认知行为疗法

认知行为疗法（CBT）是一类心理治疗方法，着重处理思维、情绪、身体反应与行为之间的关系。它将考察个体如何理解事物及其信念的认知方法，与改变行动及回避模式的行为方法相结合。治疗通常包括治疗师与患者之间的合作、明确的目标、结构化的治疗会谈，以及会谈之外的练习。其目的在于减轻心理困扰、改善日常功能，而不只是鼓励积极思考。(apa.org)

认知行为疗法于20世纪中叶随着行为取向与认知取向的融合而发展起来，约瑟夫·沃尔普、阿尔伯特·埃利斯和阿伦·T. 贝克对此作出了重要贡献。此后，它逐渐拓展为针对特定病症的治疗方法，以及融入接纳与正念的方法。认知行为疗法拥有大量研究文献支持，并在循证医学中占有一席之地，其应用包括治疗抑郁症、焦虑障碍、强迫症和创伤后应激障碍。其疗效与实施要求会因病症、治疗方案、适用人群及用于比较的治疗方法而有所不同。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

历史发展

认知行为疗法的行为学基础源于实验学习理论：伊万·巴甫洛夫关于条件反应的研究，以及 B. F. 斯金纳对操作性条件作用的阐述，为理解行为如何通过经验习得和改变提供了模型。20 世纪 50 年代，行为治疗师将这些原理应用于临床问题，强调可观察的困难和可通过实验检验的干预措施，而非对无意识冲突的解释。英国和南非的研究尤其重视条件性焦虑，美国的治疗方法则广泛采用强化程序。约瑟夫·沃尔普在《交互抑制心理治疗》（1958 年）中提出，以系统脱敏法治疗习得性恐惧。患者先学习放松，再接触按恐惧程度由低到高排列的、会引发焦虑的情境，通常是在想象中进行。沃尔普以交互抑制来解释症状的改善：在令人恐惧的线索出现时，诱发一种与焦虑不相容的反应，就能削弱焦虑反应。这是他当时提出的解释，并不是对所有暴露治疗作用机制的定论。(sciencedirect.com)

阿尔伯特·埃利斯发展出另一条明确着眼于信念的治疗路径。到 1955 年，他已不再沿用精神分析，转而提出理性疗法，随后将其称为理性情绪疗法，并于 1993 年改称理性情绪行为疗法（REBT）。他的《心理治疗中的理性与情绪》（1962 年）推动了这一疗法理论体系的确立。埃利斯的 ABC 框架区分了诱发事件、个体对该事件的信念，以及由此产生的情绪和行为后果。治疗会质疑僵化的评价性要求，例如坚信自己必须获得认可或成功，同时结合情绪练习和行为实践。后来在名称中加入“行为”一词，是为了承认该方法中已有的行为技术，而非标志着一种全新疗法的出现。(albertellis.org)

20 世纪 60 至 70 年代，阿伦·T. 贝克在宾夕法尼亚大学发展出针对抑郁症的认知疗法。贝克最初接受的是精神分析训练，也曾研究精神分析对抑郁症的解释，但后来日益关注患者能够意识到的解释与理解。他观察到，患者会迅速、自发地产生负面评价，即“自动思维”；当注意力被引向这些想法时，患者便能识别它们。他在 1963 年发表的论文《思维与抑郁：特异性内容与认知歪曲》及随后于 1964 年发表的一篇论文中，阐述了这一逐步形成的理论。“认知三联征”描述了相互关联的三种负面看法，分别涉及自我、自身经历或世界，以及未来。认知疗法将这些观察转化为一个协作过程：患者与治疗师依据证据审视各种解释，并通过实际任务检验预测，而不是仅仅因为某种解释令人信服，就将其视为已被证实。(beckinstitute.org)

20 世纪 70 年代，认知与行为两大传统日益融合。贝克的治疗方案本已包含行为任务；其他研究者则通过问题解决、应对技能和自我指导等方法拓展了这一领域。托马斯·德祖里拉与马文·戈德弗里德于 1971 年发表了他们的问题解决方法，唐纳德·迈肯鲍姆的《认知行为矫正》则于 1977 年出版。治疗手册也使干预方法更加明确，更易于重复实施。贝克、A. 约翰·拉什、布赖恩·F. 肖和加里·埃默里合著的《抑郁症的认知治疗》（1979 年），将认知和行为技术整合为结构化的治疗，涵盖治疗会谈流程、家庭作业和复发相关工作。此后的发展不再局限于抑郁症，而是扩展到针对特定病症的治疗方案，之后又发展出跨诊断方法。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

人们常将行为疗法、认知疗法，以及以接纳或正念为导向的疗法描述为先后出现的三次“浪潮”，但这只是回顾历史时用于梳理发展脉络的标签，并不意味着它们彼此排斥、依次取代。认知取向保留了行为学习方法，后来的取向也继续与早期传统共享技术和理论假设。历史论述还指出，多位重要贡献者的工作无法简单归入行为学派或认知学派。因此，到 20 世纪末至 21 世纪初，认知行为疗法已成为一组多样化治疗方法的统称，既包括以行为干预为主的方法，也包括强调信念、注意、接纳或更广泛功能过程的取向。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

认知与行为模型

认知行为模型描述情境、解读、情绪、身体感觉与行动之间的相互作用，而不将思维视为痛苦的唯一原因。对情境的解读可以影响情绪和生理反应，痛苦也会改变后续的解读与行为。行动同样会改变接下来发生的事情：退出一次交谈可能减轻当下的不适，却也会失去获得支持或澄清误解的机会。以一个焦虑循环为例，一个人将心跳加快解读为即将失去控制的迹象；恐惧使其更加关注身体变化，而这些变化又仿佛印证了原先的解读。因此，这一模型关注的是反馈循环，而非简单地从思维到感受的单向过程。(apa.org)

贝克的理论框架将认知分为三个层次。**自动思维**是与特定情境相关、自发出现的言语性思维或心理意象，不一定经过有意识的推理。中间信念包括态度、规则和条件性假设，例如认为只有表现完美才值得被接纳。核心信念则是对自己、他人或世界更为概括的认识。这些信念与图式有关：图式是人们用来组织和解读经验的结构。以抑郁为例，收到批评性反馈可能引发这样的自动思维：“这证明我的工作毫无价值。”中间假设可能是“犯错就意味着没有能力”，而其背后的核心信念则是对自身不足的整体性判断。这三个层次分别对应即时的评价、条件性规则和更一般的认识；它们之间的联系是针对个体提出的假设，而不是从某一句话中推导出的结论。(beckinstitute.org)

行为模型在一定程度上通过行动的后果来解释问题为何持续。回避或逃离可以迅速缓解恐惧，使人在下一次遇到类似情况时更有可能作出同样的反应。这就是负强化：行为因令人不适的体验减少或消失而得到强化，而不是通过惩罚得到强化。例如，拒绝社交邀请可能缓解预期性焦虑，却也使当事人无法发现自己是否真的会遭到拒绝。**安全行为**与完全回避不同：当事人会进入相关情境，但会采取旨在防止所担忧后果的预防措施。害怕在惊恐发作时被困住的人，可能始终待在出口附近。如果没有发生任何有威胁的事情，当事人可能将其归功于这些预防措施，而不是修正原先的预测。某个行动是否起到安全行为的作用，取决于其目的和后果，而不只是外在形式。(cci.health.wa.gov.au)

减少参与能带来愉悦或满足感的活动，是问题得以维持的另一条路径。精力不足和兴趣减退可能使抑郁者不再与朋友见面、放弃原本喜欢的活动，或拖延应尽的责任。退缩会减少获得愉悦、成就感和支持性接触的机会；未完成的任务不断积累，又可能加重内疚感和无能为力的感受。这些后果可能使情绪更加低落，并增加进一步退缩的可能性。因此，认知与行为层面的解释描述的是同一循环中相互补充的部分：预期某项活动毫无意义，可能会使人不愿参与；而由此造成的积极体验缺失，又可能让这一预期显得合理。行为层面的解释并不要求每一次不活动都始于某个可以明确识别的消极想法。(healthywa.health.wa.gov.au)

针对个体的**个案概念化**将这些关系组织起来，为特定困难提供暂定的解释。贝克研究所的认知概念化图将相关的生活经历、核心信念和中间信念、应对策略，以及具体情境与其中的思维、情绪和行为联系起来。个案概念化可以区分诱发事件与当前维持问题的过程：抑郁发生之前的某个事件，并不等同于随后使抑郁持续的退缩和自我批评。因此，识别出一个维持循环，并不意味着已经完整解释了因果关系。随着更多信息的获得，个案概念化会不断修订，并用于指导治疗目标的选择，而不只是重述诊断。(beckinstitute.org)

评估、个案概念化与治疗结构

评估旨在明确症状的性质、严重程度、发展过程及其对日常功能的影响，同时考察身体健康状况、其他心理健康问题、个人处境以及既往治疗经历，包括哪些方法有所帮助、哪些方面遇到了困难。针对抑郁症，英国国家卫生与临床优化研究所于2022年发布的NG222指南规定，评估不能仅限于症状数量，还应涵盖人际关系、就业、居住条件、应激事件及可获得的支持。治疗目标由双方共同商定，而非仅凭诊断推定。这些目标既涉及痛苦程度，也涉及实际生活功能；例如，目标可以是恢复与朋友的定期联系，而不只是“感觉好一些”。(nice.org.uk)

治疗联盟既包含富有共情的合作关系，也包含对治疗目标和任务的共识。合作并不意味着治疗师不提供方向：治疗师解释干预措施的依据，而患者则提供有关自身经历、偏好和优先事项的信息。合作式探究强调双方共同考察具体经历，而不是将治疗师的解释视为权威定论。贝克研究所的《认知治疗评定量表》手册通过关注双方共同确定的优先事项、对干预措施的解释，以及确认双方是否理解彼此，将这一方法转化为具体可操作的要求。反馈不仅包括满意的表达，也包括分歧或对治疗的负面反应。(beckinstitute.org)

个体化的临床个案概念化将评估与治疗靶点联系起来。它把情境、解释、情绪和身体反应以及行为等信息组织起来，形成对个人困扰的初步解释。与诊断标签不同，它明确治疗可以处理的具体关联，并随着新信息的出现而修订。例如，个案概念化可能将对遭到社交排斥的担忧性预测与退缩行为联系起来；治疗便可同时针对这种预测和回避交往的行为模式展开。选择干预措施时，还会考虑个人优势、价值观、以往对治疗的反应以及所处的治疗阶段。朱迪思·S.贝克在2021年关于技术选择的论述中强调，在决定处理哪个环节之前，应先与患者核实对近期某个问题的概念化理解。(beckinstitute.org)

治疗会谈通常遵循一套清晰而灵活的流程。开场回顾涵盖情绪、重要事件、进展，以及上次会谈以来进行的练习。随后，治疗师与患者共同商定议程，并从数量适中的问题中确定优先处理事项。围绕某项议程开展的重点工作，会形成双方认可的行动计划，供患者在下次会谈前实施。这种会谈间练习将学习延伸到日常生活中，之后对练习的回顾则提供信息，帮助判断哪些方法有效、哪些方面仍有困难。会谈以总结和反馈结束，反馈内容包括理解程度、实用性或存在的顾虑。贝克研究所面向患者的资料指出，会谈通常持续45—60分钟，但也承认某些情境下会谈时间较短。如果其他问题变得更为重要，双方可以重新商定议程。(cares.beckinstitute.org)

进展监测结合反复进行的症状测量、功能状况报告以及个人目标的达成进度。监测结果用于指导下一次会谈的议程和治疗回顾，而不只是作为治疗结束时的记录。如果没有改善，就需要重新审视阻碍因素、治疗的适配性，以及其他可能影响治疗的困难。治疗的时长和强度取决于具体方案和情境：NG222指出，针对较严重抑郁症的个体认知行为疗法通常包括16次会谈；对于需求复杂或仍有残留症状的患者，有时需要增加会谈次数。(cares.beckinstitute.org)

治疗后期的工作旨在巩固技能，使患者能够独立运用。预防复发计划会回顾有用的策略，识别预警信号和可能的诱发因素，并记录困难再次出现时可采取的具体应对措施。NG222要求为预期的应激事件制定计划，并在治疗结束后继续练习；对于专门为预防抑郁症复发而继续接受心理治疗的人，指南规定应至少增加四次会谈，重点放在维持治疗成效上。(beckinstitute.org)

认知技术

自我监测使具体的困扰事件成为可供审视的材料，而不再只依赖“一切都很糟糕”之类的笼统描述。思维记录将可观察到的情境、对情境的解释、伴随的情绪和身体感觉，以及当事人的反应分别记录下来。例如，在一份示例记录中，“一位同事从身边经过，没有打招呼”是事件；“这位同事不喜欢我”是解释；悲伤或焦虑是情绪；而不再参与交谈则是行为反应。用于认知重构的记录还会加入支持和反驳该解释的证据、另一种评价，以及重新评价后的情绪评分。记录格式各不相同：英国国民保健署（NHS）提供了一份包含七项提示的记录表，而英国皇家国家骨科医院的记录表则纳入了身体感觉，以及从0到100的情绪评分。这类评分描述的是主观感受的强度，而不是某个想法在客观上是否属实。(nhs.uk)

引导式发现通过提问，厘清一个人是如何得出某个结论的，以及哪些信息可能使这一结论需要加以限定。苏格拉底式提问可以用来审视支持性证据、例外情况、其他可能的解释，以及观察与推断之间的区别。它并不是一场由治疗师给出预先确定的“正确”答案的辩论。在贝克研究所的一个案例中，朱迪思·S. 贝克描述了如何审视一位来访者的结论：她在一个周末没有接到电话，因此认为没有人关心她。探究时，既考虑了女儿的工作负担，也回顾了女儿此前的探望和其他表达关心的方式。由此形成的解释来自对来访者自身经历的回顾，而不仅仅依靠安慰。这一过程体现了合作性实证主义：治疗师与来访者共同探究某个信念，来访者也参与评估这一信念的准确性和实用性。(beckinstitute.org)

重新评价针对的是反复出现的推断模式，而非仅仅用积极的说法替换消极的说法。灾难化思维将最坏的结果视为预期会发生或不可避免的结果；过度概括将一次具体的挫折推广为普遍规律；非黑即白的思维则用相互排斥的类别来评价结果，例如完全成功或彻底失败。举例来说，将一次求职失败理解为“永远不会有雇主愿意录用我”，就是把一次具体的失望与范围大得多的预测联系起来。通过审视，可以区分这次拒绝能够说明什么、哪些事情仍然未知，并形成一个范围更有限的解释：承认遭遇了挫折，但不将其视为对一切情况都适用的定论。因此，修正后的评价可能是中性的，而不一定是乐观的。无论一个信念令人感到困扰，还是它符合某种有明确名称的思维模式，都不足以证明它是错误的：对经济困难或某段关系的担忧，可能准确反映现实状况。认知工作审视的是某个具体想法的证据及其含义，而不是假定每一种令人痛苦的解释都需要纠正。(apa.org)

行为实验将这种探究延伸到可观察的实际经验中。其关键特征是明确的预测和双方商定的检验方式，而不只是开展某项活动。西澳大利亚临床干预中心的一份工作表记录了预测、拟进行的检验、需要观察的证据、实际结果，以及从中学到的内容。配套示例将“在烧烤聚会上没有人会与自己交谈”的预测，与“至少会发生一次交谈”的另一种可能作对照；计划中的检验明确要求主动与三个人交谈。实验前后对信念确信程度的评分，能够清楚呈现信念是否发生了变化。随后，将观察结果与原先的预测进行比较，而不是仅凭当事人的焦虑程度来解释结果。实验不同于口头安慰，因为它会产生新的证据；也不同于要求“积极思考”，因为它不会事先假定结果。在2021年发表的一篇工作坊纪要中，亚伦·T. 贝克同样区分了旨在检验信念的实验，与单纯为了增加活动参与而开展的活动。(cci.health.wa.gov.au)

行为技术

行为激活着重处理退缩行为、获得有益体验的机会减少与抑郁之间的关系。活动监测记录一个人所做的事情，以及相应的心情、愉悦感或成就感，帮助识别长期不活动、忽视应尽的责任、减少社交联系等模式。随后，治疗师与患者共同规划切实可行、符合患者自身优先事项的活动，而不是等待其动力恢复。计划可以兼顾令人愉快的体验与带来成就感的任务，例如重新联系一位朋友，或完成一项拖延已久的家务中的一部分。较大的任务会被拆分为可完成的步骤，后续记录则有助于评估这些活动的效果并发现障碍。其目的不只是让人变得更忙碌，而是减少回避，恢复对生活的投入。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2022年抑郁症指南将行为激活描述为一种结构化、以目标为导向的干预，也可作为独立的治疗方法实施。(cci.health.wa.gov.au)

暴露疗法是在减少回避的同时，有计划地接触令人恐惧的情境、感觉或记忆。现实暴露在真实情境中进行，例如走进一家拥挤的商店，而患者自某次创伤事件后一直回避这家商店。想象暴露是有意识地在想象中接触令人恐惧的内容；在治疗创伤后应激障碍的延长暴露疗法中，这包括重新回顾并讲述创伤记忆。内感受暴露常用于惊恐障碍的治疗，通过临床上选定的练习，让患者接触其害怕的身体感觉，例如头晕或心跳加速。暴露任务通常按难度分级，并在治疗会谈期间及会谈间歇进行练习。其目的是创造新的学习机会，例如认识到创伤提醒并不意味着当下存在危险，或令人不适的感觉是可以承受的，而不是让患者置身于真正的危险之中。(ptsd.va.gov)

暴露与反应预防（ERP）专门将接触引发强迫观念的内容与不执行相关强迫行为或仪式相结合。对于强迫症，单独采用暴露可能无法改变仪式化的反应：一个人可能接触到引发污染恐惧的刺激，却立即执行惯常的清洗仪式。ERP同时处理这一过程中的两个环节，通过双方商定的练习，让患者接触诱发刺激，同时不进行惯常的强迫性清洗。反应预防不仅适用于可见的行为，也适用于隐蔽的仪式，例如通过心理活动抵消强迫观念。NICE的2005年强迫症指南明确指出，对于没有外显强迫行为的成人，治疗应包括暴露于强迫观念并预防心理仪式。该指南还关注亲属在寻求保证、回避和强迫行为中的参与，因为这些人际互动中的反应也可能成为治疗目标的一部分。(health.nih.gov)

问题解决练习针对的是可以明确识别的现实困难，而不是把所有痛苦来源都视为错误信念。其结构化流程包括具体界定问题、提出可能的解决办法、评估各自的利弊、选择一种方案、制定实施计划，以及回顾结果。例如，对未付账单的笼统担忧，可以重新界定为需要在某个期限前弥补的具体资金缺口，从而便于比较不同的应对措施。回顾结果有助于区分究竟是策略无效，还是策略未得到落实，并为修订计划提供依据。NICE将结构化的问题解决材料列为抑郁症指导式自助干预的内容之一。(health.wa.gov.au)

应对技能练习因治疗方案及所针对的困难而异。沟通或自信表达训练可以包括区分被动、攻击性和自信表达的反应方式，练习提出请求或拒绝，以及预先准备如何回应批评。有些治疗方案还纳入放松方法，以缓解身体紧张。这些内容不能替代暴露或反应预防：放松针对的是紧张，而暴露则要求接近过去回避的体验。例如，治疗创伤后应激障碍的延长暴露疗法将反复进行现实暴露和想象暴露列为核心内容；临床干预中心的自信表达材料则分别设有自信表达行为、缓解紧张、说“不”及应对批评等模块。(cci.health.wa.gov.au)

认知行为疗法体系中的主要取向

贝克认知疗法以个体化的认知个案概念化为核心来组织治疗：个体对情境的自动化解读与其中间假设、核心信念、情绪和行为相互关联。这一疗法的突出特点是通过引导式提问和行为检验，与来访者共同审视这些解读，而不是教导来访者积极思考。**理性情绪行为疗法（REBT）**由阿尔伯特·艾利斯于1955年创立，更强调评价性信念和灵活的生活哲学。其ABC框架区分了诱发事件（A）、对这些事件的信念（B），以及情绪和行为后果（C）。REBT尤其关注僵化的要求、灾难化评价、低挫折耐受性，以及对个人价值的整体性评判。例如，核实一次演讲是否真的表现不佳，与质疑演讲必须成功的要求，以及失败就意味着演讲者毫无价值的结论，是不同的。REBT倡导无条件的自我接纳，并区分可以承受的、健康的负面情绪与妨碍正常功能的情绪反应；这两种取向也都运用行为方法。(beckinstitute.org)

**辩证行为疗法（DBT）**由玛莎·莱恩汉创立，将行为改变程序与接纳和确认相结合。其辩证立场认为，承认一个人的体验可以理解，与努力改变其有害行为，是可以并行的两项任务。标准门诊DBT包含四个实施组成部分：个体心理治疗、技能训练、会谈间的电话辅导，以及治疗师咨询团队。技能训练涵盖正念、痛苦耐受、情绪调节和人际效能。个体会谈运用行为分析，考察目标行为前后的事件、易感因素、反应和后果，进而找出替代性反应。因此，单独开展的技能训练小组只是DBT的一个组成部分，并非完整的治疗方案。(behavioraltech.org)

**接纳与承诺疗法（ACT）**围绕心理灵活性组织干预：接触当下的体验，并在有助于践行自己选择的价值观时，改变或坚持某种行为。其模型由六个相互关联的过程构成——接纳、认知解离、当下觉察、以自我为背景、价值观，以及承诺行动。接纳是指愿意体验想法和感受，而不作无谓的压制；认知解离则减少想法对行为的自动支配。因此，干预的重点可能不是反驳某个自我批评的想法，而是在开展符合自身价值观的活动时，认识到它只是一个想法。ACT是一种以过程界定的取向，包含不同的方案和练习，而不是一套固定顺序的技术。(contextualscience.org)

**正念认知疗法（MBCT）**由津德尔·西格尔、马克·威廉姆斯和约翰·蒂斯代尔于20世纪90年代发展而来，借鉴了认知疗法和乔恩·卡巴金的正念减压课程。它最初旨在预防抑郁症复发，其标准团体课程连续开展八周。冥想练习与认知行为心理教育相结合，帮助参与者了解反刍思维、情绪低落时负性思维重新激活等模式。其核心重点之一是去中心化：将想法和感受体验为短暂的心理事件，而不是必然准确的现实描述。这改变了参与者与负性思维的关系，而不要求他们逐一质疑每个想法的内容。(oxfordmindfulness.org)

跨诊断取向针对不同诊断类别共有的过程，而不是要求每种诊断都采用单独的治疗手册。例如，大卫·巴洛及其同事开发的统一方案，针对负性情绪倾向以及对情绪的厌恶性反应。其五个核心模块包括培养正念式情绪觉察和认知灵活性、识别并改变情绪驱动的行为、增强对身体感觉的觉察与耐受，以及运用情绪暴露。这些组成部分构成了一套适用于多种情绪障碍的结构化方案；“跨诊断”并不意味着诊断或个体临床差异无关紧要。(onlinelibrary.wiley.com)

基于过程的取向将组织治疗的核心问题转向：对于特定的个体、目标和情境，哪些可改变的过程具有重要意义。斯特凡·霍夫曼和史蒂文·海斯在2019年的论述中，强调可检验的模型和个体化的功能分析，而不是仅凭综合征或疗法流派来选择治疗。与跨诊断治疗手册不同，基于过程的治疗是一个用于选择和评估干预的框架，而非一套标准化方案。第三浪潮这一名称广泛涵盖了强调情境、接纳、正念以及心理事件功能的各种取向。它描述的是一种历史趋势，而不是一部通用手册：DBT的协同治疗体系、ACT的灵活性模型和MBCT的正念课程，并不是可以相互替换的方案。(psychologicalscience.org)

在精神障碍中的应用

对于抑郁症，认知行为疗法（CBT）同时着眼于负性评价和行为退缩。治疗可探讨患者关于失败或毫无价值的信念，同时帮助其重新参与能够带来愉悦、成就感或社交接触的活动。活动监测有助于识别缺乏活动与情绪之间的关系；有计划地安排任务，则为检验“无论我做什么都不会有任何改变”等预测提供机会。CBT既可作为独立的心理治疗，也可与抗抑郁药联合使用。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）在其2022年抑郁症指南中，将个体CBT列为治疗选择之一，并将个体CBT与抗抑郁药联合治疗列为较重度抑郁症的一线选择之一。这些选择取决于具体病情及其严重程度，并不意味着所有抑郁症都必须接受联合治疗。(nice.org.uk)

在焦虑障碍中，治疗目标因诊断而异。对于广泛性焦虑障碍，CBT着眼于持续的担忧、焦虑性预测以及回避模式；NICE所述的常规疗程为每周一次，共12—15次。针对惊恐的CBT会探讨患者对身体感觉的灾难化解读，例如将心跳加快视为心脏病即将发作的证据，并通过内感受暴露改变其对所惧怕感觉的反应。社交焦虑治疗方案则着眼于对负面评价的恐惧、自我聚焦的注意、负性自我意象、安全行为以及社交回避。NICE的2013年指南列出了克拉克—韦尔斯模型和海姆伯格模型：前者强调行为实验、将注意力转向外部以及视频反馈，后者则包括认知重构，以及对所惧怕社交情境的渐进式暴露。(nice.org.uk)

对于强迫症，针对该障碍的CBT通常包括暴露与反应预防（ERP）。暴露使患者接触会引发强迫观念的情境或想法，而反应预防则针对患者为消除痛苦而采取的强迫行为和心理仪式。因此，治疗不仅涉及可见的清洗或检查行为，也涉及隐蔽的仪式行为和寻求保证的行为。NICE根据功能受损程度，区分单独使用CBT与联合治疗，并建议功能严重受损者接受CBT与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂联合治疗。对于创伤后应激障碍，创伤聚焦CBT则直接处理创伤记忆、相关意义和情绪，以及对创伤提醒物的回避。NICE的2018年指南列举了认知加工疗法、针对创伤后应激障碍的认知疗法、叙事暴露疗法和延长暴露疗法。成人通常接受8—12次治疗，临床上有需要时可增加次数。这些治疗方案包括处理与创伤相关的内疚或羞耻，以及恢复日常功能，而不只是一般性的压力管理。(nice.org.uk)

针对进食障碍的CBT，既着眼于进食模式，也着眼于有关食物、体形、体重及自我评价的信念。对于成人神经性贪食症，聚焦进食障碍的CBT会先建立规律进食，再处理极端的饮食限制、对体形和体重的担忧，以及与令人困扰的想法或感受相关的暴食。NICE所述疗程为20周内最多20次治疗。对于暴食障碍，心理治疗的目标是暴食发作，而非减重本身。对于神经性厌食症，CBT是多种心理治疗选择之一，其内容涵盖营养干预、逐步达到健康体重、对身体意象的担忧及复发预防；成人疗程可延长至40周内40次治疗。心理治疗需与躯体健康风险的评估和管理相结合。(nice.org.uk)

对于物质使用障碍，认知行为治疗关注物质使用前的情境、使用的后果，以及应对高风险情境所需的技能。功能分析将每次物质使用与环境线索、想法、情绪及短期强化联系起来。治疗通过演练，帮助患者应对渴求、他人提供物质、人际冲突及其他复发风险。凯瑟琳·M.卡罗尔于1998年为美国国家药物滥用研究所（NIDA）编写的手册《认知行为方法：治疗可卡因成瘾》，提供了这种应对技能方法的具体实例。该手册将CBT视为可与药物治疗等其他治疗组成部分相配合的方法，而不是能够替代所有成瘾诊疗措施的通用替代方案。(archives.nida.nih.gov)

针对双相障碍调整后的CBT，着眼于抑郁症状、与情绪相关的思维和行为、复发迹象的识别，以及发作间期的自我管理。NICE的2014年建议指出，针对该障碍的结构化心理干预应包括情绪监测、复发管理计划和问题解决；这些干预属于协调诊疗的一部分，并在有指征时结合药物治疗。对于包括精神分裂症在内的精神病性障碍，CBT帮助患者审视自己对各种体验的解读，形成应对方式，减轻痛苦并改善功能。NICE规定，应安排至少16次个体治疗，并建议首次发作的精神病患者在接受抗精神病药物治疗的同时接受心理干预。在此，治疗目标包括与症状相关的痛苦和功能损害，而不是假定仅靠心理治疗就能消除精神病性体验。(nice.org.uk)

在睡眠与身体健康方面的应用

针对失眠的认知行为疗法（CBT-I）将行为改变与调整维持睡眠相关唤醒状态的信念相结合。刺激控制旨在改变床与清醒、担忧或挫败感之间后天形成的联系。睡眠安排（包括睡眠限制疗法）根据睡眠日记中的信息调整卧床时间，以增强睡眠驱动力，使睡眠更加连贯。认知技术用于审视有关睡眠需求及睡眠不佳预期后果的信念，减轻因担心睡不好而产生的表现焦虑。教育内容解释睡眠的调节机制及影响睡眠的因素；治疗也可能包括放松训练。疗程通常包括四至八次治疗，睡眠安排根据临床监测结果调整，而不是采用固定方案。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

多组分 CBT-I 不同于单纯提供睡眠卫生知识，后者涉及环境条件、运动和物质使用。美国睡眠医学学会在其 2021 年指南中，依据 49 项研究提供的中等质量证据，强烈推荐将多组分 CBT-I 用于慢性失眠成人患者，同时有条件地建议不要将睡眠卫生作为唯一治疗手段。相关结局指标包括睡眠质量、入睡所需时间、入睡后清醒时间以及失眠缓解情况。这一推荐也适用于同时患有躯体疾病或精神疾病的患者；失眠有所改善，本身并不能证明伴随疾病也有所改善。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

对于持续性疼痛，CBT 针对的是疼痛对行为、心理困扰和日常功能的影响，而不是假定改变想法就能消除疼痛的生理原因。治疗方案着重处理应对方式、引发困扰的解读，以及妨碍参与日常生活的活动模式。阿曼达·C. 德·C. 威廉斯及其同事在 2020 年的一篇 Cochrane 综述中纳入了 59 项 CBT 研究，涉及超过 5,000 名慢性非癌性疼痛患者，但不包括头痛患者。对于疼痛强度、残疾和心理困扰，平均获益较小或很小。证据确定性大多为中等，但有关残疾的证据确定性较低。与其他主动治疗相比，CBT 的效果通常小于其与常规照护或等待名单相比时的效果；与主动对照相比，其在残疾方面的长期获益尚不确定或未见体现。这些结局涉及疼痛体验及其后果，并不表明组织损伤或其他基础病理改变已被逆转。(cochrane.org)

针对特定疾病的 CBT 在肠易激综合征（IBS）中也有证据支持。治疗在常规医疗照护的基础上，处理对症状的过度关注、无益的解读、压力管理、排便习惯和饮食模式。在 2019 年 ACTIB 随机对照试验中，黑兹尔·埃弗里特及其同事将 558 名难治性 IBS 成人患者随机分配至电话 CBT、治疗师支持的网络 CBT 或常规照护组。12 个月时，经调整后的 IBS 症状严重程度评分在两个 CBT 组中分别比常规照护组低 61.6 分和 35.2 分；工作和社会功能也有所改善。共有 70.1% 的参与者完成了随访。这些发现表明，患者报告的症状和功能有所改善，而不是经测量证实某种生物学异常得到了纠正。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）将心理干预列为难治性 IBS 的一种治疗选择，适用于经过 12 个月药物治疗仍无反应的患者。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

对于某些其他慢性疾病，证据的确定性较低。2016 年一篇关于 CBT 治疗哮喘的 Cochrane 综述纳入了九项试验，涉及 407 名成人。综述发现，与常规照护相比，CBT 可能改善哮喘相关生活质量、焦虑和哮喘控制评分，但由于研究规模较小、方法学存在局限且结果不一致，证据被评为低质量。用药依从性和抑郁未见明确改善；对于需要口服糖皮质激素的急性加重或非计划就医，证据不足。因此，应对能力的改善或基于问卷评估的症状控制改善，不能被视为 CBT 能够减轻气道炎症、预防严重发作或替代疾病特异性治疗的证据。(cochrane.org)

实施形式与人群适配

认知行为疗法（CBT）的实施方式可从两个不同维度来区分：参与者以何种方式会面，以及他们获得多少来自专业人员的个体化支持。个体治疗可以围绕一个人的困难和目标来安排；团体治疗则将治疗师引导的治疗活动与面临类似问题的参与者之间的互动结合起来。这两种形式都可以面对面或远程开展。电话治疗通过口头交流进行，视频治疗则还允许视觉互动；二者都不等同于独立完成在线课程。英格兰的 NHS 谈话治疗服务将电话、视频通话和安全消息平台上的治疗，与借助数字技术开展的项目区分开来；在后者中，参与者在治疗师支持下在线完成大量治疗内容。因此，仅凭实施媒介本身，不能判断治疗强度或临床人员的参与程度。(nhs.uk)

引导式自助将治疗工作分配给结构化材料和与专业人员的接触。参与者使用练习手册或数字模块，受过培训的专业人员则协助他们完成相关内容，并评估进展和结果。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2022 年成人抑郁症指南指出，引导式自助通常包括六至八次结构化会谈，可通过面谈、电话或在线方式进行。完全自主进行的数字干预即使包含类似练习，也缺少这种定期的个体化指导。这一区别具有临床意义，而不只是管理上的分类：NICE 2019 年针对儿童及青少年抑郁症提出的研究建议明确指出，有支持与无支持的数字化 CBT 在相对疗效方面仍存在不确定性。因此，支持某个有专业支持项目的证据，不能自动套用于无支持的版本，或其他冠以 CBT 名称的产品。(nice.org.uk)

针对儿童和青少年，治疗材料、解释方式和练习任务会根据其认知与情绪成熟度进行调整，父母或照护者也可以帮助他们在会谈之外运用所学技能。NICE 2013 年社交焦虑障碍指南规定，儿童和青少年的个体 CBT 包括八至十二次会谈，每次 45 分钟；团体 CBT 则由年龄相近的参与者组成，包括八至十二次会谈，每次 90 分钟。两者都包括相关知识教育、对所恐惧社交情境的暴露、社交技能训练和演练。父母，尤其是年幼儿童的父母，会接受培训，以强化暴露练习和技能发展，而不是助长回避行为。对于具备相应认知和情绪能力的青少年，通常为 15 岁及以上者，可以考虑采用为成人开发的干预；实际年龄并不是唯一的判断标准。(nice.org.uk)

无障碍调整旨在满足语言、识字、感官需求及残障方面的需要。这些措施可以包括口译服务、图片或符号、大字印刷品、盲文、手语和沟通辅助工具。文化和语言因素也会影响治疗中的解释和教育材料是否易于理解，以及是否切合参与者的实际情况。更广泛的适配可能改变治疗任务的教学方式：NICE 针对伴有焦虑的孤独症儿童和青少年的指导意见提出，应采用具体明确的解释、视觉材料、简化的认知练习、定期休息、融入特殊兴趣，以及由父母支持的练习。一个有用的区分是：改变沟通手段，例如以视觉形式呈现练习；与调整治疗活动，例如增加情绪识别训练。两者都可能改善参与情况，但后者属于经过适配的干预，而不只是将相同内容换一种形式呈现。(nice.org.uk)

在卫生系统内，服务的可及性既取决于可提供的实施形式，也取决于人员配备及服务能力。在英格兰，心理健康指导员提供结构化、较低强度的支持，包括引导式自助；专业治疗师则提供更高强度的治疗。如果评估、个体化支持和进展审查仍是干预的一部分，采用数字化方式并不会消除人员配置需求。因此，英格兰 NHS 的服务标准将接受适当培训和督导的人员队伍、循证治疗以及常规疗效监测结合起来。数字化实施还需要考虑参与者能否使用计算机，以及是否有能力参与项目，因此数字鸿沟也是服务设计中需要关注的因素。增加实施渠道能够扩大选择范围，但服务是否可获得，与是否有证据表明某一具体治疗方案、支持水平和实施形式对特定人群有效，是两回事。(england.nhs.uk)

证据与研究方法

随机对照试验通过将参与者随机分配至治疗组或对照组，估计认知行为疗法（CBT）的效果，从而减少治疗前各组之间的系统性差异。受控条件下的疗效研究通常采用明确的治疗方案、经过筛选的参与者、受过培训的治疗师以及结构化评估；实际效果研究则考察常规服务中的治疗实施情况，在这些环境中，共病情况、人员配置和治疗落实情况可能有所不同。实际效果研究也可以采用随机分配，但许多服务评估属于观察性研究。从初次评估到结束治疗时，若没有对照组，仅凭状况改善无法单独确定治疗效果：自然好转、同时接受的其他照护及其他因素，都仍可能是改善的原因。因此，常规服务中的研究结果能够说明治疗的适用性，却不一定能提供与受控比较同等程度的因果证据。(cochrane.org)

系统综述采用明确的纳入标准和可重复的检索方法来识别相关研究，随后评估其方法与结果。元分析以统计方法合并具有可比性的结果，通常报告标准化的效应量及其置信区间。随机效应模型允许各项研究的真实效应有所不同，而不是假定所有研究具有完全相同的效应。亚组分析和敏感性分析用于考察结论是否会因研究人群、对照条件、研究质量或分析方法的选择而改变。例如，皮姆·库伊珀斯及其同事于2023年发表的抑郁症综述纳入了409项试验、52,702名参与者，并分别分析了对照条件、其他心理疗法、药物治疗以及联合治疗。这类综合分析针对的是明确定义的治疗和人群，并不代表一个普遍适用的CBT成功率。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

结局指标包括症状严重程度、治疗反应、缓解、日常功能和生活质量。症状评分衡量问题的严重程度，而缓解则要求达到规定的阈值或符合相应的诊断定义；症状大幅减轻并不一定意味着达到缓解。功能和生活质量指标评估的是症状量表无法直接反映的维度。评估时间也很重要：治疗刚结束时的结果，与随访期间疗效能否持续或是否复发，并不是一回事。在2023年的抑郁症综述中，相较于对照条件，治疗获益在6至12个月时仍具有统计学显著性。不过，对长期结果的解读仍取决于有多少参与者接受了再次评估，以及他们还接受了哪些额外治疗。(onlinelibrary.wiley.com)

对照组的设置决定了试验所回答的问题。等待名单对照比较的是立即接受治疗与延迟获得治疗；常规照护对照比较的是CBT与当地可获得的诊疗服务，而后者本身可能包含相当充分的治疗。以药物或其他积极实施的心理疗法作为对照，考察的是不同治疗之间的相对获益，而不是相对于几乎不接受干预的获益。与等待名单相比得出的效应估计，往往大于与积极治疗相比得出的估计。在2023年的抑郁症元分析中，CBT相对于对照条件的合并效应为 $g=0.79$，95%置信区间为 $0.70$–$0.89$。与其他心理疗法相比，差异仅为 $g=0.06$，且在大多数敏感性分析中不再具有统计学显著性；与药物治疗的短期比较也未显示统计学显著差异。这些估计值描述的是不同的比较，不能互换使用。(cochrane.org)

方法学局限包括治疗方案、治疗强度、研究人群及结局测量工具的差异，以及随访不完整和选择性发表。如果缺失数据的参与者结局较差，仅对完成治疗者进行分析就可能高估改善程度。治疗实施忠实度，即预定的治疗程序是否得到规范、胜任的实施，也会影响结果的解读；常规实践研究经常不检查治疗方案的执行情况。参与者和治疗师通常无法对心理治疗的分组情况保持盲态，但独立的结局评估者有时可以不知晓分组。这使预期效应和评估偏倚有机会影响结果，尤其是主观结局。2016年一项综合分析纳入了144项针对抑郁和焦虑的试验，其中仅17.4%被评为高质量研究，这说明在解读合并估计值时，为何必须仔细审视其所依据的研究。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

结局改善的证据本身并不能确立产生这种改善的心理机制。正如艾伦·E.卡兹丁在2007年所强调的，与改善相关的中介变量并不自动等同于因果机制。例如，负性信念的变化可能先于症状改善，也可能发生在症状改善之后，或反映了另一个同时影响两者的过程。因此，机制研究采用重复测量来确定时间先后顺序，检验相互竞争的解释及混杂因素，还可能通过实验操纵所提出的过程，或比较治疗的不同组成部分。要对某一特定机制作出因果推断，仅凭一项包含多种成分的综合治疗方案取得成功的试验还不够，需要更多证据。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

临床适用范围、安全与专业实践

治疗方案的选择取决于评估结果、个人的临床需求与偏好、既往治疗经历，以及针对具体疾病的证据，而不能仅凭是否有认知行为疗法项目可供使用来决定。美国国家精神卫生研究所（NIMH）将心理治疗描述为一种可与药物治疗配合使用的治疗方式，并强调应根据个人需求和身体健康状况选择合适的方法。评估还可能发现对症状有影响的躯体疾病。因此，在有相应指征时，认知行为疗法不能替代医学评估、处方用药或其他专科诊疗；它可以单独使用、作为辅助治疗，也可以成为协同治疗的一部分。这种针对具体疾病选择治疗的做法体现了循证医学原则，并不意味着该疗法普遍适用于所有情况。(nimh.nih.gov)

涉及令人恐惧的情境或痛苦记忆的治疗可能引起情绪上的不适。例如，美国退伍军人事务部指出，在用于治疗创伤后应激障碍的延长暴露疗法中，讨论创伤记忆或尝试此前回避的活动，可能带来轻度至中度的不适。暴露是指接近安全但令人恐惧的情境，而不是刻意置身于客观上危险的处境。在双方商定的治疗练习中出现预期内的痛苦，与症状持续加重、日常功能下降或出现自杀念头并不相同。仅有不适并不能证明病情恶化，但治疗的理论依据也不能成为忽视治疗结果恶化的理由；监测不良影响仍是患者安全的一部分。(ptsd.va.gov)

知情同意包括讨论拟采用的方法、其理论依据、目标、可预见的不适、替代方案，以及如何评估进展。保密安排及其限度也需要说明。作为一个具体的专业规范框架，英国健康与护理专业委员会（HCPC）自2024年9月1日起生效的标准要求取得自愿的知情同意，并对服务使用者的信息进行保密处理。这些标准允许在特定情况下披露信息，包括获得许可、依法获准，以及为公共利益而防止伤害。标准还要求就儿童或易受伤害成年人的安全采取适当行动。因此，保密并不等于无条件承诺守密，保护服务对象免受伤害也是专业责任的一部分。(nimh.nih.gov)

专业胜任能力包括相关知识、技能和经验，而不只是熟悉认知行为疗法的术语。HCPC要求执业者在自身执业范围内开展工作，持续进行专业发展，并在服务对象的需求超出该范围时予以转介。针对认知行为疗法的专业督导，为维持执业标准提供了额外的保障机制：英国行为与认知心理治疗协会要求，受其认证指南约束的治疗师定期接受与其个案量及专业水平相适应的督导。当治疗涉及多名临床人员时，沟通与信息共享必须在尊重保密原则的同时，支持照护的连续性；接受督导并不能免除负责治疗的执业者自身的责任。(hcpc-uk.org)

监测内容包括治疗无效、不良影响、症状加重、治疗参与情况及中途停止治疗。例如，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2022年发布的成人抑郁症指南规定，应在开始治疗后的两至四周内进行治疗复评，监测不良影响和自杀意念，并考虑使用经过验证的工具，在每次治疗时评估疗效。如果心理治疗在四至六周后仍未产生效果，指南建议讨论可能的原因，包括难以参与治疗，以及个人、社会或身体健康方面的因素。持续无效则需要重新考虑诊断、共存疾病和治疗方案。同样，中途停止治疗应与成功完成治疗加以区分：仅凭出席记录或已开展的治疗次数，并不能证明患者获得了临床益处。(nice.org.uk)

临床认知行为疗法不等同于一般性的鼓励、身心健康建议，或使用认知行为疗法相关措辞的应用程序。数字化治疗可以有临床人员参与，也可以在没有临床人员参与的情况下运行，但两者在临床监督方面存在差异。NIMH指出，区分不同数字工具时，应关注其有效性、开发者资质、能否联系专业人员、隐私保护，以及针对症状加重或紧急情况所作的安排。支持某种治疗方法的证据，并不会自动证明所有声称采用该方法的产品都有效。因此，针对具体产品的评估和数据隐私保护，仍是区分经过评估的临床干预与未经验证的身心健康产品的重要界限。(nimh.nih.gov)

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