胃癌 · aiwiki.page

胃癌又称胃部癌症（gastric cancer），是一种起源于胃部细胞、最常发生在胃内层黏膜的恶性肿瘤。它是全球最常见的癌症之一，也是癌症死亡的主要原因之一，其负担在不同地区之间差异很大。大多数病例为胃腺癌，其发展较为缓慢，通常经历慢性炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生等已被公认的阶段，之后才形成浸润性癌。其临床病程在很大程度上取决于肿瘤侵入的深度、是否累及淋巴结或远处器官，以及肿瘤起始于胃的哪个部位。这一疾病是一个很好的案例，可以说明感染因子、细胞水平的基因改变、饮食和宿主因素如何共同导致癌症，也说明同一种疾病在不同国家之间的发病率和生存率可以相差悬殊。

本词条涵盖该疾病从基本定义和解剖学，到病因、病理、诊断、分期、治疗和预后的内容，随后讨论预防与公共卫生。文中阐述主要的组织学分类和发病率与死亡率的流行病学情况，并特别关注细菌感染的作用以及根除研究提供的证据。词条还回顾了塑造当前认识的研究历程，从早期的病理学描述到该细菌作用的发现，最后列出仍未解决的问题，例如在无感染情况下发生的癌症，以及筛查项目的设计。

凡本词条中描述已确立研究发现的医学内容，均遵循世界卫生组织以及癌症登记机构等主要国际权威来源，并避免针对个体患者提出临床建议。

定义、解剖分区与起源部位

定义

胃癌是起源于覆盖胃内壁的上皮组织的恶性肿瘤，最常见于黏膜的腺细胞。它不同于发生在胃上方肌性食管中的食管癌，也不同于发生在十二指肠、空肠或回肠的小肠癌，后者有其独立的风险特征和治疗方式。与食管癌的分界是分类困难的主要来源。

解剖分区与贲门

通常将胃分为五个区域。贲门是紧邻食管与胃连接口的小区域。其上方为胃底，呈穹窿状的上部。胃体构成中央的大部分，胃窦为下部，幽门则是通向十二指肠的狭窄出口。因此，在分类时，肿瘤可被描述为贲门肿瘤（包括以胃食管交界处（GEJ）为中心的肿瘤），或非贲门肿瘤（起源于胃底、胃体、胃窦或幽门）。

世界卫生组织（WHO）现将跨越食管胃交界处的腺癌归为一类，不论其肿瘤主体位于哪一侧。该类别涵盖了许多以前被称为贲门癌的肿瘤。WHO的定义包括了许多以前称为胃贲门癌的肿瘤。

外科医生Siewert和Stein在20世纪90年代提出了一套三分法系统，根据肿瘤中心相对于贲门的位置对交界处肿瘤进行分类。Siewert I型癌构成了大多数上部GEJ癌，其肿瘤中心位于解剖交界处上方1–5 cm。Siewert II型癌也称为真正的交界处癌，范围从交界处上方1 cm延伸至下方2 cm。Siewert III型癌为贲门下癌，范围从交界处下方2–5 cm。

位置的意义

肿瘤位置决定了适用的分期系统和治疗路径。根据AJCC系统，肿瘤中心位于贲门内不足2 cm的肿瘤按食管癌处理，而中心位于贲门内超过2 cm的肿瘤则按胃癌分期和治疗。在实践中，Siewert I型癌通常以经胸食管癌切除术按食管癌处理，Siewert III型癌通常以胃切除术和胃周淋巴结清扫按胃癌处理，而Siewert II型肿瘤则根据病变主体所在的位置进行管理。

交界处肿瘤的比例也因地区而异。在西方国家，近端胃癌、贲门癌和远端食管癌合计约占所有胃癌的30%–40%，而中国的该比例远高于日本和韩国。因此，人群中肿瘤部位的分布在一定程度上反映了贲门型与非贲门型疾病的地区差异。

经胃壁、淋巴和血液的扩散

肿瘤可通过多种途径扩散。肿瘤穿过胃壁生长时，可直接侵犯邻近结构；肝、胰、脾和结肠等邻近器官常因直接蔓延而受累。淋巴播散可到达远处淋巴结，而胃的引流极为复杂：胃由五条主要血管供血（即左、右胃动脉，左、右胃网膜动脉和胃短动脉），因此胃的静脉和淋巴引流十分复杂。

血行转移最常累及肝脏。经血行转移时，肝脏常受累。肺和骨也是公认的转移部位，胃癌最常见的远处转移部位包括腹膜转移、卵巢转移、经血行扩散至肝、肺和骨的转移，以及远处淋巴结转移。血行播散效率较低：一篇病例报告引用的一项综述估计，只有约20%的细胞能够到达终末器官。

腹膜受累是胃壁被穿透后的结果。当癌症穿透胃壁时，腹膜转移经常发生。腹膜播散在机制上不同于其他途径，因为腹膜转移的级联过程明显不同于血行和淋巴的级联过程，后两者都涉及细胞沿特定方向穿过血管壁的内渗和外渗。肿瘤位置也会影响转移模式：在一项系列研究中，近端胃癌的定位与肝转移相关。

组织学类型与分类

腺癌与劳伦分类

腺癌占胃部恶性肿瘤的绝大多数，大多数关于胃癌组织学的描述都以腺癌为基础。最持久的分类框架是芬兰病理学家佩卡·劳伦（Pekka Laurén）于1965年提出的，它将腺癌分为肠型、弥漫型和混合型（未定型）。肠型由黏附性较强的细胞构成，这些细胞排列成腺样结构，形态上往往类似肠道黏膜。弥漫型由黏附性较差的细胞构成，这些细胞已失去彼此之间的连接；它们以单个细胞或小细胞团的形式浸润胃壁，通常几乎不形成腺管结构，并伴有大量黏液。印戒细胞癌属于这一类。由于这种结构特点，弥漫型肿瘤倾向于沿胃壁各层扩散，内镜下更难发现；而肠型肿瘤则形成较为明显的肿块。在最初的研究系列中，肠型约占一半，弥漫型约占三分之一，其余为混合型，但具体比例因人群和研究而异。

劳伦分类因简单且可重复性好，至今仍被广泛使用，但也存在局限。许多肿瘤同时含有两种成分，而"纯"亚型的定义并不统一，这导致观察者之间存在差异，预后研究结果也不一致。一些研究报告弥漫型肿瘤预后较差，部分原因是其往往在更晚期的T或N分期时被确诊；另一些分析则质疑，在考虑分期之后，该分类是否仍具有独立的预后价值。

WHO分类与临床实践

世界卫生组织的消化系统肿瘤分类提供了更为详细的方案。其胃腺癌类别包括乳头状癌、管状癌（高分化、中分化和低分化）、黏液癌和低黏附性癌，其中低黏附性癌又分为印戒细胞癌和非特指型组。WHO方案还承认一类混合型，指同时含有肠型和弥漫型成分的肿瘤，但没有固定的百分比来界定。该方案还列出了若干罕见变异型，如胃底腺型腺癌、肝样腺癌以及伴淋巴样间质的癌。大体而言，低黏附性癌类别与劳伦的弥漫型相对应，管状癌和乳头状癌类别基本对应肠型，但这种对应并不精确，尤其是低分化肿瘤，劳伦系统往往将其归入未定型组。

2019年版WHO分类是该系列的第五版，同时指出，尽管部分类别现已部分依据分子特征来定义，组织病理学在大多数情况下仍是诊断的金标准。为保证报告的一致性，国际病理学指南倾向采用WHO方案，而劳伦分类仍与之并用。在临床上，组织学亚型不仅具有描述意义：晚期疾病中会检测HER2（ERBB2）状态，以确定适合抗HER2治疗的患者，而HER2阳性在肠型肿瘤中更为常见。

较少见的恶性肿瘤

非腺癌肿瘤在胃部恶性肿瘤中只占极小比例。黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤是一种起源于胃黏膜的低级别B细胞淋巴瘤，与慢性炎症密切相关，并与细菌感染有关；其治疗方式与癌明显不同，通常在考虑其他方案之前先根除感染。胃肠道间质瘤起源于调节肠道蠕动的间叶细胞，而非上皮细胞，通常由KIT或PDGFRA的激活突变所定义。神经内分泌肿瘤起源于肠嗜铬样细胞；旧称"类癌"的术语仍然常见，WHO方案依据增殖指数将这些病变分为高分化肿瘤和神经内分泌癌。胃的鳞状细胞癌和小细胞癌极为罕见。早期WHO版本将小细胞癌与其他上皮性癌归为一类，而单独认定此类肿瘤则反映了其不同的生物学特性和治疗方式。

癌前病变与早期肿瘤形成

胃癌通常经历一系列黏膜改变逐步发展，而非突然出现。发育异常（有时称为上皮内瘤变）指上皮细胞具有非典型的细胞核和结构特征，但局限于基底膜之内，因此不具有浸润性。病理学家将发育异常分为低级别和高级别，高级别病变进展的风险显著更高。早期胃癌定义为浸润深度未超过黏膜或黏膜下层的肿瘤；在某些分类方案中，无论是否有淋巴结受累均属此类。这类病变通常可以经内镜切除，而浸润深度是决定能否采用该方法的关键因素。对这些早期形式的认识，日本的病理学与内镜学起到了领先作用，并深刻影响了分类和治疗决策。

流行病学与地理分布

胃癌是全球确诊较多、致死率也较高的癌症之一。根据 GLOBOCAN 2022 的估计，胃癌的发病人数排在第五位（新发病例 968,350 例），死亡人数同样排在第五位（死亡 659,853 例），分别占当年确诊癌症总数的 4.9% 和癌症死亡总数的 6.8%。其他估计给出的数字更高：全球疾病负担研究（GBD）统计，2021 年新发病例为 123 万，死亡约 95 万。两者差异源于数据来源和国家覆盖范围不同：GBD 2021 纳入了 204 个国家和地区的数据，而 GLOBOCAN 2022 仅纳入 185 个。为便于比较不同年龄结构人群的情况，研究通常采用年龄标化率；全球范围内，胃癌发病率和死亡率的年龄标化值分别为每 10 万人 9.2 例和 6.1 例。

该病在男性中的发病率始终高于女性。在 GBD 2021 的估计中，女性年龄标化发病率为每 10 万人 8.6 例，男性为每 10 万人 20.9 例。部分分析显示，一些国家的男女年龄标化发病率之比超过 2:1，病例数的预测也显示男性人数几乎是女性的两倍。

各地区的发病率差异很大。2018 年，各国的年龄标化发病率介于每 10 万人约 2.5 例至 56.8 例之间。胃癌发病率和死亡率最高的地区是东亚，2020 年东亚地区的新发病例占全球的 59.85%，死亡占 56.23%。在该地区内，中国的绝对疾病负担最重。拉丁美洲部分登记数据中的发病率也维持在较高水平：在厄瓜多尔首都基多，男性发病率在 1985 年至 2013 年间由每 10 万人 30.4 例降至 18.8 例，但这一下降趋势在 20 世纪 90 年代末后趋于停滞。

过去几十年间，大多数人群的胃癌发病率都有所下降，但并非所有地区都如此。瑞典的登记数据显示，1960 年至 1980 年间，男性发病率下降了 44%，女性下降了 41%。在英格兰西米德兰兹郡，1962 年至 1981 年间胃癌的年龄标化发病率下降了 20%。在上海市区，男性发病率在 1972—1974 年至 1987—1989 年间下降了 20%，女性的降幅则较小。总体而言，过去一个世纪的下降被归因于幽门螺杆菌感染、吸烟以及腌制食品摄入等危险因素的减少。1980 年至 2018 年间，29 个国家的发病率有所下降，41 个国家的死亡率有所下降；但在部分人群中，下降幅度要小得多，例如美国白人以及加拿大、哥伦比亚、巴西、丹麦、德国、印度和以色列的人群。一些国家也报告了年轻成年人中的发病率上升：在多个国家，40 岁以下人群的发病率有所增加；在美国，年轻一代中近端型及非贲门型胃癌的上升尤为明显。

未来的预测在很大程度上取决于人口结构变化。一项《柳叶刀》模型研究估计，若当前发病率保持不变，每年的新发病例将增加 62%，从 2020 年的 109 万例增至 2040 年的 177 万例；若发病率每年下降 2%，新发病例则为 118 万例。另一项分析预计，到 2040 年全球人口将达到 91.9 亿，同时发病率和死亡率每年将下降约 0.6%。由于人口老龄化和人口增长将抵消发病率与死亡率的下降，新发病例和死亡人数仍将大幅增加。由于确诊时的中位年龄为 70 岁，人口老龄化对病例数有着显著影响。针对中国的 ARIMA 预测显示，到 2040 年，中国仍将是胃癌负担最重的国家。

风险因素：感染、饮食与生活方式

幽门螺杆菌

国际癌症研究机构（IARC）将幽门螺杆菌列为1类致癌物，即对人类致癌性证据充分的因素。这一1994年的决定主要依据三项队列研究，三项研究合并得出，感染者患胃癌的比值比约为3.8（与未感染者相比）。感染会引发慢性胃部炎症，此外，该细菌还会削弱黏膜的DNA修复能力，并消耗维生素C和E等抗氧化剂。

归因比例因人群而异。对于非贲门部肿瘤，有一项估计认为，感染相关比例在中国约为78%，在澳大利亚、欧洲和美国等低风险国家约为87%。一项2022年对27个国家的分析估计，所有胃癌中由感染导致的平均比例约为70%，其中马来西亚为40.7%，南非为82.3%。日本的估计显示，在感染成年人中，十年患癌风险约为5%。

EB病毒

EB病毒（Epstein–Barr virus，EBV）存在于约十分之一的胃癌中，且每个肿瘤细胞中都能检测到病毒基因组。EB病毒阳性肿瘤表现出所有已研究癌症类型中最显著的DNA高甲基化，并且属于广泛的CpG岛甲基化表型。这些肿瘤中有40%–80%存在反复出现的PIK3CA突变，而其他胃癌亚型中这一比例为3%–42%；PD-L1扩增和ARID1A改变也较为常见。病毒维持一种受限的潜伏程序，其中EBNA1将病毒附加体锚定在宿主染色体上。在校正分期和其他预后因素后，EB病毒阳性与较低的死亡率相关。

饮食

一项对76项前瞻性队列研究的剂量-反应荟萃分析，涵盖32,758例病例和600多万名参与者，是对饮食与胃癌关系最大规模的系统性评估。研究发现，高盐食物与风险呈正相关，而水果总量和白色蔬菜则与风险呈负相关，其保护作用部分与维生素C有关。合并估计显示，每日膳食盐摄入量每增加5克，风险约上升12%。烟熏和腌制食品始终与较高风险相关；多项综述也将腌菜列为风险因素，这可能与其盐分含量较高以及发酵过程中营养流失有关。早期的大部分证据来自病例对照研究，这类设计比前瞻性队列更容易受到回忆偏倚的影响。

吸烟、饮酒与肥胖

汇总分析显示，目前吸烟者患胃癌的比值比约为1.6，既往吸烟者约为1.4。这种关联在贲门部肿瘤中最为明显，戒烟后风险逐渐下降。在一些荟萃分析中，男性的相对风险增幅大于女性。

饮酒与胃癌的关联稳定但较弱。一项包含81项研究的荟萃分析得出合并比值比为1.20，且风险随每日饮酒量增加而上升。在前瞻性队列分析中，啤酒和烈酒（而非葡萄酒）的关联最强。研究之间的异质性较大，并随地区和肿瘤亚部位而不同；一项综述发现，既往饮酒者的风险高于目前饮酒者，这一模式可能反映了部分人因疾病而戒酒。

对于肥胖，证据更具亚部位特异性。一项纳入24项前瞻性研究的荟萃分析未发现超重或肥胖与胃癌存在总体关联，但肥胖与贲门癌风险升高相关，相对风险约为1.8。另一项分析报告，体重指数（BMI）每增加5个单位，风险约高10%；而2020年的一项合并分析则发现，超重或肥胖与胃癌之间没有显著的总体关联。

遗传与家族易感性

胃癌常呈家族聚集性。一级亲属（父母、兄弟姐妹或子女）患病会增加个体的患病风险，在人群研究中通常约为两到三倍。这种家族效应有一部分与环境有关：亲属之间往往共享在儿童期获得的幽门螺杆菌感染，也共享相似的饮食习惯。高外显率的遗传突变只能解释少数病例，大多数家族性风险被认为是由许多效应较小的常见变异，加上共同的暴露因素共同造成的。

种系癌症综合征

遗传性弥漫性胃癌（HDGC）是研究最为清楚的遗传形式。它由CDH1的种系功能缺失突变引起，该基因编码细胞黏附蛋白E-钙黏蛋白。携带者终生罹患弥漫型胃癌的风险非常高，一些估计值在男性中接近70%，女性风险较低但仍然相当可观，且肿瘤可能在较年轻时出现。弥漫性病变通过内镜难以发现，并会浸润胃壁，因此监测被认为不可靠，多项专家指南建议应考虑对携带者进行预防性全胃切除术。CDH1携带者罹患小叶性乳腺癌的风险也会增加。

林奇综合征由错配修复基因（如MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的种系突变引起，或由影响EPCAM的缺失所致。它主要易感结直肠癌和子宫内膜癌，但也会增加胃癌风险，不同研究的估计值差异很大。这些患者的胃肿瘤通常表现为错配修复缺陷和微卫星不稳定，这也是通过肿瘤检测来提示可能患有林奇综合征的原因。

李-佛美尼综合征由TP53种系突变引起，会导致肉瘤、乳腺癌、脑肿瘤和肾上腺皮质肿瘤的发生率升高，受影响家族中报告的其他癌症还包括胃癌。其临床意义主要在于识别那些出现早发性、多发性癌症的家族，对这些家族应考虑进行TP53检测和广泛的癌症监测。家族性腺瘤性息肉病（FAP）由APC种系突变引起，会产生数百至数千个结直肠腺瘤。胃部受累包括胃底腺息肉和胃腺瘤，部分患者报告有胃腺癌，且在某些亚洲人群中报告的风险更高。在FAP中，胃部发现的意义主要在于指导内镜随访，而不仅仅是癌症预防。

肿瘤细胞内的体细胞改变

大多数胃癌并非源于遗传易感性，其细胞会随时间积累体细胞突变以及染色体或基因组层面的改变。TP53是最常发生改变的基因之一，散发性弥漫型肿瘤常携带CDH1改变或RHOA突变。癌症基因组图谱计划（2014年）提出了一种分子分型方案，将胃癌分为四组：EB病毒（EBV）阳性肿瘤、微卫星不稳定（MSI）肿瘤、基因组稳定型肿瘤和染色体不稳定型肿瘤。

微卫星不稳定性反映错配修复功能缺陷，导致重复DNA序列中出现大量错误。在散发病例中，它最常由MLH1启动子甲基化引起的表观遗传沉默所致，而非种系突变。MSI肿瘤在胃癌中占少数，其大量改变的序列会产生异常肽段，可被免疫系统识别，这也是它们对免疫检查点抑制剂有反应、并被用作生物标志物进行检测的原因之一。

EBV相关肿瘤约占胃癌的十分之一。其特征包括PIK3CA突变、广泛的CpG岛DNA高甲基化，以及编码PD-L1和PD-L2的基因及JAK2的频繁扩增，并且常表现为致密的淋巴细胞浸润。这些分子特征使其有别于其他亚型，因此在治疗研究中已被单独考虑。

发病机制与致癌的阶段性模型

慢性胃炎与炎症反应

大多数肠型胃腺癌被认为始于胃黏膜的慢性炎症，最常见的病因是幽门螺杆菌感染，较少见的是自身免疫性胃炎。该细菌的脂多糖可与单核细胞上的Toll样受体4结合，其毒力蛋白CagA则激活NLRP3炎性小体。通过激活NF-κB通路，受感染的上皮细胞和免疫细胞释放促炎性细胞因子，如IL-1β、TNF-α、IL-6和IL-8。IL-1β尤其受到关注，因为它也是一种强效的胃酸分泌抑制剂；而在高浓度时，TNF-α可损伤黏膜。感染还会打破调节性T细胞与Th17细胞之间的平衡，使IL-17和TGF-β的分泌增加，进而促进IL-6信号传导。这类炎症是持续存在的，而非自行消退，它为之后黏膜的改变提供了持续的推动力。IL-1和TNF基因的遗传变异作为风险修饰因素已被研究，但对单个多态性位点的汇总分析结果并不一致。

逐步进展过程

Correa模型由Pelayo Correa于1975年提出，1988年和1992年又作过修订，该模型将肠型癌描述为一系列渐进性黏膜改变的终点。修订后的模型中，这一过程依次为：正常黏膜、非萎缩性胃炎、多灶性萎缩性胃炎、完全性肠化生（小肠型）、不完全性肠化生（结肠型）、低级别发育不良，以及相当于原位癌的高级别发育不良。萎缩是第一个特异性步骤，指正常腺体组织的丢失。化生是指胃上皮被分泌黏液的肠型上皮所取代。发育不良则是细胞已表现出明显的肿瘤性特征，但尚未突破基底膜浸润的阶段。

各癌前阶段的年进展率主要来自西方队列的数据。估计值分别约为：萎缩性胃炎每年0.1%，肠化生每年0.25%，轻至中度发育不良每年0.6%，重度发育不良每年6%。这一级联过程并非严格线性：病变可能停滞或消退，进展速率在不同人群和个体之间差异很大。由于存在这些不确定性，仅萎缩本身所带来的风险仍有争议，各国的监测策略也各不相同。

驱动转变的分子变化

在分子层面，从化生到癌变的转变涉及一系列相继发生的遗传和表观遗传改变。胃上皮细胞逐渐丧失其原有表型，被具有肠型表型的细胞所取代，这些细胞获得越来越强的自主性，随后发展出发育不良和癌性特征。黏蛋白的表达也会发生典型变化：完全性肠化生以MUC2为标志，而不完全性肠化生则表达MUC2、MUC5AC和MUC6。TP53的改变和杂合性缺失，以及GATA6和MUC6的变化，都与早期胃癌的预后有关。

表观遗传沉默是另一条重要途径。幽门螺杆菌感染与胃黏膜的异常DNA甲基化有关。在一项研究中，IL-6和IL-10激活了JAK/STAT通路，同时伴随细胞因子信号转导抑制因子1基因启动子的高度甲基化，从而使该基因沉默。在感染过程中，包括NF-κB、MAPK、PI3K/AKT、Hippo和JAK/STAT在内的多条通路被激活，它们共同促进细胞增殖、免疫逃逸和组织重塑。增殖与凋亡之间的平衡变化是这一过程的核心：细胞因子环境可改变上皮细胞和肿瘤细胞上死亡受体的表达，从而影响受损细胞是被清除还是存活下来。

肠型与弥漫型肿瘤

肠型肿瘤形成黏附紧密的腺管样结构，是最常遵循Correa级联过程发生的肿瘤类型。其发展通常需要数十年，主要发生于老年人。弥漫型肿瘤由黏附性较差的细胞构成，包括印戒细胞，其起源有所不同。它们更多地在没有明显萎缩和肠化生的情况下发生，因此其癌前病变较少被识别。这类肿瘤可见于较年轻的成年人，且进展通常较快。其发生与E-钙黏蛋白功能丧失密切相关，E-钙黏蛋白由CDH1基因编码，该病的遗传形式在本词条其他部分讨论。由于两种类型遵循不同的发生途径，Correa模型对肠型疾病的解释力远强于弥漫型疾病。

临床表现与症状

早期无症状与诊断延迟

早期胃癌是指肿瘤仅局限于黏膜或黏膜下层，通常完全没有症状。即便出现症状，也多属非特异性，例如持续性消化不良、烧心或上腹部不适感。患者和医生都很容易将这些主诉归因于胃炎、消化性溃疡或轻微感染，因此肿瘤往往要等到侵入更深层组织或发生扩散后才被发现。20世纪初的临床描述就已指出这一点，认为一名此前健康的成年人若出现新发消化道症状，就应引起怀疑。由于早期疾病的症状与良性疾病相似，患者延误就医的情况很常见。在高发国家，实现早期发现最可靠的途径是系统性内镜筛查，本文其他部分对此有所讨论。

典型首发表现

上腹痛是最常见的主诉之一。在早期，疼痛通常隐隐作痛、较为模糊，而非剧烈刺痛，并且随着肿瘤增大而变得更加频繁和严重。部分患者首先感觉到的是餐后压迫感或饱胀感，而非真正的疼痛。早饱（即进食少量食物后即感饱胀）和食欲减退也很常见。在较早的病例系列中，厌食，尤其是对肉类的厌恶，被描述为重要的早期征象。

体重下降是最常见的首发表现之一，其成因有多个方面。食欲减退、疼痛和早饱导致进食量减少，热量摄入下降；同时，肿瘤及伴随的炎症反应（部分由细胞因子介导）会增加机体的代谢需求。恶心、呕吐、腹胀和嗳气也是常见的主诉。

出血往往是隐匿性的。明显出血者不足五分之一，表现为黑色柏油样大便（黑便）或呕血。更常见的情况是，肿瘤表面缓慢渗血，导致缺铁性贫血，患者可能首先出现乏力、虚弱或活动后气短。少数较年轻的患者，病情可能突然起病，以呕血开始，随后出现持续性呕吐和体重迅速下降。

与肿瘤部位相关的症状

症状的表现取决于肿瘤在胃内的位置。贲门和胃食管交界处的肿瘤常引起吞咽困难，典型表现为吞咽固体食物困难，并且病情随时间逐渐加重，临床上可能与食管癌相似。胃窦和幽门部的肿瘤更容易造成胃出口梗阻，引起呕吐当日早些时候进食的食物，并伴有明显的早饱。幽门受累通常与最持续、呕吐量最大的呕吐症状相关。仅累及胃一侧弯曲的肿瘤可能很少引起呕吐，甚至不出现呕吐，这可能会延误诊断。

随着疾病进展，梗阻症状变得更加突出。可能出现持续性呕吐、可触及的腹部肿块以及肠梗阻的临床体征，晚期患者体格检查可能发现恶病质。大多数早期病例触不到肿块，但在晚期疾病中可能被触及。

副肿瘤及全身性征象

有些体征源于肿瘤局部以外的效应。黑棘皮病是一种皮肤改变，表现为腋窝、颈部和腹股沟等皮肤褶皱处出现绒毛状、色素沉着加深及增厚的皮肤，是最为人所知的皮肤标志物，其恶性型最常与胃腺癌相关。皮肤改变可能早于消化道症状出现。相关体征还包括牛肚掌（掌部皮肤增厚、皮纹加深）以及Leser–Trélat征，即突然出现大量脂溢性角化病。此类皮肤病变在肿瘤得到成功治疗后可能消退，因此被认为具有临床参考价值。

全身性副肿瘤现象包括特鲁索综合征（反复发生或游走性静脉血栓形成，提示高凝状态）和弥散性血管内凝血。晚期疾病还可能出现质硬、增大的左侧锁骨上淋巴结（Virchow结节）、脐部结节和腹水。肝脏受累可引起肝大，若肝脏广泛受累，则可出现黄疸。

早期与晚期表现的区别

早期肿瘤通常是在因消化不良而进行的内镜检查或筛查过程中偶然发现的，很少以需要紧急处理、须经活组织检查证实的症状出现。晚期肿瘤则表现为体重下降、贫血、出血、梗阻，或出现腹膜及肝脏扩散的征象。这两种表现之间的差距，是临床症状难以可靠指示早期疾病的主要原因，也是成年人出现持续或加重的消化道不适时，应及时进行内镜检查评估的原因。

诊断与检查

诊断依赖于直接观察胃部并结合组织取样。上消化道内镜检查（胃镜）使内镜医师能够观察黏膜，判断病变的大小和位置，并进行有针对性的活检。随后，病理学家确定组织学类型，最常见的是腺癌，并将恶性病变与良性溃疡或淋巴瘤区分开来。由于早期病变可能不明显，内镜医师会采用增强技术。染色内镜使用靛胭脂或醋酸等染料突出不规则或凹陷的表面形态。窄带成像利用滤光光线强调黏膜和血管细节，放大内镜则以高倍率显示微表面和微血管结构。许多指南建议对可疑区域的多个部位取样，因为单一标本可能漏掉病灶其他部位存在的癌症。

钡剂上消化道造影曾是检测溃疡和肿块的标准方法：患者吞服不透射线的钡剂悬液，再通过透视和平片检查胃部。它能显示胃壁轮廓和充盈缺损，但无法评估黏膜颜色和质地，不能获取组织，并且会漏诊许多微小或扁平的病变。因此，内镜检查在大多数情况下已取代了它。在无法进行内镜检查的地方，或需要描绘狭窄情况时，钡剂检查仍有其特定作用。

血清肿瘤标志物，包括癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）和CA72-4，在疑似病例中会进行检测，但它们本身无法确立诊断。在一项胃癌患者的研究中，每种标志物单独的敏感度仅约为20%至28%，联合检测时可升至约48%。晚期疾病和转移时水平通常较高，良性疾病也可能使其升高，而许多癌症患者的水平可能正常。因此，它们的主要价值在于辅助：帮助监测治疗反应和复发，并为内镜检查所见提供补充信息，而非取代内镜检查。一些研究报告称，贲门部肿瘤中CEA阳性更为常见。

确诊后会使用影像学检查来明确疾病的局部和全身范围。胸、腹、盆腔的增强X射线计算机断层成像（CT）是术前评估的主要手段。它能显示胃壁增厚、邻近器官受侵、淋巴结肿大以及肝脏、腹膜和肺部的转移。其局限性也很明显：在一篇综述中，CT对淋巴结病变的敏感度约为78%，特异度约为62%，且对早期浅表肿瘤的检出能力较弱。

内镜超声成像（EUS）通过内镜将高频探头送入消化道，获得胃壁分层图像。它是T分期最有用的方法，尤其能区分黏膜和黏膜下病变与更深层的侵犯，而这一区分决定了是否适合进行内镜下切除。其缺点是，引起狭窄的肿瘤可能导致探头无法通过，且准确性依赖操作者的经验。在一项临床系列研究中，EUS在淋巴结分期上的准确性略高于正电子发射断层成像（PET-CT）（76.2%对72.5%），而PET-CT在检测内脏转移方面更为可靠。PET-CT使用葡萄糖类似物显示代谢活跃的肿瘤，并能发现改变治疗方案的隐匿性远处病变。不过，它并非原发灶分期的常规手段，对微小淋巴结转移的敏感性也较低。腹腔镜检查和磁共振成像（MRI）则有选择地使用，例如在可能可切除的疾病中检查腹膜播散情况。

分期系统

TNM 分期框架

胃癌采用肿瘤-淋巴结-转移（TNM）框架进行分期。目前的分期标准遵循由国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合委员会（AJCC）共同制定的第 8 版 TNM 分类，主要评估肿瘤浸润的深度、区域淋巴结转移的范围以及是否存在远处播散。这三个参数随后组合为不同的分期组别。综合这些信息，胃癌被划分为 0 期至 IV 期，并以此指导治疗决策和预后判断。

T 分类取决于肿瘤穿透胃壁的深度。原位癌局限于上皮内；T1 病变侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层，T2 病变延伸至固有肌层，T3 和 T4 则用于更深入或侵犯邻近器官的生长。T1 进一步分为 T1a（侵及固有层或黏膜肌层）和 T1b（侵及黏膜下层）。N 分类统计受累的区域淋巴结数目。在第 8 版中，N3 组被分为 N3a（7–15 个淋巴结）和 N3b（16 个或以上）。日本分类也随之调整，其最大的变化是将 N3a 与 N3b 分开纳入。

分期组合及其影响

与第 7 版相比，第 8 版对多种组合进行了重新归类。T1N3b 和 T2N3b 由第 7 版的 IIB 或 IIIA 期上调至 IIIB 期；T3N3b 由 IIIB 期上调至 IIIC 期；T4bN0 和 T4aN2 则由 IIIB 期下调至 IIIA 期。由于这些改动主要影响 III 期，此次修订使预后分层更为清晰。在一项韩国单中心研究中，按第 8 版分期，IIIB 期和 IIIC 期的 5 年总生存率分别为 40.8% 和 20.2%；而按第 7 版分期，这两组之间并无显著差异。一项 SEER 分析也得出类似结论：第 7 版的 IIIB 期和 IIIC 期在第 8 版中被区分开来，生存率差异明显。同一分析还发现，第 8 版的 IIIC 期与 IV 期的生存率相近。

临床、病理与手术分期

分期分阶段完成。临床分期在治疗前进行，依据内镜检查、影像学检查及其他术前检查确定。日本的分期体系区分了临床分期（即根治性手术前的分期）与手术分期（在手术过程中确定）。病理分期出现较晚，需要显微镜下的病理证据。因此，病理分期依赖于对切除胃及其淋巴结的检查，这也是为何最终分期的很大一部分要到术后才能确定。对于大多数胃癌而言，分子或免疫组化特征并不实用，因此分期仍主要依靠 TNM 分类。

新辅助治疗后需使用前缀。经术前化疗或放化疗后分类的肿瘤带有前缀 y，临床分类记为 ycTNM，病理分类记为 ypTNM。计算 ypTNM 时仅统计存活的肿瘤细胞。在日本，腹膜受累的处理方式also较为特殊：在腹腔中发现游离癌细胞（CY1）被归为 M1，按照指南流程通常意味着无法进行根治性手术。

腹腔镜分期弥补了影像学的不足。计算机断层扫描（CT）常常漏诊微小的腹膜种植灶，因此在分期腹腔镜检查中会对腹腔进行全面探查，以发现术前影像可能遗漏的隐匿性腹膜转移。一项系统综述显示，分期腹腔镜在敏感性、特异性以及阳性和阴性预测值方面均优于 CT。在一项纳入 400 例患者的队列研究中，20% 的患者被发现存在隐匿性腹膜转移。其实际价值还在于：它可以提高根治性切除率，并减少不必要的剖腹探查。

分期与治疗选择

分期决定治疗方案。在日本，ACTS-GC 辅助化疗试验的入组对象为接受 R0 切除并至少行 D2 淋巴结清扫的胃切除术后、病理分期为 II 期、IIIA 期或 IIIB 期的患者，这说明基于分期的分组如何界定临床试验与指南的适用人群。由于分期组别、预后以及化疗、放化疗或手术的选择相互关联，分类标准的改动不仅会影响生存估计，也可能改变治疗的适用资格。

手术与内镜治疗

极早期病变的内镜切除

内镜下切除适用于局限于黏膜层或黏膜下层的胃癌，这类病变发生淋巴结转移的风险非常低。据估计，在日本，内镜治疗约占早期胃癌全部治疗的60%以上。这一方法是伴随全国性筛查发展起来的。20世纪70年代开始的筛查项目发现了更多早期肿瘤，此后在20世纪90年代，日本出现了以圈套器为基础的早期胃癌切除术，即内镜下黏膜切除术（EMR）。日本对这些早期病变的内镜治疗因此顺理成章地发展起来。

EMR存在局限。由于大病灶无法整块切除，病理学家无法可靠地判断肿瘤浸润深度，而且大病灶的局部复发率较高。内镜黏膜下剥离术（ESD）借助新研制的内镜刀具，使大病灶整块切除成为可能。关于ESD的引入时间，各方说法不一：一篇综述认为其在20世纪90年代末已经发展起来，另一篇则称ESD于21世纪初在日本率先作为整块切除的方法被采用。ESD的优势也伴随着代价：与传统EMR相比，ESD的并发症发生率更高，并且对内镜操作技术的要求也更高。

日本的指南规定了适应证标准。对于黏膜下浸润，根治性内镜切除的扩大适应证包括：病灶直径不超过30毫米、以分化型为主的组织学类型、无脉管侵犯，以及黏膜下浸润深度小于500微米（SM1）。超出这些标准的病变通常需要手术治疗。

远端及全胃切除术

当内镜治疗不适用时，手术仍是核心治疗手段。远端肿瘤通常采用远端次全胃切除术，而近端或范围广泛的肿瘤则可能需要全胃切除。切除范围会带来功能上的后果。一项比较研究显示，与远端次全胃切除术后的患者相比，全胃切除术后的患者报告的吞咽困难和饮食限制更多。

淋巴结清扫

淋巴结清扫是根治性手术的核心。对于胃癌患者，联合淋巴结整块清扫的手术切除是根治性治疗的基石。淋巴结清扫范围分为D1（胃周淋巴结）和D2（胃周淋巴结加沿主要动脉分布的命名区域淋巴结）。D2清扫是日本和韩国的标准术式，这两国同时拥有系统的外科培训和高病例量，而西方的做法历来差异较大。

胃切除后的消化道重建

远端胃切除后，外科医生必须重新连接消化道。胃切除后常用的重建方式包括毕罗一式（Billroth I）、毕罗二式（Billroth II）和传统的Roux-en-Y术式。各种方法各有利弊。毕罗二式因吻合口张力较小，吻合口漏的发生率较低而受到认可，但它会改变胃液、胆汁和胰液的流向。毕罗一式也有其缺点：在一项前瞻性队列研究中，毕罗一式患者倾倒综合征的发生率高于毕罗二式或Roux-en-Y术式患者，而后两者则更多地出现胆汁反流性胃炎。一项为期五年的随机试验发现，远端胃切除术后5年，毕罗一式与Roux-en-Y重建在体重变化、营养状况和生活质量方面总体相当，但Roux-en-Y术式能更有效地预防反流性食管炎和腹泻。

微创手术

腹腔镜胃切除术已被广泛采用，在亚洲尤其普遍，其获益也在西方人群中得到了检验。荷兰的LOGICA试验于2015年至2018年间将227名患者随机分配至腹腔镜组（n = 115）或开腹组（n = 112）。腹腔镜手术减少了失血量（150 mL 对 300 mL，P < .001），但延长了手术时间（216 分钟对 182 分钟）。术后并发症发生率分别为44%和42%，住院死亡率分别为4%和7%，1年总生存率分别为76%和78%，两组之间无显著差异。住院时间也没有变化。一项随机试验的荟萃分析对局部进展期疾病得出了相似的结论，发现两种术式在术后30天内短期死亡及严重不良事件的风险相近，不过大多数结局指标的证据质量较低。LOGICA试验的作者指出，目前尚不清楚这些亚洲研究的结果能否外推至西方人群。

手术并发症与中心经验

胃部手术的结局取决于手术团队和医疗机构。因此，随机试验通常将入组限定在经验丰富的单位中：LOGICA试验在荷兰10个经验丰富的上消化道中心进行；韩国的KLASS试验则要求所有参与者分别完成了50台以上的开腹和腹腔镜胃切除术。一般认为，高手术量中心的并发症发生率、吻合口漏和围手术期死亡率较低，不过这种关系因术式和具体情境而异。

全身治疗与辅助治疗

胃癌的全身治疗可在手术前（新辅助或围手术期）、切除后（辅助治疗）进行，也可作为晚期或转移性疾病的一线治疗。在可切除的疾病中，证据主要来自细胞毒性化疗，近年来也包括免疫治疗。在晚期疾病中，药物选择越来越依赖于对肿瘤进行的生物标志物检测。

可切除疾病中的化疗

2006年发表的MAGIC试验显示，在手术前后加用表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶，可将五年生存率提高至36%，而单纯手术组为23%。口服卡培他滨后来被证明可以等效替代输注式氟尿嘧啶，蒽环类三联方案随后成为欧洲局部晚期疾病的标准治疗。2019年报道的FLOT4试验比较了氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂和多西他赛（FLOT）与以表柔比星为基础的方案，结果显示中位总生存期分别为50个月和35个月，FLOT随后取代了较早的三联方案，成为欧洲的标准治疗。多家中心的回顾性真实世界队列报告的生存结果总体与试验结果一致。在东亚，由于疾病常在较早期被发现，日本已确立以口服S-1进行术后辅助化疗的方案；韩国则在ACTS-GC和CLASSIC等试验之后，对以卡培他滨为基础的方案进行了研究。

HER2阳性疾病

约五分之一至三分之一的胃癌和胃食管交界腺癌过度表达HER2。通过免疫组织化学检测（对结果不明确的病例辅以原位杂交）可以识别适合抗HER2治疗的患者。在ToGA试验中，在氟尿嘧啶类和铂类化疗基础上加用单克隆抗体曲妥珠单抗，可将中位总生存期提高至13.8个月，而单纯化疗组为11个月。随后的KEYNOTE-811试验显示，在曲妥珠单抗和化疗基础上加用PD-1抗体帕博利珠单抗同样有益。美国FDA于2021年5月对该联合方案授予加速批准，欧洲的适应证后来限定于PD-L1联合阳性评分（CPS）至少为1的肿瘤。对于一线治疗后进展的疾病，HER2阳性肿瘤推荐使用抗体–药物偶联物德曲妥珠单抗。

免疫检查点抑制剂与其他分子靶点

免疫检查点抑制剂可用于一线及后线治疗。对于HER2阴性且PD-L1 CPS至少为5的肿瘤，纳武利尤单抗联合氟尿嘧啶类和铂类化疗是标准的一线选择；对于CPS至少为10的肿瘤，推荐帕博利珠单抗联合化疗。错配修复缺陷或微卫星高度不稳定的肿瘤属于另一类：这类肿瘤对检查点阻断有反应，无需化疗，因此可单药使用免疫治疗。在围手术期，MATTERHORN试验发现，在FLOT基础上加用PD-L1抗体度伐利尤单抗可改善无事件生存，风险比为0.71。

佐妥昔单抗是一种针对Claudin 18.2的单克隆抗体。Claudin 18.2是一种在胃上皮中表达的紧密连接蛋白，也是首个针对该分子的药物。在SPOTLIGHT和GLOW试验中，对于HER2阴性肿瘤，在化疗基础上加用该药可改善无进展生存和总生存。入组要求肿瘤细胞中至少75%呈现中等至强的膜染色（免疫组织化学检测）。该药于2024年先后在日本和欧盟获批，同年晚些时候在美国获批。

放射治疗与放化疗

放射治疗的使用频率低于化疗，但有明确的作用。在美国，INT-0116试验确立了以氟尿嘧啶和亚叶酸钙为基础的术后放化疗方案，对于切除后的高危疾病（尤其是淋巴结阳性或切除不完全的肿瘤），该方案可提高生存率。在日本和韩国，由于更强调手术和辅助化疗，该方案的应用较为有限。放射治疗也用于晚期疾病中以姑息为目的控制出血、疼痛或梗阻，以及与化疗联合治疗部分局部晚期或交界性肿瘤。

预后与生存率

胃癌的生存率主要取决于确诊时的分期。根据美国监测、流行病学和最终结果（SEER）项目的登记数据，2015 年至 2021 年间确诊的患者中，局限性疾病的五年相对生存率约为 77%，区域性扩散（累及邻近淋巴结或结构）的约为 37%，远处转移的仅为 8%，所有分期合并计算为 38%。这些数字只反映首次确诊时的分期，未考虑之后的进展或复发。另外，登记统计数据往往滞后于治疗进展，因为它们描述的是早年接受治疗的患者。

分期并非唯一的预后变量。组织学亚型、浸润深度以及受累淋巴结的数目都会影响结局，而腹膜或肝脏转移则是最强的不良指标之一。一项纳入 354 例患者的系列研究，这些患者均接受腹腔镜 D2 胃切除术，病理 I、II 和 III 期的五年总生存率分别为 93.7%、78.5% 和 42.2%。在同一队列中，深层浸润（T4）或广泛淋巴结转移（N3）、肿瘤直径不小于 70 mm、血管侵犯以及低分化组织学类型的患者，腹膜复发更为常见。分子特征，包括 HER2 状态以及用于选择全身治疗的生物标志物，越来越多地被用于在同一分期内进一步细化预后判断，但不同研究中它们的独立预后价值各不相同。

国际间的差异十分显著。西方国家的五年生存率约为 10%–30%，而东亚地区的数字要高得多。韩国 2017 至 2021 年的五年生存率为 77.9%，较 1993 至 1995 年期间上升约 34%，这一进步被认为得益于全国性筛查项目。日本的数据也呈现类似的提升。在一项以东京地区通过人群筛查发现的患者为对象的队列研究中，男性的五年生存率为 90%，女性为 86%。这些结果主要反映了通过内镜和影像学检查发现的早期肿瘤比例较高，而不仅仅是生物学差异所致。在人群层面，效果则不够明确：一项合成对照分析估计，韩国的全国性筛查项目与胃癌死亡率相对下降约 17% 相关，到第 15 年时该降幅升至约 41%；而日本的相应估计值在统计学上与无效应无法区分。

复发仍是根治性切除术后治疗失败的主要原因。在一项中国多中心队列中，3278 例接受根治性胃切除术的患者，中位随访 61 个月期间约有一半出现复发。风险在术后一到两年内最高，总体峰值在约 13 个月时出现，III 期疾病的峰值则更早。腹膜播散是最常见且侵袭性最强的复发形式，而局部区域复发往往出现得较晚。超过五年的晚期复发较少见；首尔的一项系列研究记录到约 9% 的患者出现晚期复发，最常见的是局部区域复发或腹膜复发。目前的随访方案主要基于观察性数据。欧洲及国际指南通常建议，对于晚期疾病，术后第一年每三至六个月进行一次临床复查、血液检查和影像学检查，早期疾病的频率则较低；全胃切除术后的内镜检查主要在出现症状时进行。关于强化监测价值的随机对照证据尚且缺乏，而频繁检查带来的心理负担也是公认的问题。

预防与筛查计划

根除幽门螺杆菌

最直接的预防策略针对导致大多数非贲门部癌症的感染。规模最大的人群试验来自中国山东省临朐县。该试验纳入了980个村庄约18万名居民，将感染者分为三组：四联抗生素方案治疗组、仅对症治疗组和不治疗组，未感染者不接受治疗。经过11.8年随访（2011–2022年），试验证实，所有接受治疗的参与者胃癌发病率降低13%，其中幽门螺杆菌根除成功者的发病率降低19%。年轻成年人获益更大：25至45岁人群的发病率降低35%，死亡率降低43%。

汇总分析的结论总体一致，但并不完全统一。2025年发表于《胃肠病学》（<i>Gastroenterology</i>）的一项荟萃分析发现，在基线时无肿瘤的健康感染成年人中，根除治疗与未来胃癌相对风险降低36%、胃癌死亡相对风险降低22%相关，但对全因死亡率没有影响。另一项系统综述报告发病率有所降低，但对胃癌特异性死亡率没有明确影响。长期随访还显示了时机和人群选择的影响。在一项随访26.5年的安慰剂对照试验中，与安慰剂组相比，接受治疗的参与者胃癌发病率更低（HR 0.57）。然而，这种有利效果仅在基线时无癌前胃病变且无消化不良症状的人群中明显。一项日本队列研究发现，根除后第一年风险短期上升，保护作用需数年后才显现。

高发国家的内镜筛查

日本和韩国是仅有的两个实施全国性胃癌筛查计划的国家，其证据主要来自观察性研究。在一项以人群为基础的日本前瞻性研究中，纳入80,272名参与者，与未筛查组相比，X线筛查组和内镜筛查组的胃癌死亡率分别显著降低37%和61%。一项在鸟取县和新潟县开展的社区病例对照研究报告，在确诊前36个月内接受过内镜筛查的人群，死亡率约低30%。

韩国于1999年启动该计划，2002年扩大范围。该计划覆盖所有40岁及以上成年人，直至2017年，每位参与者每两年接受一次胃镜检查或上消化道造影。一项嵌套病例对照研究涵盖约1660万人，发现总体胃癌死亡率降低21%；其中40–74岁人群接受上消化道内镜筛查后，胃癌死亡率降低47%。随着重复检查次数增加，效果随之增强，而上消化道造影则未发现相关关联。相比之下，日本依据国家指南，传统上从50岁开始筛查，因此两国的年龄范围有所不同。

筛查也存在危害。日本的指南指出，内镜筛查的并发症发生率高于X线筛查，并且幽门螺杆菌抗体检测和血清胃蛋白酶原检测的证据尚不充分。

成本效益、卫生系统障碍与基层医疗

模型研究检验了哪些筛查方案具有价值。一项日本微观模拟研究发现，模拟日本现行国家内镜筛查指南的方案（即从50岁起每两年或每三年进行一次内镜筛查，且无停止年龄）并不在效率前沿上。然而，现行的两年一次方案相比不筛查可预防80.5%的胃癌死亡，但每千名模拟个体的成本明显高于某些替代方案。在韩国，2025年的一项马尔可夫模型得出结论：对于国家癌症筛查计划而言，仅采用胃镜检查比上消化道造影更具成本效益，而三年间隔、上限年龄为69岁的策略是最具成本效益的方案。钡剂造影的敏感性较低，这在一定程度上解释了该结果，因为假阴性患者可能失去早期发现的机会。

是否加入幽门螺杆菌检测仍是未解决的问题。既往研究报告称，在幽门螺杆菌感染率高的地区，幽门螺杆菌筛查是一种可节省成本的干预措施，能显著降低胃癌负担。然而，尚无研究探讨将幽门螺杆菌筛查纳入国家内镜筛查是否具有成本效益。卫生系统的能力是内镜筛查项目的现实制约因素。例如，韩国自2009年起通过国家内镜质量评估计划，开始推荐在医疗机构开展胃镜检查。基层医疗工作者通常处于识别高风险人群的有利位置，例如有家族史或已知感染的人，并将其转诊，但关于具体筛选标准的证据仍然有限。

饮食和环境措施（如减少盐的摄入和控制烟草使用）在危险因素一节中讨论。由于这些措施难以随机分组，通常只能通过观察性研究进行评估，因此其人群效应比根除治疗更难量化。

研究历程

对胃癌的系统研究始于病理学。19世纪和20世纪初的病理学家主要依据大体形态描述胃部肿瘤，而现代框架则形成于1965年：Per Lauren 提出了一种二分的组织学分类方案。Laurén 将胃癌的组织学分为两大类，即肠型和弥漫型；后来又增加了未定型，用以描述少见的组织学类型。肠型由黏附紧密的细胞组成，并形成类似腺体的结构，而弥漫型的肿瘤细胞之间缺乏细胞间的连接。Lauren 的弥漫型和肠型合计约占胃癌的85%。该分类方案经久不衰，值得注意：时至今日，它仍被病理学家和临床医生广泛接受和使用。

幽门螺杆菌的发现重写了胃部疾病的致病图景。在西澳大利亚州珀斯，病理学家 Robin Warren 注意到，在约50%接受活检的患者胃的下部（胃窦）中存在定植的小而弯曲的细菌，并且发现在细菌所在部位附近的胃黏膜中总是存在炎症迹象。年轻的临床研究员 Barry Marshall 加入了这项研究。通常将该菌的培养时间定为1982年复活节，当时 Marshall 首次在实验室中从活检标本中培养出幽门螺杆菌。当时的医学界认为压力和生活方式是消化性溃疡的主要病因，这些发现最初遭到了怀疑和批评。1983年，Marshall 在《柳叶刀》上发表的一封信中提出，该细菌可能在其他机制尚不清楚、与胃炎相关的疾病（即消化性溃疡和胃癌）中起作用。Warren 和 Marshall 还研制出快速尿素酶试验和用于诊断的尿素呼气试验，这些成果是他们合作完成的一系列重要论文。2005年诺贝尔生理学或医学奖共同授予了 Marshall 和 Warren，幽门螺杆菌也成为第一种被证实与癌症相关的细菌。

关于移民和饮食的流行病学研究提供了证据，表明胃癌的成因主要来自环境因素，而非单纯的遗传因素。对移居美国和夏威夷的日本移民的研究（包括 Haenszel 和 Kurihara 自1968年起发表的系列研究）比较了不同移民世代的发病率，并与日本本土的发病率进行对照。日裔美国人的发病率低于日本本土，并且在世代更替中逐渐下降，趋向于周围人群的水平。这些发现连同不同地区发病率的地理差异，支持了如下观点：饮食及其他暴露因素（如腌制、熏制和酸渍食品的摄入）是风险的核心因素。食品保存方式的变化，尤其是冷藏技术的普及，后来被认为是某些人群胃癌长期下降的原因之一。

Pelayo Correa 将致癌过程的阶段性模型加以系统化。他在20世纪90年代初提出，胃癌是一个多步骤的过程，从慢性胃炎发展到萎缩、肠上皮化生，再到异型增生和癌。这一框架将组织学分类与一系列前驱病变联系起来，并为 Lauren 的亚型提供了发生学背景。此后的研究超越了组织学层面。Lauren 分类系统包含两个亚型（肠型和弥漫型），而 WHO 分类包含四个亚型（乳头状、管状、黏液型和低黏附性）。两种分类系统在临床上都不太实用，因为它们的预后和预测能力不足以有效指导患者的治疗管理。大规模基因组研究弥补了这一不足。癌症基因组图谱（The Cancer Genome Atlas）项目分析了295例原发性胃腺癌，并提出了一种新的胃癌分类方法，将其分为4个亚型，分别定义为 EB 病毒（EBV）阳性型、微卫星不稳定型（MSI）、染色体不稳定型（CIN）和基因组稳定型（GS）。随后，TCGA 项目与亚洲癌症研究组（ACRG）近期又将胃癌划分为分子亚型。

尚未解决的问题与持续争论

幽门螺杆菌是目前证据最充分的胃癌病因，但它无法解释所有病例，关于未感染者所占比例的已发表估计也各不相同。一种来源指出，幽门螺杆菌对胃癌的归因比例估计约为70%；另一种来源则称，几乎所有胃癌都由幽门螺杆菌感染引起。这种差异部分源于肿瘤的分类方式。有些癌症发生在无感染史、内镜下也无炎症、萎缩或肠上皮化生的胃中，这与始于感染所致胃炎的经典Correa演变序列不符：无炎症、萎缩或肠上皮化生的幽门螺杆菌阴性黏膜十分罕见。我们报告了两例晚期胃癌病例，内镜下均未见胃黏膜萎缩的证据。贲门部是最典型的例子：与胃远端的肿瘤不同，该部位的大多数肿瘤与幽门螺杆菌感染无关，且有人认为其中一些类似于与反流相关的食管腺癌。

未感染者所患癌症的可能病因包括饮食、吸烟、宿主遗传因素，以及在一小部分病例中的EB病毒。这些肿瘤之所以存在异质性，被归因于人口学特征、生活方式、高盐及硝酸盐摄入、种族和遗传变异等因素；与EB病毒相关的淋巴上皮样癌约占胃癌的5%。感染本身也不足以单独致病。目前尚不清楚为何只有部分感染幽门螺杆菌的人会发展为胃癌，宿主易感性、环境因素和菌株毒力都被认为会影响结局。其余病例是否共享同一机制，还是代表若干种不同的疾病，仍无定论。

第二个争论涉及年轻成年人胃癌发病率的上升。在美国，尽管过去30年老年人的胃癌发病率一直在下降，年轻成年人的胃癌发病率却在稳步上升。一项分析发现，早发病例在1973年至1995年间每年下降1.9%，随后在1995年至2013年间每年上升1.5%；其在所有胃癌中所占比例从1990年的18.4%低点增至2012年以后每年都超过30.0%。这一比例上升的部分原因是算术效应，因为老年人群的发病率下降了；但年轻患者中绝对数量的增加本身才是研究的重点。大多数早发性胃肠道癌是散发性的，即病因不明；《美国医学会杂志》（JAMA）的一篇综述将其中大多数与肥胖、缺乏运动、饮食不良、吸烟或饮酒等生活方式因素相关联。不过，在早发性胃肠道癌患者中，有15%至30%携带遗传性变异，这一比例本身无法解释发病率上升的速度。检测偏差是另一个混杂因素：由于筛查指南很少从40岁之前开始，早发性胃癌往往未被发现，因此表面上的增长可能部分反映了患者接受检查的时机和方式。

筛查涉及目标人群和起始年龄的问题。早发性疾病的规模并不小：一项试验登记库称其占胃癌新诊断病例的20%至30%，主要见于30至40岁的人群。因此，任何年龄界值都需要权衡：一方面要更早发现这些癌症，另一方面要承担检查更大规模、低风险人群所带来的成本、操作负担和假阳性结果。血清学工具已在研究中用于界定风险人群。例如，一项研究将血清胃蛋白酶原I低于70 ng/dl且PG I/II比值低于3.0的患者归为萎缩性胃炎，但此类标志物在人群筛查中的效能尚未定论。基于血液的检测（例如用于发现早发性胃癌的液体活检特征）的试验仍处于研究阶段。

人工智能正被开发用于提高内镜检测能力，这是一项困难的任务。目前内镜检查是发现早期胃癌最有效的方法，但内镜并非万无一失，早期胃癌仍可能被漏诊，部分原因是早期胃癌在背景黏膜上与萎缩性胃炎相似。在一项使用500张静态图像的回顾性验证中，一个计算机辅助检测系统的敏感度为0.93，特异度为0.87，并且其辅助作用提升了经验较少的内镜医师的结果，其中初学者获益最大：准确度（0.88，95% CI：0.85至0.91）、敏感度（0.93，95% CI：0.88至0.98）、特异度（0.87，95% CI：0.84至0.90）以及AUC（0.962）。此类研究的结论尚不具有普适性。综述指出，数据质量、假阳性和假阴性、地域偏差以及监管障碍是其面临的障碍；一项外部多中心评估发现其准确率为74.1%，与机构内专科医师的实时诊断相比无显著差异。因此，在这些工具能够被广泛采用之前，必须在不同人群、设备和医院环境中进行验证，这是核心要求。

胃癌