严重过敏反应

严重过敏反应是一种严重的全身性超敏反应，通常起病迅速，并可能致命。它常累及多个器官系统，包括皮肤、呼吸道、循环系统和胃肠道，但即使没有皮疹，也可能发生危及生命的反应。过敏性休克是严重过敏反应中出现循环衰竭的一种形式，并非所有严重过敏反应的同义词。诊断主要依据临床表现及接触诱因的具体情况。(aaaai.org)

食物、药物和昆虫毒液是重要的诱因。许多反应涉及过敏原特异性抗体，以及肥大细胞和嗜碱性粒细胞的激活；这些细胞会释放组胺及其他炎症介质。另一些反应则通过不同的途径发生。这些机制将严重过敏反应与过敏、免疫系统以及气道阻塞和循环衰竭的生理过程联系起来。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

严重过敏反应在医学上尤为重要，因为其进展可能十分迅速且难以预测。肾上腺素在英语中也称 adrenaline，是临床指南推荐的首要一线治疗药物。对这一病症的认识涵盖其生物学机制、诱因、临床表现模式、诊断标准、急救治疗、后续检查评估，以及其在人群中造成的疾病负担。(resus.org.uk)

定义、术语与临床界限

严重过敏反应是一种严重的全身性超敏反应，通常起病迅速，并可能导致死亡。世界过敏组织（WAO）2020年提出的定义将这一综合征与重度严重过敏反应加以区分：后者可能造成危及生命的气道、呼吸或循环功能障碍。循环性休克和典型皮肤表现都不是定义中的必备条件。“全身性”并不意味着每个器官都必须受累：以严重气道受累为主要表现的反应，也可以构成严重过敏反应。这一术语指的是一种临床综合征，而不是某一种免疫学机制。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

致敏不同于临床过敏，也不同于严重过敏反应。在IgE介导的过敏中，致敏是指体内存在过敏原特异性免疫球蛋白E，这是一类抗体；即使再次接触相应物质时没有出现症状，也可能存在致敏。因此，2010年由美国国家过敏和传染病研究所牵头制定的食物过敏指南要求，只有同时存在致敏和接触后出现的相符症状，才能确诊IgE介导的食物过敏。例如，一个人食用花生后没有症状，即使花生特异性IgE检测结果呈阳性，也只能说明其已致敏，而不能说明其发生了临床过敏反应，更不能说明发生了严重过敏反应。严重过敏反应描述的是一次疾病发作，而不是某项阳性的实验室检测结果或潜在的易感状态。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

局部过敏和单独出现的荨麻疹也不属于这一综合征。局限于接触部位的反应，并不等同于严重的全身性反应。泛发性荨麻疹可能累及远离接触部位的皮肤，因此在分布上具有全身性，但仅凭荨麻疹不足以判定严重过敏反应。反过来，没有荨麻疹也不能排除严重过敏反应：WAO指南指出，约10%—20%的反应不伴有皮肤体征。其临床范围包括皮肤或黏膜受累，同时伴有显著的呼吸、循环症状或严重胃肠道症状等组合；在没有皮肤受累的情况下，也可能出现符合诊断要求的气道或循环功能障碍。这些区分有助于避免将“全身性过敏反应”与“严重过敏反应”作为可互换的名称使用。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

过敏性休克是严重过敏反应以循环衰竭为表现的一种形式，而不是所有严重过敏反应的同义词。其特点是组织灌注不足，与反应对心血管系统的影响有关，包括血管扩张、血管通透性增加和静脉回流减少。即使血压仍然维持正常、尚未发生循环衰竭，伴有严重支气管痉挛或喉部梗阻的反应也可能属于严重过敏反应。另一方面，区分严重过敏反应与累及范围较小的过敏反应，并不要求已经发生循环衰竭。英国复苏委员会2021年指南明确指出，即使没有明显的循环功能障碍，也可能出现静脉回流减少，包括以严重支气管痉挛为主要表现的反应。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

**“类过敏反应”**过去指被认为不依赖IgE而发生、表现类似严重过敏反应的事件，而“过敏性反应”则专指依赖IgE的反应。这一区分如今已基本不再使用，因为两者的临床表现无法区分，而且旧称并不能指明某种特定的其他机制。WAO的术语体系改为区分IgE介导的严重过敏反应、非IgE介导的免疫性严重过敏反应，以及非免疫性严重过敏反应。例如，这些类别将抗体依赖性反应与其他免疫途径及肥大细胞直接激活所引起的反应区分开来；因此，“非IgE介导”并不一定意味着“非免疫性”。按其发生途径分类属于机制层面的分类，而无论涉及哪一种途径，临床上仍称为严重过敏反应。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

生物学机制

在 IgE 介导的全身性过敏反应中，致敏发生在急性反应之前。在这一过程中，B 淋巴细胞在辅助性 T 细胞信号（包括白细胞介素-4 和白细胞介素-13）的支持下，发生抗体类别转换，并产生过敏原特异性免疫球蛋白E（IgE）。IgE 通过其 Fc 区与组织驻留的肥大细胞和循环中的嗜碱性粒细胞表面的高亲和力受体 FcεRI 结合。这种结合使细胞处于准备应答的状态，但本身并不构成全身性过敏反应。当再次接触过敏原时，具有多个可供结合位点的过敏原可将受体结合的 IgE 分子交联起来，使 FcεRI 聚集。随后，细胞内信号传导（包括胞质钙浓度升高）触发脱颗粒，并促使细胞合成更多炎症介质。肥大细胞位于血管和黏膜表面附近，因此其释放的物质能够迅速影响血管和气道功能。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

不依赖 IgE 的途径也可引发类似的介质释放。补体系统激活后产生 C3a 和 C5a 片段，二者被称为过敏毒素，可激活对其有应答能力的肥大细胞及其他炎症细胞。补体激活与某些输注反应有关，包括脂质体药物引起的反应。人体研究已在全身性过敏反应期间检测到补体激活，但这些观察结果并不能证明补体是每个病例的起始机制。另一条途径涉及 IgG–抗原复合物激活炎症细胞上的 Fcγ 受体。2019 年，Friederike Jönsson 及其同事研究了 86 名在麻醉期间疑似发生神经肌肉阻滞剂所致全身性过敏反应的患者，以及 86 名匹配的对照者。药物特异性 IgG、中性粒细胞激活和血小板活化因子释放均与反应严重程度相关；在体外，存在涉事药物时，从患者体内纯化的 IgG 也能激活中性粒细胞。这些发现支持 IgG–中性粒细胞途径在此类情境中发挥作用，而非证明它是普遍适用的 IgE 替代途径。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

肥大细胞的直接激活不需要过敏原特异性抗体。MRGPRX2 受体可对某些带正电荷的物质产生应答，包括部分阿片类药物、氟喹诺酮类抗生素和神经肌肉阻滞剂。Benjamin McNeil 及其同事在 2015 年的实验中鉴定出了对应的小鼠受体 Mrgprb2：破坏该受体的功能后，促分泌物质诱导的组胺释放和药物相关反应在小鼠中显著减弱。该研究还证实，某些选定药物可激活人类 MRGPRX2。然而，仅凭实验室制备物中的受体激活，以及基因改造小鼠中观察到的保护作用，并不能证明某一次人类反应是由 MRGPRX2 介导的。仅根据临床表现，可能难以区分 IgE 依赖性机制与直接激活机制。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

释放的介质既包括预先储存在颗粒中的成分，也包括新合成的脂质。组胺由肥大细胞和嗜碱性粒细胞迅速释放；它通过 H1 受体促进血管内皮渗漏和气道平滑肌收缩，而其对血管 H1 和 H2 受体的作用则参与引起血管扩张。半胱氨酰白三烯——LTC4、LTD4 和 LTE4——在细胞激活后合成，可促进支气管收缩、黏液分泌和血管通透性增加。肥大细胞来源的前列腺素 D2 可使人类气道收缩，并改变血管张力。这些脂质介质不能视为彼此等同：它们的作用取决于受体分布和所在组织的具体环境，实验研究也在一些小鼠模型中发现了前列腺素 D2 的保护作用。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

血小板活化因子（PAF）是由多种炎症细胞产生的磷脂介质，可参与引起血管渗漏、血管扩张和支气管收缩。尽管名称如此，其作用并不限于激活血小板。在 2008 年的一项研究中，Peter Vadas 及其同事测量了 41 名全身性过敏反应患者和 23 名对照者的血清 PAF 浓度：两组平均浓度分别为 $805 \pm 595$ 和 $127 \pm 104$ pg/mL。PAF 浓度越高，以及使 PAF 失活的酶——PAF 乙酰水解酶——活性越低，均与反应越严重相关。这些关联支持 PAF 在人类全身性过敏反应中发挥作用，但并不能证明 PAF 是决定严重程度的唯一因素。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

总体而言，介质引起的血管内皮渗漏使血浆进入组织，造成水肿，同时减少血管内容量。动脉扩张降低血管阻力，静脉扩张则减少回心血量；这些变化与血浆丢失共同作用，可使心脏充盈、心输出量和器官灌注下降。在呼吸道中，黏膜肿胀使上气道变窄，平滑肌收缩则使支气管变窄。因此，通气减少可与循环受损同时发生，通过两条不同的生理途径妨碍氧输送。介质对心脏的直接作用还可进一步促成心血管功能障碍。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

诱因与暴露模式

食物诱因通常通过摄入而接触，其分布随年龄和各地区的饮食暴露情况而异。牛奶、鸡蛋、小麦和花生是儿童中常见的重要诱因，其中牛奶和鸡蛋在婴儿期及学龄前阶段尤为突出。在北美和澳大利亚，花生和树坚果是成人的主要诱因，而在亚洲，贝类尤为重要。其他地区性特点包括中东的芝麻、韩国的荞麦，以及南欧含有脂质转运蛋白的植物性食物，例如桃。这些特点描述的是不同人群的情况，并非适用于所有地区的致敏食物排序。因此，世界过敏组织2020年指南指出，在评估疑似食物相关反应时，年龄、地理位置和当地食物暴露情况是不可或缺的背景信息。(worldallergyorganizationjournal.org)

药物可在口服或非经口给药后引发反应；重要类别包括抗生素（如β-内酰胺类）和非甾体抗炎药。医疗相关暴露还包括注射用造影剂、生物制剂、化疗药物，以及在麻醉或外科手术过程中使用的物质。围手术期暴露具有特殊性，因为多种潜在诱因可能在短时间内接连使用，包括抗生素、神经肌肉阻滞剂、消毒剂和手术用染料。在英国2018年发表的第六次全国审计项目中，研究人员审查了一年内收集的266份严重围手术期严重过敏反应报告。在确定的199种致病物质中，94种为抗生素，65种为神经肌肉阻滞剂，18种为氯己定，9种为专利蓝染料。这些数字反映的是该项审计中确定的致病物质数量，而不是每次接触相应物质后发生反应的概率。(allsa.org)

昆虫相关反应通常发生于蜜蜂、胡蜂或火蚁蜇刺并注入毒液之后；相关昆虫种类因地区而异。这种暴露不同于摄入食物或接受静脉给药，因为过敏原通过蜇刺直接进入组织。天然橡胶乳胶则呈现另一种暴露模式：其中的致敏蛋白质可接触皮肤或黏膜，也可随空气中的颗粒进入呼吸道。因此，手套和医疗器械可能成为医疗操作过程中的相关暴露来源。速发型乳胶过敏可引起全身性反应，与乳胶制品相关的刺激性皮炎及迟发型过敏性接触性皮炎不同。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

运动诱发的严重过敏反应与身体活动有关，有时并未发现食物诱因。在食物依赖性运动诱发的严重过敏反应中，患者在摄入相关食物后数小时内进行运动；通常，单独摄入该食物或单独运动均可耐受，但两者结合便会引发反应。小麦是研究较为充分的一个例子，其中ω-5醇溶蛋白已被认定为主要致敏成分。其他涉及的食物包括贝类、芹菜、牛奶和花生。运动在此起辅助因子的作用，而非只是另一种经摄入的过敏原。提出的机制包括肠道通透性和过敏原吸收发生改变，但这些过程的具体作用尚未完全明确。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

α-gal综合征具有独特的延迟反应模式。其靶标是半乳糖-α-1,3-半乳糖，这是一种存在于非灵长类哺乳动物组织中的糖类，而非大多数常见食物过敏所涉及的蛋白质。致敏与某些蜱的叮咬有关；在美国，与孤星蜱的关联最强。摄入牛肉、猪肉、羊肉或其他哺乳动物来源制品后可能发生反应，这些制品包括明胶，以及对部分患者而言的乳制品。症状通常在摄入后两至六小时出现，因此较难察觉其与此前进食的联系。这种延迟并非适用于所有暴露途径：含有α-gal的注射用药物可引发更迅速的反应。(stacks.cdc.gov)

当检查未能发现诱因时，严重过敏反应被归类为特发性。这一名称并不意味着发作时不存在外部暴露：此前未被识别的过敏原、延迟发生的α-gal反应，或食物与运动的组合，均可能解释一些最初原因不明的事件。世界过敏组织2020年指南特别将α-gal和ω-5醇溶蛋白列为可能被遗漏的过敏原，并指出，对于原因不明的病例，也可能需要考虑肥大细胞疾病。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

临床表现与时间模式

皮肤和黏膜表现包括潮红、全身瘙痒、荨麻疹（隆起且伴有瘙痒的风团），以及血管性水肿，即可能累及嘴唇、舌或悬雍垂的深层组织肿胀。这些表现可伴随呼吸或循环功能障碍，但即使没有这些表现，也不能排除严重过敏反应：世界过敏组织2020年指南指出，约10%–20%的严重过敏反应不出现皮肤体征。反过来，仅有荨麻疹或肿胀，也不足以确诊严重过敏反应。以气道阻塞或循环衰竭为主要表现的患者，可能没有肉眼可见的皮疹。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

呼吸系统表现包括呼吸困难、咳嗽、支气管痉挛引起的喘鸣，以及低氧血症，即血液中的氧含量降低。上气道受累可引起喉部紧缩感、声音嘶哑或改变、吞咽困难，以及喉鸣——一种与上气道狭窄有关的粗厉呼吸音。喉部肿胀可阻碍气流通过，而支气管痉挛主要影响下气道。严重呼吸功能障碍可伴有呼吸费力加重、疲劳、发绀或意识混乱。呼吸系统和循环系统表现不一定同时出现；即使没有低血压，气道或呼吸功能受损也可能使反应危及生命。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

循环系统表现包括低血压、头晕、虚脱、晕厥和意识状态改变。脑灌注减少可导致意识混乱或意识丧失；严重循环功能障碍可进展为心搏骤停。胃肠道受累的表现包括痉挛性腹痛、恶心、反复呕吐和腹泻。症状通常在数分钟至数小时内出现，且可能迅速进展，而非按固定顺序依次发生。接触途径会影响发作时间：注射药物和昆虫蜇伤引起的反应，通常比摄入食物或药物后发生得更快，但也可能出现迟发性反应。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

单相性病程指仅发生一次反应，消退后不再复发。双相性严重过敏反应指首次反应完全消退后，在未再次接触诱因的情况下，出现第二次严重过敏反应。在蒂莫西·E. 德里宾（Timothy E. Dribin）牵头开展的2020年多学科德尔菲研究中，共识定义要求两次反应之间至少有一小时的无症状期，且复发发生在首次反应消退后的48小时内。复发本身也必须符合严重过敏反应的诊断标准：如果恢复两小时后仅再次出现荨麻疹，则属于双相性非严重过敏反应，不一定属于双相性严重过敏反应。世界过敏组织（WAO）指南指出，约半数双相性反应发生在6–12小时内。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

持续性严重过敏反应有时也称迁延性严重过敏反应，指反应持续存在、未完全消退；2020年德尔菲共识定义规定，符合严重过敏反应诊断标准的表现须持续至少四小时。相比之下，难治性严重过敏反应描述的是对适当治疗反应不足，而不是某一特定的持续时间。德尔菲共识定义要求，在给予至少三剂适当剂量的肾上腺素，或开始静脉持续输注肾上腺素，并同时针对症状进行支持性治疗后，严重过敏反应仍持续存在。英国复苏委员会2021年指南采用的实际判定阈值是：给予两剂适当剂量的肌内注射肾上腺素后，呼吸或心血管问题仍持续存在。这些类别可以重叠：一次反应可能既是持续性的，也是难治性的；也可能先消退，随后呈现双相性病程。共识中的时间阈值用于对临床病程进行分类，并不决定何时治疗或需要观察多久。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

诊断与鉴别诊断

全身性过敏反应的诊断属于临床诊断，依据是在存在合理可疑暴露的情况下，各项表现的出现时间、组合及进展。评估时应明确暴露至症状出现的时间间隔，检查气道和呼吸，测量血压，并观察皮肤、黏膜、胃肠道及神经系统是否受累。实验室检查可为这一评估提供支持，但不能取代临床评估。诊断标准用于识别全身性过敏反应高度可能发生的表现模式，而不是开始治疗正在进展的反应所必需满足的前提。2023年临床实践指南还区分了诊断与治疗反应：仅凭使用过肾上腺素，或用药后症状有所改善，并不能确定发生了全身性过敏反应。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

2006年NIAID/FAAN诊断标准由休·桑普森及其同事在美国国家过敏与传染病研究所／食物过敏与全身性过敏反应网络研讨会后发表，提出了三种可供选择的诊断路径。第一种是急性皮肤或黏膜受累，同时伴有呼吸障碍，或血压下降／终末器官功能障碍。第二种是在暴露于可能的过敏原后，皮肤／黏膜、呼吸、循环、持续性胃肠道症状这四类表现中，至少两类迅速出现。第三种是在暴露于已知过敏原后出现血压下降。成人的血压标准为收缩压低于 $90\ \mathrm{mmHg}$，或较基线下降超过30%；儿童则采用与年龄相应的阈值。这些标准旨在统一不同临床场景下的识别方法，并为研究提供共同框架，而非确定其背后的过敏机制。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

2020年世界过敏组织诊断标准将这些路径简化为两种。第一种是急性皮肤／黏膜受累，同时伴有呼吸障碍、循环障碍或严重胃肠道症状，例如反复呕吐或严重腹部绞痛，尤其是在接触非食物性过敏原之后。第二种是在暴露于该患者已知或高度疑似的过敏原后，出现急性低血压、支气管痉挛或喉部受累，即使没有皮肤表现也符合标准。因此，摄入已知食物过敏原后立即出现的单独支气管痉挛可以符合这一标准，而常见吸入性过敏原引起的支气管痉挛则不适用这一路径。喉部表现包括喉鸣和声音改变。NIAID/FAAN框架已涵盖暴露于已知过敏原后单独出现的低血压，而WAO框架则明确纳入了单独的气道受累。约10%—20%的反应没有皮肤体征，因此，缺乏皮肤体征不能作为可靠的排除依据。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

血清类胰蛋白酶是可辅助判断肥大细胞活化的生物标志物。其浓度通常在症状出现后一至两小时达到峰值；2023年指南明确建议尽早采集急性期样本，最好在两小时内完成。基线样本应在恢复后采集，且距症状完全消退至少24小时。常用的比较标准为 $T_{\mathrm{acute}}>1.2T_{\mathrm{baseline}}+2\ \mathrm{ng/mL}$，两项浓度均以 $\mathrm{ng/mL}$ 表示。这一方法用于检测相对升高，而非仅依据实验室参考区间作出判断。急性期数值正常并不能排除全身性过敏反应，尤其是儿童食物诱发的反应；采样时间和检测灵敏度不足也会限制结果的解读。仅有基线水平升高并不能确定发生了急性发作。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

一些需要重点鉴别的疾病可具有相同的单项表现，但整体表现模式通常不同。血管迷走性晕厥通常表现为面色苍白、出汗，平卧后好转，且不伴荨麻疹或呼吸障碍。急性哮喘会引起喘鸣和呼吸困难，但通常不伴风团、血管性水肿、腹部症状或低血压。惊恐相关症状可包括呼吸困难、潮红、心动过速和濒死感，但客观存在的喘鸣、肿胀和低血压并不常见。这些区别只能提供概率上的判断：缺乏皮肤体征并不能确定诊断。当循环衰竭是主要表现时，还须考虑低血容量性休克、心源性休克和感染性休克，并结合暴露史及伴随表现加以区分。(worldallergyorganizationjournal.org)

非过敏性血管性水肿可与全身性过敏反应引起的气道肿胀极为相似。缓激肽介导的类型包括遗传性C1抑制物缺乏或功能障碍，以及血管紧张素转换酶抑制剂相关的血管性水肿。不伴风团的反复肿胀、反复腹部症状发作、家族史及相关用药史，有助于区分这些疾病。对于疑似遗传性C1抑制物相关疾病，可通过测定C4浓度、C1抑制物抗原水平及功能，采用另一套诊断路径。无论是缺乏风团，还是单独出现气道肿胀，都不能据此确定介导该反应的物质。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

临床严重程度及相关风险因素

严重程度呈连续分布，取决于暴露情况、患者的生理储备以及发作时的具体情境，而不是某种过敏原固有且不变的属性。过敏原剂量和暴露途径与免疫反应性、合并疾病及同时使用的药物相互影响。诊断的确定性与严重程度是两个独立的维度：一次反应即使没有休克，也可能明确符合临床诊断标准；而严重的呼吸或循环功能障碍也可能在没有明显皮肤表现的情况下发生。严重程度分级描述的是本次发作的表现，既不能确定其机制，也不能可靠地预测下一次发作。David B. K. Golden 和 Julie Wang 主导制定的 2023 年临床实践参数强调了这一多因素模型。在食物过敏方面，Paul Turner 及其同事于 2022 年开展的证据综述发现，既往反应的严重程度和过敏原特异性抗体检测结果，都不能很好地预测未来是否会发生严重反应。(aaaai.org)

年龄与严重程度的关联因诱因而异。总体而言，年龄较大与严重过敏反应有关，尤其是在药物和毒液引起的反应中；而在食物引起的严重不良结局中，青少年和年轻成人所占的比例偏高。心血管疾病可能限制机体对血管扩张和循环血容量减少的代偿能力；慢性呼吸系统疾病则可能降低机体对支气管收缩和低氧血症的耐受能力。重度或控制不佳的哮喘是临床上需要关注的问题，但仅凭哮喘诊断，并不能稳定地区分哪些人会发生严重的食物过敏反应。暴露途径也很重要：注射药物和昆虫毒液进入组织时，不经过摄入食物所涉及的消化过程。药物诱发的反应与较高的严重程度相关，但无论是注射途径，还是诱因所属的类别，都不能决定某次发作的结局。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

肥大细胞增多症及其他克隆性肥大细胞疾病，与昆虫蜇伤引起的严重反应或反复发生的原因不明反应尤其相关。这些疾病涉及异常的肥大细胞群体，可能在没有荨麻疹的情况下引起重度低血压或虚脱。Margitta Worm 及其同事于 2018 年对欧洲严重过敏反应登记库进行分析，数据来自 11 个国家的 122 个中心；分析发现，合并肥大细胞增多症与更严重的反应相关，比值比为 3.1，报告的置信区间为 2.6–3.7。这类发现针对的是特定临床人群，并不代表每位肥大细胞增多症患者发生严重过敏反应的概率。基线类胰蛋白酶浓度正常，也不能排除潜在的克隆性疾病。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

遗传性α-类胰蛋白酶血症不同于肥大细胞增多症：它是一种遗传性状，涉及 TPSAB1 基因中编码α-类胰蛋白酶的序列拷贝数增加，通常伴有基础血清类胰蛋白酶水平升高。在 2021 年发表的一项研究中，Jonathan Lyons 及其同事发现，125 名健康参与者中有 7 人具有这一性状，398 名非特应性对照者中有 21 人具有这一性状。在毒液过敏的参与者中，该性状与 IV 级严重过敏反应相关，相对风险为 2.0。它可以与系统性肥大细胞增多症并存，但仅凭这一性状的存在，既不能确诊克隆性疾病，也不能断定必然会发生严重反应。这些关联在特定的毒液过敏和肥大细胞疾病队列中最为明显，不能直接推广至所有诱因。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

运动、饮酒、并发感染及同时使用的药物可能作为辅助因素，改变引发反应所需的暴露阈值或反应的严重程度，而非充当主要过敏原。运动在食物依赖性运动诱发反应中的作用尤其有充分的文献支持；2018 年的欧洲登记库分析也发现，剧烈运动与严重发作相关，比值比为 1.5。饮酒、感染和非甾体抗炎药均被认为是潜在的影响因素，但其独立作用尚未得到足够可靠的量化，而且会因诱因而异。2019 年一项涵盖 22,313 次发作的观察性研究荟萃分析发现，β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂的使用与反应严重程度相关，比值比分别为 2.19 和 1.56。由于未充分控制基础心血管疾病的影响，作者将证据质量评为低。因此，这些结果并不能证明是药物本身导致了严重程度增加。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

急救治疗与观察

临床指南将肾上腺素列为一线治疗药物，因为它能同时针对主要的气道和循环异常发挥作用。其 α 肾上腺素能作用可逆转外周血管扩张并减轻组织肿胀；β 肾上腺素能作用可增强心肌收缩力、扩张支气管气道，并抑制介质进一步释放。英国复苏委员会于 2021 年 5 月发布的指南明确规定，应在大腿前外侧肌内注射肾上腺素，即使已经建立静脉通路也应如此。这种给药途径可避免因建立血管通路而延误治疗，且发生不良反应的风险明显低于静脉给药。观察性证据表明，延迟使用肾上腺素与反应持续时间延长、低血压及死亡结局相关；目前没有通过不给予肾上腺素来进行比较的随机试验。(resus.org.uk)

专业救治在使用肾上腺素的同时，还包括气道评估、补充氧、必要时辅助通气，以及在气道梗阻进行性加重时尽早由专科人员提供气道支持。静脉输注晶体液用于纠正血管渗漏和体液重新分布所导致的循环血容量减少。通过持续心电监护、脉搏血氧监测、反复测量血压及评估意识状态，可追踪病情恶化情况和治疗反应。发生心搏骤停时，需要进行心肺复苏和高级生命支持；此时肌内注射药物的吸收已不可靠，因此应按照心搏骤停救治流程，经静脉或骨内途径给药。(resus.org.uk)

对于难治性反应，应升级治疗，而不是改用效果较差的药物。英国 2021 年的诊疗框架将难治性严重过敏反应定义为：适当肌内注射两剂肾上腺素后，呼吸或心血管症状仍然持续。专科治疗采用低剂量肾上腺素静脉持续输注，根据临床反应滴定剂量，同时持续监测生理指标并进行液体复苏。持续输注能够使给药速度得到可控的调整；静脉推注则更容易出现剂量错误、严重高血压、心律失常和心肌缺血。因此，对于仍有自主循环的患者，静脉使用肾上腺素仅限于有经验的专科人员在具备适当监护条件的环境中实施，不能视为与肌内注射可互换的治疗方式。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

抗组胺药的对症作用有限：病情稳定后，口服非镇静性药物可缓解持续的瘙痒和荨麻疹，但不能逆转气道梗阻或循环障碍。具有镇静作用的药物可能干扰病情评估，且使用这些药物不得延误肾上腺素治疗。皮质类固醇主要调节较晚出现的炎症反应，因此从生物学机制来看，不太可能对严重过敏反应产生即时疗效。2021 年的证据更新不建议常规使用这类药物，但允许在部分难治性反应或伴有控制不佳的哮喘时，将其作为辅助治疗。这两类药物均缺乏能够预防双相反应的可靠证据。吸入支气管扩张剂可能缓解残余的支气管痉挛，但不能治疗休克或上气道肿胀。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

由于无法可靠预测反应是否会再次发生，症状消退后的观察应按风险分层安排。根据英国 2021 年的诊疗框架，部分患者可考虑在观察两小时后出院，但须满足以下条件：及时给予一剂肾上腺素后迅速起效，症状完全消退；已备有所开具且尚未使用的自动注射器，并已接受使用培训；且能够确保有人妥善照护。需要肌内注射两剂肾上腺素，或既往曾发生双相反应的患者，建议至少观察六小时。对于需要超过两剂肾上腺素的严重反应、严重呼吸障碍或重度哮喘、可能仍在持续吸收过敏原，或存在妨碍及时获得急救的情况，规定至少观察十二小时。这些时长均从症状消退时开始计算，而非从最初接触过敏原时算起；它们是临床决策的时间阈值，并不能保证此后不会再次发生反应。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

发作后的检查与长期临床管理

发作后的检查应还原接触、症状出现和治疗的时间顺序，而不是认定最近接触的物质就是反应的诱因。以过敏为重点的病史采集需记录食物及其成分、处方药和非处方药、昆虫蜇伤，以及每次接触与症状出现之间的时间间隔。运动、饮酒、同期患病以及进餐前后服用的药物，都可能有助于解释为何此前能够耐受的食物在这一次引发了反应。急救记录、目击者描述和实验室检查结果可补充患者的回忆。世界过敏组织2020年指南将由专科医生评估病因，与患者教育及预防再次发作并列为重要措施。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

麻醉或手术期间发生反应后，检查需要查阅麻醉记录，并按时间顺序列出所用药物和其他接触物，包括抗生素、神经肌肉阻滞剂、氯己定等消毒剂以及乳胶。数分钟内可能使用了多种制剂，因此仅凭时间上的接近不能确定因果关系。过敏专科医生与麻醉医生协作，可将检测结果与后续手术或操作的安排相结合。David B. K. Golden及其同事发布的2023年临床实践指南支持对所有可能的围手术期致敏因素及相关替代品进行评估。该指南通常倾向于将即刻型超敏反应检测推迟至4—6周后进行，但如果下一次手术无法延期，也允许提前检查；支持这一时间安排的证据确定性极低。(eaaci.org)

血清过敏原特异性IgE检测和皮肤点刺试验用于检查患者是否对病史提示的接触物产生了致敏。阳性结果表明免疫系统能够识别该过敏原，但不一定意味着存在具有临床意义的过敏，也不能证明该过敏原就是此次发作的原因。检测效能因物质和方法而异：欧洲过敏与临床免疫学学会2023年食物过敏指南指出，与小麦、大豆等其他一些食物相比，花生和腰果检测具有更充分的诊断依据。针对单个过敏原组分的检测，例如花生Ara h 2检测，可使结果解读更为准确。阴性结果同样需要结合临床情况判断；世界过敏组织2011年指南指出，当高度提示过敏的病史与最初的阴性结果不符时，可在数周或数月后重复检测。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

在适当选择的患者中，可通过医疗监督下的激发试验，解决病史和致敏检测仍未能澄清的问题。口服食物激发试验是确认或排除食物过敏的诊断参照方法，也用于评估已确诊的过敏是否已经消退。由于接触过敏原可能诱发全身性反应，激发试验须在医疗监督下进行，并配备适当的救治设施。药物激发试验同样可用于评估对拟选替代药物的临床反应或耐受性。欧洲过敏与临床免疫学学会及欧洲药物过敏网络（EAACI/ENDA）2024年立场文件采用风险分层来确定检查路径：省略前期皮肤试验仅适用于明确定义的低风险情形，并不自动适用于曾发生全身性过敏反应的患者。许多药物的皮肤试验尚未得到充分验证，其中包括非甾体抗炎药；麻醉药物激发试验则需要在高度专业化的中心进行。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

长期照护包括记录诱因评估结果、制定个体化书面应急计划，以及指导患者使用所处方的肾上腺素给药装置。记录应区分疑似病因与已明确的病因，记载反应情况、检查结果和已确定的替代药物，而不是笼统地标注“药物过敏”。计划应考虑年龄、照护者、学校或工作场所的安排、合并疾病，以及可能发生接触的场景。装置使用指导应包括实际演示，并确认患者或照护者能够使用所配发的具体产品。2023年临床实践指南将处方配备的自动注射器数量以及联系急救服务的指示视为需要个体化决定的事项；持续随访时应重新评估这些安排。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

预防性治疗需针对具体诱因。昆虫毒液免疫治疗通过反复注射相关昆虫毒液，降低具有相应反应史且已证实致敏的患者在日后被蜇伤时发生全身性反应的风险。2023年德国—奥地利指南指出，通常疗程为3—5年；在某些高风险情形下，可考虑延长治疗或终身治疗，包括已确诊的肥大细胞增多症，或既往曾因昆虫蜇伤发生心脏停搏或呼吸停止。对于疑似药物过敏，则需要查明致敏药物及合适的替代药物；若仍有不确定之处，可通过医疗监督下的激发试验确认耐受性。这些干预措施针对特定的过敏或接触因素，并非适用于所有病因所致全身性过敏反应的通用疗法。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

流行病学、结局与卫生系统负担

发病率衡量单位人群时间内的新发病例数或发作次数，而终生患病率衡量曾发生过全身性严重过敏反应的人口比例。这些估计值在很大程度上取决于病例定义。在美国明尼苏达州奥姆斯特德县，一项覆盖2001—2010年的医疗记录关联研究采用NIAID/FAAN临床标准识别病例，并以2010年美国白人人口为标准人口，估算出经年龄和性别调整后的发病率为每10万人年42例。食物相关反应的发病率在0—9岁儿童中最高，毒液相关反应在20—39岁成人中最高，药物相关反应则在30—39岁人群中最高。该县人口相对富裕，族群多样性较低，因此研究结果向全国推广的适用性有限。另有一项于2011年7—11月开展、涉及1,000名美国成人的电话调查，按其“可能”定义估算的终生患病率为5.1%，按更严格的“极有可能”定义则为1.6%。这些基于症状的调查估计值，不能与经临床判定的发病率混为一谈。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

住院情况衡量的是卫生服务利用，而非人群中发生的所有反应。一项针对英国1998—2018年住院记录的全国性分析，使用国际疾病分类第十版（ICD-10）编码T78.0、T78.2和T88.6，分别识别食物相关、未特指及药物相关的全身性严重过敏反应。所有原因的年住院率从每10万人4.1例升至11.5例；编码为食物相关反应的年住院率则从1.23例升至4.04例。在15岁以下儿童中，食物相关反应的年住院率从每10万人2.1例升至9.2例。识别能力和住院政策的变化可能促成这些趋势：英国于2011年发布的指南建议，16岁以下儿童因疑似全身性严重过敏反应接受急诊治疗后，应收入儿科住院。这些住院率不能直接与明尼苏达州的发病率估计值比较，因为后者还纳入了在住院服务之外经临床识别的病例。(bmj.com)

人群死亡率与病死率的分母不同。上述英国研究根据死因调查结果及相关佐证信息，识别出1998—2018年间152例很可能由食物诱发全身性严重过敏反应所致的死亡，其中120例经死因聆讯确认。尽管住院人数不断增加，人群死亡率在1998年为每10万人0.009例，2018年为0.008例。因此，以住院病例为分母的病死比例有所下降；但这一比例并不代表所有发生反应者的死亡概率，因为其分母不包括在社区中发生的反应，以及到急诊就诊但未住院的病例。诱因分布也因年龄而异：在该研究扩展后的死亡病例数据集中，学龄儿童的66例食物诱发全身性严重过敏反应死亡中，有17例由牛奶引起；该数据集纳入了自1992年起的死亡病例。人群平均值不能预测某一次发作的结局。(bmj.com)

识别不足和编码问题使公共卫生监测更加复杂。在明尼苏达州的调查中，研究人员审查了编码为食物过敏、毒液反应或药物不良反应的记录，从中发现了更多符合临床标准的病例。反过来，ICD-10中涉及“过敏性休克”的编码标签，也可能被用于没有记录到休克的反应，因此仅凭行政编码无法确定严重程度。医院数据集能够广泛反映服务利用情况，但会遗漏在其他场所处理的反应；人群调查能够收集受访者回忆的经历，但依赖于他们对症状的理解。登记系统可以收集更详细的诱因和结局信息，但其覆盖并不均衡：世界过敏组织于2023年发表的一项调查收到来自66个国家的回复，其中仅11.3%的回复国报告设有全国性全身性严重过敏反应登记系统。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

除首次发作外，复发还会带来长期负担。一项基于人群的随访研究纳入了2001—2010年间就诊的611名奥姆斯特德县患者，记录到50名患者此后共发生60次反应，即8%的患者发生复发，复发率为每100人年2.6次。这些是后续新发生的发作，不同于同一次反应过程中症状的双相性再现。世界过敏组织2020年指南还记录了对生活质量的影响，包括旅行时的恐惧、运动及与食物有关的活动受到限制，以及食物过敏儿童遭受欺凌。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

诊断服务和急救药物的可及性，在不同地区以及卫生系统内部均存在差异。在世界过敏组织2023年的调查中，60%的回复国报告可获得肾上腺素自动注射器，且主要集中在高收入国家；一些国家依赖个人自行进口。一项美国回顾性研究纳入了2019—2021年间就诊、已记录有膜翅目昆虫毒液过敏的342名患者，发现27.4%的白人患者和15.6%的非裔美国患者获得了自动注射器处方。转诊至过敏专科与明显更高的处方开具比例相关，但该研究采用观察性设计，无法确立因果关系。这个毒液过敏队列并不限于全身性严重过敏反应病例，但揭示了这一重要高风险人群在评估服务和急救药物获取方面的不平等。(worldallergyorganizationjournal.org)

发现与临床认识的发展

夏尔·里歇和保罗·波尔蒂耶于1902年报告，先前接触某种物质，可能使机体在随后再次接触时更容易发生反应，而非产生保护作用。他们的研究始于海洋生物毒液：在摩纳哥亲王阿尔贝一世组织的一次海上航行中，他们研究了僧帽水母（Physalia）；返回法国后，又使用海葵触手的甘油提取物进行实验。有些狗在首次注射后存活下来，却在数周后再次接受注射时迅速发病并死亡。里歇后来记述，这些动物在接受此前能够耐受的剂量后，出现呕吐、血性腹泻、虚脱、意识丧失和呼吸衰竭。关键区别在于，首次注射引起的毒性作用发展缓慢，而再次接触后的反应则迅速发生。他们的实验确立了获得性超敏反应这一结果，并表明它不同于保护性免疫。(nobelprize.org)

里歇创造了“anaphylaxis”一词，与希腊语中意为“保护”的 phylaxis 相对，用来指称这种易感性增加的现象。他因对全身性过敏反应的研究获得了1913年诺贝尔生理学或医学奖；波尔蒂耶并未共同获奖。在1913年12月11日的诺贝尔演讲中，里歇还描述了1907年的实验：将已致敏动物的血液输给另一只动物，可以使后者也获得这种易感性。这支持了血液循环中存在某种相关成分的观点，但他提出的致敏物质“toxogenin”并不属于现代分子层面的解释。现代研究则区分了过敏原特异性IgE抗体、肥大细胞和嗜碱性粒细胞的活化，以及介质释放，同时也承认存在不依赖IgE的通路。因此，这些早期实验发现仍具有重要的历史意义，但不能将里歇当时的解释等同于目前所认识的机制。(nobelprize.org)

临床识别的标准化是在多学科共识的基础上逐步形成的。美国国家过敏与传染病研究所（NIAID）与食物过敏和全身性过敏反应网络（FAAN）于2004年和2005年召开了专题研讨会；第二份报告由休·A. 桑普森牵头，于2006年2月发表，汇集了16个组织和政府机构的代表。报告提出三项可择一采用的临床标准，将症状组合和接触史转化为可实际应用的诊断辅助工具。世界过敏组织（WAO）在2011年全球指南中纳入了这一框架，该指南由来自六大洲的100多名专家参与制定。其2020年指导文件将这一框架简化为两项可择一采用的标准，并明确纳入了接触已知或极有可能的过敏原后出现的急性低血压、支气管痉挛或喉部受累，即使没有皮肤表现也可符合标准。这些调整旨在涵盖以多系统表现为主的模型可能遗漏的临床表现。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

临床验证与专家之间达成一致始终是不同的事情。2016年发表的一项急诊科前瞻性研究纳入了174名患者，这些患者在2010年4月至2013年3月期间因过敏反应或疑似全身性过敏反应接受评估。以两名过敏与免疫学专科医师的独立评估为参照，NIAID/FAAN标准的敏感度为95.1%，特异度为70.8%。这些结果支持了该标准在识别全身性过敏反应方面的实用价值，但也表明，符合标准并不总是与专科医师的判定一致。其参照标准是临床判断，而不是能够独立作出明确诊断的实验室检测。后来，GA2LEN于2025年以“2024年共识报告”为题发表了一份共识报告，指出对2020年WAO标准的采用仍不统一，持续造成诊疗和研究中的不一致。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

观察性研究和登记系统提供了单项实验无法获得的证据。德国、奥地利和瑞士的全身性过敏反应登记系统于2006年开始收集专科中心的标准化数据；2014年发表的一项分析考察了截至2013年登记的约4,000例病例。这类记录将疑似诱因、临床表现、合并疾病、检查和急救治疗联系起来，也记录了指南建议与实际记录的诊疗之间的差异。其局限性包括回顾性报告和急救治疗记录不完整。与此同时，实验室研究区分了受体介导的细胞活化与其他通路，使人们不再将这一临床综合征视为单一的分子过程。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

指南制定日益注重区分推荐强度与证据确定性。英国复苏委员会2021年的证据更新采用GRADE证据到决策框架，对各种治疗进行系统评估。支持使用肾上腺素的证据包括人体观察性研究、死亡病例登记资料、动物实验，以及在全身性过敏反应非发作期间开展的药代动力学研究；但缺乏在全身性过敏反应发作期间比较不同给药途径的试验。在可能致命的急症期间开展随机对照试验十分困难，因此，一些重要问题仍须依赖间接证据和专家共识。同一篇综述还重新评估了既有的辅助治疗做法，包括常规使用糖皮质激素，说明循证医学即使没有关于该综合征基本机制的新发现，也能推动常规诊疗的调整。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

参考来源

1. Emergency treatment of anaphylaxis: Guidelines for healthcare providersresus.org.uk
2. Epinephrine: The Drug of Choice for Anaphylaxis—A Statement of the World Allergy Organizationpmc.ncbi.nlm.nih.gov
3. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020pmc.ncbi.nlm.nih.gov
4. The pathophysiology of anaphylaxispmc.ncbi.nlm.nih.gov
5. Mechanisms Governing Anaphylaxis: Inflammatory Cells, Mediators, Endothelial Gap Junctions and Beyondpmc.ncbi.nlm.nih.gov
6. An IgG-induced neutrophil activation pathway contributes to human drug-induced anaphylaxispubmed.ncbi.nlm.nih.gov
7. Identification of a mast-cell-specific receptor crucial for pseudo-allergic drug reactionspubmed.ncbi.nlm.nih.gov
8. MRGPRX2 and Adverse Drug Reactionspmc.ncbi.nlm.nih.gov
9. Platelet-activating factor, PAF acetylhydrolase, and severe anaphylaxispubmed.ncbi.nlm.nih.gov
10. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020pmc.ncbi.nlm.nih.gov
11. World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020allsa.org
12. Latex Allergyallergy.org.au
13. Diagnosis and management of allergy and respiratory disorders in sport: An EAACI task force position paperpmc.ncbi.nlm.nih.gov
14. Alpha-gal syndrome (AGS) 2022 case definitionstacks.cdc.gov
15. Symptoms of Alpha-gal Syndromecdc.gov
16. Alpha-gal Syndrome (AGS) 2022 Case Definitionndc.services.cdc.gov
17. Persistent, refractory, and biphasic anaphylaxis: A multidisciplinary Delphi studypmc.ncbi.nlm.nih.gov
18. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report--second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposiumpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
19. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panelpmc.ncbi.nlm.nih.gov
20. Anaphylaxis: A 2023 practice parameter updateaaaai.org
21. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxispmc.ncbi.nlm.nih.gov
22. The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema – The 2021 revision and updatepmc.ncbi.nlm.nih.gov
23. Risk factors for severe reactions in food allergy: Rapid evidence review with meta-analysispubmed.ncbi.nlm.nih.gov
24. Factors increasing the risk for a severe reaction in anaphylaxis: An analysis of data from The European Anaphylaxis Registrypubmed.ncbi.nlm.nih.gov
25. Heritable risk for severe anaphylaxis associated with increased α-tryptase-encoding germline copy number at TPSAB1pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
26. Relationship Between Anaphylaxis and Use of Beta-Blockers and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studiespubmed.ncbi.nlm.nih.gov
27. Evidence update for the treatment of anaphylaxispmc.ncbi.nlm.nih.gov
28. Evidence update for the treatment of anaphylaxispmc.ncbi.nlm.nih.gov
29. Emergency treatment of anaphylaxis: concise clinical guidancepmc.ncbi.nlm.nih.gov
30. An EAACI position paper on the investigation of perioperative immediate hypersensitivity reactionseaaci.org
31. EAACI guidelines on the diagnosis of IgE-mediated food allergypubmed.ncbi.nlm.nih.gov
32. EAACI/ENDA position paper on drug provocation testingeaaci.org
33. Diagnosis and treatment of Hymenoptera venom allergy: S2k Guidelinepmc.ncbi.nlm.nih.gov
34. Trends, Characteristics and Incidence of Anaphylaxis in 2001–2010: A Population Based Studypmc.ncbi.nlm.nih.gov
35. Anaphylaxis in America: the prevalence and characteristics of anaphylaxis in the United Statespubmed.ncbi.nlm.nih.gov
36. Rate of recurrent anaphylaxis and associated risk factors among Olmsted County, Minnesota, residents: A population-based studypubmed.ncbi.nlm.nih.gov
37. Health disparities in hymenoptera venom allergy managementpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
38. Charles Richet – Nobel Lecturenobelprize.org
39. 5 - La découverte de l’anaphylaxieoceano.org
40. The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1913nobelprize.org
41. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report--Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposiumpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
42. Prospective Validation of the NIAID/FAAN Criteria for Emergency Department Diagnosis of Anaphylaxispubmed.ncbi.nlm.nih.gov
43. Anaphylaxis definition, overview, and clinical support tool: 2024 consensus report-a GA2LEN projectpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
44. Triggers and Treatment of Anaphylaxis: An Analysis of 4000 Cases From Germany, Austria and Switzerlandpmc.ncbi.nlm.nih.gov