抑郁症是一种心理健康障碍，表现为持续的情绪低落，或对事物失去兴趣或愉悦感，并伴有思维、行为和身体机能的变化。抑郁症与普通悲伤的区别在于其持续时间、伴随症状以及对日常生活的影响。抑郁发作期间，症状通常在每天大部分时间出现，几乎每天如此，且持续至少两周。“抑郁症”一词通常指重性抑郁障碍，不过临床分类将抑郁障碍及其表现模式区分为多种类型。(who.int)
抑郁症是公共卫生领域的重要问题，因为它十分常见，可能损害人际关系，妨碍参与教育和就业，并与残疾和自杀有关。抑郁症的发生涉及相互作用的生物、心理和社会因素，并非由某个已确定的单一原因所致。诊断依赖临床评估；治疗可包括心理治疗、药物治疗，以及在特定情况下采用的脑刺激疗法。本文将探讨抑郁症的分类、表现、分布、影响因素、评估、治疗、长期病程及研究史。(who.int)
术语与临床分类
抑郁可以指一种情绪症状、一次发作，也可以指经分类界定的精神障碍。抑郁心境是一种情绪状态，单凭这一点并不能确立精神科诊断；失望或丧失之后出现的暂时性悲伤，也不一定属于抑郁障碍。抑郁发作是持续存在的一组情绪、认知和身体症状，并达到规定的临床要求。抑郁障碍则指更广义的诊断状况，涵盖发作模式、持续时间、功能影响及相关排除条件。这些层次并不等同：双相障碍也会出现抑郁发作，此时抑郁发作归类于双相疾病之中，而非单独归为单相抑郁障碍。(psychiatry.org)
两套主要分类框架分别是世界卫生组织的《国际疾病分类》第十一版（ICD-11），以及美国精神医学学会的《精神疾病诊断与统计手册》第五版文本修订版（DSM-5-TR）。ICD-11于2019年5月经世界卫生大会通过，并于2022年1月起作为卫生报告依据；世卫组织于2024年3月发布了配套的《临床描述与诊断要求》。DSM-5-TR于2022年出版。ICD提供国际分类和报告框架，DSM则提供精神科诊断标准及描述文本。DSM-5-TR在美国报告中使用ICD-10-CM编码；这种编码关系并不意味着其诊断类别与ICD-11完全相同。(who.int)
按照DSM术语，重性抑郁障碍（MDD）要求至少出现一次重性抑郁发作，同时符合适用的排除条件，包括既往无躁狂或轻躁狂发作史。发作门槛是在同一两周内出现九种指定症状中的五种或以上，且这些症状代表相较以往功能状态的变化；其中至少一种必须是抑郁心境，或兴趣、愉悦感显著减退。此外，还必须存在具有临床意义的痛苦或功能损害。“重性”指的是诊断综合征，并不表示每次发作都很严重：MDD可表现为轻度、中度或重度，也可描述为单次发作或反复发作。ICD-11的抑郁发作门槛同样要求至少五种症状，但症状清单共十种：对未来感到绝望是一项单独计数的症状，而DSM将绝望列为抑郁心境的表现之一。(psychiatry.org)
ICD-11将单次发作抑郁障碍（6A70）与反复发作抑郁障碍（6A71）分开。前者适用于首次或仅有一次抑郁发作的情形；后者要求至少出现两次发作，且发作之间相隔数月，其间没有显著的心境障碍。这两个类别都不允许有躁狂、混合或轻躁狂发作史。因此，DSM中MDD的单次发作型和反复发作型大体上分别对应ICD-11的两个独立障碍类别，但二者并非完全等同。两套体系还会描述发作严重程度、精神病性症状和缓解状态；这些描述用于进一步细化分类，而不是取代基础障碍类别。(iris.who.int)
慢性抑郁表现进一步体现了两套体系的差异。DSM-5-TR中的持续性抑郁障碍要求成人在至少两年内大部分时间、且多数日子里存在抑郁心境；儿童和青少年则要求至少一年，并伴有其他症状。该诊断涵盖了过去归类为心境恶劣障碍的表现，也包括慢性重性抑郁。ICD-11保留了心境恶劣障碍（6A72），要求抑郁心境持续至少两年，但排除前两年内出现完整抑郁发作的情形。因此，持续两年的综合征性抑郁发作并不会自动归为ICD-11的心境恶劣障碍。DSM-5-TR从持续性抑郁障碍名称中删去了括号内的“心境恶劣”这一标签，因为较早的术语暗示这是一种范围更窄的状况，并排除了最初两年内出现重性抑郁发作的情形。因此，不应将“持续性抑郁障碍”和“心境恶劣”视为不同手册或版本中可以互换的名称。(psychiatry.org)
症状与功能损害
抑郁情绪可能表现为持续的悲伤、空虚或易怒，而不一定是一直哭泣。另一项核心症状是快感缺失，即兴趣或愉悦感显著减退：过去令人愉快的活动，例如听音乐、与朋友见面或培养爱好，都可能变得索然无味。这些症状使抑郁发作有别于普通、短暂的情绪波动；发作期间，抑郁情绪或兴趣减退通常在一天中的大部分时间、几乎每天出现，且持续至少两周。不同人经历的症状组合并不相同；即使没有明显的悲伤情绪，也不能排除以兴趣或愉悦感丧失为主的表现。(who.int)
思维方面的变化包括对未来感到绝望、过度内疚，以及觉得自己毫无价值。绝望是指认为境况不会好转；毫无价值感则是对自身作出负面评价；内疚可能表现为过度自责。注意力、记忆力和决策能力也可能受损。具体表现包括难以跟上谈话、记住所读内容，或决定如何着手处理日常事务。这些认知症状可能伴随情绪低落，也可能本身就是在学校或工作中遇到困难的突出原因。死亡或自杀念头也可能是其他症状，但并非每位抑郁症患者都会出现。(who.int)
睡眠、食欲、精力和活动能力可能朝不同方向变化。睡眠障碍可能表现为难以入睡、夜间醒来或异常早醒，也可能是睡眠过多。食欲可能减退或增加，有时伴随非刻意的体重下降或增加。疲劳和精力不足会使日常活动变得格外费力。精神运动性障碍指运动和活动方面的变化：迟滞可能影响身体动作和言语；激越则可能表现为明显坐立不安或难以保持静止。因此，迟滞不只是疲倦的另一种说法；即使情绪低落、精力不足，也可能出现激越。(nimh.nih.gov)
功能受损不仅限于主观的痛苦体验。个人护理和家务日常可能难以维持；社交退缩和参与减少可能影响与家人及朋友的关系。在教育环境中，注意力和精力下降可能妨碍学习和完成作业。在工作中，类似的困难可能影响任务完成和履行职责。这些例子说明，情绪、认知和身体症状如何转化为日常活动受限，而非构成一个独立的症状类别。每个人所受的限制程度不尽相同；评估严重程度时，会将其与症状一并考虑。(iris.who.int)
有些患者主要表现为身体不适，包括头痛、全身各处疼痛、痉挛、胃肠不适或持续疲劳，而不会明确表示自己感到悲伤。这些不适可能是其寻求医疗照护的主要原因。抑郁症也可能与慢性躯体疾病或疼痛并存，因此，出现身体不适本身并不能证明其起因是心理因素。抑郁症状与躯体疾病和药物作用的症状可能重叠；区分这些可能性属于临床评估的范畴，不能只靠症状列表来判断。(who.int)
严重程度与表现模式
严重程度评估会综合考量症状的数量、强度及其对日常功能的影响；发作持续时间和病程也能提供补充背景。在 ICD-11 中，抑郁发作分为轻度、中度或重度。轻度发作会造成痛苦，并使维持日常活动有一定困难；重度发作则会显著限制个人、家庭、社交、教育或职业方面的功能。这些维度并不总是相互吻合：例如，仍在就业并不能说明症状轻微。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2022 年指南强调，应评估症状严重程度、持续时间、既往病史和功能受损情况，而不能只看症状数量。发作时间较长可能逐渐造成严重的功能损害，但不一定符合当前症状严重的标准；因此，慢性程度和当前严重程度描述的是表现的不同方面。(nice.org.uk)
精神病性表现是指抑郁发作期间出现妄想或幻觉，而不只是极度悲观或自我批评。其内容可能与心境相符，反映抑郁主题，例如内疚、认为自己理应受罚、觉得自身一无是处或患有疾病；也可能与心境不相符，与这些主题没有关联。坚信自己犯下不可饶恕的罪行，就是前一种情况的例子。精神病性症状与抑郁的总体严重程度会分别记录：世界卫生组织 2024 年版 ICD-11 临床手册将伴有精神病性症状的中度和重度抑郁发作都列入其中。2022 年发布的 DSM-5-TR 同样允许标注精神病性特征与心境相符或不相符。(psychiatry.org)
忧郁型表现的突出特征是普遍丧失愉悦感，以及对通常令人愉快的经历情绪反应有限。相关特征包括清晨早醒、早晨症状加重、明显迟滞或激越，以及食欲或体重下降。DSM 的忧郁型标准要求近乎完全丧失愉悦感或缺乏心境反应性，并同时具备至少三项其他特征；这些特征包括过度或不恰当的内疚，以及一种显著深沉的抑郁心境。ICD-11 提供了附加限定词“当前抑郁发作伴忧郁特征”，但其要求与 DSM 的规定并不完全相同。这些标签用于描述一次发作，而非据此确立一种独立的抑郁障碍。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
DSM 的“伴非典型特征”限定词描述的是另一种表现模式：积极事件可能使心境好转，同时还需至少具备以下特征中的两项：食欲或体重增加、睡眠过多、四肢沉重或有“铅样”感觉，以及长期对人际交往中的拒绝高度敏感并造成了功能受损。短暂的心境好转并不排除符合其他标准的抑郁发作。ICD-11 的心境发作附加编码中没有直接对应的、名为“非典型”的限定词。焦虑也可能很突出，但未达到单独诊断焦虑障碍的要求。DSM 使用“伴焦虑痛苦”，ICD-11 则使用“伴显著焦虑症状”，并允许另外记录惊恐发作；不应将这些标签及其诊断阈值视为可以互换。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
季节性发作模式指发作开始和缓解时间的反复规律，而非某种特定的严重程度。常见例子是抑郁在秋季或冬季开始，并在春季好转；夏季发作也会出现。季节性这一描述指的是发作与特定季节反复相关，而不是单纯指较暗月份中的常见情绪波动。DSM-5-TR 将其称为伴季节性发作模式的重性抑郁障碍，ICD-11 则提供了季节性发作模式这一附加限定词。季节性发作时间也可能与睡眠和食欲增加等症状模式并存。(psychiatry.org)
妊娠和分娩相关的限定同样描述发作时间，并不一定代表一种独立障碍。DSM 的“围产期起病”限定词适用于发作始于妊娠期间或分娩后四周内的情况。ICD-11 的相关附加编码涵盖妊娠期间起病或分娩后六周内起病的情况。这些正式时间范围比临床和公共卫生领域更广泛使用的“围产期抑郁症”更窄；后者通常包括妊娠期间以及产后第一年内的抑郁。因此，分娩数月后开始的发作，在临床上可能会被称为产后抑郁症，但不符合 DSM 围产期起病的时间要求。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
流行病学与人群疾病负担
世界卫生组织（WHO）在 2026 年 9 月 11 日更新的概况介绍中估计，2023 年有 5.2% 的成年人患有抑郁症。包括儿童在内的全体人口相应估计值为 4%，约 3.22 亿人。成人患病率估计为男性 4.1%、女性 6.2%，相差约 1.5 倍；70 岁及以上人群为 5.4%。这些数字对应特定估算年份，并非终生患病比例，也不是接受治疗者的比例。WHO 另估计，2023 年有 4300 万名儿童和青少年患有抑郁症。(who.int)
在流行病学中，患病率用于衡量特定人群在规定时间范围内现有病例的比例。时点患病率指某一特定时点存在的病例；年患病率是一种期间患病率，涵盖一年中任何时候符合病例定义的人。终生患病率指评估之前任何时候曾符合该定义的人，包括症状已经缓解的人。因此，它并不等同于一个人一生中罹患抑郁症的概率。相比之下，发病率关注新发病例。患病率同时反映新发疾病的出现和病程持续时间，因此即使两个群体的发病率相近，若发作持续时间不同，其患病率也可能不同。(archive.cdc.gov)
年龄分布取决于所考察的人群、时期和结果指标。美国 2021 年全国药物使用与健康调查估计，过去一年中有 8.3% 的成年人经历过重性抑郁发作：18—25 岁人群为 18.6%，26—49 岁为 9.3%，50 岁及以上为 4.5%。女性和男性的估计值分别为 10.3% 和 6.2%。这些全国范围的过去一年发作估计，不能与 WHO 的全球抑郁症估计直接互换。此外，观察到的差异本身并不能揭示其成因。Evelyn Bromet 等人在 2011 年开展的一项跨国分析发现，年龄与抑郁症之间的关联因国家而异；研究讨论区分了可能的出生队列效应与回忆既往发作时的差异。这些发现不支持将年龄与患病率的关系概括为单一、普遍的梯度，也不支持仅凭患病率比较作出因果解释。(nimh.nih.gov)
调查方法和病例定义会实质性影响估计结果。Bromet 等人使用同一套结构化诊断工具，分析了 18 个国家 89,037 名成年人的访谈数据。参与的高收入国家中，DSM-IV 重性抑郁发作的平均终生患病率为 14.6%；中低收入国家为 11.1%。作者指出，回忆差异可能是造成跨国差异的因素之一。抽样覆盖范围、应答率、翻译以及对诊断问题的理解，也会影响结果的可比性。发作的定义不一定等同于抑郁障碍诊断：例如，美国 2021 年的调查没有排除归因于躯体疾病、物质使用障碍或药物的抑郁症状。同样，症状问卷的阈值也不应被自动视为等同于结构化诊断评估。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
人群疾病负担不仅包括受影响人数，还包括残疾的严重程度和持续时间。2021 年全球疾病负担研究估计，抑郁障碍——即重性抑郁障碍与心境恶劣障碍之和——造成了5630 万伤残生存年，95% 不确定区间为 3930 万至 7650 万年。伤残生存年根据健康损失程度，对处于不同健康状态的时间进行加权；权重从完全健康状态的 0 到相当于死亡状态的 1 不等。伤残调整生命年还计入因过早死亡而损失的年数。在这项研究中，直接归于抑郁障碍的负担全部为非致死性，因此其伤残调整生命年总量也为 5630 万年，占所有原因伤残调整生命年的 1.9%。这种核算方式并不意味着抑郁症与死亡率无关。(healthdata.org)
心理与社会因素
虐待、忽视、丧亲、创伤经历和失业都与抑郁症发生可能性升高有关。这些影响产生于社会环境、心理过程和生物易感性之间的相互作用，而非由某个单一且必不可少或单独足以致病的原因所致。世界卫生组织也指出，这一过程是双向的：不利环境可能导致抑郁，而抑郁也可能增加压力、损害功能，进而使处境恶化。因此，关系破裂或失业可能发生在抑郁发作之前、发作之后，也可能前后皆有。某个事件与抑郁存在关联，并不能证明该事件导致了某个具体个体的疾病。(who.int)
童年逆境的影响可能延续至成年。Cathy Spatz Widom及其同事在2007年的一项前瞻性研究中，对676名11岁前有虐待或忽视记录的儿童，以及520名匹配的对照儿童进行了追踪，直至他们步入青年期。追踪时，有虐待或忽视记录者罹患当前重性抑郁障碍的几率较高：几率比为1.51，95%置信区间为1.06–2.14。由于虐待记录早于成年期评估，这种研究设计减少了成年受试者对童年经历进行回溯性回忆所带来的依赖。不过，匹配无法消除暴露组和未暴露组之间的所有差异；研究结果表明的是几率升高，而非必然会出现这一结局。丧亲也是一种相关经历，但死亡发生后出现悲痛，本身并不足以证明存在抑郁障碍。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
贫困和就业不稳定是重要的健康的社会决定因素。Matthew Ridley、Gautam Rao、Frank Schilbach和Vikram Patel在2020年的一篇综述中考察了双向影响的证据：不利的经济冲击可能加重抑郁和焦虑，而精神疾病也可能减少就业机会和收入。与简单比较富人和穷人相比，来自扶贫干预（包括现金转移）的证据为因果解释提供了更有力的依据，不过研究结果往往涉及抑郁与焦虑的合并指标，而非仅指确诊的抑郁障碍。提出的作用路径包括经济上的不确定性和暴露于不利生活条件；反过来，功能受损也可能减少经济机会。这些过程可能形成物质困境与心理痛苦之间的反馈循环。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
社会隔离与孤独感彼此相关，但并不相同：社会隔离指社会交往有限，孤独感则指个体认为现有关系无法满足自身需要。Siu Long Lee及其同事在2021年发表的一项研究中，分析了英格兰4,211名50岁及以上、在12年间数据完整的成年人。即使对社会隔离、社会支持、初始症状及其他已测量因素进行调整，基线时更强的孤独感仍能预测之后较高的抑郁症状评分。这说明两者存在纵向关联，但不能证明消除孤独感就能预防相应病例。关系困难同样既可能是痛苦的诱因，也可能是抑郁导致社交退缩或功能受损的后果。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
反刍思维——反复关注痛苦及其可能原因和后果——被作为一种可能使症状持续的过程加以研究。Susan Nolen-Hoeksema和Jannay Morrow在1993年的一项实验中，将参与者随机分配到持续八分钟的反刍注意或分心注意条件。在初始时处于抑郁状态的参与者中，反刍使情绪恶化，而分心则改善了情绪；两种干预对非抑郁参与者的情绪均无影响。这支持反刍会对短期情绪产生影响，但不能证明反刍本身就会导致临床发作。回避是另一种被提出的作用过程：逃避问题可能使压力源得不到解决。Charles Holahan及其同事在2005年的一项研究中，对1,211名处于中老年阶段的成年人进行了为期十年的追踪；基线时的回避行为能够预测四年后更多的压力事件，而这些事件在统计上将回避行为与之后的抑郁症状联系起来，且分析已考虑初始症状。这类纵向模型可以揭示合理的作用路径，但仍可能受到混杂和双向影响的干扰；它们不能证明持续抑郁或人际逆境应归咎于个人。(tandfonline.com)
生物学因素与机制研究
抑郁症的遗传易感性由许多不同变异共同构成，而非由单个基因决定。精神基因组学联盟于2025年开展的一项全基因组关联荟萃分析，纳入来自29个国家、被归类为重度抑郁症患者的688,808人和4,364,225名对照者。研究在635个基因组区域中发现697个独立关联，涉及神经元分化、受体组织等过程。这些是统计关联：关联区域未必能确定致因变异，也不能说明其如何影响症状。遗传易感性与环境经历共同作用，遗传易感并不意味着抑郁发作必然发生。因此，研究既考察累积的遗传效应，也关注经历可能影响易感性的生物学反应。(discovery.ucl.ac.uk)
环境经历可以影响生物功能，而不改变DNA序列。一项研究问题关注基因活性在生命历程中的变化；另一项则关注压力如何改变神经元之间的交流。实验研究提供了具体实例，但需要谨慎解读。康纳·利斯顿及其同事在2019年报告的一项小鼠研究发现，持续暴露于压力会增加前额叶皮层树突棘的消除，并减少其形成。这些微小突起接收神经元的许多突触输入。压力还降低了前额叶神经元之间的协同活动。这类发现提出了可通过实验检验的机制，将暴露经历与神经回路功能联系起来；但小鼠的抑郁相关行为并不能重现完整的人类抑郁症。(nimh.nih.gov)
人类脑回路研究考察参与情绪加工、奖赏和认知控制的系统，而不是把抑郁症归结为某个孤立的脑区。使用功能性磁共振成像及其他成像方法的研究发现，奖赏反应改变与快感缺失有关，其中包括受多巴胺影响的回路出现差异。研究人员也可以通过扰动神经活动来考察回路功能：美国国家精神卫生研究所于2024年报告的一项研究，考察了36名未服药的抑郁症成年人，在进行针对性刺激之前绘制其前额叶皮层与膝下前扣带皮层之间的连接图。深部区域的初始反应可以预测随后症状的改善。这类结果指出了可能参与治疗反应的通路，但并不能证明同一种回路异常会导致每一次抑郁发作。(nimh.nih.gov)
神经递质研究涉及血清素、去甲肾上腺素、多巴胺和谷氨酸，但药物的分子靶点必须与对疾病已有定论的解释区分开来。选择性血清素再摄取抑制剂会阻断通常将释放出的血清素转运回突触前神经元的转运体，从而调节血清素能信号。与其最初的分子作用不同，传统单胺类抗抑郁药通常需要数周才能充分发挥临床疗效。它们有效说明，改变这些系统能够缓解部分人的症状；但这并不能证明抑郁症是由原先存在的血清素缺乏引起的。因此，简单的“化学失衡”并未被确立为抑郁症的一般病因；其生物学研究还涵盖遗传、环境和神经回路层面的过程。(nimh.nih.gov)
氯胺酮研究为探索突触可塑性提供了另一条路径，即神经连接发生改变的能力。氯胺酮会阻断对谷氨酸敏感的NMDA受体。2000年，由约翰·克里斯托和丹尼斯·查尼等人组成的耶鲁团队报告了一项小型随机试验，发现氯胺酮能快速产生抗抑郁效果；卡洛斯·萨拉特及其同事于2006年将这项研究拓展至难治性抑郁症患者。数小时内显现的效果促使研究人员探索传统单胺再摄取抑制以外的机制。在利斯顿2019年的小鼠研究中，氯胺酮在约三小时内恢复了前额叶的协同活动并改变了行为，而新的树突棘则在约12至24小时内形成。选择性移除新形成的树突棘，会破坏某些行为改善的持续性。这一区分了与初始反应有关的过程和维持这种反应的过程，但氯胺酮在人类身上的抗抑郁效果在多大程度上由小鼠研究所揭示的机制解释，仍未确定。(nimh.nih.gov)
临床评估与诊断
临床诊断旨在确定抑郁症状是否构成持续发作、如何影响日常功能，以及是否有其他状况能更好地解释这些症状。访谈会记录情绪低落或兴趣丧失、相关的认知和身体症状、症状的起始时间与持续情况，以及患者相较于平时功能状态的变化。评估会考察症状对工作、学习、人际关系和自我照料的影响，而不会假定患者表面上仍能活动就意味着没有患病。既往抑郁发作、病情好转的时期以及对以往治疗的反应，有助于判断病程。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2022 年指南明确指出，全面评估不同于简单地统计症状。(nice.org.uk)
诊断门槛取决于所采用的分类系统。根据《精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-5），重性抑郁发作要求在同一两周内出现九项指定症状中的至少五项，其中必须包括情绪低落或兴趣、愉悦感丧失。症状必须造成具有临床意义的痛苦或功能损害，且该发作不能归因于某种物质或其他医学状况。因此，仅凭持续时间不能确立诊断。世界卫生组织于 2024 年 3 月 8 日发布了《国际疾病分类》第十一次修订本（ICD-11）的临床诊断手册；其诊断要求应在该分类体系内应用，不能与 DSM 术语视为可以互换。(nice.org.uk)
必须了解患者是否曾有过躁狂或轻躁狂发作，因为抑郁发作也可能出现在双相障碍中。临床医生会询问患者是否曾有明显区别于平时的情绪异常高涨或易激惹、活动增加、睡眠需求减少和行为抑制减弱，并了解这些表现的持续时间及后果。NICE 的双相障碍指南规定，对于因抑郁就诊的成年人，应询问其过去是否有过度活跃或行为抑制减弱的情况；四天这一时长标准是考虑转诊专科评估的提示，并不意味着可以据此自动作出诊断。专科病史评估还会考察发作间期的变化、家族史、诱发因素，以及来自亲属或照护者的佐证信息。(nice.org.uk)
医学评估会了解患者的躯体疾病、处方药物、酒精摄入和其他物质使用情况。体格检查和实验室检查有助于发现其他可能的病因或促成因素，例如甲状腺疾病和贫血都可能产生与抑郁症重叠的症状。目前没有任何实验室检查能够单独诊断抑郁障碍；血液检查用于调查可能的医学相关因素，而不是确诊抑郁症。社会心理评估会记录丧亲、创伤、人际关系困难、住房与就业状况、债务、社会隔离及可获得的支持。询问自杀想法和意图属于临床评估的一部分，不过详细的风险评估是另一个独立环节。(nimh.nih.gov)
访谈提供了理解标准化症状量表结果所需的背景。自评问卷和临床医生评定量表可以量化症状严重程度，并帮助评估症状随时间的变化，但量表得分不能确定发作的病因，也不能代替诊断评估。临床医生还会评估精神状态和功能困难，并在需要时使用口译员或其他沟通辅助方式；家属或照护者的观察也可补充患者本人的陈述。因此，即使问卷显示症状较为显著，在作出诊断前仍需考察症状持续时间、功能损害、既往发作史及其他可能的解释。(nice.org.uk)
筛查与症状测量
人群筛查是对尚未表现出已识别抑郁症状的人进行系统检测；临床病例识别则是在症状、病史或具体情况引起关注时，调查是否可能存在抑郁。两者本身都不能确立诊断。美国预防服务工作组在 2023 年 6 月发布的建议中支持对成年人进行抑郁筛查，包括孕期和产后筛查；筛查结果阳性者应接受诊断评估，并获得适当医疗服务。相比之下，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2022 年成人指南强调有针对性的识别，尤其关注有抑郁病史者，以及患有慢性躯体疾病且伴有功能受损者。确诊时需综合考虑症状持续时间、功能受损情况、临床病史和其他可能解释，不能仅凭问卷分数达到某一阈值就下结论。(uspreventiveservicestaskforce.org)
患者健康问卷提供两种相关的自我报告工具。PHQ-2询问受测者在过去两周内情绪低落以及兴趣或愉悦感丧失的频率；两项各按 0 至 3 分计分，总分为 0–6 分。Kurt Kroenke、Robert L. Spitzer 和 Janet B. W. Williams 于 2003 年使用 6,000 名初级保健及妇产科患者的数据对该问卷进行验证，其中 580 人还接受了独立的心理健康专业人员访谈。在这组访谈样本中，分界值设为至少 3 分时，灵敏度为 83%，特异度为 92%。该问卷简短，适合用于初步识别，但结果阳性者仍需接受更全面的评估。PHQ-9在同一两周时间范围内评估九个症状领域，总分为 0–27 分。作者在 2001 年的验证研究中确立了常用的症状严重程度分级，分界点从 5、10、15 和 20 分开始；这些分级反映的是报告的症状负担，并不等同于经独立确诊的临床分类。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
筛查准确性取决于分界值、受测人群和诊断参照标准。一项 2021 年的个体参与者数据荟萃分析纳入了 100 项研究中的 44,503 名参与者。以半结构式诊断访谈为参照时，PHQ-9分界值设为至少 10 分，其合并灵敏度和特异度均约为 85%：部分经访谈确认的病例会被漏检，而部分未被访谈确诊为重性抑郁症的人筛查结果呈阳性。阳性结果中经确诊的比例也取决于患病率。举例来说，假设在患病率为 10% 的 1,000 人中应用上述估算结果，约会出现 85 个真阳性和 135 个假阳性；阳性筛查结果中只有约 39% 能确诊。这一计算旨在说明筛查阳性不等于确诊，而不是预测所有场景下的结果。(bmj.com)
临床医生施测的量表主要用于量化症状严重程度及治疗相关变化。Max Hamilton 于 1960 年发表了汉密尔顿抑郁量表；其中一个常用版本包含 17 个条目。Stuart A. Montgomery 和 Marie Åsberg 于 1979 年推出包含十个条目的蒙哥马利–艾斯伯格抑郁量表，并选取了对抗抑郁治疗期间变化较敏感的条目。这些量表将访谈结果和观察所得转化为标准化评分。评分会受到所纳入症状、计分规则及评定者之间一致性的影响；不同量表之间、量表与自我报告评分之间都不能互换，也不能取代诊断评估。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
仅仅完成翻译，并不能证明测量工具在不同语言或人群中具有等效性。验证研究会考察条目是否保留原意、评分是否与临床发现恰当相关，以及症状水平相近的人在不同群体中的作答是否相似。一项 2012 年研究纳入了 739 名英语使用者和 221 名法语使用者，均为加拿大系统性硬化症患者。研究发现 PHQ-9的三个条目存在项目功能差异，但这些差异并未实质性改变整体症状估计。研究结果适用于该特定人群，并不代表所有英语和法语使用者。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
重复测评分数的用途不同于初次筛查：它们用于记录治疗期间的症状变化轨迹。NICE 2022 年指南支持使用 PHQ-9等经过验证的工具进行常规结局监测，并建议在开始治疗后两至四周进行治疗复查。解读时应综合考察各项症状的变化模式、功能状况、不良反应和临床情况，而不能只看总分是否达到某个界值。症状减轻与恢复生活质量彼此相关，但并非同一结局；因此，NICE 除症状评估外，也纳入功能和残疾测量。(nice.org.uk)
鉴别诊断与共病
抑郁发作可能发生在双相障碍中，而非不伴躁狂或轻躁狂发作的抑郁障碍。两者的区别取决于纵向病史，而不只是当前抑郁的表现。临床医生会了解患者过去是否曾有异常高涨或易激惹的情绪，并伴随精力或活动增加、睡眠需求减少、言语急促、思绪飞驰或不寻常的冒险行为。轻躁狂造成的影响比躁狂轻，因此患者可能未将其视为疾病。双相 I 型障碍的特征是有躁狂史；双相 II 型障碍则包括轻躁狂和抑郁发作，但没有躁狂发作。一般的情绪波动或单独一段易激惹期，都不足以确立上述任何一种诊断。(nimh.nih.gov)
存在明确的应激源，本身并不能区分抑郁症与适应障碍。世界卫生组织 2024 年 ICD-11 临床诊断要求将适应障碍描述为：患者专注于某一应激源或其后果，并难以适应，由此造成机能受损。患者可能出现抑郁症状；但若其表现符合抑郁发作的诊断要求，则应据此归类，而不是诊断为适应障碍。丧亲也不会自动排除抑郁症。在通常的哀伤过程中，痛苦的感受往往会起伏，并与对逝者的回忆相关；抑郁发作则更常表现为广泛的愉悦感丧失和普遍的无价值感。哀伤与抑郁症可以同时存在。(drugsandalcohol.ie)
延长哀伤障碍的特点是持续渴望逝者或专注于逝者，并伴有情绪痛苦和功能受损，且超出文化习俗所预期的哀伤程度。不同分类系统对病程的要求有所不同：ICD-11 要求症状在丧失发生后持续至少六个月；DSM-5-TR 则规定，成人至少持续 12 个月，儿童和青少年至少持续六个月。仅凭病程长短不足以作出判断；还需考虑症状模式、严重程度、功能受损情况和文化背景。与抑郁发作中更广泛的负面情绪和兴趣减退不同，延长哀伤的核心始终围绕人际关系中的丧失。若分别符合各自的诊断要求，两种诊断可以同时成立。(drugsandalcohol.ie)
物质、药物和躯体疾病可能导致抑郁症状，也可能与独立的抑郁障碍并存。评估时会梳理症状发生的时间与中毒、戒断、药物暴露，以及疾病发作或进展之间的关系。例如，酒精相关状态和兴奋剂戒断都可能伴有情绪低落；如果症状在与物质相关的时期之外仍持续，则有助于判断是否同时存在独立障碍。甲状腺疾病和某些感染可能产生类似抑郁症的症状；用于治疗其他疾病的药物也可能导致情绪变化。针对疑似病因，可进行体格检查和有临床指征的实验室检查；目前没有任何单项实验室检查可以确诊抑郁障碍。仅仅观察到情绪低落与躯体疾病同时出现，还不足以认定存在医学病因。(ncbi.nlm.nih.gov)
常见的共病精神障碍包括焦虑障碍、物质使用障碍、进食障碍和注意缺陷／多动障碍。注意力不集中、睡眠紊乱和社交退缩等共有特征，本身不足以确立多项诊断。例如，ICD-11 允许在患者于抑郁发作前或该发作完全缓解后符合广泛性焦虑障碍的诊断要求时，追加这一诊断。创伤后应激障碍的区别在于与创伤相关的当下再体验、回避和持续的受威胁感，但它也可能与抑郁发作并存。因此，除了重叠症状外，还需考虑病程和各障碍特有的表现。(nimh.nih.gov)
抑郁症与慢性躯体疾病的关联并不只是症状相似、容易混淆。抑郁症可能伴随糖尿病、癌症、心血管疾病和慢性疼痛出现；同时患有这两类疾病的人，往往各自的症状都更严重。疾病相关的疼痛、残疾和日常生活受限可能促发抑郁；反过来，抑郁也可能妨碍身体活动、按时就诊和遵从治疗方案。疲劳、食欲变化和睡眠障碍可能由其中一种疾病或两者共同导致，因此难以确定其来源。临床评估会将情感和认知症状与躯体疾病的病程一并考虑，而不会把抑郁视为慢性病必然带来的后果，或仅仅视为可以理解的反应。(nimh.nih.gov)
自杀及其他严重并发症
死亡念头、自杀意念和自杀未遂可能是抑郁症的并发症，但并非每位抑郁障碍患者都会经历这些情况。自杀意念与自杀行为彼此相关，但并不相同：评估时会区分对死亡的想法、采取行动的意图，以及以往的行为。抑郁症是导致自杀的重要因素，但自杀行为也受多种心理、社会、生物和环境因素影响，不能仅归因于某项诊断。世界卫生组织估计，2021年全球有727,000人死于自杀；该数字涵盖所有自杀死亡，而非仅指可明确归因于抑郁症的死亡。既往自杀未遂、酒精使用障碍、关系危机、经济困难、慢性疼痛和孤立，都是与自杀行为相关的情形。（who.int）
专业评估通过直接的临床交谈进行，而不是根据抑郁情绪表面上的严重程度推断。美国国家精神卫生研究所为成人编写的评估指南，会了解自杀意念出现的频率和最近一次出现的时间、当前意图、是否有计划及能否获得相关工具，以及既往自伤或自杀未遂情况，包括发生时间和当时的意图。评估还会考察绝望感、激越、冲动性、物质使用，以及家庭冲突或工作压力等当前处境。保护因素包括支持性关系，以及对个人有重要意义的生存理由，例如家庭责任或信仰。这些因素会与脆弱因素一并考虑，而不会被视为安全的保证。在征得同意并注意保密的前提下，亲属、照护者和现有记录提供的相关信息有助于了解情况。（nimh.nih.gov）
评估旨在识别需求，并决定如何保障即时及持续的安全；它无法可靠预测个人未来的行为。英格兰国家健康与护理卓越研究院（NICE）在2022年关于自伤的指南中明确指出，不应使用风险量表或笼统的“低”“中”“高”风险分类来预测自杀、决定能否获得治疗，或决定是否出院。相反，心理社会评估会综合考虑既往、当前、预期及保护性因素。临床人员制定的安全计划，可记录因人而异的应对方式、支持性联系人、服务安排，以及为共同减少接触致命手段而采取的措施。这类计划不同于要求患者承诺不会依自杀意念行事；NIMH指南指出，此类承诺无效，还可能带来虚假的安心感。（nice.org.uk）
重度抑郁也可能在没有自杀意图的情况下损害基本的自我照护能力。NICE指出，自我忽视是考虑危机服务或专科照护的理由，并特别承认，伴有无法进食或饮水的抑郁症可能危及生命。这不只是食欲方面的症状：无法维持足够摄入可能意味着必须迅速治疗。该指南还将需要快速干预的情况列为可考虑电休克治疗的情形之一，例如患者无法进食或饮水。电休克治疗的具体操作和不良反应与这些并发症的评估分开讨论。（nice.org.uk）
照护场所取决于精神和身体方面的需求能否在院外得到安全管理。NICE的成人抑郁症指南介绍了面向重度抑郁患者的危机干预和居家治疗服务，适用情形包括自杀风险显著、自伤、自我忽视或治疗相关并发症，也包括老年患者合并躯体疾病所带来的并发症。如果这些服务无法提供充分支持，则可考虑住院治疗。自伤后接受急诊和医院照护时，应在治疗身体损伤的同时进行专科心理社会评估，而不能把其中一项当作另一项的替代。（nice.org.uk）
抑郁症贯穿人生各阶段
儿童的抑郁可能表现为易怒、焦虑、依恋他人、身体不适或拒绝上学，而不是明确表达悲伤。年长儿童和青少年可能表现出挫折感、坐立不安、自尊心低落，或在学校出现行为问题。这些表现可能掩盖潜在的情绪障碍，尤其是成年人最初将其视为不服管教或普通的发育变化时。青少年还可能疏远朋友和家人，对活动失去兴趣，并出现睡眠和食欲变化。注意力不集中和疲劳可能与成绩下滑同时出现；退缩会减少他们参与同伴交往和活动的机会，而社交技能正是在这些交往和活动中逐渐发展的。因此，学业和人际关系受到影响是功能受损的重要方面，并非只是所报告情绪症状的次要后果。(nimh.nih.gov)
围产期抑郁症涵盖妊娠期和分娩后的抑郁症。其表现包括持续悲伤或焦虑、兴趣丧失、内疚、注意力受损，以及严重到干扰日常活动或婴儿照护的疲劳。一些患病母亲难以与婴儿建立情感联结，或持续怀疑自己是否有能力照料孩子。评估时必须将抑郁症状与妊娠、分娩带来的身体负担及睡眠中断区分开来。目前没有单一公认的病因：生殖激素变化、遗传易感性、压力环境以及照料新生儿的需求都可能有所影响。既往抑郁症、双相障碍或此前妊娠期间的抑郁症，都是临床病史中值得关注的因素。(nimh.nih.gov)
产后抑郁症不同于短暂的“产后情绪低落”：后者指分娩后头两周内常见的轻微情绪变化、担忧、苦闷和疲惫。产后抑郁症持续时间更长或程度更重，并可能严重损害功能；症状严重时，不能仅仅因为它们发生在分娩后不久就将其定义为产后情绪低落。美国国家精神卫生研究所报告称，大多数围产期抑郁发作始于分娩后四至八周，不过抑郁症也可能在妊娠期间或产后数月才开始。仅凭持续时间不足以确诊：症状模式、严重程度和功能受损情况仍至关重要。(nimh.nih.gov)
绝经转变期也是可能出现或复发抑郁症状或抑郁发作的阶段。易怒、焦虑、悲伤和愉悦感丧失可能伴随这一转变，但绝经并不必然导致抑郁症。乔伊斯·T·布隆伯格及其同事在2011年的一份报告中，追踪了“全国女性健康研究”匹兹堡研究点的221名女性；入组时，她们的年龄为42至52岁。在围绝经期或绝经后早期发生重性抑郁发作的几率，约为绝经前期的两至四倍。即使校正既往重性抑郁症、压力事件、血管舒缩症状以及每年测量的生殖激素水平后，这一关联仍然存在。既往重性抑郁症本身也是一个强有力的预测因素。这些发现表明该阶段易感性升高，但并不能证明简单的激素缺乏解释，也不意味着大多数女性都会患上抑郁障碍。(nimh.nih.gov)
晚年抑郁症并非衰老的正常结果；与悲伤相比，情感麻木、兴趣丧失、疲劳、睡眠障碍或身体不适可能更为突出。慢性疼痛、躯体疾病、药物影响、丧亲之痛和社会隔离都可能增加识别难度。记忆困难、思维迟缓和注意力受损，也与痴呆症及其他认知障碍的表现有所重叠。美国国家老龄研究所指出，抑郁症、药物不良反应、代谢或内分泌异常、谵妄以及神经退行性疾病，都可能导致认知受损。抑郁相关的认知症状可能会随治疗而改善，但不能自动将认知主诉归因于情绪问题，也不能仅凭这些主诉就确诊痴呆症。因此，临床评估会综合考虑情绪、认知、病史、药物暴露情况以及日常功能的变化。(nia.nih.gov)
心理与社会心理治疗
认知行为治疗（CBT）通过考察思维、情绪与行为之间的相互作用来治疗抑郁症。治疗师与患者共同识别反复出现的解读方式，例如自动把挫折视为自己能力不足的证据，并检视这些解读是否准确以及会造成什么后果。结构化治疗课程将这项工作与问题解决、情绪和行为监测，以及两次治疗之间的练习结合起来。治疗目标不只是用积极想法取代消极想法，而是培养更准确的解读方式和应对技能，使患者能在日常情境中加以运用。心理治疗既针对抑郁症状，也针对日常功能方面的困难；治疗可单独进行，也可与药物合并使用。(nimh.nih.gov)
行为激活疗法（BA）更直接地关注活动与情绪之间的关系。治疗会识别退缩、活动减少和回避的模式，再通过有计划的行为改变，增加患者参与那些与情绪改善相关的活动。活动监测和两次治疗之间的任务，使其成为一种结构化干预，而非泛泛鼓励患者“让自己忙起来”；与认知重构不同，它不会直接针对想法的内容。2016 年英国 COBRA 随机对照试验评估了其相对疗效，该试验由 David Richards 及其同事主持。在 440 名重性抑郁障碍成人中，由初级心理健康工作人员实施的 BA，在 12 个月时不劣于由心理治疗师实施的 CBT。修正意向治疗分析中，两组的 PHQ-9 症状平均分均为 8.4，处于试验预先设定的 1.9 分非劣效界值之内。此结果仅适用于上述治疗实施方式和成人临床人群，并不能证明两种疗法在所有情境中都等效。(nice.org.uk)
人际心理治疗（IPT）围绕与抑郁症状相关的当前人际困难展开，包括丧亲、与重要他人的争执、社会角色变化，以及孤独或社会隔离。治疗将情绪变化与人际事件联系起来，并帮助患者找到处理所选问题领域的方法。例如，针对争执的治疗可以澄清双方的期望、检视沟通困难，并练习其他表达需求的方式；针对角色转变的治疗则可以处理旧角色带来的失落，并帮助患者适应新的关系或责任。因此，IPT 强调人际应对，而不是直接挑战抑郁性思维。个体治疗方案通常有时间限制；英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）为成人较轻度抑郁症建议安排 8–16 次治疗。世界卫生组织和哥伦比亚大学还于 2016 年发布了一份八次课程的团体 IPT 手册，供接受督导的带领者使用，其中也包括此前未受过心理健康培训的人员。(iris.who.int)
治疗的实施形式包括个体面谈、团体治疗、电话治疗，以及使用印刷或数字材料并由专业人员指导的心理干预。指导式自助将结构化的 CBT、BA、问题解决或心理教育材料与专业人员支持结合，以鼓励患者完成材料并回顾进展；NICE 描述的方案包括六至八次定期支持课程。它与完全无人指导的材料不同，因为专业人员提供的支持本身就是干预的一部分。2019 年一项网络荟萃分析纳入 155 项试验，共涉及 15,191 名成人；结果发现，与候诊名单或常规照护对照相比，个体、团体、电话实施和指导式自助 CBT 都能减轻急性期抑郁症状。参与者既包括确诊抑郁障碍者，也包括通过症状评分较高而筛选出来的人。总体比较未发现各类支持形式之间的疗效存在统计学显著差异，不过指导式自助的退出率高于个体或团体 CBT。这些结果不能证明所有数字产品都具有相当的效果。(nice.org.uk)
研究证据还区分了单独心理治疗与心理治疗联合抗抑郁药物的效果。Pim Cuijpers 及其同事在 2020 年进行的网络荟萃分析纳入 101 项随机试验和 11,910 名成人，其中多数患有中重度抑郁症。治疗结束时，联合治疗的应答概率高于单独心理治疗（相对风险 1.27，95% 置信区间 1.14–1.39），也高于单独用药（1.25，1.14–1.37）。单独心理治疗与单独用药的应答概率没有显著差异（0.99，0.92–1.08）。应答主要定义为抑郁症状量表评分至少下降 50%，并不等同于完全缓解或恢复职业功能。这些汇总比较描述的是所研究人群中的结果，并不能证明对所有年龄组、严重程度或个人情况而言，治疗方式都存在普遍适用的优劣顺序。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
抗抑郁药物
抗抑郁药包括若干药物类别，作用于不同的药理靶点。选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs），如氟西汀和舍曲林，可抑制血清素转运体，增加突触处这种神经递质的可用量。血清素－去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），包括度洛西汀和文拉法辛，可同时抑制血清素和去甲肾上腺素的再摄取。三环类抗抑郁药，如阿米替林和丙咪嗪，也会影响单胺再摄取，但还作用于其他受体，因此不良反应的范围更广。单胺氧化酶抑制剂（MAOIs），包括苯乙肼和反苯环丙胺，可抑制参与单胺分解的酶。SSRIs 和 SNRIs 通常较常开具，因为与较早的药物类别相比，它们一般引起的不良反应更少；不过，不同药物和患者的耐受性各异。(dailymed.nlm.nih.gov)
其他抗抑郁药不属于这些再摄取抑制剂类别。安非他酮抑制神经元对去甲肾上腺素和多巴胺的摄取，而非血清素。米氮平作用于突触前 α₂ 肾上腺素能受体和若干血清素受体，而不是抑制单胺再摄取；其确切的抗抑郁机制仍不明确。这些区别描述的是药物作用，并不能证明某种特定神经递质缺乏会导致抑郁症。它们的不良反应也各不相同：米氮平常引起嗜睡和体重增加，而安非他酮有导致癫痫发作的风险。(dailymed.nlm.nih.gov)
传统抗抑郁药通常需要数周才能带来临床改善；美国国家精神卫生研究所指出，通常需要 4–8 周，而睡眠、食欲、精力或注意力有时会早于情绪改善。在安德里亚·奇普里亚尼领导的 2018 年网状荟萃分析中，研究者比较了 21 种抗抑郁药与安慰剂或彼此之间的疗效，纳入的研究为 522 项随机对照试验，共涉及 116,477 名重度抑郁障碍成人。对于急性期应答（定义为症状评分至少降低 50%），这 21 种药物的疗效均优于安慰剂，应答比值比为 1.37 至 2.13。这些估计值反映的是群体层面的结果，并不代表个人康复的概率；证据确定性从中等到极低不等，急性期应答也不能证明长期功能已恢复。(nimh.nih.gov)
不良反应和药物相互作用差异很大。SSRIs 和 SNRIs 可能引起胃肠道症状、出汗、睡眠障碍和性功能障碍；SNRIs 还可能使血压升高。三环类药物可能导致口干、便秘、视物模糊、低血压和心律失常。合用具有血清素能作用的药物或补充剂可能引发血清素综合征，这是一种可能危及生命的反应，表现为精神状态改变、自主神经功能紊乱和神经肌肉异常。MAOIs 与其他药物及富含酪胺的食物存在重要相互作用：苯乙肼的说明书指出，陈年奶酪及其他富含酪胺的食物可能诱发高血压危象。(fda.gov)
与年龄有关的警告针对的是特定结局，并不意味着自杀风险一概升高。在美国，抗抑郁药的黑框警告指出，短期试验显示，儿童、青少年以及 24 岁及以下的年轻成人，出现自杀想法和行为的风险有所升高。西酞普兰说明书转载的合并估计显示，与安慰剂相比，每 1,000 名接受治疗的 18 岁以下患者中多出 14 人受到影响；在 18–24 岁患者中，每 1,000 人多出 5 人。这些数字并非自杀死亡人数的估计。此外，漏服、减量或停药后可能出现停药症状，包括头晕、恶心、失眠、焦虑和电击样感觉。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2022 年指南指出，应区分停药反应与抑郁症复发，并提及这些症状有时可能很严重，或持续数周乃至数月。(dailymed.nlm.nih.gov)
氯胺酮及其 S-对映体艾司氯胺酮与传统单胺能抗抑郁药不同，它们通过拮抗 NMDA 受体影响谷氨酸能信号传导；症状改善可在数小时内出现。在美国，2025 年 1 月版艾司氯胺酮鼻喷剂说明书批准其用于成人难治性抑郁症，可单独使用或与口服抗抑郁药合用。该药另有一项适应证，用于伴有急性自杀意念或行为的抑郁症状，但该适应证要求合用口服抗抑郁药；说明书明确指出，目前尚未证明该药能预防自杀或减少自杀行为。给药须在专业人员监督下进行，且至少观察两小时，因为其风险包括镇静、解离、呼吸抑制和误用。消旋氯胺酮用于抑郁症则是另一回事：美国食品药品监督管理局（FDA）在 2026 年 6 月 23 日再次发布警告，重申氯胺酮本身并未获批用于任何精神疾病。(accessdata.fda.gov)
脑刺激及其他物理干预
电休克治疗（ECT）通过头皮电极传递电脉冲，在大脑中诱发可控的癫痫发作。现代 ECT 会使用短效全身麻醉药和肌肉松弛剂，并监测癫痫发作、呼吸和心血管功能。一个急性疗程通常包括 6–12 次治疗，但具体次数会根据治疗反应而变化。其临床用途包括治疗伴有精神病性症状的重度抑郁症，或对其他治疗反应不足的抑郁症。若需要迅速改善病情，也可采用 ECT：英格兰 2022 年 NICE 指南以因无法进食或饮水而危及生命为例，并不要求所有病例都必须先尝试药物治疗且未见成效。(nlm.nih.gov)
ECT 的认知不良反应包括治疗后立即出现定向障碍、治疗期间难以学习新信息，以及遗忘治疗前发生的事件，包括个人自传性经历。新信息学习方面的问题通常会在疗程结束后改善，而过去记忆的某些空缺则可能持续存在。影响程度因电极位置、电刺激参数和个人特征而异；一般认知测验成绩有所改善，并不一定意味着自传性记忆未受影响。因此，评估时既要考察抑郁症状，也要评估认知影响。NICE 的 2022 年建议还要求讨论麻醉相关风险、合并症和知情同意。急性疗程若有效，之后可能继续使用药物或较低频率的维持性 ECT，以降低复发风险。(nice.org.uk)
重复经颅磁刺激（rTMS）使用靠近头皮的线圈产生变化的磁场，在目标大脑皮层区域诱发电流。抑郁症治疗方案通常以背外侧前额叶皮层为目标，影响参与情绪调节的神经网络活动。与 ECT 不同，常规 rTMS 不会刻意诱发癫痫发作，通常也不需要麻醉或肌肉松弛。头痛和头皮不适是常见的不良反应；癫痫发作则很少见。不同方案在脉冲频率、线圈设计和治疗时长方面有所差异。在 2018 年的 THREE-D 随机对照试验中，Daniel Blumberger 及其同事在加拿大三个中心研究了 414 名难治性抑郁症成人患者。在该研究规定的条件下，3 分钟的间歇性θ爆发刺激疗程在改善症状方面不劣于常规 37.5 分钟、10 Hz 的疗程；这一发现并不能证明所有刺激方案都等效。(nimh.nih.gov)
迷走神经刺激（VNS）通常需要通过手术将脉冲发生器植入胸部，并连接到颈部左侧的迷走神经。间歇性电脉冲经由神经通路间接传至大脑。2005 年 7 月 15 日，美国 FDA 批准 VNS Therapy System 作为辅助性长期治疗，用于慢性或复发性抑郁症成人患者：患者须年满 18 岁，正处于重性抑郁发作期，且对四种或更多种足量抗抑郁治疗反应不足。这一适应证与实验性的经皮 VNS 不同，后者通过皮肤进行刺激。深部脑刺激则将电极直接置入选定的脑区，并连接至植入式发生器。尽管深部脑刺激用于治疗某些神经系统疾病，但用于抑郁症仍属实验性治疗；获准用于一种疾病，并不代表其对另一种疾病有效或已获准用于治疗该疾病。(accessdata.fda.gov)
明亮光照疗法的作用机制和临床适应证不同于电刺激或磁刺激。它是冬季型季节性抑郁症的成熟疗法，通过让眼睛接触可见光，影响与季节变化相关的生物节律。美国国家精神卫生研究所（NIMH）介绍的临床方案使用经过紫外线过滤、照度为 10,000 勒克斯的灯箱，每次约 30–45 分钟，通常在早晨进行。这并非紫外线日光浴。眼部疾病以及会增加光敏感性的药物，可能影响治疗是否适用及所需的监测措施。还应区分治疗现有冬季抑郁发作的证据与预防其发生的证据：NIMH 在 2023 年的介绍中指出，研究尚未提供有说服力的证据证明，在症状出现前开始光照疗法可以预防季节性抑郁发作。其针对冬季型抑郁的适应证，并不意味着它对夏季型抑郁也有同等作用。(nimh.nih.gov)
治疗规划与持续无应答
临床治疗规划会考虑症状严重程度和功能受损情况、既往治疗的获益与不良反应、并存的躯体和精神疾病，以及患者本人的意愿。这些因素会影响心理治疗、药物治疗或两者联合的选择，也会决定是否需要专科人员参与。NICE 于 2022 年 6 月 29 日发布的成人抑郁症指南，将后续治疗决策视为共同决策，而非固定的药物使用顺序。指南的证据综述分别讨论了心理治疗、抗抑郁药物和联合治疗后无应答的情况，因为不同情况下的证据和可选方案各不相同。(nice.org.uk)
难治性抑郁症是一种操作性描述，并非统一的生物学亚型。常见定义要求患者在足量剂量、足够疗程的情况下，至少接受两种抗抑郁药治疗但应答不足。不过，不同定义对治疗时长、所需改善程度，以及哪些既往治疗可计入等问题仍有分歧。Bradley Gaynes 及其同事于 2019 年在线发表的一篇系统综述发现，目前尚无公认的统一定义；干预研究中，只有 17% 纳入了符合最常见标准的患者。因此，使用同一术语的研究可能纳入了差异显著的患者群体，限制了治疗效果的比较。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
如果治疗暴露不足，仅凭症状持续存在并不足以判定为难治。重新评估时会检查患者是否持续按医嘱服药、不良反应是否导致中断、是否缺席心理治疗，以及持续的社会困境和并存疾病是否妨碍改善。如果症状仍未改善，也会重新审视诊断。NICE 指出，抗抑郁药达到公认治疗剂量后治疗四周仍完全无应答，或接受心理治疗或联合治疗四至六周后仍无应答，均可作为复查可能原因的节点；这并不意味着所有有效治疗方案都已用尽。(nice.org.uk)
后续治疗策略包括换药，即用另一种治疗替代效果不佳的治疗；联合治疗，例如在药物治疗基础上加入认知行为疗法，或同时使用两种抗抑郁药；以及增效治疗，即在抗抑郁药基础上加入另一种药物，例如锂盐或抗精神病药。NICE 的证据综述发现，药物治疗无应答后加入认知行为疗法可带来获益。相比之下，对于初始心理治疗失败的特定患者群体，指南未发现直接证据，因此针对这种情况的建议也参考了其他治疗证据和委员会的临床经验。复杂的药物联合方案可能需要咨询专科人员。(nice.org.uk)
Somaia Mohamed 及其同事报告的 2017 年 VAST-D 随机对照试验，体现了增效治疗可能带来的获益和额外伤害。在 1,522 名对至少一个疗程抗抑郁药应答不足、且未伴精神病性症状的美国退伍军人中，12 周时，换用安非他酮组的缓解率为 22.3%，加用安非他酮组为 26.9%，加用阿立哌唑组为 28.9%。阿立哌唑增效治疗的效果显著优于换药，但与安非他酮增效治疗相比并无显著差异；阿立哌唑组更常出现嗜睡、静坐不能和体重增加。由于参与者中 85.2% 为男性，研究样本也限制了结果向其他人群推广。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
额外监测是增效治疗不可分割的一部分，而非独立于疗效评估之外。使用锂盐需要监测血药浓度，并评估肾功能、甲状腺功能和血钙水平。使用抗精神病药进行增效治疗时，需要监测体重、血糖、血脂以及运动相关不良反应。药物联合也会带来相互作用风险：NICE 指出，单胺氧化酶抑制剂与其他几类抗抑郁药联合使用可能存在危险。这些监测负担会影响患者安全，也关系到观察到的症状获益是否足以支持继续采用某一治疗方案。(nice.org.uk)
病程、康复与复发
治疗反应指病情显著改善，而非抑郁症状完全消失；治疗试验通常将其界定为症状评分较基线下降至少 50%。缓解指抑郁症状消失或仅剩轻微症状；部分缓解则指病情有所改善，但仍存在具有临床意义的症状。康复指缓解状态持续足够长的时间，因而可认为该次发作已经结束。通常，复发指康复前抑郁发作再次出现；再发指康复后出现新的发作。Ellen Frank 及其同事于 1991 年提出了区分这些概念的共识框架。不过，对持续时间的要求并不一致：美国神经精神药理学会工作组在 2006 年将康复界定为缓解后至少四个月未出现复发；而 NICE 在 2022 年的证据评估中使用“复发”一词时，涵盖了复发和再发。因此，表面上相似的研究结果，可能采用不同的症状阈值和观察时长。(jamanetwork.com)
抑郁症的长期病程可能表现为单次发作后持续康复、由缓解期隔开的多次独立发作，或症状持续存在但严重程度有所波动。病情改善不一定是从一次发作直接过渡到完全缓解：发作之间或治疗反应后，仍可能残留低于诊断阈值的症状。NICE 指出，既往发作频繁或近期发作、抑郁症状严重、治疗反应不完全且仍有残留症状，以及持续存在的身体健康或社会生活困难，都与较高的复发风险有关。这些因素描述的是不同人群，并不能决定个体的结局；风险估算也取决于研究对象来自社区、初级卫生保健还是专科医疗机构，以及随访时长。NICE 在 2022 年的评估中特别指出，目前证据不足以可靠确定初级和二级医疗环境中的复发率。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
巩固治疗是在急性期症状改善后继续治疗，以巩固缓解状态并预防本次发作复发；维持治疗则是更长期的治疗，旨在预防后续发作。两者的界定因康复的操作性定义不同而有所差异。在英格兰，NICE 2022 年指南指出，抗抑郁药治疗通常会在症状缓解后继续至少六个月，并定期复查；长期预防方案则需考虑既往发作、残留症状、不良反应和个人意愿。该指南的证据评估发现，在最长达两年的随访期内，与安慰剂或不接受治疗相比，继续服用抗抑郁药有益。评估还指出一个解释上的局限：停药症状，尤其是在突然改用安慰剂后出现的停药症状，可能会推高抑郁评分，从而夸大复发率的表面差异。(nature.com)
由 Gemma Lewis 及其同事牵头开展的 2021 年 ANTLER 随机对照试验，研究了 478 名英国初级保健患者。这些患者长期服用抗抑郁药，并认为自己的状况已好转到可以考虑停药。52 周内，继续服药的 238 人中有 92 人复发（39%）；被分配逐渐减量并停药的 240 人中有 135 人复发（56%）。停药组还出现了更多停药症状。这些结果适用于一组经筛选、曾接受治疗的患者，并不能代表所有抑郁发作的自然病程；试验期间，继续服药降低了复发风险，但未能完全消除风险。(nejm.org)
用于预防复发的认知行为疗法和正念认知疗法针对的是急性症状改善后仍可能持续存在的心理过程。疗法内容包括识别预警信号、找出诱因、制定应对挫折的计划，以及培养替代反刍或回避的应对方式。正念认知疗法还会帮助患者觉察自己的想法和感受，而不自动将其视为事实。Willem Kuyken 及其同事在 2016 年开展的个体患者数据荟萃分析纳入九项随机试验，共有 1,258 名处于完全或部分缓解状态的复发性抑郁症成人。与未接受正念认知疗法的对照组相比，正念认知疗法与约 60 周内抑郁复发风险降低相关：风险比为 0.69，95% 置信区间为 0.58–0.82。这些证据涉及病情改善后的预防，而非预防首次发作。(nice.org.uk)
症状康复与社会及职业功能、生活质量的恢复并非一回事。2019 年一项为期六年的随访研究追踪了荷兰抑郁与焦虑研究中的 914 名参与者。研究发现，症状缓解伴随着失能程度降低，但仍有一些功能受损，包括家务活动、人际交往和社会参与方面的困难。另一项 2004 年针对重度复发性抑郁症患者的随访研究发现，与症状完全缓解者相比，缓解后仍有残留症状的人在随后八至十年中有更多时间处于抑郁状态，社会适应也更差。因此，仅凭较低的症状评分，无法确认工作表现、人际关系或日常功能是否已恢复到先前水平。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
预防、医疗服务可及性与社会背景
预防首次发病旨在降低从未患过抑郁障碍的人初次发病的可能性；复发预防则针对症状在一次发作后已有改善的人。预防项目可以是普遍性项目，例如面向全校开展的应对技能教育；也可以是选择性项目，针对风险较高的群体；或是指征性项目，面向有抑郁症状但尚未达到诊断标准的人群。区分这些项目很重要，因为症状评分下降并不一定意味着预防了可确诊的发作；而纳入既往有抑郁症参与者的研究，衡量的可能既包括预防首次发病，也包括预防复发。世卫组织列举了若干经过评估的社区干预措施，包括校本应对技能项目、面向有行为问题儿童家长的干预，以及面向老年人的运动项目；不过，这些项目的评估结果既包括预防效果，也包括症状减轻。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
一个具体案例是 Judy Garber 及其同事于 2009 年在美国开展的一项随机对照试验，纳入了 316 名 13 至 17 岁的青少年，其父母目前或过去曾患抑郁障碍。参与者有较明显但未达诊断标准的症状、抑郁症病史，或两者兼有，但当前均未患抑郁障碍。认知行为项目包括每周一次、每次 90 分钟的团体课程，共八次，之后每月进行一次延续课程，共六次。在延续阶段后的评估中，项目组有 21.4% 的参与者出现抑郁发作，常规照护组则为 32.7%。对于基线时父母正处于抑郁状态的青少年，该项目未显示出优势。因此，这项试验评估的是特定高风险人群中的预防效果，涵盖首次发作和后续发作，并不能据此证明该项目对所有青少年都有效。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
能否获得医疗服务，不只取决于是否存在有效疗法。污名可能使人不愿透露情况或寻求帮助，而资金不足和人员短缺则会限制可预约的服务。诊疗或药物费用、交通开支、与服务机构的距离以及等待时间，也会造成额外障碍；有权获得照护并不意味着能及时、负担得起地获得服务。语言差异，以及感官或认知方面的沟通困难，可能妨碍评估和参与治疗。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）关于成人抑郁症的指南介绍了旨在应对这些障碍的服务安排，包括在正常工作时间之外提供预约、在社区场所提供服务、安排双语治疗师或独立口译员，以及采用手语翻译等无障碍沟通方式。这些是服务设计的特点，不能取代临床评估。(who.int)
将抑郁症照护纳入初级卫生保健，能让非专科工作人员在专科人员支持下参与照护。协同照护设有专门的个案管理人员，并包括有计划的随访、重复测量治疗效果、结构化心理治疗、药物评估，以及初级保健与专科服务之间的协调。在 Vikram Patel 及其同事于 2010 年开展的 MANAS 试验中，印度果阿邦的 24 家初级保健机构被随机分配至强化常规照护组或分级协同照护组；后者由受过培训的非专业辅导员、医生和督导专科人员共同提供。在确诊患有抑郁障碍或焦虑障碍的参与者中，六个月时协同照护组的康复率为 65.0%，强化常规照护组为 52.9%。这一获益在公立机构中得到证实，在私立机构中则未得到证实；这些数据针对的是常见精神障碍的合并人群，而非抑郁症患者单独的结果。(who.int)
社会和文化背景也会影响沟通与服务提供。NICE 于 2022 年发布的指南指出，不同文化中表达抑郁痛苦的方式可能不同，因此识别抑郁时应重视当事人的自述及其文化背景。提供治疗信息时，也必须考虑语言、文化预期和沟通需求。家庭成员可以提供观察信息和实际支持，但他们的参与不能取代当事人参与决策。知情同意、隐私、支持性决策以及免受歧视，是以权利为基础的照护的核心。世卫组织 2021 年的社区服务指南介绍了以人为本的服务、同伴支持、支持性居住，以及与住房、教育、就业和社会保障服务的协调衔接。该框架将社区融入和人权与临床康复并列为服务目标。(nice.org.uk)
现代治疗与研究方法的发展
现代抗抑郁药物的研发在20世纪50年代加速推进，其起点是临床观察，而非依据既有的抑郁症解释设计药物。1957年，罗兰·库恩报告了丙米嗪的抗抑郁效果；丙米嗪后来成为三环类抗抑郁药的原型。同年，哈里·卢默、约翰·桑德斯和内森·克莱因发表了对早期单胺氧化酶抑制剂异丙烟肼的临床评估。这些发现开辟了调节单胺类神经递质传递的不同途径。此后的药物研发日益针对特定转运体：选择性血清素再摄取抑制剂氟西汀于1987年获美国批准，血清素—去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法辛则于1993年获批。这类药物的成功确立了治疗靶点，但并不能证明抑郁症是由单一神经递质缺乏所致。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
结构化心理治疗使心理治疗更便于进行比较性评估。1977年，亚伦·贝克及其同事通过一项对照试验，将认知疗法与抗抑郁药物进行评估，把心理学模型转化为具体的治疗程序和可测量的结果。此后的一项重要研究是美国国家精神卫生研究所抑郁症治疗协作研究项目，由艾琳·埃尔金及其同事于1989年报告。研究将250名门诊患者随机分配至16周的认知行为疗法、人际心理治疗、丙米嗪联合临床管理，或安慰剂联合临床管理。所有组别均有所改善，但组间差异取决于所考察的结果和患者初始病情的严重程度。该研究说明，某治疗组内部出现改善，本身并不能证明该治疗优于对照方案。(dradamvolungis.com)
脑刺激研究逐渐发展出评估症状缓解和认知影响的方法。电休克治疗研究考察了电极放置位置、电刺激脉冲特征和治疗安排；重复经颅磁刺激则带来了空间定位更精准的刺激方式，且不会有意诱发癫痫发作。美国食品药品监督管理局于2008年批准的首个用于治疗抑郁症的重复经颅磁刺激设备，适用于在当前发作期间至少对一种抗抑郁药无反应的患者。后续研究比较了不同刺激靶点和加速治疗方案。美国国家精神卫生研究所2024年3月的介绍区分了获准使用的疗法，以及仍处于实验阶段、用于治疗抑郁症的磁性诱发癫痫治疗和脑深部刺激；有希望的试验结果并不等同于获得相同的监管批准。(nimh.nih.gov)
随机对照试验比较被分配的干预措施，纵向研究则反复观察患者，以研究康复、慢性化和复发情况。1992年，马丁·凯勒及其同事报告了对美国国家精神卫生研究所抑郁症协作研究项目中431名参与者进行的五年随访：50%在六个月内康复，但12%在五年时仍未康复。这类观察可以描述疾病的发展轨迹，但不像随机分配那样能够分离出治疗效果。务实性研究则考察治疗在日常临床环境中的效果。STAR*D研究在基层医疗和精神科门诊采用了序贯治疗步骤和基于测量的照护。其2006年第一步治疗分析纳入了2,876名接受西酞普兰治疗的门诊患者；按临床医生评定的汉密尔顿量表计算，缓解率为28%，按自我报告量表计算则为33%。两种不同的估计值说明，明确结果的定义十分重要。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
临床表现的异质性和治疗反应不完全，使群体平均值难以解释。2015年，埃伊科·弗里德和兰道夫·内斯对3,703名STARD参与者进行分析，发现了1,030种症状组合；出现频率最高的组合仅占1.8%。该分析将症状简化为有或无两类，并指出躯体疾病和药物可能产生影响。研究记录了同一诊断类别内部的差异，但并未证明存在彼此不同的生物学疾病。结合STARD研究中第一步治疗后仍有相当比例患者未缓解的结果，这些发现说明，共同的诊断或平均治疗效果都不能保证某个个体会取得特定结果。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
氯胺酮研究展现了研究发现如何从实验阶段发展为获准用于临床的干预措施。2000年，由约翰·克里斯特尔和丹尼斯·查尼等人组成的耶鲁大学团队报告了首项静脉注射氯胺酮治疗抑郁症的随机试验；卡洛斯·萨拉特及其同事于2006年将相关发现拓展至难治性抑郁症。症状迅速变化的现象，使研究视线从传统的单胺类靶点转向谷氨酸信号传导和NMDA受体。这些研究推动了美国于2019年批准鼻喷艾司氯胺酮用于治疗难治性抑郁症。然而，发现有用的药物靶点并不能证明疾病的成因；实验性的氯胺酮相关化合物，也不同于已证实具有临床疗效并获准使用的治疗方法。(nimh.nih.gov)
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