中耳炎 · aiwiki.page

中耳炎是中耳的炎症。中耳是鼓膜后方充满空气的腔隙，内含听小骨，并通过咽鼓管与咽喉相通。它是儿童就诊和接受抗生素治疗最常见的原因之一，也是幼儿期暂时性听力下降的主要原因。临床上通常分为急性中耳炎（AOM）和渗出性中耳炎（OME）。两者中耳内都有积液，但二者的区分十分重要，因为抗生素一般只对急性中耳炎有益。本词条将该病置于更广泛的感染性疾病与炎症领域之中，因为它既涉及细菌和病毒等病原体，也涉及狭小空间内的免疫反应。

本文介绍该病的发生过程，包括咽鼓管功能障碍、相关微生物以及免疫反应，随后分别讨论两种类型的流行病学、症状、诊断和治疗。文章还涉及慢性化脓性疾病及并发症、通过疫苗接种和降低风险进行的预防、抗生素耐药与合理使用、全球负担与医疗可及性、成人的临床表现，以及仍在研究中的问题。

定义与临床分类

中耳炎是中耳的炎症。中耳是位于鼓膜后方、充满空气的腔隙，经咽鼓管与鼻咽部相通。该术语涵盖几种在起病方式、是否存在感染及病程上各不相同的情况，因此分类是决定如何处理患者的第一步。最基本的划分是急性中耳炎（AOM）和中耳积液（OME）。

急性中耳炎的特征是中耳炎症迅速发生，通常伴有疼痛，常伴发热。中耳腔内充满可能呈脓性的液体，鼓膜通常发红并向外隆起。该病多由细菌性感染引起，常继发于病毒性上呼吸道感染。中耳积液又称浆液性或分泌性中耳炎，英式用语中称为"胶耳"，指中耳内有液体但无急性感染的表现。通常没有疼痛和发热，主要异常就是积液本身，可通过鼓膜检查和听力测试发现。

临床实践中还使用若干进一步的分类。慢性中耳积液指积液持续超过三个月，这一时间点通常被视为病情已经迁延，此时听力评估变得更为重要。反复性急性中耳炎指数次独立的急性感染发作，中间隔有无症状期，通常定义为六个月内发作三次或以上，或一年内发作四次或以上，不过不同研究的定义有所差异。慢性化脓性中耳炎（CSOM）指鼓膜穿孔后持续或反复流脓，通常持续六周以上。在慢性化脓性中耳炎中，感染已在破损的鼓膜后方形成，这使其有别于上述鼓膜完整的情况。

分类直接指导治疗，因为两种主要类型需要不同的应对方式。急性中耳炎多为细菌性，且可能进展，因此可能需要使用抗生素治疗，或在某些情况下给予镇痛并密切观察。中耳积液通常无需抗生素即可消退，多数在三个月内恢复，因此主要任务是避免不必要的用药，并监测听力和发育情况。因此，准确的分类决定了临床医生是开药、观察还是转诊。

急性中耳炎发作痊愈后，中耳内仍可能残留积液。疼痛和发热消退后，中耳可能在黏膜恢复期间持续充满积液达数周之久。这种残留积液是感染的后遗表现，而非正在进行的感染。因此，仅凭有积液并不能说明耳部目前仍有感染，临床医生会结合症状、鼓膜外观以及距离急性发作的时间来判断积液的意义。

中耳解剖与咽鼓管功能

中耳的结构

中耳是位于颞骨内的含气腔隙。它与外耳道之间以鼓膜相隔。这层薄膜由三层构成：外层为皮肤，中层为纤维层，内层为黏膜。成人鼓膜直径约为9–10毫米。其上部较松弛的部分称为松弛部，下部紧张的部分称为紧张部。由于鼓膜的活动度和形态会随中耳压力而变化，这些特征对诊断至关重要。

鼓膜内侧为鼓室，内含三块听小骨。锤骨附着于鼓膜，砧骨与锤骨相连，镫骨足板嵌于耳蜗的卵圆窗中。三者组成一条杠杆链，将声音振动穿过充满空气的腔隙传导过去，并在一定程度上弥补空气传声与耳蜗液体传声之间的阻抗失配。鼓室内衬有薄层黏膜，其中含有纤毛细胞和分泌细胞。

鼓室后部经鼓窦入口通向鼓室上隐窝和乳突窦。乳突窦通向乳突气房，即颞骨乳突部内蜂窝状的含气腔隙。这些气房的内衬黏膜与鼓室黏膜相延续。出生时乳突含气很少，含气化过程会持续至儿童期。由于各腔室共享黏膜衬里，并通过狭窄通道相连，一处的炎症和积液很容易蔓延到其他部位。

咽鼓管的解剖与功能

咽鼓管连接中耳与鼻咽部。成人咽鼓管长约35–38毫米。外侧三分之二为软骨部，内侧三分之一为骨部。鼻咽端通常闭合，只有在主动开放时才会打开。腭帆张肌在吞咽、打呵欠和咀嚼时使其开放，腭帆提肌也起一定作用。其内衬为带纤毛的呼吸上皮，含杯状细胞，与鼻腔黏膜相似。

咽鼓管主要有三项功能。第一是压力平衡，使中耳压力维持在接近大气压的水平，从而保证鼓膜能够自由振动。第二是通气。中耳内的气体会被黏膜不断吸收，咽鼓管则从鼻咽部的空气中不断予以补充。第三是引流。黏液纤毛运输将中耳分泌物输送至鼻咽部，再经吞咽清除。

幼儿为何更易患病

婴幼儿的咽鼓管比成人更短，走向也更接近水平。这削弱了成人依靠重力实现的引流作用，使分泌物和反流物更容易进入中耳。咽鼓管的软骨也更柔软，管腔更易塌陷。开放咽鼓管的肌肉在婴儿期的工作效率被认为较低。幼儿的腺样体相对较大，且紧靠咽鼓管开口，其肿胀可能阻塞管口。这些因素共同使咽鼓管更容易出现通气和引流功能失常，从而增加中耳疾病的易感性。

从咽鼓管功能障碍到积液

当咽鼓管无法开放时，中耳内的气体会逐渐被黏膜吸收，形成的负压将鼓膜向内牵拉。负压还会促使黏膜毛细血管中的液体渗出。这种早期积液为浆液性，起初无菌。随后，引流受阻使积液持续存在。炎性肿胀使咽鼓管和鼓室管腔变窄，纤毛运输减慢，分泌物淤积。滞留的积液为细菌定植提供了环境，细菌形成的生物膜可能进一步削弱清除功能。因此，通气、引流与局部炎症之间的平衡，决定了积液能否消退或持续存在。

微生物学与病毒诱因

主要细菌病原体

在基于培养和分子检测的急性中耳炎（AOM）研究中，有三种细菌占主导地位：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。一项汇总荟萃分析显示，肺炎链球菌居首，约占29%，其次是流感嗜血杆菌，约占22%，卡他莫拉菌约占5%。汇总比例为：肺炎链球菌29.0%（95% CI，26.3–31.8%），流感嗜血杆菌22.3%（95% CI，19.3–25.6%），卡他莫拉菌4.6%。不同年龄、不同场景和不同检测方法下，这一排序会有所变化。在一项针对5岁以下儿童的大型培养研究中，12,799例发作中约64%培养呈阳性；流感嗜血杆菌占分离株的48.0%，肺炎链球菌占42.9%，卡他莫拉菌占4.8%。不同地区的数据也存在差异。一项泰国鼓膜穿刺研究发现，23%的样本中有肺炎链球菌，18%的样本中有流感嗜血杆菌，其中流感嗜血杆菌分离株多数带有荚膜，以b型为主（占23%）；此外还有卡他莫拉菌（6%）和化脓性链球菌（3%）。相比之下，一项西班牙急诊科的研究显示流感嗜血杆菌是最常见的分离菌，约三分之一的发作（34.9%）未能分离出任何病原体。分子检测则提高了卡他莫拉菌的检出率：在一项针对5至42月龄芬兰儿童的研究中，PCR在47%的中耳积液样本中检测到卡他莫拉菌，高于流感嗜血杆菌或肺炎链球菌。按PCR分析，卡他莫拉菌阳性42例（47%），流感嗜血杆菌阳性30例（33%），肺炎链球菌阳性27例（30%）。在成人中，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍是最常见的细菌，而卡他莫拉菌和A族链球菌则较少见。无论儿童还是成人，引起急性中耳炎的常见细菌都是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌；A族链球菌、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌则是较少见的病原体。

不可分型流感嗜血杆菌（NTHi）是常见的呼吸道共生菌，也能引起中耳感染。在引入七价肺炎球菌疫苗后，肺炎链球菌和NTHi成为急性中耳炎中最常见的两种细菌。随着七价肺炎球菌疫苗的广泛使用，肺炎链球菌和NTHi是与急性中耳炎相关的两种最常见细菌。较少见的病原体包括金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和耳源异球菌（Alloiococcus otitidis），在上述芬兰研究中，PCR约在7%的样本中检测到后者。培养仍是参考方法，但若细菌在运输过程中活力下降，培养可能漏检；而PCR检测细菌DNA的灵敏度更高。细菌培养可能因细菌活力下降或生长不佳而受影响，PCR检测样本中细菌DNA的灵敏度高于培养。在单纯病例中通常不进行常规培养，因为大多数发作是根据临床表现诊断并治疗的，而采集中耳积液需要有创操作，通常是鼓膜穿刺术。

病毒诱因

病毒感染通常是先导因素。大多数新发中耳炎在时间上与急性病毒性呼吸道疾病相关，通常病毒性疾病的症状先出现。在1990年一项针对363名儿童的前瞻性研究中，42%的患者检出病毒，其中鼻病毒和呼吸道合胞病毒（RSV）最为常见。诊断时，采用病毒分离和病毒抗原检测在42%患者的鼻咽标本中检出呼吸道病毒；鼻病毒（24%）和呼吸道合胞病毒（13%）是检出最多的两种病毒。其他常见相关病毒还包括副流感病毒、流感病毒、腺病毒和冠状病毒。其机制涉及咽鼓管：病毒感染会降低黏液纤毛清除功能，改变杯状细胞的黏液分泌，并增加炎症介质的表达，这些变化共同在有限时间内削弱咽鼓管的保护功能。这种短暂的功能受损使鼻咽部的共生细菌得以进入中耳。上呼吸道病毒感染通过减少黏液纤毛运动、改变杯状细胞的黏液分泌以及增加宿主炎症介质的表达，导致咽鼓管正常功能失调。咽鼓管保护功能的短暂下降，为鼻咽部共生细菌入侵提供了机会。

病毒也可以直接侵入中耳。在一项研究中，74%患有病毒性疾病的儿童中耳积液中检出RSV，即该病毒在感染儿童中耳积液中的检出率为74%。在流感病毒阳性的积液中，肺炎链球菌的培养阳性率远高于RSV或副流感病毒阳性的积液；流感病毒阳性积液中肺炎链球菌的培养阳性率为100%，RSV阳性者为36%，副流感病毒阳性者为10%。单纯病毒感染中耳的情况并不常见，病毒与细菌合并感染更为典型。其中55例（6%）耳中仅检出病毒而无细菌，85例（9%）耳中同时检出病毒和细菌。两类感染的临床过程也有所不同。病毒阳性和病毒阴性的急性中耳炎患儿，鼓膜表现和预后相似，且大多数对抗生素有反应。病毒阴性与病毒阳性患者在鼓膜外观和疾病结局上没有显著差异。尽管同时存在病毒感染，大多数患者对抗菌治疗反应良好。

多种微生物感染与生物膜

混合感染是常态而非例外。流行病学数据显示，大多数中耳炎为多种微生物感染，这可能对抗生素耐药性产生重要影响。不同菌种之间的相互作用会影响病原体的持续存在。在一项实验模型中，NTHi与肺炎链球菌共同在中耳中持续存在，并引起多种微生物感染性疾病。在NTHi合并感染期间，两种细菌均持续存在一周，并诱发了多种微生物感染性中耳炎。体外研究还表明，NTHi可在混合生物膜中保护肺炎链球菌免受阿莫西林的杀伤；在体外多菌种生物膜中，NTHi对肺炎链球菌提供了被动保护，使其免受阿莫西林杀伤。卡他莫拉菌也有类似的稳定作用：在与肺炎链球菌形成的双菌种生物膜中，它帮助NTHi存活；卡他莫拉菌通过增强NTHi在肺炎链球菌存在下的存活，促进稳定的多菌种生物膜形成。

生物膜是慢性和复发性疾病的核心。生物膜是附着于表面、由自身分泌的基质包裹的微生物群落，这种基质能帮助细菌抵御宿主免疫和抗生素。生物膜是附着在表面的微生物群落，被自身分泌的胞外基质（ECM）包裹。这种结构可以抵御宿主免疫系统和抗生素治疗等外来攻击。在中耳中，NTHi生物膜与细菌持续存在有关；在褐绒鼠模型中，细菌可存活于中性粒细胞胞外诱捕网之内。但其临床关联尚无定论。NTHi常与急性中耳炎治疗失败、复发或慢性中耳炎相关。然而，一项临床研究发现，体外生物膜形成与治疗失败或复发之间没有关联。另一项研究报告称，阿莫西林治疗后症状未改善的患儿分离出的菌株，比症状改善者的分离株形成了更多生物膜。阿莫西林（AMPC）治疗无效的急性中耳炎患者分离出的NTHi，其生物膜形成水平显著高于经AMPC治疗改善的患者分离出的NTHi。

发病机制：从咽鼓管功能障碍到中耳炎症

从病毒感染到积液

大多数发作始于上呼吸道。鼻和鼻咽部的病毒感染使黏膜肿胀，这种肿胀会延伸至咽鼓管内，而咽鼓管与之由同一连续的上皮覆盖。静息时，该管几乎处于闭合状态，仅在吞咽、打哈欠或哭泣时腭帆张肌收缩，管腔才会短暂开放（肌肉静息时，咽鼓管几乎总是关闭的）。咽鼓管开放通常持续不到半秒。当炎症使管腔保持狭窄时，通气功能便会受损。腔内原有的气体逐渐被黏膜吸收，压力随之下降，液体便从血管中渗出。这种漏出液即形成积液；通气不足时，无菌的中耳积液可渗入鼓室。

细菌通常随后沿同一路径到达。感染中耳的细菌经咽鼓管从鼻咽部进入。细菌黏附于咽部和咽鼓管的上皮细胞，使其更容易定植（这种定植由细菌在咽部和咽鼓管细胞上的黏附所促进）。咽鼓管的间歇性开放还可能使分泌物被吸回腔内，这有助于解释为什么持续性积液与反复发作的急性中耳炎可以并存（鼻咽分泌物可能发生误吸，从而形成持续性积液与反复急性中耳炎并存的临床情况）。积液曾被认为是无菌的，但在渗出性中耳炎的许多积液中都能培养出细菌，因此细菌的作用如今被认为相当重要。

固有免疫反应

固有免疫系统在数小时内即作出反应。白细胞、巨噬细胞和肥大细胞浸润中耳黏膜（中耳炎的特征是中耳发炎，并伴有白细胞、巨噬细胞和肥大细胞浸润骨膜下间隙）。大量中性粒细胞被募集，并与巨噬细胞一起吞噬细菌和细胞碎片。炎症级联反应还会释放细胞因子和脂质介质，积液中则聚集大量类二十烷酸、细胞因子和组胺（积液中含有大量炎症介质：类二十烷酸、细胞因子、组胺）。这些信号会增加血管通透性并使黏膜肿胀。在急性疾病中，它们会产生富含坏死中性粒细胞的脓性渗出物。在非化脓性疾病中，介质可刺激杯状细胞分泌。有一种假说认为，炎症介质通过上调黏蛋白基因，引发富含黏蛋白的积液分泌。这将导致炎症反应被持续刺激，黏液纤毛清除能力下降，从而使中耳积液持续存在。

固有反应并不总是能自行消退。即使病原体已从中耳、咽鼓管清除，对于呼吸道病毒而言甚至已从鼻腔清除，这种局部炎症反应仍可能持续。因此，残余炎症可以在感染源消失后使积液留存，这也是仅有积液并不能证明存在活动性感染的原因之一。

适应性反应与婴幼儿免疫的局限

抗体和记忆淋巴细胞有助于康复。针对细菌表面抗原的特异性抗体有助于调理病原体，使其更易被吞噬；既往接触则使再次感染时的反应更快。反复感染的儿童可以建立血清型特异性保护，这在一定程度上解释了为什么年长儿童的感染较少。婴儿的保护能力有限，因为其抗体反应尚未成熟。许多细菌荚膜含有多糖抗原，而在约两岁之前，机体对这类抗原的反应较弱；亲和力成熟和免疫记忆则需要数年才能发育完善。因此，适应性反应在病程中出现得较晚，而在非常年幼的儿童中，大部分损伤往往在此之前已经发生。

炎症迁延与组织损伤

当炎症和积液持续存在时，中耳黏膜和骨性结构会发生改变。鼓膜上持续的压力，加上介质介导的组织损伤，可导致鼓膜内陷、变薄，最终穿孔。反复的炎症循环还可能使黏膜增厚和重塑。许多渗出性中耳炎难以治愈、持续存在，并发展为慢性分泌性中耳炎，进而导致鼓室粘连、鼓室硬化和中耳胆固醇肉芽肿等后遗症。部分儿童的易感性似乎源于其炎症反应本身。易患中耳炎的儿童可能出现过度强烈的炎症反应，这是慢性中耳炎及其后遗症（包括听力损害）发生的基础。这些变化的后果，包括穿孔和胆脂瘤，将在慢性化脓性疾病和并发症的章节中介绍。

流行病学与危险因素

中耳炎是全球最常见的儿童疾病之一，不过其发病率在很大程度上取决于定义方式和统计口径。在美国一项纳入逾 90 万名儿童的大型电子健康档案队列研究中，约 20% 的儿童在一岁前至少有一次就诊记录，约 40% 在三岁前有过记录。更广泛的文献综述显示，三岁前至少发生一次中耳炎的比例约为 80%，首次发作的中位年龄在 6 至 12 个月之间。多数儿童在入学前还会经历一段中耳积液（OME）期，往往没有症状，常在例行检查时才被发现。发病率在婴儿期和幼儿期最高，随年龄增长而下降。首次发作越早，之后发展为反复性中耳炎和慢性积液的风险就越高。

这些数字需要谨慎解读。一项对印度研究的荟萃分析显示，慢性化脓性中耳炎的合并患病率约为 3.8%，积液性中耳炎约为 2.7%，急性化脓性中耳炎约为 0.55%；但同一综述中各项校园调查的结果从不到 5% 到超过 25% 不等。抽样的年龄范围、诊断依据是症状、耳镜检查、鼓室图还是家长报告，以及计数时是只计单次发作还是反复发作的模式，都会影响结果。因此，跨研究比较往往既反映方法学差异，也反映真实疾病负担的差异。全球疾病负担研究（Global Burden of Disease）的估算则呈现另一种格局：儿童新发病例数从 1990 年的约 2.56 亿增至 2021 年的约 2.97 亿，而以伤残调整生命年计算的年龄标准化负担却有所下降。

若干不可改变的因素也会影响个体风险。年龄是最强的因素，而首次发作年龄早是后续问题的关键标志。在一些队列中可见性别差异，多个数据集显示男童在生命最初几年更常受累，但结果并不一致。美国的数据还显示，种族和社会经济地位与发病率相关：同一队列发现，非西班牙裔黑人和西班牙裔儿童的发病率较高，参加公共医疗保险的儿童以及家庭收入较高的儿童发病率也较高。收入较高与发病率较高的关联，可能更多反映的是儿童就诊频率和病例记录方式的差异，而非生物学上的风险差异，不过这一解释尚未完全确立。早产、低出生体重和孕周较短也与较高风险相关。宿主因素包括颅面畸形，其中腭裂的风险最高，此外还有纤毛功能异常。唐氏综合征、免疫缺陷以及有反复感染家族史的人易感性增加。在一些病例对照研究中，过敏性鼻炎和腺样体肥大与较高风险相关，但这些研究规模较小，比值比并不稳定。

可改变的因素主要集中在那些增加上呼吸道病原体传播以及咽鼓管功能障碍概率的暴露上。进入集体托幼机构和与兄弟姐妹密切接触，会增加与呼吸道病毒和细菌接触的机会；在中低收入地区，人口拥挤和卫生条件差也被报告为危险因素。被动吸烟始终与较高风险相关，细颗粒物（PM2.5）、二氧化氮和臭氧同样如此，其中一岁以下以及三至五岁的儿童似乎最为易感。病例对照数据显示，人工喂养和使用安抚奶嘴（尤其是仰卧时含着奶嘴）与感染有关。发病率还呈现季节性规律，在寒冷的月份以及冬末春初升高，这与呼吸道病毒的流行同步。

社会经济环境对儿童疾病负担有很大影响。按社会人口指数水平进行的分析发现，随着社会经济发展水平提高，儿童期的疾病负担随之下降，而这种差异在 20 岁之后基本消失，表明环境因素和医疗保健条件在儿童期的作用最为突出。从地区来看，东非和西非撒哈拉以南地区以及南亚的年龄标准化患病率最高，中欧、东亚以及高收入的亚太国家则最低。在引入肺炎球菌结合疫苗之后以及 COVID-19 大流行期间，发病率出现下降，这表明人群发病率不仅取决于生物学因素，也受暴露模式的影响。

按年龄划分的体征、症状与临床表现

年长儿童和成人

年长儿童的急性中耳炎通常以耳痛为首发症状，常伴有听力下降。他们也可能描述耳部胀满感、压迫感或听力减退，可伴发热，也可不伴发热。发热很常见，但通常较轻，多为低热，约三分之二的患者会出现发热。成人急性感染并不常见。发生时，报告的特征包括耳痛或耳部压迫感、听力改变或听力模糊、耳部胀满感、耳部流脓、发热，以及头晕或平衡问题。

幼儿和尚未会说话的婴儿

幼儿更常出现全身性症状。呕吐、腹泻等胃肠道症状常与耳部不适同时出现，在最年幼的患者中尤为明显。婴儿的表现往往是行为上的改变，而非局部症状：他们可能只是烦躁易怒，或者进食、睡眠困难。临床医生还应注意观察婴儿是否牵拉或揉搓耳朵、易哭闹、睡眠紊乱和食欲减退，因为大多数耳部感染发生在儿童学会说话之前。这些线索单独的参考价值有限。综述指出，它们都不具有敏感性或特异性，也无助于将急性中耳炎与呼吸道感染区分开来。发热的婴儿可能完全没有定位性体征，因此耳部问题容易被忽视，诊断需依靠耳镜检查，本词条其他部分对此有所讨论。

渗出性中耳炎

无急性感染的积液通常较为隐匿。通常描述为无症状，但可能有压迫感，有时伴轻微疼痛。临床上最重要的特征是听力障碍，它是患者、家属或照护者最常报告的症状，但在非常小的儿童中很容易被忽略。有时只能通过行为表现发现孩子的问题。典型表现包括听错话、在多人交谈中沟通困难、把电视音量调得过高，或需要别人重复指令。由于听力损失通常较轻且时好时坏，家长和老师可能首先注意到沟通困难、语言发育迟缓、学业困难、行为或睡眠问题、社交退缩和注意力下降。在某些情况下，最初的线索来自新生儿听力筛查。因此，明显的听力损失可能长期未被发现，从而影响言语和语言发育，相关后果在后遗症部分讨论。

鼓膜穿孔后的耳漏

鼓膜破裂后，临床表现转为耳漏（耳道流出物）。慢性化脓性中耳炎（CSOM）的症状包括无痛性耳漏伴传导性听力下降。除非并发颞骨骨炎，否则疼痛并不常见。分泌物本身往往具有特征性：感染多由革兰阴性杆菌或金黄色葡萄球菌引起，表现为无痛性、脓性、有时伴恶臭的耳漏。各资料对时间界定并不一致。一种参考资料将经鼓膜穿孔持续两到六周的流液视为此类情况，另一种则将持续六周以上的流液定义为慢性。

耳漏会从两个方向改变诊断思路。鼓膜穿孔的患者出现流脓，提示中耳疾病。鼓膜完整的患者则应到其他部位寻找来源，因为没有穿孔时需考虑外耳病变。有通气管或穿孔本身也不能单独确定诊断，因为耳漏是鼓膜置管儿童的常见后遗症，但耳漏并不一定意味着慢性化脓性中耳炎。若流脓伴有以下危险信号，需紧急复诊：耳痛、全身性疾病征象（如发热）、局灶性神经体征、意识状态改变、头痛、乳突炎的临床特征，以及免疫功能低下。

诊断：耳镜检查、气压耳镜检查与听力测定

急性中耳炎的临床标准

急性中耳炎（AOM）的诊断主要依据检查者在外耳道内所见，因为症状与中耳的体征相关性较差。根据2013年美国儿科学会（AAP）指南，AOM最具特异性的诊断特征是鼓膜膨隆。依照该指南，若患儿出现中度至重度鼓膜膨隆，或新近出现非急性外耳炎所致的耳漏，临床医生即应诊断为AOM。若鼓膜仅轻度膨隆，则需同时伴有其他炎症证据方可诊断，例如：鼓膜轻度膨隆并且近48小时内出现耳痛（无法言语的患儿表现为抓耳、拉耳、揉耳），或鼓膜明显充血。

仅有发红不足以作为诊断依据。膨隆、标志性结构消失、颜色改变或鼓膜活动度降低等其他急性炎症表现，在诊断中权重更大。光锥不清、鼓膜增厚、大疱样改变、鼓膜混浊及穿孔则被视为辅助性表现。制定更严格的标准，是为了减少不必要的抗生素处方，同时也排除了完全没有积液的患儿。若气压耳镜检查和/或鼓室导抗图未显示中耳积液，则不应诊断为AOM。

气压耳镜检查

气压耳镜检查是诊断AOM和分泌性中耳炎（OME）的核心检查方法。它是诊断急性中耳炎或分泌性中耳炎中耳积液的首选工具。该技术依赖鼓膜的活动度：正常鼓膜在外耳道气压改变时，会向内外各移动约1毫米。鼓膜活动度降低或消失同样提示中耳存在积液。2016年美国耳鼻喉头颈外科学会（AAO-HNS）指南也持相同观点，指出鼓膜活动度降低与中耳积液的存在相关性最为密切。气压检查还能减少误差：它通过减少因积液无明显气泡或气液平面而造成的假阴性结果，以及因鼓膜表面改变而无积液造成的假阳性结果，提高了诊断准确性。

仅凭耳镜所见存在局限。在完整鼓膜后方，OME通常可见积液（多呈淡黄色，但有时为透明），但并非总能看到。随访检查也有参考价值：在一项前瞻性研究中，诊断后10至14天或一个月时的检查，对三个月时积液情况的预测准确率为75%。

鼓室导抗图与听力测定

鼓室导抗图是气压耳镜检查的客观补充。它可提供关于中耳积液存在、中耳系统活动度及外耳道容积的定量信息。多数情况下，相关指南将其视为可选项：鼓室导抗图是一种可选工具，用于确认疑似的分泌性中耳炎。与耳镜检查联合使用时，有助于结果判读，因为许多可能导致导抗图异常的鼓膜及外耳道病变，在耳镜检查中即可观察到。

听力测定用于评估功能性后果。OME被认为是儿童听力障碍最常见的原因，其诊断主要依赖气压耳镜检查、纯音测听和鼓室导抗图。因此，听力检测是决定积液是否需要进一步处理的核心依据。当听力受影响或筛查结果异常时，应予转诊；例如，AAO-HNS指南建议，若新生儿听力筛查因疑似OME而未通过，家长应带婴儿复查，以免漏诊感音神经性听力损失。

鉴别诊断

多种情况可能与AOM或OME相似。需要鉴别的疾病包括：OME、湿疹、接触性皮炎、外耳炎、病毒性上呼吸道感染及急性鼻窦炎。外耳炎与AOM的区别在于中耳检查：在外耳炎中，气压耳镜检查显示鼓膜活动正常，鼓室导抗图呈正常的峰型曲线。鼓膜炎即鼓膜本身的炎症，可表现为鼓膜充血，可能伴有大疱、剧烈疼痛，且外耳道无水肿。当鼓膜无法被充分观察时，还需考虑耵聍嵌塞、异物、鼓膜穿孔和肿瘤。

基于计算机的图像分析

耳镜图像的自动化分析是一种新兴的辅助手段。早期基于计算机的研究仅限于评估中耳炎，而未涵盖其他重要的耳部病变，这限制了其临床应用。一项较新的深度学习研究使用了10,544张经标注的耳内窥镜图像，报告六个类别的平均准确率为93.73%。外耳炎和鼓膜炎的准确率较低，为77.91%，灵敏度为89.33%，特异度为99.02%。此类结果取决于训练数据的构成以及检查者所采用的参考标准，在常规应用前仍需独立验证。

急性中耳炎的处理

急性中耳炎（AOM）的治疗首先从控制症状入手，而不是直接使用抗生素。指南建议，每名患儿都应获得充分的镇痛治疗，其中夜间镇痛最为重要，因为睡眠受到干扰是该病最令人痛苦的表现之一。因此，无论之后是否使用抗生素，临床医生都可以将镇痛作为所有患儿治疗的核心。

部分患儿可以暂缓使用抗生素。对于两岁及以上、症状较轻的患儿，AAFP 综述指出可以推迟开具抗生素。AAP 指南建议，低风险患儿可观察 48 至 72 小时，但这一做法取决于照护者能否可靠地配合，并且需要有明确的复诊计划。疗程因年龄和病情严重程度而异。两岁以下或症状严重的患儿通常接受 10 天的疗程，而病情不重的较大患儿可能只需 5 至 7 天。

需要使用抗生素时，每日 80 至 90 mg/kg 的高剂量阿莫西林，分两次服用，是一线治疗。较高的剂量能使中耳内的药物浓度在更长的给药间隔内维持在中度耐青霉素肺炎链球菌的最低抑菌浓度之上。若患儿在过去 30 天内用过阿莫西林，或患有化脓性结膜炎，则优先选用阿莫西林-克拉维酸，因为这些情况下常见的病原菌往往会产生β-内酰胺酶。对于青霉素过敏的患儿，AAFP 综述推荐头孢地尼或阿奇霉素作为一线选择，以避免头孢菌素过敏的风险。抗菌药物管理指南还指出，自称对青霉素过敏的人中，真正过敏者不足 1%，因此仔细询问过敏史可以避免不必要地使用广谱药物。

初始治疗失败通常指大约 72 小时后症状和体征仍持续或加重。AAFP 综述建议，对 48 至 72 小时后仍未好转的患儿进行复查，并改用二线药物，如阿莫西林-克拉维酸。若仍然无效，可选择的方案包括：对未对头孢菌素过敏的患儿使用头孢曲松；一个工作组还建议进行鼓膜穿刺，以鉴定病原体及其药敏情况。由于产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌不能仅靠高剂量阿莫西林可靠地覆盖，因此治疗失败时，耐药是需要重点考虑的鉴别诊断。

抗生素获益的证据有限。2023 年的 Cochrane 综述发现，抗生素不能减轻 24 小时时的疼痛，但能降低 2 至 3 天时仍有疼痛的患儿比例，需治疗人数约为 20。同一综述还报告，抗生素可略微减少随访时鼓膜穿孔和鼓室图异常的情况。多数患儿的病情会自行缓解。早前的 Cochrane 分析报告了不良反应，如呕吐、腹泻或皮疹，大约每 14 名患儿中有 1 人出现。获益在双侧患病的两岁以下患儿中似乎最为明显；在试验中，治疗组与安慰剂组的镇痛药使用量相近。

积液性中耳炎与慢性分泌性中耳炎的处理

观察等待与随访

对于言语、语言或学习能力未见明显风险增高的分泌性中耳炎（OME）患儿，AAO-HNSF指南建议观察三个月。若已知积液起始时间，则从起始时间算起；若不清楚，则从确诊之日算起。对于无风险的OME患儿，临床医生应从积液起始之日（若已知）或确诊之日（若起始时间不明）起，观察等待三个月。其理由在于，积液自行消退的情况十分常见。由上呼吸道感染引起、或继发于急性中耳炎（AOM）的OME，往往具有自限性。三个月的观察期也有助于把这些病例与那些不太可能在无干预下消退的积液区分开来。三个月的观察期可以区分自限性OME与不太可能自行消退的OME。

在观察期间，临床医生大约每三至六个月对慢性OME患儿进行一次复查。复查持续到积液消退、发现明显听力损失，或怀疑鼓膜或中耳存在结构性异常为止。对于慢性OME患儿，临床医生应每隔3至6个月复查，直至积液不再存在、发现明显听力损失，或怀疑鼓膜或中耳存在结构性异常。间隔期的随访通常依赖气压耳镜检查、鼓室图检查，或两者并用。积液持续至少三个月后，或对于有风险的患儿更早，建议进行与其年龄相符的听力检查。在此期间，还建议采取教育和行为干预策略，以减轻听力损失的影响（应提供关于教育及行为策略的建议，以减少听力损失的影响）。

药物治疗

不推荐使用药物清除积液。临床医生应建议不要使用鼻内用或全身用类固醇来治疗OME。其他药物，包括口服及鼻用皮质类固醇、抗生素、黏液溶解剂或鼻减充血剂，同样不被推荐，因为它们效果甚微或会引起副作用。对于OME，同样不推荐使用补充及替代医学。在观察期间可采用咽鼓管自充气法，它可能带来临床益处，尽管关于自充气法的试验结果存在分歧，但提示其在短期内有临床效果。

经鼓膜造口置管的手术通气

当积液持续存在并导致听力损失时，应考虑放置鼓膜造口管。AAO-HNSF指南建议，对于六个月及以上、伴有听力损失且双侧OME持续三个月或更久的婴儿，可提供鼓膜造口管置入。持续性可通过平坦型鼓室图或积液持续超过三个月来判断。对于单侧或双侧OME、且不太可能很快消退的高风险患儿（表现为B型（平坦型）鼓室图或积液持续超过3个月），可以提供鼓膜造口管置入。

其获益是有时限的。与观察等待相比，鼓膜造口管可在1至3个月内改善听力，而在12至24个月时则无证据表明仍有获益。积液长期存在还会带来结构性代价，因为积液持续时间越长，鼓膜结构受损的风险越高。因此，若鼓膜似乎已受累，手术的理由就更充分。英国NICE指南设定了更具体的听力阈值：对于双侧持续性OME、且经3个月记录显示较好耳的听力水平在0.5、1、2和4 kHz下平均为25–30 dBHL或更差（若无dBHL数据，则使用等效dBA值）的儿童，应考虑手术干预。对于腭裂患儿，通气管在腭裂修补时放置，但须先经过仔细的耳科及听力学评估。

腺样体切除术、助听器及言语和语言支持

各地区关于腺样体切除术的指导意见有所不同。2016年AAO-HNS指南指出，除OME外，若无明确指征（如鼻塞、慢性腺样体炎），不应对四岁以下儿童进行腺样体切除术；而对于年龄较大的儿童，可能会推荐鼓膜造口管置入、腺样体切除术，或两者并用。2023年NICE指南则持有不同立场，建议临床医生考虑辅助性腺样体切除术，除非评估显示腭部存在异常。

若听力损失持续存在且不适合手术，可考虑助听。对于持续性双侧OME并伴有听力损失、且手术禁忌或不可接受的患儿，应提供助听器作为手术干预的替代方案。较新的NICE建议还考虑为OME相关听力损失的儿童使用气导助听器或骨导装置。更早的美国指南（2004年）建议：发育风险增高的儿童在处理OME的同时接受言语和语言治疗；(2) 针对与OME无关的听力损失使用助听器或其他扩音装置；(3) 置入鼓膜造口管；(4) 在OME消退后进行听力测试，以记录改善情况。

转诊至耳鼻喉科

转诊是获得专科治疗的主要途径。对于新生儿听力筛查未通过且听力损失持续存在者，建议转诊至耳鼻喉科医生。由于干预时机会影响语言发育结局，指南还指出，在六个月大之前进行干预，可以减轻听力损失对言语和语言发育的影响。有风险增高因素的患儿比其他OME患儿更早接受评估，其评估范围也会扩展到听力、言语、语言以及是否需要干预。

慢性化脓性中耳炎与鼓膜穿孔

定义与病因

慢性化脓性中耳炎（CSOM）的定义是鼓膜穿孔后持续流脓。当鼓膜穿孔并伴有中耳严重或持续的炎症时，就会发生慢性化脓性中耳炎，导致听力下降以及反复或持续的耳溢液（耳漏）。各方对病程的界定并不一致：有些来源以六周为界，另一些则采用三个月以上。目前对慢性化脓性中耳炎的定义尚未达成共识，这给预防、治疗和随访工作带来了困难。

多数病例是由早先的感染并发而来。慢性化脓性中耳炎通常是儿童期迁延性急性化脓性中耳炎伴穿孔的并发症。其他途径包括咽鼓管阻塞、胆脂瘤以及外伤（包括化学烧伤或爆震伤）。在高收入地区，既往置入鼓膜造孔通气管现在大概是最重要的单一病因。在资源匮乏地区，频繁的上呼吸道感染以及社会经济条件差（如住房拥挤、卫生和营养状况差）往往与慢性化脓性中耳炎的发生有关。顽固性病变常与乳突或中耳内被包裹的细菌感染灶或生物膜有关，也与胆脂瘤有关，或与鼓膜穿孔或经咽鼓管反复造成的中耳污染有关，这也解释了为何有些耳朵仅靠滴药无法好转。

微生物学与内科治疗

最常分离出的病原体与急性感染不同。慢性耳漏典型地与铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和克雷伯菌属相关。具体构成因地区而异，慢性化脓性中耳炎的微生物学特征和抗生素耐药性也会因当地因素而变化，包括医疗可及性、合并症以及抗生素处方习惯。由于耳道可能污染标本，采集分泌物前应先清除外耳道内的碎屑。

一线治疗是清洁与局部用药相结合。耳道清理（即清除耳道内的碎屑和分泌物）通常与局部用药一起被视为一线治疗。局部抗生素优于消毒剂：对于患有慢性化脓性中耳炎的儿童，与消毒剂相比，局部抗生素可能改善症状。局部治疗常用环丙沙星或氧氟沙星等氟喹诺酮类滴耳剂。如果初始治疗无效，可以使用口服抗生素，但全身用药应限于特定情况，而非常规使用。耐药菌和HIV感染等合并症与较差的疗效相关，因此在某些情况下建议根据实验室结果尽早治疗。

手术选择

当流脓不能消退时，就需要考虑手术。鼓膜成形术用于修补穿孔：通常使用颞筋膜移植修复穿孔的鼓膜。移植片置于残留鼓膜的下方，接受鼓膜成形术的患者中，约90%至95%可实现穿孔完全闭合。如果感染扩散至乳突，手术常与乳突切除术合并进行，以清除乳突气房内的病变组织，并有助于改善中耳腔的通气。对于单纯性鼓膜穿孔修补术加做乳突切除术的证据较弱：一项综述发现，对于单纯性鼓膜穿孔，在行鼓膜成形术的同时加做乳突切除术并无额外获益。对于更复杂的病变，其作用仍不确定，因为证据不足，无法就该人群提出推荐意见。

胆脂瘤

胆脂瘤是慢性化脓性中耳炎需要手术的主要原因之一。当鼓膜的鳞状上皮向内生长进入中耳，形成充满角化碎屑的囊袋时，即发生胆脂瘤。它会随时间增大并侵蚀邻近骨质。胆脂瘤可侵蚀骨骼，包括三块听小骨，这可能导致感染扩散至内耳或脑部。在听小骨中，砧骨最常受累：在一组166例接受手术的患者中，砧骨全部（55.4%）或部分（30.7%）被侵蚀是最常见的病理改变。由于该疾病无法通过药物控制，唯一有效的治疗是彻底手术切除，但复发率相对较高。手术往往需要磨除骨质才能达到病变的全部范围，而且常常需要从中耳取出一块或多块听小骨（即听骨链），这可能导致听力下降。

并发症与远期后遗症

化脓性并发症

中耳炎的并发症并不常见，但其中较严重的类型是临床医生密切关注耳部的主要原因。一项大型美国急诊科数据显示，约0.26%的急性化脓性中耳炎（AOM）病例出现了并发症，其中记录最多的颞骨内并发症是乳突炎、迷路炎和面神经麻痹。在一个大型美国急诊数据库中，仅约0.26%的AOM病例出现并发症。一项Cochrane综述发现，接受抗生素治疗的儿童与接受安慰剂治疗的儿童并发症发生率同样很低，这表明抗生素的主要作用是减少已经发生的感染扩散风险，而并非普遍预防并发症（不过，同一Cochrane综述也发现，使用抗生素和使用安慰剂的儿童并发症发生率相近且非常低。）。

乳突炎是研究最充分的化脓性并发症。感染从中耳蔓延至乳突气房，肿胀或肉芽组织封闭了上鼓室入口，使脓液无法引流，从而在颞骨内形成脓肿。急性乳突炎仍是急性中耳炎最常见的并发症，约每400例中出现1例（0.24%）。感染可侵蚀骨质，并沿骨膜下蔓延，形成骨膜下积脓（旧文献中称Bezold脓肿），极少数情况下还可扩散至岩骨或内耳。

面神经麻痹被认为是感染侵入面神经鞘后引起神经水肿和缺血性损伤所致。在抗生素问世之前，这种并发症明显更为常见，相关估计为中耳炎病例的0.5%至0.7%，而目前的估计值则低得多。在大多数与AOM相关的病例中，感染得到控制后预后良好。在极少数情况下，细菌性中耳感染会向局部扩散，导致急性乳突炎、岩骨炎或迷路炎。

并发症的识别可能会延误。治疗期间持续流脓可能提示治疗失败或并存其他并发症，而某些患儿的乳突炎在体格检查中并无明显表现。病例报告显示，有些患儿出现面神经麻痹后，才通过头部影像检查发现其乳突炎。

颅内扩散与警示征象

颅内扩散虽然罕见，但危害很大。颅内扩散极为少见，通常表现为脑膜炎，也可能出现脑脓肿、硬膜下积脓、硬膜外脓肿、外侧窦血栓形成或耳源性脑积水。脑膜炎累及脑膜和脑脊液，是最常见的颅内并发症类型。即使采用影像检查、抗生素治疗和显微外科手术，融合性急性乳突炎所致颅内耳源性并发症的死亡率仍据报道约为10%。

出现以下警示征象时需要紧急评估：剧烈耳痛或头痛、眩晕、寒战和高热。颅内感染扩散时可能出现剧烈头痛、意识模糊或局灶性神经系统体征。伴有耳后肿胀的败血症也是需要收治儿童入院的理由。体格检查中，若耳与乳突之间的锐角消失，耳廓向下、向前移位，且乳突上方有松软肿胀，则提示乳突炎。

传导性听力损失与发育

积液和鼓膜损伤都会导致传导性听力损失。这种损失通常较轻，但可能持续存在或时轻时重。部分患儿可出现持续或波动性的传导性听力损失（约25 dB）。参考资料还指出，约一半患有慢性化脓性疾病的儿童存在轻度至中度传导性听力损失。

由于这种听力损失是间歇性的，因此较难察觉。幼儿期听觉输入减少可能影响语言和言语的习得、注意力以及课堂表现。言语、语言和认知能力障碍也可能出现，但早期积液与后期结局之间因果联系的强度仍有争议，本文其他部分对此有所讨论。

永久性后遗症

持续的炎症可能造成长期的结构性改变。常见的形式包括鼓膜萎缩（即鼓膜塌陷或变薄）以及鼓膜内陷袋，即鼓膜向中耳方向被牵拉内陷。鼓膜内陷袋尤其值得关注，因为它可能聚积角蛋白和碎屑，并可能发展为更具侵袭性的疾病。部分患儿还可能遗留永久性鼓膜穿孔。许多穿孔可以自行愈合，在一项系列研究中，94%的患者穿孔在一个月内自行闭合。未能闭合的穿孔可能持续存在，并导致反复感染。中央性穿孔可使中耳和乳突腔的慢性感染持续存在，此类病例可能需要通过外科学手段进行修补。

预防、疫苗接种与降低风险

肺炎球菌结合疫苗

肺炎球菌结合疫苗最初主要针对脑膜炎、菌血症等侵袭性疾病设计，因此从一开始就不确定它能否有效预防中耳的黏膜感染。上市前的研究提示，该疫苗最多只能预防接种儿童中约10%的急性中耳炎发作。2001年针对婴儿的七价疫苗疗效试验显示出更具体的规律：经培养确诊的肺炎球菌发作减少了34%，由疫苗血清型引起的发作减少了57%，但由其他血清型引起的发作增加了33%，而所有病因导致的急性中耳炎则没有显著下降。因此，效果取决于感染由哪种血清型引起。七价肺炎球菌结合疫苗（PCV7）得到更广泛应用后，尽管鼻咽部的血清型替代几乎完全发生，整体急性中耳炎负担的下降幅度仍大于上市前研究的预期。持续存在的不可分型流感嗜血杆菌限制了结合疫苗的作用，因为它仍是这些疫苗未覆盖的主要致病菌。

流感疫苗接种

流感感染是咽鼓管功能障碍公认的诱因，因此研究人员曾测试接种流感疫苗能否预防急性中耳炎。早期针对日托儿童的试验报告了发病率下降，但婴幼儿中的证据较弱。一项纳入11项试验、17123名6个月至6岁儿童的Cochrane系统评价发现，接种疫苗后，在至少六个月的随访期内，至少发生一次急性中耳炎的比例略有下降，但其置信区间包含无效应。接种疫苗的儿童使用抗生素的疗程较少，但接种也与发热略有增加有关。婴幼儿中效果较差，原因被认为在于能引起急性中耳炎的呼吸道病毒种类繁多，以及最小年龄组的免疫应答较弱。因此，评审者认为，接种流感疫苗的主要理由在于预防流感本身，而非预防中耳炎。

行为与环境措施

一些日常措施通常被推荐用于降低急性中耳炎的风险，尤其是对婴儿而言。主要包括母乳喂养、避免在家中和车内接触烟草烟雾、采取直立姿势喂奶以减少奶液反流入咽鼓管，以及在集体托育环境中注意手部卫生。在呼吸道病毒最易传播的托儿所中，减少与大量儿童的接触也有助于降低传播。各项措施的证据强度不一，多数依据的是观察性数据，而非大型随机对照试验。

病原体构成的变化与耐药性

疫苗接种不仅改变了中耳细菌的数量，也改变了其构成。由于疫苗型肺炎球菌减少，非疫苗血清型随之取而代之，这种血清型替代已在非PCV7型引起的侵袭性肺炎球菌病中得到记录，并在某些高风险人群和地区有所增加，尤其与血清型19A、6A和33F相关。疫苗配方因此已作修订。耐药性趋势也呈现类似模式，因为耐药性最强的疫苗型肺炎球菌最先被清除。抗生素使用量的减少也降低了选择压力。此外，肺炎球菌结合疫苗还可能通过减少常规使用抗生素的感染次数，间接降低抗菌药物耐药性。监测结果持续显示，非疫苗血清型替代和残留的耐药性疾病仍在塑造后PCV时代的疾病格局。

益生菌与过敏治疗

关于益生菌的证据有限且不一致。一项纳入13项研究的2020年系统评价认为，这些研究的质量为差到中等，其中使用鼻腔益生菌制剂的研究有一半显示其在减少中耳炎方面有显著差异，而使用口服制剂的研究中只有三分之一显示出获益。随后纳入更大汇总数据的荟萃分析，包括一项纳入16项试验、4034名患者的分析，结果喜忧参半，各研究之间的结论相互矛盾，其中一些结论尚无定论。针对特定菌株的网络分析仍在进行中。过敏性鼻炎与咽鼓管功能障碍之间的联系在生物学上是合理的，但过敏治疗的试验并未稳定地减少急性中耳炎的发作，因此控制过敏通常不被视为已确立的预防措施。

抗生素耐药性与合理使用

β-内酰胺酶的产生与青霉素不敏感肺炎链球菌

耐药情况因病原体而差异明显。一项覆盖1997至2002年的加拿大监测研究显示，在7,566株流感嗜血杆菌分离株中，有22.5%产生β-内酰胺酶；在2,314株卡他莫拉菌分离株中，这一比例为92.4%。研究期间，流感嗜血杆菌中产β-内酰胺酶的比例从24.2%降至18.6%，而卡他莫拉菌的比例稳定在90%左右（产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌比例在五年间显著下降，卡他莫拉菌的比例则没有变化）。流感嗜血杆菌的耐药也可以不依赖酶而产生：染色体上的青霉素结合蛋白发生改变，会导致非β-内酰胺酶介导的β-内酰胺类耐药，这也是实验室需要单独报告"β-内酰胺酶阴性但耐氨苄西林"菌株的原因。

多种病原体同时定植使情况更加复杂。一项针对306名反复发作急性化脓性中耳炎（AOM）且曾接受多个疗程抗生素治疗的儿童的研究发现，93%的卡他莫拉菌和43%的流感嗜血杆菌分离株产生β-内酰胺酶，25%的肺炎链球菌菌株对青霉素不敏感。在与肺炎链球菌同时携带产β-内酰胺酶卡他莫拉菌的情况下，所有肺炎链球菌菌株都对青霉素敏感。实验室研究提示了一种机制：卡他莫拉菌的外膜囊泡含有有活性的β-内酰胺酶，可以灭活阿莫西林，从而保护周围敏感的细菌。在多菌种生物膜中，菌群本身似乎也能保护细菌免受治疗，其作用超出了分泌酶的效果。

肺炎链球菌仍是治疗失败的主要关注点。对青霉素不敏感会降低其他口服β-内酰胺类药物的内在活性，因此已成为全球性问题。不同地区的流行率差异很大：在日本一组175株中耳分离株中，26.3%对青霉素耐药。

对经验性用药选择及实验室报告的影响

针对这些趋势的担忧，促使人们重新考虑将阿莫西林作为低龄儿童的默认一线用药。早前的一项综述认为，对于难治性急性中耳炎，选药时应同时考虑药物对耐药病原体的体外活性，以及药物在中耳积液中能达到的浓度。因此，指南将头孢曲松保留为二线用药，或用于明确有青霉素过敏史的患者。阿莫西林并未在所有地区被弃用：一项法国研究发现，鼻咽和中耳积液样本中产β-内酰胺酶及耐氨苄西林的流感嗜血杆菌比例相近，并据此认为阿莫西林在法国仍是有效的一线推荐。实验室的判读标准也较为保守：无论最低抑菌浓度（MIC）高低，所有产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌分离株都被判定为对阿莫西林耐药。

监测

监测用于追踪这些耐药模式的变化。一项规模较大的加拿大鼻咽研究（纳入2006至2022年的急性中耳炎患儿）发现，产β-内酰胺酶和耐氨苄西林的流感嗜血杆菌菌株比例保持稳定。疫苗接种的影响在肺炎链球菌数据中清晰可见：在美国一项针对急性中耳炎患儿的研究中，由非PCV7血清群引起的病例比例从1999年的12%上升至2002年的32%。在法国，急性中耳炎相关肺炎链球菌的耐药率在2001至2011年间显著下降，原因是PCV-7血清型被非PCV-7血清型取代，尤其是19A型。在冰岛，对青霉素不敏感的肺炎链球菌自20世纪90年代初起就很常见，研究人员在2011年结合疫苗纳入儿童免疫程序后，持续跟踪了其药敏和血清型的变化（调查2011至2017年间抗菌药物敏感性和血清型分布的变化）。

合理使用措施

合理使用抗生素的工作集中在三个方面。第一是延迟处方：美国儿科学会建议对部分儿童采用延迟使用抗生素的处方策略，这可以显著减少不必要的抗生素使用。在科罗拉多州的一项合作项目中，延迟处方的比例从基线时的2%上升至干预结束时的21%。第二是观察等待：一项2020年代对门诊就诊的审计发现，在符合条件的轻症病例中，仅有22%采用了观察等待。第三是疗程和诊断的准确性。一项儿科急诊科的回顾性研究发现，40%的急性中耳炎处方与现行指南不一致，最常见的问题是疗程过长；在62.6%的就诊中存在不遵循指南的情况，主要表现为用药不当和缺乏诊断标准。

克制用药与治疗失败之间的矛盾

克制用药存在风险，合理使用计划必须加以平衡。指南建议，对于两岁以下儿童、穿孔性中耳炎、治疗失败及复发的病例，应延长疗程（使用10天而非5天），因此最可能出现并发症的儿童，恰恰是最不适合缩短治疗的人群。延迟用药的方式需要配套的保障措施：必须有机制确保随访，并在儿童观察期间病情恶化时及时开始使用抗生素。因此，一些合理使用评估将出院后28天内因乳突炎或颅内感染再次住院的情况作为安全性指标进行追踪。对于高危儿童，抗生素减量能走多远而不导致治疗失败率上升，目前仍是一个有待权衡的开放问题，尚无定论。

指南与认识的历史

从古代描述到细菌致病理论

耳痛、流脓和耳聋很早就有记载，但直到很久以后，人们才认识到中耳是细菌感染的部位。一般认为希波克拉底最早描述了急性中耳炎。希波克拉底学派的医生把伴有高热的剧烈耳痛视为危及生命的疾病，并认为耳内排脓可能是康复的途径。此后约十五个世纪，盖伦的学说主导了医学思想，因此耳部疾病通常用体液学说来解释，而不是从局部病理角度理解。1649 年，小里奥兰重新审视希波克拉底关于积液处理的论述，主张通过引流积液来平衡体液，并实施了据记载最早的正式鼓膜切开术。

手术在之后几个世纪里仍是主要的干预手段。据记载，最早的耳部感染手术切开由安布鲁瓦兹·帕雷于 16 世纪完成，乳突切除术则由让-路易·佩蒂于 17 世纪首次施行。锤凿式乳突手术作为治疗急性乳突感染的标准方法沿用了大约 75 至 80 年。19 世纪后期，第一份专门研究耳部病变的期刊于 1865 年问世，亚当·波利策于 1873 年创办了第一家耳科诊所，这有助于规范该疾病的研究。细菌学成熟之后，中耳炎被重新理解为可由特定微生物引起的感染，如肺炎球菌和流感嗜血杆菌，而不再被视为体液失衡或单纯的鼻部疾病。更早的临床医生已经将持续性流脓与咽鼓管阻塞联系起来：腺样体或第三扁桃体造成的压迫被认为会使脓性分泌物长期持续。

抗生素与趋向选择性使用

磺胺类药物以及随后的青霉素于 20 世纪 30 年代末至 40 年代投入临床使用，彻底改变了化脓性并发症的预后。这些并发症此前往往需要紧急手术处理。抗生素迅速成为急性中耳炎的常规治疗手段，到 20 世纪后期，许多试验开始质疑其对大多数患儿究竟有多大增益。当前的数据显示了证据与实践之间的差距：每年约有 1000 万个抗生素疗程被开给患有急性中耳炎的儿童，但超过 80% 的病例不用抗生素也能痊愈。美国儿科学会 2013 年的修订版体现了更为审慎的态度，该版强调，大多数一岁以上、无并发症的急性中耳炎患儿，应先观察两到三天，再考虑使用抗生素。但实际执行并不一致：有证据显示，仅有 5%至 20% 的病例采用了观察等待的做法。

临床指南的演变

目前，急性中耳炎与积液的指南分别单独制定。对于急性疾病，美国儿科学会指南于 2013 年修订，采用了更严格的诊断标准，并扩大了可先行观察处理的幼儿范围。对于积液，多个国家的机构各自发布了独立文件。已有的海外指南包括美国 2004 年的临床实践指南、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2008 年针对 12 岁以下儿童的指南，以及韩国 2012 年的指南。日本的指南由日本耳科学会与日本耳鼻咽喉科学会共同制定，于 2015 年首次发布，并于 2022 年更新。2022 年的日本更新版还关注了与感染或炎症性疾病相关的周围器官病理变化，而不仅仅是积液本身。在美国，美国耳鼻喉头颈外科学会基金会于 2016 年发布了分泌性中耳炎管理的更新版实践指南，并获得美国家庭医师学会的认可。英国的相关指南后来被取代：针对 12 岁以下儿童积液的 NICE 指南 NG233 于 2023 年 8 月 30 日发布。

证据如何改变临床实践

证据的变化在三个主要方面推动了建议的调整。在诊断方面，要求在诊断急性中耳炎前鼓膜须有膨隆，使病例判定的标准更为严格。在观察方面，随机试验表明，延迟开药可以减少抗生素使用且不会导致预后变差，这为观察等待提供了更有力的依据；随机临床试验显示，观察等待可使急性中耳炎的抗生素使用减少约 60%，同时患者预后和家长满意度相近。在积液方面，2023 年的 NICE 指南指出，无听力损失的分泌性中耳炎往往可自行好转，无需治疗。对于听力受影响的儿童，该指南还提到，对部分儿童而言，临时助听器等非手术治疗可能是更优先的一线选择。因此，对于持续性积液，手术转诊已不再是常规反应，而是要根据听力、发育状况以及患儿的整体需求来决定。

全球负担、卫生系统与就医可及性

在高收入国家，中耳炎在儿科日常诊疗中占很大比重，主要因为它在幼儿中极为常见。因此，急性中耳炎常被描述为儿童最常见的感染性疾病，也是儿童就诊、抗生素处方和听力受损的主要原因之一。2000年，美国与中耳炎相关的门诊就诊约1600万次，抗生素处方约1300万张。据估计，在美国两岁以下儿童所用的抗生素中，高达40%至50%与急性中耳炎有关。

此后，相关医疗利用已有所下降。中耳炎的临床就诊率从1995–1996年的每1000名儿童950次降至2005–2006年的每1000名634次。2011至2016年间，美国急性中耳炎的发病率、抗菌药物处方量及相关医疗费用均显著下降，但这一时期每次急性中耳炎就诊平均开具的抗菌药物处方数仍维持在约0.9张。用药习惯也对指南变化表现出抵触。在一项针对商业保险儿童的研究中，2013年美国儿科学会发布指南后，大多数儿科患者在确诊后三天内仍继续接受抗生素治疗。

在全球层面，全球疾病负担（GBD）2021年分析统计出2021年中耳炎发作3.91亿次，高于1990年的3.16亿次。尽管如此，年龄标准化患病率在此期间有所下降，年龄标准化发病率则略有上升。负担的分布并不均衡：发病率与社会人口指数呈负相关，同一分析将低收入及中低收入地区的高负担与医疗可及性有限、疫苗接种覆盖不足和环境条件差联系起来。死亡估计的差异也很大：GBD 2021分析记录2021年中耳炎导致536例死亡，而早前一项系统综述曾估计每年约有2.1万人死于中耳炎并发症。这类差距反映出患病率调查在疾病定义、抽样方法和方法学质量上存在较大差异。

慢性化脓性中耳炎（CSOM）对低收入和中低收入国家（LMICs）的影响最为沉重。2025年一项系统综述估计，其全球患病率为全球人口的3.8%，即2.97亿人，其中85%（2.52亿人）生活在低收入和中低收入国家。在受影响者中，1.84亿人（62%）患有致残性听力损失。低收入国家的平均患病率（5.0%）高于中等收入国家（3.7%）。此前的全球数据较为笼统，该综述的作者指出，2004年世界卫生组织的研究基于40多年前的数据，因此规划工作需要更新的估计值。矛盾之处在于：据报道，美国急性中耳炎的发病率比大多数其他高收入国家高2至4倍，比低收入和中低收入国家高3至6倍，而慢性化脓性中耳炎和获得性耳聋等后遗症在低收入和中低收入国家却更为常见。这一格局与这些国家报告的低发病率不相吻合，提示那里的急性发作可能记录不足。

这些地区的疾病之所以发展为慢性阶段，有几方面原因。诊断依赖可靠的耳镜检查，而许多基层医务人员缺乏相关培训，也难以使用气压耳镜和鼓室导抗图，因此积液和早期穿孔可能被漏诊或误判。转诊耳鼻喉专科的速度往往较慢，且家庭常常负担不起鼓室成形术、乳突手术或助听器，未经治疗的损伤因此不断累积。拥挤的居住环境和营养不良进一步增加了风险：频繁的急性中耳炎、上呼吸道感染、鼓膜损伤、营养不足和居住条件差，都是公认的促成因素。

结局在很大程度上取决于卫生系统。基层医疗服务决定儿童能否得到准确诊断、有选择地接受治疗并及时转诊。疫苗接种是一项重要举措：美国于2000年引入七价肺炎球菌结合疫苗（PCV7），2010年引入十三价肺炎球菌结合疫苗（PCV13），此后全国发病率随之下降。全民健康覆盖同样重要，因为它决定家庭能否在不遭受经济困难的情况下获得诊断、抗生素和手术治疗。GBD的作者总结认为，公共卫生干预在社会人口指数较高的地区已经见效，但低收入和中低收入地区仍需有针对性的努力，以进一步减轻中耳炎的负担。

成人及老年人的中耳炎

成人急性中耳炎

儿童期之后，急性中耳炎（AOM）明显少见。无论是儿童还是成人，咽鼓管功能障碍都被视为中耳感染最重要的致病因素。在成人中，上呼吸道感染或季节性变应性鼻炎发作往往先出现（变应性鼻炎是公认的诱因）。急性中耳炎通常为单侧发病，伴有耳痛和听力下降或听力发闷。疼痛程度可有不同。若鼓膜破裂，疼痛可能突然减轻，并出现脓性分泌物，可能伴有化脓性耳漏。

相关细菌与儿童相似。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌是急性中耳炎最常见的致病菌。A组链球菌较少见，但可引起更严重的病程，包括感音神经性听力损害。

并发症虽不常见，但已有文献记载。即使骨性面神经管看似完整，成人急性中耳炎仍可出现面瘫。完整的骨性鼓室面神经管并不能防止成人急性中耳炎继发的面瘫。一份病例报告描述了一名74岁女性，其急性中耳炎表现为颈静脉孔综合征并伴乙状窦血栓形成。该患者出现耳痛、声音嘶哑、吞咽困难、头晕、耳鸣和听力下降。成人的抗菌治疗不如儿童那样有定论。一份临床参考资料建议使用抗菌药物治疗，并指出成人病例中病毒感染的比例尚不确定。另有观点认为，成人病毒性病因的比例并不确切，因此仍建议始终给予抗菌治疗。

单侧积液与排除恶性肿瘤

分泌性中耳炎（OME）在成人中较少见，但仍会造成相当大的病患负担，且各年龄段的成人均可发病。部分作者认为，成人分泌性中耳炎更应被理解为一种有多种可能病因的综合征，而非单一疾病。最需要警惕的诊断问题是单侧积液。一项长期沿用的临床原则认为，成人单侧分泌性中耳炎在排除其他原因之前，应按鼻咽癌处理。该研究证实了这一长期流传的说法：“成人单侧分泌性中耳炎，在证实其他病因之前，均应视为鼻咽癌。”对于反复发作的单侧病变，指南建议进行纤维鼻咽镜检查和/或颅底及鼻咽部增强磁共振成像（MRI），以排除咽鼓管咽口处的恶性病变。在此语境下，复发指6个月内单侧急性中耳炎发作超过两次。

即使是最基本的检查，如间接鼻咽镜或软性鼻咽镜检查，也被认为是必不可少的。至少应进行间接鼻咽镜检查或软性鼻咽镜检查。临床医生还应留意可能的陷阱。一份病例报告描述了一例鼻咽癌，其症状被对侧耳部表现所掩盖，且磁共振结果看似良性，从而漏诊。对侧耳部症状和看似良性的MRI印象掩盖了鼻咽癌。鼓膜置管是分泌性中耳炎的标准治疗方法，但当积液由肿瘤引起时，效果可能很差。继发于鼻咽癌的分泌性中耳炎对鼓膜置管反应不佳，常导致置管处持续流液。

鼻窦疾病、过敏与吸烟的影响

鼻窦疾病是成人分泌性中耳炎最常见的相关因素之一。在一项纳入167名成人的前瞻性研究中，66%的病例发现鼻窦疾病，主要累及筛窦。在该研究中，Finkelstein等人对167名成人起病的分泌性中耳炎患者进行了前瞻性观察，发现66%的病例存在鼻旁窦疾病，尤以筛窦为著。该系列研究中恶性肿瘤的比例要低得多。与成人分泌性中耳炎相关的其他因素还包括鼻咽癌（NPC）、气压伤、放射线照射、鼻窦炎、特应性体质和吸烟。

过敏的作用似乎合理，但尚未明确证实。提出的机制包括Th2型免疫反应和咽鼓管功能障碍，但相关证据通常质量不高。多项流行病学和实验研究提示两者存在显著关联，主要通过Th2免疫反应、咽鼓管功能障碍以及中耳内炎症介质等过敏机制起作用。吸烟则与黏膜功能有更直接的联系。在取自成人分泌性中耳炎患者的中耳黏膜样本中，吸烟与纤毛摆动频率降低相关。成人慢性分泌性中耳炎的病程也往往比儿童期更长，这可能是吸烟、过敏和鼻窦疾病共同作用的结果。慢性病程可能持续更久，很可能是吸烟、过敏和鼻窦疾病等持续存在的共同因素所致。因此，治疗并存的鼻窦炎是治疗的一部分，同时还需检查鼻咽部。

听力下降、耳鸣与平衡症状

听力障碍通常是成人分泌性中耳炎最主要的主诉。在一项以成人起病的研究中，听力障碍是最常见的首发症状，其次是耳闷胀感（54.5%）。分泌性中耳炎的主要问题是传导性听力损失，但也可能出现前庭功能障碍、耳部不适以及生活质量下降。评估需要结合体格检查和客观检测。气压耳镜检查可发现鼓膜活动度降低，鼓室导抗图有助于诊断。音叉试验有助于确认传导性听力损失的类型：林纳试验无差别或为阴性，韦伯试验偏向患侧。

耳鸣和头晕的特异性较低，应促使医生进行全面的耳鼻喉科检查，包括听力测定，若平衡症状持续，还需进行前庭功能检查。治疗的重点在于针对根本病因。持续或迁延的中耳疾病应转诊至耳鼻喉科专科医生，以明确易感因素并清除中耳分泌物。若中耳感染迁延不愈，患者应转诊至耳鼻喉科专科医生，以诊断易感疾病，并清除中耳分泌物以改善听力。对于持续约12周且有症状的积液，可考虑鼓膜置管，但成人的疗效结果不一。鼓膜置管一直是成人分泌性中耳炎的标准治疗方法，但对已发表研究的分析显示，其疗效令人失望，且并发症较多。对于无法通过药物或手术纠正的持续性听力损失，可考虑助听器等听力康复措施。

当前研究与未解决的问题

宿主易感性：遗传、免疫与微生物群

大多数儿童至少发作过一次，但少数人会反复发病或病程迁延。家族史是解释这种差异最清楚的因素之一。慢性或复发性中耳疾病在家族中聚集，并表现出相当高的遗传度；多项研究报告，亲属患过中耳疾病的儿童风险更高。同胞研究显示，在控制环境因素后，风险增加 1.6 至 4.2 倍，但这类设计无法完全区分共同的家庭暴露与遗传生物学因素。目前的遗传学认识主要基于少数全基因组关联研究中发现的常见变异、候选免疫基因、少数家系中的罕见变异，以及啮齿类动物模型实验。

候选基因主要涉及病原体识别和炎症信号通路。TLR4 的多态性可能改变病原体感知及下游炎症信号；编码甘露糖结合凝集素的 MBL2 变异可能削弱补体介导的清除作用。一项全基因组研究在多个民族中发现了常见和罕见的 FUT2 变异，它们与复发性或慢性中耳炎易感性相关。FUT2 很可能通过调节上皮细胞中 A 抗原水平来影响中耳微生物群。这一环节把宿主遗传与微生物环境联系了起来。

鼻咽部微生物群是第二个研究方向。对于严格界定为易患的儿童，频繁定植耳部病原体以及先天和适应性免疫反应不足都被认为与之有关。一项病例对照研究发现，抗病儿童的鼻咽微生物群与易患儿童明显不同，健康对照中棒状杆菌属、多形颗粒菌属以及程度稍轻的莫拉氏菌属更为丰富。这些发现促使人们提出使用益生菌的设想，但部分反复发作急性化脓性中耳炎的儿童并不携带任何已知的耳部病原体，其机制因此仍无法解释。肠道微生物群的研究尚处于早期阶段：一项小型研究发现，与健康对照相比，反复发作急性化脓性中耳炎的儿童肠道菌群改变有限。

生物标志物与快速检测

临床医生需要区分细菌感染、病毒性炎症和无菌性积液，但现有工具并不完善。目前尚无快速且准确的检测方法能够鉴定中耳腔内的病原体，单纯依靠培养会低估细菌的存在。在一组病例系列中，积液样本培养阳性率为 14%，而通过 PCR 检测到细菌 DNA 的比例达到 36.7%。与培养相比，分子方法检出肺炎链球菌和流感嗜血杆菌的比例也提高了约 3.2 倍，这使得早期研究中“未发现病原体”的结论更难解读。

针对特定病原体的抗原检测已有评估。一项肺炎球菌免疫层析检测在急性化脓性中耳炎患者的中耳积液中，敏感性和特异性分别为 81.4% 和 80.5%。另一项针对自发性穿孔患儿A组链球菌的检测报告了极高的敏感性（97.3%）和特异性（100%），但研究人群范围较窄。鼻咽采样也正被作为替代方法研究，因为鼻咽 PCR 结果对中耳积液的检查结果具有较高的预测价值。专利文献中描述的光谱方法旨在检测积液中的细菌，从而判断是否需要使用抗生素，但这些方法仍处于试验阶段。

机器学习与计算机视觉

耳镜诊断是这些工具所要解决的主要局限。儿科医生和耳鼻喉科医生正确识别中耳积液的比例分别为 51% 和 73%。深度学习综述报告称，多项研究的敏感性和特异性超过 90%，但数据集质量、图像预处理和模型可解释性的差异仍是关键挑战。

验证结果在很大程度上取决于参考标准。在一项以专家小组标注为基础的研究中，有 10% 的病例无法通过多数决定达成结论；更早的一项比较显示，三位专家在给出参考标准诊断时一致性很差。同一研究排除了耳内有液体流出的耳朵，因此其慢性化脓性中耳炎类别仅涵盖干性慢性穿孔（非活动性慢性化脓性中耳炎）。直接对比研究显示了一定前景：一项研究报告该模型比临床医生更准确，准确率分别为 90.6% 和 59.4%，但该研究是在手术环境中进行的，作者也将其视为向更接近真实世界条件下验证人工智能诊断迈出的一步。

未解决的问题

仍有若干问题悬而未决。针对不同年龄和严重程度的最佳抗生素疗程仍有争议，缩短疗程与治疗失败之间的权衡也尚未完全解决。早期积液的长期发育影响同样不确定：五岁以下儿童是最易因中耳炎出现听力损失的人群，这可能影响其发育里程碑，但短暂性听力损失在多大程度上会对语言或学习造成持久影响尚不清楚。预防策略（包括疫苗接种和行为干预）的成本效益则取决于当地发病率、疫苗价格和卫生系统的承载能力，而跨地区可比的经济学评估仍然有限。

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