胰腺癌

胰腺癌是一种在胰腺中发生的恶性肿瘤。胰腺是一种腺体，既分泌消化酶，也分泌胰岛素和胰高血糖素等激素。绝大多数病例为胰腺导管腺癌（PDAC），由覆盖胰管的细胞发展而来。起源于产生激素的胰岛细胞的胰腺神经内分泌肿瘤则要罕见得多，在生物学特性上也属于不同的类型。该疾病是最致命的癌症之一。其症状模糊，且往往只有在肿瘤已经扩散后才出现，因此大多数患者就诊时已无法通过手术根治。据美国癌症协会估计，2026年美国约有67,530例新发诊断和约52,740例死亡；五年相对生存率long期保持在13%左右。在全球范围内，胰腺癌是主要的癌症死因之一，而且在许多国家其疾病负担仍在加重，因此它是肿瘤学、公共卫生和医学中的重要研究课题。

本词条首先说明胰腺癌是什么以及它在不同人群中的分布情况，然后探讨其病因：包括可干预的暴露因素，如吸烟、肥胖、糖尿病和慢性胰腺炎，以及涉及BRCA1、BRCA2和CDKN2A等基因的遗传性综合征。接着描述驱动肿瘤生长的分子变化、保护肿瘤免受治疗的致密间质微环境，以及在发生侵袭之前可能被检测到的癌前病变。随后介绍临床表现、诊断与分期、高危人群的筛查现状，以及主要治疗方法，包括手术、化疗、放疗，以及针对部分患者的靶向治疗。最后讨论预后、支持性治疗与姑息治疗，以及塑造该领域发展的开放性研究问题。

定义与解剖起源

胰腺兼具外分泌和内分泌功能，这种双重角色决定了它可能发生哪些类型的癌症。外分泌组织主要由腺泡细胞和构成排泄管网络的导管细胞组成，它们将消化酶分泌到十二指肠。内分泌组织位于胰岛（朗格汉斯岛）中，其中的α细胞和β细胞分别释放胰高血糖素和胰岛素进入血液，以调节血糖。由于每种细胞类型都可能发生恶性转化，胰腺因此会产生几类生物学特性、治疗方式和预后各不相同的肿瘤。单独使用"胰腺癌"一词时，通常指的是外分泌肿瘤，而实际上几乎总是指其中最常见的一类。

胰腺导管腺癌（PDAC）是迄今为止占主导地位的组织学类型。多项综述一致认为它占胰腺癌的90%以上，还有一篇综述指出，除非另有说明，"胰腺癌"一词通常等同于PDAC。它的侵袭性既体现在其局部浸润的倾向，也体现在其早期扩散，这也是大多数患者在确诊时无法接受根治性手术的原因。详细的遗传学、间质和分期内容将在后续章节中介绍。

其余类型较为少见。胰腺神经内分泌肿瘤是第二大类，但已发表的估计值各不相同：一篇综述给出的比例为所有病例的3%–5%，其他研究报告为5%–8%。它们的生物学行为与PDAC明显不同。高分化胰腺神经内分泌肿瘤通常病程惰性，更常可以手术切除；而低分化神经内分泌癌的行为则更接近侵袭性癌。影像学也有助于将二者区分开来：在一组MRI研究中，PDAC的边界不清，淋巴结转移比神经内分泌癌更常见，而神经内分泌癌在增强扫描中往往强化更明显。

除PDAC以外的外分泌肿瘤包括腺泡细胞癌和实性假乳头状肿瘤。腺泡细胞癌约占胰腺癌的1%–2%；实性假乳头状肿瘤则非常罕见，通常累及年轻女性。腺泡细胞癌在形态学和遗传学特征上与PDAC不同，预后也较好；在一项韩国多中心的手术切除病例研究中，五年生存率为57.4%。一项德国登记数据分析发现，手术切除是该肿瘤最强的正向预后因素。混合性肿瘤也存在，多达四分之一的腺泡细胞癌含有相当比例的神经内分泌或导管成分，这使诊断和治疗方案的制定更加复杂。

从解剖上看，胰腺分为头部、体部和尾部。胰头位于十二指肠C形环内，与胆总管关系密切，胆总管穿过胰头后汇入十二指肠。大多数胰腺癌发生于胰头，估计比例从约60%–70%到"绝大多数"不等，其余则发生于胰体或胰尾。这一位置决定了早期的临床表现。胰头肿瘤可压迫远端胆总管并阻断胆汁流出，引起无痛性梗阻性黄疸，从而促使患者就医，此时肿瘤往往仍较小，且有可能切除。胰体和胰尾的肿瘤通常不会阻塞胆管，因此多在较晚期以疼痛和体重下降为首发表现，确诊时更常已局部进展或发生转移。这种表现上的差异是胰头肿瘤被报道预后较好的原因之一，不过这一差异的大小仍有争议，并取决于肿瘤分期和所接受的治疗。

流行病学与全球负担

年龄与性别分布

胰腺癌主要是晚年疾病。其发病率在中年之后急剧上升，大多数病例在六十岁至八十岁之间被确诊。尽管多数诊断仍发生在55岁之后，但《JCO Global Oncology》的一项分析预计，未来几十年49岁及以下成年人的发病率和死亡率将会上升。男性在各个层面都承受着更重的负担。在GBD 2017的估计中，2017年全球448,000例新发病例中有232,000例为男性。GBD 2021分析得出了同样的结论，发现男性的发病率、死亡率、DALY率和患病率均高于女性。

年龄分布在较年轻的一端正在发生变化。美国针对15至39岁人群的登记数据显示，2001年至2019年间，年轻女性的发病率增长了2.1倍，从每百万人3.3例升至6.9例。女性的增幅更为明显：在55岁以下人群中，女性的年均百分比变化（2·36%）显著高于男性（0·62%），增长最快的是15至34岁的女性。这一表面上的增长部分反映的是检出率的变化，而非疾病真正增多。《Annals of Internal Medicine》的一项研究认为，年轻成年人中的增长主要来自对小型早期内分泌肿瘤的识别，而非胰腺腺癌的增加；同一人群的死亡率则保持平稳。年轻成年人发病率的上升主要归因于较小的早期肿瘤检出率提高。该趋势是否反映了风险的真实变化仍在研究之中，而遗传学对早发型疾病的作用也尚不明确。

全球发病率、死亡率与伤残调整生命年

全球疾病负担（GBD）2021研究估计，2021年全球年龄标准化发病率和年龄标准化死亡率均达到每10万人6.0例，新发病例为508,533例，死亡病例为505,752例。从1990年起的较长时段来看，病例数从约207,905例增至508,533例，年龄标准化发病率则从每10万人5.47例上升至5.96例。

该负担也可以用伤残调整生命年（DALY）来衡量。DALY用于估计疾病对生活质量的总体影响。同期，DALY总数从521万增至1,132万。年龄标准化DALY率的变化则小得多，从1990年的每10万人129.32上升至2021年的130.33。这表明绝对负担的大部分增长来自人口规模和人口老龄化，而非人均风险的急剧上升。

不同版本的GBD研究之间，估计结果存在差异。GBD 2019研究报告2019年新发病例为530,297例，死亡病例为531,107例，年龄标准化发病率为6.6，高于后来报告的2021年数字。因此，不同轮次的数字不宜直接比较。

地域与社会经济差异

发病率在较富裕的国家最高。一项针对拉丁美洲的分析指出，在人类发展指数较高的国家，发病率高出四至五倍，其中发病率最高的地区为欧洲、北美以及澳大利亚/新西兰。GBD 2017分析发现，1990年至2017年间，高收入超级区域的年龄标准化死亡率在所有年份均为最高。

然而，增长主要集中在其他地区。发病率和死亡率的最快增长主要出现在社会人口指数较低至中等的地区。非洲是增长最快的大洲，一项分析将此归因于在预防、早期发现和治疗服务方面严重缺乏有效的政策与投入。

行为和代谢因素在死亡中占有相当大的比例。2019年，因吸烟导致的死亡比例为21.4%，因空腹血糖升高导致的为9.1%，因BMI过高导致的为6%。与代谢风险相关的死亡从1990年的22,091例增至2019年的77,215例，增长了3.5倍。数据也显示了医疗可及性的影响：医疗可及性和质量较高的国家，年龄标准化DALY率明显更高。这一规律可能部分反映了资源充足的卫生系统中病例识别更为充分，但原始资料并未证实这一解释。因此，社会经济条件（健康的社会决定因素）与公共卫生基础设施方面的差异，既影响了观察到的发病率，也影响了数据的可靠性。

未来负担的预测与驱动因素

GBD 2021分析采用贝叶斯年龄-时期-队列模型预测至2050年的未来趋势。其率的预测较为乐观：预计年龄标准化发病率和死亡率将显著下降，年龄标准化DALY率到2050年也将保持稳定的下降趋势。其他分析对绝对病例数的预期则相反。早前基于GBD的研究认为，随着人口老龄化，发病率的上升可能会持续。较新的一项分析预测，到2050年老年胰腺癌病例将增加85%至91%，其中亚洲面临的挑战最为严峻。预计的亚洲负担与其庞大的老龄人口以及糖尿病等代谢性疾病患病率的上升有关。在欧洲，EU-28的预测估计到2050年将有142,765例新发病例和138,080例死亡，年龄标准化率仅有小幅上升。

代谢风险对年轻患者的影响预计也会加大。在15至49岁人群中，2021年因空腹血糖升高导致的死亡达3,334例，是1990年的2.3倍。这些预测取决于各模型的假设，而糖尿病患病率、体重变化趋势以及烟草控制将共同决定最终结果。

风险因素与可改变的暴露因素

吸烟

在人们可以改变的暴露因素中，吸香烟的证据最为一致。在国际胰腺癌病例对照研究联盟的合并分析中，当前吸烟与胰腺癌风险增加两倍相关，且风险随吸烟量和吸烟年限的增加而上升。风险随吸烟年数增长，直至40年。一项较早的大型荟萃分析纳入了1950年至2007年间发表的82项队列研究和病例对照研究，报告的合并相对风险为1.7。

这部分额外风险在一定程度上是可逆的。2018年的一项荟萃分析发现，吸烟量少或吸烟仅几年，胰腺癌风险就会明显升高；戒烟几年后风险迅速下降，但要降至从不吸烟者的水平则需要近20年。在英国生物银行队列中，近49.3万名参与者中，与当前吸烟者相比，既往吸烟者患急性胰腺炎（AP）、慢性胰腺炎（CP）和胰腺癌（PC）的几率均降低，其中胰腺癌的校正比值比为0.62。雪茄、烟斗和被动吸烟的影响似乎较小：在旧金山湾区的人群研究中，吸雪茄、吸烟斗以及被动吸烟均与胰腺癌无关联。吸烟的归因比例相当可观，一项估计认为，美国25%至30%的胰腺癌病例与吸香烟有关。

肥胖、糖尿病与饮食

肥胖与胰腺癌的关联弱于吸烟。2003年的一项荟萃分析纳入了6项病例对照研究和8项队列研究，共6391例病例。该分析估计，体重指数每增加一个单位，肥胖者相对于体重正常者的相对风险为1.19。作者也提醒，合并风险值较小，因此无法排除混杂因素的可能。

糖尿病的关联更强，但其因果方向仍有争议。一项队列研究荟萃分析报告，糖尿病与胰腺导管腺癌风险增加相关（合并相对风险＝1.94；95%CI 1.66–2.27），但这些研究之间存在显著的异质性。作者指出，糖尿病究竟是胰腺癌的病因还是结果，目前仍有争议。时间因素很重要：据一份综述表格，新发糖尿病患者在确诊后3年内发生胰腺导管腺癌的比例为0.3%至0.8%，而病程较长的糖尿病则使风险增加1.5至2倍。糖尿病前期也与此相关：近期一项队列荟萃分析发现，糖尿病前期人群的胰腺癌发病率高于血糖正常人群，风险比为1.42。

饮食因素较难明确。一项伞形综述（umbrella review）得出结论，与各类相关饮食暴露相比，胰腺癌风险与全身代谢功能障碍的关联更为一致，尤其是糖代谢受损、糖尿病、代谢综合征和腹部脂肪堆积。总体而言，相关饮食暴露的关联普遍较弱且不够一致，没有任何一种暴露获得有力证据支持。一些研究提示含糖饮料可能有作用，但仍需更多研究加以证实。吸烟与糖尿病之间还存在交互作用：一项合并分析报告，胰腺癌家族史与糖尿病的效应修饰作用很可能存在。

慢性胰腺炎与胆结石

长期的胰腺炎症是较为确定的非遗传性致癌途径之一。过量饮酒是慢性胰腺炎最常见的原因。胆结石也已被证实可引发胰腺炎。与酒精相关疾病的估计显示，在酒精性慢性胰腺炎中，15至20年后发生癌症的累积风险约为4%。推测的机制是：炎症细胞释放生长因子和毒素，经过多年可损伤DNA，并驱动细胞不受控制地增殖（参见炎症）。吸烟会加重这一途径，因为烟草也是另一种协同因素。

胆结石同样与风险升高相关，不过其中部分可能是诊断过程造成的假象。研究者提出，胆结石可能导致慢性胰腺炎；也有人指出，风险升高可能只出现在胆结石确诊后的短时间内。这可能是因为胆结石患者在确诊时会接受多项检查，若同时存在胰腺癌，医生便可能一并发现。大多数慢性胰腺炎患者并不会发展为癌症，因此该疾病标识的是高风险人群，而非必然结局。风险高得多的遗传性胰腺炎类型，将在遗传学部分讨论。

职业与环境暴露

职业和环境暴露，包括某些农药、溶剂及其他工业化学品，都曾被作为可能的病因进行研究。对于其中大多数因素，证据比吸烟、代谢性疾病或慢性胰腺炎更弱，也更不一致。单项职业研究报告的关联往往较小，依据的暴露评估有限，或在更大规模的分析中未获证实，因此不同物质的证据强度差异很大。目前的风险评估主要依赖上述已确立的因素，而具体化学物质与胰腺癌的关联仍是流行病学中持续研究的领域。

遗传易感性与遗传综合征

胰腺癌中有多少具有遗传基础，取决于如何定义“遗传性”。一项综述认为，约 10% 至 15% 的胰腺导管腺癌（PDAC）病例具有遗传或家族性基础。若只统计能找到致病综合征基因的病例，比例更低，据一项来源称为 5%–10%。另有综述描述，约 7% 的患者可检出遗传性种系突变，另有 5% 的患者家族史明显但未发现突变。由于可检出的种系变异比例不断上升，相关指南也随之调整。自 2019 年起，临床医生建议对所有确诊 PDAC 的患者进行基因检测，因为仅凭年龄和家族史会遗漏许多携带者。在 60 岁之前确诊的患者中，一项综述报告有 21.2% 携带种系致病变异。

家族史标准

最常用的临床界定标准是家族性胰腺癌，即至少有两名一级亲属患 PDAC，但无法确定遗传综合征。风险随患病亲属人数增加而显著上升。一项前瞻性登记研究发现，单个一级亲属患病使风险升高 2 至 5 倍，两名亲属患病则使风险约升高 6.4 倍，若家族中发病年龄较早，风险还会进一步增加。判定高风险的共识阈值为终生风险超过 5%，或相对风险增加 5 倍；相比之下，普通人群的终生风险约为 1.3%–1.5%。评估通常从记录肿瘤类型和确诊年龄的三代家系图开始。提示存在遗传原因的特征包括发病年龄早、多名亲属患病以及同一个体患有多个原发性肿瘤。种族背景也很重要：德系犹太人后裔人群中 BRCA1/2 突变的频率较高。

BRCA1、BRCA2、PALB2 和 ATM

BRCA2 是最常被发现的基因。在家族性家系中，BRCA2 变异占家族性胰腺癌家系的 5%–17%，相对风险为 3.5–6.2。在胰腺癌患者中，5%–9% 可检出种系 BRCA1 或 BRCA2 变异。这些基因参与同源重组和双链 DNA 断裂修复，而 PALB2 蛋白在该过程中与 BRCA1 和 BRCA2 协同作用。PALB2 较为少见：约 1%–3% 的家族性胰腺癌患者携带遗传性变异，PALB2 变异还会增加乳腺癌风险。ATM 变异与单等位基因相关风险有关，其相对风险估计为 4.5%–9.5%，累积终生风险估计为 5%–14%。而双等位 ATM 变异则会导致罕见的神经系统疾病——共济失调毛细血管扩张症。

CDKN2A、STK11 及其他高风险综合征

CDKN2A 种系变异可导致家族性非典型多发性痣黑色素瘤（FAMMM）综合征。携带者终生患胰腺癌的风险为 15%–35%，但该变异本身在家族中并不常见：在一项纳入 521 名符合家族性标准患者的研究中，只有 2.5% 携带 CDKN2A 突变。由 STK11 变异引起的黑斑息肉综合征，是所有遗传综合征中绝对风险最高的一种，终生患胰腺癌的风险为 11%–36%。美国胃肠病学会的指南建议，对 CDKN2A 变异携带者，以及患有 BRCA1、BRCA2、PALB2 或 ATM 突变且有患病一级亲属的人群，考虑进行胰腺监测。

Lynch 综合征与遗传性胰腺炎

Lynch 综合征由 DNA 错配修复基因（如 MLH1、MSH2 和 MSH6）的种系变异引起。与其结直肠癌和子宫内膜癌风险相比，其胰腺癌风险较为有限。已发表的数据显示，胰腺癌相对风险为 8.6，终生风险约为 3.7%。荷兰一项全国性队列研究估计，不同基因携带者患胰腺导管腺癌及相关肿瘤的综合终生风险为 0 至 3.4%，低于 5% 的阈值，研究人员因此质疑目前针对 Lynch 综合征携带者的监测建议是否合理。

遗传性胰腺炎是另一种罕见途径，最常与 PRSS1 变异有关，这些变异会增强腺体内胰蛋白酶的激活。症状通常在儿童期出现，并反复发作。据报道，这些家系中胰腺癌的终生风险差异很大，从 7.2% 到 53.3% 不等；早期对 PRSS1 携带者的估计值则接近 40%。

基因检测、咨询与信息告知

只有能够被正确解读并影响临床处理的阳性结果才有实际价值。多基因检测常会发现意义未明的变异，其含义尚未确定，因此在检测前后都需要进行咨询。检测还会引发是否告知亲属的问题。一名患者的结果可能意味着其血缘亲属存在风险，这些亲属可自行决定是否接受检测和监测。因此，符合伦理的做法要求事先取得知情同意，明确将分享哪些信息、与谁分享以及如何保护患者隐私；同时，也应为不愿了解自身风险的家庭成员提供支持。这些问题在各国医疗体系中尚未完全解决。

分子生物学与肿瘤微环境

从前驱病变到浸润性癌

大多数胰腺导管腺癌（PDAC）被认为是通过逐步演变的顺序发生的。研究最充分的前驱病变是胰腺上皮内瘤变（PanIN），这是一种显微镜下可见的导管病变，按照从低级别到高级别进行分级。导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）和黏液性囊性肿瘤（MCN）则是体积较大的囊性病变，组织学表现不同。已知的各类前驱病变可能起源于不同的细胞类型，而且对于其中大多数而言，引发病变的初始事件仍不清楚。

基因改变大致按照相对固定的顺序逐步积累。在一篇关于PanIN和IPMN的综述中，KRAS突变和p16/CDKN2A失活属于早期事件，其发生频率随异型增生等级升高而增加；而TP53突变和SMAD4/DPC4失活则属于晚期事件，通常见于高级别PanIN或已出现癌变的组织中。MCN也呈现相同的规律，其中TP53突变和SMAD4/DPC4失活仅在癌组织中明显可见。一项研究报告，中级别IPMN中TP53突变率为9.1%，PanIN-2为17.8%，PanIN-3为47.6%，浸润性导管腺癌为75%，这与随着病变进展TP53受累程度逐步升高的情况相符。

小鼠模型也支持这样一种观点：致癌性KRAS能够启动这一过程，但并不足以完成它。在胰腺祖细胞中条件性表达Kras G12D足以形成PanIN病变，但这些病变的潜伏期较长，浸润性疾病的外显率较低。当突变型Kras与Trp53、Ink4a/Arf或Smad4缺失相结合时，PanIN的进展变得迅速并发生浸润，几乎所有动物都会出现高度转移性的PDAC。

驱动性改变与生长信号

KRAS是最常发生改变的驱动基因。在超过90%的低级别PanIN病变中可检测到致癌性KRAS突变，这支持其在早期步骤中的作用。尽管在大多数病例中KRAS突变是最初的事件，但它本身不足以促成浸润性疾病，因此后续的抑癌基因丢失对于解除生长的制动是必需的。

不同研究报告的频率存在差异。一篇综述给出的数据为：KRAS 88%，TP53 77%，SMAD4 29%，CDKN2A 18%，TGFBR2 7%；而另一项研究报告CDKN2A、TP53和SMAD4在肿瘤中分别改变了90%、75%和50%。这些差异很可能源于队列构成和检测方法的不同。仍有一小部分肿瘤（占胰腺癌的5%–10%）完全不携带这些常见突变。

CDKN2A编码p16INK4A，它是细胞周期G1期检查点的调节因子，其丢失可通过缺失或启动子高甲基化发生，后者将该病变与表观遗传沉默联系起来。TP53通常抑制细胞恶性转化，其失活则解除了这一控制。SMAD4（DPC4）介导TGF-β信号通路；一组病例系列研究发现32%的病例存在DPC4纯合性缺失，这将关闭一条原本限制细胞增殖的信号通路。

促纤维增生基质与免疫抑制微环境

PDAC的特征是含有大量纤维性基质。经典型PDAC细胞通常包埋在多样化的促纤维增生基质中，该基质包含细胞外基质、癌相关成纤维细胞（CAF）、内皮细胞、周细胞、神经以及免疫细胞。基质并非被动存在：它被认为是疾病进展的关键介导者，既直接作用于癌细胞，也间接作用于肿瘤免疫微环境。

肿瘤微环境同时具有免疫抑制性。髓源性抑制细胞、调节性T细胞和肿瘤相关巨噬细胞在肿瘤微环境中十分突出。基质组成因肿瘤亚型而异：在一项单细胞分析中，基底样患者的基质中CCL18表达较高，该趋化因子与调节性T细胞增多和M2样巨噬细胞增多有关。致密的基质和血管网络通常被认为会阻碍药物渗透和免疫细胞浸润，这有助于解释为什么在许多其他癌症中取得良好疗效的免疫疗法，在PDAC中却未显示出相当的获益。

肿瘤异质性与分子亚型

已有多种转录分类方案被提出，但彼此并不完全一致。Collisson及其同事最先描述了三种亚型：经典型、准间质型和外分泌样型。Moffitt及其同事则结合肿瘤与基质信号，描述了基底样型和经典型两种肿瘤亚型；Bailey及其同事提出了四种亚型：鳞状型、免疫原性型、胰腺祖细胞型以及异常分化的内分泌-外分泌型。Puleo及其同事随后将该方案细化为五种亚型：纯基底样型、基质激活型、促纤维增生型、纯经典型和免疫经典型。

基底样程序是最一致地与不良预后相关的。基底样（或鳞状）亚型的预后比经典型更差，在Puleo队列中，基底样亚型的总生存期最差，中位数为10.3个月。经典型肿瘤保留腺样结构特征，并表达如GATA6等内胚层谱系决定因子。在机制层面，一项研究将基底样/鳞状PDAC中SERPINB3的上调与生存期缩短联系起来；SERPINB3的表达在体外增强了侵袭能力，并在小鼠异种移植模型中促进了肺转移。

亚型标签对样本中肿瘤细胞的含量也很敏感。Puleo及其同事探讨了肿瘤样本中肿瘤细胞比例不一以及基质细胞影响的问题，这提醒人们，整体（bulk）谱分析实际上混合了肿瘤与基质的信号。较新的单核和空间技术则描述了三种多细胞群落：经典型、鳞状-基底样型和治疗富集型。这些方案中是否有任何一种能够可靠地指导治疗选择，仍处于研究之中，尚未成为常规临床实践的既定依据。

临床表现、诊断与分期

症状与临床病程

胰腺癌在早期很少引起明显问题。胰腺中的癌肿在早期不会引起症状，但随着肿瘤生长和扩散，会出现一些非特异性症状。由于这些主诉与许多其他疾病相似，胰腺癌往往要到晚期才被确诊。

症状的表现模式很大程度上取决于肿瘤的位置。位于胰腺头部的病灶可压迫穿行于该区域的远端胆总管，导致胆汁淤积，无痛性黄疸常常成为最早出现的明显体征。当肿瘤生长并阻塞部分位于胰头内的胆总管时，就会发生黄疸。黄疸还会使尿液颜色加深、粪便颜色变浅，因为胆红素经肾脏而非肠道排出体外：经尿液排出会使尿色变深，而经肠道排出的量减少，因此粪便颜色变浅。肿瘤引起的黄疸不一定伴有疼痛，而胆结石、肝炎等其他原因引起的黄疸要常见得多。

胰体或胰尾部的肿瘤往往在被察觉前已长得较大，并压迫邻近结构。在胰体或胰尾形成的肿瘤可长得相当大，开始压迫附近器官，从而引起腹痛。若后腹膜神经受累，疼痛可放射至背部。体重下降也是常见特征，其原因包括癌细胞分泌的炎性蛋白、黄疸、疼痛或其他症状，以及胃肠道的机械性梗阻。临床上通常将一个月内体重快速下降约5%视为危险信号。新发的高血糖、乏力、恶心以及静脉血栓形成也可能出现，其中静脉血栓可表现为肢体肿胀。

影像学与组织学确诊

怀疑胰腺癌时通常会进行断层影像检查。胰腺专用方案的CT采用薄层扫描和多期增强：优选包括平扫及动脉期、胰腺实质期和门静脉期增强在内的多期技术，全腹部采用薄层（3毫米）扫描。对于局部分期，CT与MRI的效果相当。内镜超声能提供胰腺的高分辨率图像，并可对其他检查手段难以显示的肿块进行细针穿刺抽吸或粗针活检。由于良性炎性肿块和其他肿瘤在影像上可能与癌症相似，因此在进行大多数新辅助治疗之前，通常需要获得组织学确诊。

血清标志物及其局限性

CA19-9是一种唾液酸化糖类抗原，是目前临床应用最广泛的血清标志物。CA19-9是目前唯一获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准、被广泛用于胰腺癌管理的血清生物标志物，其临床应用仅限于监测治疗反应和检测复发。它的局限性相当明显。缺乏Lewis酶的个体无法合成该抗原，因此胰腺癌患者血清CA19-9水平的评估受到敏感性低的限制：在Lewis阴性表型者中出现假阴性结果（5%至10%），在存在梗阻性黄疸时假阳性率增加（10%至60%）。在有症状的患者中，其诊断敏感性和特异性分别约为79%至81%和82%至90%。由于胰腺癌在普通人群中的发病率相对较低，将CA19-9作为普通人群胰腺癌的常规筛查工具是无效的，且阳性预测值很低。

一旦癌症确立，该标志物的价值便有所提高。术前水平低于37 U/mL的患者，其中位生存期往往长于水平较高者；血清CA 19-9水平<100 U/mL提示病变很可能可以切除，而>100 U/mL则提示不可切除或已发生转移。术后或化疗后的连续检测可用于追踪疗效，但若数值升高或未能恢复正常，必须结合影像学结果综合判断，且梗阻性黄疸本身也可能使结果失真。

分期与可切除性分类

TNM分期系统对原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）和远处转移（M）进行分类。肿瘤大小以及腹腔干、肠系膜上动脉等主要动脉的受累情况是T分类的核心。分期结果随后归入临床分组，并据此决定治疗方案。在无远处转移的情况下，胰腺导管腺癌分为三大类：可切除、临界可切除以及局部进展期或不可切除。转移性疾病（通常转移至肝脏、腹膜或肺）则作为单独一类处理。排除肝转移是界定临界可切除胰腺癌的必要条件。

临界状态取决于肿瘤与血管的接触方式。从技术角度看，临界可切除肿瘤是指在有限程度上侵犯血管的肿瘤，因为相较于动脉受累，静脉受累对切除结果的影响较小。但这些标准并非通用。在AHPBA/SSAT/SSO的定义中，所有与肠系膜上静脉-门静脉（SMV-PV）存在任何程度毗邻或包绕的肿瘤均被视为临界可切除。相比之下，NCCN的定义要求SMV-PV发生变形，肿瘤才被视为临界可切除。因此，同一肿瘤可能因所采用的指南不同而被归入不同类别，这也是在做出治疗决策前，影像资料须经多学科会诊审阅的原因。

筛查、监测与早期发现

为何不对全人群进行筛查

目前没有任何国家或国际机构建议对普通人群进行胰腺癌筛查。主要原因在于数字计算。一生中患病的风险相对较低，约为1.5%，而且当前的筛查手段应用于低风险人群时，阳性预测值较低。在这类人群中，大多数阳性结果都会是假阳性，进而导致不必要的影像检查、活检和手术。癌前病变也很常见，而且大多数并不会进展，因此，能够检出这些病变的检测会发现许多永远不会发展为癌症的病灶。早期疾病本身也难以发现，因为它很少引起症状，而且在影像上体积很小。

高风险人群的监测

对于风险显著升高的人群，则改为提供监测。目前的指南框架通常采用的标准是：一生中绝对患病风险估计约为5%或更高，而普通人群约为1.5%。实际中，符合条件的人群包括携带致病性胚系变异者、来自遗传性癌症综合征家族的人，以及有该病强烈家族史的人。

各项指南在细节上存在差异。CAPS和AGA的框架建议，对于存在BRCA相关风险且至少有一名患病一级亲属的人进行监测；而ASGE指南则建议，所有BRCA1/2突变携带者都应接受胰腺癌筛查。开始监测的年龄也各不相同。AGA的立场是，年度监测通常从50岁开始，或比最年轻的患病亲属早10年开始。对于遗传性胰腺炎，通常建议从40岁开始监测，或在首次胰腺炎发作后20年开始。一些临床医生针对特定基因提出了更短的监测间隔；例如，CDKN2A携带者应进行更频繁的监测，如每6个月一次，因为该人群的病程可能更为侵袭。

监测主要依赖影像学检查。建议间歇性地进行纵向影像随访，包括磁共振成像（MRI）/磁共振胰胆管成像（MRCP）和/或超声内镜（EUS）。CT通常仅用于无法接受MRI或EUS检查的患者，部分原因是其累积辐射剂量。监测项目通常在专业中心开展。即便如此，检出效果仍然有限：一项荷兰家族性队列研究报告称，所发现的胰腺癌中只有60%可以切除；后续综述的作者也指出，及时发现可切除病灶仍然是一项挑战。

胰腺囊肿

囊肿是另一个相关但更为常见的问题。其进展为浸润性癌的速度较慢，约为每年0.2%，因此核心任务是筛选出需要治疗的少数病例。指南依赖于“高危征象”和“值得关注的特征”。高危征象的风险最高，恶变概率随每增加一项值得关注的特征而上升：分别具备1项、2项或3项值得关注的特征时，恶变概率分别为22%、34%或59%。临床和实验室指标同样重要。高危临床和实验室特征包括梗阻性黄疸、反复发作的胰腺炎、血清糖类抗原19-9升高、出现显示高级别异型增生或瘤变的细胞，以及新发或加重的糖尿病。

处理方案依据这些特征而定。动态MRI结合MRCP是诊断及评估高危或值得关注特征的首选检查。具有高危特征的囊肿，以及主胰管型IPMN和实性假乳头状瘤，应转诊进行手术切除。不具备这些特征的囊肿则进行随访，随访间隔可从3个月到2年不等。2024年国际胰腺病学会指南更新了值得关注的特征清单，新增了过去一年内新发或急性加重的糖尿病，以及囊肿生长速率≥2.5 mm/年。其证据基础仍然薄弱：一篇综述指出，这些指南基于低质量数据，主要代表专家意见；验证研究也发现，不同框架在敏感性、特异性和预测值方面差异较大。

生物标志物与人工智能

目前临床常规使用的唯一血液标志物是CA19-9，其性能有限。一篇综述引用的敏感性（79%）和特异性（82%）都相对较低，因此它通常需要结合影像结果解读，而不能单独使用。

循环肿瘤DNA（肿瘤细胞发生凋亡和坏死时释放到循环系统中的游离DNA）是研究最多的候选指标。基于甲基化的检测组合在单项研究中显示出良好结果：一项由17个基因组成的检测组合能够区分慢性胰腺炎患者与PDAC患者，敏感性为91.2%，特异性为90.8%。然而，早期的游离DNA研究往往规模较小，样本量仅为30至90例，且许多研究的敏感性较低。将基因标志物与蛋白标志物结合，效果则更好；在一项研究中，联合检测在无远处转移的患者中检出了64%的此类癌症。近期的病例对照模型报告了较高的曲线下面积值，但病例对照设计选取的是明确患病的患者与健康对照，这往往会高估其在筛查人群中的准确性。因此，血液检测用于早期发现仍处于研究阶段。其更为成熟的作用在术后：在一项基于肿瘤信息的小型研究中，术后ctDNA阳性与更高的复发风险和更差的生存显著相关，但此类结果仍需更大规模的试验加以验证。

人工智能工具已基于CT和MRI进行训练，用于标记可疑的胰腺病灶并评估囊肿的恶变风险。已发表的研究大多为回顾性单中心研究，前瞻性多中心验证十分有限。基于人工智能的工具目前尚未纳入现行的监测建议，后者仍依赖专科医生对影像结果的判读。

治疗方式

治疗方案的制定首先取决于肿瘤能否被完整切除，其次考虑患者是否适合手术或化疗。手术、全身治疗和放疗通常按顺序结合使用，而非互相替代；各分期类别（见其他章节所述）决定每种手段的适用位置。

手术切除与围手术期治疗

胰十二指肠切除术（即Whipple手术）切除胰头、十二指肠、胆囊和远端胆管，然后重新连接胆管、胰管和肠道。其主要并发症包括术后胰瘘、胃排空延迟、出血和感染，在高容量中心进行手术的结果通常更好。切除是实现现实治愈的唯一途径，但术后往往还需要全身治疗。在ESPAC-1试验中，切除术后接受六个月氟尿嘧啶治疗，使五年生存率提高到约21%，而未接受辅助治疗的患者为8%。ESPAC-1试验表明，对接受切除的患者，加用六个月氟尿嘧啶化疗有益。这些患者的五年生存率为21%，而未接受辅助治疗者为8%。大量患者从未完成这一阶段：相当一部分胰腺切除术后患者无法开始辅助化疗，常见原因是术后并发症或疾病迅速复发。

这一问题促成了术前新辅助治疗的发展。一项2020年的荟萃分析汇总了六项随机试验、共850名患者，均采用以吉西他滨为基础的方案，发现新辅助治疗可改善总生存期（风险比0.73）。无论是单纯化疗还是放化疗，均显示出获益。一项随机试验比较了以吉西他滨为基础的放化疗后手术与直接手术，报告前者中位生存期为17.1个月，后者为13.5个月；R0切除率分别为65%和31%。FOLFIRINOX等多药方案在新辅助中的试验仍在进行，PREOPANC-2试验则将其与放化疗直接比较。

晚期疾病的化疗

对于转移性疾病，两种标准的一线方案是多药联用的FOLFIRINOX方案（5-氟尿嘧啶联合亚叶酸钙、伊立替康和奥沙利铂），以及吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇（GNP）。一项系统综述发现，在转移性疾病中，只有这两种方案相较单用吉西他滨显示出具有临床意义的生存获益。两者直接比较时，在总生存期上尚未得出明确的优胜者。一项荟萃分析纳入九项研究，共1,463名接受FOLFIRINOX的患者和1,527名接受GNP的患者，未发现显著差异（风险比1.00）。随机II期PASS-01试验发现，改良FOLFIRINOX的无进展生存期与GNP相近，但毒性更小；而其按方案分析的总生存期则有利于GNP（风险比1.59）。真实世界研究的结论也不一致。一项印度单中心回顾性系列研究报告，在临界可切除疾病中FOLFIRINOX的总生存期更优，但3级及以上毒性也更多（45%对21%）。另有一些队列报告GNP的血液学毒性更多。

因此，方案选择很大程度上取决于患者的耐受能力，包括体能状态、器官功能以及对毒性的耐受度。FOLFIRINOX通常留给体能状态良好的患者，而对于身体条件较差、或无法耐受四药方案强度的患者，则常优先选择GNP。当前试验的入组标准也反映了这一点，例如PREOPANC-2要求WHO体能评分为0或1分。

放射治疗

放疗主要与化疗联合使用，而很少单独应用。将胰十二指肠切除术与术后辅助化疗（氟尿嘧啶）及体外放射治疗相结合的多模式治疗，据报道与单纯手术相比可改善局部控制和生存，不过放疗的时序及其相对于现代化疗的贡献仍有争议。在局部晚期疾病中，即肿瘤包绕主要血管但尚未扩散时，放化疗是一种选择；在临界可切除的病例中，放化疗也会在手术前进行试验。立体定向体部放疗在几次治疗中给予高度聚焦的高剂量照射，在局部晚期疾病中的应用日益增多，但其作用主要由回顾性研究和小型前瞻性研究支持。胰腺放疗需要在控制肿瘤与损伤邻近的十二指肠、肠道、肾脏和肝脏之间取得平衡；放疗也用于缓解疼痛或出血等姑息治疗。

靶向治疗及生物标志物导向治疗

最明确的生物标志物驱动的成功案例是PARP抑制剂奥拉帕利（olaparib）用于携带胚系BRCA突变的肿瘤。在POLO试验中，筛查的3,315名胰腺癌患者中，247人（7.5%）携带胚系BRCA突变。在154名铂类化疗后未进展并被随机分组的患者中，维持治疗使用奥拉帕利的中位无进展生存期从安慰剂组的3.8个月延长至7.4个月（风险比0.53）。然而，最终的总生存期分析显示，维持奥拉帕利组与安慰剂组之间无显著差异，尽管奥拉帕利组长期生存的情况更为常见。奥拉帕利已在美国、欧洲和日本获得监管机构批准用于此场景。其在其他同源重组缺陷肿瘤中的获益仍未得到证实；一例同时携带ATM和BRIP1共突变的病例报告描述了缓解，但不足以证明疗效。

免疫治疗只对一小部分患者有效。免疫检查点抑制剂如帕博利珠单抗已获批用于存在错配修复缺陷或高微卫星不稳定性的各类肿瘤，但这些特征在胰腺癌中仅约占1%。大多数肿瘤由于其他章节所述的致密基质和免疫抑制性微环境而属于免疫"冷"肿瘤。针对特定KRAS变异的药物，如KRAS G12C抑制剂，同样仅限于由生物标志物界定的小部分患者。

预后、生存与支持性护理

分期相关的生存率与总体数字偏低的原因

胰腺癌的生存情况在很大程度上取决于确诊时疾病的扩散程度。根据美国监测、流行病学和最终结果（SEER）项目对2015年至2021年间确诊患者的数据，局限期疾病的五年相对生存率约为44%，区域扩散者约为17%，远处转移者约为3%。所有分期合并计算，约为13%。相对生存率是将患者与普通人群进行比较得出的，因此它与"五年后仍存活的患者比例"并不相同。生存率还与能否实施根治性切除直接相关。一些经过筛选的早期队列结果要好得多：一项2020年的研究报告，最小肿瘤（IA期）的五年生存率超过80%。总体数字之所以仍然偏低，是因为大多数患者就诊时肿瘤已经扩散，或侵犯了大血管，从而无法接受手术。人群层面的改善幅度有限。在美国SEER数据中，1981年至2010年间，中位总生存期从约4个月延长至7个月，但长期生存率仍然很低。

疼痛与梗阻的姑息治疗

对于无法切除的患者，主要目标是缓解症状，并维持进食和活动能力。疼痛通常采用分阶梯的镇痛方案管理，可能包括阿片类药物；在部分病例中，还可采用腹腔神经丛阻滞或神经溶解术，该操作针对上腹部周围的神经网络。梗阻是第二大主要问题。位于胰头的肿瘤常压迫远端胆管，引起黄疸；压迫十二指肠则会导致呕吐和早饱。内镜下胆道支架置入术（使用塑料支架或自膨式金属支架）是胆道梗阻的常规一线治疗，其技术成功率报告超过90%，且并发症较少。十二指肠梗阻的发生比例低于胆道梗阻，通常采用自膨式十二指肠支架治疗，但支架通畅时间有限，在一组病例中，中位通畅时间不足6个月。降段十二指肠内置入支架本身也可能压迫十二指肠乳头，诱发胆道梗阻或胰腺炎。当内镜治疗方案失败时，腹腔镜下胃空肠吻合术或外科旁路手术仍是可选的替代方案。比较研究通常认为，内镜治疗在生活质量和成本方面更具优势。

外分泌功能不全与糖尿病

胰腺切除以及晚期疾病都会降低该器官分泌消化酶和胰岛素的能力。胰腺手术后外分泌功能不全很常见，但胰腺具有较大的功能储备，因此通常只有在大部分功能丧失后才会出现症状。胰酶替代治疗是标准治疗方法，通常随餐服用，所需剂量因人而异。在实际操作中，剂量往往不足：一项北欧患者调查显示，许多服用胰酶的患者仍报告有脂肪泻相关症状，且只有三分之一的患者曾就诊于营养师。因此，营养咨询、关注脂溶性维生素水平以及体重监测是支持性护理的核心内容。术后糖尿病，有时称为胰源性糖尿病或3c型糖尿病，在胰十二指肠切除术后约有12%至20%的患者会发生。在一个单一队列中，约18%原本无糖尿病的患者出现了新发糖尿病。胰岛素是主要治疗手段，全胰切除的患者则同时依赖胰岛素和胰酶。由于摄入减少时存在低血糖风险，晚期疾病患者的血糖控制目标通常需要个体化制定。

生活质量、心理支持与姑息治疗

生活质量是大多数患者的核心结局指标，因为治疗决策往往需要在生存获益与症状负担及毒副作用之间权衡。多学科团队通常包括外科医生、肿瘤科医生、消化科医生、营养师和社会工作者，并可能有疼痛和姑息医学专家参与。姑息治疗并不局限于临终关怀，它可以与积极治疗同步进行，从确诊起就应关注疼痛、恶心、乏力以及情绪困扰等问题。患者及其照护者常面临焦虑、抑郁和经济压力，因此建议将心理支持（包括咨询和同伴互助小组）纳入常规护理。关于治疗目标、预立医疗指示以及疾病可能走向的讨论，通常会在病程的较早阶段开始，以确保治疗选择符合患者的意愿和优先考虑的事项。

研究方向、差异与未解决的问题

从临床描述到分子分类

早期对胰腺肿瘤的认识主要由外科和病理学塑造。二十世纪初，人们已尝试对胰头、十二指肠和壶腹部的癌症进行手术。1935年，Allen Whipple 及其同事描述了一种分期切除术，为今日所用的胰十二指肠切除术奠定了基础。此后数十年间，病理学家逐渐认识到，大多数恶性胰腺肿瘤起源于导管上皮，而非内分泌胰岛，这也是导管腺癌成为该疾病标准类型的原因。基因组时代始于对肿瘤样本的系统测序。Jones 等人（2008）描绘了人类肿瘤中的核心信号通路；Biankin 等人（2012）对大量病例进行了测序，发现包括 KRAS、TP53、CDKN2A 和 SMAD4 在内的一小组基因在大多数肿瘤中反复出现。这些发现使人们对该疾病的认识发生转变：它不再是预后各异的单一实体，而是一组分子特征各不相同的肿瘤。这一转变也是当前推动以生物标志物指导治疗的基础。

耐药性与基质屏障

耐药性不能仅由肿瘤细胞来解释。胰腺癌基质本身就占肿瘤体积的50%至80%，并塑造了肿瘤的结构，其致密的基质形成了物理屏障。极高的间质液压力与致密的细胞外基质共同作用，限制了治疗药物的递送和分布。基质细胞也会导致化学耐药。有证据表明，癌相关成纤维细胞可能通过表达参与吉西他滨失活和降解的酶，使肿瘤对该药产生耐药。此外，在CAF驱动的趋化因子作用下，CD8+ T细胞被局限于基质边缘；免疫抑制性髓系细胞、调节性T细胞（Tregs）和极化的巨噬细胞也会限制免疫攻击。缺氧使 HIF-1α 稳定，并促进增强糖酵解、血管生成信号、上皮可塑性、侵袭以及治疗抵抗的转录程序。

随着时间推移，突破这一屏障的策略也在变化。在小鼠模型中，使用 hedgehog 通路抑制剂清除基质可改善药物渗透，但这些药物并未在患者中转化为生存获益。较新的方法旨在重编程而非破坏基质；例如，在实验环境中，JAK 抑制剂已被用于促使 iCAF 亚型向 myCAF 表型转变。纳米载体也在接受测试，包括智能型刺激响应纳米载体，如pH敏感型、氧化还原敏感型和酶激活型系统，可实现药物在时空上的可控释放。联合治疗方案是最常见的应对方式。一项研究报告称，该干预与溶瘤病毒及免疫检查点抑制剂联合使用后，可将肿瘤微环境调节为更具免疫活性的状态。然而，综述作者指出，尽管这些方法在临床前研究中取得了成功，但在临床上尚未取得实质性进展。

手术与医疗服务的可及性差异

获得可能治愈的治疗机会因保险状况而差异明显。一项基于国家癌症数据库的分析显示，在1期或2期患者中，仅46%的患者接受了手术切除。经多变量分析，未参保者以及参加医疗补助计划（Medicaid）或军人医保的患者，接受切除的可能性低于参加私人保险或联邦医疗保险（Medicare）的患者。预后也呈现相同的梯度。在一项全国性队列研究中，非医疗补助计划患者的5年生存率（8.13%，中位生存274天）显著高于医疗补助计划患者（4.97%，152天）；但该比较未经校正。经校正后，医疗补助计划患者的死亡风险仍显著更高。

政策变化在一定程度上提供了一个自然实验。一项多州研究发现，医疗补助计划扩大还与手术切除几率相对增加19%有关。然而，扩大参保缩小了中等规模和小型大都市县患者在生存率上的地域差异，却未改善与收入相关的差异。一项中西部地区的研究则呈现出不同的结果：《平价医疗法案》（ACA）并未显著提高胰腺手术率，作者由此认为，仅靠保险覆盖不足以增加外科治疗的接受率。地理位置也很重要，因为胰腺手术需要在高容量医院（HVH）进行，而这类医院多位于城市地区。种族差异与这些因素相互交织：一项分析发现，在扩大参保的州中，IV期患者的黑人患者在医疗补助计划扩大后接受手术的比例出现净增长，而非扩大参保州的患者则没有这一变化。临床试验以及多学科专家团队的可及性集中于大型中心，通常也被认为存在同样的模式，但相应的定量数据并不总是可得。

尚未解决的问题

若干问题仍未解决。第一，如何更早地发现癌症，这将在筛查部分讨论，但相关生物标志物尚未在人群中得到验证。第二，谁将从筛查中获益，因为高风险亚组的定义尚不够精确，无法保证净获益。第三，关于微生物组与代谢。有证据表明，微生物组与代谢之间的相互作用是胰腺导管腺癌治疗耐药的重要因素，这扩展了传统以基因组为中心的模型，但相关图景仍不完整：口腔、肠道和肿瘤内微生物群各自的具体作用仍不清楚。即便是证据最充分的关联，即假单胞菌与氨基酸代谢之间的关系，其方向也不确定；作者指出，这种相互作用是否具有因果性以及其背后的机制仍不清楚。化疗的影响也存在争议，因为其他研究结果尚无定论或相互矛盾，这往往源于研究设计、患者人群和微生物组分析方法的差异。微生物变化是导致肿瘤的原因，还是肿瘤的结果，同样是一个悬而未决的问题，因为微生物组成极易受到饮食、抗生素使用、慢性炎症和营养状况等环境因素的影响。

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