中低收入国家的死亡年龄比高收入国家更低，而且超过80%的心血管疾病死亡发生在中低收入国家。世界心脏联合会认为，快速城市化，以及烟草、加工食品和含糖饮料的营销，促使与生活方式相关的风险增加，这在一定程度上导致了上述上升。

即使各年龄段的发病率在下降，人口老龄化和城市化仍是绝对病例数增加的主要原因。GBD的分解分析将疾病负担的变化分为人口增长、人口老龄化、各危险因素暴露水平的变化，以及去除危险因素影响后的率变化等几部分效应。急性事件后生存率的提高也使患病人数增加。高血压、冠状动脉疾病等心血管合并症患者的生存期延长，意味着有更多人带着慢性疾病生活。在GBD 2021的估算中，多数缺血性心脏病患者年龄在60岁以上，且男性多于女性。

不同的负担指标服务于不同的规划目的。患病率反映需要持续照护和二级预防的人数；发病率和死亡率则追踪新发事件及急性救治的效果。DALY将过早死亡造成的寿命损失与残疾生存年数合并计算，因此便于将缺血性心脏病与其他疾病进行比较，也有助于在公共卫生预算中确定优先事项。由于DALY总和可能掩盖年龄结构的差异，报告时通常会同时给出年龄标准化率和绝对数。GBD还按社会人口指数分层报告结果，从而可以跨发展水平比较疾病负担，并与健康的社会决定因素相对照。

性别、年龄与社会差异

表现、诊断与治疗中的性别差异

临床上的冠心病通常在女性中比男性晚约十年出现。心血管疾病在女性中的发病时间比男性晚 7 至 10 年，而且女性的风险常被低估，原因是人们普遍误以为女性受到保护。绝经前，雌激素保护作用的丧失通常被认为是发病较晚的生物学解释，这也是绝经常被视为女性风险转折点的原因。这种观念长期存在，会带来实际后果，因为它影响临床医生对有胸部不适女性的分诊方式。

症状是造成延误的主要原因之一。与临床医生受训时预期的胸骨后压迫感相比，女性更常报告乏力、呼吸急促、恶心或上腹部不适，这类主诉可能被忽视，或被归因于非心脏原因。不典型的症状表现，以及包括 MINOCA 和 SCAD 在内的非阻塞性疾病较高的患病率，都导致了漏诊。在临床表现相当的情况下，接受诊断性影像检查、经皮冠状动脉介入治疗和他汀类药物治疗的女性比男性少。在 ST 段抬高型心肌梗死的女性患者中，有报告显示其出血并发症和 30 天死亡率更高，这表明需要制定针对性别调整的治疗方案，而不是简单地套用以男性为主的数据。

证据上的空白也加剧了这些差异。女性在试验中的入组比例一直落后于她们在疾病中所占的比例。在一项针对慢性冠状动脉疾病的秋水仙碱试验中，女性仅占参与者的约 15%。以疾病患病率为基准衡量，在心力衰竭和冠状动脉疾病试验中，女性的参与率与患病率之比低于高血压试验。由于大多数指南建议源自这些试验，药物剂量、风险阈值和血运重建标准往往被应用于女性，而针对女性的数据却很有限。二级预防的可及性同样不均衡：女性参与心脏康复的比例明显更低，部分原因是转诊偏倚，以及项目设计未能考虑女性的需求。

年龄与多重疾病

冠心病的发生概率随年龄急剧上升，大多数冠心病死亡和住院病例发生在 65 岁以上人群中。老年患者在多个方面与年轻患者不同，这些差异既影响临床表现，也影响治疗管理。他们的症状往往不典型，急性心肌梗死可能被较晚识别，表现为意识模糊、跌倒或呼吸困难加重，而非典型的胸痛。慢性肾病、糖尿病、心力衰竭、心房颤动和认知障碍等合并症很常见，每一种都会影响治疗选择。老年人也更容易受到联合使用抗血小板药物和抗凝药物的出血风险，以及多重用药带来的不良反应影响。

因此，关于血运重建和强化药物治疗的决策，必须在考虑疾病解剖结构的同时，权衡虚弱程度、预期寿命和功能独立性。老年人在随机对照试验中的代表性历来不足，因此针对他们的证据基础较为薄弱，临床医生也常常将较年轻的试验人群结论推广至老年患者。当行动能力、交通和照护条件成为限制因素时，心脏康复和随访也更难持续进行。

社会经济地位与居住环境

社会经济地位是与冠心病负担最为一致相关的因素之一。在高收入国家，有四项指标与心血管疾病持续相关：收入水平、教育程度、就业状况以及居住社区的社会经济因素。在已确诊的疾病中，个人层面的劣势具有预后意义：在一项综述中，家庭收入较低、受教育程度有限或从事声望较低职业的心绞痛和心肌梗死患者，在确诊后数年内死亡的可能性高出 1.5 至 2.0 倍。

居住社区的环境会产生超出个人条件的影响。在美国四个社区的一项监测研究中，各种族与性别群体中，社区社会经济地位与院外致命性冠心病之间均呈负相关，且这种关联在女性中比男性更强。一项纳入 5.1 万多名因心肌梗死入院患者的加拿大队列研究发现，社区收入中位数每降低 1 万加元，一年内全因死亡率便上升 10%。（此处金额以加元计。）可能的机制包括与当地社会状况相关的慢性压力、获取价格合理的健康食品的机会有限，以及更多暴露于空气污染之中。空气污染已被认为与内皮功能障碍和动脉粥样硬化有关。这些机制是社会健康决定因素概念的核心，该概念认为人们居住、工作和学习的场所是导致疾病的因果路径，而非背景变量。

风险模式也因地区而异。以孟加拉国为例，社会经济地位较高的人往往身体活动不足，高血压、糖尿病和超重的比例也更高，而吸烟在社会经济地位较低的人群中更为普遍。这些发现表明，同一种疾病在不同社会阶层中可能反映出不同的风险特征，因此预防策略需要因地制宜，而不能一刀切。全球约 80% 的心血管疾病负担集中在低收入和中等收入国家，这突显了这些梯度差异的国际性。

医疗系统可及性、保险与语言

即使已考虑临床需求，获得医疗服务的可及性仍会影响治疗和结局的差异。在一项针对因心血管疾病住院患者的研究中，最贫困社区的居民也更可能没有保险，而且这些患者入院时更常伴有糖尿病、高血压和肾脏疾病等合并症。缺乏保险可能延误门诊就诊，限制获得心脏康复的机会，并使他汀等降脂药或抗血小板药物等长期药物治疗在经济上难以维持，进而影响用药依从性以及发生心血管事件后的生活质量。

语言障碍通过类似的途径产生影响。主要语言能力有限的患者可能难以准确描述症状、理解出院指导或遵循复杂的用药方案，而且在每个环节都未必能获得专业口译服务。健康素养低进一步加剧了这些问题。因此，口译服务、多语种健康教育材料以及通过初级保健开展的外展服务等医疗系统措施，是减少冠心病负担在不同人群中不平等分布的努力的一部分。

公共卫生与预防政策

人群层面的策略

人群层面的措施旨在降低整个社会的风险水平，而不仅仅针对已被确定为高风险的人群。控烟的证据最为充分。估计每年约190万例可避免的冠心病死亡与吸烟及二手烟暴露有关，约占全球冠心病死亡总数的五分之一。

价格措施（如消费税）可以减少烟草消费，从而对心脏健康产生连带益处。例如，烟草税的提高已被直接证明可以减少烟草消费，进而改善心脏健康。2014年美国卫生局长报告认为，有充分证据推断无烟政策与65岁以下人群冠状动脉事件减少之间存在因果关系。在CARDIA队列中，居住在实行无烟规定地区的居民心血管疾病发病率较低，但这些估计值未达到统计学显著性；生活在餐厅、酒吧或工作场所实行无烟政策地区的参与者，其心血管疾病发病风险低于无此类政策地区的人群。

食盐政策所依据的证据基础则有所不同。在对早期试验进行的汇总长期随访中，每日减少2.5克摄入量与心血管事件减少约20%相关。2010年发表于《新英格兰医学杂志》的一项模拟研究估计，每日减少3克食盐对冠心病事件的影响，大致相当于将烟草使用减少一半。直接的试验证据则不够确定。Cochrane系统评价（最初发表于2011年，后经更新）发现，事件数据主要依赖一项在养老院进行的试验，并认为总体结论不确定。关于心血管事件，虽有获益的微弱证据，但这些结果并不明确，且主要由一项养老院居民试验推动。尽管如此，该评价的作者仍主张应继续建议减盐，并辅以减少加工食品中隐性盐分的措施。观察性研究显示，极低摄入量与额外风险之间存在J形曲线关系，但批评者指出其存在反向因果和随机尿样测量不精确等问题。多项研究（包括队列研究）提示食盐摄入与心血管疾病风险呈J形关系，但这些研究存在严重的方法学问题，例如反向因果，以及通过随机尿样评估食盐摄入所造成的测量误差。全球指南将目标设定为每日低于5克，而目前的平均摄入量接近10克。世界卫生组织设定了全球目标：将人群食盐摄入量从目前每日约10克降至低于5克。

国家血压与胆固醇防控项目

国家项目是将上述措施付诸实践的主要途径。加拿大高血压教育计划每年发布更新的建议，与接受治疗的患者中血压得到控制的比例上升相关。到2006年，该比例达到65.7%。在该计划实施的头十年间，降压药处方量增长了84%，同时卒中、心力衰竭和心肌梗死的死亡率下降更为明显。这些是前后对比研究，因此显示的是关联而非因果证据。肯塔基州两个农村县的社区项目记录显示，干预县的高血压控制情况更好，心血管疾病死亡也显著减少。在干预县，尽管人群年龄增长了五年，男性和女性的收缩压与舒张压均有所下降；此外，项目实施后高血压得到了更好的控制，心血管疾病死亡也明显减少。在美国，1985年设立的国家胆固醇教育计划通过陆续发布关于LDL目标值和治疗阈值的专家小组报告，在血脂管理方面发挥了类似作用。

建模分析也被用来为国家投入提供依据。一项以色列的分析预测，在20年内，因死亡率下降可挽救约2,242人的生命，并获得35,117个生命年或24,433个伤残调整生命年（DALY），相关成本为3.527亿美元。

全球目标也体现了同样的逻辑。世界卫生大会于2013年通过了一项目标：到2025年将血压升高的人口相对减少25%。不过，观察性研究结果并不完全一致。在ALLHAT的一项分析中，持续的收缩压控制与冠状动脉结局无关，即持续收缩压控制与冠心病、非致死性心肌梗死及死亡率之间没有关联；而在美国退伍军人的研究中，收缩压为130至139 mmHg者死亡率最低。

初级医疗是这些项目日常运作的场所。临床医生测量血压，借助经过验证的公式评估风险，并决定哪些患者需要接受降压或降脂治疗。因此，人群层面的获益既取决于任何单一药物或政策，也同样取决于初级卫生保健的覆盖范围。

指南及建议的修订

指南将试验和队列研究的结果转化为针对临床医生和卫生系统的建议。随着新的随机试验发表，以及既往结论被重新审视，指南也随之修订，这也是同一问题在不同时期可能得出不同答案的原因。食盐的例子体现了这种张力：全球机构采用了明确的量化目标，而一些评审者认为直接的结局证据较弱；倡导者则主张，每个国家都应实施将每日食盐摄入量降至世界卫生组织目标5克的策略，这将带来重大的公共卫生改善和成本节约。

筛查、成本与过度诊断

预防项目需要在收益、成本和危害之间权衡。对危险因素或亚临床疾病进行筛查，会将一些可能永远不会发生事件的人贴上标签，而随之而来的治疗会带来副作用和费用。任何个体的绝对获益都取决于其基线风险，因此同一项检测在一个人群中可能具有成本效益，而在另一人群中则可能造成浪费。因此，政策选择需要权衡被治疗人数与所避免的事件数，并须考虑诊断准确性、后续检查的情况，以及在真实临床实践中遵循循证医学推荐方案的依从负担。

认识的发展历程

冠状动脉综合征的临床描述早于人们对心肌梗死的任何认识。1772 年，威廉·赫伯登（William Heberden）确立了心绞痛的临床特征。大约一个世纪后，爱德华·詹纳（Edward Jenner）观察到，死于此类症状的患者存在冠状动脉内血栓形成。1842 年，马歇尔·霍尔（Marshall Hall）把这些患者的猝死归因于冠状动脉循环中断。1910 年，奥布拉斯佐夫（Obrastzow）与斯特拉舍茨科（Straschecko）发表了关于冠状动脉血栓形成作为一种临床实体的首份完整描述。

决定性的论述来自芝加哥的詹姆斯·赫里克（James Herrick）。他在 1912 年的论文中描述了心肌梗死与冠状动脉血栓形成之间的关系，并主张冠状动脉血栓会导致心脏病发作的症状和异常，而且这并非必然致死。这篇论文基本未受重视。赫里克后来回忆说，六年间没有任何反响。他通过复查病理学结果来支持自己的观点，并开始在实验动物身上进行实验，结扎冠状动脉以观察其影响。到 1918 年，他已是最早推动将心电图用于心肌梗死诊断的人之一。

病理学研究把这些线索连接起来。对潜在动脉粥样硬化和动脉斑块形成的理解，将心脏病发作的因果链条与冠状血管的狭窄、溃疡性或血栓性阻塞联系在一起。然而，在赫里克之后大约五十年间，关于急性心肌梗死发病机制的主流观点是：冠状动脉因动脉粥样硬化过程逐渐闭塞，并继发血栓性闭塞。血栓形成作为原发触发因素直到现代才被广泛接受；而证实溶栓疗法疗效的大型随机试验，直到赫里克发表报告七十多年后才开展。直接的视觉证据出现在 1980 年，冠状动脉造影证实了血栓性闭塞。

冠状动脉造影本身也是偶然的发现。1958 年 10 月 30 日，克利夫兰诊所的 F. 梅森·索恩斯（F. Mason Sones）在对主动脉进行造影时注意到导管误入了右冠状动脉，随后有意识地对冠状血管进行成像。他改进并规范了选择性冠状动脉造影，减少了造影剂用量，并改进了 X 线成像，其操作方案至今仍是临床实践的基础。该方法还提供了外科手术所需的解剖图谱，冠状动脉造影图像推动了主动脉冠状动脉旁路移植手术的发展。

旁路手术同步发展。此前的直接手术方法，例如奥克·森宁（Åke Senning）在 1961 年用心包补片扩大病变的左主干冠状动脉，表明冠状动脉管腔可以被重建，但左主干修复的效果很差。勒内·法瓦洛罗（René Favaloro）于 1967 年 5 月首次施行冠状动脉旁路手术，采用插入式大隐静脉移植物。该手术能够缓解心绞痛，并在某些病例中改善生存率，从而确立了机械性血运重建作为一种治疗手段。部分历史学家认为，1960 年纽约曾有更早的手术，但这一说法并未被普遍接受。

下一个转变是基于导管的技术。1977 年 9 月 16 日，安德烈亚斯·格林齐格（Andreas Grüntzig）在苏黎世大学医院施行了首例经皮腔内冠状动脉成形术。他的方法借鉴了外周动脉中使用的 Dotter 技术，但希望采用一种可充气的更小器械。球囊扩张狭窄段，这一思路不同于外科旁路手术。其主要局限在于再狭窄和急性闭塞的发生率相当高。冠状动脉支架正是为解决这些问题而研发的。1986 年，雅克·皮埃尔（Jacques Puel）植入了首枚冠状动脉支架，即 Wallstent；1994 年，第一款有充分科学循证依据的支架 Palmaz-Schatz 获批上市。此后，药物洗脱支架的出现又带来了进一步的发展。

药物治疗使治疗目标从缓解症状、恢复血流，转向延缓潜在疾病的进展。他汀类药物源于 1973 年远藤章（Akira Endo）在日本发现的 compactin（美伐他汀，mevastatin）。洛伐他汀于 1987 年在美国获批；1994 年的斯堪的纳维亚辛伐他汀生存研究（4S）显示，在已确诊疾病的患者中，该药可降低死亡率。这些药物使该领域除血运重建外，又有了直接针对动脉粥样硬化本身的手段。

随着时间推移，疾病的分类不断扩展。早期模型以心绞痛和心肌梗死这两种临床事件为中心，并以血管造影可见的阻塞性病变为依据。后来的研究认识到，有症状甚至发生过梗死的患者，也可能没有阻塞性狭窄。微血管功能障碍和冠状动脉痉挛逐渐被认为是引起缺血的原因，诊断也越来越依赖有创的生理学测量，而不仅仅依靠血管的解剖结构。

争议与未解决的问题

稳定型多支病变的血运重建策略

各指南对稳定型多支病变的处理存在分歧。2021年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）血运重建指南将左心室功能保留、无左主干病变的三支病变患者的冠状动脉旁路移植术（CABG）推荐等级降至2b类。这一调整反映出新证据：与单纯药物治疗相比，CABG并未显示出改善生存的优势。2023年ACC/AHA慢性冠状动脉疾病指南则认为，对于既可接受CABG也可接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的多支病变患者，进行血运重建以降低事件风险是合理的，推荐等级为2a类。

外科学界对此提出异议。得到美国胸外科医师学会/美国胸外科学会（STS/AATS）认可的一份反驳意见指出，该指南把CABG和PCI合并在一起与药物治疗进行比较，所用的荟萃分析中严重三支病变患者很少。该意见还指出，在复杂三支病变中，有一致证据表明CABG的生存获益优于PCI。多个学会联合认可的2024年欧洲心脏病学会（ESC）建议也持类似观点，批评ACC/AHA文件不恰当地将ISCHEMIA试验外推用于比较CABG与最优药物治疗（OMT），尽管ISCHEMIA并非针对这两种策略的随机比较。ESC指南本身则推荐：对于左心室射血分数高于35%、具有功能性显著病变的三支病变患者进行血运重建，推荐等级为I类。分歧在一定程度上源于研究设计的局限：目前没有一项已发表的研究直接针对CABG与药物治疗的比较。因此指南制定者只能依据间接证据进行推断，其中包括FREEDOM试验。该试验显示，5年后PCI组的全因死亡率高于CABG组，而心血管死亡率两组无差异。

常规冠状动脉钙化筛查

是否应广泛使用CT进行冠状动脉钙化积分检测，目前仍有争议。美国预防服务工作组（USPSTF）认为，目前证据不足以评估在无症状成人的传统风险评估之外加入钙化积分筛查的获益与风险。专业指南对中危人群的态度较为宽松，但各指南都有一个共同的缺口：都承认缺乏证据表明，基于钙化积分的管理能够降低心血管疾病的发生。不同指南的年龄界限也不一致，ACC/AHA和加拿大的指南对45岁以下的低危人群更为谨慎地使用钙化积分评分。

争议的核心在于低危人群，这类人群的阳性结果大多是假阳性。USPSTF早期的论证认为，假阳性检查带来的危害（如不必要的侵入性检查、过度治疗和贴标签）很可能会发生。支持者则反驳说，零分本身具有参考价值。例如，有指南指出，对于76至80岁的人群，钙化积分可能有助于将患者重新划分到较低风险类别，若积分为零，则可以不使用他汀类药物。然而，这种安心感是否值得在全人群中进行检测所付出的成本和辐射代价，目前尚无定论。

脂蛋白(a)与普遍检测

关于脂蛋白(a)，主要未解决的问题是降低其水平能否减少心血管事件。反义寡核苷酸药物佩拉卡森（pelacarsen）在早期研究中已显著降低了Lp(a)水平。在2期研究中，每周20 mg剂量可使Lp(a)降低80%，而安慰剂组仅降低6%。3期Lp(a)HORIZON试验正在评估该药物的临床结局，纳入8,323名已确诊心血管疾病且Lp(a)水平≥70 mg/dL的患者，以更新后的主要不良心血管事件（MACE）作为主要终点，随访约4年。在这类试验报告结果、证实Lp(a)的下降能否转化为事件减少之前，治疗高Lp(a)血症是否有益仍只是一种假设。

这一问题直接关系到检测政策。Lp(a)水平主要由遗传决定，这为成人一生中测量一次作为风险标志物提供了依据，一些近期指南文件也因此建议所有成人进行一次检测。但这一建议的前提是：识别出高水平者会改变治疗并改善预后，而这一点尚未被结局试验证实。批评者认为，在此之前进行普遍检测可能只会产生标签，而缺乏经过验证的干预措施；支持者则认为，一生中的一次测量能够捕捉到标准血脂检查遗漏的风险。

抗炎治疗、抗血小板疗程及女性微血管疾病

抗炎治疗是较有前景但尚无定论的领域之一。CANTOS试验使用了白细胞介素-1β抗体卡那奴单抗（canakinumab），在不改变低密度脂蛋白胆固醇（LDL）水平的情况下减少了复发事件，但事件的减少并未转化为全因死亡率的下降，并且致命性感染有所增加。秋水仙碱在近期心肌梗死（COLCOT）和稳定型疾病（LoDoCo2）的试验中显示出较为理想的事件减少效果，但仍有若干问题悬而未决：哪些患者能够获益，胃肠道和感染相关的不良反应与获益如何权衡，以及C反应蛋白等炎症指标是否应用于指导治疗。

药物洗脱支架置入后双联抗血小板治疗的最佳时长同样存在争议。药物洗脱支架植入后，将P2Y12抑制剂的治疗时间延长至12个月以上，可减少支架内血栓、心肌梗死和卒中，但会增加出血风险，而且长疗程组的死亡率出现了不平衡。在部分患者中，较短的疗程和单抗治疗策略已逐渐被接受，但合适的疗程取决于缺血风险与出血风险之间的平衡，而这种平衡因人而异。

最后，女性微血管疾病的管理仍缺乏明确定义。许多有心绞痛症状的女性在血管造影中并无阻塞性病变，通常通过生理学检查才得以诊断，但其治疗很大程度上是从小规模研究中外推而来的。绝经前后的激素变化，以及磁共振成像检查结果中的性别差异，进一步增加了问题的复杂性。针对非阻塞性疾病女性患者的随机对照证据仍然有限，WARRIOR试验是为弥补这一空白而开展的努力之一。

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