妊娠期糖尿病 · aiwiki.page

妊娠期糖尿病（GDM）是指在怀孕期间确诊、受孕前并未明确存在的一种糖尿病，通常在妊娠中期或晚期确诊。它不同于孕前已存在的糖尿病，也不同于孕前未被发现、在妊娠期间首次检出且血糖水平达到常规糖尿病诊断标准的糖尿病。大多数患者没有明显症状，因此通常需要依靠血糖检测来识别，而不能仅凭症状判断。(diabetesjournals.org)

当胰腺分泌的胰岛素不足以代偿妊娠期间加重的胰岛素抵抗时，就会发生妊娠期糖尿病。母体葡萄糖水平升高与胎儿过度生长及其他妊娠并发症有关。虽然分娩后血糖调节通常会恢复正常，但有妊娠期糖尿病史的人日后患2型糖尿病的风险显著升高。(niddk.nih.gov)

妊娠期糖尿病涉及母体代谢、胎儿发育、产科照护和长期疾病预防等多个方面。其报告发生率在一定程度上取决于研究人群和所采用的诊断标准。因此，要理解这一疾病，需要关注其生物学机制、筛查与诊断、母婴结局、临床管理、产后病程，以及诊断和治疗实践所依据的研究。(niddk.nih.gov)

定义与临床分类

妊娠期糖尿病（GDM）是糖尿病的一种临床类别，其定义部分取决于它与妊娠的关系。美国糖尿病协会（ADA）的《糖尿病诊疗标准——2026》将其定义为在妊娠中期或晚期确诊、且妊娠前未明确存在显性糖尿病的糖尿病，不包括妊娠期间出现的其他类型糖尿病，例如1型糖尿病。这一定义将妊娠相关的葡萄糖耐量异常与既有糖尿病合并妊娠区分开来。但它并不意味着潜在的代谢异常始于确诊当天：此前未被识别的高血糖，或对胰岛素抵抗的代偿能力不足，可能在妊娠前就已存在。(diabetesjournals.org)

历史上的定义更为宽泛。1979年，美国国家糖尿病数据组将妊娠期糖尿病描述为在妊娠期间发生或首次发现的、严重程度不一的碳水化合物耐量异常。按照这一标准，只要在妊娠期间发现，就足以归入这一类别，无论葡萄糖耐量异常此前是否已经存在。因此，这一定义将较轻的妊娠相关高血糖与此前未确诊、但严重程度已达到非妊娠状态下常规糖尿病诊断标准的糖尿病归为同一类。现行分类通过将GDM与妊娠期间首次发现的显性糖尿病分开，弥补了这一局限；但无论采用历史定义还是现行定义，单凭这一诊断名称，都不能保证产后血糖调节会恢复正常。(niddk.nih.gov)

既有糖尿病，又称孕前糖尿病，是指受孕前已经存在的糖尿病，包括1型糖尿病和2型糖尿病。已经确诊1型糖尿病的人在妊娠期间仍归类为1型糖尿病，不会因为胰岛素需求发生变化而被诊断为GDM。同样，已知的2型糖尿病仍属于2型糖尿病合并妊娠。在产前评估中发现的、此前未被识别的糖尿病，如果符合常规糖尿病诊断标准，则应归入另一类别。发现疾病的日期不一定就是发病日期，而仅凭显性高血糖，也无法确定其背后的糖尿病属于1型、2型还是其他特定类型。(diabetesjournals.org)

世界卫生组织（WHO）在2013年的指南中正式确立了这一区分，将妊娠期间首次发现的高血糖分为妊娠期间的糖尿病和妊娠期糖尿病。前者常称为妊娠期显性糖尿病，其血糖水平达到非妊娠状态下使用的糖尿病诊断阈值，例如空腹血浆葡萄糖至少为7.0 mmol/L（126 mg/dL），或口服75克葡萄糖负荷后两小时的血浆葡萄糖至少为11.1 mmol/L（200 mg/dL）。GDM的诊断范围则较低，且专门适用于妊娠。与ADA限定在妊娠中期或晚期的表述不同，WHO的2013年定义允许在妊娠期间任何时候将其归类为GDM。因此，这两种定义在时间限定上有所不同，但都将GDM与妊娠期间首次发现、且达到糖尿病诊断水平的高血糖区分开来。(ncbi.nlm.nih.gov)

临床记录中还使用A1GDM和A2GDM来描述治疗需求。A1GDM指无需降糖药物治疗的GDM，通常通过营养干预和身体活动进行管理；A2GDM则指需要药物治疗的GDM，所用药物包括胰岛素或口服降糖药。这些是治疗管理类别，并非生物学上不同的疾病，也不是1型糖尿病和2型糖尿病的同义词。例如，某次妊娠最初可能被记录为A1GDM，在开始使用药物后改记为A2GDM，但其GDM的基本诊断并未改变。仅仅接受胰岛素治疗，并不会使GDM被重新归类为1型糖尿病。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

流行病学与危险因素

报告的妊娠期糖尿病患病率既取决于所研究的人群，也取决于病例的识别方式。采用较低的血糖阈值，或仅需一项而非多项检测值异常即可确诊的诊断规则，会识别出更多患病孕妇。普遍筛查与仅针对特定高风险人群的筛查，也会得出不同的病例数。除检测方法外，孕妇年龄、孕前体重以及人群中糖耐量异常的基础发生频率，都会影响估计结果。因此，诊断标准改变后患病率上升，并不一定意味着实际代谢性疾病的发生也出现了同等幅度的增长。博伊德·E. 梅茨格和托马斯·A. 布坎南在《美国糖尿病》第三版所撰写的章节中特别指出，采用国际糖尿病与妊娠研究组协会的标准会提高测得的患病率。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

统计所用的分母和数据来源同样重要。来自接受筛查的孕妇队列、医院分娩记录和出生证明的估计值不能相互替代，因为它们在覆盖范围、临床信息的详细程度和记录完整性方面各不相同。仅限于活产的统计数据描述的是最终有登记活产的妊娠，而非所有妊娠，不包括以流产或死胎告终的妊娠。出生证明也可能漏记产前保健期间作出的诊断。因此，这类数字衡量的是特定公共卫生监测系统内记录的疾病情况，而不是对每一例患病妊娠的直接测量。(niddk.nih.gov)

美国国家生命统计系统提供了一个具有明确时间范围的全国性实例。乔伊斯·A. 马丁和伊丽莎白·C. W. 格雷戈里于2023年1月6日发表的一项分析报告称，分娩产妇中出生证明上记录有妊娠期糖尿病的比例，从2016年的6.0%上升至2021年的8.3%，增加了2.3个百分点。所有产妇年龄组的比例均有所上升。2021年，20岁以下产妇的记录比例为2.7%，40岁及以上产妇则为15.6%，后者接近前者的六倍。全国范围内出生证明上的妊娠期糖尿病信息于2016年首次可供使用；该报告明确提醒，这一疾病可能存在漏报。(cdc.gov)

已确立的危险因素包括孕前体重较高、肥胖症、孕妇年龄较大、糖尿病家族史，尤其是父母或兄弟姐妹患有2型糖尿病，以及既往妊娠期间患过妊娠期糖尿病。孕前已存在的糖耐量异常和多囊卵巢综合征也是公认的危险因素。较高的体脂水平可通过孕前已存在的胰岛素抵抗发挥作用，使维持正常血糖浓度所需的胰岛素分泌量增加。家族史与遗传易感性相符，但无法据此将遗传作用与共同环境的影响区分开来。这些因素会增加患病概率，而不能决定诊断：没有已知危险因素的女性也可能发生妊娠期糖尿病。(niddk.nih.gov)

比较不同人群时也需要同样谨慎。例如，根据美国23个州2008年的医院出院记录，经年龄调整后的估计值显示，非西班牙裔白人女性每100例分娩中有4.40例妊娠期糖尿病，非西班牙裔黑人女性为5.30例，西班牙裔女性为7.02例，亚裔女性为8.14例。这些宽泛的分类描述的是观察到的人群差异，而非某一特定祖源所对应的单一生物学病因。解释这些差异时，必须考虑孕妇年龄、体脂水平、基础糖尿病易感性以及病例识别方式的差异。由于诊断取决于能否获得检测并完成检测，筛查不充分可能降低记录的患病率，却不能证明实际风险更低。(niddk.nih.gov)

妊娠相关的代谢机制

在妊娠中期和晚期，母体组织对胰岛素的反应逐渐减弱。这种生理性胰岛素抵抗使维持正常血糖所需的胰岛素分泌量增加。胰腺β细胞通常会通过增强对葡萄糖的反应来进行代偿，因此，仅有胰岛素抵抗并不构成妊娠期糖尿病。帕特里克·M. 卡塔拉诺及其同事于1991年开展的一项纵向研究展示了这种适应变化的幅度：研究人员在受孕前、孕12～14周和孕34～36周对6名非肥胖女性进行检查，发现胰岛素敏感性下降了56%，而静脉葡萄糖试验中的第一时相和第二时相胰岛素释放量增至原来的约3～3.5倍。这些测量结果来自一项小规模生理学研究，并不代表每次妊娠都会发生同样幅度的变化。(niddk.nih.gov)

胎盘通过其内分泌活动参与塑造这一不断变化的代谢环境。胎盘生长激素和人胎盘催乳素参与由妊娠相关激素作用构成的网络，而不能将其中某一种视为已经证实的妊娠期糖尿病单一致病因素。实验结果支持胎盘生长激素具有拮抗胰岛素的作用：在琳达·A. 巴伯及其同事于2002年开展的一项研究中，表达人胎盘生长激素的转基因小鼠，在该激素浓度达到与人类妊娠晚期相当的水平时，出现了明显的胰岛素抵抗，其空腹胰岛素水平约为对照组的4倍。这证实了该激素在动物模型中的作用，但并未确定它在人类孕妇中的定量贡献。妊娠相关的激素变化还与母体体重增加及其他影响胰岛素反应性的代谢变化同时存在。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

其中两个重要后果涉及外周组织的葡萄糖利用和内源性葡萄糖生成。胰岛素敏感性降低意味着，在相同胰岛素浓度下，外周组织，尤其是骨骼肌，摄取的葡萄糖减少。同时，随着妊娠进展，基础葡萄糖生成量增加。正常情况下，胰岛素会抑制肝脏释放葡萄糖；这种抑制作用不足会促使空腹血糖升高，而外周组织葡萄糖利用减少和胰岛素反应不足则会促使餐后高血糖发生。卡塔拉诺及其同事于1993年开展的研究，从受孕前到妊娠晚期，随访了6名对照组参与者和10名后来发生妊娠期糖尿病的女性。妊娠期间，基础内源性葡萄糖生成量增加，但在妊娠晚期输注胰岛素时，妊娠期糖尿病组的葡萄糖生成受到的抑制较弱。这些结果表明，除外周胰岛素抵抗和分泌受损外，肝脏也是相关机制的一部分。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

当β细胞的代偿不足以应对当时的胰岛素抵抗程度时，就会发生妊娠期糖尿病；因此，胰岛素的绝对浓度即使升高，也可能仍然不足。这种代偿受损可能在妊娠前就已存在，而非完全由胎盘的影响所引起。各因素的相对贡献因人而异。在卡米尔·E. 波于2016年牵头开展的一项研究中，研究人员在孕24～30周评估了809名女性的葡萄糖试验衍生指标，其中67人发生了妊娠期糖尿病。研究以低于正常糖耐量组第25百分位数的数值作为界定功能缺陷的标准，发现患病参与者中，约51%主要表现为胰岛素敏感性受损，30%主要表现为胰岛素分泌受损，18%则两者兼有。这些是研究所定义的生理学亚组，并非普遍适用的临床分类。(niddk.nih.gov)

母体葡萄糖可通过胎盘，刺激胎儿胰腺分泌胰岛素；母体胰岛素通常不会进入胎儿血液循环。因此，胎儿高胰岛素血症反映的是胎儿自身对营养物质暴露增加的反应。胎儿胰岛素促进生长和脂肪沉积，从而在母体高血糖与新生儿脂肪量增加之间建立了生物学联系。高血糖与不良妊娠结局研究于2009年发表的一项分析发现，母体血糖以及脐带血C肽这一胎儿胰岛素分泌标志物，与新生儿皮褶厚度和估算体脂百分比之间均存在梯度关联。在校正母体体质指数和孕周等因素后，这些关联仍然存在，支持所提出的“葡萄糖—胎儿胰岛素—生长”通路，但并不意味着每次妊娠都必然出现胎儿过度生长。(diabetesjournals.org)

临床表现与筛查

妊娠期糖尿病（GDM）通常没有明显症状，多通过定期安排的血液检查发现，而非因出现症状后接受检查而确诊。出现症状时，可能表现为口渴加重或排尿次数增多，但这些症状在妊娠期间的特异性有限：没有糖尿病的孕妇也可能有类似表现。有这些症状不能确诊妊娠期糖尿病，没有这些症状也不能排除。由于妊娠期糖尿病大多没有症状，筛查建议也涵盖自觉身体状况良好的孕妇。(niddk.nih.gov)

常规筛查时间为孕24～28周。随着妊娠进展，与妊娠相关的胰岛素抵抗会更加明显；当胰腺分泌的胰岛素无法充分代偿时，就会出现妊娠期糖尿病。因此，孕早期血糖测量结果正常，并不能排除之后出现妊娠期高血糖的可能。美国糖尿病协会（ADA）的《糖尿病诊疗标准——2026》建议，对于此前在本次妊娠中尚未被发现患有糖尿病或高风险糖代谢异常的孕妇，应在孕24～28周进行筛查。美国预防服务工作组（USPSTF）在2021年8月10日发布的建议中，推荐对孕24周及以后的无症状孕妇进行筛查，推荐等级为B级。该工作组认为，支持孕24周之前开展妊娠期糖尿病筛查的证据不足；这一判断针对的是早期筛查的获益与危害之间的权衡，而不是此前未被识别的糖尿病能否在早期检出。(niddk.nih.gov)

孕早期检测与孕中后期常规妊娠期糖尿病筛查的目的不同。根据ADA的2026年指南，如果孕前未接受检测，建议有糖尿病危险因素的孕妇在孕15周之前的首次产前检查时接受检测，也可考虑对所有孕妇开展这项检测。此时应采用标准诊断标准，识别此前未被发现的糖尿病，而不是将所有孕早期异常结果自动归为妊娠期糖尿病。对于孕早期出现、但尚未达到糖尿病诊断阈值的糖代谢异常，ADA另将其视为妊娠不良结局风险及后续妊娠期糖尿病风险升高的标志。ADA还提醒，常用的妊娠期糖尿病检测标准并非依据妊娠前半期的数据制定，不应用于孕早期筛查。孕早期糖尿病筛查结果阴性者，仍需在孕24～28周接受常规妊娠期糖尿病筛查。(diabetesjournals.org)

普遍筛查是指对所有符合筛查条件的孕妇进行检测，不论其是否有已记录的危险因素；基于危险因素的筛查则根据个人病史和特征选择检测对象。USPSTF于2021年提出的建议，就是在孕24周及以后开展普遍筛查的一个例子。相比之下，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）在2015年发布的NG3指南建议中，采用的是基于危险因素的检测策略。符合检测条件的危险因素包括体重指数至少为 $30\ \mathrm{kg/m^2}$ 、曾分娩出生体重至少为4.5千克的婴儿、既往患有妊娠期糖尿病，或一级亲属患有糖尿病等。NICE规定，对于具有上述危险因素但无妊娠期糖尿病史的孕妇，应在孕24～28周进行75克葡萄糖、持续两小时的口服葡萄糖耐量试验。对于有妊娠期糖尿病史者，则应在孕早期开始自行监测血糖，或接受早期葡萄糖耐量试验；若早期试验结果正常，应在孕24～28周再次进行葡萄糖耐量试验。(uspreventiveservicestaskforce.org)

筛查人群的选择与检测流程的选择是两个不同的问题。在两步法中，首先进行葡萄糖负荷试验，通常使用50克葡萄糖，并在一小时后测量血糖，无需空腹。筛查结果阳性者通常需另行接受空腹口服葡萄糖耐量试验（OGTT），一般使用100克葡萄糖，检测持续三小时；最初的筛查结果通常并不用于直接确诊。在一步法中，则直接进行空腹75克葡萄糖OGTT，无需先做葡萄糖负荷试验。因此，“普遍筛查”并不一定意味着所有人都先接受初步葡萄糖负荷试验，也可能是为所有符合条件者直接提供用于诊断的OGTT。具体的诊断数值阈值取决于所采用的检测方案。(niddk.nih.gov)

诊断检查与阈值

一步法采用空腹75克口服葡萄糖耐量试验（OGTT），在饮用葡萄糖液前以及饮用后1小时和2小时，由实验室测定血浆葡萄糖浓度。美国糖尿病学会（ADA）的《糖尿病诊疗标准——2026》规定，通常在妊娠第24–28周进行检查，检查应安排在早晨，此前需隔夜空腹至少8小时。国际糖尿病与妊娠研究组协会（IADPSG）制定的阈值于2013年纳入世界卫生组织（WHO）的分类标准，具体为：空腹5.1 mmol/L（92 mg/dL）、1小时10.0 mmol/L（180 mg/dL）或2小时8.5 mmol/L（153 mg/dL）。任意一项数值达到或超过相应阈值即可诊断，不要求三项测定结果均异常。(diabetesjournals.org)

WHO将这一诊断与妊娠期显性糖尿病区分开来，后者有时也称为妊娠期间首次发现的显性糖尿病。WHO规定，妊娠期糖尿病的血糖范围为空腹5.1–6.9 mmol/L（92–125 mg/dL），或2小时8.5–11.0 mmol/L（153–199 mg/dL），同时也采用上述1小时阈值。若空腹血糖至少为7.0 mmol/L（126 mg/dL），或口服75克葡萄糖后2小时血糖至少为11.1 mmol/L（200 mg/dL），则符合WHO的妊娠期显性糖尿病诊断标准。随机血浆葡萄糖至少为11.1 mmol/L（200 mg/dL），且伴有糖尿病症状时，也符合该诊断。目前，显性糖尿病尚无相应的、已确立的OGTT 1小时诊断阈值。作出这些区分，是为了避免将程度更重的高血糖仅归类为妊娠期糖尿病。(ncbi.nlm.nih.gov)

两步法将筛查与诊断检查分开进行。首先，在非空腹状态下进行50克葡萄糖负荷筛查，测定1小时后的血浆葡萄糖浓度。若结果达到或超过所选筛查界值，即130、135或140 mg/dL（7.2、7.5或7.8 mmol/L），则需进一步进行空腹100克、3小时OGTT，而不是直接确诊。Carpenter–Coustan阈值为空腹95 mg/dL（5.3 mmol/L）、1小时180 mg/dL（10.0 mmol/L）、2小时155 mg/dL（8.6 mmol/L）以及3小时140 mg/dL（7.8 mmol/L）。通常要求至少两项数值达到或超过相应阈值。不过，ADA的2026年标准表格注明，美国妇产科医师学会允许仅凭一项数值升高作出诊断，因此报告结果时必须说明采用了需要几项异常值的判定规则。(diabetesjournals.org)

其他测量指标不能与OGTT等同使用，也不能替代OGTT。单次空腹血糖测定本身即可满足一步法的空腹诊断标准，但低于该界值并不能排除葡萄糖负荷后血糖异常。随机血糖测定缺乏标准化的空腹状态、葡萄糖剂量和采血时间间隔。尿糖并非血浆测定指标，在上述任一流程中也都不是诊断判定指标；英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的《妊娠期糖尿病》指南将达到规定程度的糖尿视为进一步检查的依据，而非诊断依据。糖化血红蛋白（HbA1c）反映的是较长时期内的血糖水平，而非规定时间点的葡萄糖反应；妊娠相关的红细胞更新变化还会改变其与血糖浓度之间的关系。NICE不使用HbA1c替代其用于诊断的OGTT。(uspreventiveservicestaskforce.org)

诊断界值也不同于治疗目标值。前者用于对按规定葡萄糖负荷方案获得的实验室结果作出分类，后者则用于在持续管理过程中评估空腹和餐后血糖。例如，ADA的2026年管理标准规定，空腹血糖应低于95 mg/dL（5.3 mmol/L），餐后1小时血糖应低于140 mg/dL（7.8 mmol/L），或餐后2小时血糖应低于120 mg/dL（6.7 mmol/L）。普通进餐不等同于标准化的75克或100克葡萄糖负荷，因此这些数值不能与OGTT阈值互换使用。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

葡萄糖剂量、筛查界值、诊断阈值以及所需异常值数量的差异，都会改变被诊断为妊娠期糖尿病的孕妇人数。Teresa A. Hillier及其同事于2021年开展的一项随机对照试验纳入了两个医疗系统的23,792名女性，其中分配至一步法筛查组的妊娠期糖尿病确诊比例为16.5%，而分配至两步法筛查组的比例为8.5%。该试验发现，两组在其他主要孕产妇及围产期结局方面均无显著差异。因此，这些百分比说明的是检测策略对确诊比例的影响，而不是从不同人群中独立抽样所反映出的实际疾病发生率差异。(nejm.org)

母体、胎儿及新生儿结局

妊娠期糖尿病（GDM）与母体高血压疾病发生率升高有关，包括妊娠期高血压和子痫前期，也与剖宫产率升高有关。子痫前期是指妊娠20周后出现高血压，并伴有蛋白尿或其他器官功能障碍的证据；它并不只是血糖浓度升高。这些关联意味着发生相关结局的概率增加，而非必然出现并发症。除高血糖外，母体肥胖及其他特征也可能增加风险。2008年的“高血糖与不良妊娠结局”（HAPO）研究发现，在校正潜在混杂因素后，母体血糖与多种不良结局之间呈梯度关联，而不存在一个能明确区分无并发症妊娠与有并发症妊娠的血糖阈值。因此，仅凭GDM诊断并不能确定某一次妊娠的结局。(nichd.nih.gov)

胎儿过度生长可用两种不同的指标描述。大于胎龄儿（LGA）通常是指出生体重达到或超过所用参照图表中相同胎龄婴儿的第90百分位数。巨大儿则按出生体重的绝对值定义，常用阈值为4,000克或4,500克，不考虑胎龄；不同研究和临床环境采用的定义有所不同。因此，婴儿可能属于大于胎龄儿，却未达到巨大儿的体重阈值。胎儿体型过大会增加分娩困难的可能性，尤其是发生肩难产的可能性。肩难产是指胎头娩出后，肩部不能正常娩出，需要额外的产科助产手法。相关损伤包括锁骨或肱骨骨折，以及可能影响手臂活动的臂丛神经损伤。巨大儿或GDM均不意味着一定会发生肩难产，而出生体重并不过大的婴儿也可能发生肩难产。(studylib.net)

马克·B. 兰登及其同事于2009年开展的一项试验纳入了958名轻度GDM孕妇，显示这些结局存在差异，也可通过干预加以改善。治疗组大于胎龄儿的出生比例为7.1%，常规护理组为14.5%；两组肩难产发生率分别为1.5%和4.0%。剖宫产率分别为26.9%和33.8%，子痫前期与妊娠期高血压的合计发生率分别为8.6%和13.6%。这些数字仅适用于该试验人群，并非适用于所有GDM妊娠的通用估计值。尽管若干次要结局有所改善，但由围产期死亡及若干特定新生儿并发症构成的主要复合结局在两组间并无显著差异。(nejm.org)

新生儿低血糖反映了从依赖胎盘供给营养到独立调节血糖的过渡过程。母体葡萄糖可通过胎盘，胎儿接触到较高水平的葡萄糖后，其胰岛素生成会受到刺激。出生时，婴儿与胎盘分离，来自母体的葡萄糖供应骤然停止，而增加的胰岛素分泌可能持续，从而使新生儿血糖下降。GDM研究还报告了呼吸窘迫、早产、高胆红素血症或黄疸，以及入住新生儿重症监护病房等结局。呼吸系统疾病的发生不仅受糖尿病妊娠影响，也受胎龄和分娩情况影响，不应自动将其归因于葡萄糖暴露本身。结局的定义同样重要：研究可能统计临床诊断的低血糖、达到特定实验室血糖标准的情况，或需要治疗的情况，这些终点不能相互替代。(ncbi.nlm.nih.gov)

必须将通常在妊娠较晚阶段发生的GDM，与在胚胎发育早期就已存在的1型糖尿病、2型糖尿病或此前未被识别的显性糖尿病区分开来。主要器官在妊娠的前八周开始形成，此时明显的高血糖可增加心脏、脑和肾脏等结构发生先天畸形的风险。仅在妊娠较晚阶段出现的高血糖，并不构成器官形成期的同类暴露：其典型结局主要涉及胎儿生长、分娩并发症及新生儿的代谢适应。不过，首次检出糖尿病的日期本身并不能确定高血糖始于何时，因此不能简单地将孕前已存在的糖尿病所带来的畸形风险，套用于每一例被诊断为GDM的妊娠。(niddk.nih.gov)

血糖监测与非药物管理

诊疗团队通常包括产科医师、糖尿病专科医师、护士或糖尿病教育人员，以及注册营养师。他们分工协作，负责协调孕期诊疗、教授血糖仪的使用方法、审阅血糖记录，以及制定个体化饮食计划。健康教育将日常血糖测量与食物选择和身体活动联系起来，而不是将血糖检测视为一项孤立的操作。多学科诊疗既可在专科服务内部开展，也可由分属多个服务部门的专业人员共同实施。（niddk.nih.gov）

医学营养治疗旨在减小血糖波动，同时提供充足的能量和营养，以满足孕妇健康及胎儿发育的需要。食物的种类、摄入量和进食时间都会影响餐后血糖浓度；因此，评估时应关注整体饮食模式，而非简单地排除碳水化合物。美国糖尿病学会（ADA）的2026年标准提出，应与营养师共同制定个体化计划，并结合孕前体重评估孕期体重增长情况。身体活动也是血糖管理的一部分，但现有证据尚未确定一种普遍适用于妊娠期糖尿病（GDM）的最佳运动方案。（niddk.nih.gov）Teri L. Hernandez及其同事于2023年开展的CHOICE随机试验体现了饮食安排的灵活性：在试验提供的两种饮食中，碳水化合物分别占总能量的60%和40%，两组孕妇的24小时血糖水平及新生儿脂肪含量相近。这项比较针对的是碳水化合物和脂肪含量不同的、经过规划的饮食，而非不加限制的进食。（diabetesjournals.org）

毛细血管血糖监测通过指尖采血并使用血糖仪进行测量，空腹与餐后读数分别提供夜间及进餐相关血糖状况的信息，两者相互补充。记录下来的结果可帮助临床团队评估管理方案是否达到预期效果。（niddk.nih.gov）ADA的2026年管理目标为：空腹血糖低于95 mg/dL（5.3 mmol/L），餐后1小时血糖低于140 mg/dL（7.8 mmol/L），或餐后2小时血糖低于120 mg/dL（6.7 mmol/L）。这些是治疗目标，并非用于诊断的实验室口服葡萄糖耐量试验阈值。（diabetesjournals.org）

持续葡萄糖监测（CGM）测量组织间液中的葡萄糖，生成血糖变化图谱，其中包括血糖处于指定范围内、高于该范围或低于该范围的时间。在血糖快速变化时，组织间液的测量读数可能滞后于血糖。ADA的2026年标准建议患有1型糖尿病的孕妇使用CGM，但指出，目前尚无充分证据支持所有GDM患者普遍使用CGM。针对GDM的试验结果并不一致：一项试验发现，CGM改善了血糖在目标范围内的时间；另一项试验则发现，其主要围产期复合结局未得到显著改善。GDM特有的最佳血糖目标范围内时间指标也尚未明确；针对1型糖尿病孕妇的证据不能直接套用于GDM。（diabetesjournals.org）

远程医疗通过电子血糖记录、远程咨询，以及就诊间隔期间临床医务人员的反馈，为血糖监测提供支持。相关证据针对的是一整套医疗服务方案，而不只是某种血糖测量设备。Weihua Xie及其同事于2020年开展的荟萃分析纳入了32项随机试验，共涉及5,108名GDM患者。与常规诊疗相比，远程医疗支持下的诊疗改善了汇总分析中的血糖指标，并降低了剖宫产风险，相对风险为0.82。对结果的解读需结合具体干预方式：这些研究使用了网络系统、应用程序、联网设备及消息服务；32项试验中有21项在中国开展，且多项血糖结局指标存在较大的异质性。（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）

药物治疗与产科管理

当医学营养治疗和身体活动不足以控制空腹或餐后血糖浓度时，应开始药物治疗。其目的是降低母体高血糖及由此造成的胎儿葡萄糖暴露，而非取代非药物干预。美国糖尿病学会（ADA）的《糖尿病诊疗标准——2026》将胰岛素列为妊娠期糖尿病（GDM）的首选药物。基础胰岛素用于控制两餐之间和夜间的血糖升高，餐时胰岛素则用于控制餐后血糖升高；具体方案取决于监测到的血糖变化模式。目前尚无证据表明人胰岛素制剂可通过胎盘。由于胰岛素可能引起母体低血糖，且妊娠期间胰岛素需求量会发生变化，治疗过程中需持续监测血糖。(diabetesjournals.org)

二甲双胍和格列本脲（又称优降糖）是两种作用机制不同的口服替代药物：二甲双胍主要减少肝脏葡萄糖生成，而格列本脲则刺激胰腺分泌胰岛素。两者均可通过胎盘。ADA的2026年标准不推荐将其中任何一种作为一线治疗药物，原因包括胎儿会暴露于药物、部分患者无法充分达到血糖控制目标，以及对子代长期安全性仍存在不确定性。脐带血浆中的格列本脲浓度约为母体血浆浓度的50%–70%；比较研究证据显示，与胰岛素或二甲双胍相比，使用格列本脲与更高的新生儿低血糖和巨大儿发生率相关。这些发现表明，格列本脲与二甲双胍应区别看待，而不能据此认定所有口服药物具有同等安全性。(s3.amazonaws.com)

不同指南对二甲双胍的治疗定位有所不同。母胎医学学会在2018年发表、并于2024年重申的声明中指出，当营养治疗不足以控制血糖时，二甲双胍可作为替代胰岛素的合理一线药物选择；但声明同时指出，约半数接受二甲双胍治疗的孕妇仍需使用胰岛素。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的NG3指南在2015年发布的建议中提出，若饮食和运动干预在一至两周内未能使血糖达标，可给予二甲双胍。该指南明确指出，二甲双胍存在禁忌证或患者不能接受时，应使用胰岛素；二甲双胍疗效不足时，应加用胰岛素。NICE还规定，对于高血糖较为显著或某些伴有胎儿并发症的病例，可立即开始胰岛素治疗。这些是各指南提出的临床诊疗路径，并不代表普遍适用的药物优先顺序。(publications.smfm.org)

产科监测需区分胎儿生长评估与胎儿安危监护。超声成像用于评估胎儿生长和羊水量；NICE规定，从孕28周至36周，每四周进行一次胎儿生长超声检查。产前胎儿监护通过胎心率记录、生物物理评分等检查，识别可能处于危险状态的胎儿。监护的开始时间和频率取决于血糖控制情况、用药情况、母体是否合并其他疾病以及胎儿检查结果。美国妇产科医师学会2021年的指导意见指出，对于通过药物控制血糖的GDM，可考虑从孕32周起每周监护一次或两次；对于血糖控制不佳的GDM，可考虑每周监护两次。对于仅靠饮食控制血糖且无其他并发症的GDM，该指导意见指出，孕40周前是否需要监护尚无共识。(nice.org.uk)

制定分娩计划时，需考虑血糖控制情况、药物需求、胎儿生长、监护结果以及高血压等并发症。这些因素有助于权衡继续妊娠与计划分娩的利弊；仅有GDM并不意味着必须进行剖宫产。NICE建议，当超声检查提示巨大儿时，应讨论阴道分娩、引产和剖宫产等选择。分娩过程中需监测母体血糖，因为血糖管理仍与新生儿低血糖风险有关。NICE于2015年修订的产时管理建议规定，每小时测量一次毛细血管血糖；若无法通过其他方式将血糖维持在其规定的分娩期范围内，则应按照既定方案静脉输注胰岛素和葡萄糖。(acog.org)

产后病程与长期健康

胎盘娩出后，促进胰岛素抵抗的激素失去了一个主要来源，因此母体的胰岛素需求在分娩后急剧下降。与妊娠相关的高血糖往往会消退，但分娩后即刻血糖正常，并不意味着血糖调节会持续正常。产后检测可区分正常糖耐量与持续存在的糖尿病前期或糖尿病；妊娠可能只是使原本潜在的代谢异常显现出来，而非造成一种完全暂时性的异常。因此，对于持续存在的异常，应重新分类诊断，而不能继续仅沿用妊娠期糖尿病的诊断。(niddk.nih.gov)

美国糖尿病协会的**《2026年糖尿病诊疗标准》规定，应在产后4–12周**空腹进行75克口服葡萄糖耐量试验（OGTT），并按非妊娠期诊断标准判读结果。该试验测量空腹及服糖后两小时的血浆葡萄糖水平，可发现单凭空腹血糖测量可能漏检的糖耐量受损。产后早期使用糖化血红蛋白（HbA1c）则不太适宜：妊娠期间红细胞更新加快以及分娩时失血可能使其数值降低，而其反映的约三个月平均血糖水平仍涵盖了妊娠期间的血糖暴露。因此，即使HbA1c结果看似令人放心，也不能排除产后血糖异常。(diabetesjournals.org)

在后续妊娠中复发与日后进展为2型糖尿病，是两种不同的结局。一项于2015年发表、基于人群的研究分析了马萨诸塞州1998–2007年的分娩记录，根据相互关联的记录中识别和分类糖尿病的方式不同，估计复发率为34–48%。这些百分比针对的是再次妊娠的女性，而不是所有曾被诊断为妊娠期糖尿病的女性。日后患糖尿病的风险也因人群、诊断标准和随访时长而异。在HAPO随访研究中，按较新的妊娠期糖尿病标准回顾性判定为达标的母亲，超过半数在10–14年后患有糖尿病或糖尿病前期；而妊娠期血糖低于这些诊断标准的母亲中，这一比例为20.1%。这一复合终点不能被解读为单独的糖尿病发生率。(stacks.cdc.gov)

对子代的随访发现，母体妊娠期血糖状况与子代的脂肪蓄积和葡萄糖代谢均存在关联。HAPO随访纳入了4,832名10–14岁儿童：回顾性判定的母体妊娠期糖尿病与儿童肥胖相关，但经调整后，两组在范围更广的“超重或肥胖”复合结局上并无显著差异。母体妊娠期血糖越高，也与儿童脂肪蓄积更多、胰岛素敏感性更低及葡萄糖代谢受损相关。这些是观察性研究发现，并不能证明日后的异常仅由宫内葡萄糖暴露所致。共同的遗传易感性、母体脂肪蓄积状况以及出生后的家庭环境，使产前因素的影响难以与家族因素的影响区分开来；统计学调整也无法消除所有混杂因素。(niddk.nih.gov)

有关哺乳的证据同样主要来自观察性研究。在Erica Gunderson及其同事于2015年报告的SWIFT队列研究中，959名在首次产后评估时未患糖尿病的女性接受了为期两年的随访评估；其中113人（11.8%）发生了糖尿病。与纯配方奶喂养相比，纯母乳喂养对应的调整后风险比为0.46，且哺乳时间越长，糖尿病发生率越低，呈梯度关联。前瞻性研究设计和反复进行的OGTT提高了病例识别的可靠性，但喂养方式并非随机分配，因此两组间仍未消除的差异，可能解释其中一部分关联。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

预防方面的随机试验证据针对的是经过筛选、代谢风险较高的女性，而非所有刚经历妊娠期糖尿病的女性。在Vanita Aroda及其同事于2015年发表的报告中，研究者分析了糖尿病预防计划及其后续随访的数据：在既往患有妊娠期糖尿病的参与者中，与安慰剂相比，强化生活方式干预和二甲双胍分别使十年内进展为糖尿病的风险降低约35%和40%。参与者入组时已有血糖升高且体重偏高；这些结果表明，此类高风险人群的糖尿病发生可以得到预防或延缓。对于持续监测，美国糖尿病协会2026年指南规定，即使产后OGTT结果正常，也应每1–3年检测一次，以筛查糖尿病前期或2型糖尿病。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

证据基础的发展

早期诊断标准侧重于母亲日后患糖尿病的风险，而非妊娠并发症开始出现时的血糖水平。1964年，约翰·B. 奥沙利文和克莱尔·M. 马汉发表了基于3小时、100克口服葡萄糖耐量试验的诊断标准，并以母亲日后是否发生糖尿病验证这些标准。美国国家糖尿病数据组于1979年修订了这一标准，马歇尔·卡彭特和唐纳德·库斯坦又于1982年进行了修订，使这一框架适应实验室检测方法的变化，包括从全血检测转向血浆检测，以及采用葡萄糖特异性更高的测定方法。后来，以妊娠结局为依据的诊断标准逐渐形成，核心问题也从预测母亲未来的疾病，转变为识别与不良妊娠结局相关的高血糖。（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov）

包括博伊德·E. 梅茨格在内的研究协作组于2008年发表了“高血糖与不良妊娠结局”（HAPO）研究，为这一转变提供了大规模观察性证据。该研究在9个国家的15个中心招募了25,505名孕妇，并在孕24—32周进行75克口服葡萄糖耐量试验。主要分析纳入了23,316例妊娠；只要血糖结果处于预先规定的安全限度内，研究参与者和临床医生均不获知结果，从而减少了针对血糖的治疗对所观察结局的影响。空腹、服糖后1小时和2小时血糖浓度越高，出生体重超过第90百分位数以及脐带血C肽升高的可能性也逐步增加；C肽是反映胎儿胰岛素分泌的指标。这三项血糖测量值每升高一个标准差，出生体重超过第90百分位数的校正比值比分别为1.38、1.46和1.38。它们与首次剖宫产及新生儿低血糖的关联较弱。低风险妊娠与高风险妊娠之间并不存在明确的生物学阈值。（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov）

治疗能够改变妊娠结局的证据来自随机对照试验。2009年，母胎医学研究网络的马克·B. 兰登及其同事报告了一项试验，纳入了958名孕24—31周、患有轻度妊娠期糖尿病且空腹血糖低于95 mg/dL的孕妇。治疗包括饮食干预、血糖自我监测，以及必要时使用胰岛素；对照组则接受常规产前保健。主要复合结局包括死胎或围产期死亡、高胆红素血症、低血糖、高胰岛素血症或产伤，两组之间无显著差异：治疗组为32.4%，常规保健组为37.0%（ $P=0.14$ ）。不过，若干预先设定的次要结局有所改善。治疗使大于胎龄儿的比例从14.5%降至7.1%，出生体重超过4,000克的比例从14.3%降至5.9%，肩难产发生率从4.0%降至1.5%，剖宫产率从33.8%降至26.9%。子痫前期和妊娠期高血压的合并发生率从13.6%降至8.6%；平均出生体重和新生儿脂肪量也有所下降。（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov）

2010年，国际糖尿病与妊娠研究组协会（IADPSG）将HAPO研究揭示的连续风险关系转化为共识性诊断建议。其专家组选择的血糖界值，对应于特定新生儿结局的发生优势达到平均血糖浓度下的1.75倍；这些结局包括出生体重、脐带血C肽和新生儿体脂百分比超过第90百分位数。这是在连续风险谱上通过共识选定的界值，并不意味着发现了疾病的自然分界线。世界卫生组织在2013年的分类中采用了同样以结局为依据的原则，将妊娠期糖尿病与妊娠期间首次发现的糖尿病区分开来。这些文件为国际标准化提供了框架，不过，世界卫生组织将关于妊娠期糖尿病诊断界值的建议评为弱推荐，证据质量为极低。（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）

HAPO随访研究将调查范围扩展至分娩后10—14年的代谢健康。小威廉·L. 洛及其同事于2018年开展的一项分析纳入了4,697名母亲和4,832名儿童，并依据IADPSG标准回顾性判定妊娠期糖尿病。在被判定为妊娠期糖尿病的母亲中，52.2%在随访时存在糖代谢紊乱，而未被判定为妊娠期糖尿病的母亲中这一比例为20.1%。儿童肥胖以及若干直接衡量体脂的指标与母亲的妊娠期糖尿病相关，但经校正后，超重或肥胖这一合并结局的组间差异无统计学意义。随后于2019年发表的分析考察了4,160名儿童的糖代谢，包括葡萄糖耐量、胰岛素敏感性及胰岛素分泌。这种随访研究设计考察的是长期关联，并不能证明后来的结局是由宫内葡萄糖暴露，而非家庭成员共有的影响因素所导致。（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov）

预防研究与卫生系统实施

产前预防试验考察的是：在尚未需要治疗之前，改变营养、身体活动和孕期体重增长能否降低妊娠期糖尿病（GDM）的发生率。不同人群和干预设计所得的结果并不一致。在2016年发表的芬兰 RADIEL 随机对照试验中，Saila B. Koivusalo 及其同事纳入了293名孕周不足20周的女性，她们既往曾患 GDM、孕前体重指数至少为30 kg/m²，或同时符合这两项条件。干预包括护士提供的个体化咨询，以及营养师主持的小组课程。在纳入分析的269名参与者中，干预组的 GDM 发生率为13.9%，常规照护组为21.6%；经调整后的组间比较具有统计学意义。相比之下，2015年英国 UPBEAT 试验招募了1,555名肥胖孕妇，未发现发生率显著降低：干预组约25%发生 GDM，对照组约为26%。这些发现并未确立一种普遍有效的预防方案，而是表明，在某一特定人群中成功的干预，未必能在其他人群中产生同样的效果。美国糖尿病学会2026年的证据综合分析认为，在妊娠早期或妊娠中期初段启动干预可能是一个重要因素，同时也承认各项研究存在异质性。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

实施工作需要卫生系统内相互衔接的服务流程，而非一项孤立的诊断检测。筛查涉及实验室检查预约、给予葡萄糖负荷、定时采血、结果解读，以及与孕产妇服务部门的沟通。两步法可能要求受检者再次到院接受诊断性检测，而一步法则要求每位受检者都接受耗时更长的诊断程序。美国国家糖尿病、消化与肾脏疾病研究所（NIDDK）的《美国糖尿病》相关章节介绍了一项加拿大随机经济学比较研究，该研究将参与者的时间成本纳入了分析：总体而言，两步法检测的费用略低，但在 GDM 患病率较高的亚洲人群亚组中，这一差异并不存在。确诊后，服务需求包括血糖仪及检测耗材、健康教育、营养服务、在有指征时获得药物，以及产科与糖尿病专业人员之间的协调。因此，单独计算检测成本并不能反映一项筛查政策所需的全部资源。(niddk.nih.gov)

将后续照护衔接至初级卫生保健，是另一个独立的实施难题。在2018年 NIDDK 的一次访谈中，Boyd E. Metzger 指出，照顾孩子的需求挤占时间、医疗记录分散，以及血糖恢复正常后对长期风险的认识减弱，都是产后随访的障碍。提醒系统能产生可测量的效果，但仍无法解决全部问题。Heather D. Clark 及其同事于2009年开展的加拿大随机试验，评估了分娩后一年内完成口服葡萄糖耐量试验的情况：同时向患者和医生发送提醒时，完成率达到60.5%；仅提醒患者时为55.3%；仅提醒医生时为51.6%；不发送提醒时则为14.3%。即使在效果最好的组中，仍有近五分之二的人未接受检测。该研究的结局指标是一年内是否完成检测，而非是否在时间范围更窄的产后早期检测窗口内完成检测；评估服务绩效时，这一区别十分重要。(niddk.nih.gov)

妊娠早期高血糖研究关注的是在常规筛查之前开展治疗，而非预防新发 GDM。David Simmons 及其同事于2023年开展的 TOBOGM 试验，将802名具有危险因素且在孕20周前确诊 GDM 的女性随机分配至立即治疗组，或根据孕24–28周复查结果再决定管理措施的延后管理组。两组新生儿不良复合结局的发生率分别为24.9%和30.5%，但妊娠相关高血压未见明显差异。尽管如此，美国糖尿病学会（ADA）2026年的评估仍指出，哪些早期血糖异常会持续存在、哪些亚组能从治疗中获益，仍是尚未解决的问题。血糖监测研究也体现了已证实的中间指标改善与临床获益之间的区别：针对 GDM 的持续葡萄糖监测试验报告了部分血糖指标的改善，但其中一项试验未发现其主要围产期及新生儿复合结局有显著改善。针对 GDM 的最佳传感器监测目标，以及支持普遍使用此类监测的证据，仍不完善。(nejm.org)

对子代开展的较长期研究，检验的是妊娠结局的改善能否转化为儿童期代谢风险的降低。美国母胎医学研究网络轻度 GDM 治疗试验的一项随访研究，检查了500名5–10岁的儿童，占符合随访条件子代的55%。肥胖定义为体重指数达到或超过第95百分位数；治疗组子代的肥胖发生率为20.8%，未治疗组为22.9%，差异无统计学意义。参与不完整和统计功效有限，限制了研究检出较小效应的能力。因此，不能仅凭治疗给新生儿带来的获益，就认定治疗能够预防儿童肥胖；对随机试验队列的持续随访所回答的问题，有别于观察性研究中母体血糖与子代健康之间的相关关系。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

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