精神障碍

精神障碍是指一个人在认知、情绪调节或行为方面出现的具有临床意义的紊乱。它通常被理解为一组症状模式，会造成痛苦或功能损害，并反映心理、生物或发育过程的功能异常。主要的分类系统，即国际疾病分类（ICD-11）和美国精神医学学会的 DSM-5-TR，都是通过可观察的综合征而非已确定的病因来定义障碍的。"精神疾病""精神障碍"和"心理健康状况"等术语常被混用，不过临床工作者、研究人员以及有亲身经历的人对于采用哪种称呼本身仍有争论。相关学科包括心理学、精神分析和神经科学，这一主题也属于心理健康和公共卫生的范畴。

精神障碍是全球造成健康损失最严重的原因之一。世界卫生组织的报告显示，2023 年全球近七分之一的人（约 12 亿人）正在患有精神障碍，其中焦虑障碍和抑郁障碍最为常见。精神分裂症和双相情感障碍等疾病与显著的过早死亡相关，而治疗缺口很大，在低收入国家尤为严重。这些事实使该主题成为世界卫生组织政策、卫生系统设计以及关于人权和残疾问题讨论的核心内容。

本词条首先考察精神障碍的概念是如何被定义和分类的，从古代的体液学说一直讲到现代的诊断手册；随后概述主要的诊断类别及其全球流行情况。接着讨论病因、诊断、心理和生物学治疗，以及照护服务的组织方式，最后涉及预防、污名化与法律权利、文化差异以及尚未解决的争议。结尾部分介绍维度模型、生物标志物和精准精神病学等当前的研究方向。

精神障碍的定义

美国精神医学会采用的总体定义从 DSM-5 延续到 DSM-5-TR，将精神障碍视为一种综合征（syndrome）。它是指认知、情绪调节或行为方面的一组紊乱，这些紊乱反映出支撑心理功能的心理、生物或发展过程出现了失调。精神障碍是一种综合征，其特征是个体在认知、情绪调节或行为方面出现具有临床意义的紊乱，并且这种紊乱反映出构成心理功能基础的心理、生物或发展过程存在功能失常。该定义包含三个实际运用中的要素。第一是在社交、职业或其他重要活动中出现痛苦或功能损害，措辞上将其表述为典型情况，而非严格的必要条件。精神障碍通常与社交、职业或其他重要活动中的显著痛苦或功能受损相关。DSM-5 的措辞表明，精神障碍通常伴有显著的痛苦或损害。第二是须存在潜在的功能失常，这使障碍有别于仅仅令人不快的状态。第三是规范性排除：对常见应激源或损失（例如亲人去世）所产生的、可以预料的或在文化上被认可的反应，不构成精神障碍。

界限模糊之处

上述每个要素在实践中都难以应用。丧亲之痛是被排除在外的典型反应，但 DSM-5-TR 新增了延长哀伤障碍，用于描述持续存在并扰乱日常功能的哀伤，这说明极端但属于适应性的反应与障碍之间的界线，是由专家委员会的判断划定的，而非从自然界中发现的。新的诊断实体（如延长哀伤障碍）的加入，是为了反映该领域不断演变的认识。社会偏离条款旨在防止该诊断被用于约束非传统的政治、宗教或性行为。然而，该条款的例外情形要求偏离行为源于个体的功能失常，而判定这一点又需要预先确定何为正常功能。与政治、宗教或性相关的社会偏离行为，以及主要发生于个体与社会之间的冲突，除非是由个体的功能失常所导致，否则不属于精神障碍。由于何为损害也因社会环境而异，区分障碍与正常差异的阈值是建立在共识之上，而非自然的边界。

有害功能失常与价值负载的界定

杰罗姆·韦克菲尔德（Jerome Wakefield）的"有害功能失常"分析试图将科学要素与价值要素结合起来。根据这一观点，障碍需要满足两个各自必要、但合起来才充分的条件：功能失常，即某一机制未能履行自然选择赋予它的设计功能；以及有害性，即一种对这种功能失常不良后果的价值判断。批评者认为，功能失常这一半并非纯粹的事实判断，而是本质上带有规范性和评价性的；而且对于大多数精神疾病而言，所涉及的机制尚不清楚，这使得进化标准难以应用。另一些理论家则认为，价值判断才是决定性因素，它在某种行为被宣布为有害时介入。在韦克菲尔德看来，价值判断是在宣布某种行为有害的那一刻进入的。利连菲尔德（Lilienfeld）和马里诺（Marino）提出了另一种方案，他们将障碍（包括精神障碍）视为一种类原型概念，没有明确的边界。我们提出了一种替代性分析，将障碍（包括精神障碍）理解为一个罗施式概念（Roschian concept），缺乏明确的边界。目前没有任何单一的生物学标志物（如血液检测、脑部扫描或基因变异）被普遍接受为大多数障碍的定义依据，因此分类仍然依赖于临床综合征及其后果。

神经学与边界案例

痴呆症显示了不同分类体系如何以不同方式划定与神经学之间的界线。ICD-10 将痴呆归入精神障碍的宽泛定义之下，而阿尔茨海默病本身则编码在神经系统章节中。从分类的层级角度看，ICD-10 中的痴呆被归入"精神障碍"的简单定义之下，而该定义并未涵盖……在神经系统章节中，阿尔茨海默病列于 G30 之下。在 ICD-11 中，痴呆属于更狭义的精神障碍定义，并归入神经认知障碍这一分组之中。在 ICD-11 中，痴呆出现在对"精神障碍"更为具体的定义之下，并归入受限的诊断分组"神经认知障碍"。两种分类体系中，痴呆本身都不设编码；必须补充具体病因后才能进行编码。在两种分类中，痴呆都不设编码。从分类章节本身或分类中的其他章节补充具体病因，会改变其疾病分类地位，使其成为可以编码的障碍。解释上存在分歧。一篇评论认为，ICD-11 中的这一重新归类承认痴呆主要是一种神经系统疾病，而非精神障碍。而 2019 年的国际共识则将痴呆类别保留在第 6 章，并将其潜在病因置于第 8 章，延续了 ICD-10 的逻辑。

术语辨析：Disorder、Illness 与 Condition

这三个术语带有不同的内涵，临床工作者和研究者会根据不同目的选择使用。"Disorder"（障碍）是 DSM 和 ICD 中的正式术语，表示在分类层面作出的判断，即功能已偏离某一标准；但它听起来可能带有"混乱"或个人失败的意味。"Illness"（疾病）强调患病的主观体验以及病人的社会角色，这有助于减轻责备，但也可能使医学权威延伸到生活问题的领域。"Condition"（状况）是最中性的术语，在残障和神经多样性的讨论中较为常见。神经多样性运动的支持者主张，自闭症并非精神障碍，而是人类的一种自然变异。每个标签都会影响患者如何看待自己，也影响雇主、保险机构和公众如何回应，因此术语的选择本身就是一项临床与伦理上的决定。

历史概念

在有记载的大部分历史中，严重的精神痛苦通常被归因于身体、灵魂或超自然力量，作为单一医学实体的"精神障碍"类别尚未出现。最持久的古代框架是体液学说，它认为健康取决于血液、黏液、黄胆汁和黑胆汁之间的平衡。希波克拉底派医师将忧郁气质和抑郁状态与黑胆汁过多联系起来，"忧郁症"（melancholia）一词至今仍保留着这一起源。柏拉图注意到黑胆汁可能引发的多种痛苦形式，此后希腊罗马和伊斯兰传统中的作者，包括盖伦、塞尔苏斯和阿维森纳，都对这一学说加以发展。治疗方法也由此而来：放血、泻下及其他措施旨在恢复体液平衡，这类观念在欧洲医学中一直延续到十九世纪。

中世纪和近代早期的欧洲常借助精神和道德范畴来理解疯癫。异常或扰乱性的行为可能被解释为恶魔附身、神的惩罚或罪过；从十五世纪末起，猎巫文献使这类解释有了系统化的、同时也是危险的形式。对疯癫者的照料参差不齐，主要由家庭、教区和慈善机构承担。许多被视为疯癫的人与穷人和罪犯一起被关押在监狱、济贫院和习艺所中。伦敦的圣玛丽·伯利恒医院（St Mary of Bethlehem）于十五世纪初开始收治精神病患者，其名称演变为表示混乱的英文词"bedlam"（喧闹混乱之地）。十七世纪的法国，由国家资助的综合医院把乞丐、病人和疯子混在一起收容。后来的历史学家，尤以米歇尔·福柯最为突出，将这一收容时期解读为一种社会排斥，而非治疗，不过这种解读仍有争议。

十八世纪末至十九世纪的收容院运动改变了这些安排。1790年代初，菲利普·皮内尔（Philippe Pinel）在巴黎接管比塞特尔医院（Bicêtre），为病人去除了锁链，将他们重新界定为可以接受治疗的病人，而非危险的罪犯。在英格兰，贵格会教徒威廉·图克（William Tuke）创办了约克静修所（York Retreat），在乡村环境中，少量住院者在有结构、如家庭般的日常作息中劳作、阅读并参与各种活动。这些做法被称为道德治疗，其基础是这样一种信念：疯癫是可以治愈的，有序的环境可以恢复理性。皮内尔的《精神错乱论》（1801）帮助这些思想传播开来。随着病人人数增长，收容院也逐渐变成了收容机构：在法国，住院人数从1840年的约一万人增至1900年的六万多人；工业化和移民潮充斥医院，人们对道德治疗的乐观情绪也随之消退。

在这些收容院中，医师开始把观察结果整理为可辨识的临床模式。皮内尔已将忧郁症、躁狂症和痴呆等情况区分开来，其后继者则依据病程、症状特征和转归，进一步完善了这些综合征。这种从泛泛的疯癫概念转向在长期观察患者中确立的具体疾病实体的转变，是现代"由一组症状界定的障碍"概念的先声。

十九世纪最具影响力的重构来自德国精神病学家埃米尔·克雷佩林（Emil Kraepelin）。依据大量收容院病例，克雷佩林把慢性、早发、进行性的疾病称为早发性痴呆（dementia praecox），并将其与躁狂抑郁性精神病区分开来；后者被他视为发作性的，发作之间有缓解期。克雷佩林最初以病程和转归来区分这两类疾病，但这一原则后来被修正：到1912年，他承认早发性痴呆也可能出现康复，并更加重视怪异妄想和被动性症状。瑞士精神病学家尤金·布洛伊勒（Eugen Bleuler）批评了这一名称，因为该疾病并不总是始于青春期，也不一定走向衰退。他在1911年的专著中提出了"精神分裂症"（schizophrenia）一词，并强调心理功能的分裂是其核心特征。布洛伊勒保留了克雷佩林的亚型，并增加了其他类型，包括单纯型和潜伏型。由此形成的克雷佩林二分法——一边是精神分裂症，另一边是今天所称的双相情感障碍——塑造了二十世纪的分类体系，尽管两者之间的界限屡次受到质疑。

二十世纪，精神分析为精神障碍提供了另一种对立的解释。受过神经病学训练的西格蒙德·弗洛伊德提出了无意识冲突的心理动力学理论，这一理论在很大程度上独立于克雷佩林的疾病分类学。精神分析思想把癔症、强迫状态和焦虑等神经症视为内心冲突和早期经验的表现，而非固定的脑部疾病，并使"神经症"一词在临床用语中占据核心位置。心理动力学观点深刻影响了美国精神医学学会1952年出版的首版诊断手册，该手册将许多病症描述为对生活境遇的反应。自1960年代起，精神分析概念因信度低、经验证据有限而受到批评，加之生物学和研究导向的精神病学日益兴起，其地位逐渐下降。1980年出版的DSM-III废弃了神经症类别，采用明确的描述性标准，标志着诊断框架决定性地脱离了精神分析；不过心理动力学治疗仍在继续被实践和研究。

现代分类系统

美国精神医学学会出版的《精神障碍诊断与统计手册》（DSM）始于1952年，最初是一本篇幅不长的小册子。第一版仅约32页，收录106种诊断，借鉴了军方战时使用的 Medical 203 系统以及世界卫生组织《国际疾病分类》第六版（ICD-6）。其分类通过精神动力学理论来解读，所有障碍都被视为个体对环境事件的反应。1968年的 DSM-II 延续了这一框架，两个早期版本主要用于行政管理，而非详细的临床工作。

DSM-III 于1980年出版，改变了这一做法。它以明确的、基于症状的标准为核心，并放弃了早期版本所偏好的病因论，因此被描述为“无理论取向”。其标准借鉴了20世纪70年代的研究诊断工作，包括 Feighner 标准以及由 Robert Spitzer 主持制定的研究诊断标准（RDC）。诊断数量从182种增至265种，该手册还引入了多轴系统。批评者认为，这种方法并不像其宣称的那样中立。它以症状为中心的取向与生物学模型高度契合，而信度的提高也使大规模药物试验更易开展。此后的修订较为频繁：DSM-IV（1994）、DSM-5（2013）以及文本修订版 DSM-5-TR（2022）。DSM-5 取消了多轴系统，2013年版收录的病症约300种。每一次修订都经历了工作组的争议，手册的篇幅也不断增长。

ICD 也有其自身的发展历史。ICD-6 是第一个包含精神障碍章节的 ICD 版本，自20世纪60年代起，DSM 与 ICD 之间便建立了联系。DSM-II 的设计与 ICD-8 保持一致，此后的 DSM 版本也都尽力与每一版新的 ICD 保持兼容。ICD-11 于2018年由世界卫生组织发布，2019年获世界卫生大会通过，并于2022年生效。其精神健康章节为第06章“精神、行为或神经发育障碍”（MBND），将这些状况定义为以认知、情绪调节或行为方面出现具有临床意义的紊乱为特征的综合征，反映了心理、生物或发育过程的功能失调。该章按分组编排，从神经发育障碍和精神分裂症，一直到神经认知障碍；睡眠-觉醒障碍和性健康相关状况则被列入其他独立章节。

从类别到维度

两套系统都在一定程度上，尤其是在人格障碍方面，从纯粹的类别诊断转向了维度描述。DSM-5 在第三部分纳入了可选的人格障碍替代模型（AMPD），将自我和人际功能损害的评估与人格特质领域结合起来。其损害量表从无损害到极重度损害。它的五个特质领域分别是：负性情感、脱离、对抗、去抑制和精神病性。ICD-11 的模型则完全是维度式的。它将人格功能障碍评定为人格困难，或轻度、中度、重度人格障碍。随后，还可以加上最多五个特质领域修饰语，即负性情感、脱离、社会违拗、去抑制和强迫性（anankastia），以及一个边缘型模式修饰语。ICD-11 除边缘型之外，取消了所有传统的人格障碍类别。两种模型在四个特质领域上重叠，但第五个领域不同：ICD-11 为强迫性（anankastia，即强迫倾向），DSM-5 为精神病性。

阈值与组织方式的差异

两套系统在诊断的界线划定、措辞以及对病症的归类方式上也存在差异。儿童慢性易激惹便是一个明显的例子。DSM-5 于2013年新增了破坏性心境失调障碍（DMDD），用以描述青少年严重且持续的易激惹，部分目的在于减少对儿童双相障碍的误诊。ICD-11 没有对应的类别，因此同样的表现会因所用系统不同而得到不同的处理。双相障碍也是类似的情况。两套分类在发作标准、混合型表现的描述以及允许使用的特征修饰语上各不相同，因此同一个人在两套系统下可能得到不同的诊断标签。这些差异对流行病学比较、研究样本以及各国指南的转译都具有重要影响。

为什么分类是描述性的

现代分类描述的是症状和体征的集群，而非其背后的原因。主要原因在于，目前对大多数障碍而言，尚无明确的病理生理机制或经过验证的生物标志物。缺少这些标志物，诊断只能依赖可观察的特征，以及痛苦或功能损害的模式。这种方法提高了临床医生之间的一致性，并使不同机构之间的研究和治疗试验得以相互比较。其局限也已被广泛承认。诊断标签可能看似解释了其实只是描述的内容，而它们随时间保持稳定，依赖的是工作组的共识，而非生物学发现。因此，许多研究者现在将类别视为暂定的，并借助维度模型和跨诊断模型来更准确地捕捉相互重叠的症状。

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主要诊断类别

分类系统将精神障碍归为若干家族，这些家族在起病年龄、临床特征和病程上具有共同点。以下分组大体遵循 DSM-5-TR 和 ICD-11 的做法。两种系统在细节上有所不同，相关差异在分类部分介绍。

神经发育障碍

神经发育障碍包括自闭症谱系障碍（ASD）、注意缺陷多动障碍（ADHD）和智力障碍，通常在儿童期出现，往往在入学前就已显现。患病率数据高度依赖所用的调查方法。在美国，疾病控制与预防中心的监测网络估计，约每 31 名 8 岁儿童中就有 1 人（3.2%）被确认患有 ASD。家长报告式调查得出的 ADHD 数字更高。一项 2022 年的全国性调查发现，估计有 700 万名（11.4%）3 至 17 岁的美国儿童曾被诊断为 ADHD，男孩的确诊率明显高于女孩。自闭症在男孩中的报告率也远高于女孩。这些障碍常常共病：一项估计发现，约 13% 被诊断为 ADHD 的儿童同时也被诊断为 ASD。智力障碍的定义是智力功能受限，同时适应性行为也受限。

精神分裂症谱系及其他精神病性障碍

精神病性症状是这一类别的核心特征。精神分裂症的标志性症状是精神病性症状，例如听幻觉（听见声音）和妄想（固定的错误信念）。言语和行为紊乱、阴性症状（如情感表达减少、动机下降）以及认知缺陷也是临床表现的组成部分。该障碍通常在青春期或成年早期起病。在明显出现精神病性症状之前，可能有前驱期，表现为退缩或孤立、易激惹、多疑、怪异的想法、知觉扭曲和思维紊乱。完整的精神病性症状可能突然出现，也可能逐渐发展。诊断要求症状持续存在：一次或多次症状发作须持续 ≥ 6 个月才能作出诊断。持续时间较短的情况归入相关类别，例如分裂样障碍和短暂精神病性障碍。一些研究者认为，精神分裂症是一组异质性疾病，而非单一疾病。有一部参考著作将其描述为一种可能包含若干独立疾病的脑部障碍。

抑郁障碍与双相障碍

重性抑郁障碍表现为持续的情绪低落或兴趣丧失，与日常的情绪波动不同。世界卫生组织估计，全球约有 5.2% 的成年人患有抑郁症。女性患病率高于男性。心境恶劣障碍（DSM-5 改称为持续性抑郁障碍）是一种慢性、程度较轻的抑郁，成人患病须持续至少两年。双相障碍以躁狂或轻躁狂情绪发作为定义。双相 I 型至少有一次躁狂发作，持续约一周或需要住院治疗。双相 II 型至少有一次轻躁狂发作，该发作时间较短、程度较轻，并同时伴有一次重性抑郁发作，且从不包括完整的躁狂发作。这一区分在临床上很重要，因为两种类型的治疗方式不同，复发风险和功能损害程度也不同。

焦虑、强迫及创伤和应激相关障碍

焦虑障碍包括广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、社交焦虑障碍和特定恐惧症，是最常见的一类。世界卫生组织报告，焦虑障碍是全球最常见的精神障碍，2023 年影响了 4.7 亿人。其核心特征是过度的恐惧和担忧，以及相关的行为紊乱。症状通常在儿童期或青春期出现，女性患焦虑障碍的可能性高于男性。DSM-5 将强迫症单独列为一章，不与焦虑障碍放在一起，因为其具有独特的特征和治疗方式。创伤和应激相关障碍，如创伤后应激障碍，以经历创伤性或应激性事件作为诊断的前提条件，其特征包括侵入性的反复体验、回避，以及觉醒和情绪的改变。

进食、物质相关、人格及神经认知障碍

进食障碍包括神经性厌食症、神经性贪食症和暴食障碍，其定义是进食模式紊乱，以及对体重或体型的过度关注。DSM-5 还包括回避/限制性摄食障碍。物质相关及成瘾性障碍采用严重程度量表进行诊断，而非分为滥用和依赖两个独立类别。DSM-5 将二者合并为单一的物质使用障碍，按符合的标准数量分级，并将赌博障碍归入非物质相关的疾病之中。ICD-11 对成瘾行为的分组方式则有所不同。

人格障碍是一种持久的内在体验和行为模式，明显偏离文化预期。在 DSM-5 的分类体系中，它们被分为 A、B、C 三组，DSM-5 第三部分还提供了维度模型。边缘型特征是专门心理治疗的常见目标。神经认知障碍是指认知功能较既往水平出现的后天性下降，程度从轻度到重度不等。痴呆是最为人熟知的例子。这些病症应归入精神障碍章节还是神经系统章节，各系统之间的做法并不相同，这一问题将在边界讨论中谈及。

跨越所有这些类别，诊断都依赖于症状模式、病程和功能损害，通常通过访谈和旁证病史收集信息。类别之间存在大量共病现象十分常见，诊断边界往往是依据约定而非既定的生物学基础划定的。

流行病学与全球负担

精神障碍的患病率数据在很大程度上取决于研究本身、研究年份和研究方法。世界卫生组织的情况说明材料采用的是2021年全球疾病负担（GBD）研究的数据，而最新的估计则来自GBD 2023合作项目。因此，下文的大多数数字是建模推算而非实际统计得出的。各国和各地区的数字是带有误差范围的统计估计，并非确诊病例的累计数。

2021年，全球约14%的人口（超过10亿人）被估计正在患有某种精神障碍，焦虑障碍和抑郁障碍在这一总数中占主导地位。世界卫生组织的报告显示，焦虑障碍约占人口的4.4%，抑郁障碍约占4%，而精神分裂症（0.3%）和双相情感障碍（0.5%）则少见得多。2021年，全球焦虑障碍病例达3.592亿例，抑郁障碍病例达3.324亿例。世界卫生组织2023年的估计值中，焦虑障碍的数字更高：4.7亿人患有焦虑障碍，使其成为所有精神障碍中最常见的类型。抑郁症约影响3.22亿人。由于2021年和2023年的数据分别来自不同轮次的GBD研究，且建模方法不同，两者不应被简单解读为逐年上升。尽管如此，患病率总体仍在增长：2011年至2021年间，精神障碍患者人数有所增加，增速快于前一个十年。

女性比男性更常受到影响，尤其是抑郁症和焦虑症。2023年，6.2%的成年女性患有抑郁症，男性则为4.1%。根据GBD 2019的数据，女性焦虑障碍的年龄标准化DALY率约为男性的1.6倍。不同疾病的年龄分布各不相同。焦虑症状往往始于儿童期或青少年期。在10至14岁人群中，按DALY率排列，居前几位的亚型为焦虑障碍、品行障碍和抑郁障碍。抑郁症的负担在绝对数量上以25至45岁的成年人最大，而年龄别患病率则在60至64岁达到峰值。

主要的负担指标是伤残调整生命年（DALY）。DALY由寿命损失年（YLL）和伤残生存年（YLD）相加估算。伤残生存年通过患病率乘以伤残权重计算得出。据此，精神障碍在全球DALY中约占二十分之一。若只计算伤残部分，所占比例更高：2023年，全球伤残生存年总数中有17%由精神障碍导致。在GBD 2019中，抑郁障碍在精神障碍DALY中占比最大（37.3%），其次是焦虑障碍（22.9%）和精神分裂症（12.2%）。趋势则较为复杂：1990年至2021年间，焦虑障碍的年龄标准化DALY率上升了18.2%，抑郁障碍上升了13.4%，其中大部分增长是人口增长所致。

严重精神障碍会导致超额死亡。2021年，估计有72.7万人死于自杀。自杀是年轻人的主要死因之一。精神分裂症和双相情感障碍患者的预期寿命明显缩短，主要原因是自杀，以及心血管疾病和代谢疾病等躯体疾病的发病率较高。本节所参考的资料中并未对这些模式进行量化。

经济成本巨大，但难以精确估算。世界卫生组织数据中常被引用的一个数字是：抑郁症和焦虑症每年导致全球生产力损失达1万亿美元。此类估算通常基于生产力损失和间接成本，而非直接的治疗支出。各国的研究也显示出相近的规模：据估计，抑郁症和焦虑症每年给美国造成的损失为2470亿美元。

测量方式的选择同样会影响这些数字。发病率（incidence）指在特定时期内新发生的病例数，反映疾病的传播速度。过去一年患病率（past-year prevalence）则记录人群中在过去12个月内任何时点符合某种障碍诊断标准的比例。调查数据与临床记录数据之间可能存在明显差异。在南加州的一项青少年队列中，经临床诊断的抑郁症从2017年到2021年增加了约60%。而全国性调查数据显示的变化较小，例如3至17岁儿童的抑郁症患病率从2016年的3.1%上升到2020年的4.0%。这一差距的部分原因在于求助行为和诊断方式的变化，而不仅仅是潜在疾病本身的变化。

生物学病因与风险

生物学研究已经确立，大多数精神障碍具有家族聚集性，并涉及许多效应微小的基因，但尚未发现能够界定任何主要诊断的单一机制或标志物。最古老的研究工具是双生子研究、家系研究和收养研究。双生子研究比较同卵双生子与异卵双生子共同患病的频率。遗传度是一个群体层面的统计量：它描述的是在特定人群中，某一性状的变异有多大比例与遗传差异相关，并不衡量某个患者的疾病有多少是"由基因决定的"。对双生子数据进行的荟萃分析显示，精神分裂症的遗传度接近0.8，重度抑郁约为0.37，酒精使用障碍约为0.5，可见不同疾病之间差异很大。收养研究有助于区分共享基因与共享家庭环境的影响，但这两种设计都依赖于样本中环境的变化范围。它们很少涵盖极端的忽视或虐待，也难以说明罕见单基因突变的作用。

全基因组关联研究（GWAS）扫描数百万个常见遗传变异，比较其在患病者与非患病者中的频率。这些研究发现了许多位点，每个位点的效应都非常小。研究者将这些微弱信号综合为多基因风险评分，它可以依据统计上的易感性对人群排序，但这些评分只能解释个体差异中的一小部分，无法用于诊断任何人。跨障碍分析揭示了广泛的重叠。精神基因组学联盟在2013年的一项分析中发现了五种障碍共享的位点；随后一项涉及八种疾病、逾72.5万例病例与对照的研究，则将这些位点归入若干遗传簇，而这些簇并不与传统诊断类别一一对应。精神分裂症与双相障碍之间的遗传相关性很高，对情绪不稳定的研究也指向涉及突触组织的共同基因集合。这些发现表明，诊断边界并不能整齐地对应生物学边界，一种共同的潜在易感性可能表现为不同的综合征。

神经递质假说历史悠久，但证据记录喜忧参半。抑郁症的单胺假说认为，血清素、去甲肾上腺素或多巴胺活性降低是抑郁疾病的基础。该假说源于一些观察：提高单胺水平的药物能够缓解症状。然而，对尿液、血浆和脑脊液中单胺代谢产物的研究，并未在抑郁患者整体中发现一致的代谢异常。部分亚组显示血清素和多巴胺代谢产物减少，耗竭实验也可能使易感人群的情绪恶化，但这些效应并不普遍。抗抑郁药需要数周才能起效，尽管单胺水平很快就会发生变化，这表明药物是通过下游的适应性变化发挥作用的。因此，多数研究者认为单胺模型是不完整的，而非错误的。多巴胺精神病假说在药理学上有更坚实的基础：抗精神病药物阻断多巴胺D2受体，而兴奋剂类药物可以诱发精神病性症状。影像学研究报告，精神病患者的多巴胺合成升高，尤其是在发病前后。不过，该模型难以解释阴性症状或认知缺损，目前通常与谷氨酸能系统及其他系统整合在一起加以考虑。

神经影像学（包括MRI、功能性MRI和PET）已记录了群体层面的脑结构与功能差异。研究报告，精神分裂症患者某些区域的体积减小，情绪障碍患者的连接网络发生改变，抑郁症患者的血清素受体结合发生变化。这些差异通常很小，与正常范围大幅重叠，并且会随药物、年龄以及扫描仪或分析方法而变化。许多早期发现基于小样本，未能重复得到验证；此后，大型多中心联合研究给出了更为保守但更可靠的估计。目前，影像学还无法对个体作出诊断，因此它主要是一种研究工具，而不是临床生物标志物。

产前和围产期暴露，以及神经内分泌和免疫过程，会带来进一步的风险。母体感染、严重营养不良、缺氧等产科并发症、早产以及父亲高龄，都分别与日后精神障碍的发生率略有升高相关。慢性应激可使下丘脑—垂体—肾上腺轴失调，许多抑郁患者的皮质醇水平升高。一部分患者的炎症标志物也有所升高，这促使人们关注以免疫为靶点的治疗，但这尚未发展为广泛适用的方法。物质使用是一个重要的因素，且部分具有因果性。青少年时期大量使用大麻与精神病较早发病有关；酒精和兴奋剂的使用则与抑郁、焦虑及精神病性症状相关。由于这些关联可能是双向的，而且具有遗传或早期生活易感性的人更容易使用物质，因此这些生物学因素最好理解为与心理和社会决定因素相互作用，而非取而代之。

资料来源说明：双生子遗传度数据来自酒精使用障碍研究所引用的荟萃分析，以及该研究报告的精神分裂症与抑郁症估计值；基因组研究结果来自跨性状GWAS论文及《Mass General Advances》的摘要；单胺和多巴胺的证据主要参考综述文献以及NCBI《Basic Neurochemistry》的相关章节。

心理与社会决定因素

这些风险因素的主要概念框架是素质-应激模型（diathesis-stress model）。其基本形式是：素质与应激相互作用，共同引发精神疾病，单独任何一个因素都不足以致病。心理层面的素质是相对稳定的个体差异，例如人格特质或认知风格。该模型在 20 世纪 60 年代被应用于精神障碍研究，保罗·米尔（Paul Meehl）曾用它来解释精神分裂症。后来的神经生物学版本则聚焦于应激激素的信号传导。1997 年，一个用于精神病的"神经素质-应激"模型强调，下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴在引发和加重精神病性症状中起作用。该模型也存在争议，批评者认为它过于简化，没有考虑心理健康问题的复杂性，也没有纳入社会支持、个人看法以及累积性应激源的作用。其分子层面的证据并不一致：最初的一项奠基性研究未能被重复验证，但其核心的交互作用逻辑在更大规模的研究中持续获得支持。一项 2018 年的研究用多基因评分检验了基因与生活应激事件的关系，发现了与抑郁相关的基因-应激交互作用，与模型预测一致。

童年逆境是记录最为充分的脆弱性来源之一。一项系统综述和荟萃分析发现，以下童年经历与成年后的精神障碍之间存在显著关联（比值比在 1.24 至 2.09 之间）：受欺凌（包括作为受害者及受欺凌的频率）、情感虐待、忽视、身体虐待、父母离世以及一般性虐待。同一综述发现，性虐待的结果在统计学上不显著，并提示这可能反映了前瞻性研究中对该类经历的评估方式存在问题。这种关联还呈现剂量-反应模式：在遭受多种形式虐待的人群中，罹患精神障碍的几率高出两倍半。在一项聚焦精神病的剂量-反应荟萃分析中，与没有创伤经历的人相比，合并比值比从经历 1 种暴露时的 1.76 上升到经历 5 种及以上暴露时的 6.46。风险似乎也随评估时的年龄而变化：儿童时期的效应最小，成年时期的效应最大。然而，关于基因调节作用的证据较弱：在现有研究中，童年逆境与 5-HTTLPR 基因型之间交互作用的证据有限。

认知和学习理论则描述了这些脆弱性如何转化为症状。关于自我、世界和未来的消极解释模式被认为是维持抑郁和焦虑的因素。回避行为可以通过阻止对所恐惧结局的反证而使焦虑持续下去。条件性恐惧是指中性线索通过联结而预示危险，它是恐怖症以及创伤后应激障碍（PTSD）等与创伤相关病症的核心机制。暴露疗法和认知重构等治疗方法正是建立在这些原理之上，相关内容将在治疗部分讨论。焦虑障碍是学习性回避与威胁评估相互作用的典型例子。

社会决定因素通过类似的路径发挥作用。研究者已确定九项社会因素和社会条件为核心决定因素，包括种族歧视和社会排斥、早年不良生活经历、教育水平低、失业、贫困和收入不平等、食物不安全、住房不稳定、建成环境以及医疗服务可及性有限。已有报告的具体关联包括：贫困与较高的抑郁发病率相关，种族主义与较高的创伤后应激障碍（PTSD）发病率相关，食物不安全与抑郁和自杀意念相关。一种提出的机制是，与贫困或种族主义相关的慢性应激源会引起大脑炎症和组织损伤，进而导致精神疾病，不过这仍属于假说。失业也会带来实际后果：当人们患上精神分裂症并失业时，他们很可能失去保险，难以获得有效治疗。城市生活在某些人群中也与较高的发病率相关。对精神分裂谱系障碍的时点患病率研究报告显示，在被监禁者、无家可归者以及社会分裂程度最高的地区，患病率明显升高。

家庭关系和依恋模式既影响疾病的发生，也影响其病程。早期照护关系会影响儿童如何调节情绪以及如何与亲密关系相处，不安全依恋模式常被视为日后罹患焦虑和抑郁的脆弱性因素。这种关系是双向的。童年创伤与成年过渡期的困难相关，包括无法维持工作和社会孤立，而这些结果反过来又会加重症状。精神障碍同样会减少工作能力、削弱人际关系和社会参与，从而形成难以从因果上厘清的循环。大部分证据来自观察性研究，因此研究者仍在争论：这种关联有多少反映了逆境本身，又有多少反映了共同的遗传或家庭因素。

诊断与临床评估

精神障碍的评估目前仍主要依赖临床访谈。临床医生会采集病史，询问症状、起病时间与病程，以及症状对日常功能的影响，然后判断这些表现是否符合诊断标准。由于非结构化的交谈在很大程度上取决于谁来问、怎么问，研究者开发了结构化和半结构化的工具来规范这一过程。《DSM-5结构化临床访谈》（SCID-5）是一份用于做出DSM-5主要诊断的半结构化访谈指南。这类工具为临床医生提供了一条贯穿DSM主要类别的固定路径，并通过分支式问题告诉访谈者何时可以跳过某个部分。其信度取决于培训。有指导意见指出，要使SCID的信度最大化，需要对诊断标准进行充分培训，并强调不走捷径，即访谈者必须引出对行为的具体描述，以证明每一条标准都已满足。早期针对DSM-III-R版SCID的综述认为，SCID对大多数轴I和轴II障碍能够得出高度可靠的诊断。而DSM-5版本的证据基础则较为薄弱：目前尚未发表检验SCID-5心理测量学特性的研究。

评定量表和自评问卷的作用有所不同。临床医生用它们来测量症状的严重程度、追踪随时间的变化，并筛查出可能需要更全面评估的人。筛查工具的设计目标是高敏感性，以尽量减少漏诊，因此会接受相当数量的假阳性结果。相比之下，诊断工具必须具有足够的特异性以支持正式分类，因此阳性筛查结果通常会引向临床访谈，而不是单独作为诊断依据。在更需要关注严重程度、而非是否越过某个阈值的场合，也会将维度量表与分类诊断结合使用。

鉴别诊断是任何精神科诊断标签的前提。临床医生必须首先排除躯体疾病导致症状的可能，包括甲状腺功能障碍、神经系统疾病和谵妄，以及物质中毒、戒断和药物不良反应。随后，他们还必须区分表现相似的疾病。实践中诊断重叠十分常见。在一项基于病例呈现的近期研究中，医生之间的评定者间信度中等偏低；准确率最低的是精神分裂症谱系障碍的病例，精神分裂症病例经常被误诊为强迫症、人格障碍或双相障碍。此类模式说明，在某一场景中做出的诊断未必能干净地转移到另一场景。

共病使这一问题更加复杂。在一项美国大型健康记录研究中，超过60%被诊断为重度抑郁障碍（MDD）的人同时伴有其他精神科诊断，尤以神经发育障碍和焦虑障碍最为常见。患病率的估计因观察场所而异：在一项德国成瘾治疗数据集中，共病诊断的患病率在门诊环境中（4.6%）显著低于住院环境（50.7%），这在一定程度上反映了诊断评估在哪里被结构性地纳入了治疗流程。人口调查显示，约三分之一患有精神障碍的成年人同时患有另一种精神障碍。研究者认为，这种共现可能指向共同的病因，这将意味着分类诊断在某种程度上是症状归类方式的产物，而并非清晰的自然边界。

信度，即不同临床医生得出相同诊断的程度，自DSM-III以来一直是核心关注点。一致性通常用kappa统计量来衡量，它表示在观察到的一致性中超出机会一致性的部分。DSM-III现场试验报告称，在第一阶段，281名成年患者轴I诊断的总体kappa一致性系数，联合访谈为.78，分别访谈后做出诊断则为.66。作者将这一提升归因于对障碍的系统描述以及明确诊断标准的纳入。这些试验还采用了普通临床访谈，而非研究级的结构化访谈，这一特点使其结果更能代表常规临床实践。Spitzer和Fleiss在20世纪70年代将kappa值高于0.7才视为“令人满意”，DSM-III试验也采用了这一标准。之后的现场试验结果则不那么乐观。在成人研究点，精神分裂症的合并kappa值为.46，低于DSM-IV和DSM-III中分别的.76和.81。总体而言，DSM-5现场试验报告显示，许多精神障碍的诊断信度较低，其kappa值与DSM-III现场试验之前的报告水平相当。这些下降究竟反映的是标准的变化、抽样方式的差异，还是心理现象本身难以评定，仍有争议；而且，高一致性本身并不能证明某一诊断是有效的。

心理治疗

认知行为疗法

认知行为疗法（CBT）是常见障碍中证据基础最为雄厚的心理治疗方法。它通常将识别并重构扭曲的认知评价与行为实验、计划性活动安排以及分级暴露相结合，在数量有限的结构化疗程中实施。其对抑郁症、焦虑障碍、强迫症（其中暴露与反应阻止是核心成分）以及创伤相关障碍的疗效均有支持。疗效大小在很大程度上取决于对照组的设置。一项 2022 年的荟萃分析纳入了 2017 年以后发表的、以安慰剂或其他对照条件为对照的随机试验，发现认知行为疗法对目标症状只有微小的效果，而在仅限于创伤后应激障碍（PTSD）的试验中效果更小。较早的荟萃分析将认知行为疗法与候补名单或常规治疗相比较，报告的效果较大；2025 年一项针对近期抑郁症试验的系统综述则直接追问，"循证"这一标签究竟建立在什么基础之上。通过互联网提供的引导式认知行为疗法也已在青少年群体和常规诊疗中得到研究。在无对照设计的研究中它显示出效果，但与面对面治疗相比，其受控证据较少。

人际、行为与暴露类疗法

人际治疗是一种有时间限制的方法，聚焦于当前的人际关系、角色转变、丧失与悲伤以及人际冲突，主要在抑郁症（包括围产期抑郁）中得到研究。行为激活是一种更为简便的方法，旨在增加与愉悦活动的接触、减少回避行为；在多项试验中，它治疗抑郁症的效果与完整的认知行为疗法大致相当。暴露类疗法包括让人反复、有计划地接触令其恐惧的情境或创伤记忆。延长暴露疗法用于创伤后应激障碍，而暴露与反应阻止则是强迫症的标准心理治疗方法。这些方法是针对恐怖症和强迫症最为可靠的心理治疗之一。

辩证行为疗法（DBT）由玛莎·林纳汉（Marsha Linehan）为频繁出现自杀和自伤行为的边缘型人格障碍患者而开发。它结合了个体治疗、技能训练小组、电话指导以及治疗师督导，并在接纳与改变之间寻求平衡，这也是其名称的由来。20 世纪 90 年代初的第一项随机试验发现，与常规治疗相比，该疗法使自杀发作、住院和脱落的情况都有所减少。后来的试验结果则较为复杂：2009 年一项纳入 180 名患者的试验发现，辩证行为疗法与由专科人员实施的一般精神科管理疗效相当；一项非劣效性试验发现，在若干结局指标上，六个月的辩证行为疗法与十二个月的治疗效果相当。系统综述普遍发现其对自伤和自杀倾向有益，而对一般精神病理症状的改善通常为中等程度。

精神动力学、家庭及团体疗法

精神动力学疗法源自精神分析理论，关注无意识冲突、防御模式以及治疗关系本身，通常比认知行为疗法的疗程更长。荟萃分析显示其对抑郁症和部分焦虑障碍有中等程度的疗效；少数长期治疗的试验提示其对复杂性问题和人格相关问题有益。然而，许多试验规模较小、对照较弱或缺乏长期随访，对创伤后应激障碍和强迫症的证据有限。家庭干预在青少年饮食障碍和精神病中有最有力的支持，其中家庭心理教育与药物治疗相结合可降低复发率。团体疗法对抑郁症、社交焦虑和物质使用问题既高效又有效，但效果因病种及带领者的培训情况而异；团体工作在精神病中的证据则较为薄弱。

第三波疗法

第三波疗法强调改变人与思想和情绪之间的关系，而非与其内容争辩。接纳与承诺疗法（ACT）旨在培养心理灵活性及价值导向的行动。正念认知疗法（MBCT）改编自基于正念的减压疗法，最初旨在预防复发性抑郁症的复发，已有研究表明它能降低曾有多次发作者的复发率。基于正念和基于接纳的项目在焦虑、慢性疼痛及一般压力方面的证据则更为参差不齐，许多试验规模较小，或与匹配度较低的对照进行比较。

共同因素与疗法比较之争

自 1936 年萨尔·罗森茨韦格（Saul Rosenzweig）提出以来，所谓的渡渡鸟裁决认为，不同的正规心理治疗往往产生相似的疗效，这表明它们存在共同的要素，例如治疗联盟、期待效应以及治疗师的共情。1992 年一项被广泛引用的估计认为，近 40% 的改善可归因于来访者和治疗师的因素。Wampold 及其同事 1997 年的一项大型荟萃分析发现各类疗法总体上疗效相当，不过认知行为疗法在主要结局上略占优势。包括 Hunsley 和 Di Giulio（2002）在内的批评者认为，疗效等同的论断被夸大了，许多比较性试验的效能不足以检测出差异，而暴露等针对特定障碍的技术是重要的。因此，当前的共识是：治疗联盟和非特异性因素解释了不同疗法之间的大部分差异，而特定技术对于特定病症仍然重要；而任何单一共同因素的因果作用尚未得到确切证实。

药物与躯体治疗

抗抑郁药

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）在1988年氟西汀进入美国市场后，成为主流治疗药物。它们阻断5-羟色胺转运体，使突触间隙中的5-羟色胺停留更久，但症状缓解通常需要数周时间。这种滞后性使得大量研究转向更缓慢的下游变化，如基因表达改变、神经营养信号传导以及神经可塑性，而不仅仅关注神经递质水平的即时升高。其他类别包括5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂、安非他酮、米氮平和三环类抗抑郁药。单胺氧化酶抑制剂因存在饮食和药物相互作用，通常只用于部分特定患者。

SSRI的副作用主要包括：胃肠道反应（恶心、腹泻）、睡眠相关问题（失眠或日间嗜睡），以及性功能问题（性欲减退、射精或性高潮延迟）。根据测量方式不同，报告存在性功能障碍的使用者比例差异很大。帕罗西汀更常与体重增加相关。多个监管机构对青少年使用此类药物可能增加自杀想法发出过警示，而针对成人的证据较弱，因此需要权衡未经治疗的疾病所带来的风险。5-羟色胺综合征罕见但严重，在合用多种作用于5-羟色胺能系统的药物时尤需警惕。

抗精神病药

第一代（典型）抗精神病药，如20世纪50年代初引入的氯丙嗪，以及氟哌啶醇，主要通过阻断多巴胺D2受体发挥作用。其运动副作用包括帕金森样症状、静坐不能和急性肌张力障碍，长期使用可导致迟发性运动障碍，且往往不可逆。第二代（非典型）药物包括利培酮、奥氮平、喹硫平和阿立哌唑，兼有5-羟色胺能作用，一般运动障碍较少，但体重增加、胰岛素抵抗、血脂异常和镇静更为明显，因此常规的代谢监测已成为标准做法。氯氮平于20世纪70年代问世，是治疗难治性精神分裂症最有效的选择，但因存在粒细胞缺乏症风险，需要定期血液检测，并且还与癫痫发作和心肌炎有关。长效注射剂型用于解决患者不规律服药的问题。

锂盐、抗癫痫药与抗焦虑药

锂盐的抗躁狂作用由约翰·凯德于1949年描述，至今仍是双相障碍的标准心境稳定剂。在降低情绪障碍患者自杀风险方面，其证据是所有长期治疗中最有力的之一。锂的治疗窗窄，需要监测血药浓度；长期使用可影响肾脏和甲状腺功能，并引起震颤和体重增加。丙戊酸盐、拉莫三嗪以及部分第二代抗精神病药可作为替代或附加治疗，其中拉莫三嗪主要用于预防抑郁复发。

苯二氮䓬类药物作用于GABA-A受体，能迅速缓解急性焦虑和惊恐发作。然而，耐受性、依赖性、戒断反应、认知损害以及老年人跌倒风险限制了其长期使用。因此，目前的指南通常将SSRIs、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂和心理治疗列为焦虑障碍的首选，苯二氮䓬类药物则仅限于短期使用或危机情况下使用。丁螺环酮是部分患者可选的非苯二氮䓬类药物。

神经调控

电休克治疗（ECT）由意大利的切尔莱蒂和比尼于1938年引入，在全身麻醉和肌肉松弛下进行，通过短暂电流诱发全身性癫痫发作。其适应证包括严重或伴精神病性的抑郁、紧张症、高自杀风险、危及生命的拒食拒水，以及难治性抑郁——在这一适应证上，其起效快、疗效好的特点尤为突出。主要不良反应是意识混乱和记忆障碍，通常是暂时的，但也可能持续较长时间。超短脉冲刺激可减轻对认知的影响。由于急性疗程后复发很常见，常采用维持或延续治疗。

重复经颅磁刺激（rTMS）通过磁脉冲刺激大脑，通常作用于背外侧前额叶皮层，无需麻醉，也不诱发癫痫。美国于2008年批准其用于重度抑郁症。一个疗程通常包括数周的每日治疗，常见副作用为头皮不适和头痛，癫痫发作则很少见。θ波爆发式刺激等加速方案可缩短治疗时间。迷走神经刺激和脑深部电刺激用于严重或难治性病例，其证据仍较为有限。

安慰剂反应与试验方法

安慰剂反应是精神药理学的核心难题。在成人抗抑郁药试验中，安慰剂组的平均反应率约为31%，药物组约为50%，且数十年来安慰剂反应率呈上升趋势。在汉密尔顿抑郁量表上，药物相对安慰剂的平均优势已从1982年的约6分降至2008年的约3分。提交给美国食品药品监督管理局的许多随机对照试验未能证明已获批的抗抑郁药优于安慰剂。可能的原因包括患者的期待效应、治疗接触的强度以及抑郁本身的自然波动。设计上的应对措施包括安慰剂导入期、排除可能的安慰剂反应者，以及序贯平行比较设计。批评者认为，此类报告可能会使患者打消求医的念头；而元分析表明，安慰剂反应率高在很大程度上解释了药物与安慰剂之间差异的变异性。同样的问题也影响着对躯体治疗更广泛证据的解读。

治疗选择、联合用药与共同决策

治疗方案的选择取决于诊断、严重程度、自杀风险、既往疗效、对副作用的耐受度、躯体共病、年龄、是否怀孕以及费用。分级治疗策略很常见。在美国的STAR*D试验中，约三分之一的受试者在首次使用抗抑郁药后达到缓解；经过最多四个序贯步骤后，累计缓解率升至约三分之二，但后续步骤带来的增益越来越小。临床上还会采用增效治疗，例如加用抗精神病药（阿立哌唑已获批作为重度抑郁的辅助用药）或锂盐。对于中度到重度或慢性抑郁，药物与心理治疗相结合往往能改善疗效。在双相障碍的急性躁狂期，心境稳定剂与抗精神病药联合使用也很普遍。

共同决策是指向患者呈现现实的获益、不确定性、副作用和替代方案，并使选择与患者的价值观和优先考虑相一致。决策辅助工具和结构化的知情同意流程可以支持这一过程。电休克治疗以及任何未经患者同意实施的治疗，对知情同意的要求尤为严格。为药物选择而进行的药物基因组检测已被推广，但其用于常规临床的证据仍然有限。

照护的组织方式

照护的组织方式涉及心理健康服务如何被管理、如何筹资、如何配备人员以及服务设在何处。全球概况大多来自世界卫生组织的《心理健康图谱》（Mental Health Atlas），这是一项始于2001年的定期调查。2024年版于2025年9月发布，采集了144个国家的数据，并追踪了世卫组织《2013—2030年全面心理健康行动计划》各项目标的进展。其总体结论是：政策层面的进展快于资金、人力和服务能力的进展。

从长期住院医院到社区服务

十九和二十世纪的大部分时间里，大型公立精神病医院是重度精神疾病的主要救治场所。在美国，1955年至2005年间，州立和县立精神病院的床位数减少了90%以上。这一转变一方面源于1950年代出现的抗精神病药物，使门诊管理成为可能；另一方面源于民权运动人士对机构内虐待和忽视的批评。1963年，约翰·F·肯尼迪总统签署《社区心理健康法》，倡导在全国建立约1500个社区心理健康中心的网络。然而，出院患者的数量超过了这些中心的承接能力。许多前患者最终流落街头，住进廉价单间，或被送进养老院、寄宿照护之家和监狱。研究者将这种现象称为"旋转门"，并称之为"机构转移"（transinstitutionalization），即人口被转移而非得到充分照护。

西欧的类似改革（包括1978年意大利关闭精神病院的法律）以及拉丁美洲的改革（包括巴西的社区网络），赋予了去机构化更广的含义，即转向以本地为基础、以权利为导向的照护。这一进程仍未完成。世卫组织近期的报告指出，住院治疗仍严重依赖精神病医院，近半数入院属于非自愿入院，超过20%的住院时间超过一年。许多系统仍将长期住院医院与综合卫生服务在组织上分开。

与初级保健和综合医疗相融合

第二条改革路线是将心理健康服务纳入初级保健和综合医院，而不是放在专科的孤立体系中。世卫组织报告称，融入初级保健的进程正在推进，2024年版《图谱》还新增了远程医疗、身体健康和社区照护方面的指标。一个核心工具是世卫组织的《心理健康差距行动计划》（mhGAP），其《干预指南》培训全科医生、护士等非专科人员识别并处理优先关注的病症。该计划的实施已在乌克兰、亚美尼亚、格鲁吉亚和吉尔吉斯共和国等多个前苏联加盟共和国接受研究。这类任务分担模式依赖非专业的卫生工作者。印度和津巴布韦的随机试验发现，非专业咨询员能够为抑郁症提供有效的心理支持；津巴布韦的"友谊长椅"（Friendship Bench）项目是低成本、社区提供型模式的一个被广泛引用的例子。

人力资源分布

人力资源是最明显的不平等来源。引用的2018年《图谱》数据显示，高收入国家平均每10万人有11.9名精神科医生，而低收入国家则不足0.1名。就从事心理健康工作的护士而言，对应数字分别为23.5和0.3。基于2024年《图谱》的评论称，低收入国家大约每百万人口仅有1名精神科医生，而高收入国家的数量约为其70倍。儿童和青少年精神科医生更为稀缺。这些差距是非专科任务分担在低收入和中等收入国家成为政策优先事项的主要原因。

资金投入与治疗缺口

在2024年《图谱》中，政府在心理健康上的支出中位数约占卫生总预算的2%，自2017年以来没有变化。人均支出从高收入国家约65美元到低收入国家0.04美元不等。在约一半的受访国家中，患者为住院和门诊治疗以及精神类药物支付的费用不到总成本的5%。而在其他国家，自付费用占了治疗成本的大部分，这可能使人们完全放弃就医。

治疗缺口是指患有某种病症但未接受任何治疗或治疗不足的人所占的比例。世卫组织的"世界心理健康调查"发现，在低收入和中等收入国家，76%至85%的重度障碍患者在过去12个月内未接受任何治疗；而在高收入国家，这一比例为36%至50%。另有《柳叶刀·精神病学》的一项估计认为，全球仅约9%的重度抑郁症患者能获得最低限度的充分治疗，高收入国家约为27%，撒哈拉以南非洲约为2%。此类估计取决于调查设计以及"充分治疗"的定义，因此比较时应当谨慎。

国家规划、法律与数据系统

目前，大多数国家都已制定心理健康政策或规划，约61%的国家报告自上一版《图谱》以来发布或更新了相关政策。然而，《图谱》只有在满足以下三项条件中的至少两项时，才视为该规划已得到实施：必要的人力资源已被估算并予以配置；必要的财政资源已被估算并予以配置；指标或目标已经明确。立法与规划一并评估。世卫组织报告称，越来越多的国家正使其政策与人权标准保持一致，包括《残疾人权利公约》。数据系统仍然薄弱：约76%的国家保存了门诊患者的记录，但仅约54%的国家收集了治疗结果数据。若缺乏此类数据，就很难判断规划是否正在改变人们实际获得的照护质量。

来源：

• 《心理健康图谱2024》（世界卫生组织），持续更新 — https://www.who.int/publications/i/item/9789240114487
• 超过十亿人患有心理健康问题，服务亟需扩大规模（世卫组织新闻） — https://www.who.int/news/item/02-09-2025-over-a-billion-people-living-with-mental-health-conditions-services-require-urgent-scale-up
• 《心理健康图谱2024》（世卫组织IRIS） — https://iris.who.int/server/api/core/bitstreams/5897b3c7-2848-47a7-ba22-0a7902342a81/content
• 《心理健康图谱2024》摘要（ruralindiaonline） — https://ruralindiaonline.org/en/library/resource/mental-health-atlas-2024/
• 心理健康照护在各地都很稀缺，而在贫困国家几乎不存在（Our World in Data） — https://ourworldindata.org/data-insights/mental-health-care-is-scarce-everywhere-but-in-poor-countries-it-barely-exists
• 欧洲成年人的心理健康服务覆盖率与差距：系统综述（ScienceDirect） — https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666776225002509
• mhGAP干预指南岗前培训研究（PMC） — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7325034/
• 世卫组织mhGAP-IG在乌克兰、亚美尼亚、格鲁吉亚和吉尔吉斯共和国的实施情况（PMC） — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8122418/
• 精神病院收治与去机构化（国会研究服务处） — https://www.congress.gov/crs-product/IF10870
• 美国精神病治疗史上的改革周期（PMC） — https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10302760/
• 国外心理健康服务从机构式向社区式照护的转变（PMC） — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC12294201/
• 去机构化概述（ScienceDirect Topics） — https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/deinstitutionalisation

预防与早期干预

预防模式

在心理健康领域，预防工作通常采用一种借鉴自戈登（Gordon）1983年分类方案的模式，而不是较早的一级、二级和三级预防的划分。根据这一方案，通用干预面向全体人群提供，不论个体风险高低，例如推广健康、无物质滥用生活方式的项目。选择性干预针对患病风险高于平均水平的亚群体，例如移民或遭受灾难、贫困的人群。指向性干预则针对已经表现出风险标志或早期症状的个体，例如有精神疾病家族史或亚临床症状的人。美国医学研究所（IOM）1994年的委员会将这一框架应用于精神障碍，批评者指出，新旧两套体系有时被不一致地混用。戈登还认为，指向性预防不同于治疗，因为它是在疾病尚未在临床上确立之前就对某种异常加以干预，这也引发了给尚未患病者贴标签的独特伦理问题。

在精神病学中，三个层级可以通过以下实例说明：小学的社会与情绪教育课程（通用）、为父母患抑郁症的儿童提供的团体心理治疗（选择性），以及识别具有精神分裂症临床高风险的年轻人（指向性）。最后一类存在明显局限：高风险识别中的假阳性率仍然很高。通用方法的证据相对薄弱，这使一些研究者主张将通用策略与针对性策略结合使用。

学校与家长培训项目

学校是覆盖儿童和青少年的主要渠道，因为学校几乎能接触到大多数年轻人，并允许反复接触。学校中的通用项目可以提升全体学生的心理健康素养，并可能使寻求帮助变得更为常态化，同时避免给学生贴上"高危"标签所带来的污名化。相比之下，选择性和指向性项目则依赖于准确识别合适的学生，这在管理上存在困难，并且可能带来污名。家长干预遵循类似的分级逻辑。有针对性的家长培训项目可能更具成本效益，但筛查有风险或已出现早期症状的儿童，很大程度上依赖于家长识别问题的能力。综述还发现，同一项目在某一结局上可能在某一预防层级失败，而在另一层级成功，因此应当按结局逐一评估其有效性。

首发精神病的早期干预

早期干预的理论依据建立在未治疗精神病期（DUP）之上，即从精神病性症状出现到开始有效治疗之间的时间间隔。较长的未治疗精神病期与较差的功能、更严重的阳性和阴性症状以及较低的缓解率相关，不过有研究者质疑其与心理社会功能之间的联系是否部分源于某种人为偏差。早期精神病干预服务通常在发病后的前三年内为患者提供服务，采用明确的收治标准、较小的个案负荷，使用抗精神病药物，并提供心理社会照护，包括家庭参与以及支持性就业或就学。2024年一项对早期干预研究的荟萃分析发现，这些服务改善了生活质量、就业率和阴性症状，而仅依靠检测的策略只能使未治疗精神病期有限缩短。专门化项目带来益处的证据，比某些早期发现运动能缩短未治疗精神病期的证据更为一致。在许多国家，未治疗精神病期的中位数被报告为数月甚至更长，而在美国的一些社区环境中，有测量显示其超过一年。

自杀预防

自杀预防包括面向全人群的通用措施、针对高风险人群的定向支持，以及卫生服务中的临床干预。限制获取致死手段是得到证据支持最充分的策略之一。世界卫生组织将其描述为一种通用的循证干预，具体措施包括禁止高度危险的农药、限制枪支、在已知高发地点设置隔离屏障以及减少可用于上吊等的固定点。其理论依据是，许多自杀危机持续时间短暂且充满矛盾心理，因此推迟获取某种方法可能让危机过去。对自然实验的综述报告称，实施此类限制后，全国自杀率出现了相当幅度的下降；不过，一项对一级预防的系统性概览发现，在一般人群中，限制致死手段是唯一有一定有效性证据的单一干预。改用其他方法的替代行为是一个值得关注的问题，但证据表明这种替代是部分的且速度较慢。在卫生服务中，致死手段安全咨询被用于风险评估，尤其是在儿科护理中，但执行情况仍然不一致。

公共政策措施

人群层面的风险降低也通过卫生部门之外的政策发挥作用。酒精供应与定价的监管、暴力预防以及收入支持经常被提及，因为它们针对的是增加精神障碍及相关危害风险的社会决定因素。此类措施通常通过人群层面的研究和自然实验而非随机对照试验进行评估，这使因果归因变得困难。因此，政策性方法一般被视为对临床和学校预防的补充，而非替代。

污名、歧视与人权

公众污名、自我污名与结构性污名

精神健康研究通常将污名分为三个层面。公众污名是普通民众持有的偏见，包括刻板印象和社会距离。自我污名（有时也称内化污名）是指被诊断者吸收了这些态度并将其套用到自身的情况。结构性污名则内嵌于法律、机构和政策之中，限制了被诊断者能够做的事情。污名和歧视违背基本人权，并通过加剧边缘化和社会排斥，对精神健康状况患者造成有害影响。一项对260多篇减少污名相关系统综述的综合分析，被用来梳理全球范围内关于如何减少这些形式的证据。

三个层面以不同方式影响人们寻求帮助。一种普遍的看法认为精神健康状况患者具有危险性，但对绝大多数人而言，证据恰恰相反。这类误解会使人们不愿求助，加深绝望感，并使维持人际关系、学业和工作变得更加困难，在严重情况下还与寿命缩短有关（污名和歧视助长了这些误解，并可能阻止人们寻求帮助、加剧绝望感、使建立人际关系、接受教育和就业变得更加困难，甚至降低预期寿命。）。在学生中，害怕被评判是校内服务的一大障碍，青少年常将其列为回避这些服务的主要原因（对于各年龄段的学生而言，预期的污名是寻求校内心理健康服务的障碍。在K12阶段，青少年报告称，害怕被污名化是最主要的……）。自我污名的作用方式与此类似：一个预期会被拒绝的人，可能在尚未受到任何不公对待之前，就已经隐瞒症状或拒绝治疗。

教育、就业、住房和保险中的歧视

歧视是污名在行为上的体现。研究借鉴了与世界卫生组织相关的综述，这些综述描述了一系列危害，从日常回避到明确的权利侵犯都有，包括对教育、工作、婚姻和生育的限制（精神健康污名会引发各种个人和社会层面的歧视行为，从人际回避到侵犯人权，包括对受教育权、工作权、婚姻权和生育权的限制）。2024年澳大利亚的一项全国性调查询问了6000多名成年人的歧视经历；在报告存在心理健康问题或心理痛苦程度较高的受访者中，问题涵盖家庭、工作场所和医疗服务等方面，这表明该问题远不止存在于正式机构之中（在线调查由6032名年满18岁的澳大利亚普通民众完成。报告存在心理健康问题或在凯斯勒6项心理痛苦量表上得分较高的人（n = 2613）被问及过去12个月中，他们在家庭、朋友、工作场所和医疗服务等广泛场景中遭遇歧视的频率及影响。）。

针对住房、就业、保险和教育领域的应对措施，一般采取反歧视法规、合理便利义务，以及限制保险公司和雇主使用诊断信息的规定等形式。这些规则的适用范围、例外情况和执行力度在不同司法管辖区差异很大，而关于其实际效果的证据，远不如法律框架本身那样充分。立法和司法审查往往是个人检验这些保护措施是否适用的途径。

《联合国残疾人权利公约》

《联合国残疾人权利公约》（CRPD）是对精神健康服务影响最为深远的人权条约。其中关于法律面前平等承认（第12条）、人身自由（第14条）以及身体和精神完整性（第17条）的规定，直接适用于精神科实践（《残疾人权利公约》对传统的精神健康立法提出了挑战，其条文称“残疾人享有在法律面前获得平等承认的权利”（第12条）；“残疾的存在在任何情况下都不得成为剥夺自由的理由”（第14条）；“每个残疾人都有权在与他人平等的基础上，尊重其身体和精神的完整性”（第17条））。

条约文本的措辞不像其解释者那样绝对。第12条被广泛解读为从替代决策转向支持性决策，而残疾人权利公约委员会2014年发布的第1号一般性意见则进一步推进了这一方向。委员会认为，该公约禁止在任何情况下实施非自愿治疗，并呼吁缔约国废除所有替代决策制度。委员会对第14条的理解与此相似，认为非自愿住院与公约不相容。精神病学团体和部分临床医生对此持不同意见。倡导团体主张废除非自愿治疗，转而采用替代措施，认为非自愿治疗源于资源不足；而精神病学协会则强调拒绝提供治疗所涉及的伦理问题，并强调对服务使用者及他人的风险。部分服务使用者组织支持委员会的立场，但并非普遍如此，家属的看法往往也不同（尽管许多精神健康服务使用者组织支持禁止非自愿收治和治疗，但有迹象表明，这一观点并非所有精神障碍患者所认同，也不为大多数家属所认同。）。法律评论人士还认为，现行精神健康法规与该公约相冲突，英格兰和威尔士的《精神健康法》常被举为例证（《精神健康法》（英格兰和威尔士）等传统立法似乎违反了若干条款，例如第4条（“不得以残疾为由实施任何形式的歧视”）、第12条和第14条）。改革方案包括以决策能力作为强制治疗标准的模式，但这些模式仍存在争议。

非自愿治疗、约束与隔离

非自愿收治、强制用药、约束和隔离，是人权法与临床实践最直接交汇的环节。临床医生通常以防止患者或他人面临迫在眉睫的伤害为由为其辩护，在一些国家，此类措施必须经法院或审裁机构授权。批评者则认为，这些做法会造成创伤，可能破坏信任并影响未来寻求帮助的意愿，而且往往不成比例地针对某些群体。有观点指出，对于许多精神障碍和心理社会残疾者而言，非自愿收治和治疗可能是一种非常痛苦且具有创伤性的经历。约束和隔离尤其受到联合国人权机构的批评，这些机构质疑，在狭义的紧急情况之外，此类做法是否还能被证明具有正当性。在仍允许强制措施的制度中，包括独立审查、时间限制和上诉权在内的程序性保障，被普遍视为最低标准。

反污名运动及其证据

反污名努力包括大众媒体宣传、学校教育、职场培训，以及有患病经历者与无诊断者之间的结构化接触。最知名的例子是基于接触的方法，其假设是与有过亲身经历的人进行个人接触可以减少偏见。系统综述总体上发现其有一定益处。一项对62项随机对照试验的综述涵盖了接触干预、教育干预、接触与教育相结合、家庭心理教育项目以及幻听模拟等形式，报告显示这些干预使污名化态度出现小到中等程度的减少；对成年人而言，基于接触的干预使污名有小到中等程度的减少，并且在减少污名方面优于教育干预。效应量各不相同，关于接触干预的荟萃分析报告的效应大致在 d = .282 至 d = .470 之间。

证据仍存在争议。对一项有影响力的荟萃分析进行的再分析表明，可能遗漏了五项研究，使估计的效应量从 Cohen's d 0.39 降至 0.24，这提示存在发表偏倚。批评者认为，关于基于接触的干预有效性的证据较弱。持久性是另一个问题。部分试验显示短期变化在数周内便消退；在青少年中，结果也并不一致。简短的干预可能时间过短而难以产生作用：一项数字化接触研究指出，其约8分钟的“剂量”可能限制了效果，而其他干预通常持续时间要长得多。较新的研究正尝试识别究竟是哪些因素推动了改变，例如对接触的焦虑减轻或共情能力增强（一项对500多项研究的荟萃分析证实，接触可以通过减少接触焦虑、增强共情和换位思考来减少偏见。）。此外，对反污名工作的评估也往往测量的是态度和意图，而非实际歧视行为的改变，因此宣传活动与就业或获得医疗服务等结果之间的联系，在很大程度上仍未得到证实。

法律与司法鉴定层面

刑事责任与精神错乱抗辩

法律提出的问题与临床精神病学不同。诊断本身并不能决定一个人是否应当为某一行为承担刑事责任，法院为此另行发展出了专门的判断标准。现代普通法传统始于1843年的丹尼尔·麦克诺顿（Daniel M'Naghten）案：麦克诺顿坚信自己遭到迫害，射杀了英国首相的秘书。法院以"精神错乱"为由宣告他无罪，此后他被终身关押在精神病机构中。这一判决引起公众强烈不满，王室要求采用更严格的标准，法官们的回应确立了陪审团在精神错乱案件中适用的具体检验标准。依据这一"是非"标准，如果被告人在行为时不理解行为的性质，或不知道该行为是错误的，则不承担刑事责任。

1954年，美国哥伦比亚特区巡回上诉法院采用了杜勒姆（Durham）标准，又称"产物"标准，即由精神疾病或精神缺陷所导致的违法行为不予刑事处罚。该标准在美国从未获得广泛接受，三十个州和五个联邦巡回区审查后最终都予以拒绝。同一法院于1972年放弃了这一标准，转而采用美国法学会（American Law Institute）制定的标准。《模范刑法典》的表述询问：被告人因精神疾病或精神缺陷，是否缺乏充分的能力去辨识其行为的违法性，或使其行为符合法律要求。该标准以"实质性能力缺失"的门槛取代了麦克诺顿规则所要求的绝对认知，同时要求存在公认的精神障碍。到1982年，所有联邦法院和多数州法院都已采用美国法学会的标准。1982年，约翰·欣克利（John Hinckley）因企图刺杀里根总统而被宣告无罪。此后国会于1984年通过《精神错乱抗辩改革法》，将举证责任转移给被告人，并从联邦法律中删除了意志（volitional）要件。在美国，适用哪种标准由各州法律决定。

受审能力

受审能力是另一个独立的问题，即被告人能否真正参与诉讼程序。它是美国刑事法庭中最常被提出的精神健康问题。美国的主要标准来自Dusky v. United States（1960年）案。Dusky患有精神分裂症，初审法院之所以认定其具备受审能力，主要是因为他能够辨认时间和地点。最高法院认为这远远不够。该检验标准询问：被告人能否以合理程度的理性理解与律师沟通，并且对诉讼程序既有事实层面的把握，也有理性层面的把握。法院强调，简短的精神状态检查不足以满足宪法要求。此后，最高法院在Godinez v. Moran（1993年）案中再次确认了这一框架。大多数州的标准是否真正要求"理性理解"，仍有争议，因为许多州并未明确作此规定。仅凭精神科诊断本身并不能决定这一问题：许多患有严重精神疾病的人具备受审能力，而一些未经正式诊断的人反而不具备。受审能力的门槛还因情境而异：受审能力的标准必须低于自行辩护的能力标准。

民事强制收容与非自愿治疗

民事强制收容涉及的是为治疗而拘禁，而非为惩罚，其标准也随时间不断变化。20世纪60年代，民事强制收容的标准转向以危险性为核心，加利福尼亚州的《兰特曼-彼得里斯-肖特法》（Lanterman-Petris-Short Act）成为此后许多法规的范本。该法规定了三项"危险性"标准：对自身的危险、对他人的危险，以及严重失能。几乎所有州都明确将对自身或他人的危险性作为标准，而大多数州还将严重失能作为危险性之外的一项替代标准。几乎每个州都纳入了治疗需要，要么作为一项独立的明确标准，要么作为法规中精神疾病定义的组成部分。治疗需要条款颇具争议。支持者认为，若标准只看危险性，临床医生可能会忽视那些即时风险较低、但病情严重的患者。在某些法规下，当个人缺乏疾病自知力、无法就精神科治疗作出知情决定时，可以签发非自愿治疗令。

程序保障至关重要。州政府必须以至少清晰且令人信服的证据证明：某人因精神疾病而对自身或他人构成危险，或无法维持基本的自我照料。在O'Connor v. Donaldson（1975年）案中，最高法院裁定，州政府不得拘禁能够在自由状态下安全生存的无危险性者。法院并未界定需要达到多大程度的危险性，因此这一门槛主要由各州法院和立法机关设定。法院还要求个案化的说理：北卡罗来纳州的一项裁决认为，初审法院必须就个人过去和当前的症状作出认定，并将其与危险风险联系起来。听证程序和时限规定同样适用，各州允许的非自愿治疗期限仅为数日，之后法官必须对此进行审查。

决策能力、监护与同意

决策能力是按具体决定逐项评估的，而非一种整体性的身份状态。在英格兰和威尔士，《2005年精神能力法》推定成年人具备能力，要求尽一切合理努力为其提供支持，并考察一个人能否理解、记住和权衡信息，以及能否表达自己的选择。精神科诊断本身并不必然剥夺决策能力。监护安排曾经常常将全部决策权转交监护人，如今正越来越多地被范围更有限或提供支持的安排所取代，这一转变与《联合国残疾人权利公约》第12条相关。能力评估为判断某项放弃是否有效、当事人是否具备相应决策能力提供依据，而这又决定了治疗同意是否有效，详见知情同意一节。

各司法辖区的法律定义

精神障碍的法律定义以法规为准，并不与DSM或ICD等临床手册保持一致。英格兰和威尔士的《1983年精神健康法》（2007年修订）对精神障碍作了宽泛的界定，即任何心智的障碍或失能；但单纯的学习障碍，除非伴有明显的攻击性行为或严重不负责任的行为，不在此列。德国刑法将一系列病理状况的列举与一项功能性检验结合起来，即行为人是否能够辨识其行为的不法性，以及能否依照这种辨识行事。许多国家还将民事强制收容与危险性挂钩：奥地利、比利时、德国、以色列、荷兰、北爱尔兰、爱尔兰共和国、俄罗斯、台湾、加拿大和美国，都采用了以被告人可能对自身或他人构成危险为依据的收容标准。其结果是，临床诊断往往是必要的，却从来不是充分的。法律上的决定还需要对责任、功能性能力或风险作出进一步判断，而这一判断最终由法院依据立法和普通法先例作出，且通常接受司法审查。诊断类别与法律类别之间的差距，正是司法鉴定发展成为独立专科——法医精神病学——的原因之一。

文化差异与跨文化精神病学

在二十世纪的大部分时间里，西方精神病学把那些似乎只局限于特定社会的痛苦模式归入文化约束综合征（culture-bound syndromes）的范畴。DSM-5 将其术语表中此类条目从 DSM-IV-TR 的 25 项减少到仅 9 项。这一类别至今仍有争议。人类学家倾向于强调这些综合征的相对主义、文化特异性维度，而医学工作者则倾向于强调其普遍性和神经心理学维度。最常见的反对意见是：这些综合征的症状往往与既有的精神障碍症状相互重叠。南亚所描述的“遗精恐惧”（dhat syndrome）是争议最大的案例，后续研究表明，它的文化约束性并不像此前认为的那样强。克莱曼（Kleinman）的批评则持相反立场：非西方的障碍并不仅仅是西方障碍在文化上的特殊变体。

DSM-5 的回应是以“痛苦的文化概念”框架取代旧的术语，这一框架的提出部分是为了回应对“文化约束综合征”这一旧概念的批评。该框架包含三个构念。文化综合征是指在特定文化群体的个体中倾向于同时出现的一组症状及归因；文化性痛苦习语则是一种表达苦难的方式，未必涉及具体的症状或综合征；文化解释则提供与症状相关的、在文化上被认可的病因或意义。术语表中的条目包括 ataque de nervios、khyâl cap、kufungisisa 等。这些概念与诊断并不能一一对应：文化概念与诊断实体之间更可能是一对多的关系，其所指的严重程度可能从不符合任何障碍标准的症状，到确实构成障碍的状况不等。同一个术语也可能指代多个概念，并且会随时间变化。该框架同样可以双向适用：对西方临床医生而言，重度抑郁障碍可以被视为一种综合征，但“抑郁”也可以被视为一种痛苦的习语，因为西方人在日常生活中常说自己“感到抑郁”。

运用这些材料的主要临床工具是文化formulation访谈（Cultural Formulation Interview，CFI）。它源于 DSM-IV 的《文化formulation纲要》（Outline for Cultural Formulation），DSM-5 工作组将其改进为文化formulation访谈，设有患者版和知情者版，并附有 12 个补充模块。核心工具包含 16 个条目，要求临床医生探究患者对自身问题的看法、相关的文化认同与社会支持，以及影响医患关系的文化因素。CFI 并不是测验一个人对自身文化的了解程度，而是关注参与某一文化在多大程度上塑造了健康状况。其设计者还警告不要把患者的文化背景理解为一套刻板的规范，因为了解患者的文化归属，并不意味着可以以刻板的方式把该文化的规范套用到这一个体身上。关于其使用的证据仍然有限。一项瑞典门诊研究发现，患者和临床医生都认为 CFI 是一种可行、可接受且具有临床价值的评估工具。其理据在于：如果不能妥善评估文化因素，患者可能被误诊，或其病情的严重程度可能被误判。

跨文化的患病率与诊断比较带来了方法论上的难题。有两种模型塑造了这场争论。其一是致病—病形（pathogenic-pathoplastic）模型，认为精神障碍的潜在病因在全球范围内是相同的，而其表现形式则因文化因素而异。另一种观点则认为，某些综合征是没有直接西方对应物的独特状况。躯体化表现是第一种模式的常见例子。韩国概念“火病”（hwa-byung）涉及多种身体和情绪症状，患者将其归因于身体原因，同时有意忽视自身处境中的心理层面。当不同国家之间的患病率存在差异时，必须将真实的障碍差异与各种人为偏差区分开来。这些偏差包括问卷的翻译、诊断条目的措辞、抽样框架、求助行为与污名化的差异，以及对当地习语不熟悉的临床医生所抱有的预期。因此，以西方诊断标准为基础的调查，可能会把表现形式的差异错记为患病率的差异。

本土及传统治疗体系也带来了相关的挑战。批评者指出，精神病学家以及许多人类学观察者忽视了既有的本土医疗体系、痛苦习语以及这些人群所采用的治疗干预手段。许多传统体系，例如拉丁美洲的 curanderismo（民间治疗）或南亚的阿育吠陀（Ayurveda），都有自己的疾病解释模型、治疗者和治疗实践。它们与生物医学精神病学之间的关系各不相同，从并行使用、相互转诊，到部分融合都有，而这种互动也引出了关于证据、安全性，以及尊重患者对自身痛苦的解释等问题。

争议与辩论

关于精神科诊断是否有效的争论，始于一个基本问题：障碍是否对应自然类别（natural kinds），即独立于临床医生如何归类而存在的离散类型？大多数精神障碍缺乏明确的病因或病理生理机制，因此其边界依赖于症状群、病程和治疗反应的聚类。批评者认为，重度抑郁或精神分裂症等类别只是暂定的约定，却被当作实体看待；辩护者则坚持认为，即使没有生物学标志物，能够预测结局并对治疗产生反应的综合征仍然有用。目前的证据尚不足以解决这一分歧，而这一分歧也决定了双方如何解读下文的每一项争议。

普通经历的医学化在悲伤问题上最为明显。DSM-5 取消了居丧排除条款（bereavement exclusion），该条款原本规定，在丧失亲人后大约两个月内不得诊断为重度抑郁障碍；工作组认为这一时间段有些武断。批评者认为，取消该条款将使普通悲伤"医学化"，并助长抗抑郁药的过度开具。支持者则回应说，从未有充分对照的临床研究表明，居丧后出现的重度抑郁综合征在本质、病程或结局上有所不同，而且严重抑郁伴有相当高的自杀风险。DSM-5-TR 后来将持续性哀伤障碍（prolonged grief disorder）单列为一种独立病症。类似的阈值争议也出现在害羞、社交焦虑以及情绪和行为的正常变异等问题上，其核心与其说是某种症状是否存在，不如说是痛苦和功能损害从何处开始。

诊断类别的不断扩张是第二个争议焦点。统计数字因亚型和修饰语的计数方式不同而有所差异，但自第一版以来，被承认的类别数量已大幅增加。有综述指出，精神障碍的数目自 DSM 第一版以来已翻了一番乃至两番。最近几次修订的数字也因计算方法而异：一项分析报告称，DSM-5 中的精神障碍数目由 DSM-IV 的 172 种减少到 157 种，但其中也包括 15 种新增障碍。Allen Frances 等批评者认为，放宽的标准以及所提出的高患病率病症（包括轻度神经认知障碍和破坏性心境失调障碍）会推高诊断率；一项后续荟萃分析则试图检验，各版手册之间诊断的严格程度是否确实有所下降。辩护者常把新增类别描述为对既往诊断不足人群的更精细识别。儿童易激惹性的例子说明了这一争议：DSM-5 增设破坏性心境失调障碍，部分原因在于回应许多人的看法——一些伴有易激惹和品行问题的儿童曾被不恰当地诊断为双相情感障碍。

经济利益冲突构成第三个令人担忧的领域。Cosgrove 及其同事 2006 年的一项研究考察了为 DSM-IV 和 DSM-IV-TR 制定诊断标准的 170 名专家组成员，并得出结论：在药物是精神障碍一线治疗手段的诊断领域，这些关联尤为紧密。后续的一项比较报告称，DSM-IV 工作组成员中有 57% 与行业存在关联，而 DSM-5 工作组成员中这一比例为 69%；作者由此认为，利益披露规则并未减少这些冲突。在另一项针对 DSM-5 新增诊断的分析中，61% 的 DSM 工作组成员和 27% 的工作小组成员向试验药物生产商报告了财务利益冲突（FCOI）。美国精神医学学会（APA）制定流程的支持者指出，存在关联本身并不足以证明标准存在偏倚，而关于这些关联如何影响具体决策的证据也很有限。

反精神医学传统至今仍在塑造公共讨论。它与以下几方面相关：托马斯·萨斯（Thomas Szasz）于 20 世纪 60 年代初提出的观点，即精神疾病是一种神话，或是对生活问题的隐喻；R. D. 莱恩（R. D. Laing）关于家庭与精神病体验的研究；以及米歇尔·福柯（Michel Foucault）将精神病学视为社会控制工具的历史叙述。这些论点如今常见于关于抗抑郁药、"化学失衡"解释以及强制治疗的大众讨论中。其中一些关切，尤其是关于强制治疗与精神诊断患者权利的问题，已被纳入主流的人权和政策框架；而其更激进的主张——精神障碍并不存在——在精神病学和心理学内部仍有争议。

研究前沿与未来方向

维度性与跨诊断框架

一个主要的研究目标是超越分类式诊断。分层精神病理学分类法（HiTOP）由一个国际性的疾病分类学家联合体构建，它把症状、适应不良的特质和行为排列成一个层级结构：上层是超级谱系（super-spectra）、谱系（spectra）和子因子（subfactors），下层则是更狭窄的成分。其最高层包括一个总括性的一般精神病理学维度，反映个体对多种障碍形式的普遍易感性。例如，在内化谱系之下有恐惧和痛苦等更狭窄的簇群，而社交焦虑和失眠等具体表型则位于更低的层级。研究者还开发了一个包含45个条目的自评量表——简版 HiTOP（B-HiTOP），用于广泛筛查。其临床效用仍在检验之中；一项近期综述认为，未来的工作应侧重于推广应用并确立其临床效用。

美国国家心理健康研究所（NIMH）的研究领域标准（RDoC）采取了另一种思路。该框架于2009年启动，它是一个研究框架而非诊断手册，旨在基于生物学、行为和情境，研究人类从正常到异常的全部行为范围。其核心是一个矩阵：领域（按功能构念分组，如奖赏学习、认知控制）沿行排列，分析单位（如回路测量、行为任务数据）沿列排列。其明确宣称的终极目标是实现精神病学的精准医学，尽管在临床实践中，RDoC 尚未取代 DSM 或 ICD。

生物标志物、神经影像与精准精神病学

在常规临床实践中，没有任何实验室检测、脑部扫描或基因图谱被用于诊断精神障碍，该领域在生物标志物方面的记录也喜忧参半。许多早期的影像学和候选基因研究结果——包括5-羟色胺转运体变异与抑郁之间的关联——在更大样本中未能重复。不过，神经影像学确实产生了可重复的模式。一项对164项人类神经影像研究（样本量不少于194）的系统综述，在分层结构的五个不同层级上发现了与各维度相关的、可重复的关联，这提示维度性表型可能比诊断标签提供更稳定的研究靶点。然而，效应量仍然不大，而且尚不清楚这类标志物能否指导个体的治疗。精准精神病学旨在预测哪类患者会对哪种干预产生反应，它依赖于大规模、特征清晰的样本，以及专门为前瞻性检验这些预测而设计的试验。

数字表型分析与基于传感器的监测

数字表型分析利用智能手机和可穿戴设备的数据，追踪日常生活中的行为和生理状况。被动感知无需参与者主动输入，能够自动采集行为、生理或活动数据（例如移动、睡眠质量、社交互动）。已被研究的特征包括移动性、位置、手机使用情况、通话记录、心率、睡眠、头部运动、面部和声音特征等。2026年一项关于被动感知预测复发的系统综述涵盖了52项研究、4,814名参与者，其中大多数参与者患有精神分裂谱系障碍、双相情感障碍或重度抑郁症。部分模型表现良好，一些 AUC 值达到了0.8，但该领域仍然碎片化。各研究在设备、结局指标和统计方法上存在差异，有一篇综述的作者认为，该领域若能就数据描述和结局指标达成统一标准，将大有裨益。持续监测还引发了关于知情同意、数据所有权和数据隐私的问题。

预测与治疗选择中的人工智能

机器学习模型正在被开发出来，用于根据电子健康记录、影像、语音、文本和传感器数据预测自杀企图、复发和治疗反应。其价值在于整合许多单独看来较弱的信号，而这是临床医生无法靠人工完成的。其局限也十分明显。模型往往在用于构建它们的数据上表现良好，而在新的环境中表现不佳，因此独立的外部验证至关重要。若训练数据对某些族裔、经济或年龄群体的代表性不足，就可能产生不平等的误差率。例如，自杀风险算法通常会标记出许多之后并未发生自伤行为的人，这就引出了一个问题：一个风险标记应当触发何种临床行动。可解释性、对误差的问责，以及使用患者可能并不理解的预测在伦理上是否合理，这些问题仍未解决，而且它们也关系到知情同意。

纵向队列、基因—环境研究与预防

最重要的长期举措或许是大规模纵向队列研究，即对儿童和成人进行数年乃至数十年的追踪，同时测量基因、大脑发育、环境和症状。美国青少年大脑认知发展（ABCD）研究就是一个例子，它在童年晚期招募了超过11,000名儿童。此类设计可以检验多基因风险如何与逆境相互作用，以及表观遗传学变化可能如何记录早期暴露。不过，核心问题仍是实际层面的：精神障碍能否在发生之前被预防。许多风险因素在不同病症之间共享，而且对任何个体的预测力都很弱，因此预防工作需要针对可改变的过程，其成效必须经由统计假设检验严格评估来证明，而不能想当然地从风险模型中推断。

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