食物过敏

食物过敏是免疫系统对食物蛋白质的一种不良反应，即原本无害的食物成分被当作威胁来对待。其中最具临床意义的是 IgE 介导型过敏：特定的IgE 抗体会触发快速反应，从荨麻疹、肿胀到危及生命的过敏性休克不等。它不同于乳糖不耐受等食物不耐受（不涉及免疫系统），也不同于对食品添加剂或污染物的非免疫性反应。由于食物过敏在许多国家都是公共卫生问题，且近几十年来患病率似乎有所上升，它对儿童、家庭、学校和急救医疗服务都有显著影响。

本词条将依次说明食物过敏的发生机制：从致敏的免疫基础，到 IgE 介导型、非 IgE 介导型和混合型反应的分类，再到人体通常如何建立并丧失对食物的免疫耐受。随后介绍引发反应最多的食物、该病的常见程度及风险因素、症状表现以及诊断方法。最后几节讨论当前的治疗方法，包括回避措施的局限性、预防策略，以及推动持续研究的未解问题。

定义与分类

定义与范围

食物过敏是由免疫机制介导的、针对食物蛋白的不良反应。免疫系统把无害的膳食蛋白误当作威胁，每次进食时都会以可重复的方式做出反应。这使它有别于食物不耐受，后者源于消化、代谢或药理机制，例如乳糖吸收不良，或对富含组胺食物的反应。它也不同于毒素引起的中毒，例如细菌性食物中毒或摄入植物天然毒素，这类情况不依赖事先的致敏过程。乳糜泻是由麸质触发的免疫介导性肠病，通常被单独归类。不过，也有一些定义将其纳入免疫介导的食物反应之中，因此这一界限并没有统一的划分标准。

IgE介导型、非IgE介导型与混合型反应

临床上将免疫介导的食物反应分为三类。IgE介导型反应依赖于针对食物的IgE类抗体，作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞，症状通常在进食后数分钟至约一小时内出现。非IgE介导型反应主要由T细胞及其他细胞介导的通路驱动，症状通常在数小时后出现，最常见于胃肠道。混合型反应则同时涉及两条通路。嗜酸性粒细胞性胃肠道疾病（包括嗜酸性食管炎）是典型例子：尽管并非总能证明存在IgE介导的反应，但由于涉及致敏过程，它们仍被视为过敏性疾病。

保留这种三分法，是因为它能指导检测、预后判断和治疗。IgE介导型过敏可通过皮肤试验和血清IgE检测进行排查，而非IgE介导的疾病则主要依靠临床判断，某些情况下还需借助组织学检查。实际的生物学机制比这些分类所显示的要复杂得多。大多数免疫反应中细胞免疫与抗体反应相互重叠，致敏可以在没有任何临床症状的情况下发生，同一种食物在不同患者身上也可能表现出不同的模式。因此，这一分类最好被理解为一种实用框架，而非对发病机制的精确描述。

在超敏反应框架中的位置

过敏是超敏反应的一种形式，即机体对外来抗原产生过度或错误导向的免疫反应。I型超敏反应是即时的、依赖IgE的类型，也是IgE介导型食物过敏的机制基础。同一类型还是各种特应性疾病的基础，包括特应性皮炎、过敏性哮喘、变应性鼻炎和过敏性结膜炎，以及过敏性休克和荨麻疹。“特应性”指的是对普通环境抗原产生IgE反应的易感素质，而“过敏”则指由此引起的临床疾病。

食物过敏通过特应性进程与上述疾病密切相关。这是一个被提出的发展序列：湿疹常在婴儿期出现，食物过敏往往与严重湿疹同时或在其之后发生，哮喘和变应性鼻炎则倾向于在儿童期相继出现。与无食物过敏的儿童相比，患有食物过敏的儿童日后发生哮喘和鼻炎的风险更高，但这种关联并不能证明一种疾病导致了另一种疾病。共同的遗传易感性、皮肤屏障缺陷以及早期免疫发育，都被认为可能是其中的促成因素。

确证的食物过敏与自我报告的食物过敏

自我报告的数字远高于真正具有临床意义的食物过敏人数。在一项2015至2016年间进行的大型美国成人调查中，约19%的人报告至少有一种食物过敏，但确证的食物过敏估计率仅为10.8%。在儿童中，照护者报告的患病率为11.4%，而确证的食物过敏率为7.6%。所谓“确证”的食物过敏，要求进食某种特定食物后出现的症状符合IgE介导的反应，并依据一份严格的症状清单进行判断。由口腔过敏综合征、不耐受或其他非IgE介导原因引起的反应则被排除在外。经临床医生诊断的确证病例更少，成人约占5.1%，儿童约占4.7%。

研究采用确证标准，是为了避免把误判或错误归因的反应计为过敏，否则会扭曲患病率和风险估计。在临床实践中，确证的病史只是调查的起点，而非终点。被报告的反应应被视为一种需要验证的假设，需通过病史询问、检测，以及在适当情况下进行的监督下激发试验来加以确认，因为未经核实的过敏标签可能导致不必要的饮食限制。

常见过敏原与交叉反应

虽然已有记录显示超过160种食物可能引发反应，但监管机构重点关注的是其中一小部分。九种主要食物过敏原分别是牛奶、鸡蛋、鱼类、甲壳类贝类、树坚果、花生、小麦、大豆和芝麻。前八种由2004年的《食品过敏原标识法》（FALCPA）确定；芝麻于2023年1月1日起生效的《FASTER法案》中成为第九种。这一类别属于法律分类，而非纯粹的临床分类，因此其边界在很大程度上反映的是政策而非生物学本身。标签规定还要求准确标明来源：应写明具体的树坚果种类、鱼种和甲壳类品种，而不能使用笼统的说法。在美国，蛤蜊和牡蛎不属于甲壳类范畴。

各地区的清单存在差异。欧盟的清单包括含麸质谷物（小麦、黑麦、大麦、燕麦）、甲壳类、鸡蛋、鱼类、花生、大豆、牛奶、坚果、芹菜、芥末、芝麻、二氧化硫和亚硫酸盐、羽扇豆以及软体动物。因此，符合美国要求的产品在销往欧洲时可能仍需重新标注，其他司法辖区也有各自的规定。

主要过敏原还会随年龄变化。婴儿常见的过敏食物是牛奶、鸡蛋、花生，以及可能包括的树坚果；而在大龄儿童和成人中，水果和坚果则是最常见的致敏食物。牛奶过敏通常是暂时性的：约90%的儿童在3岁时便能耐受。鸡蛋过敏的消退则较为缓慢，在4岁、8岁、12岁和16岁时，分别有4%、26%、48%和68%的儿童已经痊愈。与生鸡蛋或半熟鸡蛋相比，儿童通常更早能够耐受烘焙过的鸡蛋。花生过敏则更为持久，随着时间推移，仅约20%的儿童能够痊愈。牛奶和鸡蛋过敏大多在幼年时消失，但在成人中仍可能存在；花生和树坚果引起的反应则更可能持续至成年。德国、奥地利和瑞士的登记数据显示，在儿童和青少年中，食物过敏原是最常见的诱因，占病例的58%。在这些儿童中，豆类（31%），尤其是花生，是最常见的致敏食物，其次是树坚果（25%），其中榛子是最常见的诱发物。在成人中，水果（13.4%）最常诱发严重的食物依赖性过敏性休克，动物性食品（12.2%）也是重要诱因，其中以甲壳类和软体动物最为常见。

交叉反应可以解释成人中水果和蔬菜过敏的大部分模式。成人和大龄儿童中水果和坚果过敏的高发率，很大程度上归因于花粉-食物综合征：它是桦树等树木花粉与水果、坚果和蔬菜中的过敏原之间发生交叉反应的结果。桦树花粉蛋白与苹果、樱桃、榛子和胡萝卜中的蛋白在结构上具有相似之处，因此针对花粉产生的IgE也会识别这些食物。由于许多此类食物蛋白会被加热或消化破坏，反应通常仅限于口腔和咽喉，而且煮熟后的食物往往可以耐受。这类过敏被称为口腔过敏综合征（OAS）或花粉-食物过敏综合征（PFAS）。相关食物之间也存在交叉反应：约50%对一种树坚果过敏的儿童，同时也对另一种树坚果过敏。

较为少见的过敏来源包括α-半乳糖综合征，它由碳水化合物而非蛋白质引发。α-半乳糖综合征（AGS）是一种迟发性食物过敏，由机体对半乳糖-α-1,3-半乳糖（α-半乳糖）产生免疫反应所致，这种碳水化合物与孤星蜱叮咬有关。人类缺乏这种糖，而大多数其他哺乳动物体内都含有它，因此它存在于牛肉、羊肉和猪肉中——这些都是人类饮食中常见的蛋白质来源。其致敏途径较为特殊：蜱虫叮咬人体时，会将α-半乳糖传入血液。食用肉类后的反应可能会延迟出现，通常在食用红肉三到六小时后才出现症状。从地理分布来看，除美国孤星蜱外，欧洲的全沟硬蜱（Ixodes ricinus）和澳大利亚的全爪硬蜱（Ixodes holocyclus）也与该综合征有关。由于这种糖也存在于乳制品或明胶中，若仅限制食用红肉，患者仍可能接触到过敏原。早期病例是在接受西妥昔单抗抗体输注的患者中被发现的，这反映出机体针对该糖产生了IgE。由于该过敏的表现不典型、过去缺乏可用的检测手段，以及医生对其认识不足，α-半乳糖综合征很可能存在漏诊。

IgE介导的机制

致敏

IgE途径始于致敏阶段，这一阶段可以在没有任何临床反应的情况下过去。致敏是指体内可检测到食物特异性IgE的状态，它可能先于临床食物过敏出现。食物蛋白穿过处于炎症状态的肠道或皮肤中受损的屏障时，会释放危险信号，这些信号促使树突状细胞转向病原体防御的表型（11-6）。在局部淋巴结中，这些活化的抗原呈递细胞将变应原携带给初始T细胞，并使其向Th2型分化，部分是通过OX40L实现的：DC上调OX40L，促使T细胞向Th2细胞应答偏向分化。

Th2辅助性T细胞随后分泌IL-4，该细胞因子促使B细胞将其抗体类别转换为IgE。初次致敏时，变应原特异性IgE抗体由B细胞产生，这一过程经历类别转换重组，并受IL-4、IL-13等细胞因子调控。同样的Th2细胞因子还促进分泌IgE的浆细胞分化，并促进肠道肥大细胞增殖。这些2型细胞因子促使B细胞分化为产生IgE的浆细胞，同时促进肠道肥大细胞增殖和聚集，即肥大细胞增多症。

受体结合、脱颗粒与预存介质

一旦产生，变应原特异性IgE便循环于体内，并与组织驻留肥大细胞和循环中的嗜碱性粒细胞表面的高亲和力IgE受体结合。涉及的受体是FcεRI，携带该受体的肥大细胞和嗜碱性粒细胞在变应原再次出现之前保持致敏状态而无症状。再次暴露时，单个食物蛋白可以桥接两个相邻的IgE分子，这种交联会在数分钟内引起脱颗粒。两个相邻IgE分子与食物蛋白结合，导致肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，并在接触后数分钟内释放预存介质。储存的颗粒释放预存介质，其中最主要的是组胺，还有血小板活化因子、前列腺素和细胞因子。再次接触的食物变应原与结合在肥大细胞FcεR上的变应原特异性IgE发生交联，引起肥大细胞脱颗粒，并释放组胺、血小板活化因子（PAF）、前列腺素和细胞因子等多种介质。

新合成的介质与晚期反应

活化还会迅速合成新的介质。抗原诱导结合在该受体上的IgE抗体发生交联，导致颗粒中预存的强效炎症介质释放、类二十烷酸快速合成，以及2型炎症细胞因子从头产生。类二十烷酸包括白三烯和前列腺素，它们使炎症反应超出最初的爆发阶段而持续。肥大细胞和嗜碱性粒细胞本身也可以作为IL-4和IL-13的来源，反馈促进Th2极化。除了驱动I型超敏反应外，嗜碱性粒细胞和肥大细胞还可以像ILC2一样，作为Th2细胞因子的固有来源。在后期阶段，嗜酸性粒细胞与肥大细胞协同作用，其活化后释放的毒素和细胞因子维持炎症，构成迟发相反应。反复摄入还能扩增黏膜肥大细胞群：CD4+ Th2细胞提供的IL-4信号促使迁移至组织的肥大细胞祖细胞分化为多功能的、产生IL-9的黏膜肥大细胞，这些细胞在反复摄入食物后大量扩增。

器官特异性反应、接触途径与剂量

由于肥大细胞分布于多种组织，同一机制可以在多个器官中引起症状。肥大细胞位于皮肤和黏膜组织中，它们是最早与外来抗原相互作用的免疫细胞之一。典型的食物反应在摄入后2小时内出现，可累及单个或多个器官系统，包括皮肤（荨麻疹）、呼吸道（支气管收缩、咳嗽）和胃肠道（恶心、呕吐、腹泻）。小鼠研究表明，不同的肥大细胞亚群导致不同的反应模式：全身性过敏反应与结缔组织肥大细胞的活化及组胺释放有独特的关联，而黏膜肥大细胞的活化与症状无明显相关性。相比之下，胃肠道症状与黏膜活化的关系更为密切，食物过敏的胃肠道表现与肠道中表达MMCP-1的肥大细胞增多有关，并且同时存在黏膜和结缔组织肥大细胞活化的证据。

第一次接触食物的途径很重要。临床观察提示，对食物产生严重变态反应的患者，往往是在婴儿早期通过皮肤致敏的。剂量同样影响结局，但其作用较为复杂。在小鼠中，已有报道显示全身抗原剂量与全身性过敏反应严重程度呈正相关，变应原是否引起过敏反应，取决于它进入循环的速度及其浓度。在过敏反应中，IgE途径或IgG途径是否参与，取决于口服或注射抗原激发后进入全身循环的抗原浓度，以及该抗原接触携带IgG的巨噬细胞/嗜碱性粒细胞或携带IgE的肥大细胞的速度。然而在临床实践中，能引发反应的变应原量无法预测反应的严重程度或发生过敏反应的可能性。食物抗原究竟在何处穿过肠上皮与肥大细胞上的IgE结合，目前仍不清楚。引发反应的食物变应原究竟从何处穿过胃肠道上皮屏障、从而驱动IgE交联，目前尚不明确。

非IgE介导型及混合型反应

并非所有食物不良反应都由IgE抗体驱动。非IgE介导的反应主要依赖细胞免疫，因此通常比经典反应发作更慢、表现更弥散。这类反应的症状往往在进食数小时后才出现，而不是几分钟内发作，且主要累及胃肠道。混合型反应则同时涉及两条通路。其生物学机制尚未完全阐明，临床分类在一定程度上也是出于实践需要而形成的约定。

婴儿小肠结肠炎、直肠结肠炎与肠病

肠道中研究最充分的非IgE型疾病包括食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征（FPIES）、食物蛋白诱导的过敏性直肠结肠炎（FPIAP）以及食物蛋白诱导的肠病（FPE）。这些疾病被认为构成一个连续谱，其临床表现取决于肠道哪一段发生炎症。FPIES表现为反复出现、常呈喷射状的呕吐，可导致脱水、嗜睡和面色苍白，严重时可进展为休克。该病主要见于婴儿，牛奶蛋白是常见诱因。其发病机制仍有争议：一些观点强调T细胞驱动的炎症，另一些观点则指向先天免疫的激活。

FPIAP是较轻的对应类型。它通常表现为一名其他方面健康、生长良好的婴儿大便带血，一般在幼儿早期即可自行缓解。文献中引用的最大规模前瞻性婴儿队列显示，FPIES的累积发病率约为0.34%，FPIAP约为0.16%，且这两个数字被认为都偏低。FPE则以更慢性、弥漫性的肠道功能紊乱为特征。FPIES急性发作时以补液治疗为主，必要时使用止吐药；FPIAP一般无需急性期治疗。两者的长期管理都是回避诱发食物。

疱疹样皮炎

疱疹样皮炎（DH）常与食物反应一并讨论，因为其由膳食麸质触发，但它属于自身免疫性疾病，而非典型的食物过敏。它被视为乳糜泻在皮肤上的表现。患者会出现剧烈瘙痒、伴有水疱的皮疹，最常见于肘部、膝部、臀部和头皮。针对表皮转谷氨酰胺酶（TG3）的免疫球蛋白A（IgA）沉积于乳头状真皮层，这种颗粒状沉积模式是皮肤活检直接免疫荧光检查的关键诊断依据。多数患者的小肠也有病变，不过肠道症状往往轻微或缺如。几乎所有患者都携带HLA-DQ2或HLA-DQ8基因型。严格无麸质饮食可同时控制皮肤和肠道疾病，皮疹通常使用氨苯砜治疗。

嗜酸性食管炎与混合型反应

嗜酸性食管炎（EoE）是一种食管慢性炎症性疾病，其特征是黏膜内嗜酸性粒细胞浸润增多。它通常被视为一种由食物驱动、以Th2型反应为主的疾病；当IgE依赖通路与非IgE通路同时参与时，则归为混合型。在IgE介导型食物过敏人群中，其患病率明显更高，乳制品、小麦、鸡蛋和大豆是最常见的致敏食物。多数患者经排除饮食后，组织学和症状可以缓解；而当再次摄入这些食物时，症状和嗜酸性粒细胞增多往往会复发。一些权威机构仍将EoE列入非IgE型疾病，这也说明该分类仍存在争议。

诊断难点

非IgE型及混合型疾病面临同一个诊断难题：目前没有可靠的血液或皮肤检测方法。皮肤点刺试验、血清IgE检测和斑贴试验都无法可靠地识别EoE的触发因素，而FPIES和FPIAP的诊断主要依赖临床病史。典型表现为移除可疑食物后症状好转，再次摄入后症状复现，这一过程最好在医生监督下记录下来。发病延迟使症状难以与特定食物联系起来，而且症状与胃食管反流、婴儿腹绞痛以及常见的婴儿皮疹相互重叠，这都可能延误识别。

EoE需要通过上消化道内镜检查并进行活检。组织学诊断标准通常为：在排除其他嗜酸性粒细胞增多原因后，任一样本中每个高倍视野嗜酸性粒细胞超过15个。约四分之一的患者黏膜在肉眼下可能看起来正常，因此即使内镜表现无明显异常，仍需进行活检。由于该病呈斑片状分布，取材至关重要：指南建议至少取六块活检组织，有报告称诊断敏感性从单次活检约55%提升至取五块或更多时接近100%。

免疫耐受及其失效

在正常情况下，肠道免疫系统不会攻击膳食蛋白质。口服耐受是外周耐受的一种，指机体对摄入的食物蛋白无应答。从这个意义上说，它是在胸腺之外的外周组织中起作用的一种特殊免疫耐受。多条相互重叠的途径共同抑制机体对无害食物抗原的应答。删除、无能和忽视等机制是免疫系统用来维持口服耐受的手段，即通过细胞死亡或使能够识别食物抗原的淋巴细胞功能失活来实现。

执行这种调控的细胞主要包括树突状细胞、肠上皮细胞和定植的常驻微生物。其中一部分CD103+树突状细胞能够诱导表达抗炎细胞因子的调节性T细胞（Treg细胞）。调节性T细胞部分通过IL-10和TGF-β等细胞因子发挥抑制作用，这些因子可抑制T细胞增殖，并调节巨噬细胞以及Th1和Th2效应细胞。调节性B细胞也发挥一定作用。

调节性T细胞是口服耐受中研究最为充分的抑制性细胞，其稳定性依赖于转录因子叉头框蛋白P3。FOXP3基因的功能缺失突变会导致一种严重的多器官自身免疫和过敏性疾病，即IPEX综合征，这表明人类的免疫耐受在很大程度上依赖于这一通路。实验研究也得出了相同的结论：Foxp3+细胞无法表达Th2细胞因子的小鼠不会发生食物过敏。调节性T细胞不仅用于维持耐受，似乎也是建立耐受所必需的：失去牛奶过敏的儿童，在接受过敏原激发后，CD4+CD25+调节性T细胞的比例更高。抗原剂量的平衡同样重要。高剂量会导致淋巴细胞无能或删除，而低剂量则会激活调节性T细胞。抗原的形式也很关键，可溶性抗原比颗粒性抗原更容易诱导耐受。

食物过敏通常被认为是这一系统的失效。口服耐受的破坏被认为是食物过敏和慢性肠道炎症性疾病的诱因。上皮屏障可能是这种失效的起始部位。肠上皮细胞缺乏完全激活T细胞所需的共刺激信号，因此可能充当耐受性的抗原提呈细胞。然而，某些过敏原（如脂质转运蛋白）可以基本完整地穿过上皮屏障，因此该屏障并非绝对有效。

皮肤被认为是第二个潜在的入口。在被广泛接受的双重过敏原暴露模型中，皮肤屏障通过诱导经皮致敏在食物过敏的发病机制中发挥关键作用，这构成了被广泛接受的双重过敏原暴露假说的一半。常驻皮肤树突状细胞捕获过敏原，并将其转运至引流淋巴结，在那里将过敏原提呈给初始CD4+ T细胞。丝聚蛋白（filaggrin，FLG）基因功能缺失突变与特应性皮炎和皮肤干燥症高度相关，而FLG在角质层的形成和完整性中起重要作用。这一发现是将特应性皮炎理解为一种“屏障”疾病的重大里程碑。但将这一屏障缺陷与食物过敏联系起来的证据还是间接的。在一项为期18年的出生队列研究中，丝聚蛋白突变与食物过敏之间的关联，只有在患者同时发生湿疹时才会出现。这一模式提示，影响主要来自湿疹所致的屏障损伤，而非丝聚蛋白对免疫的直接作用。此外，经皮致敏实验通常还需要额外的辅助条件：在大多数经皮致敏的小鼠模型中，需要通过胶带剥离、贴敷或佐剂处理来机械性破坏角质层。

肠道菌群与菌群失调

肠道微生物组被认为是耐受决策中的关键输入因素。人类微生物组是诱导口服耐受或食物过敏的重要介导因素。动物实验支持其因果作用。用健康供体的微生物群进行定植的无菌小鼠，能够防止牛奶过敏的发生。相反，用食物过敏儿童的粪便微生物群定植小鼠，并不能使动物免于食物过敏，而用健康儿童的微生物群定植则表现出保护作用。

早期定植似乎是一个敏感时期。多项纵向或横断面研究表明，在6个月前有兄弟姐妹或入托的儿童中，经激发试验证实或经医生诊断的食物过敏病例较少。分娩方式是影响初始菌群来源的一个因素：经剖宫产出生的婴儿仅接触母体皮肤及环境中的微生物，而非阴道和粪便微生物群。特定菌属也与结局相关。微生物群中富含促耐受菌属（如双歧杆菌和梭菌纲）的儿童，更容易建立免疫耐受，甚至能够克服早期食物过敏；而以埃希菌-志贺菌属占优势或产短链脂肪酸菌减少为特征的菌群失调模式，则预示食物过敏会持续存在。这些关联是否具有因果性，以及菌群失调究竟如何推动免疫成熟走向致敏，目前尚不清楚。菌群失调指肠道菌群组成的改变，它会破坏肠道稳态并最终导致疾病，但它如何影响食物过敏发生过程中的免疫系统，同样尚不明确。针对微生物群的治疗手段，其临床疗效数据也存在争议。

早期暴露的时机、途径与剂量

核心问题在于，为何大多数人能够耐受食物蛋白，而只有少数人会发生致敏。尽管食物过敏领域的文献日益增多，但为何大多数个体对食物抗原产生免疫耐受、而只有少数个体发生过敏性致敏，目前仍不清楚。当前的模型综合了遗传、饮食、皮肤暴露和肠道定植等因素。目前已经认识到，遗传背景、饮食、皮肤暴露与肠道微生物组之间的复杂相互作用，对食物过敏的发生至关重要。

关于暴露时机，最有影响力的证据来自随机对照试验。2015年发表的“早期花生过敏学习”（LEAP）试验显示，因严重湿疹或鸡蛋过敏而属于高危人群的婴儿，若在生命早期食用花生，到5岁时花生过敏率远低于回避花生的婴儿，分别约为1.9%和13.7%。这些发现表明，早期暴露的时间窗口可以塑造日后的耐受状态，但仍有若干问题悬而未决。这一益处是否同样适用于普通人群、其他过敏原，或皮肤病较轻的婴儿，尚未完全确定。停止规律食用后，保护作用能否持续，也不确定。连接早期暴露与持久耐受的机制，包括皮肤与肠道途径各自的相对作用以及有效剂量，仍在研究之中。预防指南将在单独的章节中讨论。

流行病学与危险因素

患病率及病例统计方式

食物过敏的患病率数字在很大程度上取决于病例的定义方式。在近期规模最大的美国调查中，照护者报告 11.4% 的儿童目前患有食物过敏，但研究人员要求必须有与某种特定食物引起的 IgE 介导反应相符的症状史后，这一比例降至 7.6%。在成年人中，约 19% 的人表示自己患有食物过敏，而有确凿证据支持的病例估计为 10.8%。定义最严格的标准要求同时具备临床医生的诊断和确凿的病史，据此得出的儿童比例为 4.7%，成人为 5.1%。在成年人中，最常见的确证过敏原依次为甲壳类海鲜（2.9%）、牛奶（1.9%）、花生（1.8%）、树坚果（1.2%）和鱼类（0.9%）。更早的全国性数据（2007–2010 年）显示，自我报告的儿童患病率为 6.53%。

患病率上升及可能的解释

一项对美国疾病控制与预防中心二十项调查的元回归分析显示，这些调查涵盖 1988 年至 2011 年间近 40 万名儿童，结果估计自我报告的儿童食物过敏率每十年上升约 1.2 个百分点。其他指标的上升速度更快。1997 年至 2008 年间，美国儿童自我报告的花生或树坚果过敏率大约增至三倍；理赔数据also显示，2001 年至 2017 年间，一岁幼儿花生过敏的年发病率增至三倍。自 1990 年以来，英国、美国和澳大利亚因食物相关过敏性休克住院的人数也有所增加，其中 0–4 岁儿童的增幅最为明显。

表面上的上升，部分可能反映了识别和报告水平的提高。与一代人之前相比，家长和医生更倾向于将某种反应判定为过敏，而且一些临床报告表明，即使采用了症状标准，基于调查的估计仍可能高估实际负担。专家也提到，公众意识的提高是这一趋势的原因之一。但这种解释难以说明为何需要住院治疗的严重反应也在增加，这表明致敏的确在真实地增多。

已确立及有待验证的危险因素

家族史和特应性疾病是关联最强、最为一致的因素。一项系统综述发现，儿童特应性皮炎的严重程度会显著影响食物过敏的发生概率。较早引入食物是另一个有充分文献支持的因素。20 世纪 80 年代末至 90 年代的观察性数据显示，伦敦的犹太裔儿童在婴儿期大多未接触花生，其花生过敏率约为以色列犹太裔儿童的十倍；而以色列的儿童更早引入花生，食用也更频繁。这类比较属于观察性研究，无法将引入时间与其他遗传或环境差异区分开来。

维生素 D 水平也被提出作为一个因素，因为食物过敏率似乎随离赤道距离的增加而升高，而越远离赤道，日照越弱。关于维生素 D 不足是否会导致食物过敏，证据仍无定论。城市化和工业化的生活方式常与上述观点一并讨论，因为它们与微生物接触方式和饮食的改变有关。膳食脂肪摄入和肥胖也被认为可能是促成因素，但其作用尚不十分明确，仍有争议。

多重过敏问题

许多食物过敏者对不止一种食物发生反应。在 2015–2016 年的美国调查中，约 40% 的食物过敏儿童和 46% 的食物过敏成人对多种食物都有确证的过敏。对同一数据的分析发现了一些反复出现的模式：牛奶与鸡蛋、海鲜、花生与树坚果，以及一个广泛的多重过敏群体。致敏模式也是不对称的，例如，患树坚果过敏的儿童中有 61% 同时对花生过敏，而患花生过敏的儿童中只有 33% 对树坚果过敏。多重过敏带来更高的临床负担，包括更多的急诊就诊，而过敏种类越多，往往也与发生严重反应的风险越高相关。

多重过敏在实际管理中带来诸多复杂性。患者往往回避的食物多于诊断所需，这可能导致饮食范围缩窄，并影响营养和生活质量，因此对每一种过敏做出精确诊断十分重要。它也使免疫疗法变得更加复杂，因为治疗方案必须同时针对多种食物。试验文献中的估计显示，大约 30% 至 60% 的食物过敏患者对多种食物过敏。

临床表现与严重程度

IgE 介导的食物反应，其症状取决于肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放的介质作用于哪些部位。组胺和白三烯会增加血管通透性、使平滑肌收缩并刺激神经末梢，因此同一过程可以表现为皮肤瘙痒、荨麻疹或肿胀，肠道痉挛和呕吐，气道喘鸣，以及循环系统中血压下降。典型的皮肤表现包括荨麻疹，以及嘴唇、面部或舌头的血管性水肿。胃肠道表现包括呕吐、腹泻、恶心和腹痛。呼吸道受累的表现从咽喉发紧、咳嗽到喘鸣和呼吸困难不等。心血管受累可进展为头晕、晕厥和循环衰竭。

发病时间是判断发病机制的实用线索。IgE 介导的反应通常在进食后数分钟内出现，多数在约两小时内发生；若症状在数小时后才出现，则提示细胞介导或混合机制参与，这类反应往往更多累及肠道，而非皮肤或气道。症状起病较晚或在一天之内逐渐演变，也可能提示存在辅助因素，或进食量较大的食物所致。

过敏性休克

过敏性休克是一种进展迅速、可能致命的全身性反应。广泛采用的临床诊断标准由美国国家过敏和传染病研究所（NIAID）与美国食物过敏与过敏反应教育组织（FAAN）专家组于 2006 年提出，满足以下三种情形之一即可诊断：急性起病，同时累及皮肤或黏膜，并伴有呼吸道损害或血压降低；接触可能的过敏原后，两个或以上器官系统受累；接触已知过敏原后出现血压降低。严重程度通常使用 Sampson 分级进行评估，该分级从轻微的皮肤症状一直到心肺骤停。

在美国急诊科就诊的儿童中，食物是已明确的过敏性休克首要诱因。一项涵盖 2005 年至 2014 年的全国医保理赔分析发现，此类就诊人次在此期间增长了 214%，婴幼儿发生率最高，花生是最常见的致敏原。纽约市一项儿科急诊系列研究同样发现，食物是多数已明确的诱因，同时指出过敏性休克的 ICD 编码使用不足。肾上腺素的使用是一个反复出现的短板：在一项城市系列研究中，约四分之一的反应在到达医院前已使用过肾上腺素；在东京的一项队列研究中，体重低于 15 公斤、既往有食物过敏性休克史的儿童中，仅约四分之一随身携带自动注射器。

决定严重程度的因素

严重程度首先取决于过敏原的剂量。每个人都有各自的激发阈值，即能引发客观症状的最低剂量，该阈值在不同患者之间以及同一患者的不同时期差异很大。辅助因素会改变这一情况。运动、非甾体抗炎药、饮酒，以及部分研究中提到的睡眠剥夺，都可能降低阈值或加重症状。例如，在小麦依赖性运动诱发性过敏的研究中，一项纳入 71 名患者的对照口服激发试验显示，37% 的患者在静息状态下即发生反应；跑步机运动则显著降低了激发剂量。辅助因素在相当比例的食物过敏性休克病例中存在，但各项估计差异很大；从人群层面看，其对阈值分布的影响可能有限。既往哮喘以及使用β受体阻滞剂与更严重的反应相关；未被识别的诱因或高风险的初始表现，则可能与更为迁延的病程有关。

双相反应与随访

双相反应是指过敏性症状在初次缓解后再次出现，且期间未再次接触过敏原。文献报道的发生率各不相同，估计约为过敏性休克发作的 1% 至 20%，严重食物反应后的发生率更高；第二相症状可在初次发作后约 1 至 72 小时出现。各项研究报告的危险因素包括肾上腺素使用延迟、初始剂量偏小、诱因不明、初始低血压以及多次使用肾上腺素。一项大型研究显示，与其他诱因相比，食物诱因相关的双相反应风险较低。

由于这种差异性，指南建议症状缓解后至少观察约 4 小时；对于有危险因素或初始表现严重的患者，应观察 6 至 12 小时或更长时间。当前指南引用的一项荟萃分析发现，缓解后观察超过 6 小时，可发现超过 95% 的复发病例。无论何种情况，及时肌肉注射肾上腺素仍是一线治疗。曾发生过敏性休克的患者应开具自动注射器处方，转诊至专科评估，并获得关于何时使用的书面指导。在一项多中心研究中，各儿童急诊科对食物过敏性休克后的住院率差异很大，从约 20% 到 98% 不等，这表明目前的管理实践尚未标准化。

诊断

以临床病史为起点

诊断始于对反应的详细描述：食用了哪种食物、食用量多少、症状多久出现、涉及哪些器官系统，以及同一种食物此前是否引起过问题。时间信息尤其有参考价值。IgE介导的反应通常在数分钟至约两小时内出现，而延迟性或非IgE反应可能需要数小时甚至更久，且往往累及肠道。临床病史和实验室检查的诊断准确性都较差，无法对食物过敏作出确定诊断。因此，病史必须与检查结果综合权衡，而不能孤立地看待。临床医生还需要将过敏与非免疫性反应区分开来。乳糖不耐受和遗传性果糖不耐受的机制明确，并有经过验证的诊断方法；而许多其他已报告的不耐受，如非乳糜泻性麸质敏感和FODMAP不耐受，主要依据患者自述。毒素相关疾病和药理性敏感（例如变质鱼类中组胺蓄积）同样需要在假定为过敏之前加以考虑。

皮肤点刺试验与血清过敏原特异性IgE

皮肤点刺试验将少量过敏原提取物导入皮肤，测量由此产生的风团；而血清检测则定量测定血液检查中的过敏原特异性IgE。两种方法的主要价值都在于阴性结果。两者的阴性预测值都较好，但阳性预测值可低至50%，这说明检测应仅针对由可靠临床病史提示的可疑食物进行。阳性结果需依据截断值进行解读，而截断值因食物和人群而异。在一项儿童研究中，皮肤点刺试验风团至少8 mm、特异性IgE至少15 kUA/L时，对阳性激发试验的预测值分别为95%和92%。不过，这些阈值并非通用标准。在婴儿中，鸡蛋的95%阈值为风团4 mm或以上，芝麻为8 mm或以上；一项新加坡研究发现，花生特异性IgE为6 kU/L是合适的判定点，低于早期研究报告的数值。两种检测结果也常常不一致，因此临床医生需将二者结合起来，并结合病史一同解读。对于牛奶或鸡蛋过敏患者，皮肤点刺试验和特异性IgE水平对预测口服食物激发试验的结果具有中等程度的价值。在某些人群中，其表现较弱：在成人嗜酸性粒细胞性食管炎患者中，皮肤试验结果与食物过敏原免疫印迹结果相关性较差，小麦和全脂牛奶的假阴性较为常见。

作为参考标准的口服食物激发试验

以随机对照试验形式进行的双盲、安慰剂对照口服食物激发试验，是衡量其他方法的标准。口服食物激发试验（OFC）是诊断食物过敏的金标准。操作过程中，在医护人员观察下，患者逐步摄入递增剂量的可疑食物。有建议认为，激发试验应依据蛋白质含量采用半对数递增剂量；对于IgE介导的食物过敏，通常每次给药间隔20–30分钟。若在给药期间以及摄入一份完整食物后2小时内均未出现任何体征或症状，则判定激发试验为阴性。终止规则至关重要，它既能降低假阳性诊断的风险，也能降低严重反应的风险。

由于无法根据皮肤点刺试验或特异性IgE检测预测反应的严重程度，该操作存在真实风险。口服食物激发试验可能引发危及生命的过敏性休克，因此需要标准化的操作规程，以及训练有素的过敏专科医生和临床人员。受试者在检测当天应身体状况良好，包括特应性皮炎和哮喘在内的过敏性疾病应得到良好控制，以降低严重反应的风险。出于这一原因，激发试验须在配备复苏设备的专科环境中进行，操作难度大且成本高昂。一些数据表明，对幼儿进行激发试验可以安全开展：在一项包含18名婴儿的小型队列研究中，唯一一例阳性反应仅局限于皮肤，但作者呼吁开展规模更大的研究。

自我报告与抗体检测的局限

自我报告是最不可靠的起点。一项荟萃分析发现，自我报告的食物过敏患病率为3–35%，而经医生诊断并经食物激发试验证实的食物过敏患病率为1–10.8%。一项终生患病率的汇总分析也显示了类似的差距：自我报告的食物超敏反应终生患病率汇总值为17.3%，但经皮肤点刺试验证实的患病率仅为2.7%，经食物激发试验证实的仅为0.9%。在美国，19%的成年人自认为对食物过敏，并为缓解症状而采取回避饮食，却未寻求医学确诊。

过度依赖抗体检测是造成过度诊断的主要原因之一。研究人员警示，对于有皮疹或腹部不适等非特异性症状的患者，若其皮肤点刺试验或血清食物特异性IgE结果呈阳性，其实际患有食物过敏的可能性不到50%。一项回顾性研究纳入了因激发试验而转诊的儿童，在364次激发试验中有325次（89%）为阴性，这一结果说明许多饮食限制其实并无必要。不必要的回避本身也会造成危害，包括回避饮食（例如儿童回避牛奶或鸡蛋）可能导致的营养问题、严重的焦虑和担忧，以及食物过敏带来的社交困扰。生长发育也可能受到影响：有报告称，与同龄人相比，严格回避饮食的儿童身高和体重明显偏低，营养摄入也存在不足。其他检测类型同样存在这一问题。食物特异性IgG结果并不能说明存在过敏，而真正患有IgE介导过敏的人，其针对特定过敏原的IgG水平可能并不升高，因而可能被不当地建议重新将这种可能致命的食物纳入饮食。对从未引起过反应的食物进行多项检测同样不被提倡，因为这会增加误诊的风险。

治疗与管理

避免接触过敏原

严格避免接触过敏原仍是管理的基础。过敏原可能以不熟悉的名称出现在酱料、烘焙食品和加工食品中，因此患者及其照护者每次购买产品时都必须阅读配料表。交叉接触是指痕量过敏原在无意中从一种食物、表面或餐具转移到另一种食物上，这是配料表无法体现的另一种风险，可以通过专用设备、彻底清洁以及与食品从业人员的清晰沟通来降低。在外就餐通常是避免接触过敏原中最困难的环节，因为餐厅未必能追踪每道菜中的所有过敏原，而一种未标明的成分就可能引发反应。

紧急治疗与行动计划

肌内注射肾上腺素是治疗过敏性休克的一线药物，抗组胺药不能替代它。过敏性休克的急性处理包括使用肾上腺素、去除过敏原、调整体位以及给予支气管扩张剂。由于反应可能迅速进展，患者通常会被开具自动注射笔，并被建议随身携带一个以上的装置。书面行动计划会说明哪些症状需要采取哪些步骤。照护者、学校和托育机构都需要一份副本，以便未开具该装置处方的工作人员能够识别反应并及时给药。

过敏原特异性免疫疗法

口服免疫疗法（OIT）逐步增加食物蛋白的剂量，目的是提高患者在不发生反应的情况下能够食用的量。目前的食物过敏治疗方法，如口服免疫疗法（OIT）或舌下免疫疗法（SLIT），必须针对对特定食物过敏的患者进行个体化调整。美国食品药品监督管理局（FDA）唯一批准的此类产品以花生为基础。生产厂商称其为首个也是唯一一个获FDA批准的口服免疫疗法产品，用于减少1至17岁花生过敏儿童的过敏反应，包括过敏性休克。该药的目的是降低反应的严重程度，而不是让患者达到无需用药的状态。说明书明确指出，PALFORZIA不能治疗过敏反应，且不应在过敏反应发生期间使用。其风险不容忽视。在试验数据中，于初始剂量递增期和加量期合并计算，PALFORZIA组有9.4%的受试者出现过敏性休克，安慰剂组为3.8%，且其中大多数反应发生在服药后两小时内。鉴于此风险，该产品仅能通过名为PALFORZIA REMS的风险评估与缓解策略（REMS）限制性项目获取，患者服药后必须接受观察，哮喘未得到控制的人也不得使用。

舌下免疫疗法是将过敏原滴剂置于舌下。在一项开放标签研究中，仅4毫克花生蛋白就产生了具有临床意义的脱敏效果，并且在停药后持续数月。SLIT研究中的副作用发生率较低，主要表现为口腔瘙痒。针对食物的舌下制剂大多仍处于试验阶段。

经皮免疫疗法（EPIT）通过皮肤而非口腔递送过敏原。Viaskin Peanut贴片通过皮肤递送微量花生蛋白。该产品早前的申请于2020年8月被FDA驳回，原因是贴片能否持续稳定地贴附于皮肤，以及贴附问题是否会影响试验结果。随后厂商对贴片进行了重新设计。在早前PEPITES研究的开放标签延长期中，4至11岁花生过敏儿童使用Viaskin Peanut贴片三年后，有52%的研究人群在出现反应前能够耐受至少1000毫克花生蛋白。关键性3期VITESSE试验纳入了654名4至7岁的儿科患者，按2:1随机分配至有效贴片组或安慰剂组，主要观察期为12个月。该公司此后已提交生物制品许可申请，并请求对该申请进行优先审评。公司未给出FDA对优先审评请求的答复日期，也未给出市场审批决定的时间。

奥马珠单抗与新兴方法

奥马珠单抗是一种单克隆抗体，它与游离IgE结合，阻止其与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和力IgE受体（FcϵRI）相互作用，从而降低这些细胞的反应性，减少接触过敏原时发生脱颗粒的可能。2024年2月16日，美国食品药品监督管理局批准奥马珠单抗用于减少成人及1岁及以上儿童因意外接触一种或多种食物而可能发生的过敏反应，包括过敏性休克。该批准依据的是OUtMATCH试验，其中67%的患者达到主要终点，而安慰剂组仅为7%。主要终点是能够耐受至少600毫克花生蛋白而不出现限制剂量的症状。在第二阶段的直接对比中，奥马珠单抗优于OIT，成功率为36%，而OIT仅为19%。奥马珠单抗组的严重不良事件也较少，为零，而OIT组为30.5%。一项纳入八项研究的荟萃分析发现，与对照干预相比，基于奥马珠单抗的治疗显著提高了达到具有临床意义的TMD的可能性，而奥马珠单抗组与对照组在治疗期间出现的不良事件（TEAE）总体发生率上没有统计学上的显著差异。其局限性包括费用高昂、需要标准化的治疗方案，以及与纳入资格相关的总IgE阈值限制。其疗效还取决于持续用药。关于疗效持久性的随访数据仍然有限，开放标签延长研究只显示了该反应在24周内的持久性。

其他方法仍在研发中。研究人员正在探索免疫疗法的其他给药途径，包括舌下疗法、皮下注射、经皮贴片以及重组抗IgE抗体。研究人员还在研究低致敏制剂，即对过敏原蛋白进行修饰以降低其IgE结合能力，同时保留诱导免疫耐受所需的特征。食物过敏可以借助这些手段进行管理，但目前尚无任何一种方法被证明能永久消除潜在的致敏状态。

预防与公共卫生政策

过去二十年间，关于婴儿喂养的建议经历了方向性的转变。到2008年，美国儿科学会（American Academy of Pediatrics）已撤销此前建议：对高风险儿童推迟至3岁才引入花生的做法，因为推迟引入似乎并不能起到保护作用。2008年，该学会撤销了此前关于将花生引入时间推迟至3岁的指导意见，理由是这一策略并不能预防食物过敏。这一转变主要基于“早期认识花生过敏”（Learning Early About Peanut Allergy，LEAP）试验。该试验将640名4至11个月大的高风险婴儿随机分组：一组定期食用含花生的食物，另一组则完全回避花生直至5岁。在意向性治疗分析中，回避花生组中有17.2%的儿童在5岁时花生激发试验呈阳性，而食用花生组仅为3.2%。后续的LEAP-On研究发现，从婴儿期到5岁持续食用花生食品、并在5至6岁时停止食用的儿童，其发生花生过敏的可能性仍比始终回避花生的儿童低74%。LEAP仅纳入了患有重度湿疹、鸡蛋过敏或两者兼有的婴儿，因此该研究只涵盖了被认为食物过敏高风险的婴儿，其对普通人群的直接适用性尚不确定。

针对普通人群的证据则较为温和。EAT研究以母乳喂养的婴儿为对象，提前引入了六种致敏食物。在意向性治疗分析中，标准引入组有7.1%的参与者对六种干预食物中的一种或多种产生食物过敏，早期引入组则为5.6%，二者差异无统计学意义。然而，符合方案分析（per-protocol analysis）则支持早期引入，作者得出结论：提前引入全部六种食物虽不易实现，但是安全的。对LEAP与EAT的合并分析涵盖约1550名参与者，结果显示花生过敏显著减少。而在其他环境中的后续随访结果则不太一致。瑞典修订早期引入指南后，婴儿出生后第一年内引入花生、鸡蛋及其他潜在致敏食物的比例有所上升；但自我报告的IgE介导型食物过敏患病率并未出现差异。澳大利亚的一项研究也仅发现花生过敏患病率出现了微小且无统计学意义的变化。

指南的制定也分阶段跟随这些证据而调整。2015年和2017年发布的指南最初主要针对被认为食物过敏高风险的儿童。2021年发布的新指南则建议：所有无既往过敏反应史的儿童，在4至6个月龄时即可引入花生、鸡蛋及其他主要食物过敏原。坚持执行仍是一项现实障碍。长期每周多次喂食这些食物颇为费力；在LEAP研究中，研究人员在整个研究期间共联系家长104次，以确保其依从性。安全性数据则较为令人安心，因为婴儿过敏性休克极为罕见，过敏婴儿通常表现为轻度至中度症状。

标签法规是另一项主要政策工具。在美国，《2004年食品过敏原标识与消费者保护法》（Food Allergen Labeling and Consumer Protection Act of 2004）界定了八种主要过敏原，并自2006年起要求标明。《FASTER法案》修订了《联邦食品、药品和化妆品法》（FFDCA）第201(qq)节，将芝麻增列为第九种主要食物过敏原。生产商须在2023年1月1日前更新标签。过敏原可以标注在配料表中，也可以在单独的“含有”声明中标明。具体的坚果品种以及鱼类或贝类的具体种类必须写明，笼统的“坚果”或“鱼”不符合要求。《FASTER法案》还要求美国食品药品监督管理局（FDA）定期审查该清单，以便对其进行扩充。自愿性的“可能含有”警示则属另一类问题，它反映的是交叉接触，而非配料本身，因此不受同样的标注规则约束。欧盟的过敏原清单包含14种，范围更广，涵盖芹菜、芥末、羽扇豆、软体动物和亚硫酸盐等。餐馆及其他餐饮服务经营者通常不受预包装食品标签规则的约束，其做法取决于当地法规和厨房操作规程。

公共卫生监测依赖于多种数据来源。全国性调查可获取自我报告及临床诊断的食物过敏情况，急诊科记录可记录严重过敏反应，登记系统则有助于对患者进行长期随访。每种数据来源都有其局限性。自我报告可能高估或低估真实的过敏情况，诊断方法的变化也可能使趋势难以解读。费城的一项分析提示，自推行鼓励早期引入的指南以来，花生及其他IgE介导型食物过敏的诊断率有所下降，但此类前后对照比较无法确立因果关系。

经济负担十分沉重。一项被广泛引用的2013年分析以约1600名照护者为样本，估计食物过敏每年造成的成本为248亿美元，即每名儿童4184美元。其中大部分成本由家庭承担：食物过敏的直接医疗费用为43亿美元，而由家庭承担的费用则高达205亿美元。照护者因离职或转换工作而产生的机会成本是最大的单项构成。自付费用包括特殊食品、托育安排、更换学校以及专门的夏令营等开支。该研究的样本部分是通过一家倡导组织招募的，可能过度代表了感受影响最深的家庭。2025年的一项社会模型得出了更高的估算结果，社会间接成本（如生产力损失）每年高达3436亿美元，但该结果高度依赖于对间接成本的假设。除经济负担外，家庭还报告了对意外接触过敏原的焦虑，以及社交生活受到的限制。这些方面更难以量化，却是生活质量研究的核心关注点。

研究前沿与未解问题

发病率上升的相互竞争的解释

近几十年来食物过敏患病率的上升，目前尚无公认的单一解释。卫生假说源于 David Strachan 在 1989 年的一项观察：家庭子女数增加与花粉热发病风险降低相关。但该假说用于解释食物过敏的证据较弱。在一项以家庭为单位的队列研究中，研究者纳入了 1,359 名儿童，结果未发现食物过敏状况与各类卫生暴露因素之间存在显著关联，这些因素包括剖宫产出生、婴幼儿期感染、抗生素使用、养宠物、托育经历和母乳喂养，尽管其中部分因素与哮喘有关。汇总分析发现，剖宫产后食物过敏或食物特应性的风险更高，但母亲年龄和兄弟姐妹数量等混杂因素使结果难以解释。

由 Gideon Lack 于 2008 年提出的双重过敏原暴露假说则给出了另一种解释。该假说认为，经口摄入会诱导机体产生固有的免疫耐受，而过敏致敏主要由经皮暴露引起。人群数据与这一观点相符。花生过敏研究发现，在婴儿期可以自由摄入花生的菲律宾和以色列，花生过敏患病率低于早期被建议限制花生摄入的美国和英国。小鼠实验进一步表明，在皮肤暴露之前诱导口服耐受，可以阻止经皮途径引发的过敏。此后，一些研究者提出气道也是另一条致敏途径，还有综述指出，该假说或许无法解释所有食物过敏的发生。一项针对早发性湿疹的强化治疗试验被视为新的、有说服力的概念验证：减轻皮肤炎症可降低鸡蛋过敏的风险。

维生素 D 水平与肠道微生物群也常与上述观点一并讨论。一个综合模型提出，皮肤暴露、微生物群多样性降低以及维生素 D 缺乏共同促进过敏致敏。动物研究显示，结局既取决于宿主遗传背景，也取决于皮肤和肠道微生物群落。即便如此，一篇对多篇综述的系统性综述发现，没有令人信服的证据表明已被系统评价的任何干预措施与食物过敏风险相关。这些假说并非互相排斥，各自的相对贡献仍有待确定。

内型与生物标志物

目前的检测更擅长回答反应是否可能发生的问题，而不是反应会有多严重。大多数过敏科医生认可，无论针对整体过敏原还是特定过敏原组分，IgE 致敏程度更能预测反应发生的可能性，而非反应的严重程度。研究者试图按免疫机制界定患者亚组，即所谓的内型，相关工作依托于 CD63+ 嗜碱性粒细胞等效应细胞，以及具有不同细胞因子谱的 T 细胞亚群。

嗜碱性粒细胞活化试验是最有前景的功能性标志物。对于严重的花生及烘焙鸡蛋反应，嗜碱性粒细胞活化试验显示出更强的区分能力；而 Ara h 2 组分水平高于 1.4 kU/L 则提示花生过敏表型更为严重。组分解析检测也有助于区分低风险的花粉相关致敏与高风险的贮藏蛋白致敏。宿主自身特征进一步增加了预测的难度。近期的荟萃分析推翻了哮喘与更严重反应之间的既定关联，除非哮喘控制不佳。过敏性休克的既往病史也不能可靠地预测未来反应的严重程度。验证本身同样困难：用于预测过敏反应严重程度的生物标志物，其效用在验证时存在诸多限制，这或许可以解释各研究结论不一致的原因。

新疗法的伦理与监管

免疫治疗正通过多种途径和剂量推出，生物制剂也越来越多地用于提高患者能够安全摄入的食物量。口服免疫治疗试验引发了一些特殊的伦理问题。参与者多为儿童，他们需要逐步接受递增剂量的过敏原，因此，家长的知情同意以及儿童的同意表示，必须充分说明剂量递增过程中可能出现严重反应的真实风险。在回避是现行标准治疗的情况下，随机对照试验中常规采用的安慰剂对照设计需要加以论证。这类试验还要求具备应对紧急情况的临床条件，并进行细致的安全性监测。

标准化是另一个难题。过敏原提取物在不同批次之间的蛋白质含量和组成存在差异，这既增加了研究之间比较的难度，也使产品的监管审批更为复杂。监管机构目前已批准一款花生口服免疫治疗产品，该产品附有关于严重过敏反应的黑框警告，表明监管路径已经打开，但范围仍然狭窄。

未解决的问题

仍有若干问题尚无答案。研究者尚未明确为何有些儿童会自然耐受过敏，而另一些则不会。在花生研究中，过敏持续存在及严重程度的主要决定因素包括嗜碱性粒细胞活化试验和皮肤点刺试验呈阳性，以及特异性 IgE 和 IgG4 水平；在鸡蛋过敏中，特定抗体比值与耐受和持续过敏相关。临床上，牛奶和鸡蛋过敏more常被自然耐受，而花生、树坚果、鱼类和甲壳类过敏则往往持续存在。持久耐受是另一个空白：免疫治疗可使部分患者的食物反应性显著降低，停药后这种效果可维持数周、数月甚至更长时间，但其长期稳定性尚未确定。能否实现治愈，目前仍不确定。若能更好地预测严重程度，便有助于对最可能从特异性免疫治疗或抗 IgE 治疗中获益的患者进行风险分层，但目前尚无此类工具。过敏原早期引入的时机与剂量，以及微生物群和维生素 D 的作用，也仍有待研究。

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