尿路感染 · aiwiki.page

尿路感染（UTI）是一种累及泌尿系统某一部分的感染性疾病。泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道。大多数尿路感染由细菌引起，尤其是大肠杆菌。膀胱感染又称膀胱炎，是最常见的类型；累及肾脏的感染称为肾盂肾炎。其临床表现的严重程度不一，可从局限于泌尿系统的症状发展为全身性疾病，部分病例甚至会出现脓毒症。(niddk.nih.gov)

尿路感染可发生于各个年龄阶段，在女性中尤为常见。它之所以受到重视，是因为发病频繁、容易复发，是医疗相关感染的重要组成部分，并且涉及大量抗生素的使用。诊断时需区分有症状的感染与无症状菌尿；后者指尿液中存在细菌，但没有可归因于此的症状，通常具有不同的临床意义。这一主题涵盖致病微生物与宿主防御机制、临床分类、诊断检查、特定人群的特点、治疗与预防，以及抗生素耐药性对医疗实践的影响。(niddk.nih.gov)

解剖范围与临床分类

尿路感染是累及尿路某一部分的感染性疾病，受累部位包括尿道、膀胱、输尿管或肾脏。从解剖学上看，膀胱和尿道构成下尿路，输尿管和肾脏构成上尿路。膀胱感染通常由细菌进入膀胱并在其中繁殖引起，称为感染性膀胱炎。不过，膀胱炎指的是膀胱的炎症，并不一定意味着感染；间质性膀胱炎又称膀胱疼痛综合征，是一种独立的疾病，诊断时须排除尿路感染以及其他可引起类似症状的原因。因此，单凭膀胱疼痛或“膀胱炎”这一名称，都不足以确定病因为感染。(niddk.nih.gov)

下尿路感染在临床上常表现为膀胱炎，而肾盂肾炎则是单侧或双侧肾脏的感染。肾脏感染往往发生于病原体从膀胱经输尿管上行之后，但解剖分类描述的是受累部位，并不能证实感染的传播途径。因此，下尿路与上尿路的区分，是将膀胱病变与肾脏受累区分开来，并不等同于非复杂性与复杂性的区分。尤其是，较早的指南曾将部分患者的上尿路感染归为“非复杂性肾盂肾炎”。(niddk.nih.gov)

传统分类通常将非复杂性尿路感染限定于其他方面健康、未怀孕且无相关尿路结构或功能异常的女性，而将这一人群之外发生的感染归为复杂性尿路感染。由 Kalpana Gupta 及其同事编写、于2011年3月发表的美国感染病学会与欧洲临床微生物学和感染病学会（IDSA/ESCMID）2010年指南更新版，明确仅适用于未绝经、未怀孕且无已知泌尿系统异常或合并症的女性。其他分类体系采用的适用标准则更宽泛，或有所不同。因此，“复杂性”可能指宿主特征、尿路梗阻、器械操作或感染的临床累及范围，而不一定表示病情严重。由此，必须将一项研究的纳入标准与另一份指南所采用的分类区分开来；相同的分类名称并不一定对应可相互比较的患者群体。(idsociety.org)

2025年，欧洲泌尿外科学会（EAU）引入了局限性—全身性分类框架，取代非复杂性—复杂性的术语体系。局限性尿路感染是指不伴全身性体征或症状的膀胱炎，适用于男女两性。全身性尿路感染是指伴有全身表现的尿路感染，可伴或不伴局部尿路症状；例如肾盂肾炎、急性前列腺炎及尿源性脓毒症。相关表现包括发热或低体温、寒战、心动过速、低血压，以及肋脊角疼痛或压痛，但这些表现也可能由非尿路原因引起。风险因素另行记录：梗阻、肾结石、残余尿、导尿管、怀孕、免疫功能受损及耐药病原体，均可伴随局限性或全身性感染。因此，全身性感染并不等同于脓毒症，而局限性感染也不意味着不存在与治疗相关的风险。(uroweb.org)

美国感染病学会（IDSA）在2025年7月17日发布的指南中保留了非复杂性—复杂性的术语，但改变了其以治疗为导向的含义。无论女性还是男性，明显局限于膀胱的感染均可归为非复杂性；发热、其他全身性病症，或感染已扩展至膀胱以外的临床证据，则支持将其归为复杂性。对于除此之外仅局限于膀胱的感染，糖尿病、免疫功能低下或泌尿系统异常不再自动使其被归为复杂性。不过，与长期留置导尿管、支架或肾造瘘管相关的有症状感染仍被归为复杂性，因为这些装置会影响诊疗处置。EAU框架允许将导尿管相关感染归为局限性或全身性，而IDSA与之不同，仍在复杂性尿路感染中保留了与装置相关的类别。IDSA明确指出，其分类旨在指导治疗，而非确立诊断；感染范围、基础风险因素和急性病情的严重程度，仍是需要分别考虑的因素。(idsociety.org)

流行病学与疾病负担

女性膀胱感染远比男性常见。美国国家糖尿病、消化与肾脏疾病研究所（NIDDK）在其于2024年4月审核的成人膀胱感染资料中估计，约半数女性一生中会发生膀胱感染，其中约四分之一会再次感染。这一估计针对的人群是女性，衡量的结局是一生中至少发生一次膀胱感染，而非年度发病率、当前感染者的比例，也并非专指肾脏感染。NIDDK还指出，膀胱感染在50岁以下男性中并不常见。女性更易感染，部分原因在于其尿道较短，且靠近肠道细菌聚集的部位；性活动和绝经也与易感性增加有关。膀胱排空不完全和前列腺增生则有助于解释老年男性的感染风险。(niddk.nih.gov)

医疗服务利用数据从另一个角度反映了尿路感染的常见程度。一项对美国2016年、2018年和2019年全国门诊医疗调查的分析估计，在15岁及以上人群中，每年因尿路感染到医生诊所就诊的次数约为980万，95%置信区间为868万至1,091万次。在加权后的就诊次数中，女性占71.0%，65岁及以上成年人占55.6%。这些数据反映的是已记录就诊次数的分布，而非各年龄人群的感染率。研究通过诊断编码识别病例，并未进行系统的微生物学确认。该分析另行估计，每年受影响的患者约为395万人，说明就诊次数不能等同于患者人数：同一个人可能因同一次患病反复就诊，也可能经历多次感染。(cambridge.org)

社区获得性感染也必须与在接受医疗服务期间获得的感染区分开来。在社区起病的感染可能需要住院治疗，但这并不意味着感染源于医院。另一方面，医院和长期照护机构中使用的泌尿道器械会带来特有的暴露风险。美国疾病控制与预防中心（CDC）报告，15%—25%的住院患者会置入导尿管，而在医院内发生的尿路感染中，约75%与导尿管有关。这些百分比针对的是住院人群，而非社区中的所有尿路感染。导尿管相关感染会增加患病负担、延长住院时间并增加医疗支出；导尿管使用时间过长是其最重要的危险因素。(cdc.gov)

解读长期照护机构的数据时尤其需要谨慎，因为检出细菌并不等同于有症状的感染。美国感染病学会2019年指南报告，在居住于长期照护机构的老年人中，无症状菌尿的患病率范围为女性25%—50%、男性15%—50%。这些数字描述的是尿液中存在细菌、但没有可归因于感染的症状的情况，而非有症状尿路感染的患病率。(idsociety.org) 导尿管相关的细菌定植进一步增加了统计的复杂性：CDC估计，留置导尿管的患者中，每天有3%—7%出现菌尿，留置一个月后几乎所有患者都会出现菌尿。因此，仅统计培养阳性结果，会大幅高估这些人群中有症状感染的疾病负担。(cdc.gov)

疾病负担不仅包括感染病例数，还包括费用支出、反复治疗以及日常活动受到的干扰。CDC的临床概述引用了新冠疫情前的估计：每年约有270万次与尿路感染有关的急诊就诊，以及40万次以尿路感染为主要诊断的住院；后者所涉及的医疗费用约为28亿美元。这些历史估计并非同一时期的全国总量，不应直接与诊所就诊次数相加。反复感染会带来更多就诊和抗生素使用，并可能损害生活质量。(cdc.gov) 对导尿管相关无症状菌尿进行不必要的治疗，还会增加另一类本可避免的负担，包括药物不良事件、艰难梭菌（Clostridioides difficile）感染，以及在选择压力下产生抗生素耐药性。(cdc.gov)

致病微生物

大多数尿路感染由细菌引起，其中以大肠埃希菌最为常见。尿路致病性大肠埃希菌（UPEC）属于肠外致病性大肠埃希菌这一更大的类群，后者可在肠道以外引起疾病。其导致尿路感染的机制不同于产志贺毒素大肠埃希菌、产肠毒素大肠埃希菌等腹泻致病型的致病机制。因此，在尿路感染中检出大肠埃希菌，并不意味着患者感染了致腹泻菌株，也不意味着此前曾发生胃肠炎。大多数大肠埃希菌通常栖居于肠道内，并不引起疾病；仅凭物种名称无法确定其致病特性。（cdc.gov）

肠道菌群是尿路病原体的重要储存库，而非与尿路病原体完全分离的一群无害微生物。在一项发表于2022年、为期一年的研究中，Colin J. Worby及其同事对15名反复发生尿路感染的女性和16名对照者进行了随访，并采集粪便、尿液和血液样本。基因组分析显示，尿液中的大肠埃希菌菌株与肠道携带的菌株存在关联；即使在使用抗生素后，与感染相关的菌株仍可能留存于肠道中。对照者的膀胱中也发现了相关菌株，但并未引起症状。这些观察结果表明，携带具有潜在尿路致病性的微生物与出现有症状的疾病并非一回事：微生物的特性、所在部位以及宿主的反应都很重要。（nature.com）

其他致病细菌包括肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌以及肠杆菌属的多个物种，包括阴沟肠杆菌复合群。它们的相对重要性因临床环境而异。在美国国家医疗安全网络2018—2021年的数据中，医院重症监护病房报告的成人导尿管相关尿路感染病原体中，大肠埃希菌占33.5%，选定的克雷伯菌属菌群占14.5%，肠杆菌属占4.5%。这些百分比反映的是监测人群中所报告病原体的构成，而非所有社区尿路感染的病原体分布。铜绿假单胞菌和肠球菌也是这类医疗相关感染的病原体。奇异变形杆菌尤其与长期留置导尿管和尿路异常有关。它产生的尿素酶可分解尿素、升高尿液pH值，并促进矿物质沉淀；实验研究已证实，由尿素酶作用诱发的尿路结石内可嵌有细菌。（cdc.gov）

腐生葡萄球菌尤其与年轻女性的社区获得性感染有关。R. H. Latham、K. Running和W. E. Stamm于1983年发表的一项研究体现了其临床重要性：在对女大学生进行的14个月观察中，该菌引起了11%的尿路感染，是仅次于大肠埃希菌的第二大常见病原体。研究者评估了72名女性发生的81例腐生葡萄球菌感染，发现其症状和尿液分析结果与大肠埃希菌感染相似。这一比例仅适用于所研究的人群和时期，并不是适用于所有年龄或医疗环境的通用估计值。（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov）

真菌性尿路感染比细菌性尿路感染少见；念珠菌属酵母菌可引起膀胱炎或肾脏感染。然而，念珠菌尿，即在尿液中检出念珠菌，并不等同于有症状的念珠菌病。美国感染病学会2016年指南指出，无症状者的念珠菌尿几乎总是提示定植。念珠菌尿尤其与使用泌尿系统器械、抗生素暴露、高龄和糖尿病有关。对于留置导尿管的患者，即使检出炎症细胞或较高的酵母菌菌落计数，也可能无法区分定植与感染。有症状的上行性感染与念珠菌血流感染期间的肾脏受累是两种不同的临床情况；仅凭尿培养阳性，无法确诊其中任何一种。（niddk.nih.gov）

感染途径与微生物致病机制

感染通常经由上行途径发生：肠道菌群中的细菌先在会阴及尿道周围定植，再进入尿道并抵达膀胱，在其中繁殖。对直肠和尿液中分离的大肠杆菌进行遗传比较的结果，支持这一粪便—会阴—尿道传播途径。随后，微生物可沿输尿管上行至一侧或双侧肾脏。较少见的情况下，身体其他部位感染中的微生物会经血流到达肾脏；这种血行传播途径不同于大多数肾脏感染所特有的先累及膀胱、再向上扩散的过程。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

细菌黏附于尿路上皮（即衬覆尿路内表面的上皮），有助于其在尿流冲刷下仍附着于组织。尿路致病性大肠杆菌（UPEC）通常产生1型菌毛：这是一种毛发状的表面纤维，杆部主要由FimA亚基构成，远端尖部携带黏附素FimH。FimH可识别宿主含甘露糖的糖蛋白；实验性结合研究发现，膀胱表层上皮细胞中的尿路上皮斑蛋白Ia是其受体之一。因此，黏附依赖于特异性的分子识别，而不是与膀胱表面的非特异性接触。菌毛还具有与流动条件下黏附相关的力学特性。约翰·扎克里松（Johan Zakrisson）及其同事于2013年建立的数值模型预测，在尿流发生变化时，1型菌毛杆部解旋可减少传递至黏附素—受体连接处的力，同时使FimH能够转变为结合更牢固的状态。这是一项生物力学模型研究，并非对患者体内黏附力的测量。(journals.asm.org)

黏附还可启动细菌进入上皮细胞的过程。在2000年的一项研究中，胡安·J. 马丁内斯（Juan J. Martinez）、马修·A. 马尔维（Matthew A. Mulvey）及其同事发现，FimH可促进UPEC进入培养的人膀胱上皮细胞。这一摄取过程需要宿主肌动蛋白细胞骨架的局部重组、磷脂酰肌醇3-激酶的激活以及蛋白质酪氨酸磷酸化。在这些实验系统中，宿主细胞膜通过一种“拉链式”过程包裹已黏附的细菌。小鼠感染实验进一步证实，进入细胞的UPEC可在膀胱表层细胞内繁殖，形成致密的、类似生物膜的聚集体，称为细胞内细菌群落（IBC）。在小鼠模型所呈现的过程中，这些群落随后分散，细菌离开受感染细胞——有时呈细长的丝状形态——其中一部分形成静息的细胞内储存库，可成为后续感染的来源。不应据此认定每次人类感染都会经历这一实验中观察到的过程。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

细胞培养模型能够重现细胞内生长的某些特征，但未必能重现小鼠中观察到的完整过程。2009年，露丝·E. 贝里（Ruth E. Berry）、戴维·J. 克伦普（David J. Klumpp）和安东尼·J. 谢弗（Anthony J. Schaeffer）在永生化人尿路上皮细胞中研究UPEC，使用荧光显微镜和庆大霉素保护试验评估细胞内细菌。用可结合胆固醇的菲律宾菌素预处理宿主细胞后，感染后8小时和24小时的细胞内细菌数量均有所增加。致密的IBC样聚集体在LAMP1阳性的液泡内形成，这使其有别于小鼠中所描述的位于细胞质内的群落。这一经药物干预的培养系统证明了细菌具有在细胞内增殖的能力，但并未确定此类结构在完整的人体膀胱中形成的频率。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

直接的临床观察所提供的证据范围则更为有限。在2007年12月18日发表的一项研究中，戴维·A. 罗森（David A. Rosen）及其同事检查了80名患有急性非复杂性膀胱炎、除此之外身体健康的年轻女性，以及20名有尿路感染史但无症状女性的尿液。在80份有症状者的样本中，显微镜检查在14份（18%）中发现了含有IBC的脱落上皮细胞，在33份（41%）中发现了丝状细菌；对照组中均未发现这两种现象。这些观察结果支持部分人类膀胱感染存在细菌在细胞内生长的情况。由于该研究检查的是尿液中的脱落细胞，而非在膀胱组织内对细菌进行纵向追踪，因此并未确定完整的细胞内生命周期、储存库的持续时间，或其对个体患者后续感染复发的影响。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

宿主防御与易感因素

排尿时，尿流将细菌带出尿路，从而发挥机械性防御作用。这种冲洗作用减少了经尿道进入的微生物滞留和繁殖的机会。相反，排尿后的残余尿会降低清除效率，并为细菌增殖提供储存空间。即使仍能排尿，也可能存在慢性尿潴留，因此，能够排出尿液并不一定意味着膀胱已完全排空。(niddk.nih.gov)

尿路上皮是泌尿系统集尿通路的上皮衬里，既是物理屏障，也是固有免疫的活跃组成部分。紧密连接的上皮细胞限制微生物进入下方组织，而抗菌肽和局部产生的信号分子则有助于控制微生物入侵。在2006年的一项研究中，米兰·克罗梅克及其同事证实，人和小鼠的尿路上皮均可产生抗菌肽 cathelicidin，接触细菌会触发这种肽迅速释放。在缺乏 cathelicidin 的小鼠中开展的实验支持其具有保护作用，但这些实验结果并不能确定个体对尿路感染的易感性在多大程度上取决于这一通路。局部免疫反应还会募集中性粒细胞：人体研究发现，感染期间尿液中的白细胞介素-8水平升高，并与尿液中中性粒细胞的数量相关；白细胞介素-8是一种可吸引中性粒细胞的趋化因子。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

女性尿道的解剖结构使细菌更容易进入：女性尿道比男性短，且尿道口靠近肛门，而肛门是肠道细菌的重要来源。性活动和使用含杀精剂的避孕用品也与感染有关，但普通细菌性膀胱炎并不归类为性传播感染。(niddk.nih.gov) 在2000年的一项病例对照研究中，德莉娅·斯科尔斯及其同事将229名年龄为18至30岁、有反复感染的女性与253名对照者进行了比较。此前一年内使用杀精剂与感染复发独立相关，比值比为1.8，95%置信区间为1.1至2.9；性交频率和有新的性伴侣也与复发相关。这些估计值反映的是研究人群中的反复感染，而非某一次性接触导致感染的概率。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

绝经伴随的变化会影响尿道周围的生殖道环境。雌激素减少与黏膜萎缩、阴道pH升高以及乳杆菌定植减少有关，这些状况可能有利于肠道微生物定植。将这些特征联系起来的证据来自对反复感染的绝经后女性的研究，而非针对所有绝经后女性的研究。在劳尔·拉兹和沃尔特·斯塔姆于1993年开展的一项试验中，阴道局部使用雌三醇使平均阴道pH从5.5降至3.8；一个月后，在接受评估的36名雌三醇使用者中，22人的阴道内重新出现乳杆菌，而24名安慰剂使用者中无一出现。这些发现展示了一种受激素影响的局部防御机制；预防性治疗另行讨论。(nejm.org)

梗阻和膀胱功能受损会削弱机械性清除作用。良性前列腺增生可压迫尿道，泌尿系统结石则可能阻碍尿液引流。膀胱收缩无力或神经调控受损同样可导致残余尿，包括脊髓损伤或糖尿病所致神经损伤后出现的情况。(niddk.nih.gov) 膀胱输尿管反流则是另一种异常：尿液从膀胱逆流至一侧或双侧输尿管，有时还会到达肾脏。这种情况通常与输尿管和膀胱连接处关闭不全有关，在儿童中尤为值得关注，并与尿路感染相关，但反流本身并不能证明存在感染。(niddk.nih.gov)

糖尿病和免疫功能受损是公认的膀胱感染及肾脏感染易感因素。糖尿病可能同时涉及代谢紊乱和膀胱排空障碍，而非通过一种普遍适用的机制起作用。免疫功能受损可由疾病或治疗引起；有关尿路感染风险的临床资料中，化疗就是其中一个例子。这些情况可与解剖结构异常或尿液引流异常并存，因此，易感性反映的是尿液清除和宿主防御方面多种缺陷的叠加，而非单一危险因素的作用。(niddk.nih.gov)

症状与临床体征

膀胱感染通常表现为近期出现的尿痛，即排尿时疼痛、灼痛或刺痛，同时伴有尿频和尿急。尿频是指排尿次数比平时增多；尿急则是指强烈的排尿需求，难以忍住。耻骨上区不适位于膀胱上方的下腹部，可表现为压迫感、隐痛或痉挛性疼痛。这些症状也可能伴有新出现的漏尿。局限于膀胱的膀胱炎主要表现为泌尿系统症状：发热、寒战、腰侧疼痛以及明显的全身不适，并非感染仅限于膀胱时的典型表现。(niddk.nih.gov)

血尿，即尿液中带血，可能伴随膀胱感染出现，但它既不是诊断感染的必要条件，也不是感染所特有的表现。肉眼可见的血尿可使尿液呈粉红色、红色或褐色；镜下血尿则不会使尿液颜色发生肉眼可见的变化。累及膀胱、尿道、肾脏或前列腺的感染或炎症可引起尿路出血，但结石及其他泌尿系统疾病也可导致出血。因此，尿液中有血只是一项临床发现，并不能据此确定病因。膀胱感染时也可能出现尿液浑浊或气味浓烈，但如果没有伴随泌尿系统症状，这些变化的诊断意义就小得多。(niddk.nih.gov)

肾脏感染，即肾盂肾炎，常引起发热、寒战以及背部或腰侧疼痛，疼痛有时可向腹股沟延伸，同时伴有恶心或呕吐。查体时可能发现肋脊角压痛，其位置接近下部肋骨与脊柱的交界处。尿痛、尿频和尿急可能同时存在，但伴有全身表现的尿路感染也可能没有明显的膀胱症状。因此，没有排尿灼痛并不能排除上尿路感染。泌尿系统症状合并发热、寒战、腰侧疼痛或整体上明显不适的表现，在临床上不同于以局部不适为主的膀胱炎。(niddk.nih.gov)

病情累及更广时，可能出现心率加快、血压降低、精神状态改变，或不发热而表现为体温异常偏低。肾脏感染偶尔可伴发脓毒症，其表现可能包括意识混乱、呼吸急促、气短和严重不适。这些表现提示全身性疾病，但不能单凭这些表现认定感染源于尿路。同样，仅凭尿液异味、浑浊或颜色改变，也不能确定存在有症状的感染：美国疾病控制与预防中心（CDC）的尿培养合理使用指导明确指出，若只有这些变化，而没有其他可提示感染部位的体征或症状，不足以作为进行尿培养的依据。(uroweb.org)

临床表现会因年龄以及感知或表达症状的能力而有所不同。两岁以下儿童发生肾脏感染时，可能只有高热，而没有可识别的泌尿系统症状，有时还伴有喂养困难或体重增长不佳。存在认知障碍的老年人可能难以描述症状，但仅有意识混乱或跌倒，即使尿液中检出细菌，也不能据此确定存在有症状的尿路感染。美国感染病学会2019年的指南将这些非特异性事件，与存在局部泌尿系统症状，或发热、循环不稳定等全身表现的情况加以区分。(niddk.nih.gov)

尿液检查与诊断解读

病史和体格检查为解读尿液检查结果提供临床背景。排尿疼痛、尿频和尿急提示感染来源于膀胱，而发热和腰肋部压痛则提示可能累及上尿路。既往感染史、近期抗生素使用史、妊娠状态以及泌尿系统装置的使用情况，都会影响检查的选择及其结果的解读。尿液分析可提供尿路炎症或细菌活动的证据；培养则用于鉴定在实验室条件下生长的微生物。两者均不能替代临床评估：尿中存在细菌，但没有可归因于这些细菌的症状时，可能属于无症状菌尿，而非有症状的感染。(niddk.nih.gov)

尿试纸检测可检出白细胞酯酶和亚硝酸盐；前者是一种与白细胞有关的酶，后者由某些细菌还原尿中的硝酸盐而产生。白细胞酯酶阳性支持存在脓尿，即尿中白细胞增多，但不能确定其原因。亚硝酸盐阳性支持存在菌尿，尤其是由大肠杆菌（Escherichia coli）等能还原硝酸盐的细菌所致的菌尿。亚硝酸盐阴性并不能排除感染：有些微生物不产生亚硝酸盐，而且频繁排尿可能使尿液在膀胱内停留的时间不足，无法积累到可检出的亚硝酸盐浓度。显微镜检查可对白细胞进行计数，并观察细菌、红细胞和上皮细胞。脓尿提示炎症，但不一定意味着细菌感染；它可伴随无症状菌尿出现，也可在常规培养阴性时出现，后一种情况称为无菌性脓尿。(auanet.org)

标本采集方式决定了能以多大把握将培养出的微生物归因于尿路。清洁中段尿采集是在开始排尿后收集中段尿液，以减少尿道周围微生物的混入，但仍可能发生污染。导尿采集无需通过自行排尿获取标本；对于留置导尿管，应通过采样口以无菌方式采集新鲜尿液，而不是从引流袋中取样。耻骨上膀胱穿刺则通过腹壁直接获取膀胱内的尿液。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2022年儿科指南建议，条件允许时优先采集清洁中段尿；非侵入性采集不可行时，可采用导尿或耻骨上膀胱穿刺，并在穿刺前通过超声确认膀胱内有尿液。培养中出现多种微生物可能反映标本污染或处理延迟，但也确实存在混合感染；仅凭上皮细胞的存在，不能可靠地判定标本受到污染。(gov.uk)

妥善保存标本可防止细菌数量在采集至分析期间发生变化。尿液若置于室温下，其中的微生物可能繁殖，导致菌落计数虚高。NICE规定，儿童尿液标本若无法在四小时内进行培养，应立即冷藏或用硼酸保存。使用含防腐剂的容器时，必须加入规定体积的尿液：尿量不足可能使硼酸溶液浓度过高，从而抑制细菌生长，造成培养结果假阴性。硼酸还可能干扰白细胞酯酶检测，因此，用于培养的保存标本不能代替新鲜标本进行尿试纸分析。在使用抗生素前采集标本更有利于结果解读，因为治疗可能抑制细菌生长。(nice.org.uk)

尿培养报告微生物的种类及其生长数量，后者通常以每毫升菌落形成单位（CFU/mL）表示。药物敏感性试验评估分离出的微生物对抗微生物药物的反应，可为治疗选择提供依据；通常需要数天才能获得结果。菌落计数并没有统一适用的诊断阈值。尽管许多实验室使用 $10^{4}$ – $10^{5}$ CFU/mL 作为支持诊断的依据，但对于症状明显的女性，单一微生物的计数达到 $10^{2}$ CFU/mL 就可能具有临床意义；对于有症状的男性，纯培养或占优势的微生物计数达到 $10^{3}$ CFU/mL 也可能具有临床意义。标本类型同样重要：美国感染病学会（IDSA）2019年指南指出，间歇导尿或置入新导尿管后取得的标本，菌落计数从 $10^{2}$ CFU/mL 到低于 $10^{5}$ CFU/mL 时，可能代表真实的菌尿，但这些计数在无症状人群中的意义仍不明确。因此，菌落计数需要结合症状、炎症相关检查结果、采集方法和患者人群进行解读，而不能仅因生长数量超过某个数值界限就判定为感染。(niddk.nih.gov)

鉴别诊断与进一步检查

尿道炎和阴道感染可引起排尿疼痛，而膀胱并无细菌感染。尿道瘙痒或黏液性、脓性分泌物提示尿道炎症；淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae）和沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis）是重要的感染性病因。美国疾病控制与预防中心（CDC）2021 年性传播感染指南将核酸扩增检测列为检测这些病原体的首选方法，并要求根据相应的解剖部位选取合适的标本。这类检测与常规尿液细菌培养所要解决的诊断问题不同。出现阴道分泌物、瘙痒、疼痛或外阴发红时，鉴别诊断应更多考虑阴道炎。例如，外阴阴道念珠菌病可引起外部排尿疼痛，即排尿时发炎的外生殖器组织出现疼痛。对阴道分泌物进行检查和检测，包括在有指征时进行显微镜检查或培养，比单凭症状更能可靠地区分阴道疾病与尿路感染。(cdc.gov)

间质性膀胱炎／膀胱疼痛综合征的特征是与膀胱有关的疼痛、压迫感或不适，伴有持续超过六周的下尿路症状，且不存在感染或其他可明确的病因。疼痛随膀胱充盈而加重、排尿后缓解是其典型特征，但具体表现可有所不同。因此，对于症状持续存在而多次培养均为阴性的患者，应考虑这一综合征，而不应直接归因于反复发生的细菌性膀胱炎。尿路结石是另一种症状有所重叠的疾病：它可引起排尿疼痛、尿急、血尿，以及呈阵发性、波浪式发作的侧腹部、腹部或腹股沟剧痛。结石也可与感染同时存在，因此发现结石本身并不能排除尿路感染。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

血尿还提示尿路恶性肿瘤的可能，尤其是在疑似感染消退后血尿仍持续存在时。美国泌尿外科学会与尿动力学、女性盆底医学及泌尿生殖重建学会的 2025 年镜下血尿指南明确规定，若将血尿归因于尿路感染，应在治疗后复查尿液显微镜检查。后续检查应根据风险分层开展，综合考虑年龄、吸烟史、血尿程度以及既往肉眼可见血尿等因素。中风险患者的评估包括肾脏超声检查和膀胱镜检查，高风险患者的评估则包括膀胱镜检查和上尿路横断面影像检查，条件适宜时通常采用 CT 尿路成像。这些检查用于查明不明原因出血及排查可能的恶性肿瘤，并非膀胱炎的常规检查。(auanet.org)

血液检查主要用于评估全身性疾病和肾功能，而非确诊一般的局限性膀胱感染。当发热或其他全身表现提示肾脏感染或病变范围更广时，血液检查的作用更为重要。血培养另有用途，即检出血流感染并确定其病原体。欧洲泌尿外科学会指南将脓毒症或重症列为血培养的适应证；指南还特别强调尿液中分离出金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）这一情况，因为该发现可能伴随血流感染。因此，血液检查是对临床评估和尿液检查的补充，而不能取代它们。(niddk.nih.gov)

影像学检查应有选择地开展。对于全身性尿路感染，超声成像可发现尿潴留或肾积水；若怀疑上尿路梗阻、脓肿，患者病情严重，或在接受适当抗微生物治疗 48–72 小时后症状仍持续存在，则可通过X射线计算机断层成像或其他横断面影像检查进一步评估。对于反复发生的局限性感染，常规进行广泛的影像学检查和膀胱镜检查，诊断价值较低；但若有提示结石、尿液流出道梗阻或癌症的非典型表现，则有必要进一步检查。膀胱镜检查是将器械经尿道置入，直接观察尿道和膀胱内部；在怀疑结构或黏膜异常时，可与影像学检查互为补充。(uroweb.org)

无症状菌尿

无症状菌尿（ASB）是指尿液中的细菌数量达到规定的定量标准，但没有可归因于尿路感染的体征或症状。无症状菌尿可伴有或不伴有脓尿，即尿液中存在白细胞；因此，仅凭脓尿本身无法区分无症状菌尿与有症状的感染。对于未留置导尿管者自行排尿所得的标本，美国感染病学会（IDSA）2019年指南将无症状菌尿的细菌计数标准定义为每毫升 $\geq 10^{5}$ 个菌落形成单位。女性需连续两份标本均达到该标准，最好在两周内采集，以确认菌尿持续存在；男性只需一份标本达标即可。这些是无症状菌尿的判定标准，并非诊断有症状尿路感染的通用阈值。(idsociety.org)

培养阳性能够证实有细菌生长，但不能证明清除这些细菌就会改善健康状况。抗生素治疗可以暂时清除菌尿，却未必能预防后续出现有症状的感染。在2002年发表的一项随机对照试验中，戈弗雷·K·M·哈丁、林赛·E·尼科尔及其同事将105名患有糖尿病和无症状菌尿的女性分配至抗菌药物治疗组或安慰剂组。首次疗程结束四周后，治疗组仍有20%的女性存在菌尿，安慰剂组则为78%。然而，在平均27个月的随访期间，治疗组有42%的女性至少发生过一次有症状的尿路感染，安慰剂组则为40%。因此，该研究表明，治疗虽产生了显著的微生物学效果，却没有相应减少有症状的疾病。(nejm.org)

不必要的抗生素使用会带来药物不良反应、艰难梭菌（Clostridioides difficile）感染，以及促使耐药菌被选择出来的风险。如果将细菌生长一概视为治疗指征，对无症状人群常规进行尿培养就可能助长过度诊断。IDSA的2019年指南不建议对健康的非妊娠女性、老年人、糖尿病患者和脊髓损伤患者等人群进行筛查和治疗。这些人群可能携带细菌，却并不存在可通过治疗改善的尿路疾病。美国预防服务工作组同样建议，不要对无症状的非妊娠成年人进行筛查，但其建议不适用于住院者、长期照护机构居住者，以及患有慢性疾病或泌尿系统疾病的人。(idsociety.org)

妊娠是已明确确立的例外，因为治疗筛查发现的无症状菌尿能够降低肾盂肾炎的风险。美国妇产科医师学会2023年8月发布的共识支持在产前保健早期进行一次尿培养，并根据培养结果治疗达到规定菌量标准的无症状菌尿。该共识也强调了证据的局限性：多数支持性研究开展于20世纪60年代和70年代，而两项较近期的试验报告，未接受治疗的参与者中肾盂肾炎发生率仅为2.2%–2.4%。当代较低的基线风险会影响对绝对获益的估计，但尚未改变筛查建议。对于首次培养阴性后或治疗后再次筛查的价值，目前仍缺乏足够证据作出判断。(acog.org)

另一项主要例外是会造成黏膜损伤的泌尿系统内镜操作：在这种情况下，菌尿会增加术后脓毒症的风险。IDSA支持在操作前进行尿培养，并在围手术期给予短程、针对性的抗菌治疗，而非长期用药以彻底清除细菌。这一例外并不适用于择期进行的非泌尿系统手术。2019年指南还指出了其他几项证据缺口，包括肾移植后首个月内的无症状菌尿、化疗后的高危中性粒细胞减少症，以及专门在拔除导尿管时进行筛查或治疗。这些都是尚未解决的问题，并非已经确立、可用于对所有培养阳性结果进行治疗的额外指征。(idsociety.org)

妊娠期感染

妊娠期间，孕酮会降低输尿管平滑肌的张力，使输尿管扩张，尿液输送减慢。增大的子宫造成压迫，进一步阻碍尿液引流；尿液淤滞使细菌不易被清除，并有利于感染沿尿路上行。这些变化会增加感染的易感性，但并不意味着感染必然发生。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov) 美国妇产科医师学会（ACOG）在其2023年8月发布的临床共识中估计，约8%的妊娠会受到尿路感染的影响。这一估计涵盖产科中从菌尿到有症状感染的各类情况，而不仅指肾脏感染。尿路感染与早产和低出生体重有关，但这些关联并不能证明每一种不良结局都是由感染造成的。(acog.org)

产科临床实践将无症状菌尿与急性膀胱炎区分开来：前者指尿液中有达到显著水平的细菌生长，但没有可归因于此的尿路症状；后者则会引起尿痛、尿急或血尿等症状。尿频和夜尿增多也可见于正常妊娠，因此仅凭这些表现不足以判定存在感染。肾盂肾炎累及肾脏：ACOG的诊断框架包括体温至少达到 $38.0\,^\circ\mathrm{C}$ 、提示感染的尿液检查结果，以及腰侧疼痛或肋脊角压痛等支持诊断的表现。(acog.org)

一般不对无症状菌尿使用抗生素治疗，但妊娠是公认的例外。美国感染病学会2019年的指南支持在妊娠早期通过尿培养进行筛查，并在发现显著菌尿时予以治疗。对于自行排尿采集的标本，该指南采用的定量定义为每毫升至少 $10^{5}$ 个菌落形成单位，无论是否存在脓尿。早期试验报告称，对有菌尿的妊娠受试者进行治疗，可将肾盂肾炎的发生率从约20%–35%降至1%–4%。这些证据大多来自20世纪60至80年代，而当代人群在未经治疗时的风险可能较低。目前证据不足以确定，在首次培养结果阴性后或治疗后重复筛查是否有益。(idsociety.org)

对于有症状的下尿路感染，培养可确定病原体及其抗菌药物敏感性。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的指南建议，在使用抗生素前采集中段尿标本，无须等待培养结果即可开始治疗，随后再根据药敏结果调整用药。其妊娠期治疗方案的疗程通常为七天。可选药物包括呋喃妥因和头孢氨苄；阿莫西林仅用于培养证实对其敏感的病原体。药物选择还取决于肾功能、既往抗生素使用情况以及妊娠期特有的安全性限制。NICE不建议在妊娠足月时使用呋喃妥因，因为它可能引起新生儿溶血；这说明，某种药物适合在妊娠较早阶段使用，并不意味着其适用于整个妊娠期。(nice.org.uk)

肾盂肾炎可给孕妇带来脓毒症、弥散性血管内凝血和急性呼吸窘迫综合征等风险。ACOG建议初期住院治疗，经非口服途径给予抗生素，随后根据培养结果调整用药，并在临床状况改善后改为口服治疗，总疗程为14天。药物必须能够充分进入肾组织：呋喃妥因和磷霉素可用于下尿路感染，但无法在肾实质内达到治疗浓度，因此不适合用于完成肾盂肾炎的治疗疗程。(acog.org)

婴幼儿和儿童的感染

婴儿往往没有较大儿童所表现出的典型泌尿系统症状。2 岁以下儿童的感染可表现为不明原因的发热、烦躁、进食不佳、体重增长不良、呕吐或腹泻。年龄较大、能够用语言表达的儿童更常描述排尿疼痛、尿急、尿频或下腹痛；完成如厕训练后再次出现尿湿裤子或床铺的情况，也可能是感染的表现。发热伴腰侧或背部疼痛及呕吐提示上尿路受累，但在婴儿期，很难仅凭症状确定感染的解剖部位。这些差异意味着，儿童尿路感染的诊断应依据年龄、临床表现和恰当采集的尿液标本，而不能套用成人以症状为依据的诊断流程。(niddk.nih.gov)

对于尚未完成如厕训练的儿童，标本采集尤为重要。部分婴儿可以采集清洁尿液标本，而已完成如厕训练的儿童通常可提供中段尿标本。当无创采集不可行时，可通过导尿或耻骨上膀胱穿刺抽吸取得适合培养的标本；加拿大儿科学会倾向于对尚不能控制排尿的儿童采用导尿标本进行培养。粘贴式集尿袋可收集尿液，用于筛查性尿液分析，但其污染风险较高，因此集尿袋标本培养阳性不能用于确诊感染。通常应在使用抗生素前采集标本，因为即使只用一剂抗生素，也可能抑制细菌生长。该学会 2026 年的声明列举了不同标本中具有诊断意义的细菌生长量：导尿标本至少为每毫升 $5\times10^{4}$ 个菌落形成单位，清洁尿液或中段尿标本至少为 $10^{5}$ /mL，而耻骨上膀胱穿刺抽吸标本中，只要有公认的尿路致病菌生长即有意义。解读结果时，仍必须结合症状、尿液分析和菌种；多种菌混合生长通常提示污染。(cps.ca)

尿液试纸结果的解读应遵循不同年龄段的诊断流程。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）于 2022 年发布的 NG224 指南规定，疑似感染的 3 月龄以下婴儿应接受专科评估，并紧急进行尿液显微镜检查和培养，而不能仅凭试纸结果排除感染。对于 3 月龄至 3 岁的儿童，白细胞酯酶或亚硝酸盐任一项阳性，通常都应进行培养；两项均阴性通常可排除感染，除非临床情况提示需要进一步检查。对于 3 岁及以上儿童，单独出现白细胞酯酶阳性时，需进行培养并结合临床情况判断，不能直接据此确诊感染。当症状与试纸结果不符，或怀疑上尿路感染时，尿培养也有价值。(nice.org.uk)

儿童复发性尿路感染的定义不采用成人的六个月或十二个月时间标准。NICE 将复发性感染定义为：发生两次或以上上尿路感染；发生一次上尿路感染，并至少发生一次下尿路感染；或发生三次或以上下尿路感染。其“非典型”感染类别包括病情严重、尿流不畅、腹部或膀胱肿块、肌酐升高、败血症、非大肠杆菌感染，或接受适当治疗后 48 小时内未见疗效。具有这些特征的儿童需要接受比普通首次感染更深入的检查。(nice.org.uk)

影像学检查应有选择地进行，各指南的建议也有所不同。NICE 规定，6 月龄以下婴儿首次感染且治疗有效时，应在六周内接受超声检查；加拿大儿科学会则支持对 24 月龄以下儿童在首次感染后进行超声检查。超声可发现梗阻和先天性泌尿系统异常。对于部分非典型或复发性感染病例，NICE 建议延后进行二巯基丁二酸（DMSA）核素显像，通常安排在感染后四至六个月，以评估肾实质缺损；用于检查反流的影像学检查则仅限于特定情况，而非每次感染都要进行。(cps.ca)

膀胱输尿管反流是指尿液从膀胱逆向流入输尿管，有时甚至进入肾脏。原发性反流源于出生时即存在的输尿管与膀胱连接处异常；继发性反流则可伴随梗阻或膀胱功能障碍出现。反复感染、高级别反流和治疗延误与肾脏瘢痕形成风险升高有关，但多数有反流的儿童不会出现长期问题。肾脏异常也可能在感染前就已存在：严重的先天性反流可妨碍肾脏发育。因此，评估后续出现的肾脏损伤时，应结合发育异常、反流严重程度和有记录的感染史，而不能将其一概归因于儿童期的膀胱感染。(niddk.nih.gov)

男性、老年人及健康状况脆弱人群中的感染

男性发生尿路感染时，需要同时关注膀胱和前列腺。良性前列腺增生可导致膀胱出口梗阻，使排尿后仍有大量残余尿；前列腺感染也可能与泌尿系统症状同时出现，或促使感染反复发作。这些因素会影响评估和抗菌药物的选择，但本身并不能确定病情的严重程度。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的下尿路感染指南要求男性在接受抗生素治疗前留取中段尿进行培养，并指出，怀疑前列腺受累时不宜使用呋喃妥因，因为该药无法在前列腺组织中可靠地达到治疗浓度。欧洲泌尿外科学会的局限性感染与全身性感染分类并不将男性性别本身视为风险因素：无论男女，都可能发生局限于膀胱的感染，而前列腺受累、梗阻、排空障碍及全身表现则需分别评估。(nice.org.uk)

老年人的尿液中常有细菌，但并无症状性感染。美国感染病学会（IDSA）2019年指南汇总的报告数据显示，在居住于社区、年龄至少为70岁的老年人中，女性无症状菌尿的患病率为10.8%–16%，男性为3.6%–19%；在长期照护机构中，相应比例分别为25%–50%和15%–50%。这些数字反映的是没有可归因于菌尿的症状时的菌尿发生情况，而不是症状性尿路感染的患病率。因此，在这些人群中，尿培养阳性即使伴有脓尿，其诊断特异性也有限。认知或沟通障碍可能使症状评估更加困难，但无论是菌尿还是尿中白细胞，都不能单独确定新发疾病的病因。(idsociety.org)

谵妄和跌倒尤其容易在诊断中被错误归因于尿路感染。观察性研究中谵妄与菌尿之间的关联，并不能证明尿液中的细菌导致了精神状态改变；年龄、合并疾病和活动能力下降都可能是这一关联的混杂因素。IDSA 2019年指南区分了两种情况：一是菌尿仅伴有谵妄或跌倒，二是存在局部泌尿系统症状，或发热、血流动力学不稳定等全身体征，为感染诊断提供支持。对于前一种情况，指南建议优先评估其他病因并进行观察，而非针对菌尿给予抗菌治疗。这一区分并不意味着可以排除感染源尚未明确的脓毒症患者存在尿路感染；对此类患者的评估必须同时涵盖泌尿系统和非泌尿系统感染。(idsociety.org)

脊髓损伤和神经源性膀胱既会影响尿液排空，也会改变可供诊断依据的症状。感觉障碍可能使患者不出现排尿疼痛或膀胱疼痛，而接受间歇性导尿的患者常有菌尿。可能的表现包括痉挛状态较前加重、新发或加重的尿失禁、导尿管周围漏尿、全身不适、发热或自主神经反射异常。这些表现的临床意义取决于其是否为近期相对于基线状态的变化、是否伴有菌尿和脓尿，以及是否不存在其他解释；仅有长期尿液混浊或异味并不足以诊断感染。IDSA不建议在脊髓损伤后常规筛查和治疗无症状菌尿，并强调应区分持续性细菌定植与伴有相符临床变化的感染发作。(academic.oup.com)

器官移植后，对诊断结果的解读还取决于移植器官的类型及距手术的时间。肾移植受者因尿路重建和输尿管支架而面临额外风险；症状性感染可能主要表现为发热、全身不适、白细胞增多或非特异性的脓毒症综合征，而非局部泌尿系统症状。不过，接受移植并不意味着每一次培养阳性都代表感染。IDSA 2019年指南建议，肾移植一个月后不应筛查或治疗无症状菌尿，同时指出，对于移植后第一个月，现有证据不足；该指南也不建议对非肾脏实体器官移植受者进行此类筛查和治疗。来自其他方面健康的成年人的证据不能直接套用于这些群体：支持IDSA 2025年部分治疗建议的试验，大多排除了免疫功能低下、重度肾功能损害以及尿路结构或功能异常的患者。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

导尿管相关感染与医疗相关感染

导尿管为微生物侵入提供了通道，也为持续定植提供了附着表面。来自患者尿道周围、肠道或阴道菌群的微生物，或来自受污染的手和设备的微生物，可沿导尿管外表面上行。它们也可经受污染的引流袋或导尿管与引流管的连接处进入管腔。长期留置导尿管时，微生物会在导尿管和引流系统表面形成生物膜，使其免受抗微生物药物和宿主防御机制的作用。导尿管相关感染在医疗相关尿路疾病中占有很大比例：美国疾病控制与预防中心（CDC）估计，医院内获得的尿路感染中，约75%与导尿管有关。(cdc.gov)

导尿管留置时间对微生物定植有显著影响。CDC估计，每留置导尿管一天，菌尿的发生风险约为3%—7%；连续留置一个月后，几乎所有患者都会出现菌尿。这些数字描述的是尿液中存在细菌，而非有症状的感染。导尿管相关无症状菌尿没有可归因于菌尿的症状，通常不需要抗生素治疗，但妊娠和某些侵入性泌尿外科操作等公认的例外情况除外。临床诊断导尿管相关尿路感染，需要有相符的临床表现和微生物学证据，且未发现其他能够解释病情的病源。仅凭脓尿无法区分感染与定植。不必要的治疗会使患者面临药物不良反应的风险，并筛选出耐药微生物，却没有确证的临床获益。(cdc.gov)

采集标本时，必须避免引流袋内积存的尿液造成污染。对于尿液分析或培养，CDC规定应使用无菌器材，经已消毒的导尿管采样口，以无菌操作采集新鲜尿液，而不是从引流袋中取样。临床判读与公共卫生监测分类的目的不同。例如，CDC关于合理开展临床尿培养的指导文件提出，对于有症状的留置导尿管患者，培养阈值为每毫升 $10^3$ 个菌落形成单位；而2026年1月版美国国家医疗安全网络（NHSN）的有症状尿路感染标准则要求，培养检出的微生物不超过两个物种，其中至少一种细菌的数量达到每毫升 $10^5$ 个菌落形成单位或以上。这些阈值不能作为可相互替换的通用诊断规则。(cdc.gov)

NHSN对于导尿管相关性的判定还要求，经尿道留置导尿管的时间必须超过两个连续的住院日历日，置管当天计为第1天，且在事件发生日或其前一天仍留置导尿管。因此，拔管后发生的事件即使符合其他标准，也只有在事件发生日为拔管当天或次日时，才仍被归为导尿管相关事件。体外集尿装置、间歇性导尿管和耻骨上导尿管不符合这一特定的器械定义。有症状感染的监测标准包括发热、耻骨上压痛，或肋脊角疼痛或压痛；留置导尿管尚未拔除时，尿急、尿频和排尿疼痛不能计入判定标准，因为导尿管本身也可能引起这些症状。(cdc.gov)

医疗机构的预防工作首先应将置管限制在有适当适应证的情形，包括急性尿潴留、危重患者需要准确测量尿量，以及某些手术，而不应将导尿管用于常规尿失禁管理。CDC的2009年预防指南要求由受过培训的人员操作，落实手卫生，使用无菌器材进行无菌置管，保持密闭引流，并确保尿液流出通畅。引流管应避免扭折，引流袋应低于膀胱水平，且不得接触地面。每日评估留管必要性、设置提醒，以及实施由护士主导的拔管流程，可减少不必要的导尿管使用；除非有继续使用的指征，术后最好在24小时内拔管。不建议按固定时间间隔常规更换导尿管，也不建议常规预防性使用全身抗生素。医疗机构应监测每1,000个导尿管日的感染发生率和导尿管使用率，同时监测置管、维护和拔管操作的规范执行情况。(cdc.gov)

局限性膀胱感染的治疗

对于有症状的膀胱感染，可使用口服抗生素清除对药物敏感的细菌。常用药物包括呋喃妥因、甲氧苄啶单药或其与磺胺甲噁唑的联合制剂，以及口服磷霉素。这些药物在治疗中的地位因指南和患者人群而异。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2018年下尿路感染指南将呋喃妥因，以及耐药风险较低时使用的甲氧苄啶，列为非妊娠成年女性的首选药物，磷霉素则列为备选药物之一。美国感染病学会与欧洲临床微生物学和感染病学会（IDSA–ESCMID）于2011年发表的2010年更新版指南，讨论这些药物时所针对的人群更为有限：绝经前、非妊娠，且无已知泌尿系统异常或重要合并疾病的女性。针对膀胱感染的治疗不能替代肾脏感染的治疗：对于疑似肾盂肾炎，呋喃妥因和口服磷霉素在肾组织中均无法达到足够的浓度。(nice.org.uk)

初始用药可以根据经验选择，但仍须综合考虑当地抗生素耐药情况、既往尿培养结果、近期抗生素使用情况、过敏史及肾功能。随后获得的培养和药敏结果，可以帮助发现无效药物，或支持改用抗菌谱更窄的药物。近期使用过甲氧苄啶，尤其是在过去三个月内使用过，会增加对耐药的担忧。肾功能对呋喃妥因的使用尤为重要：NICE通常将其使用范围限定为估算肾小球滤过率至少达到 $45\ \mathrm{mL/minute}$ 的患者，但对于耐药菌所致的下尿路感染，允许在部分肾功能低于这一数值的患者中谨慎使用。这些阈值是特定指南的规定，并非普遍适用的处方规则。疑有前列腺受累时，用药选择也需改变，因为呋喃妥因在前列腺中不能可靠地达到治疗浓度。(nice.org.uk)

疗程取决于药物、患者人群及相关证据，而非仅取决于泌尿系统症状。NICE建议，非妊娠成年女性使用呋喃妥因或甲氧苄啶时疗程为三天，男性和妊娠女性则为七天；磷霉素被列为非妊娠女性的单次给药选择。较早的IDSA–ESCMID指南则针对其界定的人群，提出呋喃妥因五天疗程和甲氧苄啶–磺胺甲噁唑三天疗程。妊娠还会带来额外的用药安全限制，包括妊娠足月时应避免使用呋喃妥因，因为它可能导致新生儿溶血。因此，来自其他方面健康的成年女性的证据，不能直接用于确定妊娠期、儿童或疑有前列腺疾病患者的疗程及药物适用性。(nice.org.uk)

临床症状消退与微生物学清除是不同的结局：排尿疼痛、尿频和不适消失，并不等同于随访培养中已检不出致病微生物。在2018年一项跨国、开放标签随机对照试验中，安杰拉·胡特纳及其同事纳入了513名患有非复杂性下尿路感染的非妊娠成年女性。在可评估的受试者中，呋喃妥因组有70%在治疗后28天内达到临床症状消退，磷霉素组为58%；微生物学清除率分别为74%和63%。该试验比较的是五天疗程的呋喃妥因与单次给药的磷霉素，因此其结果适用于这些给药方案和试验人群，而非这两种药物的所有可能用法。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

缓解症状的治疗与清除细菌的目的不同。镇痛药可以减轻疼痛，但不能据此认定感染已清除；NICE的证据综述发现，与抗生素治疗相比，先使用布洛芬的策略会导致更重的症状负担，且后续使用抗生素的情况更多。抗生素的不良反应包括恶心和腹泻。呋喃妥因还存在已知的肺部和肝脏风险：英国监管机构于2023年4月发布的提醒指出，即使是短疗程用药，也可能发生肺部不良反应，包括在治疗的第一周内；而任何疗程的治疗均可能发生肝损伤。若症状加重，或在约48小时内仍未开始改善，应重新进行临床评估，包括复核培养结果，并考虑耐药菌、上尿路感染、前列腺受累或其他诊断，而不是直接重复针对膀胱感染的治疗。(nice.org.uk)

肾盂肾炎和全身性感染的治疗

治疗肾盂肾炎需要使用对致病微生物有效、且能在肾组织中达到治疗浓度的抗生素；仅在尿液中达到高浓度，并不足以证明该药适用。感染伴有菌血症时，还必须在血液中达到足够的药物暴露量。呋喃妥因和口服磷霉素虽然可用于治疗膀胱感染，但由于其在肾组织中的暴露量不足，通常不适用于肾盂肾炎。这一区别取决于感染部位和药物在体内的分布，而不只是实验室是否报告致病微生物对该药敏感。(nice.org.uk)

经验性治疗在病原体鉴定及药敏结果获得之前开始。美国感染病学会（IDSA）2025年指南建议，选药时应综合考虑病情严重程度，尤其是是否存在脓毒症；既往尿液中分离出的耐药菌及抗生素使用史；患者个体的用药禁忌和药物相互作用；对于脓毒症患者，还应参考当地相关的细菌药敏统计资料。初始用药可包括第三代或第四代头孢菌素、哌拉西林–他唑巴坦等；对于脓毒症患者，若评估结果支持使用，碳青霉烯类也是可选药物。对于未发生脓毒症的感染，并非抗菌谱越广越好。一旦获得尿培养的病原体鉴定及药敏结果，确定性治疗应改用抗菌谱有针对性且有效的药物，而不是在整个疗程中持续使用广谱经验性治疗。(idsociety.org)

当病情严重、呕吐或无法服用口服药物而不适合口服治疗时，应采用静脉给药；部分合适的患者可从一开始就接受口服治疗。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）建议在开始静脉治疗后的48小时内重新评估，而IDSA 2025年关于转为口服治疗的建议则强调，患者应已有临床改善、能够服用口服药物，并且有有效的口服药物可用。疗效取决于是否达到足够的药物暴露量，而非静脉给药本身。在支持革兰阴性菌菌血症患者转为口服治疗的研究中，患者在转换前通常已无发热、血流动力学稳定，且尿路梗阻已解除。转为口服治疗还可减少患者发生静脉输注装置相关并发症的机会。不过，相关试验通常排除了留置导尿管、重度肾功能不全、免疫功能低下或严重尿路异常的患者，因此难以将研究结果直接推广到这些人群。(nice.org.uk)

对于伴有梗阻或需要引流的感染灶，抗生素不能替代感染源控制。感染源控制包括解除尿路梗阻、引流具有临床意义的尿路脓肿，以及在适当情况下移除与感染有关的异物。对于尿源性脓毒症，这些干预措施应与及时的抗微生物治疗及针对器官功能障碍的支持治疗同时进行。如果在接受适当治疗48–72小时后症状仍持续，或改善不足，可进一步进行影像学检查，以确定是否存在梗阻、肾脓肿、肾周脓肿或其他需要干预的并发症。单纯延长同一种抗生素的疗程，并不能解决这类解剖结构相关的感染源问题。(uroweb.org)

对于接受有效治疗后病情改善的患者，IDSA 2025年指南支持采用较短疗程：氟喹诺酮类用药5–7天，非氟喹诺酮类用药7天，而不是常规使用10–14天的疗程。对于伴有革兰阴性菌菌血症且临床状况正在改善的患者，该指南也支持采用7天而非14天的疗程。疗程从有效治疗的第一天开始计算。支持氟喹诺酮类短疗程的证据确定性为中等，而支持非氟喹诺酮类短疗程的证据确定性则很低；口服β-内酰胺类短疗程方案的证据尤其有限。大多数支持性研究排除了重症脓毒症、尿路脓肿、完全性梗阻、留置导尿管、免疫功能受损的疾病或状态、慢性肾脏病、细菌性前列腺炎或接受泌尿外科手术的患者。由于这些排除条件，上述人群的最佳疗程尚缺乏充分依据；如果怀疑感染累及前列腺，所需疗程也可能长于其他符合短疗程条件的上尿路感染。(idsociety.org)

复发与预防性干预

成人复发性尿路感染通常定义为六个月内至少发生两次有症状的感染，或十二个月内至少发生三次。再次发生的感染可能是由同一微生物菌株引起的复燃，也可能是由不同菌株或不同种微生物引起的再感染。这种区分依据的是微生物是否相同，而不只是症状出现的频率。大多数预防措施的证据针对的是成年女性的复发性膀胱感染，而非反复发生的肾脏感染、导尿管相关感染，或存在严重泌尿系统异常者的感染；欧洲泌尿外科学会强调，应通过尿培养确认复发性膀胱炎。(nice.org.uk)

阴道局部使用雌激素的证据主要来自绝经后女性这一特定人群。其可能的保护机制包括恢复阴道乳酸杆菌菌群、降低阴道 pH 值，以及减少可进入尿路的肠道细菌定植。在1993年的一项安慰剂对照试验中，劳尔·拉兹和沃尔特·斯塔姆研究了93名绝经后女性：阴道内使用雌三醇者的尿路感染发生率为每患者年0.5次，安慰剂组则为5.9次。一个月后，接受评估的雌三醇使用者中有61%重新出现乳酸杆菌，而安慰剂组无一出现。这些发现针对的是阴道局部治疗，而非全身性激素治疗；英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）明确区分了阴道局部雌激素与专门为预防尿路感染而开具的全身性激素替代治疗。(nejm.org)

抗生素预防的研究方案包括持续低剂量用药，以及针对明确诱因、尤其是性交而给予单次用药。试验和荟萃分析表明，预防性用药期间感染复发减少，持续用药与性交后用药的疗效没有显著差异。研究中的持续用药疗程通常为三至十二个月；最佳疗程尚未确定，停药后感染常会再次发生。药物选择需考虑既往培养结果、药敏情况及既往抗生素使用史。不良反应和对耐药菌的选择作用限制了长期用药的获益；预防性用药不同于治疗已经发生的有症状感染。(uroweb.org)

马尿酸乌洛托品提供了一种非抗生素的预防选择。在2022年开展的开放标签 ALTAR 随机对照试验中，240名女性被分配接受马尿酸乌洛托品或每日低剂量抗生素，疗程为十二个月。两组出现有症状且接受抗生素治疗的尿路感染的发生率分别为每人年1.38次和0.89次。两组差异符合试验预先设定的非劣效性标准，尽管马尿酸乌洛托品组的感染发生率在数值上更高。NICE 在2024年12月更新指南时，将其纳入部分具有女性泌尿系统的非妊娠人群的替代预防方案。支持证据仅来自非妊娠成年女性，因此难以外推至男性、儿童、妊娠人群，以及复杂性或复发性上尿路感染患者。碱化尿液的产品可能降低其有效性，而且该药不能用于治疗急性尿路感染。(bmj.com)

蔓越莓产品的证据因人群和制剂而异。2023年的一项 Cochrane 系统综述发现，在复发性感染女性中，蔓越莓产品很可能减少有症状且经培养证实的尿路感染：涉及1,555名参与者的八项研究得出的风险比为0.74，95%置信区间为0.55–0.99。尚未证实其对居住于照护机构的老年人、孕妇，或存在神经肌肉性膀胱功能障碍的成年人的益处；最佳制剂和剂量也仍不确定。增加饮水量的试验证据适用于更为限定的人群：托马斯·胡顿及同事于2018年开展的研究纳入了140名每日液体摄入量不足1.5升的绝经前女性。每日额外饮水1.5升，使十二个月内膀胱炎的平均发作次数从3.2次降至1.7次。益生菌研究在菌株、口服或阴道给药方式以及治疗时长方面各不相同，因此尚无充分证据支持标准化的使用方案。(cochrane.org)

早期研究提示D-甘露糖可能有益，但一项规模更大的安慰剂对照试验未能证实其在初级卫生保健人群中的疗效。这项由盖尔·海沃德及同事于2024年发表的双盲研究，将来自英国99家初级卫生保健中心的598名女性随机分配至每日服用 D-甘露糖或安慰剂的组别，持续六个月。在有结局数据的参与者中，D-甘露糖组有51.0%因临床疑似尿路感染而就医，安慰剂组则为55.7%。风险差约为−5个百分点，95%置信区间为−13至3个百分点；主要结局和次要结局均未显示具有统计学意义的获益。研究终点是导致患者联系医疗服务的临床疑似感染，而非仅限于经培养证实的感染。(jamanetwork.com)

并发症与预后

大多数膀胱感染只要及早确诊并得到适当治疗，都能痊愈，不出现并发症。未经治疗的感染可沿输尿管上行至一侧或双侧肾脏，引起肾盂肾炎，但这只是膀胱炎可能的进展，并非必然结局。大多数得到及时治疗的肾脏感染也有良好的预后；少见的不良结局包括肾脏瘢痕形成、高血压和肾衰竭。当感染伴有尿路梗阻、结构异常、免疫功能受损或既有肾脏疾病时，预后较差。因此，反复发生的膀胱感染与反复发生的肾脏感染，并不能等同地用于预测未来的肾脏损伤。(niddk.nih.gov)

在上尿路感染中，细菌可能进入血液，引起菌血症。菌血症指血液中存在细菌，与脓毒症不同。2016年的Sepsis-3共识将脓毒症定义为机体对感染的反应失调所导致的危及生命的器官功能障碍。起源于尿路的脓毒症称为尿源性脓毒症。广泛的炎症反应、血管渗漏和循环紊乱可妨碍器官的氧供；脓毒性休克则涉及尤为严重的循环和代谢异常。因此，在此类发病过程中出现的肾功能障碍，可能既反映局部肾脏感染，也反映全身性疾病。梗阻性肾盂肾炎尤其值得重视，因为尿液引流通路受阻后，其上游的感染可迅速进展为尿源性脓毒症。(niddk.nih.gov)

局部化脓可形成肾脓肿，即肾组织内的脓液积聚，也可形成位于肾包膜外的肾周脓肿。肾脓肿可扩展至周围组织；另有一些脓肿则由其他部位的感染经血流播散而来。在临床病例系列中，糖尿病和尿路结石是较为突出的相关疾病。持续发热或治疗期间病情未见改善，可能提示存在脓肿或尚未解除的梗阻：欧洲泌尿外科学会指南指出，经过48–72小时的适当治疗后症状仍持续时，应考虑这些并发症，并进一步开展影像学检查。此类感染除抗微生物治疗外，可能还需要引流，而不能仅按假定的无并发症肾盂肾炎延长疗程。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

气肿性肾盂肾炎是一种少见且具有破坏性的上尿路感染，产气微生物可导致肾组织或周围间隙出现坏死和气体积聚。其预后与普通膀胱炎有显著差异。2022年发表的一项多中心研究分析了2013年至2020年间在11个国家的22个中心接受治疗的570名患者：其中70.0%患有糖尿病，总体病死率为12.1%。最常分离出的病原体是大肠埃希菌。这些数据描述的是已经发生严重并发症的特定患者群体，而非普通尿路感染发展为致命疾病的概率。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

肾脏瘢痕形成及其后发生的慢性肾脏病，需要结合先天性异常、尿液反流、反复上尿路感染以及肾损伤程度来解读。在2024年一项基于威尔士人群的研究中，凯瑟琳·休斯及其同事随访了159,201名儿童，其中11,099名在五岁前曾发生经微生物学检查确认的尿路感染。到七岁时，尿路感染组中有1.24%的儿童被确诊存在肾脏瘢痕，而无尿路感染组的这一比例为0.08%。在校正潜在风险因素后，研究发现，在约十年的随访期间，尿路感染与高血压、慢性肾脏病或终末期肾衰竭之间均无统计学显著关联。大多数儿童并未接受系统性的影像学检查，而且这些结果不能确定其终生风险。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的指南也区分了轻微的单侧肾脏缺损与双侧异常、肾功能受损、高血压或蛋白尿；这些情况对后续随访的要求各不相同。作出这些区分，有助于避免将肾功能损害不加区别地归因于每一次反复发生的膀胱感染。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

抗微生物药物耐药性与研究进展

抗微生物药物耐药性既限制初始治疗的选择，也限制后续依据培养结果进行的治疗。包括大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在内的尿路病原菌可产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL），使许多青霉素类和头孢菌素类药物失活。产生ESBL本身并不会使细菌对其他无关类别的药物产生耐药性，但产ESBL菌往往还携带其他耐药决定因子。因此，耐药机制与分离菌株的实测药物敏感性都很重要。美国感染病学会（IDSA）2026年指导文件列出了几种可能对产ESBL菌所致膀胱感染有效的药物，包括呋喃妥因和甲氧苄啶–磺胺甲噁唑；这些药物被列入，并不意味着所有产ESBL菌株都对其敏感。碳青霉烯类耐药性进一步缩小了治疗选择范围，也使明确其背后的耐药机制变得重要。(idsociety.org)

在个体患者的培养结果尚未获得时，当地的药物敏感性情况有助于估计经验性选用的抗菌药物能否覆盖可能的病原菌。累积药敏报告汇总了特定环境中收集到的微生物的药物敏感性情况，但不能替代患者本人的检测结果。IDSA 2025年复杂性尿路感染指南指出，有参考价值的累积药敏报告应来自本医疗机构，以此前12个月的数据为基础，并适用于相似的患者人群。对于尿源性脓毒症，该指南根据死亡风险建模结果，建议所选药物的敏感率在无休克时至少达到80%，在有脓毒性休克时至少达到90%。既往从尿液中分离出的耐药菌株及近期抗菌药物使用情况，也应作为选药依据。(idsociety.org)

抗微生物药物管理始于诊断决策。IDSA 2019年指南指出，不必要的尿培养是不恰当治疗的诱因：即使患者没有可归因于尿路感染的症状，阳性结果也可能促使医生使用抗菌药物。除妊娠及某些涉及黏膜创伤的泌尿内镜操作等已有明确依据的情形外，避免对无症状菌尿进行常规筛查和治疗，可以减少不必要的用药。(idsociety.org) 一旦确诊有症状的感染，抗微生物药物管理还包括根据培养结果改用针对性药物、缩小经验性治疗的抗菌谱，以及将疗程控制在有效治疗所需的范围内。2025年指南支持对临床状况正在改善的患者采用较短疗程，同时指出，支持这一做法的研究往往排除了留置导尿管的患者，以及患有重度脓毒症、脓肿或明显免疫功能低下的患者。(idsociety.org)

实验研究也考察了不同于遗传性抗菌药物耐药性的持续存活机制。2009年，露丝·E. 贝里、戴维·J. 克伦普和安东尼·J. 谢弗建立了尿路致病性大肠埃希菌在永生化人尿路上皮细胞内增殖的培养模型，拓展了此前在小鼠中对细胞内细菌群落的观察。庆大霉素保护试验和荧光显微镜检查有助于区分细胞内与细胞外细菌，并描述生物膜样聚集体的特征。这类体系可用于研究细菌在宿主细胞内的存活情况，但小鼠或培养细胞中的发现，并不能证明细胞内细菌群落导致了人类每一次感染复发，也不能单独作为延长抗微生物药物疗程的依据。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

现代预防研究表明，减少抗菌药物使用的策略必须在临床人群中接受检验，而不能仅凭看似合理的机制来判断其效果。克里斯·哈丁及其同事于2022年开展的ALTAR随机试验，将240名成年女性分配至马尿酸乌洛托品组或每日抗菌药物预防组。两组出现有症状且接受抗菌药物治疗的感染频率分别为每人年1.38次和0.89次；两者的差异符合预先设定的每人年1次的非劣效界值，而非证明两者疗效完全相同。(bmj.com) 相比之下，盖尔·海沃德及其同事于2024年开展的安慰剂对照试验，从英国基层医疗机构招募了598名女性。在六个月内，D-甘露糖组和安慰剂组中，因临床疑似尿路感染而就医的女性比例分别为51.0%和55.7%，差异无统计学意义。(jamanetwork.com)

分类标准的修订改变了治疗证据的组织方式。IDSA于2025年7月17日发布的指南强调区分局限于膀胱的感染与超出膀胱范围的感染，而不再将男性这一特征本身视为判定复杂性感染的充分条件。这一以治疗为导向的框架，将感染的解剖范围与耐药风险及个体禁忌证分别考虑。与之配套的决策流程综合考虑病情严重程度、既往微生物学结果、患者个体因素和相关的当地药物敏感性数据，而不是为所有复杂性感染指定一种统一首选的经验性治疗药物。(idsociety.org)

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