整形外科学 · aiwiki.page

整形外科学是外科学的一个专科，致力于修复、重建或改变人体的形态与功能。其两大主要分支是重建外科和美容外科：前者处理先天性病症以及疾病或损伤造成的组织损害，后者则着重改变外观。两者采用许多相同的技术，且经常相互交叉：重建手术既考虑功能，也兼顾外观；一些改变外观的手术也会解决功能问题。因此，整形外科学的范围并不局限于美容外科。(bapras.org.uk)

这一专科涵盖创面修复、烧伤后重建、手外科、颅颌面手术、乳房重建及其他形式的组织重建。所用方法包括组织移植、组织扩张以及带血供的活组织转移；显微外科技术则使细小血管和神经的修复以及离断肢体或其他部位的再植成为可能。这些技术将整形外科学与癌症治疗、创伤救治及康复联系起来。要理解这一领域，需要考察其历史发展、生物学基础、临床分支、治疗结果，以及涉及知情同意和患者安全的专业责任。(bapras.org.uk)

定义、术语与专科范围

整形外科是以恢复、重建或改变人体形态与功能为目的的外科专科。不同于主要按单一器官系统划分的专科，整形外科的诊疗范围跨越面部、躯干和四肢等多个解剖区域。其典型方法包括组织修复、重塑及转移，以替代缺失或受损的结构。英文名称中的形容词 plastic 源自希腊语 plastikos，意为可塑造或可成形，并非指合成塑料材料。该专科包含两大相互交叉的领域：重建外科与美容外科。(bapras.org.uk)

重建外科修复因先天差异、发育异常、损伤、感染、肿瘤或其他疾病而受到影响的结构。其目的包括恢复组织的保护性覆盖、运动及其他功能，同时兼顾身体外观。具体例子包括修复切除皮肤癌后留下的缺损，以及重建创伤中缺失的组织。美容外科则主要根据患者的意愿改变外观，通常通过重塑、缩小、增大或重新定位组织来实现。这两类划分描述的是治疗的主要目的，而不是两套互不相容的技术：重建手术与美容手术都依赖共同的解剖学知识、组织处理技术和手术规划。(bapras.org.uk)

功能与外观方面的目标可以同时存在于一次手术中。鼻部手术既可以改变外形，也可以矫正导致呼吸受阻的结构性问题；乳房缩小术在去除多余组织、重塑乳房的同时，也力求缓解身体不适。反过来，重建的目标也不一定只是恢复机械功能：恢复形态本就是重建外科实践的明确组成部分。因此，“重建”并不意味着不重视外观，“美容”也不意味着手术不会产生功能上的影响。英国整形、重建与美容外科医师协会认为，重建外科与美容外科的专业知识相互促进，而非两套彼此独立的实践体系。(plasticsurgery.org)

因此，“整形外科”并不等同于“美容外科”，而“美容干预”的范围又比单纯的美容手术或整形外科医师开展的美容诊疗更广。英国医学总会在自2016年6月1日起生效的指南中，以改变外观这一主要目标来界定美容干预，并将手术与非手术、侵入性与非侵入性治疗均纳入其中。因此，以改变外观为目的的治疗即使不涉及手术，也可以属于美容干预。美容手术也并非仅由受过整形外科培训的医师开展：皇家外科医师学院的指南将整形外科、耳鼻喉科以及口腔颌面外科列为开展特定面部手术的相关专科背景。治疗目的、采用手术还是非手术方法，以及施治者所属的专科，是三个不同的描述维度。(gmc-uk.org)

整形外科的专科范围建立在协作基础上，而非对某些解剖部位的独占。在严重的下肢开放性损伤中，骨科医师负责处理受损的骨并进行骨骼固定，整形外科医师则负责处理受损的软组织，并通过重建实现组织覆盖；这些工作可以在同一次手术中协调完成。在皮肤癌诊疗中，整形外科医师与皮肤科医师、病理科医师、肿瘤科医师及其他专业人员共同参与切除与重建。耳鼻喉科涵盖面部整形及头颈外科，而口腔颌面外科的诊疗范围包括面骨、面部和颈部，因此这些专科在面部重建方面存在广泛交叉。肿瘤外科医师及上述头颈部专科医师也会使用整形外科领域发展出的重建技术。因此，具体手术由哪个专科承担，取决于涉及的结构、临床问题以及治疗团队的专业能力，而不是某个专科对某一身体部位享有独占权。(bapras.org.uk)

历史发展

外科文献中记载了早期的重建手术实践，但这些记载的存在，不应与关于首次手术或某位唯一创始人的说法混为一谈。相传由苏श्रuta（Suśruta，通常译为妙闻）所著的梵文典籍《妙闻集》（Suśrutasaṃhitā）描述了用面颊皮肤修补鼻部组织缺损的方法：以树叶作为模板，组织的一端保持相连，并在愈合期间用管子支撑鼻孔。这是早期重建技术的证据，却不能证明某次具体手术的确切年代。经常被引用的公元前600年，不应被视为现存文本或某项具体手术的确定年代；不同抄本保存的是一个不断发展演变的文本传统。尼泊尔向联合国教科文组织提交的一份早期抄本申报材料，记载了其中关于鼻部和耳部修复的描述，以及外科器械和围手术期护理的内容。(historiamedica.org)

一个年代确凿的重要里程碑，是加斯帕雷·塔利亚科齐（Gaspare Tagliacozzi）于1597年在威尼斯出版的《移植修复外科学》（De curtorum chirurgia per insitionem）。书中以图文介绍了用上臂皮肤重建鼻部的方法：将手臂固定在面部旁，待转移的组织与受区建立连接。在这一分期进行的过程中，保留的连接为组织提供血液供应；这并非移植他人的组织。塔利亚科齐的著作将一项技术系统化，而不是标志着所有重建外科手术的开端。另一种有文献记载、传入欧洲临床实践的方法，是印度使用的额部皮瓣法。约瑟夫·康斯坦丁·卡普（Joseph Constantine Carpue）于1816年出版的《两例成功修复缺失鼻部手术报告》（An Account of Two Successful Operations for Restoring a Lost Nose），描述了将该方法应用于两名英国军官的过程。这种方法将额部皮肤转移至鼻部缺损处，同时保留一端的连接，以维持重建期间的血液循环。这些出版物为相关方法及其传播提供了可查证的证据，无须假定它们与古代实践之间存在未经证实的连续传承。(ncbi.nlm.nih.gov)

19世纪末，雅克·约瑟夫（Jacques Joseph）在柏林推动了鼻整形术的系统化发展，使其既用于重建，也用于改善外观。1898年5月，他向柏林医学会报告了一例鼻缩小手术，并将患者因自身外貌而产生的苦恼列为施行手术的理由之一。在随后的工作中，他系统整理了鼻部重塑的评估方法、手术规划、器械和技术。他的图文著作《鼻整形与其他面部整形》（Nasenplastik und sonstige Gesichtsplastik）自1928年起分册出版，于1931年出齐，汇集了面部矫正、重建及美容手术。约瑟夫的重要贡献在于这套系统化的临床实践和著述，而不在于声称他无可争议地实施了首例美容性鼻部手术。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

第一次世界大战推动了面部重建的发展，因为炮弹碎片及其他武器造成了累及皮肤、颌骨和深层结构的广泛损伤。哈罗德·吉利斯（Harold Gillies）先在奥尔德肖特的剑桥军事医院组织专科治疗，随后于1917年将这项服务扩展至锡德卡普的女王医院。他的团队发展了分期手术，而不是试图通过一次手术修复大面积组织缺损。其中一项尤为重要的技术是管状带蒂皮瓣：让一条皮肤组织保留与其血液供应的连接，将两侧边缘缝合成管状，再将其转移，之后展开以覆盖缺损。管状结构减少了外露的创面面积，也降低了感染风险。吉利斯在1951年的回顾性记述中记录，1917至1918年间，锡德卡普接诊了11,000例面部损伤病例，由英国、加拿大、澳大利亚和新西兰的外科及牙科团队共同治疗；这一数字指的是病例数，而不是吉利斯本人实施的手术次数。(doi.org)

随着专科临床实践的扩展，其组织体系也逐步确立。1944年，吉利斯在希尔恩德医院提出成立英国专业协会。1946年11月20日，36名外科医生在皇家外科学院参加了英国整形外科医师协会的成立大会，并选举他担任会长。该协会声明的宗旨包括促进专科发展和维护专业标准。协会的《英国整形外科杂志》（British Journal of Plastic Surgery）于1948年3月创刊，由A. B. 华莱士（A. B. Wallace）担任主编，为学术交流提供了定期平台。这些有明确日期的组织成立和出版活动里程碑，体现了整形外科作为公认专科的确立，与年代久远得多的个别重建手术史有所区别。(bapras.org.uk)

组织生物学与伤口愈合

伤口愈合包括止血、炎症、增殖和重塑四个相互重叠的阶段，而不是四个截然分开的步骤。血管损伤后，止血过程立即启动：血小板黏附于暴露的细胞外基质，发生聚集并促进凝血，形成纤维蛋白凝块，以限制出血，并为迁移中的细胞提供临时支架。活化的血小板释放包括血小板衍生生长因子和转化生长因子β在内的信号分子，募集炎症细胞并促进后续修复。在炎症阶段，中性粒细胞清除微生物和受损物质；巨噬细胞继续进行清除，并协助协调向组织形成阶段的过渡。持续的损伤或感染可使炎症状态延长，扰乱愈合过程的正常推进。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

增殖阶段同时涉及上皮屏障的恢复和富含血管的结缔组织的形成。角质形成细胞从伤口边缘及残存的皮肤附属器迁移、增殖，与此同时，内皮细胞形成新的毛细血管，成纤维细胞则在肉芽组织中沉积细胞外基质。因此，伤口深度会影响上皮修复可利用的细胞来源：部分厚度损伤可保留毛囊和汗腺中的上皮细胞储备，而这些结构一旦被破坏，相应的局部细胞来源也随之消失。在2013年发表的一项人体实验研究中，Laure Rittié及其同事证实，部分厚度损伤后，小汗腺和毛囊皮脂腺单位中有角质形成细胞向外生长；对样本进行重建分析后发现，第七天的表皮覆盖率达到 $88\% \pm 2\%$ 。这一结果描述的是该研究中受控条件下的伤口，并不意味着外科手术伤口或创伤伤口都有统一的闭合时间。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

成纤维细胞产生包括Ⅰ型和Ⅲ型在内的胶原蛋白，使伤口逐渐获得抵抗拉力的能力。部分成纤维细胞转变为具有收缩能力的肌成纤维细胞，通过与周围基质的连接将伤口边缘拉拢。收缩可缩小需要闭合的面积，但也可能使邻近组织变形。在重塑阶段，基质合成与酶促降解共同作用，使最初尚未成熟的结缔组织重新排列，同时细胞密度和血管密度下降。这些变化会持续数月甚至更久；通常认为，修复后成熟皮肤的抗拉强度约可达到未受伤组织的80%，而非完全恢复原有强度。修复通过形成瘢痕恢复组织的连续性，而再生则恢复原有的组织结构，包括其特化结构。因此，仅有上皮闭合并不能证明其下方的真皮已经再生。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

血液灌注提供营养物质和氧，对组织存活至关重要。氧参与细胞能量生成、胶原蛋白合成及依赖氧的抗微生物活动。虽然短暂缺氧参与新生血管形成的信号传导，但持续供氧不足会损害修复。感染会带来额外的微生物损伤，并可使炎症信号传导及破坏性酶的活性持续存在，阻碍基质有序积累。这些机制有助于解释为什么表面看似已经闭合，下方组织却可能愈合不良。糖尿病可通过多种相互作用的异常影响愈合，包括血管功能障碍、炎症反应改变和细胞修复能力受损；营养缺乏同样会限制组织形成所需原料的供应。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

机械张力既通过使伤口承受负荷，也通过改变细胞信号传导来影响愈合。细胞通过机械转导，将物理力转化为生化反应，从而影响细胞迁移、增殖和基质生成。成纤维细胞对这些力尤为敏感，因此伤口张力与胶原蛋白的排列及纤维化密切相关。与局部皮肤张力线平行的切口，通常比横跨这些线的切口承受更小的牵开力；关节处或胸骨上方的伤口则说明，在某些解剖部位，反复的机械负荷会影响瘢痕形成。不过，张力只是决定因素之一：炎症活动、伤口深度、组织活力及个体的生物学特征也会影响最终形成的瘢痕。因此，瘢痕成熟体现了基质更新与伤口持续所处的生物学和力学环境之间的相互作用。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

重建规划与组织替代

重建规划首先要从三维角度明确缺损情况：缺损的位置、表面积、深度，以及哪些组织缺失或外露。仅涉及皮肤的缺损，与肌腱、关节、骨、神经、血管或内固定器械外露的缺损有所不同。周围组织的质量和血液循环，决定了能否调动邻近组织，以及受区创床能否支持移植物存活。功能要求也同样具体：手部关节上的覆盖组织必须允许关节活动和肌腱滑动，而足底重建则必须能够承受行走过程中反复产生的压迫和剪切力。规划还要为后续手术留出余地，例如骨骼重建或肌腱修复，而不能把创面闭合作为孤立的最终目标。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

重建阶梯大致按照复杂程度递增的顺序排列各种方案：直接缝合闭合、组织移植、局部或区域皮瓣，以及游离组织移植。有些版本还包括二期愈合，即开放性创面通过肉芽组织形成、创面收缩和上皮迁移而闭合。直接闭合利用现有的创缘；较深的缺损可能需要分层缝合。局部皮瓣取自紧邻缺损的组织；区域皮瓣来自附近的解剖区域，在转移时保留其血管连接；游离皮瓣则将远处的组织移至缺损处，并重新吻合其血管。重建阶梯是一种决策框架，并不要求先逐一尝试所有较简单的手术。其改进形式“重建电梯”允许直接选择最适合缺损的方法：对于广泛的组织缺失，一开始就采用游离皮瓣可能是合适的；而对于表浅、血供良好的创面，组织移植可能已经足够。技术复杂程度更高，本身并不意味着重建效果更好。(www1.plasticsurgery.org)

移植物在转移时不保留相连的血供，而带血供的组织瓣则保留自身血液循环，或通过手术恢复血液循环。皮肤移植物必须与受区创床建立血管联系；如果外露的肌腱或骨表面缺乏有血供的组织覆盖，通常无法直接支持普通皮肤移植物存活。刃厚及中厚皮片包含表皮和部分真皮，供区保留足够的真皮组织，使取皮创面能够愈合。全厚皮片包含全部真皮，其供区创面通常需要缝合闭合。组织瓣的作用不只是覆盖表面：它们可以包含皮肤、脂肪、筋膜、肌肉或骨，将有活力的组织带入局部血液循环或结构支撑不足的缺损区域。(bapras.org.uk)

组织选择遵循“以同类组织替代同类组织”的原则，既要考虑外观，也要考虑力学特性。皮肤提供保护性表面；软骨提供具有特定形状的结构支撑；肌腱恢复传递力量的结构的连续性；骨补充缺失的骨骼组织；肌肉则可填充组织量或恢复运动功能。复合性缺损可能需要多种组织，而不是仅用一层组织覆盖。每一次组织转移也都会给供区带来代价。供区损害包括取材部位产生的创面、瘢痕、感觉改变，以及可能出现的功能障碍。因此，即使某种组织瓣在技术上适用，若获取它需要牺牲一条重要血管，或会造成明显的功能障碍，也可能不是理想选择。2024年提出的一项四肢重建框架明确将组织质量、颜色和轮廓的匹配，与尽量减少供区损害联系起来。(www1.plasticsurgery.org)

组织扩张可在重建前增加局部可用的皮肤。将可充盈的扩张器置于缺损附近的健康皮肤下，逐步向其中注入液体，通常使用生理盐水，使皮肤受到牵拉并促进组织生长。充分扩张后，取出扩张器，再将新增的组织推进或旋转至缺损处。这种方法的主要优势是能够保留局部皮肤的颜色、质地、感觉和毛发生长特征，例如在重建头皮缺损时。扩张需要分阶段治疗，并多次注液；根据具体重建情况，整个过程可能需要三至四个月。暂时性的局部隆起、可能发生的感染，以及扩张器漏液，是这种方法区别于即时组织移植或组织瓣覆盖的特点。(www1.plasticsurgery.org)

显微外科与带血供组织移植

显微外科利用手术显微镜、精细器械和显微缝线，修复直径仅几毫米甚至更小的结构。在血管吻合术中，外科医生将小动脉或小静脉的断端开口接合，恢复连续的血流通道。动脉吻合为移植组织提供血液流入；静脉吻合则使血液得以回流。神经修复是将神经断端对合并缝接，而非建立液体通道，从而为再生的神经纤维提供生长路径。这些技术使活体组织能够在体内跨越较远距离进行移植，不再受限于带蒂组织瓣所能延伸的范围。(plasticsurgery.org)

在游离组织移植中，组织瓣连同其供血血管一起从供区完全切离，再于缺损处与受区血管重新接通。组织瓣可包含皮肤、脂肪、肌肉、骨，或由同一血管蒂供血的多种组织。这不同于保留原有血管连接的带蒂组织瓣，也不同于移植时不通过手术重新接通血液循环的常规移植物。再植术则是将因创伤而离断的身体部分（如手指）接回原位。游离组织移植和再植均依赖血液循环的恢复，但再植还需重建离断部分的其他结构。当较简单的创口闭合、组织移植或局部组织瓣无法实现充分重建时，通常会采用显微外科技术。(hopkinsmedicine.org)

带血供骨移植将一段骨连同其血液供应一起移植，有时还带有皮肤或肌肉，用于重建骨骼缺损。1975年5月，G. I. Taylor、G. D. Miller和F. J. Ham报道了一种采用显微血管吻合技术的腓骨移植术，该术式是为伴有皮肤和骨缺失的严重下肢损伤而开发的。在复杂的头颈部重建中，腓骨或肩胛骨可替代缺失的颌骨部分，而随附的软组织则用于恢复覆盖组织或内衬。在肢体重建中，当局部组织不足时，带血供组织可用于覆盖外露的关节、骨、神经或内固定器械。因此，选择软组织覆盖还是含骨的复合组织瓣，取决于缺失的组织结构，而不只是缺损的表面积。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

功能性游离肌肉移植除血管吻合外，还需接通运动神经。其目的在于恢复主动运动，而不只是提供覆盖：移植肌肉必须存活、重新获得神经支配，并通过其附着点传递力量。一种代表性应用是将大腿内侧的股薄肌移植到上臂，以恢复严重臂丛神经损伤后的屈肘功能。显微外科血管吻合维持肌肉的血液供应，而与可用的供体运动神经接通，则为肌肉重新获得神经支配提供路径。组织存活和有效运动是两个不同的结局，功能恢复还取决于康复治疗。(pennmedicine.org)

淋巴系统的显微外科重建采用两种不同的方法。淋巴管静脉吻合术将仍有功能的淋巴管与小静脉相接，建立替代性的引流通路，无需使用游离组织瓣。带血供淋巴结移植则将含有淋巴结的组织连同其动脉和静脉移至患处，并重新接通血液循环。其可能机制包括建立替代性淋巴引流通路，以及促进新淋巴管生长。这些手术用于部分经选择的淋巴水肿病例，包括与癌症治疗相关的淋巴水肿。美国国家癌症研究所指出，带血供淋巴结移植的临床证据尚有限，但显示出前景，并将癌症手术中的即刻淋巴重建列为正在积极研究的领域。(cancer.gov)

烧伤与复杂创面

整形外科医生与专科护士、麻醉医生、重症监护医生、营养师、心理学家，以及物理治疗师和作业治疗师共同参与多学科烧伤诊疗。在急性期，他们的手术职责主要是清除失活组织并实现创面闭合，团队其他成员则负责稳定生理状态、提供营养支持、控制疼痛及恢复运动能力。急性期创面闭合不同于后期重建：数月乃至数年后的手术可能旨在改善活动受限、解剖形态畸变或不稳定的瘢痕皮肤。不过，康复治疗在急性期便已开始，而不是等到重建手术时才进行。(bapras.org.uk)

烧伤深度决定了残存活性皮肤的多少，以及创面能否自行愈合。浅表烧伤累及表皮；部分皮层烧伤深入真皮，损伤越深，不经手术便能愈合的可能性越低。全层烧伤破坏皮肤的所有层次，通常需要切除坏死组织并植皮。烧伤范围以部分皮层或全层损伤面积占全身体表面积（TBSA）的百分比记录，不计入仅有浅表红斑的区域。深度、部位和范围各有不同的临床意义：即使占全身体表面积的比例很低，小面积的手部深度烧伤也可能危及功能。美国烧伤协会的转诊指南指出，部分皮层烧伤面积达到全身体表面积的10%或以上、全层烧伤，以及面部、手、足、生殖器、会阴或关节部位的深度烧伤，均应立即进行专科会诊，并考虑转院。(ameriburn.org)

清创通过去除坏死组织，为创面愈合或覆盖创造条件。烧伤过深、无法自行愈合时，通常从未烧伤的供皮区取含表皮和部分真皮的刃厚或中厚皮片，覆盖清创后形成的组织缺损。将皮片制成网状可使其展开，覆盖更大的面积，从而节省供区皮肤，但会留下网格状的表面纹理；面部、手或足等外观与功能尤为重要的部位，常使用未制成网状的整张皮片。大面积烧伤可能导致健康皮肤不足，无法立即完成永久性覆盖。来自人体捐献的皮肤称为同种异体皮肤，来自动物的皮肤称为异种皮肤，两者均可提供临时覆盖；这与使用患者自身皮肤进行永久性覆盖的自体植皮不同。(ameriburn.org)

复杂的创伤性创面需要将软组织重建与受损骨骼、血管及其他结构的治疗统筹安排。创面覆盖并不只是封闭肉眼可见的缺口：受区创面床必须具备支持所选重建方式的条件。移植皮片依赖下方组织提供充足血供，不适合直接覆盖裸露的骨骼或异物。带血供的皮瓣拥有自身的血液循环，可在单纯植皮无法实现适当覆盖的部位提供组织。在开放性骨折的治疗中，这些决策由骨科与整形外科医生共同作出。英国骨科协会于2017年12月发布的标准规定，如果无法在清创时完成永久性闭合或覆盖，应在受伤后72小时内完成；实施最终内固定时，必须立即完成永久性软组织覆盖。(bapras.org.uk)

对于不愈合的创面，需要评估导致组织持续破坏的因素，而不只是选择闭合技术。糖尿病患者的保护性感觉丧失，可使足部损伤未被察觉，而血流减少又会妨碍愈合。因此，多学科糖尿病足诊疗将溃疡评估与减压卸载、感染处理、血管评估、清创及敷料治疗相结合。压力性溃疡同样需要重新分配局部压力，并评估坏死组织、创面范围、合并疾病和营养缺乏情况。负压创面治疗的适应证因具体病情而异，并非通用疗法：英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）允许在糖尿病足溃疡经手术清创后考虑采用该疗法，但不建议将其常规用于成人压力性溃疡，除非有必要减少更换敷料的频率，例如创面渗出量较大时。(niddk.nih.gov)

瘢痕重建

普通的成熟皮肤瘢痕通常平坦或呈细线状，局限于原有伤口范围内，并随时间推移逐渐变得不明显，但其颜色和质地可能与邻近皮肤不同。增生性瘢痕隆起、质地坚实，但仍局限于伤口边界内；它可能发红、发痒或引起不适，并可逐渐变平。瘢痕疙瘩则超出原有伤口范围，向周围皮肤扩展，通常不会自行消退。这些分类描述的是瘢痕的生长方式和外观，而挛缩描述的是一种力学后果：瘢痕化的皮肤及其下方组织缩短、收紧，从而限制活动。因此，隆起的瘢痕也可能造成挛缩。常见的功能受限情形包括横跨手指关节、肘部或颈部的烧伤瘢痕。(nhs.uk)

瘢痕修整通过相互关联但有所区别的目标来改善外观与功能。以外观为目标的重建可减小瘢痕宽度、改善表面不平整，或调整使其显眼的走向；功能性重建则旨在松解牵拉，恢复组织的长度或柔韧性。切除术去除了原有瘢痕，却会形成新的伤口，因此也会产生新的瘢痕。当周围有足够的皮肤时，可以直接缝合缺损，并通过深层缝合来支撑创口闭合，而不是让表面承受全部张力。更复杂的闭合方法则可调整瘢痕位置或重新分配张力。因此，瘢痕修整改变的是瘢痕的尺寸、方向、轮廓或力学影响，而不是彻底消除瘢痕。(plasticsurgery.org)

当线状瘢痕既显眼又限制活动时，局部组织重排尤其有用。Z成形术在瘢痕中央段的两侧设计两个三角形皮瓣，并将其换位，从而改变创口闭合方向，同时沿挛缩轴线增加组织长度。这种手术以更长、带折角的瘢痕替代直线瘢痕，其目的并非单纯缩短瘢痕的总长度。W成形术同样将直线瘢痕分成较小的线段，但主要用于降低瘢痕的显眼程度，而不是提供松解挛缩所需的长度。当需要在面部瘢痕的隐蔽处理与跨关节紧绷瘢痕带的松解之间选择术式时，这一区别十分重要。(arxiv.org)

大面积瘢痕松解或切除后，可能留下无法在不重新产生过大张力的情况下闭合的缺损。此时，重建需要补充组织，例如皮片或带血供的皮瓣。植皮是将游离皮肤移植到受区创面，而皮瓣移植则将组织连同其血液供应一起转移；有关两者存活的一般原则同样适用于瘢痕重建。使用皮瓣闭合创面，可以为挛缩区域引入更柔软、灵活的组织。组织扩张提供了另一种方法：植入的扩张器逐渐撑开附近的健康皮肤，随后在去除扩张器和瘢痕后，将扩张后的皮肤推进以覆盖缺损。这种方法可提供特性相近的局部组织，但需要分期手术，并会产生额外的手术瘢痕。(roh.nhs.uk)

瘢痕成熟与复发使疗效评估更加复杂。美国整形外科医师协会（ASPS）指出，瘢痕修整的效果会在数月内持续变化，新瘢痕的愈合和淡化有时需要一年；因此，术后早期照片并不能反映最终外观。瘢痕疙瘩切除还存在独特的复发问题，因为去除病变并不能消除过度形成瘢痕的倾向。*《日本瘢痕研讨会2018年共识文件》*报告，单纯手术后的复发率约为50%—80%，并讨论了将术后放射治疗和皮质类固醇治疗作为辅助治疗的做法。这些数字针对的是特定治疗方法和研究人群，并非适用于所有瘢痕手术的统一复发率。随访时必须区分再次出现的隆起组织、持续存在的色素沉着、瘢痕增宽，以及重新出现的活动受限。(plasticsurgery.org)

先天性畸形与颅面重建

唇腭裂是出生前面部组织发育过程中未能完全融合所致。唇裂可发生于单侧或双侧，并可延伸至鼻部；腭裂则累及硬腭、软腭或两者。唇裂和腭裂也可各自单独发生。两者对功能的影响有所不同：腭部裂隙可影响喂养及日后的言语，而伴发的耳部疾病可影响听力。相比之下，颅缝早闭是指一条或多条颅缝过早融合，而非组织未能融合。其他先天性颅面发育异常包括颅面短小畸形，其特点是面部结构发育不全，尤其是耳部和下颌。这些异常既可单独出现，也可伴有其他异常，因此重建方案应依据具体的解剖情况制定，而不能采用单一的标准术式。(nidcr.nih.gov)

唇腭裂治疗不仅要修复解剖结构，还需兼顾喂养、听力、牙齿发育和言语功能。腭裂修复术封闭口鼻之间的裂隙，并重新调整腭部肌肉和黏膜的位置。发出大多数语音时，软腭和咽壁通常会闭合通向鼻腔的通道；闭合不全可导致鼻音过重和鼻腔漏气。因此，言语语言评估需区分构音困难与结构性闭合不足，后者可能需要进一步手术，而非仅靠言语治疗。喂养支持、听力监测和中耳积液治疗应与重建同步开展，因为仅闭合裂隙并不能解决所有相关的功能问题。(nhs.uk)

治疗按发育阶段分期进行。英国国家医疗服务体系（NHS）的典型唇腭裂诊疗流程包括：在出生后3～6个月修复唇裂，6～12个月修复腭裂，并在儿童期反复进行言语评估。若裂隙累及承托牙齿的牙槽嵴，可在约8～12岁时进行植骨；青春期随后开展正畸治疗，并监测颌骨生长。后续手术可用于处理残留的言语问题、改善唇鼻形态或矫正颌骨位置关系。这些年龄范围描述的是一种诊疗流程，并非普遍适用的固定期限：裂隙形态、伴随疾病、牙齿发育及个体生长情况都会影响治疗顺序。随访通常持续至成年早期。(nhs.uk)

在颅缝早闭中，已融合的颅缝限制颅骨正常生长，并形成特征性的头形：矢状缝早闭常导致颅骨长而窄，额缝早闭则可形成三角形前额。颅内压可能升高，因此评估不仅关注外观，还包括颅部发育和视力。颅面整形外科医师与神经外科医师合作，松解已融合的颅缝，并扩大颅腔或重塑颅骨。部分符合条件的小月龄婴儿可接受内镜下颅缝切除术，随后佩戴塑形头盔；开放式重建则切开并重新定位较大的骨块，有时也涉及前额和眶缘。具体方法取决于年龄、受累颅缝及病情严重程度。对于伴有面中部发育不全的综合征性病例，后期可通过面部前移手术处理气道阻塞或眼球保护不足，这与早期的颅腔扩容手术是分别进行的。(chop.edu)

颅面短小畸形体现了另一种重建顺序：耳部重建、下颌不对称矫正和牙科治疗分别针对不同结构，可安排在不同的发育阶段。严重的下颌发育不全可影响呼吸和喂养；后期出现的颌骨位置关系异常则可影响咬合。针对上述疾病，多学科协作团队包括整形外科及口腔或颌面外科医师、儿科医师、牙科专科医师、正畸医师、言语语言专业人员、听力学专业人员和耳鼻咽喉科医师；涉及颅部手术时，还需神经外科医师参与。遗传学评估有助于明确伴随疾病，而心理专业人员和社会工作者则在长期治疗过程中持续关注患者的发育及心理社会需求。(chop.edu)

手外科与周围神经外科

手部重建针对皮肤、肌腱、神经、血管、骨骼和关节的损伤；这些组织往往在割裂伤或挤压伤中同时受损。不同结构需要采用不同的修复方法：缝合皮肤伤口并不能修复断裂的肌腱、恢复中断的血液循环或找回丧失的感觉。整形外科医生也治疗先天性异常，包括并指、多指或手指发育不全，以及神经卡压、关节炎和掌腱膜挛缩症等后天性疾病。掌腱膜挛缩症会在掌侧皮肤下形成结节和条索，逐渐妨碍手指伸直；手术是切断或切除挛缩组织，而非修复肌腱。(bssh.ac.uk)

先天性异常的重建方案须根据具体的解剖结构以及儿童手部功能的发育情况制定。并指畸形中，相邻手指由皮肤相连，有时也存在骨性连接。分指手术需要重建指蹼间隙，并覆盖分离后新暴露的手指表面，通常采用局部皮瓣、锯齿形切口，并辅以植皮。若多个相邻手指均受累，可能需要分期手术，以免同时影响同一手指两侧的血液供应。大奥蒙德街医院于2016年4月审核的资料指出，应在儿童生长过程中持续评估，因为瘢痕组织可能无法充分伸展，日后可能需要再次矫正。多指或缺指带来的重建问题不同，不能采用同样的分指术治疗。(gosh.nhs.uk)

肌腱修复旨在恢复肌肉与手指之间的机械连续性。屈肌腱使手指弯曲，伸肌腱则使手指伸直；断裂的屈肌腱断端可能回缩数厘米，需要通过缝合重新接合。仅恢复解剖上的连续性并不足够：肌腱还必须能在周围组织中滑动。因此，粘连可能导致手指的被动活动相对保留，而主动活动受限。专业手部康复治疗通过夹板固定和保护性训练，在两个相互制约的要求之间取得平衡——既要减少粘连形成，又要避免尚在愈合的修复部位再次断裂。英国手外科学会指出，肌腱强度的恢复约需三个月，活动能力则可能在长达六个月的时间内继续改善；持续存在的粘连可能需要通过手术松解，即肌腱松解术处理。(bssh.ac.uk)

外周神经修复是为再生的神经纤维重新建立通路，而非立即恢复电信号传导功能。断裂的神经可在放大视野下对齐并缝合；若组织缺损使断端无法在不过度牵拉的情况下接合，则需用神经移植物跨接缺损。美国手外科学会2020年的神经修复资料指出，神经纤维的生长速度约为每天一毫米，因此恢复情况部分取决于修复部位与目标感觉组织或肌肉之间的距离。再生效果因情况而异，神经纤维生长方向错误也可能限制恢复。这与腕管综合征不同，后者是正中神经在腕部受压：手术松解是切开造成束缚的韧带，而不是接合断裂的神经断端。严重卡压即使经过减压，仍可能遗留感觉障碍或力量减退。(assh.my.site.com)

软组织重建根据缺损情况，采用植皮或带血供的皮瓣覆盖皮肤缺失的区域；皮瓣自带血液供应，能够覆盖更复杂的创面。相比之下，断指再植是将完全离断的部分重新接回。该手术包括清除受损组织、固定骨骼，以及修复肌腱、动脉、静脉和神经。组织存活并不意味着功能恢复成功：存活的手指仍可能僵硬、麻木、疼痛或对寒冷敏感。损伤平面、关节是否受累、年龄，以及损伤属于整齐切断、挤压还是撕脱，都会影响恢复。因此，在血液循环和解剖连续性恢复之后，康复治疗和感觉恢复仍是决定最终效果不可或缺的环节。(bapras.org.uk)

癌症相关重建与乳房重建

皮肤癌切除后，需要通过重建修复肿瘤及周围组织切除所留下的缺损。在最终闭合伤口之前，可能需要评估切缘，即检查切除标本的边缘是否仍有癌组织残留；采用显微镜监控的切除术时尤其如此。较小的缺损可以直接缝合；较大的创面则可能需要植皮，或采用局部皮瓣，将邻近且有血供的组织转移至缺损处。面部重建不仅要覆盖创面，还要兼顾眼睑、嘴唇和鼻缘等结构的位置与轮廓。切口可以沿天然皱褶设计，但重建并不能消除瘢痕。(plasticsurgery.org)

头颈部肿瘤手术可能切除口腔内衬组织、舌组织或部分颌骨，造成影响言语、吞咽和面部支撑的缺损。因此，重建组织的选择取决于缺失的结构：桡侧前臂皮瓣可用于替代舌或腭部的软组织，而腓骨瓣可提供带血供的骨组织，用于下颌骨节段切除后的重建。股前外侧皮瓣也是舌重建所用软组织的另一来源。恢复解剖结构并不意味着正常运动或吞咽功能会自动恢复；重建治疗需要与牙科诊疗、言语语言治疗及其他康复服务协同开展。不适合手术重建时，可以采用赝复体替代。(mskcc.org)

乳房切除术后的乳房重建旨在重塑乳房外形，而非恢复被切除乳腺的生物学功能。假体重建使用填充生理盐水或硅凝胶的假体，可以直接植入，也可以先放置临时组织扩张器。在两阶段重建中，医生会在多次就诊时经注入口向扩张器内注入生理盐水，逐步扩张覆盖其上的组织；随后再通过手术将扩张器换成假体。自体组织重建则使用患者自身的组织进行移植。腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣取用下腹部皮肤和脂肪，同时保留腹部肌肉；腹直肌横行肌皮瓣（TRAM）则包含肌肉。背阔肌皮瓣将背部组织转移至乳房，若需要增加体积，也可与假体联合使用。(plasticsurgery.org)

即刻重建在乳房切除手术中开始；延期重建则在之后进行，有时是在数月乃至数年后。按时机划分的这两类重建，与选择假体还是自体组织是两个不同的问题，而且无论采用哪种方式，都可能需要多次手术。预计是否接受放射治疗是制定方案的重要因素，因为放疗可能妨碍愈合，并改变重建组织；不过，在特定情况下仍可进行即刻重建。后续手术可进一步改善双侧对称性，或在乳头和乳晕已被切除的情况下重建这些结构。乳房重建并非必选：患者也可以选择将胸部平整闭合，或使用外置义乳。随访需继续兼顾癌症监测与重建乳房的情况。(cancer.gov)

肿瘤整形外科手术将癌症切除与重建技术相结合，尤其适用于保乳治疗。肿瘤切除后，可通过重新排列、缩减或上提剩余乳房组织来填补缺损；另一种方法是从邻近部位引入组织。重建方案必须配合病理切缘评估和后续癌症治疗，而不能取代这些措施。与放射肿瘤科的协调尤为重要，因为组织重新排列可能改变瘤床的位置。2020年发布的一份多学科共识声明建议，在切除腔的四面侧壁放置手术夹进行标记，必要时在后壁增加标记夹，并记录手术过程，为放疗计划提供依据。(training.seer.cancer.gov)

乳房缩小术，又称缩乳成形术，是一种独立的手术，通过去除多余的脂肪、腺体组织和皮肤，并重塑剩余乳房来缩小乳房。除癌症治疗外，其功能性适应证包括乳房重量引起的颈部、背部和肩部疼痛，胸罩肩带造成的肩部压痕，以及活动受限。美国整形外科医师协会2011年发布的循证指南指出，乳房缩小术可改善症状和功能能力。虽然缩乳技术也可用于肿瘤整形重建或改善双侧对称性的手术，但针对引起症状的乳房肥大所进行的缩小手术，本身并不属于癌症重建。(plasticsurgery.org)

美容外科及相关非手术操作

面部美容手术针对不同的解剖结构进行改变，并非都产生同一种“年轻化”效果。鼻整形术通过重塑鼻部支架，改变鼻梁、鼻尖、鼻孔形态或整体比例。其美容目的与功能目的可以并存：在改变外鼻形态的同时，也可能矫正鼻中隔偏曲或其他结构性阻塞。眼睑整形术针对上眼睑或下眼睑多余的皮肤和突出的脂肪；切除上眼睑多余皮肤也可能解除视野遮挡。因此，不能仅凭治疗的身体部位来归类这些手术：同一部位可能需要改善外观、矫正功能，或兼顾两者。(plasticsurgery.org)

面部提升术，又称除皱术，主要将面部和颈部下垂的组织重新定位。根据所用技术，手术会提升深层支撑组织，重新分布或塑形脂肪，并重新铺展皮肤、切除多余部分。这与为凹陷部位增加容量，或处理皮肤表面的色素和质地问题有所不同。脂肪移植、填充剂注射或皮肤表面重建治疗可以与面部提升术同时进行，因为组织下垂、容量流失和皮肤表面变化是各自独立的治疗目标。面部提升术不能阻止衰老，而非手术操作也无法实现手术重新定位组织所能达到的全部结构性改变。(plasticsurgery.org)

隆乳术主要通过植入假体或移植患者自身脂肪来增加乳房容量。它可以增大乳房，补充妊娠或减重后流失的容量，或改善两侧乳房大小不对称。乳房上提术则通过切除多余皮肤、收紧起支撑作用的组织包膜，提升下垂乳房并重塑其形态；单纯上提并不会显著增加乳房容量。因此，当容量不足与下垂同时存在时，可以联合实施隆乳术和乳房上提术。乳房缩小术是一种独立的组织切除与重塑手术，在乳房重建相关手术部分讨论，但它也体现了不同治疗目的之间的重叠：改变乳房比例的同时，也可能缓解乳房过重所引起的疼痛和身体不适。(plasticsurgery.org)

吸脂术通过去除局部脂肪堆积，改变腹部、腰侧、大腿或颈部等区域的轮廓；它本身并不去除松弛多余的皮肤，也不是治疗肥胖的方法。腹壁整形术切除腹部多余的皮肤和脂肪，并可能收紧薄弱或分离的腹壁结构。因此，脂肪去除与腹部轮廓重建所处理的是不同的解剖问题，尽管两者可以联合实施。根据美国整形外科医师协会对美国2023年的估计，吸脂美容手术共347,782例，腹壁整形术共170,110例。这些数字统计的是操作次数，而非不重复的受术者人数，反映的是特定报告年度的情况，并不代表适用于所有国家的普遍排名。(plasticsurgery.org)

相关非手术干预采用不同的作用机制。肉毒毒素注射可暂时降低目标肌肉的活动，减轻某些与表情相关的面部皱纹，但不会增加组织容量。真皮填充剂将材料注入皮肤下方，以增加饱满度或减轻特定褶皱；由于其成分会随时间被吸收，多数填充剂的效果是暂时的。作用于皮肤表面或利用能量的干预方式包括化学换肤、激光治疗和无创身体塑形设备。例如，冷冻溶脂采用可控降温，旨在无需手术切口的情况下损伤脂肪细胞。因此，非手术既包括使用针具的微创操作，也包括完全在皮肤表面进行的治疗。(fda.gov)

非手术美容治疗并不等同于由整形外科医师实施的诊疗，其服务提供者和监管类别也不一定与外科手术相同。英国国家医疗服务体系（NHS）的指南区分了英格兰的美容外科手术与非手术美容服务：前者只能由注册医生实施，后者的从业者则可能具有不同的专业背景。在美国，食品药品监督管理局将注射用肉毒毒素产品作为药品监管，将真皮填充剂作为医疗器械监管，批准均针对特定用途。无创塑形设备同样有明确的预期用途和治疗部位；面部填充剂获得批准，并不意味着其也获准用于大容量隆乳或身体其他部位的增容。(nhs.uk)

临床评估与围手术期照护

临床评估是在选定手术方案之前，明确患者就诊时的主要问题、相关病史，以及期望达到的功能或外观改善目标。病史包括既往手术和治疗、所患疾病、过敏史、处方药及补充剂使用情况，以及烟草、酒精或其他药物的使用情况。体格检查记录与拟行干预相关的解剖学所见，而非仅依赖患者的描述。例如，美国整形外科医师学会指出，隆乳术咨询包括测量乳房大小与形态、评估皮肤质量和乳头位置，以及拍摄临床照片。这些检查结果记录了术前的解剖状况，并为讨论可实现的改变、替代方案及局限性提供依据。(plasticsurgery.org)

评估还涉及患者的动机、期望和心理健康需求。英国医学总会（GMC）自2016年6月1日起生效的美容干预指南要求临床医生询问患者为何希望接受干预，以及期望获得何种结果。该指南要求关注患者的脆弱性，并在必要时寻求心理专业人员或其他专科人员的意见。如果某项干预不太可能达到患者期望的结果，或不能带来总体获益，临床医生必须解释其中的差距，而不能仅以患者提出要求作为实施干预的充分理由。与患者的全科医生沟通可能有助于厘清相关医疗情况；如果某种影响拟行干预的疾病超出了主治医生的专业范围，则必须征求专科意见。(gmc-uk.org)

麻醉前评估将手术计划与患者的整体健康状况联系起来。美国麻醉医师学会（ASA）指出，评估包括查阅病历、问诊、重点体格检查，以及在有指征时进行进一步会诊或检查。其临床实践建议区分了选择性检查与无临床指征的常规检查：检查应根据病史、体格检查结果，以及手术类型和创伤程度来安排，并记录相应指征。评估内容包括既往麻醉经历、用药情况，以及心肺检查所见。评估时机也有所不同：创伤较大的手术或严重疾病可能需要在手术日之前开展评估，以便获取相关信息并完成会诊。(asahq.org)

麻醉可采用局部浸润麻醉、区域阻滞、镇静或全身麻醉。局部麻醉和区域麻醉通过阻断手术部位或支配该部位的神经的感觉传导发挥作用；镇静则使患者的反应能力发生不同程度的变化。中度镇静下，患者仍能对言语或轻微触觉刺激作出有目的的反应；深度镇静则可能损害患者自主维持气道通畅和通气的能力。全身麻醉使患者失去意识，即使受到疼痛刺激也不会作出有目的的反应。由于镇静深度呈连续变化，负责监护的临床医生必须能够处理意外进入更深镇静状态的情况。因此，麻醉方式的选择既取决于手术本身，也取决于患者的病史。(community.asahq.org)

团队沟通贯穿手术和恢复过程。世界卫生组织的《手术安全核查表》包含19个项目，将团队共同核查分为三个阶段：麻醉前、切皮前和离开手术室前。在这些节点暂停操作，可协调团队确认关键信息，并讨论手术和恢复阶段需要关注的问题。麻醉后的评估包括呼吸和心血管功能、意识、体温、疼痛、恶心与呕吐、水合状态，以及引流或出血情况。ASA的麻醉后照护指南以是否达到恢复标准作为离院依据，而非强制规定在恢复室停留的最短时间。(apps.who.int)

照护的连续性延伸至离院之后。GMC的美容干预指南要求在最初阶段就说明监测和随访需求，确保患者能够获得必要的药物或设备，并提供临床医生或另一位具名、具备适当资质的专业人员在非正常工作时间的联系方式。指南还要求提供有关干预的充分书面信息，以便另一位临床医生在必要时接手照护。因此，即使手术与后续照护由不同的专业人员提供，术后复查和信息交接仍然是治疗流程的一部分。(gmc-uk.org)

并发症与患者安全

一般手术并发症包括出血、感染、积液、伤口裂开，以及与麻醉相关的不良事件。血肿是指手术部位组织内的血液积聚；血清肿是指手术形成的腔隙内的液体积聚。伤口裂开，即原本已闭合的切口重新分离，与愈合延迟不同。全身性并发症包括深静脉血栓形成和肺栓塞，后者是指血栓阻塞肺循环。这些事件并非整形外科所特有，但其发生频率因手术类型和患者人群而异。严重出血可能需要手术探查，而感染可能妨碍愈合，并损害重建组织。(stgeorges.nhs.uk)

重建手术特有的并发症涉及移植组织的存活，以及获取这些组织所带来的影响。移植的皮片必须与受区创面保持接触，并从该部位获得血液供应。皮片下方的积血或积液、剪切性移动或感染，都可能中断这一过程，导致皮片部分或全部坏死。带血管的皮瓣则依赖持续的动脉供血和静脉回流；其中任何一方受阻，都可能危及皮瓣存活。在游离皮瓣重建中，经手术吻合的血管若发生血栓形成，可能需要紧急再次探查，但即使恢复血液循环，也不一定能挽救组织。利兹教学医院发布的头颈部重建用股前外侧皮瓣资料指出，2%–3%的患者会发生血管血栓形成，通常发生在术后最初两天内；这一估计仅适用于该特定术式，并非所有皮瓣的发生率。供区也可能出现出血、愈合延迟、疼痛和外形改变。(stgeorges.nhs.uk)

即使重建部位在解剖结构上已经愈合，仍可能出现不理想的美观或功能结果。已知问题包括不对称、轮廓不规则、持续疼痛、感觉改变和明显瘢痕。感觉改变可表现为麻木或感觉过敏，并可能在伤口闭合后持续存在。皮片移植会在受区和供区都留下瘢痕，其颜色和质地可能与周围皮肤不同。瘢痕挛缩可能限制活动，而残余畸形或不满意的轮廓可能需要修整手术。因此，修整手术并不等同于急性并发症的治疗：它可能用于解决后期出现的外观或功能问题，而再次手术本身也有风险。(stgeorges.nhs.uk)

患者安全取决于医务人员的胜任能力，以及治疗机构识别和处理病情恶化的能力。英国医学总会的指南要求，提供美容干预的医务人员须在自身胜任范围内开展工作，在引入某项干预前接受适当培训或在监督下积累经验，并将自身无法安全满足其需求的患者转诊。在美国，美国整形外科医师协会的指南指出，医疗机构认证涵盖设备、手术室安全、人员配置和外科医师资质。急救设备、药品以及转送医院的安排，都是诊疗操作安全的组成部分。医疗服务的连续性还要求患者能够获得后续诊疗：英国医学总会的指南明确要求，在正常工作时间之外，患者能够联系治疗医务人员，或另一名已指定且具备适当资质的人员；同时，还须提供充分的书面治疗信息，以便其他专业人员接手照护。(gmc-uk.org)

并发症统计必须明确手术类型、作为分母的患者数、事件定义、严重程度阈值和观察期限。朱利安·温诺库尔及其同事于2015年发表的研究，从CosmetAssure数据库中筛选出2008–2013年间接受腹壁成形术的25,478名患者，并报告严重并发症发生率为4.0%。研究者将严重并发症定义为术后30天内需要急诊就诊、住院或再次手术的并发症；在诊所处理的轻微问题不计入这一终点。研究报告，单独接受腹壁成形术的患者，其严重并发症发生率为3.1%；同时接受吸脂术和另一项身体塑形手术时，发生率为10.4%。这些数字不能代表整个专科，也无法反映后期的感觉改变、瘢痕和不满意情况。进行比较时还必须注意病例构成：作者指出，由于缺少重要合并症的信息，对不同机构之间差异的解释受到限制。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

植入物与医疗器械监测

乳房植入物是一种假体，用于增加乳房体积，或替代因乳房切除术、创伤或发育异常而缺失的组织。盐水充填和硅凝胶充填的植入物均具有硅橡胶外壳；其表面可为光面或毛面。组织扩张器的用途则不同，通常只是临时使用：通过逐步充填，通常经注射口注入盐水，使上方的皮肤和软组织逐渐扩张，为后续重建创造空间。在分期植入物重建中，扩张器随后会被替换为乳房植入物。自体组织重建则移植患者自身的组织，例如取自腹部的组织；某些重建方式会将移植组织与植入物结合使用。因此，这些方法的区别之一在于，重建后的乳房内是否留有人工制造的器械。(cancer.gov)

植入物并非可以终身使用的器械，器械失效、组织变化或位置不理想都可能需要再次手术。破裂是指植入物外壳发生破损。盐水植入物破裂时，漏出的液体会被人体吸收，乳房通常会因体积减小而瘪陷。硅凝胶植入物破裂可能没有临床症状：凝胶可能仍留在周围的纤维包膜内，也可能逸出至邻近组织，因此仅凭体格检查无法可靠地排除破裂。超声和磁共振成像可用于评估植入物的完整性。包膜本身是预期会出现的组织反应，但当包膜围绕器械收紧时，就会发生包膜挛缩，可能导致乳房变硬、变形和疼痛。严重挛缩可能需要取出或更换植入物，并对包膜进行手术处理；矫治后仍可能复发。(fda.gov)

乳房植入物相关间变性大细胞淋巴瘤（BIA-ALCL）是一种T细胞淋巴瘤，而非乳腺癌。它通常发生在植入物周围的积液或纤维包膜中，而不是乳腺腺体组织内。已知的表现包括持续肿胀、植入物周围积液、肿块或疼痛，往往在植入数年后出现。诊断需对液体或组织进行病理检查，包括检测CD30和ALK标志物。与光面植入物相比，该病与毛面植入物的关联明显更强；尚未确定盐水或硅凝胶充填是否为风险决定因素。2019年7月，美国食品药品监督管理局（FDA）要求召回艾尔建公司的BIOCELL毛面乳房植入物及相关组织扩张器。与长期使用植入物的证据相比，有关短期使用毛面扩张器的证据仍较为有限。(fda.gov)

其他已报告的病症需要分别解读。在2023年3月8日发布的安全通告中，FDA确认了19例已发表的、发生于乳房植入物周围包膜的鳞状细胞癌病例。在器械信息可获得的病例中，既涉及光面和毛面植入物，也涉及盐水和硅凝胶植入物；其病因、发病率和风险因素仍不明确。其他包膜相关淋巴瘤的报告同样不能简单归为BIA-ALCL。此外，也有关于全身症状的报告，包括疲劳、关节痛和认知方面的不适，这些症状被统称为“乳房植入物疾病”。这些报告值得持续监测，但其成因及其与具体器械的关系仍不清楚；报告症状并不等同于证实存在单一的致病机制。(fda.gov)

器械可追溯性将患者及其手术与器械的制造商、型号、表面类型、尺寸以及序列号或批号关联起来。患者器械卡可在患者转至不同医疗机构就诊时保留这些信息，并帮助识别受召回影响的器械。临床登记系统则在器械识别信息之外，进一步记录手术和随访信息。美国国家乳房植入物登记系统于2018年9月启动，由美国整形外科医师学会、整形外科基金会、制造商及FDA等共同合作建立，收集植入相关手术数据，用于上市后监测。该系统采用全球唯一器械标识数据库技术来追踪器械。作为补充，PROFILE登记系统收集BIA-ALCL病例报告，并自2023年3月起收集其他发生于植入物周围的癌症报告。(fda.gov)

不良事件报告和监管信息通报与这些登记系统并行开展。FDA的MedWatch系统接收患者和专业人员提交的报告，而规定的制造商、进口商和医疗机构则须遵守医疗器械报告要求。这类报告可以揭示安全性信号，但病史不完整、重复报告、漏报以及使用相关器械的患者人数不确定，都会限制其在计算发病率方面的用途。2021年10月27日，FDA通过批准包含黑框警告和患者决策核对清单的标签说明，加强了乳房植入物的风险沟通，并将供应对象限制为使用这些核对清单的医疗服务提供者和医疗机构。器械卡和破裂筛查信息也是标签说明体系的组成部分，将知情同意与持续的器械监测联系起来。(fda.gov)

康复与结局评估

康复着重于恢复使用重建组织所需的能力，而不只是使伤口闭合。手部重建后，作业治疗或物理治疗在保护已修复结构的同时，帮助恢复活动能力和力量。定制矫形器可保护修复后的肌腱、韧带或骨骼，并有助于预防或减轻僵硬；运动训练用于改善活动度和力量，感觉再教育则帮助患者在神经损伤后辨识逐渐恢复的感觉。评估首先了解患者的基线功能、症状及活动目标，从而将康复进展与实际任务联系起来，而非仅关注解剖结构的修复。在烧伤康复中，活动和运动训练用于改善关节活动受限、挛缩、肌力下降及耐力减退；治疗可在急性期住院期间开始，并在出院后继续。(assh.org)

言语康复说明了为何结构矫正与功能学习需要分别评估。腭裂修复后，言语语言治疗针对后天习得的代偿性构音方式，包括异常的辅音发音部位和气流方向。相比之下，持续存在的结构缺陷所导致的必然性言语失真，例如软腭与咽部之间闭合不全，无法仅靠言语治疗纠正，可能需要进一步采用针对结构的治疗。因此，结局评估须区分构音错误、共鸣异常和鼻漏气。除临床听觉评估外，还可辅以鼻音测量、空气动力学测量，以及观察说话时腭咽闭合情况的可视化检查；进食、吞咽和听力也是唇腭裂诊疗中需要关注的功能领域。(asha.org)

技术上的成功与患者获益是不同的终点。移植组织存活是重要的重建成果，但其本身并不能反映活动能力、感觉、外观、症状或生活质量。因此，除临床检查和功能测试外，还需使用患者报告结局测量工具（PROMs），直接记录患者报告的结局。满意度本身也具有多个维度：对外观的满意度、身体舒适度、心理社会健康状况和就医体验未必会同步变化。BREAST-Q于2009年发表，由安德烈娅·普西克、安妮·克拉森和斯特凡·卡诺共同开发，通过各自独立的量表明确区分这些维度。其开发过程包括对1,950名女性开展实地测试，其中1,085人接受了乳房重建，随后又在817名女性中进行了独立验证。评分通常转换为0—100分，分数越高表示满意度或健康状况越好；各量表分别计分，而不合并为一个总分。(plasticsurgery.org)

随访时长会显著影响结果的解读。2018年，凯瑟琳·B. 桑托萨牵头开展的一项前瞻性多中心研究，考察了北美11家中心接受乳房切除术后即刻重建的2,013名女性；其中1,217人，即60.5%，在两年时完成了问卷。调整基线特征后，自体组织重建患者的BREAST-Q乳房满意度评分比假体重建患者高7.94分，95%置信区间为5.68—10.20分。然而，自体组织重建患者的腹部身体健康状况在两年时仍低于术前水平。这些发现说明，受区外观与供区影响需要分别测量。问卷未能全部回收，也使应答率和缺失数据的处理成为结局报告的重要组成部分。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

后续手术也必须根据其目的加以解读。计划内的分期重建手术，不同于因并发症而进行的非计划再次手术，也不同于因结果不满意而进行的修整手术；若不加区分地将其合并计数，就会掩盖实际治疗过程。此外，比较结果还取决于所研究的人群。桑托萨的研究针对即刻乳房重建，在患者报告结局分析中排除了重建失败者，并对基线评分、年龄、体重指数、吸烟情况和癌症治疗等因素进行了调整。因此，其估计结果并不适用于所有接受乳房重建的人，更不能代表因烧伤、手部创伤或先天性差异而接受重建的患者。相关终点和随访间隔必须符合具体病情：手部康复强调实用的活动能力和感觉，而唇腭裂评估则需追踪言语发育，并区分后天习得的错误与结构性功能障碍。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

专业培训与监管

整形外科培训涵盖医学教育、广泛的外科实践经验以及在指导下开展的专科临床实践；还可通过进一步的专科进修，在手外科、颅颌面重建、烧伤或美容外科等领域培养专长。在英国，英国整形、重建与美容外科医师协会（BAPRAS）所述的标准培训路径包括两年的基础培训项目、两年的核心外科培训，以及六年的整形外科专科培训，后者分为 ST3–ST8 阶段：从医学院毕业后算起，至少需要十年。核心培训阶段的医师必须取得英国皇家外科医师学院会员资格（MRCS），才能进入下一阶段。专科培训医师必须达到培训大纲规定的独立担任顾问医师的要求，并通过各皇家外科医师学院联合举办的整形外科院士资格考试〔FRCS (Plast)〕，方可获得培训完成证书（CCT）。培训衔接组的专科进修项目可在高年资培训阶段提供跨专科经验；取得 CCT 后，还可继续参加其他专科进修项目。（bapras.org.uk）

英国的医师注册与专科资格认定是两个独立事项。英国医学总会（GMC）负责维护医师注册名册和执业许可制度，其专科医师名册则列明专科资质或培训经历已获认可的医师。取得整形外科 CCT 即具备申请专科医师注册的资格，不过，该名册也收录经其他资质和培训经历评估而获准注册的医师。专科医师注册通常是获聘英国国家医疗服务体系（NHS）顾问医师职位的资格基础；GMC 指出，基金会信托机构不受这项法定要求的约束。维持执业许可需要定期进行执业资格再认证，通常每五年一次，并以年度考评或培训评估及医师执业情况资料为依据。再认证着眼于医师是否持续具备执业胜任能力，而不是授予新的专科资格。（bapras.org.uk）

在美国，美国整形外科认证委员会（ABPS）认可两种住院医师培训模式。整合式模式至少需要六年，将普通外科基础培训纳入整形外科培训项目。独立式模式则要求先完成获认可的外科前置培训，通常为五年的普通外科住院医师培训，再接受至少三年的整形外科培训。美国的培训项目必须获得毕业后医学教育认证委员会的认证。过去的协调式模式是在同一机构先接受三年普通外科培训，再接受三年整形外科培训；这一模式已于2015年7月1日停止招收新学员。完成住院医师培训并不意味着自动获得 ABPS 认证：申请者还必须通过笔试和口试。为取得口试资格，申请者须提交涵盖九个月的手术病例清单；委员会评估这些病例的多样性、复杂程度及数量，并从中选出五例，要求申请者提交详细报告。（abplasticsurgery.org）

因此，下列四种资质分别代表不同形式的执业权限或资格认可。医师执业许可允许医师依照相关司法管辖区的规定开展医疗执业；美国各州的医师执照并不区分专科。**专科委员会认证**证明医师已达到认证机构的培训与考核要求，与州级执业许可不同。医疗机构临床权限授权医师在医院内开展指定的临床活动：根据美国联邦医疗保险（Medicare）对医院的要求，资质审核不仅考察专科委员会认证，还须核查现行执业许可、教育背景、有记录的工作经验，以及有关胜任能力的推荐意见。专业学会会员资格表示医师已按协会的会员规则获准加入，并不等同于政府颁发的执业许可或医院授予的临床权限。不过，学会可以规定额外义务：例如，美国整形外科医师学会（ASPS）要求会员在获得认证的外科设施内开展手术。（fsmb.org）

专业协会也支持继续教育和临床标准的传播。BAPRAS 提供高级课程、电子学习资源、学术会议，以及资助和专科进修支持。其临床指导资料包括2020年9月的开放性骨折诊疗标准，以及2024年出版的第六版英国多学科头颈癌指南。专科期刊则为临床实践评估提供了补充渠道：BAPRAS 的官方期刊《整形、重建与美容外科杂志》刊载技术报告、临床审计、疗效研究及综述。ASPS 的官方学术期刊《整形与重建外科》也提供继续医学教育文章和手术操作教学资源。这些活动为循证医学和持续专业发展提供支持，与执业许可及资格认证流程并行开展，但彼此独立。（bapras.org.uk）

知情同意、伦理与医疗服务的可及性

知情同意要求患者在充分讨论可实现的效果、合理的替代方案（包括不接受任何干预），以及对患者本人而言重要的风险后，自愿作出决定。英国医学总会（GMC）的《决策与知情同意》指南于2020年11月9日生效，该指南将知情同意视为信息交流的过程，而不仅仅是在表格上签字。需要提供的信息包括疗效的不确定性、康复过程以及进一步治疗的可能性。即使手术在技术上取得成功，也可能无法达到患者期望的外观或功能改善。(gmc-uk.org) 对于美容干预，GMC指南规定，征求知情同意的责任由实施或监督该操作的专业人员承担，不得委托他人履行。讨论必须涵盖切合实际的预期、风险较低的替代方案、麻醉相关风险，以及可能需要移除或更换植入器械的情况。患者必须有充足的时间考虑，并且可以改变主意。(gmc-uk.org)

决策能力应针对特定决定和特定时间进行判断。英国指南推定成年人具备决策能力，禁止仅凭年龄、残疾、精神疾病、沟通困难，或看似不明智的选择，就认定其缺乏决策能力。评估应考察患者能否理解、记住和运用相关信息，以及能否表达决定；在认定患者缺乏决策能力之前，必须先提供支持。如果患者的决策能力可能恢复，且临床条件允许，就必须考虑推迟治疗。(gmc-uk.org) 为缺乏决策能力的成年人作出决定时，应遵循所属司法管辖区适用的法律框架，考虑患者的整体利益、既往意愿、信念、价值观，以及任何依法获授权代表的意见，而不能仅以亲属的偏好为依据。(gmc-uk.org) 对于儿童，GMC指南要求结合拟议治疗评估其理解能力和成熟程度：通常推定年满16岁的青少年能够作出知情同意，而部分未满16岁者也可能具备这一能力。(gmc-uk.org) 美容治疗必须符合儿童的最佳利益；如果儿童不愿接受干预，即使父母同意，也不能据此实施治疗。(gmc-uk.org)

临床摄影所得的照片属于病历的一部分，因此受到数据隐私保护要求的约束。根据GMC指南，征求拍摄临床照片的同意时，须说明拍摄目的以及如何安全保存照片；即使照片中没有面部，看似微不足道的细节也可能暴露患者身份。(gmc-uk.org) 同意接受治疗并不等于自动授权将照片用于宣传发布。专门为公共媒体拍摄的照片，无论能否从中识别患者，通常都需要取得书面同意；日后若要发布可识别患者身份的临床照片，则须另行取得同意。(gmc-uk.org) 用于教学或研究的摄影同样需要取得适当的同意，并说明预定用途和保存安排。患者拒绝拍摄不得对其医疗照护产生不利影响。(gmc-uk.org)

专业伦理学规范也适用于商业宣传。GMC标准要求广告内容可以核实，既不得淡化风险，也不得保证效果；禁止将治疗项目作为奖品，并反对采用促使人们未经充分考虑就作出决定的促销手段。(gmc-uk.org) 任何可能影响治疗或转诊的经济利益关系都必须披露。(gmc-uk.org) 报价必须明确列出额外收费，包括修正手术和随访的费用。为保障医疗照护的连续性，还须提供非工作时间的联系方式，以及足以让另一位医务人员接手照护的书面操作资料。(gmc-uk.org)

临床需要与公共医疗资助资格是两个不同的问题。在英国，国民医疗服务体系（NHS）提供的服务通常包括乳房切除术后的重建或唇腭裂修复，而主要为了改变外观的手术通常不获资助，一般由患者自费接受。某些手术可能因患者存在功能障碍或承受显著困扰而符合NHS服务资格，例如为解决呼吸问题而实施的鼻部手术。(nhs.uk) 缩乳术体现了这一界限：背痛或肩痛等健康问题，以及非手术措施未能奏效，可能成为获得资助的依据，但具体标准因地区而异，可能涉及体重、吸烟情况、乳房大小和总体健康状况。如果同一手术仅为改善外观而实施，通常就需要自费。(nhs.uk)

研究与技术发展

真皮基质和创面支架提供可供宿主细胞及血管长入的结构；含细胞的构建体还包含活细胞。它们的临床应用情况因具体产品和适应证而异。Integra 真皮再生模板于1996年首次获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，用于危及生命的热损伤；它由多孔的牛源胶原蛋白—硫酸软骨素基质与临时性硅胶覆盖层组成。其受控的孔隙率和降解速率有助于真皮替代，而不只是覆盖创面。(accessdata.fda.gov) 培养组织技术也已进入临床应用：2021年6月15日，FDA 批准 StrataGraft 用于特定的成人深Ⅱ度烧伤。该产品由胶原支架中培养的人角质形成细胞和真皮成纤维细胞组成。批准依据包括两项随机研究，共涉及101名成人。这种构建体支持组织修复，并逐渐被受者自身的细胞替代；它并非能够永久植入、完整替代皮肤的组织。(content.govdelivery.com)

瘢痕形成研究关注不同成纤维细胞群体如何将机械力转化为持续的基质沉积。在2021年的一项研究中，Shamik Mascharak 及其同事发现，创面张力可通过涉及机械敏感蛋白 YAP 的信号传导，在原本不表达 Engrailed-1 的成纤维细胞中激活 Engrailed-1 表达。通过遗传手段阻断这一通路，或使用维替泊芬进行药理抑制，可使小鼠创面再生出毛囊、腺体等结构，其基质组织形态和力学性质与未受伤皮肤相近。这些结果来自动物实验，并不能证明维替泊芬可用于预防人类瘢痕。解读这类发现时，必须区分缩小瘢痕尺寸与再生正常组织结构。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

数字化创面建模利用图像处理识别创面边界并重建表面几何形态，有望为定制化创面覆盖提供尺寸和形状信息。例如，2022年的 AiD Regen 研究系统将二维创面分割与三维重建相结合，生成可打印的糖尿病足溃疡修复贴片；但这一技术演示并未证实其能够改善临床愈合。(arxiv.org) 三维手术规划已有更直接的临床评估。2014年的一项随机研究纳入20名下颌骨重建患者，利用基于计算机断层扫描数据生成的模型及制作的导板，将预先规划的截骨方案落实到手术中。计算机辅助缩短了移植物缺血时间和重建时间，但未显著缩短总手术时间。这说明，几何精度的提高或某一手术阶段的改善，不能代替对整个手术过程的评估。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

生物打印不同于打印无生命的解剖模型，它将活细胞及支撑性生物材料按空间布局沉积成形。2023年，Adam Jorgensen、Anthony Atala 及其同事报告了一种构建体，其中包含六种人皮肤细胞，并按表皮、真皮和皮下层排列。研究者在免疫缺陷小鼠中测试了人细胞构建体，并在猪中测试了相关的自体构建体，后者尺寸为5厘米×5厘米。观察到的血管化和类似皮肤的组织结构证明了其临床前可行性，而非在人类烧伤重建中的确切疗效。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) 建立具有功能的血管网络仍是一项重要的工程挑战，因为较厚的活体构建体需要持续获得营养并排出代谢废物。(nibib.nih.gov)

血管化复合组织同种异体移植是将供者包含多种组织的解剖单位移植给受者，例如手移植或面部移植。与常规的非血管化移植物不同，这类解剖单位带有血管，可通过手术与受者的血液循环相连接；与自体游离皮瓣不同，它来自另一个人，因此存在免疫排斥问题。受者通常需要终身接受免疫抑制治疗。这使该手术处于重建外科与器官移植的交叉领域，相关研究涉及移植物存活、功能恢复及持续免疫抑制的后果。在美国，自2014年7月3日起，血管化复合组织同种异体移植物被纳入联邦移植管理框架所涵盖的人体器官范围。(hrsa.gov)

评估时必须区分技术可行性、比较有效性和效果的持久性。Peter McCulloch 及其合作者提出的 IDEAL 框架，将外科创新划分为构想、开发、探索、评估和长期研究五个阶段。早期前瞻性研究记录连续病例及技术变化；随后的多中心比较则考察病例构成和术者学习过程，在可行时应优先采用随机对照试验。(bmj.com) 标准化的结局定义、透明的手术过程报告，以及跨术者、跨中心的评估，有助于提高可复现性。即使已证实短期获益，仍需开展长期监测，尤其是在器械或技术改动可能引入早期病例系列无法发现的风险时。(bmj.com)

参考来源

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