强迫症 · aiwiki.page

强迫症（OCD）是一种慢性心理健康障碍，表现为<i>强迫观念</i>和<i>强迫行为</i>。前者是反复出现、侵入性的思维、冲动或意象，后者则是为减轻这些体验所引发的痛苦而反复进行的行为或心理活动。两者会占用大量时间，并损害日常功能。强迫症过去被视为一种焦虑障碍，如今在《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5）中被归入独立的“强迫及相关障碍”章节。它是心理学领域中较常见的精神障碍之一，也是导致功能受损和生活质量下降的重要原因，因此对公共卫生和卫生系统具有重要意义。

本词条介绍强迫症的定义与诊断、患病情况及其典型的发生发展过程，并说明它与抑郁症、抽动障碍及躯体聚焦重复行为等其他状况的关系。随后，词条综述目前对其病因的解释，包括遗传与环境因素，以及围绕皮质—纹状体环路和血清素信号传导的神经科学研究发现，同时介绍解释强迫观念和强迫行为如何持续存在的认知与行为模型。词条还介绍评估工具、一线治疗（采用暴露与反应预防的认知行为疗法，以及血清素再摄取抑制剂药物）、针对难治性病例的二线治疗与神经调控方案，以及该障碍的病程和结局。最后，词条讨论这一概念的历史、污名、获得诊疗服务的机会，以及尚未解决的问题。

定义与诊断标准

强迫症（OCD）是一种精神障碍，以强迫观念、强迫行为或两者兼有为特征，同时其耗时程度、造成的痛苦或功能损害须达到一定阈值。美国精神医学学会于2013年出版的《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5）规定了四项核心诊断要求：必须存在特征性症状；症状必须耗费大量时间，或具有临床意义；症状不能由某种物质或其他躯体疾病引起；且不能用另一种精神障碍更好地解释这些症状。其文本修订版DSM-5-TR于2022年出版。这一定义并不要求每个病例都同时具有强迫观念和强迫行为。(psychiatry.org)

强迫观念是反复出现、持续存在的想法、冲动或心理意象，当事人感到它们具有侵入性且不受欢迎，通常会因此产生明显的焦虑或痛苦。当事人会试图忽略或压制它们，或通过另一种想法或行动来抵消它们。其内容可能涉及污染、对伤害事件所负的责任，或不受欢迎的性或宗教内容。例如，伤害他人的侵入性意象可能令当事人感到恐惧，而非出于其意愿。判断某个想法是否属于强迫观念，不能仅看其主题，还要看它是否不受欢迎却反复出现、是否伴随痛苦，以及当事人如何应对。抵消这些想法的尝试可以是可见的行为，如清洗，也可以完全是心理活动，如默念词语。(nimh.nih.gov)

**强迫行为**是当事人为回应强迫观念，或遵循僵化规则而感到不得不实施的重复行为或心理活动。其目的是减轻痛苦或防止所恐惧的结果发生，但这些行为或心理活动要么明显过度，要么与其试图防止的事情没有现实联系。例如，反复检查门锁、清洗、整理物品、计数、祈祷和寻求他人保证。对污染的恐惧可能导致过度清洗；另一些人则可能反复念诵一句话，以避免某个与之无关的、令其恐惧的事件发生。强迫行为可能带来暂时的缓解，却并不令人愉悦。因此，没有显眼的仪式化行为并不意味着不存在强迫行为：计数或仪式化祈祷也可能在心中默默进行。(psychiatry.org)

诊断阈值将强迫症与偶尔出现的侵入性思维、一般性的复查行为及日常习惯区分开来。DSM-5以每天超过一小时作为症状耗时较多的例子，但在存在具有临床意义的痛苦或功能损害时，这并不是必须达到的最低时长。因此，即使症状占用的时间较短，只要严重干扰工作、学业、人际关系或其他重要活动，也可能达到诊断阈值。反之，仅仅偏好清洁或秩序并不足以作出诊断：必须确认存在特征性症状，且其具有临床意义。(ncbi.nlm.nih.gov)

排除标准既涉及病因，也涉及对症状的解释。由毒品、药物或其他躯体疾病的生理作用所致的症状，不符合原发性强迫症的诊断标准。同样，如果另一种障碍能更好地解释反复出现的想法或仪式化行为，那么仅凭这些表现不足以诊断强迫症，例如进食障碍中与食物有关的仪式化行为、躯体变形障碍中对外貌的过度关注，或与自闭症谱系障碍相关的重复行为。这些排除标准并不禁止同时作出多个诊断；它们要求用于诊断强迫症的症状不能由另一种疾病更好地解释。(ncbi.nlm.nih.gov)

重新分类与 DSM-5 框架

1994 年出版的 DSM-IV 将强迫症归入焦虑障碍。2013 年出版的 DSM-5 则将其移至单独的“强迫及相关障碍”一章。这一调整体现了这样的认识：除了焦虑之外，持续的先占观念和重复行为也为疾病分类提供了有用的框架。在许多强迫症的临床表现中，焦虑仍然十分突出，但新的分类反映了有关这些障碍之间关联的证据，以及它们与其他焦虑障碍的区别。这一调整也旨在鼓励临床医生识别相关病症，而不是自动将所有重复行为都视为强迫症。(psychiatry.org)

这一章汇集了此前分散于多个诊断类别中的障碍。躯体变形障碍原属躯体形式障碍，其特点是过度关注自认为存在的外貌缺陷，并伴有反复照镜子、比较外貌等重复行为或心理活动。拔毛障碍，又称拔毛癖，从冲动控制障碍类别移入本章。囤积障碍和皮肤搔抓障碍在 DSM-5 中成为独立的诊断。这些病症与强迫症有共同特征，但不能混为一谈：拔毛和搔抓皮肤不一定是对强迫观念的反应，囤积障碍也不只是强迫症的一种症状亚型。本章还包括由物质或药物引起的相关障碍，以及由其他躯体疾病所致的相关障碍。将这些障碍归在同一类别，并不意味着它们具有相同的机制或适用相同的治疗。(psychiatryonline.org)

DSM-5 扩展了对自知力的描述，设置了三种标注项。“自知力良好或尚可”指患者认为与障碍相关的信念不正确、可能不正确，或无法确定其是否正确。“自知力差”指患者认为这些信念很可能是真实的；“自知力缺失／妄想性信念”则指患者完全确信这些信念是真实的。例如，反复检查炉灶的人可能认识到这种检查没有必要，也可能认为检查大概能防止火灾，或者完全确信如果不执行这一仪式性行为，就一定会发生火灾。这一区分关注的是患者对信念的确信程度，而不只是检查的频率。因此，DSM-5 不再要求患者必须认识到症状的不合理性，才能作出强迫症诊断。即使与该障碍特异相关的信念达到了妄想的强度，也可以归入强迫症，而不必自动另行诊断为精神病性障碍。(ncbi.nlm.nih.gov)

抽动相关这一标注项适用于目前患有或既往有抽动障碍病史的患者；评估时不必仍有抽动症状。它记录的是具有临床意义的发育史，而不是建立一个独立的诊断类别。抽动病史和自知力都需要纳入治疗评估：自知力不足可能使患者更难参与治疗，而抽动相关的强迫症在临床病程和治疗反应方面可能有所不同。这些标注项本身并不指定应采用哪种药物或心理干预。这一框架将此类修饰信息与核心诊断分开，使临床医生能够记录符合相同强迫症诊断标准的患者之间具有实际意义的差异。(ncbi.nlm.nih.gov)

“其他特定的强迫及相关障碍”和“未特定的强迫及相关障碍”是用于归类其余情况的诊断类别，适用于具有临床意义、但未完全符合本章中某一已命名障碍诊断标准的表现。使用“其他特定”时，临床医生会记录具体原因或表现，例如反复咬唇等造成损害的身体聚焦重复行为，或类似躯体变形障碍、但不伴重复行为的表现。当未说明原因，或现有信息不足以作出更具体的诊断时，则使用“未特定”；急诊评估中就可能出现这种情况。这两个类别都要求存在显著痛苦或功能损害，并非用来给普通习惯、偏好或偶尔出现的侵入性思维贴标签。两者的区别传达的是评估的具体程度，而不是严重程度上的固定差异。(w1.med.cmu.ac.th)

症状维度与临床表现

强迫症的症状可归为相互重叠的维度，而不是彼此排斥的临床亚型。常见的分组包括污染与清洁、伤害与检查、对称与排列，以及不想要的性、宗教或攻击性想法。一个人可能同时出现多个维度的症状，强迫观念的内容或相关的仪式化行为也可能随时间改变。这些常见分组并不能涵盖所有临床表现：马蒂·塞尔温及其同事的一项研究于2021年首次在线发表，分析了1,366人的87种症状，识别出13个较细的维度，并可将其归入八个较广的维度，包括令人不安的想法、不完整感、污染和囤积。这些发现既体现了症状中反复出现的结构，也揭示了其异质性。(infocenter.nimh.nih.gov)

污染相关症状涉及对病菌、疾病或污染扩散的恐惧，通常伴有反复洗涤或清洁。清洁行为既可能由厌恶感驱动，也可能源于对疾病的恐惧；这两种动机不一定同时存在。伤害与检查相关症状包括持续怀疑门是否锁好、电器是否关闭，并通过反复检查来防止所担心的后果发生。对称与“恰到好处”相关症状涉及排列、计数或重复动作，直到感觉足够精确或完整。与旨在防止某种具体灾难的仪式化行为不同，这些动作可能主要是为了回应令人不适的不完整感，或某处不对劲的知觉感受。塞尔温及其同事在较广的不完整感维度中，进一步区分了精确性、知觉现象和“感觉不够对劲”的行为。(infocenter.nimh.nih.gov)

禁忌性强迫观念表现为不想要的、涉及性、暴力、亵渎神明或违背道德的侵入性思维、意象或冲动。仅凭这些内容本身，并不能证明当事人希望或打算付诸行动：英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的指南指出，涉及性、攻击和死亡的侵入性思维在强迫症中很常见，却常被误解为存在风险的迹象。涉及宗教或道德的表现有时被称为宗教或道德强迫；关键在于区分令人痛苦的强迫性要求与当事人通常的宗教或文化实践。羞耻感和对他人评判的恐惧可能使当事人不愿透露这些症状。囤积症状也出现在强迫症的历史描述和研究描述中，但囤积障碍是一项独立诊断，不应将其视为强迫症某个症状维度的同义词。(nice.org.uk)

强迫行为可以是外显的，例如洗涤、检查和排列，也可以是隐性的，例如默数、反复默念词语或祈祷。识别心理仪式的依据是其重复性和受驱迫的功能，而非是否能被他人看见：例如，为抵消某个强迫观念而反复祈祷时，祈祷就可能发挥强迫行为的作用。寻求保证同样可能变得仪式化，表现为反复要求他人确认某件事是安全的，或没有造成任何伤害。回避也是临床表现的重要组成部分，尽管它并不等同于仪式化行为：当事人可能避开会触发强迫观念的情境，从而使症状的实际程度不那么明显。NICE指南明确讨论了心理上的抵消策略，以及亲属参与寻求保证或回避行为的问题。(infocenter.nimh.nih.gov)

自知力指当事人能够多准确地认识到与强迫症有关的信念具有不合理或过度的性质。其程度可从认识到所担心的后果很可能并不属实，到坚信这些后果确实会发生。认识到这一点，并不一定能消除进行仪式化行为的冲动：当事人可能认为反复检查过度，却仍无法忍受停止检查。反过来，如果当事人把仪式化行为视为必要的保护措施，而不是症状，就可能更难认识到自己需要医疗照护，也更难投入治疗。在一项关于治疗不依从的研究中，较差的自知力与较低的药物治疗依从性相关；这一关联并不能证明自知力差导致了不依从。(psychiatry.org)

自知力本身也不一定固定不变。2023年发表的一份荷兰强迫症协会研究报告对253名患者进行了为期四年的随访，考察了自知力的变化，以及症状严重程度和生活质量的变化。自知力改善与强迫症严重程度降低相关。这类纵向研究结果支持将当事人目前对某个强迫观念的确信程度，与其临床表现中被假定为永久不变的特征区分开来。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

流行病学与发展病程

强迫症（OCD）的终生患病率估计值通常在 1%–3% 左右，但这一范围并不适用于所有人群。在美国，A. M. Ruscio 及其同事于 2010 年发表的全国共病调查复测分析评估了 2,073 名成年人，估计终生患病率为 2.3%，12 个月患病率为 1.2%。超过四分之一的受访者报告曾出现过强迫观念或强迫行为，表明单独出现这些症状远比达到完整诊断标准的强迫症常见。因此，访谈工具、诊断阈值及对未达诊断阈值症状的处理方式存在差异，都会显著影响估计结果。（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov）2025 年的一项世界精神卫生调查分析涵盖十个国家的 26,136 名成年人，得出的合并估计值更高：终生患病率为 4.1%，12 个月患病率为 3.0%。该研究纳入了以轻症为主的社区病例，加之样本和病例确认方法的差异，限制了其与较早调查结果的直接比较；这一合并数值并非对全球总人口患病率的估计。（bmcmedicine.biomedcentral.com）

强迫症多在儿童期、青春期和成年早期起病，但起病年龄的分布因人群而异，也取决于如何界定首次出现症状与首次达到疾病诊断标准。文献中经常描述的一种双峰模式包括：儿童期或青春期早期出现第一个高峰，青春期晚期或成年早期出现第二个高峰。G. E. Anholt 及其同事在 2014 年报告的一项大型临床样本研究中识别出两种起病年龄分布，其中以 20 岁作为早发组与晚发组的分界时，统计拟合效果最佳。这一统计学分界并非诊断界值。（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov）平均起病年龄通常在 19–20 岁左右；儿童期起病的病例中男性所占比例较高，而成年强迫症患者中女性略多。在约 11 岁和 23 岁出现高峰，是一种有助于理解的描述，而非固定的发育里程碑。（msdmanuals.com）

强迫症的病程往往始于症状逐渐出现，随后持续存在，严重程度时轻时重。慢性病程并不意味着病情始终严重：症状对生活干扰较小的时期可能与病情加重的时期交替出现，残留症状也可能低于诊断阈值。此外，也有间歇性发作的病程，发作之间可有无症状期。（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）在 2025 年的世界精神卫生调查分析中，曾在一生中患过强迫症的受访者有 74.1% 在此前一年内也符合诊断标准，说明该病在人群层面具有较强的持续性。但这一横断面指标无法证实疾病是否从未间断，也无法区分症状持续存在与缓解后复发。（bmcmedicine.biomedcentral.com）

疾病的识别和治疗通常比起病晚数年。2025 年一项纳入 31 项研究的荟萃分析估计，寻求帮助时的平均年龄为 28.66 岁，从疾病起病到寻求帮助的平均间隔为 6.97 年。合并估计的疾病未治疗持续时间，即从起病到接受充分治疗的间隔，为 80.23 个月，约合 6.7 年。这些指标不应等同于获得正式诊断前的延误时间，因为首次就诊、明确诊断和接受充分治疗可能发生在不同时间。（sciencedirect.com）起病缓慢、隐瞒症状、期待症状自行消失，以及难以获得适当的精神卫生服务，都会促成这些延误。（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）

跨文化研究在不同环境中均发现了强迫症，同时也显示，测得的患病频率和症状内容存在差异。1994 年的一项比较研究在七个国家或地区采用相近的 DSM-III 方法，发现年患病率介于 1.1%–1.8%，但台湾为 0.4%；各地的起病模式大体相似。（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov）文化和宗教习俗可以成为症状所围绕的内容，但这些习俗本身并不构成病态。例如，O. M. Mahgoub 和 H. B. Abdel-Hafeiz 于 1991 年对 32 名沙特阿拉伯穆斯林患者开展的研究发现，强迫观念和强迫行为都以宗教主题为主。（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov）2011 年一项针对沙特阿拉伯年轻穆斯林女性的定性研究记录了涉及祈祷和刻板遵守宗教规范的症状。这类临床发现描述的是特定样本，并不代表某一宗教信徒中的强迫症患病率，也不能证明宗教活动是强迫症的病因。（tandfonline.com）

共病与鉴别诊断

强迫症常与其他精神障碍共存，但终生共病并不一定意味着两种障碍同时处于活动期。在2001—2003年开展的美国全国共病调查重复研究中，A. M. Ruscio及其同事发现，在一生中曾符合DSM-IV强迫症诊断标准的受访者中，90%也曾符合另一种障碍的诊断标准：75.8%患有焦虑障碍，63.3%患有心境障碍，38.6%患有物质使用障碍。其中，重性抑郁障碍占40.7%；双相障碍也与强迫症有关。这些估计数据来自结构化入户访谈，而非专科临床样本，不应视为普遍适用的比率。（cpb-us-w2.wpmucdn.com）进食障碍和抽动障碍也是公认的共病。（psychiatry.org）

鉴别诊断取决于症状的内容和功能，而不只是其重复性。广泛性焦虑障碍患者的担忧主要围绕日常事件；强迫症则涉及侵入性、不受欢迎的思维、冲动或意象。仅凭自知力差或缺乏自知力，并不能确诊精神分裂症：幻觉、思维紊乱以及整体临床表现有助于鉴别精神病性障碍。进食障碍中的仪式化行为主要涉及食物、体重或体形；若要另行诊断强迫症，则必须存在无法由进食障碍更好解释的症状。当各自的诊断要求均得到满足时，两种诊断可以并存。（drugsandalcohol.ie）

以身体为中心的重复行为，尤其是拔毛和抠皮肤，可能与强迫行为相似，但不能直接认定为强迫症的表现。拔毛或抠皮肤可能在不自觉的情况下发生，也可能是对冲动、紧张感或察觉到毛发或皮肤不平整的反应，而非为了抵消强迫观念。（psychiatry.org）包括妥瑞综合征在内的抽动障碍也与强迫症存在表现上的重叠。一项2001年的比较研究发现，与妥瑞综合征中的重复行为相比，强迫症中的重复行为伴有更多焦虑，也更具目标导向性；同时患有强迫症和抽动的参与者则介于两者之间。因此，不能仅凭外在表现来判断触碰行为或重复动作属于哪一类症状。（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov）

孤独症谱系障碍中的重复行为同样需要结合其发育背景和目的进行考察。Christopher McDougle及其同事在1995年的一项研究中，将50名孤独症成人与50名年龄、性别相匹配且不伴抽动的强迫症成人进行了比较。孤独症组表现出更多反复排列、触碰、轻敲或摩擦的行为，但与污染、攻击、性和宗教有关的思维较少，清洁、检查和计数行为也较少。这些群体差异不能用于判定每一个体行为的性质；评估还需考虑社交沟通能力的发育情况，以及是否存在明确的强迫观念—强迫行为模式。（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov）

用药可能使共病强迫症与继发性强迫症状之间的区分更加复杂。已有报告指出，强迫症状的出现或加重与氯氮平有关，但观察性研究结果并不能证明治疗期间出现的每一种症状都是药物所致。一项考察开始使用氯氮平前后各一年内症状变化的研究说明，记录此前的症状史十分重要，不能仅凭用药情况推断因果关系。（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）

物质诱发的症状及继发于躯体疾病的症状，在分类上与原发性强迫症分开。ICD-11将苯丙胺中毒列为强迫观念或强迫行为的可能原因。确立继发性综合征，需要有能够解释症状的物质暴露或疾病，并且其与症状出现之间存在时间上的关联。突然起病或晚发起病、认知功能受损或局灶性神经系统体征，可提示应进一步排查躯体病因。可能涉及的疾病包括脑卒中、脑损伤、癫痫和亨廷顿病；仅仅患有其中一种疾病，并不能证明它导致了强迫症状。（drugsandalcohol.ie）

病因与危险因素

家系研究和双生子研究均支持遗传学变异对强迫症有重要影响。在2013年一项基于瑞典登记资料的研究中，戴维·马泰克斯-科尔斯及其同事识别出24,768名确诊强迫症患者，并发现亲属的患病风险随遗传亲缘关系的密切程度而升高。对16,383名双生子进行的单独分析估计，遗传率为47%（95%置信区间为42%—52%），共同家庭环境的影响则未达到统计学显著水平。儿童期强迫症状的遗传率估计值通常在45%至65%之间。遗传率描述的是特定环境条件下群体内的变异，并不意味着某个个体的障碍有相同比例是由遗传因素造成的，也不意味着症状必然发生。共同环境的估计影响较小，也不能排除兄弟姐妹各自不同的经历所产生的影响。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

分子研究表明，强迫症具有多基因遗传结构，而非由单一的主要“强迫症基因”决定。2025年一项全基因组关联研究的荟萃分析汇总了28个队列中的53,660例病例和2,044,417名对照，识别出30个具有独立关联的基因组区域。这些关联定位的是统计学信号，不一定是这些区域内具有因果作用的基因或生物学机制。研究的重要局限包括样本仅限于欧洲血统人群，以及病例确认方式存在差异：20,427例病例的诊断来自临床医生评估或健康记录，而32,233例则依据自报诊断。这些发现确立了群体层面的遗传关联，但并不能提供确定性的个体诊断检测，也无法简单解释某个具体的人为何出现症状。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

早期逆境和应激性生活事件与症状相关，但关联本身并不能确立因果关系。2015年一项涉及22,084名瑞典双生子的研究发现，在比较同卵双生子、控制其共同遗传背景后，“虐待与家庭破裂”因素仍与症状严重程度相关。这种关联较弱，解释了约3%的症状变异，而且相关暴露经历是通过回顾性自报收集的。关于时间先后关系的更有力证据来自乔治娜·克雷布斯、劳里·汉尼根及其同事2019年的纵向研究。该研究在2,616名双生子及其兄弟姐妹平均年龄为15岁时进行了评估，并在他们约17岁时对其中1,579人进行了再次评估。在校正先前症状后，应激事件能够预测后续症状的加重；惩罚性养育则不能独立预测这一变化。这些结果并不支持将某种特定的养育方式视为强迫症的已确立病因。(sciencedirect.com)

气质可能提示发育过程中的易感性，但现有证据并不指向某一种特定的人格特征组合。2011年对达尼丁出生队列的一项分析，在参与者26岁和32岁时评估了强迫症，识别出36名患病者。无论与健康对照组还是与其他焦虑障碍对照组相比，18岁时测得的负性情绪倾向以及儿童期的社会孤立，都能预测成年期强迫症。幼儿期的困难型气质尤其与日后伤害／检查症状维度相关。强迫症病例数量较少，且不同症状维度之间存在差异，限制了结果的推广。这些前瞻性关联有助于区分可能先于疾病出现的因素与发作期间测得的人格特征，因为在发作期间，症状本身可能影响自报的气质表现。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

感染诱发的儿童期临床表现仍存在诸多不确定性。儿童急性起病神经精神综合征（PANS）是指强迫症或严重限制进食突然出现，同时伴有其他急性神经精神症状。大熊猫（与链球菌感染相关的儿童自身免疫性神经精神障碍，PANDAS）则提出了一种范围更窄的临床表现，即在时间上与A组链球菌感染相关的强迫症和／或抽动。其假定机制是感染后的免疫反应影响神经功能。美国儿科学会2025年的临床报告指出，PANS缺乏疾病特异性的生物标志物，也缺乏能够确立其致病原因的有力证据。同样，2024年一项瑞典人群研究发现，儿童期严重感染与日后强迫症之间的关联，在很大程度上可由共同的家族因素解释。因此，感染发生在症状之前，本身并不能确立自身免疫性病因。(publications.aap.org)

交互作用模型区分了遗传易感性、应激暴露以及维持仪式化行为的学习过程。一种提出的路径是，应激提高了个体对威胁的敏感性并加重痛苦，而仪式化行为由于能够暂时降低唤醒水平而获得强化。这是解释症状形成与维持的模型，并非某种特定基因与环境交互作用的证据。遗传因素也可能影响个体遭遇应激情境的机会：2019年的青少年双生子研究将生活事件与症状变化之间的关联归因于遗传因素和非共享环境因素，两者所占比例大致相等。因此，表面上与环境有关的风险关联，可能既包含遗传因素的混杂作用，也包含真正的环境影响。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

神经生物学与脑回路

皮层—纹状体—丘脑—皮层（CSTC）回路模型认为，强迫症相关的功能障碍位于相互连接的环路中，而非某个单一脑区。这些环路将大脑皮层的眶额区和前扣带区与纹状体、苍白球及丘脑连接起来，再由丘脑将信号传回皮层。在基底神经节回路中，直接通路通过解除抑制来促进丘脑—皮层活动，而间接通路则增强对丘脑输出的抑制。一种经典假说认为，直接通路相对于间接通路的活动过强，使反复出现的思维和行为得以持续。这只是一种提出的机制，并非已证实存在于所有患者中的共同异常。此外，支持价值评估、认知控制和感觉运动行为的平行回路，也使这一模型比笼统的“环路活动过强”更为复杂。(nature.com)

功能成像为这些系统的活动改变提供了证据，尤其是在通过实验诱发症状时。一项对八项症状诱发研究的定量分析发现，双侧眶额皮层和前扣带皮层，以及苍白球等区域，出现了一致的激活。随后，一项涵盖25项情绪加工研究的荟萃分析发现，异常还涉及杏仁核和颞叶皮层；用药情况以及共病的心境障碍或焦虑障碍也会影响结果。因此，成像结果在一定程度上取决于参与者是在静息、观看与症状相关的材料，还是执行认知任务。样本量较小、症状特征不同、用药经历及成像分析方法的差异，也进一步限制了各项研究结果的一致性。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

结构性磁共振成像同样显示出细微的组间差异，而且这些差异会随发育阶段而变化。在发表于2017年1月《美国精神病学杂志》的ENIGMA-OCD研究中，Premika Boedhoe及其同事发现，成年强迫症患者的海马体积较小、苍白球体积较大，标准化效应量均较小：Cohen's $d=-0.13$ 和 $d=0.16$ ，分别对应上述两项差异。在用药组中，这两项差异都更明显，但这种关联并不能证明差异由药物造成。未用药的儿童和青少年患者的丘脑体积大于对照组，效应量为 $d=0.38$ 。这些相互不同的模式提醒我们，不应将成人与儿童青少年强迫症视为具有完全相同的神经解剖学特征，也不应将群体平均水平上的发现解读为个体诊断标志。(psychiatryonline.org)

血清素假说部分源于血清素再摄取抑制剂的临床疗效，但治疗有效并不能证明患者只是存在血清素不足。直接的分子成像研究结果并不一致：2003年一项纳入11名未用药患者和11名对照者的正电子发射断层成像研究未发现血清素转运体存在显著差异；而2007年一项使用不同示踪剂的研究则发现，与19名对照者相比，九名患者的丘脑和中脑中血清素转运体的可用性降低。谷氨酸假说关注的是皮层—纹状体网络中的兴奋性信号传递。2023年，Marjan Biria及其同事使用7特斯拉质子磁共振波谱技术，发现强迫症参与者的前扣带皮层中谷氨酸浓度较高，而γ-氨基丁酸（GABA）浓度较低。这些区域性代谢物测量结果支持对兴奋与抑制之间平衡的研究，但并不直接测量单个突触处的神经递质释放。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

神经心理学实验将回路模型与错误检测、反应抑制和动作控制联系起来。2019年的一项成像荟萃分析发现，在错误加工过程中，背侧前扣带区和辅助运动区的激活增强；但在抑制过程中，若干与控制相关的脑区参与程度降低。行为差异较小，抑制反应时和错误的标准化效应量约为0.20—0.22。基于习惯的解释则针对另一个问题：即使行为后果发生变化，行为仍继续进行。在Claire Gillan及其同事于2011年开展的实验中，21名患者和30名对照者学习了能够获得图片所示奖励的反应。患者能够成功地根据反馈进行学习，但随后针对那些已无法获得奖励的结果，出现了更多“动作失误”。这一发现支持目标导向控制与习惯性控制之间存在失衡，但仅凭这一结果，无法判断究竟是习惯更强，还是对动作与结果之间关系的认识或运用较弱。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

认知与行为模型

认知评价模型认为，侵入性思维之所以转变为强迫观念，关键在于个体赋予这种思维的意义，而不只是思维本身的内容。保罗·萨尔科夫斯基斯于1985年提出的理论强调责任感过度膨胀：个体相信自己负有防止伤害发生的特殊义务，未能履行这一义务就可能受到责备。斯坦利·拉赫曼于1997年提出的理论则强调，人们会对思维、意象和冲动做出灾难化解读，将其视为揭示自身品格或危险的重要信号。按照这些理论，一个不受欢迎的伤害他人的意象，如果被解读为自己具有危险性的证据，或需要采取预防措施的警告，就会引发痛苦。此时，消除这一思维的影响便似乎成了道德上或现实中必须做的事。(sciencedirect.com)

过分重视思维包括仅仅因为某种侵入性思维出现过，就认为它具有重要意义；而当个体觉得自己必须控制思维时，这些思维的再次出现就会被视为控制失败。与此相关的一个概念是思维—行为融合，罗兹·沙弗兰、达娜·索达森和拉赫曼于1996年对其进行了研究。其中，道德型将想到某种不可接受的行为等同于实际实施该行为；可能性型则认为，想到某件不良事件会增加其发生的概率。这些都是对思维的解读，并不能证明个体有实施行为的意图，也不能证明思维具有因果影响力。无法容忍不确定性和完美主义则提供了另一条通向仪式行为的路径：尚未消除的疑虑或出错的可能性变得无法接受，促使个体在通常的证据已经充分时仍继续检查。强迫认知工作组于2005年开展的一项研究纳入了410名强迫症门诊患者，识别出三大信念群：责任／威胁评估、完美主义／不确定性，以及思维的重要性／控制。这些相互重叠的领域是研究中的概念构建，并非独立的诊断亚型。(sciencedirect.com)

行为学习理论通过负强化来解释症状为何持续。诱发因素引起痛苦；清洗、检查或心理上的抵消活动暂时减轻痛苦；这种减轻使个体在诱发因素再次出现时，更有可能做出同样的反应。“负”指的是消除令人不快的状态，而不是惩罚。例如，检查门是否锁好后获得的安心感，可以强化检查行为，却不能证明反复检查阻止了入室盗窃。这种即时收益与一种更长远的学习机会相互竞争：个体本可以发现，即使不进行仪式行为，也能够承受不确定性和痛苦。因此，认知理论与行为理论描述的是同一循环中相互补充的环节：威胁性的解读促使个体实施强迫行为，而强迫行为的后果又有助于维持这些解读。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

即使没有明显的仪式行为，回避和寻求安全感的行为也可能维持同样的循环。回避被认为受到污染的物品，会使个体无法直接检验自己所恐惧的结果是否会发生；寻求他人的保证，或在心中默默抵消某个思维，则可能使个体把最终未出事归功于这些保护性反应。这些行为具有维持症状的作用，是模型提出的预测，而不是每一种预防措施都必然带来的后果。仪式行为还可能加重其试图解决的问题。2003年，马塞尔·范登豪特和梅雷尔·金特使用虚拟燃气灶，分别对39名和40名健康参与者进行了两项实验。反复检查相关对象降低了参与者对记忆的信心、记忆的鲜明程度和细节丰富程度，却没有降低记忆的准确性，从实验角度展示了检查如何引发更多疑虑。由于使用的是非临床样本，这些结果不能直接推广到患者群体。(sciencedirect.com)

这些模型为有针对性的认知行为治疗提供了理论依据。认知干预审视个体对责任、危险以及思维重要性的解读；行为实验则检验预测，而不是反复提供保证。暴露与反应预防通过打断回避以及仪式行为带来的缓解，为纠正性学习创造机会。不过，治疗取得成功本身并不能证明究竟是哪一种假定机制带来了改善。2016年，一项针对70名接受暴露与反应预防治疗的患者的研究发现，所测量的三个强迫信念领域的变化，并未在随后症状减轻的过程中发挥中介作用。因此，信念改变是一个合理的治疗靶点，但尚不能确定它是以暴露为基础的治疗发挥作用所必经的途径。(researchgate.net)

评估与测量

临床诊断不同于筛查和严重程度测量。半结构化访谈，包括《DSM-5障碍结构化临床访谈》（SCID-5）和《DSM-5焦虑及相关障碍访谈纲要》（ADIS-5），围绕诊断标准组织提问，同时允许进一步澄清个体的具体体验。评估需确定是否存在强迫观念、强迫行为或两者兼有；这些症状的持续时间、造成的痛苦及对生活的干扰；以及是否有其他障碍、物质或躯体疾病能更好地解释这些症状。DSM-5的诊断阈值包括症状每天占用超过一小时，或造成具有临床意义的痛苦或功能损害，因此不能仅凭耗时作出判断。访谈还会考察隐蔽的仪式行为、回避、自知力及共存疾病。问卷筛查结果呈阳性，并不能单独确立强迫症诊断。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

韦恩·K.古德曼及其同事于1989年推出的耶鲁—布朗强迫症量表（Y-BOCS），将症状识别与严重程度评分分开进行。其核心部分由临床评估者评分，共包含十个条目：五个评估强迫观念，五个评估强迫行为，涵盖占用时间、生活干扰、痛苦、抵抗及控制。每个条目计0至4分，强迫观念和强迫行为的分量表得分各为0至20分，总分为0至40分。评分针对过去一周的情况，而非患者一生中症状最严重的时期。由于严重程度评分独立于具体的症状主题，即使强迫观念的内容发生变化，重复施测仍可量化症状变化。最初的验证研究表明，该量表具有可靠性、有效性，以及对治疗相关改善的敏感性。(brainphysics.com)

自评工具可提供补充测量，且所需资源较少。埃德娜·B.福阿及其同事于2002年推出的《强迫症状清单修订版》（OCI-R）包含18个条目和六个分量表。其初始验证研究纳入了215名强迫症患者、243名其他焦虑障碍患者及677名无焦虑的参与者，因此既能评估其可靠性，也能评估其区分能力。乔纳森·S.阿布拉莫维茨及其同事于2010年开发了包含20个条目的《维度强迫症量表》（DOCS）。该量表测量污染、对伤害或错误的责任、不可接受的思维，以及对称或不完整感四个维度。每个维度的问题均评估耗时、回避、痛苦、生活干扰，以及摆脱症状的困难程度。这类工具能够描述症状特征并追踪变化，但其得分不能与临床评估者评定的Y-BOCS总分互换使用。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

症状核查表有助于引出宽泛提问可能遗漏的体验，包括在脑中反复回顾、默数，以及不受欢迎的性或宗教思维。其作用是确定治疗靶点，而不只是统计存在多少种症状。自知力和家庭迁就需要额外评估。简·L.艾森及其同事于1998年开发的《布朗信念评估量表》用于测量对信念的确信程度及自知力；其验证研究表明，这两者可与总体症状严重程度区分开来。《家庭迁就量表》考察亲属参与仪式行为及调整日常生活安排的情况，例如反复提供安抚保证或帮助患者回避。该量表1999年的开发研究评估了36名成年患者及其主要照护者。这些测量能够反映单一症状总分无法充分体现、但具有重要临床意义的特征。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

在随机对照试验中，治疗应答指相较于基线有所改善，而缓解指残留症状处于较低水平。2016年，由戴维·马泰克斯-科尔斯牵头制定的一项国际专家共识，将治疗应答的操作性标准界定为：Y-BOCS或其儿童版得分下降至少35%，同时临床总体印象—改善量表评分为1或2分，并维持至少一周。缓解被定义为不再符合诊断标准；在无法进行诊断访谈的情况下，其替代操作性标准为：量表得分不高于12分，同时临床总体印象—严重程度量表评分为1或2分，并维持至少一周。因此，治疗应答并不一定意味着缓解：得分从32分降至20分，下降比例虽超过阈值，但仍有相当程度的症状。(onlinelibrary.wiley.com)

结局估计取决于所采用的定义。萨曼莎·G.法里斯及其同事于2013年发表的一项分析，汇总了四项治疗试验中288名参与者的数据，发现Y-BOCS得分下降35%最能预测总体改善，而治疗后得分不高于14分最能预测症状缓解。不高于12分的阈值，则最能预测涵盖生活质量及适应性功能的更广泛的“身心良好状态”结局。因此，报告需要区分连续的分数变化、按类别判定的治疗应答、缓解及功能结局，并明确评估时间，而不能将单个终点得分视为持续康复的证据。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

认知行为疗法与暴露及反应预防

暴露及反应预防（ERP）通常在认知行为疗法（CBT）的框架内实施，是目前证据基础最扎实的强迫症心理治疗方法。暴露是指有意接触会诱发强迫观念的情境、物体、思维或意象；反应预防则是指不进行那些用于消除痛苦的外显或心理仪式行为。传统解释强调习惯化，即反复接触过程中焦虑逐渐减轻，以及习得性恐惧反应的消退。抑制性学习理论则认为，暴露会形成新的学习，与已有的威胁联结相竞争，而不是将其抹除。因此，治疗包括学习在不进行强迫行为的情况下容忍不确定性和痛苦；暴露要发挥作用，并不要求焦虑立即下降。(iocdf.org)

治疗首先评估诱因、患者害怕发生的后果、仪式行为及回避行为，随后与患者共同探讨治疗原理，并讨论其是否愿意尝试具有挑战性的任务。治疗师与患者共同建立情境层级，按预期难度排序。暴露通常从可应对的任务逐步推进到更具挑战性的任务，并在两次会谈之间反复练习。情境暴露要求直接面对现实中的诱因；想象暴露则运用无法在现实中适当重现的、令人恐惧的思维或场景。例如，在以污染恐惧为重点的治疗中，暴露可能包括接触通常安全的物体，同时不进行仪式化清洗。反应预防也针对隐蔽的中和行为，例如在脑中反复回顾事件或重复自我安慰的语句，而不只是制止可见的行为。暴露任务由治疗师与患者协商确定，不通过强迫或欺骗来施加。(iocdf.org)

对会谈间练习的投入程度与治疗结果有重要关联。2020年的一项研究纳入了50名每周接受两次ERP的成年人，发现家庭作业完成度越高，越能预测治疗后伤害与责任、不可接受的思维以及对称相关症状的改善；但在污染相关症状中未发现这一关联，随访时这一关联也未持续存在。迈克尔·惠顿及同事2018年的分析发现，在接受ERP的40名成年人中，即使控制了初始症状严重程度，治疗前回避行为越多，仍预示治疗效果越差；家庭作业完成度在统计上中介了这一关联。自知力的预测作用则较不一致。一项涉及163名难治性强迫症成年患者的二次分析发现，基线自知力不能预测集中暴露治疗结束即刻或三个月时的症状严重程度，但较差的自知力与12个月时更严重的症状有关。这些发现描述的是关联，而不是决定个体治疗反应的固定因素。(sciencedirect.com)

个体治疗和团体治疗均有对照试验的证据支持。一项于2010年在线发表的随机比较研究将110名门诊患者分配至团体或个体CBT，均接受15次治疗。两种形式均使耶鲁—布朗强迫量表（Y-BOCS）评分大幅改善，直至12个月随访时，两组之间仍无显著差异。强化治疗将治疗师支持下的暴露集中在较短时间内进行。在2019年一项关于卑尔根四日治疗的随机对照试验中，48名参与者被等分至集中ERP、自助或等候名单组。治疗结束即刻，集中治疗组中93.8%的参与者达到研究设定的治疗反应标准，62.5%达到缓解标准；自助组的相应比例分别为12.5%和6.3%。由于样本量较小，且未与标准的每周ERP进行比较，尚不足以就其是否优于常规治疗安排得出明确结论。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

互联网治疗项目不同于实时视频治疗：前者通常围绕文字模块和作业组织治疗，后者则允许治疗师在视频会谈中进行同步指导。莉娜·伦德斯特伦及同事2022年的试验将120名成年人分配至治疗师指导的互联网CBT、无指导的互联网CBT或个体面对面CBT，治疗持续14周。在三个月随访时，有指导的互联网治疗组Y-BOCS评分比面对面治疗组高2.10分，即疗效较差，但其置信区间跨越了预先设定的三分非劣效界值，因此未能证实非劣效性。无指导治疗组的评分则高5.35分。帕特里克·沃格尔及同事2014年开展的一项较小规模试验，将30名成年人随机分配至视频会议辅助ERP、自助或等候名单组；视频治疗带来的症状减轻显著大于两个对照组。这项先导试验支持其可行性和疗效，但不能证明其与面对面ERP等效。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

药物治疗

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）是治疗强迫症的一线药物；已有充分应用依据的药物包括氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和舍曲林。这些药物抑制负责神经元再摄取5-羟色胺的转运体，从而增加神经元外可利用的5-羟色胺。这一药理作用并不能证明强迫症是由单纯的5-羟色胺缺乏所致。由于症状改善可能逐渐出现，试用药物治疗时，通常需经过约12周，才判断一个充分疗程是否无效。应监测治疗初期出现的焦虑、激越和坐立不安，尤其是在开始治疗或调整剂量后；胃肠道症状和性功能障碍也是重要的不良反应。(nice.org.uk)

剂量优化在强迫症治疗中尤为重要，因为治疗剂量范围内的较高剂量可能带来额外益处。1994年发表的两项为期13周的氟西汀试验共纳入355名受试者，比较了每日20、40和60毫克与安慰剂的效果；每日60毫克组的改善幅度往往更大。研究也考察过超出批准剂量上限的用法，但这属于超说明书用药，而非常规处方用法。菲利普·尼南及其同事于2006年开展的一项随机对照试验，将接受舍曲林治疗16周后仍无应答的66名患者分组，分别继续按每日200毫克或每日250—400毫克治疗12周。较高剂量带来了更大的平均症状减轻幅度，但两组在试验终点的应答率分别为40%和33%，差异无统计学意义。因此，平均严重程度评分的改善，并不一定意味着应答者比例也有明确增加。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

氯米帕明是一种具有较强5-羟色胺再摄取抑制作用的三环类抗抑郁药，疗效确切，但通常在SSRI疗效不佳或患者难以耐受时使用。其他三环类抗抑郁药不能作为可互换的替代药物：英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南不建议在没有其他适应证的情况下，将这些药物常规用于强迫症治疗。氯米帕明的不良反应包括口干、便秘、镇静、性功能障碍和体位性低血压；心脏传导异常、癫痫发作以及过量用药的毒性也是重要的安全性问题。其处方说明规定，成人每日最高剂量为250毫克。NICE明确要求，对存在显著心血管风险的成人，应在治疗前进行心血管评估，包括心电图检查。尽管氯米帕明的疗效已得到确立，但这些耐受性和安全性方面的考量，使其有别于一线使用的SSRI。(nice.org.uk)

对于在充分试用5-羟色胺再摄取抑制剂后仍持续存在症状的患者，可采用增效治疗，即在保留原有药物的同时加入第二种治疗。低剂量利培酮和阿立哌唑有证据支持，但不同抗精神病药或不同患者并非都能获得同样的益处。马库斯·多尔德及其同事于2015年开展的一项荟萃分析纳入了14项安慰剂对照试验，共涉及491名受试者：抗精神病药增效治疗比安慰剂更能减轻症状严重程度，标准化效应量约为0.64。分别分析时，利培酮、阿立哌唑和氟哌啶醇均显示出显著益处，而喹硫平、奥氮平和帕利哌酮则未显示出显著益处。由于试验持续时间较短，其长期疗效和耐受性仍不确定。其他增效方法的研究结果也不一致：一项早期的美金刚安慰剂对照研究报告了疗效，而2022年一项纳入70名受试者的试验发现，在舍曲林治疗的基础上加入美金刚，并未进一步减轻强迫症症状。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

药物与暴露与反应预防疗法（ERP，一种认知行为疗法）联合使用，可能比单独用药取得更好的疗效；但与单独接受规范实施的ERP相比，加入药物并不总能进一步改善疗效。在埃德娜·福阿及其同事于2005年开展的一项试验中，122名成年门诊患者参与研究，接受治疗者中，强化ERP组的应答率为62%，氯米帕明组为42%，两者联合治疗组为70%，安慰剂组为8%；ERP组与联合治疗组之间的差异无统计学意义。另一方面，海伦·布莱尔·辛普森及其同事于2013年开展的一项试验，研究了100名接受5-羟色胺再摄取抑制剂治疗后仍有明显残留症状的成人。八周后，以症状严重程度至少下降25%作为应答标准，加用ERP组的应答率为80%，加用利培酮组为23%，加用安慰剂组为15%。这些试验表明，在药物治疗基础上加入ERP的益处已得到证实，而在ERP基础上加入药物所带来的额外益处则不那么一致。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

神经调控与手术治疗选择

重复经颅磁刺激（rTMS）利用体外线圈产生磁脉冲，在脑组织中诱发电流，无须植入装置或破坏组织。用于强迫症的治疗方案在皮质靶点、刺激频率和线圈形状方面各不相同。利奥尔·卡尔米（Lior Carmi）牵头的一项关键随机对照试验于2019年发表，将99名患者分配至真实刺激组或假刺激组，对内侧前额叶皮质和前扣带皮质实施深部经颅磁刺激。治疗持续六周，每天进行一次20 Hz刺激；每次刺激前先进行个体化症状诱发，以激活相关神经回路。治疗反应定义为耶鲁－布朗强迫症量表（Y-BOCS）评分下降至少30%；治疗结束后，真实刺激组的治疗反应率为38.1%，假刺激组为11.1%。美国食品药品监督管理局（FDA）于2018年8月17日批准BrainsWay系统上市，用于治疗强迫症。常见不良反应包括头痛和短暂的局部不适；这项关键研究未报告与设备相关的严重不良反应。这些结果证实的是某一特定治疗方案的疗效，而非所有形式的经颅磁刺激均有效。（psychiatryonline.org）

其他无创方法的证据尚不充分。经颅直流电刺激（tDCS）通过头皮电极施加微弱电流，以改变皮质兴奋性。在吉娜·哈里卡－热尔马诺（Ghina Harika-Germaneau）牵头的2024年法国多中心试验中，80名难治性患者接受了十次真实刺激或假刺激，阴极置于辅助运动区上方。研究未达到主要终点，即两周后Y-BOCS评分的变化。尽管三个月时的一项次要症状评分终点显示真实刺激更有利，但两组的治疗反应率和缓解率均无显著差异。症状评分在统计学上的变化与具有临床意义的治疗反应并不等同，这限制了对其疗效所能作出的结论。（pubmed.ncbi.nlm.nih.gov）

脑深部电刺激（DBS）通过手术植入电极，并将其连接至可编程脉冲发生器。已研究的靶点包括内囊腹侧部／腹侧纹状体、伏隔核和丘脑底核；刺激旨在调节分布于多个脑区的神经回路，而非去除组织。候选患者通常患有慢性、重度且致残的强迫症，并且在充分尝试多种药物治疗、增效治疗及由专科人员实施的暴露与反应预防治疗后，病情仍未改善。2022年在线发表的一项荟萃分析纳入了34项研究中的352名成人，其中包括九项随机试验：在末次随访时，约66%的患者达到了治疗反应标准，通常为Y-BOCS评分下降至少35%。不过，对照研究样本量较小，且靶点、刺激参数设置和随访存在较大差异，因此结果的解读受到限制。刺激可以调整，也可以关闭，但植入手术存在出血和感染等风险，而刺激相关影响可能包括轻躁狂和冲动性增强。（cdn.clinicaltrials.gov）

毁损性神经外科手术会造成永久性的局部组织损毁。内囊前肢毁损术阻断内囊前肢的纤维；前扣带回毁损术则以前扣带皮质和扣带束为靶点。组织毁损可通过射频技术或立体定向放射外科实现。2021年的一项荟萃分析估计，内囊毁损术的治疗反应率为59%，扣带回毁损术为36%，但纳入的证据大多来自观察性研究：这些数字并不能证明其中一种手术在随机比较中优于另一种。已报告的严重或永久性不良影响包括人格改变、认知缺损、脑水肿和囊肿形成。毁损部位和不良事件监测方式的差异，也增加了不同术式之间比较的难度。（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）

获得监管批准并不意味着所依据的证据标准相同。2009年2月19日，FDA授予Reclaim脑深部电刺激系统人道主义器械豁免，允许其作为辅助治疗，用于至少三种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗失败的慢性、重度、难治性强迫症成人患者。这一审批途径评估安全性和可能的获益，但豁免了器械通常须满足的上市前有效性要求。临床使用须接受机构审查委员会或相应地方委员会的监督。选择手术治疗时，还须仔细评估治疗史、知情同意情况和同意能力，尤其是因为毁损术不可逆，而脑深部电刺激需要持续的参数调整和植入硬件维护。（accessdata.fda.gov）

已注册的研究包括在重复经颅磁刺激中采用个体化额下皮质靶点定位和症状诱发，研究方案NCT07198594就是一例。疗效的持久性仍是一个重要问题：伊尔瑟·赫拉特（Ilse Graat）及同事于2021年发表的脑深部电刺激队列研究，对50名患者进行了平均6.8年的随访，提供了较长期的观察性证据，但并非持续进行的假刺激对照比较。尚待解决的问题包括最佳靶点、维持治疗安排、治疗反应的预测因素，以及迟发性认知、行为和设备相关并发症的发生频率。（cdn.clinicaltrials.gov）

儿童与青少年

评估时需要关注发育水平，而不能只看实际年龄。年幼儿童可能会描述自己“必须”遵守的一条规则，却无法解释与之相关的强迫观念；他们在表达想法或估算时间方面的困难，也可能使严重程度评分更加复杂。自知力同样因人而异：对于未能认识到某种恐惧不合理的情况，必须结合其认知成熟度加以判断。在幼儿强迫症治疗研究（POTS Jr）中，评估者采用家长提供的近期具体事例，有时先询问可观察到的强迫行为，再询问强迫观念，并综合儿童与照护者的陈述。儿童耶鲁—布朗强迫量表（CY-BOCS）由临床人员评定严重程度，评分范围为0至40分；经过适应发育水平的调整后，访谈甚至可用于部分五岁儿童。评估还需区分强迫症症状与其他行为，而非将每一种重复行为都归因于强迫症。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

家庭参与既是为了应对儿童在实际生活中对照护者的依赖，也是为了处理家庭迁就：亲属参与仪式行为、反复给予保证，或改变家庭日常安排，以帮助儿童避开令其恐惧的情境。这些应对方式可能减轻眼前的痛苦，却也让回避和强迫行为得以持续。因此，以家庭为基础的认知行为治疗包括家长指导、支持完成暴露练习作业、强化非强迫行为，以及减少迁就。家长需要学会承受孩子暂时的痛苦，而不替孩子完成仪式行为。对于年龄较小的儿童，可以用绘画、“担忧怪兽”的比喻或图示量表，代替抽象解释和数字化的焦虑评分。这些调整保留了行为任务的核心——面对恐惧情境而不实施仪式行为——同时降低了对语言和推理能力的要求。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

直接的试验证据支持这些调整。詹妮弗·弗里曼及其同事于2014年开展的POTS Jr随机对照试验纳入了127名五至八岁儿童，比较了为期14周、包含暴露与反应预防（ERP）的家庭认知行为治疗（CBT）与家庭放松治疗。在第14周，CBT组有72%的儿童被评为“明显改善”或“显著改善”，放松治疗组则为41%；这些比例是治疗应答率，而非完全缓解率。范围更广的比较也支持包含ERP的治疗。戴尔·斯蒂尔及其同事于2025年开展的荟萃分析纳入了71项随机试验：据估计，ERP使CY-BOCS评分降低的幅度比等待名单对照组多10.5分，而选择性血清素再摄取抑制剂（SSRI）使评分降低的幅度比安慰剂多4.4分。ERP联合SSRI很可能比单用SSRI更有效，估计优势为3分。除CY-BOCS所衡量的严重程度外，其他结局的报告较少。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

药物方面的证据尚不能证明，与单独接受充分的ERP相比，加用SSRI能改善每一名儿童的治疗结局。马蒂·塞尔文及其同事于2024年开展的网络荟萃分析涵盖30项试验、共2,057名儿童与青少年，发现面对面CBT与CBT联合血清素再摄取抑制剂治疗之间没有统计学显著差异；这一比较的证据可信度较低。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的儿童与青少年指南将适应发育水平、家庭参与的CBT置于治疗的核心位置，并说明了在应答不足后加用SSRI的做法，其中针对八至十一岁儿童和十二至十八岁青少年分别作出了规定。其处方用药框架包括低剂量起始、逐步加量和频繁监测，尤其要在治疗早期监测自杀行为、自伤或敌意。这些安全保障措施与症状减轻方面的证据属于不同范畴。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

对于症状持续存在的患者，需要保持治疗的连续性，而不是在达到儿童医疗服务的年龄界限时自动终止治疗。NICE的转衔框架要求儿童与成人医疗服务之间协调制定计划，让青少年以符合其发育水平的方式参与，并在适当情况下让照护者参与；转衔安排还涵盖教育、就业及逐步增强的独立生活能力。北欧强迫症长期治疗研究记录了初始治疗应答不充分后仍继续改善的情况。卡琳·梅林及其同事随访了269名最初接受CBT的儿童与青少年；未应答者可以接受额外的CBT或舍曲林治疗。三年时的意向治疗分析将90%的参与者归为治疗应答者，73%归为达到临床缓解者；两者的定义分别为CY-BOCS评分不高于15分和不高于10分。这些接受治疗的队列结局并不意味着儿童期强迫症总会消退，但说明初始疗程未能达到缓解，并不一定预示着此后会持续无应答。(nice.org.uk)

病程、预后与治疗抵抗性强迫症

长期结局取决于如何衡量改善：是症状减轻、某次评估时达到缓解，还是持续康复。2016年，由戴维·马泰克斯-科尔斯牵头制定的一项国际共识将“缓解”定义为不再符合诊断标准，至多仅有轻微且不影响生活的症状；“康复”则指这一状态维持至少一年。在简·艾森及其同事于2013年发表的布朗强迫症纵向研究中，213名寻求治疗的成年患者在五年内有16.9%达到完全缓解，22.1%达到部分缓解，约61%两者均未达到。该研究要求改善持续八周才算缓解，因此这些数字反映的是曾经达到缓解的情况，而非永久康复。此后，完全缓解者中有45%复发，部分缓解者中有70%复发。2024年对荷兰强迫症协会队列的一项分析发现，在各次随访中，约30%的患者达到完全缓解，但在六年内的全部三次随访评估中均达到完全缓解的患者仅占14%。(onlinelibrary.wiley.com)

在布朗研究队列中，初始症状越严重、病程越长，缓解的可能性越低。荷兰研究也发现，基线症状较重和起病较早与慢性病程相关。这些是群体层面的关联，不能据此可靠地预测个体的结局。自知力不佳和精神障碍共病的预后意义则不那么一致：在布朗研究中，两者均不能独立预测缓解；而2025年一项针对难治性强迫症的集中暴露治疗研究发现，基线自知力较差与长期症状更严重相关，但与即时治疗结局的关联并不强。因此，预后评估需要区分疾病持续存在与短期治疗反应，并考虑研究所涉及的人群和治疗方法。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

“治疗抵抗性”没有单一且普遍适用的判定标准。加拿大情绪与焦虑治疗网络与国际强迫症谱系疾病学会（CANMAT–ICOCS）的国际指南介绍了常用定义，其中包括经过一次或两次剂量充分、持续至少8至12周的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）治疗仍无效。对“难治性”疾病的更严格定义则要求多种5-羟色胺再摄取抑制剂及增效策略均告失败，其中包括结合暴露与反应预防（ERP）的认知行为治疗。因此，仅对药物治疗有抵抗性，并不等同于对所有已确立的治疗方法均有抵抗性。在升级治疗前，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的指南要求检查患者的用药依从性、处方剂量，以及饮酒或物质使用对治疗的干扰；其专科评估还会审查既往心理治疗和共存疾病。(sciencedirect.com)

NICE的阶梯式治疗路径规定，在接受充分的初始SSRI治疗或结合暴露与反应预防的认知行为治疗（CBT–ERP）后，若改善不足，应转为联合治疗。指南明确要求，在SSRI治疗约12周后，或在治疗师投入超过10小时的CBT–ERP治疗后进行复评。若仍无反应，则改用另一种SSRI或氯米帕明；若联合治疗和氯米帕明治疗均未成功，则由专科多学科团队进行评估。专科治疗方案包括进一步开展CBT–ERP，以及加用抗精神病药物进行增效治疗；指南并未规定这些后续方案的固定先后顺序。一种治疗方式失败，并不意味着另一种方式也会失败：在一项针对使用5-羟色胺再摄取抑制剂后仍有症状的成年患者的随机研究中，接受ERP增效治疗者有50%在急性期治疗和六个月维持治疗后达到仅有轻微症状的状态，而接受利培酮增效治疗者仅有5%达到这一状态。(nice.org.uk)

维持治疗既针对残留症状，也旨在应对改善后的复发。NICE建议，将有效的SSRI治疗持续至少12个月，并在缓解持续12个月后，综合考虑疾病严重程度、病程、既往发作、残留症状及心理社会困难，重新评估是否需要继续治疗。停药应逐步进行，而非骤然中断。在海伦·布莱尔·辛普森牵头开展的一项2022年随机对照试验中，101名经ERP增效治疗后达到良好状态的成年患者被分配至逐渐减药或继续用药两组。24周时，两组的平均症状结局符合研究设定的非劣效性标准，但减药组有45%出现临床恶化，继续用药组则为24%。因此，平均结局相近，并不意味着个体恶化风险相同。(nice.org.uk)

心理治疗的维持阶段会在急性期疗程结束后继续开展暴露练习，并防止仪式化行为。自主练习被明确纳入治疗方案：例如，卑尔根四日治疗方案在结束时会为接下来三周的自主暴露练习制订计划。维持治疗期间可重新进行暴露练习、处理尚存的仪式化行为，并提供预防复发的指导。在上述为期六个月的增效治疗研究中，仅有轻微症状的参与者先接受四次每周一次的维持治疗，之后改为每两周一次；仍有残留症状者则可先接受进一步的强化ERP，再降低治疗强度。由于该研究并未针对维持治疗强度单独进行随机分组，其结果支持的是完整治疗方案效果的持久性，而不能确定究竟需要多少次巩固治疗。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

疾病负担、污名与治疗可及性

强迫症相关的残疾不仅体现在仪式化行为占用的时间上：侵入性思维会干扰注意力，而回避行为则会限制就业、教育和社会参与。疾病负担也会落在家庭身上，家人可能反复给予安抚、参与仪式化行为，或为避开患者恐惧的情境而调整家庭日常安排。这种“家庭迁就”与更严重的症状和家庭功能受损有关，不过两者之间可能存在双向影响。因此，经济损失既包括医疗支出，也包括生产力下降。罗伯特·L. 杜邦及其同事于1995年发表的一项研究估计，美国强迫症造成的年度经济损失按1990年美元币值计算为84亿美元，其中因生产力损失产生的间接成本为62亿美元。这些是历史估算值，并非对当前支出的测量结果。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

治疗缺口包括未能识别强迫症、延迟求助，以及进入医疗服务体系后接受缺乏针对性的治疗。卢安娜·马尔克斯及其同事于2010年对175名自述患有强迫症的人开展了一项网络调查，其中60%报告曾因相关症状接受治疗，但在接受过心理治疗的人中，大多数将所获治疗描述为“谈话治疗”，而非针对该障碍的成熟认知行为治疗。费用、缺乏保险、羞耻感以及对疗效的疑虑是突出的障碍。卡塔琳娜·拜及其同事于2025年在德国开展的一项调查纳入了276名成年人，发现他们平均延迟5.15年才寻求心理治疗，平均经过5.58年才被识别出患有强迫症。在211名接受过认知行为治疗的受访者中，仅49.5%报告曾接受治疗师指导的暴露与反应预防（ERP）治疗。这些由参与者自行选择参加的调查描述的是特定样本，而非全国的治疗率。(onlinelibrary.wiley.com)

即使症状已被识别，结构性障碍仍然存在。专科资源的可获得性、候诊名单、治疗费用，以及难以找到受过适当培训的临床人员，都可能使一般精神卫生服务的可及性与强迫症专门治疗的可及性之间出现落差。上述德国研究指出，心理治疗等待时间过长和ERP供给不足是服务层面的障碍。不平等还涉及对转诊途径的了解程度，以及对可能遭受歧视的担忧：2012年一项针对71名患有强迫症的非裔美国成年人的研究发现，相较于欧裔美国人的对照样本，不知道到哪里寻求帮助和担心受到歧视是其特有的障碍。这类发现区分了实际的服务可及性问题与不愿寻求治疗的态度。(bmcpsychiatry.biomedcentral.com)

精神疾病污名既可能表现为对疾病的轻描淡写，也可能表现为害怕披露病情。“有点强迫症”之类的日常说法将这种障碍等同于爱整洁或普通的个人偏好，掩盖了患者的痛苦和功能损害；国际强迫症基金会收集的社群叙述指出，这种表述会阻碍人们寻求治疗。当不受欢迎的性或攻击性强迫观念被误认为是本人的欲望或意图时，则会产生另一类问题。即使在临床医生中，也有研究记录了对诊断的误解：金伯莉·格拉齐尔及其同事于2015年对208名初级保健医生开展的病例情境研究发现，强迫症的总体识别错误率为50.5%，而对于描述攻击性强迫观念的病例情境，识别错误率升至80.0%。这些实验结果衡量的是医生对书面病例的识别能力，而不是日常临床实践中误诊的发生频率。(iocdf.org)

改善治疗可及性的举措同时着眼于临床人员的专业能力和服务供给能力。国际强迫症基金会的行为治疗培训学院提供强化ERP培训，并辅以专家主持的线上病例咨询小组和教育网络研讨会。数字化服务可以减少出行需求和治疗师投入的时间，但其效果取决于服务模式。莉娜·伦德斯特伦及其同事于2022年在斯德哥尔摩两家专科诊所开展了一项纳入120名成年人的随机对照试验，发现与面对面认知行为治疗相比，治疗师指导的互联网认知行为治疗在经济上更有优势，但该试验未能确证其疗效不劣于面对面治疗；没有治疗师指导的互联网治疗则取得了较差的症状改善效果。另有一项于2021年发表的瑞典经济学评价纳入了152名儿童和青少年，发现先提供互联网认知行为治疗，再为未见疗效者提供面对面治疗，可在不降低疗效的情况下将治疗成本减少39%。这种阶梯式治疗模式为有需要的人保留了专科治疗，而不是一概以自助方式取而代之。(iocdf.org)

概念的历史

19世纪的精神科医生通过彼此竞争的分类来描述强迫状态，而非将其归入单一诊断。让-艾蒂安·多米尼克·埃斯基罗尔在1838年的专著中，将“F小姐”的案例置于单狂症这一类别下讨论：这是一种局限于特定领域的障碍，患者在其他方面的推理能力仍可保持完好。此后，法国的相关描述着重强调病理性怀疑与重复行为；亨利·勒格朗·迪索勒的《怀疑性精神病与触摸妄想》（La folie du doute avec délire du toucher，1875年）汇集了对持续不确定感以及与触摸有关的恐惧的描述。卡尔·韦斯特法尔于1877年提出的德语定义影响深远，将侵入性观念描述为违背个人意愿进入意识的想法，而患者的其他智力功能仍然完好。这些论述有助于区分强迫体验与患者毫不抗拒便接受的信念。1903年，皮埃尔·雅内在《强迫观念与精神衰弱》（Les obsessions et la psychasthénie）中，将强迫观念纳入一种更广泛的综合征，其特征包括怀疑、焦虑和心理功能受损。他以“心理张力”的降低来解释这一综合征；“心理张力”是他在理论上提出的一种进行高级心理活动的能力。（sciencedirect.com）

西格蒙德·弗洛伊德在精神分析框架内提出了另一种解释，将强迫性神经症视为无意识冲突的表现，而不是主要归因于智力功能的障碍。他于1909年发表的《强迫性神经症病例札记》通常被称为“鼠人”案例，描述了一名患者：他担心一种涉及老鼠的惩罚可能施加于自己的父亲或所爱的女子身上，并因此备受困扰。弗洛伊德通过相互冲突的爱意与敌意、性冲突以及防御过程来解释这些症状。在更广泛的精神分析解释中，强迫行为可能代表试图抵消不可接受的想法，而隔离与反向形成则会将观念与其情感意义分离，或用与某种冲动相反的表现来替代该冲动。这些是历史上的解释性理论，并不能证明不受欢迎的强迫观念揭示了隐藏的意图。尽管如此，“强迫性神经症”这一类别仍成为20世纪精神医学术语中长期沿用的一部分。（lutecium.org）

行为主义的转向使关注点从症状被假定具有的象征意义，转移到了维持仪式化行为的情境因素。维克托·迈耶1966年的报告《强迫仪式病例中的预期改变》描述了两名患者的治疗：让他们面对所恐惧的情境，同时阻止他们实施惯常的仪式化行为。这一方法后来发展为暴露与反应预防（ERP）；斯坦利·拉赫曼及其同事于1971年开展的一项对照研究，纳入了十名具有慢性症状的住院患者。其背后的解释认为，仪式化行为之所以持续存在，是因为它们能立即减轻痛苦，从而强化了行为的重复。随后，认知取向的方法开始研究侵入性想法为何会被赋予威胁性意义。保罗·萨尔科夫斯基斯1985年的认知行为分析提出，侵入性想法会成为刺激，引发涉及对伤害承担责任或受到责备的评估。这有助于在认知行为治疗中，将行为治疗程序与针对想法解读方式的干预结合起来。（sciencedirect.com）

诊断分类也随着这些解释模型的变化而改变。1980年出版的《精神障碍诊断与统计手册》第三版（DSM-III）将强迫症归入焦虑障碍，以定义更明确的诊断类别取代了此前以神经症为核心的分类框架。直到DSM-IV，强迫症仍被列在焦虑障碍章节中。2013年出版的DSM-5增设了独立的“强迫及相关障碍”一章。美国精神医学学会解释说，这一调整反映了相关证据：涉及强迫性专注或重复行为的各类障碍之间存在联系，同时又与其他焦虑障碍有所区别。该章将强迫症与躯体变形障碍、拔毛障碍归在一起，并纳入了新设立的囤积障碍和皮肤搔抓障碍诊断；这些仍然是各自独立的疾病，而非强迫症的变体。（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）

大众文化也成为围绕这一概念展开讨论的领域。在《尽善尽美》（1997年）中，杰克·尼科尔森饰演的梅尔文·尤德尔会实施避免污染等仪式化行为，干扰了日常活动和人际关系。马萨诸塞总医院强迫症及相关障碍中心的诺亚·C. 伯曼在2012年的一篇分析中，肯定了影片对痛苦体验和功能受损的描绘，同时指出，该角色被夸大的古怪特征可能模糊症状与人格之间的区别。电视剧中的侦探阿德里安·蒙克同样成为研究对象：2012年的一项研究从拟社会关系，以及观众对该节目会如何影响他人的看法入手，考察了剧迷的反应。此类讨论关注的不仅是虚构的仪式化行为是否类似临床症状，还包括角色塑造与观众认同如何影响公众对这一障碍的理解。（en.wikipedia.org）

未解问题与当前研究

一个尚未解决的核心问题是：遗传易感性、脑连接的改变与习得的强迫行为如何共同作用，形成不同的临床表现和治疗反应。关联研究可以发现可能的机制，却无法确定观察到的差异究竟是症状的原因、症状的结果，还是用药的影响。诺拉·斯特罗姆（Nora Strom）牵头的一项2025年全基因组关联研究汇总了53,660名强迫症患者和2,044,417名对照者的数据，识别出30个达到全基因组显著性水平的独立位点，以及249个潜在效应基因。这些发现为研究生物学通路提供了靶点，但并不构成用于诊断的遗传检测方法或选择治疗方案的规则。提供数据的28个队列均为欧洲血统人群，病例识别方式则从临床评估到自报诊断不等，因此研究结果向不同人群和临床环境推广的适用性受到限制。（doi.org）

寻找生物标志物时，必须区分群体层面的异常与能够可靠地指导个体决策的测量指标。在2023年的一项ENIGMA-OCD研究中，研究者使用来自28个样本的1,024名患者和1,028名健康对照者的静息态功能连接数据进行分类，所得受试者工作特征曲线下面积为0.567–0.673，其中0.5代表与随机猜测相当的区分能力。分类对正在用药的患者比对未用药患者更准确，说明疾病相关信号与治疗相关差异难以分离。这些发现也对一种假设提出了质疑：磁共振成像中具有统计学显著性的差异，并不必然是有用的诊断标志物。结合多种成像方式、识别临床特征更为一致的亚组，目前仍只是拟议中的研究路径，而非已确立的临床工具。（nature.com）

个体化治疗研究提出的问题，比患者是否可能改善更为具体：哪种干预能给这位患者带来更大的获益？发表于《美国精神病学杂志》2023年1月刊的一项随机对照试验，考察了116名青少年和成人在治疗前的静息态脑连接；这些参与者被分配接受12次暴露与反应预防（ERP）或压力管理治疗。腹内侧前额叶皮质与皮质下区域之间的连接较弱，与ERP治疗期间更大的改善相关；而连接较强，则与对照治疗期间更大的改善相关。这种因治疗方式而异的关联，展示了寻找治疗选择标志物的一条潜在路径，但并未确立经过验证的、依据脑扫描结果制定治疗方案的算法。约52%的参与者正在服用作用于血清素系统的药物，且纳入的青少年与成人均处于限定的年龄范围内，这使研究结果更难外推至其他患者。（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）

国际指南对主要的一线治疗达成了共识，但对其使用方式的安排有所不同。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）于2005年发布的CG31指南，明确根据功能受损程度对初始治疗进行分层：轻度受损者接受包含ERP的低强度认知行为治疗；中度受损者可在更高强度的认知行为治疗（CBT）与选择性血清素再摄取抑制剂之间选择；重度受损者则接受联合治疗。世界生物精神病学会联合会（WFSBP）的指南于2022年在线发表，并刊载于2023年的期刊，将选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）和CBT列为一线治疗，将氯米帕明列为二线药物之一，并为难治性病例列出了多种增效治疗方案。其国际专家组评估了291项强迫症随机试验。因此，即使对有效干预达成共识，仍无法消除关于最佳治疗顺序，以及何种情况下必须采用联合治疗的不确定性。（nice.org.uk）

直接比较有助于厘清表面上的一线治疗无反应究竟意味着什么。在海伦·布莱尔·辛普森（Helen Blair Simpson）及同事于2013年开展的试验中，100名接受血清素再摄取抑制剂治疗后仍持续存在症状的成人，额外接受了八周的ERP、利培酮或安慰剂治疗。与两种药片治疗条件相比，ERP带来的症状减轻明显更大，表明未能从药物中获得足够获益，并不能证明患者对心理治疗也有抵抗。然而，这项在两个中心开展的短期试验，既不能确定每种难治性临床表现的最佳治疗顺序，也不能解释治疗无反应的生物学基础。（pmc.ncbi.nlm.nih.gov）

研究设计仍是一项主要限制：影像学研究样本较小、用药造成混杂、扫描地点之间存在差异、治疗周期较短，以及结局定义不一致，都妨碍了研究间的比较与结果复现。戴维·马泰克斯-科尔斯（David Mataix-Cols）及同事于2016年提出的国际共识，试图将治疗反应的定义统一为：耶鲁—布朗强迫量表评分至少下降35%，同时临床总体印象—改善量表评分为1或2。此后的个体患者数据研究进一步考察了这些阈值是否能最恰当地对应临床改善。区分症状改善与缓解，以及衡量疗效的持久性而非仅考察治疗结束后的即时变化，仍是重要的方法学问题。（nature.com）

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