脑死亡

脑死亡，亦称基于神经学标准的死亡，是指包括脑干在内的全大脑功能的永久性丧失。其临床判定要求明确存在灾难性脑损伤，排除潜在的可逆病因，并在特定测试条件下证实患者处于昏迷状态、脑干反射消失且无自主呼吸。这是对死亡本身的判定，而非仅仅是对预后不良的预测，它与昏迷及其他意识障碍有着本质区别。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

脑死亡发生后，机械通气仍可维持氧气输送并使心脏继续跳动，因此理清神经学死亡与人工支持下的躯体功能之间的区别，在医学、法律以及与家属的沟通中具有重要意义。脑死亡判定也对器官捐献有着深远影响，但确立死亡与决定是否进行捐献是彼此独立的过程。尽管国际指南提出了共通的临床原则，但各国标准在术语表述、检查要求、辅助检查及法律规范方面仍存在差异。(nhsinform.scot)

定义及与其他神经学状态的区别

脑死亡，亦称基于神经学标准的死亡（BD/DNC），是指根据脑功能的永久性丧失所做出的个体已死亡的判定，而非对极其严重的残疾状态的描述。由戴维·M·格里尔（David M. Greer）等人领导的2020年世界脑死亡项目将这一临床状态描述为三大核心表现：无反应性昏迷、脑干反射消失，以及在给予充分呼吸刺激的情况下无自主呼吸。只有在导致灾难性脑损伤的病因明确且已排除潜在可逆因素的前提下，这些表现才能确立死亡。在这一语境下，“永久性”意味着功能既不会自发恢复，也无法通过干预手段予以重建。(jamanetwork.com)

死亡判定不同于神经学预后评估。预后评估是对活体患者未来生存情况、意识恢复或功能状态的预测；而BD/DNC判定的是死亡是否已经发生。预测患者极不可能获得有意义的恢复，本身并不能确立脑死亡。无论是深度无反应状态还是对机械通气的依赖，都不能作为判定依据：必须同时满足所有规定的神经学表现及先决条件。反之，一项有效的BD/DNC判定也绝非预测撤除生命支持后患者随后会死亡。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

各国的表述方式和概念侧重点存在差异。在美国，2023年多学会联合指南将包括脑干在内的全脑所有功能的丧失解释为全脑作为一个整体的功能永久性丧失，表现为昏迷、脑干反射消失和自主呼吸停止。该标准并不要求证明每一个神经元均已停止功能；部分神经内分泌活性仍可能持续存在。英国的2025年《实践守则》则将死亡定义为因脑干功能永久性停止而导致意识能力与呼吸能力的永久性丧失。因此，全脑死亡与脑干死亡的标准虽然在关键临床表现上高度趋同，但并非互换等同的概念；具体判定须遵循适用的国家标准。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

**昏迷**是一种缺乏觉醒状态或缺乏感知行为证据的状态：患者双眼闭合且无法被唤醒。单凭昏迷并不意味着脑干功能或呼吸驱动力已永久丧失。无反应觉醒综合征（又称植物状态）与昏迷不同，患者会出现自主睁眼和睡眠-觉醒周期，但没有表现出对自我或周围环境有感知的行为证据。此类患者仍保留脑干功能（包括呼吸能力），并不属于脑死亡。因此，二者的区别并不单纯在于意识丧失的表观深度或持续时间。(cdn-links.lww.com)

在**微意识状态**下，患者存在明确但往往不稳定的意识行为证据，例如能够遵从简单指令、用目光追踪移动物体，或说出可理解的词语。这些反应使其有别于无反应觉醒综合征，并且与脑死亡完全不相容。由美国神经病学学会牵头的2018年指南强调进行多次标准化的评估，因为觉醒程度的波动、感觉缺失以及严重的运动功能障碍都可能掩盖患者具备意识的证据。(cdn-links.lww.com)

**闭锁综合征**主要是一种运动输出障碍而非意识障碍。在经典表现中，患者保持清醒且有意识，但无法说话或活动四肢；保留的垂直眼球运动或眨眼动作可能允许其进行交流。脑干脑卒中是其可能的病因之一。因此，言语和肢体活动的缺失可能会掩盖依然完好的意识状态；而脑死亡则要求产生意识所必需的脑功能发生永久性丧失，并伴有明确的脑干及呼吸功能缺失表现。(rarediseases.info.nih.gov)

病因与生理机制

足以导致脑死亡的灾难性损伤包括重度创伤性脑损伤、颅内出血、大面积缺血性卒中以及心搏骤停后的全脑缺氧缺血性损伤。出血性病因包括脑出血和蛛网膜下腔出血。这些病症可直接破坏脑组织，也可引发超出原发病灶范围扩散的继发性损伤。但没有任何一种病变必然导致脑死亡：最终功能丧失的范围、分布以及不可逆性才是决定性因素。2020年世界脑死亡项目将上述情况列为主要病因类别，同时指出，各病因所占比例的报道因患者人群及转诊模式而异。(cdn.jamanetwork.com)

一条常见的共同通路是脑容积在相对坚硬的颅腔内不断增大。出血与脑水肿会使颅内压（ICP）升高，从而降低驱动血液流经脑组织的压力梯度。脑灌注压通常近似估算为 $\mathrm{CPP} = \mathrm{MAP} - \mathrm{ICP}$，其中 MAP 为平均动脉压。随着颅内压趋近动脉压，有效灌注可能停止；若压力升至足够高，颅内循环就会完全中断。组织移位（即脑疝）还会进一步压迫脑干及其血管。缺血又加剧水肿，由此形成血流下降与损伤扩大的恶性循环。这是一种常见的机制，但并非每个病例都会经历完全相同的病理过程。(cdn.jamanetwork.com)

而在心搏骤停后，始发问题则是脑血流骤停，导致氧和葡萄糖供应中断。氧化产能衰竭会耗尽三磷酸腺苷，破坏依赖能量的细胞膜离子泵。离子浓度梯度瓦解，细胞发生去极化，兴奋性神经递质释放，细胞内钙离子浓度升高。钠和水的积聚引起细胞毒性水肿；随后血管屏障受损又可叠加细胞外水肿。恢复循环并不能立即终止这些过程：线粒体功能障碍、炎症反应、微血管异常以及再灌注损伤均可维持并加重继发性损害。因此，加文·珀金斯（Gavin Perkins）等人于2024年发表的国际复苏联合委员会科学声明中，将这一过程划分为相互重叠的几个阶段：缺血性去极化、再灌注复极化、缺血后调节异常，以及恢复或修复。严重的骤停后损伤可进展为脑功能的永久性丧失，但仅凭心搏骤停或骤停后昏迷本身并不能判定脑死亡。(ahajournals.org)

解剖学上的原发部位也具有重要意义。弥漫性大脑损伤可能通过脑疝向下进展；而原发性后颅窝出血或梗死则可能最先破坏脑干。这类损伤可在某些大脑皮层功能尚存的情况下，完全剥夺患者的反应能力、脑干反射和自主呼吸。相反，后颅窝水肿也可能阻塞脑脊液循环，进而损伤幕上结构。鉴于这一区别，美国2023年多学会联合指南要求，在原发性后颅窝损伤后启动脑死亡判定前，必须具备幕上遭受灾难性损伤的证据。(neurology.org)

意识丧失反映了大脑神经网络以及连接上脑干与前脑的上行唤醒系统遭到破坏。自主呼吸停止则反映了脑干呼吸调控中枢的衰竭，包括正常情况下根据化学刺激产生呼吸输出的延髓环路。这些表现是整体神经功能整合衰竭的体现，并不意味着全身每一个细胞都在同一时刻死亡。加拿大2023年指南明确区分了残余细胞活性与维持意识及脑干活动所需的功能；在依据神经学标准判定死亡后，呼吸与循环支持仍可继续为身体外周组织供氧。(cdn.jamanetwork.com)

诊断标准的发展

机械通气与重症监护技术的普及，催生了必须依靠神经学标准来判定死亡的临床背景。在灾难性脑损伤导致自主呼吸停止后，人工通气仍能维持气体交换；伴随持续的氧气供应与循环支持，心脏仍可继续跳动。因此，脑功能的丧失与循环停止不再必然同时发生。这一变化迫切需要一套标准，用以将脑功能的永久性丧失与可能逆转的昏迷区分开来，而不再单纯依赖呼吸与脉搏的最终消失。1968年的哈佛报告明确指出，复苏技术和支持治疗的进步是制定此类标准的重要原因。(jamanetwork.com)

1968年8月5日，由麻醉学家亨利·K·比彻（Henry K. Beecher）主持的哈佛医学院特设委员会在《美国医学会杂志》（JAMA）上发表了《不可逆昏迷的定义》（A Definition of Irreversible Coma）。其提出的标准包括：无反应性、自主运动及呼吸消失、反射消失；在有条件时，等电位脑电图可作为确证依据。该报告要求在至少24小时后重复评估时各项指标无变化，并排除低体温和中枢神经系统抑制剂的影响。报告明确表达的关切包括：对永久丧失脑功能患者的长期支持，以及围绕器官移植的不确定性。这些属于早期的历史标准，并非后续实践中一成不变的范本；后来的标准相继对抗体检要求、呼吸测试方法以及脑电图的作用进行了修订。(aepol.net)

在英国，皇家医学专科学院及其学院联合会（Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties）于1976年10月11日发表了题为《脑死亡的诊断》（Diagnosis of brain death）的声明。声明确立了以适宜病例中接受通气支持患者脑干功能永久丧失为核心的临床标准。1979年1月15日发布的备忘录更明确指出，依据这些标准诊断的死亡即等同于患者本人的死亡，而非仅仅是对后续心脏骤停的预测。此后，该标准在1981年、1998年和2008年进行了多次修订。标准化进程循序渐进：重复测试在1976年被描述为“惯例”，1981年升级为“推荐”，而在1998年的《实践规范》（Code）中则被明确规定为必须进行两组测试。(bmj.com)

由戴维·M·格里尔（David M. Greer）及国际合作者牵头的2020年世界脑死亡项目（2020 World Brain Death Project），致力于为不同医疗卫生体系中的成人和儿童制定最低临床标准。共有45位专家参与了建议的起草与审阅。其范围超出神经学体格检查本身，还涵盖了先决条件、辅助检查、检查者资质培训、病历文书记录，以及体外生命支持和先前温度管理等复杂情况。这是一项国际共识框架，旨在帮助各国和医疗机构制定或完善各自的标准，而非具有全球约束力的法律，亦不能取代各司法管辖区的具体规定。(jamanetwork.com)

2023年10月11日在线发布的美国《儿童与成人脑死亡/按神经学标准判定死亡共识指南》（Pediatric and Adult Brain Death/Death by Neurologic Criteria Consensus Guideline），整合了美国神经病学会、美国儿科学会、儿童神经病学学会以及重症医学会的指导意见。该指南对2010年成人版和2011年儿童版两部独立指南进行了更新，共提出85条建议，内容涵盖先决条件、检查者资质、临床体检、自主呼吸激发试验、辅助检查及特殊临床情况。由于高质量证据有限，各学会采用了循证改良德尔菲共识法。最终形成的文件为美国各医疗机构制定临床规程提供了统一依据，同时也对体外膜肺氧合（ECMO）和目标温度管理等新兴临床情况作出了规范。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

英国皇家医学专科学院联合会于1月1日发布了**《2025年英国实践规范》**（2025 UK Code of Practice），取代了2008年版规范。与单纯局限于神经学判定的指南不同，该规范涵盖了各种医疗场景下通过躯体、循环和神经学标准对死亡的确认。它纳入了针对特定年龄段的儿童指导内容，并扩充了有关医患沟通的规定。其神经学标准在保留英国以脑干为核心的判定方法的同时，致力于与国际指导原则保持更大程度的一致。联合会明确表示，此次修订是对既往既定实践的演进，而非对以往诊断效力的追溯性否定。(aomrc.org.uk)

前提条件与可逆性混杂因素的排除

脑死亡评估要求明确存在能够导致脑功能永久丧失的灾难性脑损伤，而不仅是深度无反应状态。2023年美国多学会指南要求具备明确的致伤机制，且神经影像学表现须与损伤的原因及严重程度相符。若神经系统状态原因不明，必须在开展评估前进行深入排查。观察时间必须足够充分，以证实其不可逆性：对于年龄不小于24个月的急性缺氧缺血性脑损伤患者，指南明确要求致伤后至少观察24小时。其他情况的观察时间则取决于损伤的病理生理机制及对治疗的反应，而非遵循通用的固定倒计时。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

低体温可抑制神经系统反应并延缓药物代谢清除。根据2023年美国指南，核心温度必须至少达到36°C；若核心体温曾降至35.5°C或更低，在复温至36°C后至少须推迟24小时方可进行评估。因此，完成复温并不代表混杂效应已立即消除。评估还要求生理状态保持稳定，因为低血压会抑制脑功能。该指南规定成年患者的收缩压须至少达到100 mm Hg，平均动脉压须至少达到75 mm Hg，并可针对患者显著异常的慢性基础血压进行个体化调整。这些指标属于具体指南设定的阈值，并非普遍适用的统一定义。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

镇静剂、麻醉剂、阿片类药物及其他中毒物质可产生类似于神经学死亡的可逆性抑制。2023年美国指南建议在可检测时监测药物浓度，否则要求至少等待5个消除半衰期；若存在延缓药物清除的因素，间隔时间须进一步延长。美国医学毒理学会2025年发布的立场声明强调，经历5个半衰期以及常规药物筛查阴性并不能可靠排除所有中毒情况：筛查项目并未覆盖所有物质，过量服药会延长消除过程，且靶组织中的效应持续时间可能长于可测得的血药浓度。该声明以巴氯芬中毒为例指出，尽管其通常的治疗半衰期约为2至4小时，但有文献报道其中毒导致的昏迷可长达7天。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

神经肌肉阻滞是另一项独立的混杂因素：运动或自主呼吸努力的缺失可能反映的是肌激活受损，而非脑功能丧失。2025年英国执业规范要求排除肌松药物的影响，并通过周围神经刺激或其他公认方法（如保留的深腱反射）确认神经肌肉功能充分。该规范还将严重的神经肌肉疾患列为导致误导性表现的潜在来源。(aomrc.org.uk)

严重的电解质紊乱、血糖异常、酸碱失衡和内分泌功能紊乱同样必须予以评估，以明确其是否对昏迷或呼吸暂停产生影响。2025年英国规范列举了低血糖、高血糖危象、尿素或血氨升高，以及黏液性水肿和肾上腺危象等内分泌疾患。规范明确要求，血糖低于3.0 mmol/L时不得进行脑干反射测试，并在临床征象引起怀疑时进行内分泌测定。这些要求针对的是足以在实质上解释当前神经学状态的生理紊乱；通过纠正紊乱并重新评估，可以将可逆的生理性抑制与确凿脑损伤所致的征象区分开来。(aomrc.org.uk)

神经系统检查

在满足各项评估前提条件后，神经系统检查旨在证实患者处于无反应状态，且不存在大脑介导的运动反应及特定的脑干反射。2020年世界脑死亡项目（World Brain Death Project）将所需状态描述为：尽管给予外界刺激，但患者全无觉醒或知觉。评估内容涵盖视觉、听觉、触觉和伤害性刺激，并观察患者的面部活动与肢体反应。任何大脑介导的反应均与基于神经学标准的死亡判定相抵触。然而，必须将通过脊髓产生的运动与需要脑功能参与的反应区分开来；躯体完全不动本身并不是诊断的必要条件。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

瞳孔对光反射和角膜反射分别检验不同的脑神经通路。在英国2025年《实践守则》（UK Code of Practice）中，瞳孔测试评估的是第II对和第III对脑神经：无论直接照射还是由另一侧眼诱发的间接对光反应，双侧瞳孔均不得对光刺激出现收缩。角膜测试评估的是第V对和第VII对脑神经，将角膜感觉与闭睑动作联系起来；刺激任一侧角膜时，均不得出现眼睑运动。仅触碰巩膜不能充分测试该反射。这些检查均为双侧评估，而非仅局限于单眼的观察。(aomrc.org.uk)

眼球运动反射用于评估前庭-脑干通路。正常情况下，头眼反射在头部转动时会产生代偿性眼球运动；前庭眼反射测试则是利用耳内温度刺激来诱发眼球运动。根据美国2023年多学会指南，在颈椎或颅底完整性尚不明确时，应略过头眼反射测试。若头眼反射消失或无法安全进行测试，则必须进行双侧前庭眼反射测试。因此，二者并非随意互换的替代方案：若双侧前庭眼反应均消失且满足其余所有标准，单凭头眼反射无法测试并不会直接要求实施辅助检查。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

咽反射和咳嗽反射用于评估其他脑干功能，尤其是延髓通路。咽反射测试观察刺激双侧咽后壁时的反应；咳嗽反射测试观察深部气管刺激时的反应。这两种反应必须全部消失。对它们的评估着眼于反射性运动活动，而非患者能否遵嘱活动或表达不适。自主呼吸驱动测试是判定过程中的独立组成部分，不能由咽反射或咳嗽反射的消失所替代。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

躯体解剖或病理限制可能导致看似消失的反应无法作出可靠解释。严重的面部水肿、感觉神经病变或神经肌肉疾病均可掩盖运动反应。角膜损伤、既往眼科手术、显著的眼眶肿胀、眼球缺失或使用抗胆碱能药物可能影响瞳孔评估；耳部或颅骨损伤可能会妨碍前庭功能测试。高位颈髓损伤则会干扰对咽反射和咳嗽反射的评估。美国2023年指南要求对所有能够安全评估的项目逐一进行检查，并在某项必需检查无法可靠评估时进行辅助检查。辅助检查结果无法推翻明确存在的大脑介导反应；如果无法明确肢体活动是否由脊髓反射产生，同样需要进行辅助检查。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

呼吸暂停试验

呼吸暂停试验用于评估充分的二氧化碳及酸碱刺激是否能引发自主呼吸动作。动脉血二氧化碳分压升高以及随之而来的酸碱度下降，在正常情况下会刺激延髓中功能完好的呼吸控制系统。因此，该试验旨在检验呼吸中枢的驱动能力，而不仅仅是记录机械通气暂停期间是否存在呼吸缺失。呼吸暂停试验仅在满足神经学判定死亡的所有先决条件后才可进行判读；单凭无呼吸反应本身并不能确立死亡。2023年美国多学会指南已明确将高碳酸血症与酸血症同时纳入其评估标准中。(neurology.org)

从机制上讲，该试验将氧气输送与机器驱动的通气分离开来：在维持机体氧合的同时允许二氧化碳蓄积，临床医生则密切观察有无自主呼吸动作。动脉血气分析用于确定起始条件，并验证二氧化碳与pH刺激是否最终达标；试验持续时间或脉搏血氧饱和度监测均不能替代这些血气检测。持续监测血压、心律和血氧饱和度，有助于防范心血管或呼吸系统恶化的风险。公认的供氧方式包括维持持续气道正压的技术，此类方法可在不提供强制呼吸的情况下帮助维持肺泡复张。这些操作均属于受严密监控的临床评估，绝非无人看护的撤除生命支持。(cdn-links.lww.com)

根据2023年美国AAN/AAP/CNS/SCCM指南，对于无慢性二氧化碳潴留的患者，符合神经学死亡的结果必须同时满足以下条件：无自主呼吸、动脉血$pH<7.30$、动脉血二氧化碳分压$PaCO_2\geq60\ \mathrm{mmHg}$，且较试验前基线水平至少上升$20\ \mathrm{mmHg}$。2025年英国实践守则同样规定终点指标为至少$8.0\ \mathrm{kPa}$（约$60\ \mathrm{mmHg}$）、上升至少$2.7\ \mathrm{kPa}$（约$20\ \mathrm{mmHg}$）且$pH<7.30$，并至少观察五分钟。这些具体的数值标准归属于各自的规范，并不构成通用的互换方案。(neurology.org)

顺利完成并符合上述标准的试验，与被迫中止或无法判读的试验有着本质区别。出现任何真正的自主呼吸动作，均与判定呼吸驱动缺失的要求不符。反之，如果在未证实达到必要血气终点前就仅观察到无呼吸，也是不充分的。一旦患者出现严重恶化（包括显著低血压、进行性血氧饱和度下降或引起血流动力学不稳定的心律失常），必须立即中止试验。若因试验中断而未能证实达到充分的刺激条件，该结果便不能视为证实了呼吸暂停；后续评估可考虑在更安全的条件下重复试验，或采用公认的辅助检查手段。(cdn-links.lww.com)

慢性二氧化碳潴留会改变相应的参考基准，因为机体的呼吸反应性可能已经适应了长期偏高的$PaCO_2$。2023年美国指南要求在维持$PaCO_2$和pH绝对终点指标的同时，较已知的慢性病前基线水平至少升高$20\ \mathrm{mmHg}$。当怀疑存在慢性二氧化碳潴留但病前基线未知时，即使达到规定的试验终点且未见呼吸，也无法消除这种不确定性：此时必须追加辅助检查。(neurology.org)

辅助检查及其局限性

当神经学检查或自主呼吸激发试验无法完成或无法得到可靠解读时（例如严重面部损伤阻碍了反射评估，或心肺功能不稳定导致无法进行呼吸测试），就需要进行辅助检查。2023年美国多学会指南要求尽可能充分地进行临床检查；辅助检查的结果不能推翻已明确存在的脑介导活动，也不能在患者处于低体温或高镇静剂浓度时绕过临床评估。2025年英国规范同样指出，没有任何辅助检查能完全替代临床评估，并建议仅在临床高度怀疑已经死亡时才进行辅助检查。

脑灌注检查评估的是脑血流，而非直接测量各项脑功能。2023年美国指南认可的传统四血管导管血管造影，通过动脉内注射对比剂来评估颅内前循环和后循环。放射性核素脑灌注显像使用放射性示踪剂：锝-99m HMPAO 和 ECD 能够穿过血脑屏障并滞留在有血流灌注的脑组织中。因此，延迟显像可评估脑组织灌注，而不能穿透脑组织的显像剂主要仅显示血管内的血流通过情况。核医学与分子影像学会/欧洲核医学协会（SNMMI/EANM）第3.0版指南强调，判断颅内摄取缺失时，必须同时确认示踪剂输送充分且放射性药物质量合格：标记缺陷可能造成假阳性的灌注缺失表现。单光子发射计算机断层成像（SPECT）能改善后颅窝的显影，并有助于区分头皮放射性摄取与颅内摄取，尽管已发表的对比研究尚未证实其诊断准确性优于平面显像。

经颅多普勒超声成像通过特征性的振荡血流或收缩期窄小尖峰波来检测脑循环停滞。2023年美国指南仅在成人中认可该检查，不适用于儿童，因为儿科验证数据不足。约有10%的成人因颅骨较厚而无法实现充分的超声穿透；未能探及血流信号本身并不能作为诊断性的血流模式。年龄限制同样会影响核素显像：SNMMI/EANM 指南指出其在早产儿和低龄婴儿中的适用性尚不明确，并提到示踪剂验证证据主要集中在 HMPAO 而非 ECD。

脑电图检查主要记录大脑皮质的电活动，不能评估脑干功能。因此，脑电静息记录并不能证实所需的脑干功能丧失。2023年美国指南已不再将其作为辅助检查。2025年英国规范同样不再建议在成人或儿童中以此为目的使用脑电图，但仍保留其在检测非惊厥性癫痫发作等病症中的独立诊断价值。

结构性X射线计算机断层成像或磁共振成像可以确定损伤原因，但不属于公认的辅助检查。2023年美国指南排除了 CT 血管造影、MRI 和磁共振血管造影，原因是其验证不够充分，且对 CT 血管造影存在假阳性结果的担忧。国际上的接受程度各不相同：2025年英国规范引用了支持在成人中进行脑 CT 血管造影的国家指南。该规范不建议对两岁以下儿童进行辅助检查，并强调在选择和解读检查时应综合考量专科专业经验、当地医疗条件以及各项检查特有的局限性。

婴幼儿、儿童与复杂临床情况

2023年美国多学会指南将矫正胎龄不满37周的婴儿排除在外，因为其脑干反射尚不成熟，会导致评估可靠性降低。对于24月龄以下的儿童，该指南规定必须在急性脑损伤发生至少48小时后方可开始评估。儿科脑死亡判定需要两名临床医生进行两次独立的体格检查，两次检查间隔至少12小时，且每次体格检查后均须各完成一次自主呼吸激发试验。这两项要求属于不同层面的安全保障：伤后观察期旨在确认损伤的不可逆性，而重复检查则是为了核验临床体征。对6月龄以下的婴儿，体检还额外要求吸吮反射和觅食反射完全消失。(neurology.org)

英国2025年《操作规范》同样将适用下限设定为矫正胎龄37周，但其时间要求有所不同。从该下限至矫正年龄满2岁期间，必须在最后一次观察到脑干反射或自主呼吸至少24小时后方可进行评估，且两套临床测试之间须间隔24小时。两次重复评估由两名医生协同完成。满2岁后，适用成人判定标准。这一规定取代了2008年《操作规范》及2015年儿科指南中所规定的“足月后2个月”过渡界限；因此，旧版标准不能与现行标准混用。(aomrc.org.uk)

体外膜肺氧合（ECMO）会增加呼吸功能评估的复杂性，因为其膜肺能够独立于患者自身肺部清除二氧化碳。因此，仅暂停呼吸机通气可能无法形成充分的呼吸刺激。2023年美国指南针对这一问题，提出了控制性调节体外气体交换的应对方案。静脉-动脉 ECMO（VA-ECMO）还带来了另一重困难：自身心输出量与体外循环血液的混合位置并不固定，单一动脉血样可能无法真实反映灌注脑部的血液成分。该指南要求患者自身动脉血样与氧合器后回路血样均须满足二氧化碳分压及pH值标准；而对于静脉-静脉 ECMO（VV-ECMO），则仅需采集患者自身动脉血样。(organdonationalliance.org)

单纯幕下损伤可在幕上功能尚存的情况下，引起昏迷、脑干反射消失和呼吸停止。因此，在原发性后颅窝病变后进行评估时，2023年美国指南要求常规神经影像学必须提供灾难性幕上损伤的明确证据。英国2025年《操作规范》则允许在确认不可逆性的前提下，对单纯后颅窝或脑干病变进行脑死亡判定，并建议通过磁共振成像（MRI）明确损伤范围，且需多学科就观察时长和残存治疗方案达成一致。这两种框架在诊断原则上存在根本差异，而不仅是检查时间安排上的不同。(organdonationalliance.org)

疑似高位颈髓损伤会带来另一个问题：呼吸运动缺失可能是运动传导束中断所致，而非脑干呼吸中枢驱动力丧失。英国《操作规范》要求进行影像学检查（通常为CT或MRI），并在证实存在脊髓病变时不接受仅凭自主呼吸激发试验作出的判定。其儿科条款尤为严格，因为2岁以下患儿不推荐使用辅助检查。循证证据的局限性同样影响着年龄较大的儿童：美国指南不接受经颅多普勒超声作为儿科辅助检查，因其在儿童人群中的有效性尚未得到验证。因此，无论是新生儿的判定资格还是辅助检查的适用性，都不能单凭成人临床实践来推断。(aomrc.org.uk)

维持的躯体功能与脊髓性运动

在依据神经学标准判定死亡后，机械通气仍可维持气体交换：尽管大脑已不再产生呼吸驱动，氧气依然可以通过肺部进入血液。只要心肌能获得充足的含氧血液，心脏自发的电活动便可在没有大脑指令的情况下维持收缩。维持血液循环和器官灌注可能还需要静脉输液，以及支持血压或心肌收缩力的药物。因此，心跳和通气引起的胸廓起伏既不表明患者仍保留意识或自主呼吸，也不能推翻按规范作出的神经学死亡判定。(gosh.nhs.uk)

只要血液循环仍在供氧，脊髓和周围神经肌肉系统就可继续保持功能。局部感觉-运动回路无须信号途经大脑即可产生动作；下行抑制控制的丧失还会导致脊髓反射和自主运动的出现。例如跖反射、腹壁反射、孤立性肢体抽动以及下肢三屈反射。这些运动可由刺激诱发，也可自发出现，有时在经历一段最初的弛缓性瘫痪后才首次显现。在判定死亡后出现此类动作，其本身并不能作为脑功能已经恢复的证据。(nhsbtdbe.blob.core.windows.net)

拉撒路征是一种尤为引人注目的复合动作，典型表现为双臂屈曲、双手移向胸部或面部，随后双臂有时会交叉落在胸前。该动作看似具有目的性，但在分类上属于脊髓介导的运动模式，而非表明存在意识的反应。已报道的诱发因素包括被动颈部活动、外界刺激以及中断机械通气。Suk-Geun Han 及其同事在 2006 年开展的一项前瞻性研究中，符合脑死亡标准的 26 例患者中有 5 例（占 19.2%）表现出反射性运动；观察到的动作模式包括拉撒路征、腹壁反射与屈曲反射，以及周期性腿动。这一小样本病例系列仅证实了此类现象的存在，并不代表普遍的发生率。(onlinelibrary.wiley.com)

并非所有运动都能被理所当然地推定为源于脊髓。脑介导的运动反应与脑死亡诊断不相容，对于性质不确定的运动，需要进一步行诊断性评估。英国 2025 年《实践守则》将脊髓或神经肌肉运动与脑干功能的证据进行了区分，并指出可借助辅助检查来明确其来源的不确定性。该守则还区分了真正的呼吸努力与呼吸机自动触发（即机器在没有大脑产生吸气努力的情况下自行送气）。无论是肢体动作在视觉上的复杂程度，还是呼吸机送气的表象，单凭这些均无法确立其神经学来源。(aomrc.org.uk)

残存的激素分泌同样需要做针对性解读。美国 2023 年多学会指南指出，下丘脑-垂体功能可能会持续存在，部分原因在于多变的颅外血液供应可以保护该系统免受颅内缺血的影响。血管加压素分泌丧失可导致尿量过多和水代谢紊乱，但并非所有符合神经学标准的患者都会出现这一并发症。指南第 39 条推荐明确允许在存在神经内分泌功能证据的情况下判定脑死亡。英国 2025 年《实践守则》同样不要求停止所有神经或躯体功能。因此，持续的内分泌活动和人工维持的器官功能必须在适用的定义与诊断标准下进行解释，而不能被等同于保留了意识、脑干反射或呼吸驱动。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

法律认可、专业职责与文书记录

由统一法律委员会制定的1980年《统一死亡判定法》（UDDA）是供美国各州立法参考的示范法案，而非联邦法规。它确立了两条可作为死亡判定依据的独立标准：循环与呼吸功能的不可逆终止，或全脑（包括脑干）所有功能的不可逆终止。该法案还要求依据公认的医学标准进行判定。因此，该示范法案仅规定了法律门槛，并未指定具体的床旁测试项目。必须将其措辞与各司法管辖区实际颁布的法条区分开来。例如，《内华达州修订法规》第451.007条便明确纳入了指定的成人与儿童专业指南，以及由相关机构批准的后续修订版本。

法律定义、专业标准与医院规程各自承担不同的角色。法律定义确立了必须证实的内容；专业指南明确了临床医生应如何进行评估；医疗机构的规程则在适用法律框架内，规范评估医生的资质授权、测试实施及文书记录。2023年美国多学会联合指南要求主检医生必须是具备相应资质的医院医务人员，且具备神经学死亡判定的专业能力。这些资质要求在国际上并不通用：英国皇家医学院联合会的2025年《业务守则》要求至少由两名合格医生共同判定，且每位医生都须拥有英国总医学委员会正式注册（或同等认可资历）五年以上，其中至少一人须具有顾问医生级别。

病历文书记录的是支持判定的证据，而非仅仅记录“脑死亡”这一结论。临床记录应明确灾难性损伤及其已确认的病因；观察期与各项生理先决条件的满足情况；药物影响、体温过低及其他可逆混杂因素的排除情况；以及各项必查神经学体格检查的结果。呼吸测试的记录包括自主呼吸的缺失及相关动脉血气分析结果（涵盖二氧化碳分压和pH值）。若必须进行辅助检查，记录须注明其指征、结果及判读；对于无法评估的检查项目，绝不可直接记录为反射或反应“消失”。2023年美国指南提供了一份核对清单以规范此类评估。

死亡时间的记录依据适用的标准而定，并无通行的国际惯例。根据2023年美国指南，若通过临床测试判定死亡，认定的死亡时间为报告最后一次自主呼吸激发试验结果且该结果达到规定的二氧化碳与pH值标准的时间。若需要进行辅助检查，则为主诊医生记录其结果符合神经学死亡的时间。相比之下，英国2025年《业务守则》通常将第二轮临床测试完成的时间定为死亡时间。如果临床测试后进行了辅助检查，则以两位医生最终确认所有相关标准均已满足的时间为准。这取代了英国早先将死亡时间追溯至第一轮测试完成时的做法。

临床判定、正式宣布死亡以及开具死亡证明是相互关联但各不相同的环节。判定是确认诊断标准的满足；宣布死亡是在适用规定下正式记录该结论；出具证明则是为民事登记提供医疗信息，包括导致死亡的因果演变过程。美国国家卫生统计中心2023年手册将宣布死亡的临床医生与医疗证明出具人区分开来（在州法律允许的情况下，二者可为不同人员）。该手册还要求明确导致死亡的疾病或损伤：仅记录神经学死亡并未提供根本病因。因此，诊断记录与死因证明具有不同的证据作用和行政目的。

器官捐献、家属沟通与文化背景

判定死亡与授权器官捐献是相互独立的流程：神经学判定用于确立死亡是否已经发生，而捐献则需要专门且适用的知情同意或授权。登记捐献意愿并不能替代神经学检查，也不能据此作出死亡诊断。防范利益冲突的保障机制包括将死亡判定与器官获取及受体救治严格分离。例如，美国新泽西州法规 13:35-6A.5 禁止负责判定死亡的医生承担拟议供体器官获取或移植的责任，禁止其担任受体的主治医生，并排除其他可能引发重大冲突的器官获取相关职责。在英国，捐献授权可源于当事人生前的明确决定、法律适用的视同同意，或由授权代表及符合资格的亲属作出；这些授权均不得作为更改死亡判定标准的许可。(njconsumeraffairs.gov)

脑死亡后器官捐献（通常缩写为 DBD）是在确证死亡后进行的，期间呼吸机和循环支持继续维持器官灌注。循环死亡后器官捐献（DCD）则是在依据循环标准确认死亡后进行的；该流程不要求预先诊断为脑死亡。在受控型 DCD 中，撤除维持生命治疗的决定与器官捐献决定是分开的。撤除治疗发生在循环停止之前，且在获取器官之前必须已确认死亡。非受控型 DCD 则发生在意外心搏骤停且心肺复苏无效之后。2021 年发表的一份国际协作声明明确指出，宣布循环死亡的临床医生应当独立于器官获取团队，且不对潜在受体承担临床救治责任。(odt.nhs.uk)

与家属的沟通既涉及确立死亡的医学依据，也涉及可能看似与死亡表象矛盾的躯体体征。医护人员的解释需要将呼吸机引起的胸廓起伏和辅助下的心跳，与自主呼吸或意识恢复区分开来。家属还可能目睹起源于脊髓而非大脑的反射性动作。2023 年美国多学会指南建议在评估前告知家属，使用通俗易懂的语言，提供情感支持，并允许家属自主选择是否旁观神经学检查和自主呼吸试验，同时提前向其说明可能出现的反射动作。(odt.nhs.uk)

英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2011 年发布的 CG135 指南指出，经过专业培训的口译员、权益倡导者、丧亲关怀服务人员和宗教代表均可作为支持资源。该指南呼吁进行保护隐私、充满同理心的沟通，并给予家属充分的时间来理解相关信息。其推荐的流程顺序是：在讨论器官捐献之前，先解释脑死亡或撤除治疗的决定，通常应分次沟通，除非家属主动同时提出这两项议题。因此，家属提问的机会既涵盖死亡的含义与确认，也涉及捐献程序、其间的过渡性治疗，以及即便获得授权捐献也可能无法进行的实际情况。该指南还要求向家属明确保证，对患者的医疗照护与尊严绝不取决于其是否同意捐献。(nice.org.uk)

文化与信仰的调适安排侧重于个人的具体信仰，而非预先假定某一宗教或文化群体的统一立场。新泽西州规定，当检查医生有理由认为神经学死亡判定违背患者个人宗教信仰时，禁止采用该标准；在这些情况下，必须仅依据心肺标准判定死亡。另外，2023 年美国指南支持在脑死亡发生后合理且有限度地继续维持器官支持，并建议医疗机构建立化解分歧的规程。(njconsumeraffairs.gov) 英国国家医疗服务体系血液与移植中心（NHS Blood and Transplant）的“信仰与信念承诺”提供了另一项有案可查的调适机制：专职护士会与家属探讨捐献过程中可能做出的调整，协助他们联络本人的宗教权威或心灵关怀人员，并支持这些代表出席相关讨论或流程。该流程旨在查明个人真实意愿，而不把宗教归属本身直接等同于同意或拒绝捐献。(organdonation.nhs.uk)

参考来源

1. Determination of Brain Death/Death by Neurologic Criteria: The World Brain Death Project — PubMedpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
2. Pediatric and Adult Brain Death/Death by Neurologic Criteria Consensus Guidelinepmc.ncbi.nlm.nih.gov
3. A Code of Practice for the diagnosis and confirmation of death: 2025 updateaomrc.org.uk
4. Practice guideline update: Disorders of consciousnesscdn-links.lww.com
5. Practice guideline update recommendations summary: Disorders of consciousnesspmc.ncbi.nlm.nih.gov
6. Locked-in syndrome — GARDrarediseases.info.nih.gov
7. The Science of Brain Death/Death by Neurologic Criteria: Supplement 2 to the World Brain Death Projectcdn.jamanetwork.com
8. A brain-based definition of death and criteria for its determination after arrest of circulation or neurologic function in Canada: a 2023 clinical practice guidelinelink.springer.com
9. AAN Summary of Evidence-based Guideline for Caregivers and Families of Patientsaan.com
10. A Definition of Irreversible Coma: Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Deathaepol.net
11. Pediatric and Adult Brain Death/Death by Neurologic Criteria Consensus Guidelinepmc.ncbi.nlm.nih.gov
12. 2025 Code of Practice for the diagnosis and confirmation of deathaomrc.org.uk
13. ACMT Position Statement: Determining Brain Death in Adults and Children After Drug Overdoseacmt.net
14. ACMT Position Statement 2025: Determining Brain Death in Adults and Children After Drug Overdoseacmt.net
15. A Code of Practice for the Diagnosis and Confirmation of Death: 2025 Updateaomrc.org.uk
16. 2023 Brain Death Guidelinecdn-links.lww.com
17. Pediatric and Adult Brain Death/Death by Neurologic Criteria Consensus Guidelineorgandonationalliance.org
18. The SNMMI/EANM Practice Guideline for Radionuclide Brain Perfusion Scintigraphy in Suspected Death by Neurologic Criteria (Brain Death) 3.0sites.snmmi.org
19. Understanding brain stem deathgosh.nhs.uk
20. MPD/nhsbtdbe.blob.core.windows.net
21. Reflex movements in patients with brain death: a prospective study in a tertiary medical centerpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
22. Reflex Movements in Patients with Brain Deathjkms.org
23. 1980 Uniform Determination of Death Actuniformlaws.org
24. NRS: Chapter 451—Dead Bodiesleg.state.nv.us
25. Physician’s Handbook on Medical Certification of Deathcdc.gov
26. NEW JERSEY REGISTER: Declarations of Death upon the Basis of Neurological Criterianjconsumeraffairs.gov
27. Glossary of Terms for Deceased Organ and Tissue Donation and Transplantationodt.nhs.uk
28. Expanding controlled donation after the circulatory determination of death: statement from an international collaborativepmc.ncbi.nlm.nih.gov
29. Organ donation for transplantation: improving donor identification and consent rates for deceased organ donation—Recommendationsnice.org.uk
30. Our faith and beliefs commitmentorgandonation.nhs.uk