痤疮

痤疮，又称寻常痤疮，是一种与免疫系统相关的慢性炎症性皮肤病，累及毛囊皮脂腺单位，即毛囊及其附属的皮脂腺。其可见的表现包括粉刺、丘疹、脓疱、结节和囊肿，最常发生于面部、背部和胸部。痤疮是全球最常见的皮肤病之一，青少年期发病率很高，仍有相当一部分患者会持续到成年。由于痤疮常见、病程长且容易被看到，它既关系到公共卫生，也影响个人的生活质量。痤疮留下的疤痕可能是永久性的，而且该病与抑郁症和焦虑障碍密切相关。

痤疮最好被理解为一种多因素疾病。四个相互作用的过程共同参与其发生发展：皮脂分泌过多、毛囊异常角化过度、细菌定植（尤其是痤疮丙酸杆菌，Cutibacterium acnes），以及局部的炎症反应。雄激素、遗传学上的易感性和环境因素会调节这些过程。本词条将介绍这些机制是如何被确立的，疾病如何分类和分级，以及如何进行诊断和治疗。治疗方法从外用药物、全身性抗生素，到异维A酸、激素疗法和各类操作性治疗不等，具体选择取决于病情严重程度、瘢痕风险和患者的个体特征。本词条还讨论了日益受到关注的抗生素耐药性问题、该病带来的心理社会负担，以及当前的研究方向。

临床特征与皮损类型

原发性皮损及其相互关系

痤疮皮损以毛囊皮脂腺单位为中心组织，即毛囊及其附属的皮脂腺。皮损大致分为两大类。粉刺是充满皮脂、脱落角质形成细胞和细菌的扩张毛囊。开放性粉刺（黑头）的毛囊在表面保持扩张，栓塞物容易被挤出；闭合性粉刺（白头）则在表面封闭，其内容物能否清除取决于毛囊在皮肤表面是扩张还是闭合，较难清除。尽管粉刺外观上无炎症，但它们是炎性皮损的前体。当毛囊被痤疮丙酸杆菌（Cutibacterium acnes）等细菌定植后，皮脂被分解为游离脂肪酸，刺激毛囊壁并吸引炎症细胞。毛囊随后可能破裂进入真皮，形成丘疹；强烈的反应则形成含脓的脓疱，先由中性粒细胞、随后由淋巴细胞介导炎症反应，并进一步破坏上皮结构。

更深层的炎性皮损为结节和囊肿。某些深部粉刺（有时称为潜行性粉刺），即直径大于5毫米的深部粉刺，常发展为结节性皮损。在最严重的疾病中，相邻结节可在皮下相互连通，形成大而深的窦道。因此，皮损类型最好视为一个连续的谱系，而非彼此独立的疾病：多种痤疮皮疹往往同时出现。

混合型表现

多数患者并非只表现为单一类型的皮损。以粉刺为主、炎性皮损较少的表现（患者出现开放性和闭合性粉刺，但炎性皮损很少）代表了这一谱系的一端，而绝大多数患者则是粉刺与丘疹、脓疱并存，有时还伴有结节。正是由于这种混合性，临床评估和研究中才会将非炎性皮损与炎性皮损的数量结合起来考虑，详见诊断和分级部分。

分布与皮脂腺密度

面部是最常受累的部位，但皮损可扩展至颈部、胸部和背部，有时甚至遍及全身。其分布模式与皮脂腺的解剖分布一致：寻常痤疮通常累及皮脂毛囊分布最密集的皮肤区域，包括面部、上胸部和背部。这些部位的皮脂腺体积最大、数量最多，因此向毛囊提供的皮脂量最大，而皮脂正是早期毛囊堵塞过程所依赖的底物。在面部，分布模式存在差异：许多患者的痤疮主要分布于油脂较多的“T区”，即前额、鼻部和下巴。另一些患者则以面部下部（如脸颊和下颌）为主，这与激素相关的分布特点相符。在肤色较深的人群中，粉刺可能难以识别，因为肤色粉刺不易察觉，可能导致痤疮的误诊或延误诊断。

浅表与深部炎性皮损

临床描述通常按皮损深度进行区分。浅表皮损包括开放性和闭合性粉刺（黑头和白头）、丘疹（小而有压痛的红色隆起）以及脓疱（白色或黄色、可“挤压”的小疱）。深部皮损包括结节（大而疼痛的红色硬块）和假性囊肿（类似囊肿、有波动感的肿胀）。与浅表皮损相比，深部皮损通常疼痛更明显、持续时间更长，且瘢痕形成的风险更高，因此需要分别记录其存在情况。

大小阈值

丘疹与结节之间、脓疱与囊肿之间的界限取决于所采用的分类标准。临床试验方案提供了最明确的定义，但各方案之间并不一致。在一种方案中，丘疹是直径小于5毫米的小而实性的隆起，大部分皮损高出皮肤表面；结节则是直径大于或等于5毫米的炎性皮损。其他方案采用10毫米的分界值，即结节为直径大于10毫米的硬性（浸润性）皮损，且比平均丘疹更厚或更深；或采用1厘米的分界值，即结节/囊肿[通常]直径超过1.0厘米。临床教材通常采用5毫米的阈值，在此标准下，结节囊肿型痤疮的特征为粉刺、炎性皮损，以及直径大于5毫米的大结节和囊肿。由于这些阈值各不相同，在比较不同研究时需要谨慎。试验入选标准也会限制深部皮损的数量；有一种方案要求患者的囊肿或结节不超过2个。

分类、分级与变体

常见临床类型

临床上对痤疮的分类主要依据占主导地位的皮损类型及其数量，而非病因。指南作者将其描述为一个连续谱系，而非彼此独立的疾病：一端是以粉刺为主的病例，另一端是深在、结节性、可留下瘢痕的重症。德国 S3 指南即概述了从轻度粉刺性痤疮到伴深部炎症的聚合性痤疮或暴发性痤疮的谱系。目前应用较广的有两种分类方案。全球联盟（Global Alliance）系统按严重程度将痤疮分为 5 型：轻度粉刺型、轻度丘疹脓疱型、中度丘疹脓疱型、中度结节型和重度结节型；欧洲四级量表则将这些类型合并为较宽泛的几组。

严重程度分级的历史更为悠久。1956 年，Pillsbury、Shelley 和 Kligman 基于皮损总数建立了四级分级法。此后，基于计数的分级系统开始将粉刺和炎性皮损分开评级。其中一种版本按半侧面部计数皮损：粉刺分级中，1 级为少于 10 个粉刺，2 级为 10 至 25 个，3 级为 25 至 50 个，4 级为超过 50 个；丘疹脓疱分级中，4 级则从超过 30 个炎性皮损开始计算。总体严重程度根据皮损数量分为 1 至 4 级。其他量表在计数之外，还会结合视觉描述，例如皮损在 2.5 米外是否几乎不可见。

大小阈值同样因来源而异。浅表炎性皮损包括丘疹和脓疱（直径 5 mm 及以下），结节则定义为直径大于 10 mm 的坚实、疼痛性炎性皮损。另一些资料则将结节的界值定为 5 mm，因此具体标准取决于所引用的文献。

变体与特殊类型

聚合性痤疮是一种罕见的重型痤疮。多见于成年男性，全身症状少或无，通常累及躯干和上肢，表现为成组粉刺、窦道和组织破坏。

暴发性痤疮是一种突发、溃疡性的全身性变体。它是聚合性痤疮中极为罕见且非常严重的类型，伴有全身症状，多见于 13 至 22 岁的青春期男性。其主要特征包括突然发病、胸背部疼痛性溃疡性皮损、发热和多关节炎，且对抗菌治疗无效。文献中也有溶骨性骨损害的报道，异维A酸可能诱发该病。聚合性痤疮缺乏这种全身性表现，暴发性痤疮与之区别的部分依据是缺少多孔性粉刺。

新生儿痤疮和婴儿痤疮按发病年龄定义，不同来源的细节存在差异。新生儿痤疮通常出现在出生后最初几周内。关于其是否包括粉刺，各来源说法不一：一种描述为健康新生儿面部、颈部和上躯干出现浅表脓疱，无粉刺；另一种则描述在脸颊、下巴和前额出现开放性和闭合性粉刺。婴儿痤疮则发病较晚，始于婴儿期后段。报道的发病时间从约 3 至 6 个月，到 2 个月至 1 岁不等，可包括粉刺、丘疹和脓疱，偶尔出现结节和囊肿。由于病程较长、炎症较重，婴儿痤疮有留下瘢痕的风险；患过婴儿痤疮的婴儿，日后在青春期及成年后发展为重度痤疮的风险也更高。

机械性痤疮由摩擦、压迫和封闭引起，例如头盔、下巴带、肩垫或紧身领口造成的刺激。丘疹和脓疱出现在与器械反复接触的部位，通常在去除机械性刺激源后皮损会好转。

早发与面部中部粉刺

纵向研究发现，早发以及集中于面部中部的粉刺与更持久、更严重的病程相关。其机制尚未明确。可能的解释包括这些患者的遗传或雄激素负荷更强，但这些仅是关联，并未被证实为因果关系，而且随访研究受到失访和回忆偏倚的影响。

分类的局限性

实际应用中各类型之间存在重叠。粉刺、丘疹和脓疱常同时存在，分级界限也在一定程度上是人为划定的。评分系统之间同样存在分歧，不同量表对轻度与中度疾病的阈值各不相同。临床上通常以所见的最严重特征作为参考，同时考虑孤立皮损的影响。例如，某一 3 级描述允许存在较多非炎性皮损，并可有部分炎性皮损，但小结节性皮损不得超过一个，因此单个结节不会自动将患者归入更高的类别。

流行病学与自然史

患病率与年龄分布

估计数值因人群和统计方法而异，但痤疮是最常见的皮肤病之一。在全球疾病负担（GBD）2010年的分析中，它在皮肤病中排第八位，全年龄段的全球患病率为9.38%。全球疾病负担研究2010年发现，寻常痤疮（以下简称痤疮）是第八常见的皮肤病，全年龄段估计全球患病率为9.38%。在青少年中，报告的数字差异很大，从35%到接近100%的青少年在某个时期患有痤疮不等。

发病通常与青春期同步，此时皮脂分泌增加。患病率在青少年时期达到峰值，随后下降。进入青春期后期或青年早期后，痤疮患病率随年龄增长呈下降趋势。在GBD 2021年对10至24岁人群的分析中，15至19岁青少年的年龄别患病率最高，而10至14岁青少年在1990年至2021年间的增幅最大。发病率的峰值出现得更早：寻常痤疮的全球年龄别发病率在10至14岁人群中达到峰值，并随年龄增长而下降。由于患病率既反映新发病例数，也反映病程长短，因此两条曲线的峰值出现在不同年龄。

持续至成年

痤疮不再被视为仅限于青春期。痤疮可能持续到成年，或在年长者中新发。一项流行病学数据汇总显示，20多岁女性的患病率约为50%，40多岁女性的患病率高达26%。持续率因人群而异：一项台湾研究发现，38%的女性和46%的男性在成年后仍有痤疮。

临床上常将青少年痤疮与成人起病（"迟发性"）痤疮区分开来。在一项基于医保理赔数据的德国分析中，划分界限为25岁，25岁以下的青少年痤疮比25岁以上的成人痤疮更常见。成人起病和持续性痤疮都呈复发性病程。成人起病的痤疮更多与激素有关，皮损多见于下面部和下颌线。成人起病或持续性痤疮往往呈慢性复发性病程，且女性受影响的比例更高，女性更可能出现与激素和炎症相关的亚型，皮损位于下面部和下颌线。一项系统综述认为，成年期漫长的病程对生活质量的影响可能比青少年期的疾病更大：成人痤疮往往慢性反复，对患者生活质量的损害可能更大。

性别差异

性别差异取决于年龄和研究。在GBD 2010年的估计中，男性痤疮患病率为8.96%，低于女性估计的9.81%。然而，对各项独立研究的系统综述结果不一：只有两篇论文显示女性患痤疮的几率更高，另有三篇显示男性的几率更高，男性相对于女性的合并优势比接近1（以女性为参照，性别的合并优势比为1.07，95%置信区间为0.42–2.71）。有人提出，女孩较早进入青春期可以解释其在较小年龄时的较高患病率。Lynn等人也注意到，较年幼的女性痤疮患病率较高，可能是因为女性青春期比男性早。

在青年人中，规律更为明显。2021年，全球年龄标准化的寻常痤疮患病率在年轻女性中比年轻男性约高25%，尽管过去30年间两性患病率的差距略有缩小。在一项亚洲比较研究中，青少年痤疮在男性中更常见，但在同一研究中，成人痤疮在女性中更常见。

地区差异

记录在案的患病率在发展程度高的地区最高。基于GBD的分析报告称，痤疮患病率在社会人口指数（SDI）高的国家最高，尤其是西欧、东亚以及亚太地区的高收入地区。患病率最低的地区是中欧、热带拉丁美洲和中亚。在亚洲，一项中国调查发现，50.2%的中小学生和44.5%的大学本科生患有痤疮。各国之间的差异可能部分反映了人们就医的频率，而不仅仅是疾病发生的频率。

疾病负担与研究设计

GBD分析通过患病率、发病率和伤残调整生命年（DALY）来衡量疾病负担。根据2021年数据，全球青少年和青年中寻常痤疮的现患病例数增长了39.2%，从1990年的1.324亿例增至2021年的1.843亿例。估计结果高度依赖方法学。一项系统综述指出，所纳入的35篇文献在研究设计、痤疮定义和严重程度分级系统、所研究的变量以及人群特征方面存在差异。测量方式的选择也会改变结果。韩国式的理赔数据分析给出的终生患病率为73.3%，而推算的全球时点患病率为9.4%。在一项德国青少年队列中，自我报告的结果远高于皮肤科医生的评估：83.4%的受试者自报患有痤疮，而客观评估的患病率为63.6%，其中29.2%为非炎症性痤疮，34.4%为炎症性痤疮。

毛囊皮脂腺单位与皮脂分泌

毛囊皮脂腺单位的解剖结构

毛囊皮脂腺单位由毛囊及与之相连的皮脂腺构成。每个皮脂腺通过一条短的皮脂腺导管开口于毛囊上部，即毛漏斗部。因此，皮脂从腺体排出后，沿毛囊管道紧贴毛干向上移动，并在皮肤表面扩散。皮脂腺在面部、头皮、上胸部和背部最大、数量最多，这也是痤疮皮损集中于这些部位的原因（参见痤疮的临床表现）。皮脂腺属于全浆分泌（holocrine）腺体。皮脂细胞是腺体中的特化细胞，在周边生成，向中心迁移，积累脂质，随后凋亡，并将其全部内容物作为分泌物释放。因此，皮脂的产生量依赖于皮脂细胞群的持续更新，而腺体的活性则取决于这种更新和脂质积累的速度。

雄激素调控与青春期

雄激素主要包括睾酮及其活性更强的衍生物双氢睾酮（在腺体内由5α-还原酶生成），它们作用于皮脂细胞上的雄激素受体。这一信号使腺体增大、细胞数量增加，并提高每个细胞的脂质合成。青春期前，皮脂腺体积小，分泌的皮脂很少。肾上腺雄激素水平升高（肾上腺初现）以及性腺类固醇生成被激活（性腺初现）会使腺体增大，并在青春期早期使其分泌量急剧增加，通常在十几岁中后期达到活动高峰。皮脂细胞还会对胰岛素以及胰岛素样生长因子信号作出反应，这将在危险因素一节中讨论。影响单个腺体反应强度的，似乎是雄激素敏感性，而不仅仅是雄激素浓度。

皮脂成分与从头脂肪生成

皮脂是一种复杂的脂质混合物，不含蛋白质成分，磷脂含量也很少。对人类皮脂成分的测定结果显示，甘油三酯和游离脂肪酸合计约占50%–60%，蜡酯占20%–30%，角鲨烯占10%–16%，胆固醇酯占2%–4%。其脂肪酸主要为饱和及单不饱和碳链，这一组成与循环血脂的特征不同。

皮脂细胞既可以从血液脂蛋白中获取脂肪酸，也可以通过从头脂肪生成（de novo lipogenesis，DNL）在细胞内自行合成，即乙酰辅酶A在细胞内转化为脂肪酸。在健康志愿者中开展的稳定同位素研究表明，皮脂棕榈酸的主要来源是腺体自身的DNL，且皮脂棕榈酸的更替速度远快于循环中极低密度脂蛋白所携带的棕榈酸。2018年，Esler及其同事将人类皮肤样本与同位素示踪技术相结合，报告称大多数人类皮脂由DNL生成，而非由循环脂质再利用而来；痤疮患者中DNL增强，而抑制乙酰辅酶A羧化酶则可使其减弱。后续综述引用的估计数据显示，DNL对皮脂主要脂肪酸（棕榈酸和萨皮酸盐，sapienate）的贡献约为80%–85%。这些估计来自数量有限的人体研究，且在不同个体及身体部位之间并不一致。

代谢与酶促途径

DNL始于乙酰辅酶A羧化酶（ACC），该酶将乙酰辅酶A转化为丙二酰辅酶A，这是承诺步骤和限速步骤。随后，脂肪酸合酶延长碳链，主要生成棕榈酸（C16:0）。硬脂酰辅酶A去饱和酶引入双键以生成单不饱和脂肪酸；去饱和酶FADS2作用于棕榈酸，生成萨皮酸（C16:1n-10），这是一种具有抗菌活性的特征性皮脂脂肪酸。蜡酯由脂肪酸和脂肪醇组装而成，角鲨烯则经甲羟戊酸途径产生。SREBP家族转录因子协调这些酶的表达，其活性对营养和激素输入较为敏感。

近期研究将皮脂细胞描述为代谢活跃的细胞，它们从血液中摄取营养物质并将其用于皮脂合成。除DNL外，糖原周转、谷氨酰胺驱动的回补作用，以及为还原性合成提供NADPH的磷酸戊糖途径，也被认为参与供能。全浆分泌的高代谢需求本身可能就是皮脂产生的一个机制性组成部分。这些途径在痤疮中是否发生改变，以及它们是否适合作为治疗靶点，将在新兴研究一节中讨论。

毛囊角化过度与粉刺形成

角质形成细胞脱落障碍与毛囊堵塞

漏斗部是毛囊的上段，内衬角质形成细胞。正常情况下，这些细胞会彼此分离并脱落，使皮脂能够到达皮肤表面。在痤疮中，这些细胞却保持黏连。相关研究describes认为，粉刺形成最早的变化发生在漏斗部壁，特别是在皮脂腺导管与毛囊漏斗部交界处：导管角质形成细胞过度增殖，导管内角化细胞之间的间隙缩小。超微结构观察还发现，粉刺中的毛囊角质形成细胞桥粒和张力丝数量增多，这一特征与导管角化过度有关。滞留的细胞在导管内不断堆积，阻塞通常位于漏斗下部，即毛囊开口的下方。毛皮脂腺毛囊管道的阻塞发生在漏斗下部，原因是角质形成细胞的增殖、黏附和分化异常，这些细胞不能脱离彼此，从而堵塞了管腔。

从微粉刺到开放性与闭合性粉刺

最早可见的前驱病变是微粉刺，其体积通常小到临床上无法看见。微粉刺内部主要是富含脂质的菌群聚集物，外层包裹着多层角化细胞。扩张的角质物质被限制在狭小的空间内，这种压力可能降低局部氧含量，从而促进痤疮丙酸杆菌（C. acnes）的繁殖以及脂质的进一步堆积。微粉刺的数量和大小与痤疮严重程度显著相关，因此它们被用作粉刺形成的衡量指标。随着栓塞不断增大，结局取决于毛囊开口是否保持通畅。若栓塞通过开放的孔口到达皮肤表面，则形成开放性粉刺（黑头），其颜色来源于栓塞中被氧化的脂质和黑色素，而非污垢。若栓塞被封闭在薄层表皮之下，则形成闭合性粉刺（白头）。外用维A酸类药物作用于这一阶段，可使角化过程趋于正常，并抑制微粉刺的形成。具有维A酸活性的药物，如维A酸、阿达帕林和他扎罗汀，能够使毛囊角化正常化，抑制微粉刺形成，减少炎性皮损的产生，并加速粉刺消退。

毛囊内容物与脂质的变化

正常人的皮脂是一种混合物，其中甘油三酯和脂肪酸合计占主要比例（约57.5%），其次是蜡酯（约26%）和角鲨烯（约12%）。在痤疮中已报道多种变化。痤疮患者皮脂中的亚油酸含量较低，而亚油酸是角鲨烯和蜡酯的前体物质。另一方面，角鲨烯含量升高：在一项初步比较研究中，痤疮患者的角鲨烯定量水平上调至2.2倍。角鲨烯氧化后生成过氧化角鲨烯，它与粉刺形成和炎症反应有关。过氧化角鲨烯是由皮脂衍生的脂质过氧化副产物，被认为在炎症反应、细胞毒性和粉刺形成中起关键作用。神经酰胺缺乏与皮肤屏障功能障碍有关，而屏障功能障碍直接导致了促使粉刺形成的毛囊角化过度。粉刺内容物的成分与皮肤表面脂质也有显著差异：在一项纳入三名患者的小规模分析中，粉刺中游离脂肪酸占总量的90%，而皮肤表面脂质中仅占25%。也有一些观察结果与此相反。例如，一项研究报告称，皮脂分泌率和角鲨烯的变化仅在女性中具有统计学意义，而男性痤疮与游离脂肪酸含量或皮肤表面脂质的显著下降有关。这些发现基于小样本，尚未整合为一个统一的模型来说明哪种脂质变化起决定性作用。

影响粉刺形成速率的因素及其与炎症的关系

栓塞形成的速率取决于雄激素驱动的皮脂分泌水平、皮脂的组成，以及刺激角质形成细胞增殖的局部信号。毛囊微环境的改变被认为会促使常驻细胞释放促炎细胞因子。皮肤常驻抗原呈递细胞、皮脂细胞和角质形成细胞在微环境改变后会产生促炎细胞因子，如IL-1β、IL-6和TGF-β。白细胞介素-1α尤其受到关注：痤疮皮损中检测到其含量升高，而且已有研究表明，在体外将分离的漏斗部和毛皮脂腺单位暴露于IL-1α，可诱导粉刺形成。角质形成细胞中的Toll样受体信号被认为是这一释放过程的上游触发因素：TLR激活以及角质形成细胞分泌IL-1α，可能是粉刺形成的起始步骤，因而对痤疮的病理生理至关重要。亚油酸减少也被认为会增加皮肤通透性，使炎症物质更容易进入，从而促进粉刺形成。传统观点认为角化过度先于炎症出现；而目前的理解则认为两者是相互作用的过程，有时在微粉刺可见之前就已可检测到炎症变化。

痤疮丙酸杆菌与微生物的作用

生态与定植

痤疮丙酸杆菌（Cutibacterium acnes，旧称 Propionibacterium acnes）是一种革兰氏阳性、不形成芽孢的共生菌，偏好厌氧生长环境。它是皮肤正常菌群的一员，但在幼儿皮肤上数量很少：健康的青春期前儿童皮肤上通常几乎检测不到它。青春期皮脂分泌增加，其定植数量随之上升。该细菌主要聚集在毛囊-皮脂腺单位中，以皮脂中的脂肪酸为主要营养来源。比较痤疮患者皮肤与健康皮肤的研究，并未一致发现痤疮皮肤上该菌的总量更高。一项分析报告两组之间的 C. acnes 数量没有差异，因此有人提出，微生物群落的改变，而非某一菌种数量的增多，可能更为关键。

型别与菌株水平的差异

该菌种分为六个系型：IA1、IA2、IB、IC、II 和 III。与痤疮关系最密切的是 IA1 型。在中度至重度痤疮患者的分离株中，IA1 型占主导；而 IB、II 和 III 型则更常见于软组织感染和医疗植入物感染的分离株。痤疮皮肤上存在的菌株多样性也有所不同。多样性下降、IA1 型富集而 II 型减少，与病情严重程度相关。一篇综述的作者将这一原则概括为"质量重于数量"，即菌株特异性的致病性才是关键。II 型与健康皮肤有关，提示其可能具有共生作用，并可能与促炎的 IA1 型相互竞争。宏基因组研究发现，尽管痤疮患者与健康人的相对丰度相近，但其 C. acnes 的菌株结构并不相同。IA1 型菌株还能产生更多与毒力相关的特性，包括增强的生物膜形成、与角质形成细胞更强的黏附，以及促炎因子分泌增加。IB 和 IC 型在痤疮中的作用尚不清楚。

炎症机制

该细菌的产物似乎通过多种途径驱动炎症。其脂肪酶作用于皮脂：细菌分解皮脂脂质时产生的游离脂肪酸会加速炎症反应。其他分泌性酶，包括蛋白酶和 CAMP 因子，也能引发炎症并损伤宿主组织。毛囊内细菌增殖还会促使角质形成细胞、皮脂腺细胞或外周血单个核细胞上调促炎细胞因子的表达。体外实验显示，IA1 型可显著提高角质形成细胞中白细胞介素-6 的水平；细菌胞外囊泡还能在皮肤模型中诱发类似痤疮的炎症反应。适应性免疫反应也有相关报道：与健康人相比，痤疮患者血液中 Th17 和 Th17.1 细胞的比例更高。这些发现大多来自细胞培养、动物实验和小规模临床研究，它们与体内皮损的相关性仍有待检验。

病因、后果还是修饰因素之争

该细菌的作用存在争议。一种观点认为，大多数已发表的数据都指向痤疮丙酸杆菌 IA1 型在痤疮炎症中的致病作用。支持这一观点的依据是：抗菌治疗可减轻皮损，而一些能够选择性清除 IA1 型的新型材料，也减少了非炎症性皮损。另一种观点则认为皮损的起源另有其他原因。粉刺被视为最初的皮损，而新的遗传学和分子生物学研究有力地表明，皮脂腺祖细胞的异常分化才是导致粉刺形成的原因。按照这一观点，该微生物很可能并不影响皮脂腺的分化。一个相关的"粉刺开关"假说提出，皮脂腺萎缩会导致皮脂成分异常，从而促进促炎的 C. acnes IA1 型生长；但批评者指出，该假说无法解释是什么触发了导致这种"开关"转换的异常信号。因此，一些作者将该细菌视为放大既有病理过程的修饰因素，并提出宿主与细菌之间存在一个正反馈循环，这很可能是痤疮慢性迁延的原因之一。这一问题具有重要的实际意义，因为痤疮治疗中抗生素的使用明显促成了微生物耐药性的产生。

炎症与免疫反应

固有反应：中性粒细胞与巨噬细胞

炎症性痤疮始于毛囊壁破裂。毛囊壁一旦破裂，毛囊内容物便溢入周围真皮，引发迅速的局部反应。毛囊壁破裂导致内容物排出，并引起快速的炎症反应。参与反应的细胞主要是被募集而来的，而非常驻于皮肤的细胞。中性粒细胞本身并不常驻于皮肤，但在炎症过程中会在皮肤内聚集。时间序列活检显示，在约24至72小时龄的皮损中，中性粒细胞数量逐渐增加，这一阶段的皮损在临床上表现为脓疱。在24小时和72小时的皮损中，中性粒细胞的数量越来越多，这些皮损随后在临床上被归类为脓疱。有人提出，中性粒细胞衍生的氧化剂会削弱毛囊内壁，并促使丘疹向化脓方向发展，不过这一机制主要基于间接证据。

巨噬细胞发挥双重作用。它们有助于清除痤疮丙酸杆菌（<i>C. acnes</i>）并调节局部脂质，但过度的反应会加剧炎症并促成瘢痕形成。它们的重要功能包括调节脂质浓度以及促进痤疮丙酸杆菌的清除。然而，过度的免疫反应可能引发炎症，并导致随后的痤疮瘢痕。细菌脂肪酶会氧化在毛囊皮脂腺单位中蓄积的脂质，摄取了这些被氧化脂质的巨噬细胞会转变为泡沫细胞。毛囊皮脂腺单位中蓄积的脂质被痤疮丙酸杆菌脂肪酶氧化，巨噬细胞可吞噬被氧化的脂质，从而成为泡沫细胞。这些泡沫细胞表达TREM2，并浸润于痤疮皮损中。一个表达TREM2的巨噬细胞亚群似乎抗菌能力有限，这使得细菌负荷上升，并促进IL-18及其他趋化因子的释放。

细胞因子与信号放大

<i>C. acnes</i>通过多条途径作用于固有免疫系统。目前已描述至少四条主要途径，痤疮丙酸杆菌借此与固有免疫系统相互作用从而诱发炎症：通过Toll样受体、激活炎症小体、诱导基质金属蛋白酶（MMPs）的产生，以及刺激抗菌肽（AMP）的活性。尤其是通过Toll样受体2，该细菌促使角质形成细胞、皮脂腺细胞和单核细胞释放多种细胞因子。实验室研究已将这一输出与NF-κB和MAPK信号通路以及NLRP3炎症小体联系起来，并且在皮损体内也观察到了这一现象。痤疮丙酸杆菌能够在体外诱导角质形成细胞、皮脂腺细胞和单核细胞产生促炎分子（白细胞介素IL-1α/β、IL-8、IL-12、TNF-α、β-防御素），在痤疮皮损体内同样如此。这一产生过程依赖于TLR-2受体，以及NF-κB和MAPK信号通路的激活，也依赖于NLRP3炎症小体通路。

几种细胞因子各自发挥不同作用。IL-1α似乎是较早起作用的因子：TLR激活以及角质形成细胞分泌IL-1α，可能是粉刺形成的起始步骤，因此对痤疮的病理生理学至关重要。IL-8和IL-12具有互补作用。IL-8促进中性粒细胞的募集，并进一步损伤皮脂腺的上皮，而IL-12则促进Th1型反应。Th17轴似乎也被激活。促炎细胞因子IL-17A可增加上皮细胞中CXC趋化因子配体（CXCL）8的产生，并激活成纤维细胞以募集中性粒细胞。I型干扰素是另一种放大因子：<i>C. acnes</i>还可以通过人巨噬细胞中的TLR2-TRIF通路刺激I型干扰素（IFN-I）的合成。此外，IFN-I会刺激并放大趋化因子及其他免疫介质的分泌，从而加剧炎症反应。这些信号共同招募更多免疫细胞，形成正向反馈循环；而该细菌自身产生的酶则直接造成组织损伤。该细菌产生脂肪酶、透明质酸酶和蛋白酶，并激活免疫细胞，从而引发炎症。

适应性免疫与T细胞

淋巴细胞与固有免疫细胞共同发挥作用。早期皮损以CD4+ T细胞为主，它们是痤疮皮损早期（6至72小时）炎性浸润中的主要白细胞。有学者提出，在早期痤疮皮损中，淋巴细胞可能比中性粒细胞发挥更核心的作用，而中性粒细胞是在毛囊被破坏后才被强烈吸引而来的。Th17通路是这一作用的候选机制之一，因为在皮损中已检测到IL-17A阳性T细胞以及Th17相关细胞因子的激活。CD8+细胞则出现在较晚期的皮损中。体液免疫反应也可能参与其中。特异性抗痤疮丙酸杆菌抗体原则上可以激活补体，并因C5a的产生而攻击中性粒细胞；另有人提出存在IV型细胞免疫反应，但其作用尚未得到证实。

表面无病变皮肤中的炎症改变

免疫活动并不局限于可见的皮损。有报告显示，患者临床上正常的皮肤中也存在炎性细胞。此外，在无痤疮病变的皮肤中，毛囊周围区域和真皮内也可观察到其他炎性细胞，尤其是CD4+ T细胞和巨噬细胞。对非皮损区皮肤的取样还发现了微粉刺，即皮损最早的结构性前体。分析表明，微粉刺指数评分越高（即微粉刺的数量和大小越大），炎性及非炎性皮损出现的概率呈线性关系。这些观察结果提示，免疫改变可能先于临床可见的皮损出现，早期疾病过程并非纯粹的表面事件。然而，同一块皮肤并不会仅仅因为存在相同的微生物而发炎。即使持续存在相同的微生物，健康皮肤也不会出现炎症或皮损。两种状态的区别是什么，以及亚临床免疫活动是原因还是结果，目前仍不清楚。

遗传、激素与环境风险因素

遗传度与遗传位点

关于遗传成分最有力的证据来自双生子和家系研究。双生子研究一致估计遗传度约为80%。在一项纳入4,491名10至24岁澳大利亚双生子及兄弟姐妹的队列中，单卵双生子的多分格相关系数为0.86，双卵双生子为0.42。拟合最佳的模型给出痤疮严重程度的遗传度为0.85（单卵双生子 r MZ = 0.86，95% CI [0.81, 0.90]；双卵双生子 r DZ = 0.42，95% CI [0.35, 0.47]）。更早的双生子研究在95对患有痤疮的双胞胎中发现，单卵双生子的一致率为98%，双卵双生子为46%。家族史也与临床病程相关：有痤疮家族史者发病更早、滞留性损害更多，口服异维A酸后复发风险也更高。

全基因组关联研究（GWAS）已发现越来越多的风险位点。2022年一项荟萃分析纳入了来自9个欧洲血统队列的20,165例病例，发现29个新的全基因组显著位点，并重复验证了此前已报道的17个风险位点中的14个，使已报道的痤疮风险位点总数增至46个。2023年一项荟萃分析报道了两个新位点，即11q12.2和17q25.3，其中包含编码脂质生物合成通路关键酶的基因，并提示Wnt和MAPK信号通路可能是候选通路。针对疾病严重程度的研究则少得多，结果也不够一致。澳大利亚双生子GWAS未在严重程度上达到全基因组显著性，但在PIK3R1附近发现了提示性信号，该基因可能对皮脂细胞分化具有潜在调控作用。跨队列的重复验证同样参差不齐：一个英国队列在8q24位点以及早期研究组报道的任何位点上均未检测到关联。

激素与胰岛素–IGF-1信号

痤疮与青春期密切相关。它通常在青春期相对较晚的阶段出现，男孩出现在身高增长速度达到峰值时或之后不久，女孩则出现在月经初潮时或之后不久。胰岛素样生长因子1（IGF-1）是核心候选介导因子：与对照相比，痤疮患者的表皮和毛囊皮脂腺单位中IGF-1过表达；女性血清IGF-1水平升高与痤疮皮损数量相关，男性痤疮患者血清IGF-1升高则与皮脂分泌率增加相关。胰岛素和IGF-1都通过胰岛素受体和IGF-1受体发挥作用，并经由PI3K–AKT–mTORC1通路引发共同的下游信号。在这一模型中，高胰岛素血症会抑制胰岛素样生长因子结合蛋白3，从而提高游离IGF-1的活性并增加皮脂分泌；mTORC1的激活则促进皮脂腺增生、脂质合成和角质形成细胞增殖。支持性观察包括：患有Laron综合征（一种GH受体缺陷、IGF-1水平低下的疾病）的个体从不发生痤疮。痤疮还与胰岛素抵抗状态相关，尤其是多囊卵巢综合征（PCOS），该综合征会导致高胰岛素血症。药理学证据有限：一项为期12周的随机开放标签研究评估了二甲双胍作为中重度面部痤疮辅助治疗的效果，其理论依据是二甲双胍对mTORC1的抑制可能改善痤疮。

饮食：血糖负荷与乳制品

饮食相关性是争议最大的环境因素。2022年一项系统综述认为，高血糖指数及每日血糖负荷摄入量增加与痤疮的发生和严重程度呈正相关，随机对照试验也支持这一观察结果，但作者认为其效应较小。乳制品方面的证据则不太一致：关于乳制品摄入是否与痤疮相关，现有文献结论不一，可能取决于性别、种族和文化饮食习惯。2025年一项纳入5项研究（716名受试者）的荟萃分析发现，饮食血糖负荷、乳制品摄入或脂肪酸与痤疮风险之间均无显著的合并关联；作者将血糖负荷和乳制品相关结果的确定性评为中等，将脂肪酸相关结果的确定性评为低。这类不一致很可能反映了样本量小、暴露测量方法不统一、依赖自我报告的摄入量以及对照组差异，而不仅仅是人群之间的真实差异。

肥胖、吸烟、压力与药物

肥胖、吸烟、心理压力和某些药物都曾被作为促成因素进行研究，但证据大多来自横断面研究和病例研究。在青少年和成人样本中，均有较高体重指数与痤疮相关的报道，胰岛素抵抗是最合理的联系，但因果方向难以确定。部分人群调查显示吸烟与痤疮有关，尤其是成年女性，但队列研究数据仍然有限。患者普遍反映压力会加重病情，但相关证据主要来自自我报告问卷，容易受回忆偏倚影响。与痤疮样皮疹有关的药物包括糖皮质激素、锂盐、合成代谢雄激素类固醇，以及部分抗癫痫药和靶向抗癌药，这些关联通常是通过病例报告和药物警戒数据记录的，而非对照试验。纵观这些暴露因素，流行病学研究普遍存在一些反复出现的问题：横断面设计无法确定时间先后顺序，年龄、性别和青春期阶段造成的混杂很常见，对照组有时也缺乏代表性。

瘢痕与炎症后改变

萎缩性、增生性和瘢痕疙瘩样瘢痕

痤疮瘢痕通常分为两类：萎缩性瘢痕，由组织缺失造成；增生性或瘢痕疙瘩样瘢痕，由组织过度增生造成。约80%至90%的痤疮瘢痕患者伴有胶原流失，因此萎缩性瘢痕占主导地位。萎缩性瘢痕又包括冰锥状、滚动状和箱车状等亚型，而增生性瘢痕和瘢痕疙瘩则较为少见。

每种萎缩性亚型都有其特征性形态。冰锥状损害是狭窄的漏斗状凹陷，壁陡峭，底部呈纤维状（边界不规则、边缘参差、界限清楚）。斑状萎缩性瘢痕较浅且质地柔软，其基底容易出现褶皱（）。增生性瘢痕表现为粉红色隆起损害，局限于原始损伤的边界之内；而瘢痕疙瘩呈红紫色，常常超出原始损伤的边界。丘疹状瘢痕是肤色的丘疹，最常见于下巴和背部，有人将其描述为一个被忽视的类别（）。

发生率的估计取决于分类标准。在一项包含416名患者的回顾性研究中，皮肤科医生发现萎缩性瘢痕占98.56%，瘢痕疙瘩占12.74%，丘疹状瘢痕占11.06%（）。这些百分比之和超过100%，是因为同一患者常同时存在多种瘢痕类型，因此这些数字反映的是该队列中的患病率，而非互斥的划分比例。

瘢痕形成机制

正常修复过程包括炎症、组织形成和组织重塑三个阶段，这些阶段相互重叠。成纤维细胞合成新胶原通常始于损伤后约三至五天，早期组织富含III型胶原，随着瘢痕成熟，逐渐转向I型胶原（）。巨噬细胞分泌生长因子，驱动成纤维细胞迁移和增殖（）。

修复的偏差方向决定了瘢痕类型。修复反应不足会形成胶原沉积减少的凹陷性瘢痕，而修复反应过度则会形成隆起的纤维化结节（）。在痤疮中，过程始于毛囊受损：毛孔壁可能破裂，当病变内容物溢入周围组织时，往往会形成更深的瘢痕（）。炎症会破坏真皮胶原和弹力纤维，这些纤维可能随之丢失，或发生异常增生（）。据报道，包括MMP-1、MMP-3和MMP-9在内的基质降解金属蛋白酶在炎性损害中升高（）。增生性瘢痕和瘢痕疙瘩与胶原过度沉积及胶原酶活性降低有关（）。有一种观点认为，瘢痕疙瘩和增生性瘢痕是网状真皮炎症谱系上的不同点，瘢痕疙瘩反映的炎症更为强烈（）。瘢痕疙瘩治疗后复发率很高（）。

炎症后色素沉着与色素减退

炎症后色素沉着（PIH）不是瘢痕。炎性损害消退后，，多余的黑色素沉积于表皮，形成扁平、颜色较深的斑块。当炎症累及更深层时，色素可能落入真皮，并被免疫细胞滞留（）。由于炎症后色素沉着涉及的是颜色而非结构，它主要是颜色问题，而真正的痤疮瘢痕则是质地和结构问题。炎症后色素沉着一般会逐渐消退，但所需时间较长；多数患者在三至24个月内可见明显改善。深色皮肤中其发生率更高，因为深色皮肤天然含有更多黑素细胞，而且这些细胞对炎症刺激往往更为敏感。浅色皮肤则更常出现短暂的红色或粉红色痕迹，称为炎症后红斑（）。

炎症后色素减退是指患处比周围皮肤更白。本文所参考的资料对其描述较少，其病程和机制也不如炎症后色素沉着明确。

早期治疗的作用

瘢痕形成与损害的严重程度和持续时间密切相关。小的痘痘通常只会留下浅表、愈合较快的瘢痕（），而强烈或持续的炎症会破坏胶原，修复不完全时可能无法重建胶原。由于瘢痕形成取决于炎症持续的时间和强度，及时控制炎性损害通常被认为是限制永久性损伤最直接的方法。已形成的萎缩性和增生性瘢痕较难矫正，其中激光治疗等手术选择将在单独的章节中讨论。

心理社会影响与生活质量

生活质量负担

皮肤病学研究通常使用皮肤病生活质量指数（DLQI）来衡量痤疮的负担。这是一份由患者自行填写的简短问卷，有时还会辅以痤疮专用量表，如痤疮生活质量量表（AQOL）。一项来自沙特阿拉伯门诊患者的研究显示，DLQI 平均得分约为 6 分，作者将其描述为对日常生活有中等程度的影响。DLQI 得分（6.04 ± 6.05）表明，痤疮对患者的生活质量有中等程度的影响。一项立陶宛调查报告的负担更重，约 96.5% 的受访者因痤疮而生活质量下降。

这些得分与临床分级的关系并不密切。在一项针对痤疮患者的研究中，痤疮严重程度与 AQOL 和 DLQI 得分之间未发现显著相关性。相反，同一研究发现焦虑和抑郁水平与这些生活质量指标呈正相关。这一规律表明，痤疮的主观体验在很大程度上取决于心理状态，而不仅仅取决于皮损的数量或等级。但并非所有研究结论一致：一项土耳其队列研究发现，痤疮组与对照组在 HAD 焦虑和抑郁分量表得分上没有显著差异。

抑郁、焦虑、自尊与社交回避

一项纳入 42 项研究的荟萃分析报告，寻常痤疮与抑郁（r = 0.22）和焦虑（r = 0.25）存在显著关联，但这些相关性属于中等偏弱。之后一项纳入 23 项研究的系统综述得出结论：寻常痤疮患者的焦虑、抑郁和压力水平明显更高。该综述还发现，关于自尊、孤独感以及一般症状清单的结果并不一致，并将这种异质性主要归因于国家、研究设计和评估工具的差异。

在个别队列中，风险似乎集中于某些人群。在一项纳入 150 名患者、类似巴基斯坦医院样本的队列中，女性寻常痤疮患者的抑郁、焦虑和压力水平明显高于男性。同一研究还发现，面部痤疮患者的抑郁、焦虑和压力水平更高。在一项立陶宛样本中，自杀念头的发生率较高：38.4% 的患者有焦虑症状，23.1% 有抑郁症状，12.9% 因痤疮而产生自杀念头。一项关于精神类不良反应的英国综述指出，与几乎没有或没有痤疮的人相比，有痤疮者的自杀意念高出一倍多，而在男孩中则高出 3 倍。

质性研究进一步揭示了痛苦的形成机制。参与者描述了自尊心低下和觉得自己不具吸引力的感受，这使他们回避拍照，并出现自我形象受损的其他后果。因此，社交退缩和回避显眼场合是文献中反复出现的主题，尽管这些表现比标准量表的得分更难量化。

皮损消退后的持续影响

心理影响不一定随着活动性炎症的平息而结束。一篇综述认为，许多此类精神共病具有较高的复发可能，这表明活动性痤疮的消退并不意味着同时形成的精神病理症状随之消失。早期的困扰还可能固化：一旦形成，相关的适应不良思维模式、精神疾病和回避性社交行为并不容易逆转。

瘢痕是造成这种持续性的主要原因。萎缩性瘢痕是永久性的。一项纳入 86 名有瘢痕患者的小型回顾性研究显示，按照 PHQ-9 评估，62% 的患者出现抑郁症状；按照 DLQI 评估，84% 的患者报告生活质量下降。与活动性痤疮相比，瘢痕相关的痛苦似乎更不利于康复：有痤疮的患者往往对改善抱有希望，而有痤疮瘢痕的患者更可能感到绝望，并且不愿接受自身的状况。因此，早期治疗不仅关系到身体结局，也关系到心理结局。在活动性痤疮中及早干预非常重要，既可防止瘢痕形成，也可减轻与瘢痕相关的心理社会压力。

纳入治疗与筛查

目前的指南将心理评估视为痤疮诊疗的一部分，而非单独的问题。美国皮肤病学会（AAD）指南摘要指出，临床医生应对所有痤疮患者进行抑郁、焦虑和自杀意念的监测，尤其是正在使用异维A酸的患者；并且将显著的心理社会负担列为考虑使用异维A酸的理由之一。患者健康问卷-2（PHQ-2）和患者健康问卷-9（PHQ-9）是经过验证的工具，可帮助皮肤科医生在开始使用异维A酸前后高效地筛查抑郁。由于目前尚不存在预测性检测方法，也没有发现能够确定哪些患者可能存在更高精神障碍风险的特定预测性测试或问卷，因此筛查主要作为一种监测工具。

关于异维A酸与情绪的证据并不一致。一项基于大型理赔数据的队列研究发现，与普通人群相比，接受异维A酸治疗的痤疮患者出现自杀行为的可能性更低。另一项分析发现，与口服抗生素相比，异维A酸在重度抑郁障碍和自杀未遂方面的风险相当，但自杀意念的风险显著升高。一项纳入 143 名患者的前瞻性研究发现，中重度痤疮患者接受异维A酸治疗并不会导致抑郁或焦虑症状增加。生活质量结局也作为治疗评估的一部分进行测量：在一项接受异维A酸治疗患者的研究中，DLQI 得分从 13.2 降至 4.2（p < 0.001）。

诊断与评估

痤疮通过临床检查进行诊断。临床医生会观察皮损的类型、分布部位以及患者的病史，包括发病年龄、月经周期、用药情况和既往治疗。目前没有任何单一的实验室检查可以确诊该病。粉刺是最有助于将痤疮与其相似疾病区分开来的特征，因为许多与痤疮相似的疾病并不出现粉刺。皮损类型与皮损数量同样重要，因此诊断通常会注明主要皮损类型（粉刺型、丘疹脓疱型或结节囊肿型）及分布部位（面部、胸部、背部或几处组合）。

分级与严重程度评估

严重程度主要通过三种方式评估：整体严重程度分级、皮损计数和多模态数字成像。整体分级是将患者与书面描述或标准照片进行比对，操作快捷，因此适用于日常临床工作。皮损计数是在规定的面部区域内统计各类皮损的数量，耗时较长，但重复性更好，因此通常是临床试验中的首选方法。一些综述报告称，当同一名经过培训的评估者重复计数时，皮损计数的可靠性极佳；但不同评估者之间的一致性较低。

目前使用的量表有多种。全球痤疮分级系统（GAGS）评估六个区域（额部、双侧面颊、鼻部、下巴，以及胸部和上背部），按各区域面积加权计分，并依据该区域最严重皮损从0（无）到4（结节）进行评分。其总分范围为0至44分，常用的分界值为：1–18分为轻度，19–30分为中度，31–38分为重度，39分及以上为极重度。研究者整体评估（IGA）源自一种基于文字描述的量表，成为许多临床试验终点指标的模板。林量表对炎性皮损进行计数，全球痤疮评估（GEA）量表则是一种六级照片数值量表。Michaelson早期的皮损计数法对粉刺、丘疹、脓疱、浸润性损害和囊肿分别赋予0.5、1、2、3和4的权重。由于尚无任何量表获得普遍认可，使用不同工具的研究结果难以直接比较。评估者之间的一致性也因工具而异：在一项小型研究中，研究者整体评估的一致性最高，而LEEDS技术的一致性仅为一般。

鉴别诊断

多种疾病可能与痤疮相似。在成人中，玫瑰痤疮是最需要鉴别的疾病，尤其是迟发型病例。其典型表现为持续性面部中央红斑、毛细血管扩张、丘疹和脓疱，但没有粉刺，且多见于年龄较大的人群，通常不出现结节或瘢痕。蠕形螨被认为是促发玫瑰痤疮的因素，而痤疮丙酸杆菌则被认为是痤疮中更重要的致病微生物。口周皮炎表现为口周及鼻周成簇的丘疹和脓疱，但不累及唇红缘；口周分布是最重要的鉴别线索，而面部蠕形螨感染的表现可能与之相似。化脓性毛囊炎的培养通常可分离出金黄色葡萄球菌，而蠕形螨毛囊炎和马拉色菌毛囊炎则分别由螨虫和类酵母菌引起。还必须考虑药物疹，包括抗结核药和抗癫痫药引起的痤疮样反应；局部或吸入性糖皮质激素也可引起痤疮样或玫瑰痤疮样皮疹。激素相关皮损通常位于口周，不伴粉刺，好发于比典型痤疮患者年龄更大的人群，停用激素后可消退；因此，询问近期激素使用史至关重要。

实验室检查

大多数痤疮患者无需进行实验室检查。检查主要用于特定目的：排查感染、探寻潜在病因或监测治疗效果。对于女性患者，当存在妊娠可能（会影响治疗选择）、出现提示高雄激素血症的体征（如提示多囊卵巢综合征或先天性肾上腺皮质增生症的表现）、出现高泌乳素血症的体征或库欣综合征的体征时，可考虑进行激素检测。测定激素水平时，采血时间很重要，通常建议在月经周期早期清晨采血。一份由雄激素过多与多囊卵巢综合征委员会发布的共识报告建议，对患有成人痤疮的女性测定总睾酮、游离睾酮和硫酸脱氢表雄酮（DHEAS），这一建议比许多医疗机构的常规做法更为积极。对于疑似肾上腺或皮质醇相关病因的辅助检查，如17-羟孕酮或皮质醇检测，则仅限于存在其他临床特征的患者。直接面向消费者推销的商业“激素套餐”不属于标准评估的一部分。

外用治疗

主要类别与作用机制

维生素A衍生物主要通过视黄酸受体作用于毛囊上皮。外用维A酸类药物是维生素A的衍生物，通过与视黄酸受体（RARs）结合，减少角质形成细胞增殖并发挥抗炎作用，对粉刺性和炎症性痤疮均有效。其主要作用靶点是粉刺：它们使毛囊角化趋于正常，从而防止新的微粉刺形成，但直接的抗菌作用较弱。

过氧化苯甲酰于1934年被引入痤疮治疗，其作用靶点则不同。过氧化苯甲酰（BPO）于1934年开始用于治疗痤疮。尽管已发表的随机对照试验很少，但BPO仍被视为外用痤疮治疗的标准药物。其亲脂性有助于其渗入毛囊皮脂腺导管，在那里生成氧化性自由基，并分解为苯甲酸和过氧化氢，从而杀死致病菌。由于其杀菌机制是氧化作用，而非针对单一分子靶点，因此不存在与抗菌药物耐药性相关的问题。

壬二酸是一种天然存在的二元羧酸，兼具多种作用。它具有抗炎、溶解粉刺和抗菌作用，被用于痤疮的外用治疗，目前尚未发现与壬二酸相关的细菌耐药性。局部抗生素如克林霉素、红霉素和多西环素构成第四类。它们的疗效很大程度上依赖于减轻炎症：除了清除痤疮丙酸杆菌外，局部抗生素的主要作用机制是其抗炎效果。

新型皮脂靶向药物的证据

1%克洛斯特酮乳膏是针对皮脂的主要新型外用药物。它是一种外用雄激素受体抑制剂：克洛斯特酮被认为通过与二氢睾酮竞争结合受体，抑制皮脂细胞中的雄激素受体信号通路，从而减少皮脂分泌、降低炎症信号并改善痤疮皮损。两项3期随机试验将其与赋形剂进行比较，纳入了9岁及以上患有中重度面部痤疮的患者，作者认为该药表现出良好的疗效和安全性，不良事件发生率较低。

关于皮脂分泌量的直接证据较新，规模也较小。一项单中心探索性研究纳入40名轻中度痤疮患者，为期12周，结果显示皮脂测量值（27%）、ILC（54%）和NILC（34%）较基线均有显著的百分比下降（均 p < 0.001）。同一组患者52周随访的后续报告显示皮脂持续累积减少。此类研究并非以皮脂为结局指标的对照试验，且研究人员在关键性3期试验中并未测量参与者的皮脂分泌变化。网络荟萃分析数据表明，TC似乎可以减少炎症性和非炎症性皮损数量，并可能带来治疗成功。

外用治疗领域的证据强度低于产品数量所显示的水平。一项基于Cochrane数据的系统综述发现，证据最充分的是壬二酸，其疗效劣于过氧化苯甲酰，与维A酸相当；该综述将整体证据基础描述为低质量。

局部不良反应与依从性

刺激和干燥是痤疮外用治疗最常见的局部反应。两者都可能引起皮肤干燥或刺激，但通常可以处理。过氧化苯甲酰的刺激性与剂量相关：浓度越高，刺激性越强。其氧化作用还带来实际影响，应告知患者BPO可能使有色及深色衣物、床上用品甚至头发褪色。

在复方制剂中，最常见的反应是治疗最初几周出现皮肤干燥。在阿达帕林-过氧化苯甲酰的试验中，联合治疗的不良事件更为频繁（主要是轻中度皮肤干燥增加），多发生于研究早期，且为一过性。外用维A酸类药物之间的耐受性存在差异：在外用维A酸类中，阿达帕林的耐受性更好。局部刺激是导致患者依从性差的公认原因；一项临床实践综述指出，药物不耐受和治疗依从性差是皮肤科门诊面临的挑战。

联合方案的依据

痤疮有多种相互作用的致病因素，因此外用联合方案可同时针对多个环节。维A酸类有助于使角化趋于正常并减轻炎症，而过氧化苯甲酰对痤疮丙酸杆菌具有较强的抗菌活性。各类药物还能弥补彼此的不足：维A酸类可增强渗透并减少粉刺，而外用抗生素则主要针对炎症。

含0.1%阿达帕林和2.5%过氧化苯甲酰的固定剂量凝胶是研究最充分的例子。在一项纳入1,670名患者的随机试验中，阿达帕林-BPO的疗效显著优于相应的单药治疗，早在治疗第1周即可观察到皮损数量百分比变化的显著差异。一项纳入8项试验、共4,596人的系统综述也得出了类似的疗效和安全性结论。由于过氧化苯甲酰不会诱导耐药性，该联合方案通常被认为安全有效，且不会促进抗生素耐药，这一点优于包含外用抗生素的联合方案。

全身用抗生素与抗生素耐药性

临床常用的口服抗生素

口服四环素类药物是治疗中重度炎症性痤疮最常用的全身用抗生素。美国皮肤病学会（AAD）2024年指南强烈推荐口服多西环素，并同时推荐外用过氧化苯甲酰、外用维A酸类药物和抗生素。指南对过氧化苯甲酰、外用维A酸类药物、外用抗生素和口服多西环素均给出强推荐。沙瑞环素是一种窄谱四环素类药物，于2018年获美国FDA批准用于9岁及以上患者。该药的设计目标是靶向寻常痤疮的致病菌痤疮丙酸杆菌，因此可能降低耐药风险。四环素类药物还伴有一些药物相关的代价，包括肠道菌群失调、胃肠道不适、光敏感、头晕和眩晕。一个专家共识小组认为，口服抗生素适用于中重度疾病，但应与外用治疗联合使用，其疗程应根据患者的个体化治疗情况确定。口服抗生素应与外用治疗联合使用，使用时长应根据患者的个体化治疗情况来决定。

用药暴露如何筛选出耐药菌

细菌对四环素类抗生素的耐药主要通过两种机制产生：（a）外排泵；（b）核糖体保护。在早期调查中，痤疮丙酸杆菌尚未出现耐药：1976年的一项研究在1000多名患者中未发现耐药菌株。随后的估算显示，20世纪70年代和80年代耐药率约为20%–25%，90年代和2000年代为50%–60%，2000年代和2010年代约为75%，之后在2010至2020年间降至30%–40%。同一篇综述将耐药率的后期下降归因于人们对耐药问题的认识提高，以及减少了不必要的处方。耐药水平的这一下降，可能得益于人们对抗生素耐药危害的认识加深，以及临床医生处方习惯的改变，从而减少了不必要的用药。这些估算来自一篇叙述性综述，因此其精确度有限。

疗程越长，耐药性越高。前瞻性数据显示，疗程超过指南推荐时长的患者，耐药率更高。长期暴露与耐药痤疮丙酸杆菌的患病率增加有关，前瞻性数据表明，治疗时长超出指南推荐疗程的患者耐药率更高（9）。在一项单中心回顾性队列研究中，疗程超过16周的患者，其12个月时复发风险是6–12周疗程患者的2.3倍，但短期疗效并无改善。作者将这一发现描述为有待验证的假设性结果。已发表的系列研究还显示，既往接受过抗生素治疗及治疗时间越长，耐药率也越高。研究同样表明，既往曾因痤疮接受过抗生素治疗的患者，耐药水平更高。

公共卫生层面的问题远超个体患者的范围。痤疮是抗生素处方的常见原因，而抗生素的使用已被证实与皮肤和肠道微生物组的变化有关。在英国一项全科医疗队列研究中，平均治疗时长为175.1天。在所有抗生素疗程中，62%未与外用维A酸类药物联用；29%的疗程超过6个月。作者估计，如果将所有地区的用药时长都统一到最短地区的水平，英国每年可避免约330万个抗生素用药日。一项建模研究估计，将四环素类药物的疗程上限设定为16周，可使皮肤科的四环素用量减少约15%。

关于疗程与联合治疗的指南建议

各项指南在限制全身用抗生素、避免单药治疗方面基本一致，但对具体疗程的规定存在差异。2024年AAD指南指出，全身用抗生素应尽可能以最短疗程使用，一般不超过3–4个月。欧洲的建议被报道得更为严格，即用药时间不超过3个月；而2014年的一份欧洲专家声明则在其他地方被描述为允许使用3至4个月。改善痤疮疗效全球联盟建议在6至8周时重新评估抗生素治疗，并过渡到以外用维A酸类药物联合过氧化苯甲酰或壬二酸进行维持治疗。过氧化苯甲酰是联合治疗方案的核心，因为指南建议，在认为必须长期口服抗生素时，应始终加用过氧化苯甲酰。目前的指导意见还指出，对于初始抗生素疗程后痤疮复发的情况，尚无关于重新使用口服抗生素的指南。

耐药模式与地区监测

一项2024年的系统综述和荟萃分析覆盖了27个国家、历时40年，汇总了纳入研究的耐药数据。汇总结果显示，克林霉素的耐药率为31.0%，红霉素为36.6%，而四环素类药物的汇总耐药率较低，例如多西环素为7.9%，四环素为6.2%。各国之间的差异十分显著：克林霉素耐药率从土耳其的1.7%到英国的90.3%不等。在各大洲之间，克林霉素耐药率从美洲的11.2%到非洲的58.9%不等。从时间趋势看，同一综述报告，耐药率已从1983–2014年的25.5%上升至2015–2023年的35.4%，并特别指出大环内酯类耐药性正在上升。地区性研究也显示出类似的异质性。一项保加利亚研究发现，与痤疮相关菌株对四环素的耐药率为36.4%，而非痤疮相关菌株为22.2%；一项哥伦比亚研究则报告，痤疮丙酸杆菌对环素类药物的耐药率低于其他研究的报告值。测得的耐药率还取决于所采用的检测标准：同一荟萃分析发现，按EUCAST标准，红霉素耐药率为37.8%，按CLSI标准则为35.8%。作者呼吁持续开展监测，以支持痤疮的有效治疗。

全身用异维A酸

异维A酸（13-顺式维A酸）是一种口服维生素A衍生物，自20世纪80年代初起用于治疗痤疮。其确切作用机制仍未完全阐明，但它对毛囊皮脂腺单位的影响已有充分记录。在一项针对上背部皮肤的活检研究中，治疗八周后皮脂腺体积缩小了约76%，其多叶状结构基本消失。皮脂分泌量随腺体缩小而下降；一些综述报告皮脂分泌被抑制至约90%。提出的解释包括：基底皮脂细胞增殖减少、皮脂细胞终末分化受抑制、皮脂脂质合成受抑制，以及皮脂中炎症信号减弱。该药与核维A酸受体的结合很弱，因此其强大的抑脂作用令人意外。其部分活性可能来自转化为其他维A酸类物质，但这种转化并不能解释其全部药理作用。

1982年5月7日，美国食品药品监督管理局（FDA）以商品名Accutane批准该药，用于治疗严重的、对包括全身抗生素在内的常规疗法无效的结节性痤疮。此后的指南仍将其用于严重的结节囊肿性痤疮、伴有瘢痕形成的痤疮，以及其他疗法无效的病例。说明书规定的常用疗程为0.5–1.0 mg/kg/天，持续15–20周。早期系列研究报告，大多数接受治疗的患者在单个疗程后达到痊愈或接近痊愈，且许多患者之后仍保持缓解。然而，长期缓解并不能得到保证，已发表的数据在很大程度上取决于如何定义复发。报告的复发率从约9%到65%不等。一项2025年纳入19,907名患者的队列研究发现，22.5%的患者需要进一步接受全身性痤疮治疗，8.2%的患者接受了重复疗程。在该队列中，女性与较高的复发率相关；较大的累积剂量（以mg/kg计）与较低的复发率相关，而超出常规范围的更高日剂量几乎没有额外获益。复发多发生在停药后的第一年左右。小型研究提示局部维A酸类药物维持治疗可能降低复发，但证据有限。

致畸性是该药最主要的安全性问题。该药上市后一年内，美国疾病控制与预防中心（CDC）便记录到孕早期服药女性的不良妊娠结局；1983年，新泽西州的医生报告了首例与异维A酸相关的人类出生缺陷病例。一篇综述引用的数据显示，孕期暴露导致重大先天性畸形的风险为20%–35%，包括颅面、心血管和神经系统缺陷。该药还会引起黏膜和皮肤干燥、血脂和肝酶升高以及肌肉骨骼症状。关于抑郁、自杀倾向和炎症性肠病的担忧已被广泛研究，但其因果关系的证据仍有争议。因此，用药需要进行妊娠检测和避孕咨询，并按说明书要求定期检查空腹血脂和肝功能。

监管措施分阶段发展。说明书自一开始就载有妊娠警告，后来又被加强，美国也陆续采取越来越严格的措施以防止胎儿暴露。其中最新的一项是iPLEDGE，这是一项于2006年3月起强制实施的风险评估与缓解策略。它要求处方医生、药房和患者进行登记，并将药品配发与妊娠检测挂钩。伦理学者认为，此类计划限制了患者的自主权，并给处方医生和患者带来负担；关于它是否真正减少了妊娠的争论也一直在持续。

激素治疗

复方口服避孕药

复方口服避孕药可抑制黄体生成素（LH）驱动的雄激素生成，并提高性激素结合球蛋白（SHBG）水平。其中的雌激素成分通常为炔雌醇，还能直接缩小皮脂腺并减少皮脂分泌。升高的 SHBG 与双氢睾酮和睾酮具有很强的结合能力，从而减少可与雄激素受体结合的游离激素比例。孕激素的选择也很重要。在许多复方口服避孕药（COC）方案中，具有雄激素活性的孕激素会抵消雌激素的有益作用，阻碍雌激素诱导的肝脏 SHBG 合成。醋酸环丙孕酮和屈螺酮等较新的孕激素则具有抗雄激素活性。

早期开放性研究和后来的随机试验为其临床应用提供了支持。这些研究报告，轻至中度痤疮显著改善，且低剂量避孕药的副作用并不比安慰剂更多。目前的美国指南将复方口服避孕药与螺内酯及部分口服抗生素一同列为有条件推荐的治疗。有条件推荐的药物包括外用克拉考特酮、水杨酸和壬二酸，以及口服米诺环素、沙雷环素、复方口服避孕药和螺内酯。不同品牌治疗痤疮的疗效总体相近，因此药物选择取决于患者偏好、避孕需求、合并疾病、药物可及性和费用。皮肤科医生应与患者讨论避孕方案，并结合个体情况共同作出治疗决策。

螺内酯及其他抗雄激素药物

螺内酯是一种具有抗雄激素活性的醛固酮拮抗剂，因此可用于治疗痤疮。自20世纪80年代以来，螺内酯便被用于痤疮的超说明书治疗。虽然美国食品药品监督管理局尚未正式批准这一适应证，但医学界已广泛认可这种用法。剂量对疗效很重要。最早的随机试验发现，与每日低于150毫克的剂量相比，每日150至200毫克带来的获益最大；而规模最大的试验则显示，每日100毫克的螺内酯即可有效治疗痤疮。临床上通常从每日50毫克开始，如果患者能够耐受，则在2至4周内增至每日100毫克。不过，证据质量仍是一项局限：一项系统综述发现，支持专家推荐按日常临床常用剂量使用螺内酯的证据质量有限。

其他抗雄激素治疗策略的证据基础更为有限。较早的研究指出，含醋酸环丙孕酮的复方制剂对痤疮尤其有效，因为这种孕激素还能通过阻断雄激素受体，直接在外周发挥抗雄激素作用。

患者选择与激素评估

痤疮很少与循环血液中雄激素水平过高有关，但与适当的对照人群相比，女性痤疮患者的卵巢及肾上腺来源雄激素水平确有升高。因此，激素治疗最适用于患有痤疮并伴有其他高雄激素表现的女性。口服避孕药可用于治疗女性的高雄激素表现，包括寻常痤疮、粉刺型痤疮、多毛症、皮脂溢出和女性型脱发。对于接受3个月口服抗生素治疗仍未见效、口服抗生素治疗成功后复发，以及外用治疗效果不足或难以实施的女性，应特别考虑使用螺内酯。合并多囊卵巢综合征的患者可能会从螺内酯改善多毛症的额外作用中获益，但无论是否存在基础内分泌疾病，都可以使用螺内酯。男性患者通常不适用，因为其抗雄激素活性可能引起不良反应，例如男性乳房增大。

不良反应与禁忌证

复方口服避孕药最主要的安全性问题是血栓形成风险。口服避孕药会使静脉血栓栓塞事件的风险小幅但显著增加。开始治疗前，必须进行个体化临床检查、筛查和风险评估，尤其应评估静脉血栓栓塞风险。有关乳腺癌风险的数据尚有矛盾，但使用这些药物确实能对预防子宫内膜癌和卵巢癌产生可衡量的保护作用。

螺内酯常见的不良反应包括月经变化（21%）和多尿（13%）；乳房相关症状、头晕、头痛、疲劳和胃肠道反应较少见，高钾血症（3%）仅见于少数患者。对于年轻且健康的女性，监测血钾的实际价值较低。禁忌证包括高钾血症（血钾水平过高）、艾迪生病（又称原发性肾上腺皮质功能减退症），以及同时使用依普利酮。肾脏疾病也是公认的禁忌证，妊娠同样如此：螺内酯可能影响胎儿，因此不适合孕妇使用。使用200毫克剂量时，月经不规律明显更常见，而合用复方口服避孕药可显著降低其发生率。已有研究考察这两种药物的联合使用：一项队列研究发现，螺内酯与含屈螺酮的口服避孕药合用时耐受性良好，且未增加高钾血症风险。

手术与物理疗法

光疗和激光疗法

基于光的疗法包括强脉冲光（IPL）、脉冲染料激光和掺钕钇铝石榴石（Nd:YAG）激光等血管激光，以及光动力疗法（PDT），后者通过光激活局部使用的光敏剂。一项2025年的血管激光系统综述涵盖32项研究、1520名患者，其中18项研究针对强脉冲光（IPL），9项针对脉冲染料激光（PDL），10项针对掺钕钇铝石榴石（Nd:YAG）激光。对于光动力疗法，最常用的光敏剂为5-氨基酮戊酸、氨基酮戊酸甲酯和吲哚菁绿，光源包括红光、蓝光和强脉冲光（各光源的疗效相近）。一项2024年的光动力疗法系统综述纳入4340名患者，报告了部分临床应答，其中最常见的结局指标是皮损计数。

早期的综合分析则更为谨慎。一项2008年基于循证的对照试验综述纳入16项随机对照试验（RCT）和3项对照试验（CT），共587名患者，结论是光学治疗可在短期内改善炎症性痤疮，其中光动力疗法的结果最为一致。该综述还指出，IPL辅助的光动力疗法似乎优于单独使用IPL，但仅有两项试验比较了光学疗法与传统疗法。一项直接对比试验显示，第三次治疗后，IPL使皮损数减少42.40%±23.87%，过氧化苯甲酰使皮损数减少57.76%±20.37%。不良反应是反复出现的问题：光动力疗法曾与灼烧感、疼痛、瘙痒（包括皮肤瘙痒症）、水疱、色素沉着和红斑相关。

化学剥脱术

痤疮的化学剥脱术大多在小样本、分脸设计的研究中进行测试。在一项纳入26名中度痤疮患者的安慰剂对照试验中，一侧面部接受40%羟基乙酸剥脱，另一侧接受安慰剂；羟基乙酸一侧对非炎症性皮损的反应优于炎症性皮损。一项随机比较研究纳入50名轻至中度痤疮患者，比较30%水杨酸和50%羟基乙酸，结果显示水杨酸组的炎症性皮损减少更快。剥脱术也被用于评估瘢痕：一项在巴基斯坦进行、纳入100名患者的分脸试验比较了20%水杨酸和35%羟基乙酸，水杨酸一侧对67%的患者有效，羟基乙酸对61%的患者有效。一份由支付方委托撰写的证据综述指出，未发现比较化学剥脱术与外用或口服药物治疗中重度痤疮的随机对照试验。

瘢痕的外科及机械性治疗

痤疮后瘢痕是寻常痤疮最常见的永久性后果。皮下松解术是主要的机械性技术：用针或钝头套管从瘢痕下方穿过，切断纤维化条索并促使形成新的结缔组织，从而抬高萎缩性瘢痕。针对不同类型的瘢痕会采用不同的打孔技术；一篇综述指出，打孔切除术对冰锥样瘢痕可能有效，而打孔植皮和切除术也被列为痤疮瘢痕的可选方法。真皮移植和填充剂注射隆起也用于同一场景，但其中证据质量最高的研究仍然有限。

联合治疗十分常见。在一项纳入40名患者的分脸试验中，皮下松解术后接交联透明质酸填充剂，以及皮下松解术后接分次二氧化碳点阵激光，两种组合的改善效果均优于单独皮下松解术，两者之间无显著差异。另一项分脸研究中，皮下松解术联合富血小板血浆（PRP）的改善率（32.08%）优于单独皮下松解术（8.33%）。分次点阵换肤术也有其局限：目前尚不清楚单独使用二氧化碳激光或铒激光能否带来长期显著改善，并且有报道称分次点阵换肤术仅对部分痤疮瘢痕有帮助。对42名患者进行的单次治疗联合方案回顾性研究（例如皮下松解术联合分次二氧化碳激光）报告，在ECCA分级量表上有较大改善，且术后无患者出现严重不良反应。

证据质量

手术类疗法的证据基础参差不齐。一项Cochrane光疗综述纳入71项随机对照试验（共4211名参与者，样本量中位数为31），其综述者认为，大多数研究报告了不良反应，但报告不够充分，并且多项结局的证据质量被评为极低。瘢痕治疗综述也提出了类似观点：其中一篇指出，旨在确定哪些治疗方案应被视为金标准的随机对照试验数量有限，并认为与单一方法相比，联合干预可能带来更多益处。由于联合方案通常在小规模、单中心或回顾性研究中测试，每个组成部分的累加益处仍不确定。

特殊人群

妊娠期与哺乳期

妊娠期的治疗选择主要取决于对胎儿的暴露风险，因此一般优先选用全身吸收很少的外用药物。壬二酸和过氧化苯甲酰被认为是治疗轻度至中度痤疮的安全有效选择，二者主要在局部起效，全身吸收极少。外用克林霉素或红霉素可替代口服抗生素使用，因为口服四环素可能影响婴儿发育中的牙齿和骨骼。全身使用皮质类固醇通常在妊娠前三个月避免使用，因为其与唇裂和腭裂有关联；异维A酸具有致畸性，妊娠期禁用。外用维A酸类药物同样被认为不适用：某些产品（如维A酸类药物）在妊娠期或哺乳期使用并不安全。

哺乳期需关注的是药物经乳汁转移的问题。通常建议使用过氧化苯甲酰类产品或水杨酸类药物来改善痤疮。由于异维A酸和外用氨苯砜对哺乳婴儿的风险尚不明确，一般应避免使用。临床上还建议避免将这些产品涂抹于胸部，因为婴儿不应接触到这些产品。与妊娠相关的痤疮通常是暂时性的：产后痤疮一般会自行消退，并且随着激素水平恢复正常而逐渐好转。

新生儿与婴儿痤疮

新生儿痤疮是一种可自行缓解的病症，约20%的新生儿在出生后6至8周内会出现婴儿痤疮。关于其形态特征，各方资料的描述并不一致。一部皮肤病学参考书描述为面部、颈部和上躯干出现浅表脓疱，且无粉刺（白头或黑头）。另一种描述则提到脸颊、下巴和前额出现开放性和闭合性粉刺。其病因被认为与母体雄激素经胎盘转移，以及胎儿肾上腺和新生儿睾丸分泌的雄激素刺激皮脂腺有关。治疗通常极为简单：新生儿痤疮一般无需治疗即可消退。家长应避免挤压皮损，因为这可能导致继发感染和/或瘢痕形成。

婴儿痤疮是一种独立且较少见的病症，约影响2%的婴儿。它在出生后最初几周之后开始出现，表现为粉刺伴丘疹和脓疱，偶尔可见结节和囊肿，多在出生数月后的儿童中出现，并持续至约2岁。由于它可能导致长期瘢痕，持续存在的病例需要治疗。过氧化苯甲酰、阿达帕林或红霉素凝胶等外用药物有一定帮助。重症患者可使用口服红霉素，极少数情况下需要使用异维A酸以防止瘢痕形成。大多数患儿仅需外用治疗，通常在2岁时消退。由于2岁以后出现的痤疮往往提示婴儿痤疮的发展，并可能提示潜在的健康问题，因此建议转诊进行评估。婴儿痤疮的病因尚未明确，但有观点认为雄激素导致皮脂腺分泌增加以及遗传因素可能与之有关。

青少年、成年女性和成年男性

不同年龄和性别的指南推荐有所不同，但其证据基础并不均衡。大多数关于激素治疗的试验数据来自女性，而激素疗法最有力的证据与多囊卵巢综合征女性相关。在青少年中，治疗思路已发生转变。2015年，美国临床内分泌医师协会将青少年的一线治疗从口服避孕药的对症处理改为二甲双胍。随后一项对随机试验的系统综述发现，二甲双胍能显著更多地降低体重指数，并改善血糖异常；而口服避孕药仅能适度改善月经周期频率和痤疮评分。儿科内分泌专家在一线药物的选择上仍存在较大分歧。

对于成年女性，复方口服避孕药是多囊卵巢综合征女性痤疮的一线治疗药物。对于成年男性，推荐的治疗方案主要依赖外用药物、抗生素，重症患者使用异维A酸，激素类药物的使用则少得多。

合并症：多囊卵巢综合征与糖尿病

多囊卵巢综合征与痤疮密切相关，因为它同时存在高雄激素血症和胰岛素抵抗。在一项针对305名多囊卵巢综合征女性的回顾性研究中，56.4%的患者患有痤疮，且胰岛素抵抗指标和硫酸脱氢表雄酮水平升高与该病的存在及严重程度高度相关。因此，治疗需以内分泌状况为核心。一线治疗包括含抗雄激素孕激素的复方口服避孕药，螺内酯是有效的辅助药物。在有指征时，二甲双胍可用于改善胰岛素抵抗，并可能改善痤疮和排卵功能。口服避孕药无法解决与胰岛素相关的问题，因为早期使用并不能针对高胰岛素血症这一重要致病机制。口服异维A酸则保留用于难治性病例，且需谨慎进行风险管理。该病的命名也在发生变化：多内分泌代谢性卵巢综合征（PMOS）是原称多囊卵巢综合征的新名称。

在糖尿病中，这种相互作用是双向的。一篇叙述性综述指出，对患有1型糖尿病的女性进行胰岛素治疗，是青少年多囊卵巢综合征一个被忽视的医源性原因。专门针对糖尿病患者痤疮治疗选择的证据十分有限，因此决策通常应基于潜在的内分泌和代谢状况，而不仅仅依据痤疮本身。

认识与治疗的历史

早期描述与皮脂腺的关联

痤疮是现存记载最早的皮肤病之一。自古以来，痤疮就一直困扰着人类。在很长一段时间里，临床医生只能依据外观来描述粉刺和炎性损害，它们与皮脂腺结构之间的联系也仅来自临床观察，而非任何可测量的机制。二十世纪初，人们逐渐形成了一种流行病学认识，即痤疮是青春期几乎普遍存在的特征。1931年，布鲁诺·布洛赫（Bruno Bloch）在苏黎世检查了约4000名儿童，发现粉刺在年轻人中非常常见，因此他将其视为青春期的一种生理伴随现象，而非仅局限于少数人的疾病。

微生物学：从"痤疮杆菌"到Cutibacterium

与细菌相关的研究始于19世纪90年代。医学文献中所称的"痤疮杆菌"，于1896年由保罗·格尔松·翁纳（Paul Gerson Unna）在痤疮粉刺的显微切片中首次观察到。托马斯·卡斯帕·吉尔克里斯特（Thomas Caspar Gilchrist）于1900年发表的研究分析了300多个水疱性和脓疱性损害，同时也探讨了寻常痤疮的病因，该研究首次为这种微生物赋予了正式名称 Bacillus acnes。此后，它的分类地位又经历了多次变动。1909年，奥尔拉-延森（Orla-Jensen）根据其发酵过程中产生丙酸的能力，将其归入丙酸杆菌属（Propionibacterium）。1923年，伯杰（Bergey）依据其与该类群中其他微生物的相似性，将其划归棒状杆菌属（Corynebacterium）。之后仍沿用 Propionibacterium acnes 这一名称，直到2016年，经生化和基因组研究，P. acnes 被重新分类，更名为 Cutibacterium acnes。

在整个这一时期，该微生物的致病作用一直存在争议。早期实验显示，将细菌注入无菌的角化囊肿可使其破裂，这支持了该微生物本身具有致炎作用的观点。20世纪60年代起使用抗生素后，临床症状改善的同时细菌数量下降，这一结果使争论再次兴起。后来，治疗过程中耐药菌株的出现又一次引发疑问：该细菌究竟是导致疾病、是疾病的反映，还是仅仅与疾病同步变化。

二十世纪主要疗法的引入

系统性抗生素，主要是四环素类，自20世纪60年代起成为炎性痤疮的标准治疗，并在此后数十年间仍是主要的系统性选择。异维A酸则有着不同的来源。异维A酸是一种维A酸类药物，由罗氏公司（Hoffmann-La Roche）于20世纪60年代合成，1969年获得专利，最初拟作为预防皮肤癌的药物。其在皮肤科中的潜力源于美国国立卫生研究院的加里·佩克（Gary Peck）的工作，他在20世纪70年代发现该药对难治性重度痤疮有效。该药于1982年5月7日在美国首次获批，用于治疗包括系统性抗生素在内的常规疗法无效的重度、顽固性结节性痤疮患者。该药上市后不久，其致畸性即被认定为主要危害，监管应对也分阶段逐步完善。2006年，美国食品药品监督管理局（FDA）推出了 iPLEDGE 计划，要求每月进行妊娠检测、记录避孕措施的使用情况，并反复告知患者副作用信息。

同一时期，外用过氧化苯甲酰和维A酸类药物，以及抗生素类洗剂，成为轻度至中度治疗的核心。它们与系统性治疗的联合使用，也奠定了后来多模式综合治疗的共识基础。

指南的演变

专业指南已从单一药物的治疗流程，逐步转向联合用药以及注重抗菌药物管理的建议。在美国，美国皮肤病学会于2016年发布了痤疮指南。该学会2016年发布的寻常痤疮管理指南，经系统综述更新后，形成了18条循证推荐意见和5条良好实践声明。更新版于2024年1月30日发表在《美国皮肤病学会杂志》（Journal of the American Academy of Dermatology）上，涵盖分级、实验室检查、外用及系统性抗生素治疗、激素类药物、口服异维A酸、物理治疗手段，以及饮食和环境因素。该指南还得出结论：关于化学剥脱、激光和光治疗设备、微针以及饮食改变的证据不足，无法提出推荐意见。其中最有力的信息之一是建议联合用药：在第12周时，接受过氧化苯甲酰与外用维A酸类药物联合治疗的患者，在研究者整体评估（Investigator Global Assessment，IGA）量表上达到成功标准的比例，高于接受赋形剂治疗的患者；同时服用抗生素的患者，也被建议加用过氧化苯甲酰。

在欧洲，欧洲痤疮指南组（EuroGuiDerm）于2016年发布了S3级指南，此后又发布了更新版。更新内容修订了关于过氧化苯甲酰安全性、系统性抗生素选择、妊娠、异维A酸剂量以及包括螺内酯在内的激素类治疗的建议。其核心表述为：对于重度丘疹脓疱型和中度结节型痤疮，应尽可能使用异维A酸；系统性抗生素的使用一般应限制在3个月以内，除非具体临床情况需要更长疗程。两个地区的变化方向一致：在限制抗生素暴露的同时，扩大外用药和激素类治疗的选择范围。

新兴研究与未解决的问题

针对皮脂的药物

由于皮脂过多是核心致病过程之一，多个研究团队正在开发直接作用于皮脂脂质合成的药物。最先进的例子是denifanstat，一种口服的脂肪酸合酶（FASN）抑制剂，该酶支持皮脂细胞内的从头脂肪生成。在体外培养的人皮脂细胞以及临床试验受试者中的研究表明，抑制FASN可降低皮脂中的脂质。在一项2期研究中，50毫克剂量在第12周时使病变总数的中位数减少了61.3%，安慰剂组为34.2%。

在中国开展的3期试验纳入了480名中重度痤疮患者，按1:1随机分组，分别口服50毫克denifanstat或安慰剂，疗程12周。根据研究者总体评估（IGA）达到成功标准的患者，在治疗组中约占34%，在安慰剂组中约占17%。IGA成功的定义为评分0（清除）或1（几乎清除），且较基线至少改善2级。开发者还描述了一项抗炎作用：除脂质效应外，denifanstat还可减少细胞因子分泌并抑制Th17细胞分化（参见免疫部分中的T细胞及细胞因子通路）。发生率超过5%的不良事件仅限于皮肤干燥和眼干。

开放标签延长期报告了更长期的数据。申办方报告，第52周时IGA成功率为57%，病变总数减少72%，炎性皮损减少77%。由于该阶段为开放标签设计，且数据由申办方报告，这些数字不能直接与安慰剂对照试验的结果相比较。

监管进展也在推进：监管机构已就一项针对中重度痤疮的脂肪酸合酶（FASN）抑制剂3期试验发出“可继续研究”（Study May Proceed）函件。

皮肤微生物组与靶向抗菌方法

研究已不再单纯着眼于抑制痤疮丙酸杆菌（C. acnes）的数量。综述指出，一些研究将该细菌与疾病严重程度相关联，而另一些研究则在健康皮肤上发现了它，这提示菌株水平的差异以及整体微生物群落的平衡可能更为关键。目前正在测试两种方法：益生菌和噬菌体。前者旨在恢复微生物平衡，后者旨在靶向致病菌株，同时不干扰整个微生物群落。

噬菌体研究目前大多仍处于临床前阶段。研究者已从患者样本中分离出噬菌体。其中一项研究从64份寻常痤疮患者的临床样本中，尝试分离出15株针对痤疮丙酸杆菌的噬菌体。一项针对轻中度痤疮患者的1期化妆品随机临床试验，旨在鉴定和表征靶向痤疮丙酸杆菌的噬菌体。研究者发现了广谱噬菌体，包括可作用于耐药菌株的噬菌体，且其基因组安全、特异性强。更早的综述曾指出，目前尚无人体证据表明噬菌体疗法可用于治疗痤疮。

益生菌类干预也显示出类似的微弱信号。一项小型面部研究在15名女性的一侧脸上涂抹了含热灭活植物乳杆菌GMNL6（heat-killed L. plantarum-GMNL6）的基础霜。结果显示，该处理显著减少了痤疮丙酸杆菌的数量，并减少了红色区域和卟啉。

该领域的主要制约因素是缺乏标准化方法，且纵向研究稀少。目前研究中，缺乏标准化方法、纵向研究有限以及对细菌群落的研究范围过窄，都是主要局限。

抗炎靶点

磷酸二酯酶-4（PDE4）抑制剂是正在研究的主要药物类别。它们可提高细胞内环磷酸腺苷（cAMP）水平，并减少炎性细胞因子的合成。阿普米司特（apremilast）是一种口服PDE4抑制剂，通过提高细胞内cAMP水平、抑制炎性细胞因子合成来调节免疫系统。研究最为充分的此类化合物（如阿普米司特）主要在银屑病和银屑病关节炎中进行研究，而较新的口服PDE4抑制剂（如orismilast）仍在研发中。目前正在开发的新型口服PDE4抑制剂包括orismilast（LEO-32731）、mufemilast（Hemay005）、difamilast（OPA-15406）和lotamilast（E6005/RVT-501）等。它们对先天性炎症小体信号传导（包括IL-1β释放）的影响尚未确定；阿普米司特对先天免疫的作用，尤其是炎症小体激活及IL-1β释放的调控，目前仍不清楚。

用于其他免疫介导皮肤病的细胞因子阻断型生物制剂，在痤疮治疗中大多仍属于假设。最具特异性的临床前信号来自一项关于痤疮丙酸杆菌CAMP因子的小鼠研究，该研究报告抗IL-8治疗具有治疗潜力。

尚未解决的问题

痤疮通常被描述为四个相互作用过程的产物：皮脂分泌过多、毛囊角化过度、痤疮丙酸杆菌（Cutibacterium acnes，原名Propionibacterium acnes）定植以及炎症。这是一种多因素疾病，涉及皮脂分泌增加、毛囊-皮脂腺单位的角化过度、痤疮丙酸杆菌定植和炎症。这些过程的因果顺序仍有争议：目前尚不清楚皮脂过多是否会引发毛囊堵塞，细菌生长是导致炎症还是对炎症的反应，以及炎症本身能否产生特定的皮损模式。部分痤疮患者成年后仍持续发病，其原因同样尚未明确，现有模型也无法充分解释这种持续性。

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