戈亚尼亚事故

戈亚尼亚事故是一起放射性污染事故，始于1987年9月13日，发生在巴西戈亚斯州首府戈亚尼亚。一个从废弃的放射治疗诊所取走的铯-137放射源遭到拆解，其中的放射性物质经由废品回收场和居民家庭扩散。与核反应堆事故不同，这起事故源于医疗放射源失控。筛查发现249人受到放射性污染，另有4人死于急性放射损伤。(www-pub.iaea.org)

这起事故表明，一个缺乏安全管控的医疗放射源，可能通过废品交易和日常社会接触引发城市公共卫生紧急事件。应对措施包括大规模筛查、专科医疗救治、环境调查、拆除与去污，以及放射性废物管理。事故还造成了心理困扰和生计受损，并带来了长期健康监测的需要，以及围绕受害者权益展开的法律诉讼。此后，戈亚尼亚事故成为国际上研究失控放射源管控和辐射应急准备的重要案例。(iaea.org)

废弃诊所与放射源失控

戈亚斯放射治疗研究所（Instituto Goiano de Radioterapia，简称 IGR）是一家私营放射治疗诊所，位于巴西戈亚尼亚市中心的帕拉纳伊巴大道。其铯-137治疗设备于1971年投入使用。约在1985年底，该研究所停止在原址运营，将诊疗业务迁至其他场所。一台钴-60远距离放射治疗设备被迁走，但铯-137设备仍留在原处。国际原子能机构（IAEA）1988年的调查记录指出，在这一过渡期间，旧诊所内物品的所有权存在争议。(mpf.mp.br)

这台设备最初是在许可制度下运行的，并非游离于监管之外。1971年6月17日，巴西国家核能委员会（Comissão Nacional de Energia Nuclear，简称 CNEN）批准进口该铯放射源，随后完成了设备安装、检查并投入运行。根据运行许可证，一名物理学家和一名医生共同负责确保遵守相关规定，其中这名医生也是诊所的合伙人之一。设备状态或设施如有重大变化，必须向国家核能委员会报告。1988年的调查指出，国家核能委员会并未收到有关诊所迁离所涉变更的相应通报。(www-pub.iaea.org)

此后，旧址的建筑状况使原先由正常运营的医疗机构提供的安全防护不复存在。诊所的大部分建筑及部分相邻房产遭到拆除，治疗室虽然留存，却已破败荒废。巴西联邦检察机关也指出，周边建筑拆除后，存放该设备的房间一直没有安全防护。由此形成的场地，既不是实行出入管制、正常运营的诊所，也不是已移走放射性设备、清理完毕的地产：设备仍留在人员可以进入的残存建筑内。(www-pub.iaea.org)

国际原子能机构2018年的回顾报告明确指出了这些事件之间的联系：搬迁未按许可证要求通报，旧址建筑被部分拆除，放射源因此一直处于缺乏安全保障的状态。1987年9月13日，两名寻找可出售废料的人进入该场地，搬走了装有放射源的组件。他们得以进入并取走组件，标志着这个安全防护不足的医用放射源脱离机构保管，开始在外流转；后续的拆解与扩散均发生在其被搬离诊所之后。(www-pub.iaea.org)

未履行通报义务的事实，以及记录在案的建筑状况，应与司法机关对个人责任的认定区分开来。国际原子能机构1988年的报告明确表示，设备遭遗弃的具体情况尚未完全查明，当时仍处于司法诉讼程序之中。因此，该报告的叙述确认的是许可制度规定的义务，以及调查所见的安全防护缺失，并不构成法院对刑事或民事责任的划分。(www-pub.iaea.org)

放射源及其危害

该放射源安装在一台 Cesapan F-3000 远距离放射治疗机内，这种设备用于从患者体外实施照射。放射源内的放射性物质是压实成块的氯化铯，装在标准化源囊内，并以不锈钢包壳双重密封。这种密封结构与机器的辐射屏蔽各有作用：源囊负责封存盐类物质，而带有屏蔽的治疗头及其铅和不锈钢制成的源轮则用于限制照射。治疗时，电动快门使放射源与射束孔对准；照射结束或断电后，弹簧会使其返回屏蔽位置。1987年9月，该放射源的活度约为50.9太贝可勒尔（TBq），相当于1,375居里。(www-pub.iaea.org)

铯-137的物理半衰期约为30年：仅靠放射性衰变，剩余铯-137原子核的数量及其活度约需30年才会减半。它通过贝塔衰变，主要生成短寿命的亚稳态子体核素钡-137m，后者跃迁至稳定的钡-137时，会产生相应的伽马射线。区分这些过程十分重要，因为即使放射性物质仍在体外，穿透力强的伽马光子也能将能量传递给内脏器官。因此，这一放射源即便已闲置多年，仍然具有危险性；停止临床使用并不会使其核衰变停止。(nepis.epa.gov)

放射性活度描述的是核转变的速率，而不是人体接受的剂量。1贝可勒尔表示每秒发生一次核转变，因此50.9 TBq相当于每秒约发生 $5.09 \times 10^{13}$ 次核转变。相比之下，吸收剂量衡量的是单位质量物质吸收的辐射能量：1戈瑞（Gy）等于每千克吸收1焦耳的能量。剂量率则表示这种能量沉积的快慢，例如以戈瑞每小时表示。因此，不能将放射源的活度直接视为某个人接受的剂量；还必须确定照射的几何条件和持续时间。(nucleus.iaea.org) 国际原子能机构的事故报告列明，该放射源在没有防护屏蔽的情况下，距其一米处的剂量率约为 $4.56\ \mathrm{Gy\,h^{-1}}$。(www-pub.iaea.org)

源囊破损带来了不同于单纯外照射的另一种危害。氯化铯极易溶于水，也容易散播，因此可能污染周围环境，而不再局限于一个密封物体之内。这起事故因而同时涉及外照射和体内污染。(iaea.org) 粉末可能被吸入或吞入，溶解的铯则可能随水迁移。放射性铯一旦被人体吸收，就会分布到软组织中，尤其是肌肉，从而持续在体内造成照射。因此，物理半衰期与其在体内的滞留时间并不是一回事：放射性衰变和人体排泄是两个独立的过程。(epa.gov)

目击者还报告称，这种物质在黑暗中会发出蓝光，吸引人们前来观看，也促使他们把小碎片当作稀奇物品分送给他人。国际原子能机构当时的记述记录了这一现象，以及它如何促使人们接触放射源物质。(iaea.org) 最初的调查并未确切查明发光机制；因此，应将目击者所报告的发光现象与得到证实的物理解释区分开来。(www-pub.iaea.org)

拆取、拆解与扩散：1987年9月13日至28日

1987年9月13日，两名废品收集者从一家废弃诊所的放射治疗机上拆下了装有放射源的组件。国际原子能机构的事件时间表将两人记为R.A.和W.P.。为了获取可出售的金属，他们用独轮手推车将组件运到约半公里外的R.A.家中。在他家后院继续拆解时，他们破坏了密封源包壳，释放出具有放射性的氯化铯。事故由此从人员受到密封源照射，转变为放射性物质经人接触、在不同场所之间转移而扩散。（www-pub.iaea.org）

两人都在9月13日晚上出现呕吐，起初以为是吃了什么不合适的东西。9月14日，W.P.出现腹泻、头晕和一只手肿胀的症状；9月15日为他诊治的医生将这些症状归因于食物引起的过敏反应。与此同时，R.A.仍在继续拆解组件。因此，早期出现的胃肠道症状并未使人意识到他们遭受了辐射照射，对设备的拆解和搬弄也未停止。（www-pub.iaea.org）

9月18日，拆解后的残余物被卖给了一家紧邻经营者住宅的废品收购站，调查中将其称为“一号废品收购站”。当晚，经营者D.F.发现包壳内发出蓝光，便将其带进屋内。此后，邻居、亲戚和熟人纷纷前来观看。9月21日，一名朋友取出了米粒大小的碎块，将其中一些分给自己的兄弟，其余的带回家；D.F.也把碎块分给了家人。这种物质很容易碎成粉末，一些拿到它的人将粉末涂抹在皮肤上。人员往来和赠送碎块的行为，就这样将污染带到了最初拆解地点之外。（www-pub.iaea.org）

9月24日，D.F.的兄弟把碎块带回了自己位于“二号废品收购站”旁的家中。吃饭时，碎块被放在桌上，他六岁的女儿一边用手拿食物吃，一边摆弄这些碎块，从而使放射性物质有了经口摄入的途径。9月25日，D.F.将铅和剩余组件卖给了“三号废品收购站”。这些是发生在特定住宅和废品收购站之间的几次转移，并不意味着污染均匀遍布整个戈亚尼亚。（www-pub.iaea.org）

随着更多接触者发病，病因仍未被识别出来。一些患者被认为患上了某种热带病，而不是遭受了放射损伤。（orau.gov）到9月28日，D.F.的妻子开始怀疑，这种发光物质就是致病原因。她从接收残余物的废品收购站取回了这些东西，将其装在袋子里，乘公共汽车送到市公共卫生部门Vigilância Sanitária。这使有关部门接触到了该物质，但直到9月29日才通过仪器检测确认其具有放射性。（www-pub.iaea.org）

事故确认与应急动员

1987年9月28日，收购了放射源残余物的废品场主的妻子玛丽亚·加布里埃拉·费雷拉怀疑，亲友接连患病与那种发光物质有关。她和一名废品场员工找回了残余物，将其装进袋子，乘公共汽车送到戈亚尼亚当地的公共卫生主管部门——卫生监督局（Vigilância Sanitária）。袋子起初被放在一名医生的办公桌上，随后移到院子里的一把椅子上。与此同时，医院里正在诊治类似症状患者的医生开始怀疑这些患者受到了辐射损伤，并寻求物理学家检查这种物质。(goias.gov.br)

9月29日上午，一名前来调查的医学物理学家从巴西核工业公司（NUCLEBRAS）当地的铀矿勘探办事处借来一台闪烁探测仪。他还未抵达卫生部门所在地，仪器读数就已超出量程；换用另一台仪器后，确认这一读数并非仪器故障所致。测量证实存在强放射性，促使有关部门疏散了该处人员，并对废品场展开调查。约15时，巴西国家核能委员会（CNEN）接到电话通报。警方、消防部门、救护服务机构和医院均接到了警报；到20时，奥林匹克体育场已被指定为接待和放射性污染筛查中心。(www-pub.iaea.org)

9月30日约凌晨0时30分，巴西国家核能委员会的先遣队抵达戈亚尼亚，同行的还有两名携带监测设备、来自圣保罗的技术人员；医疗和辐射防护增援人员于当天上午陆续抵达。地方当局将行动指挥权移交给该委员会，同时继续提供设施和人员支持。州军警和消防队参与了应急处置，巴西陆军随后也加入其中。疏散和出入限制仅针对已确认受污染的场所及其周边地区，而非整座城市。最初采用的疏散判定标准为 $2.5\,\mu\text{Sv}/\text{h}$，用于确定需要采取防护行动的区域。(www-pub.iaea.org)

当务之急是开展医学评估、隔离放射源和受污染区域、进行环境测量，以及增派人员和补充设备。9月30日，卫生部门院子里的放射源残余物被就地用混凝土屏蔽，使周围的剂量率大幅下降，大部分封锁区域得以重新开放。此前的应急安排主要针对核电站事故或规模较小的放射事件，因此，为应对这场城市污染紧急情况，必须将现有预案中的不同措施结合起来。卫生服务机构接收了从受影响地点疏散的人员；随着监测不断发现新的污染地点，警方和消防人员继续实施出入管制。(www-pub.iaea.org)

巴西还依据《核事故或辐射紧急情况援助公约》，通过国际原子能机构（IAEA）请求国际援助。国际原子能机构安排美国医学专家及该机构的技术合作专家提供支援，供应剂量计，并协调法国、德意志联邦共和国、匈牙利、以色列、荷兰和英国提供监测设备。这些援助是对巴西应急行动的补充，而非替代：监测仪器用于协助识别污染，剂量计则用于辅助评估受照剂量。此外，阿根廷、法国、德意志联邦共和国、苏联、英国和美国还通过双边援助，直接向巴西派遣专家并提供设备。(iaea.org)

人群筛查与受照情况重建

1987年9月30日至12月22日，巴西国家核能委员会（CNEN）在戈亚尼亚奥林匹克体育场设立监测中心。约有112,000人接受筛查，其中249人被确认存在体表或体内放射性污染。因此，接受筛查的总人数反映的是这项公共卫生行动的规模，而不是已证实受到污染或严重照射的人数。体育场为识别受污染人员提供了场所，使需要进一步评估的人能够从人数多得多的求检人群中分流出来。(www-pub.iaea.org)

评估时区分了三种可能同时存在的情况。外照射指受到体外物质发出的辐射照射，但不一定沾染放射性物质。体表污染指皮肤或衣物上沾有放射性铯；体内污染则指放射性铯进入体内。表面监测可以识别体表污染，而判断是否摄入放射性物质则需要检测生物样本或进行人体测量。这些检测本身并不能确定人体已经吸收的辐射剂量。同一个人可能经历了不止一种照射途径。(www-pub.iaea.org)

外照射情况的重建将环境剂量率调查与访谈相结合，访谈内容包括患者的活动轨迹、接触情况，以及在放射性物质附近停留的时间。由于人员和放射性碎片曾在不同地点之间转移，受照时长往往不明，放射源与人体的距离及屏蔽条件也各不相同，回顾性估算十分困难。发现事故后测得的剂量率，不能直接视为此前数日始终存在的剂量率。因此，CNEN将物理重建与生物学证据结合使用，而非依赖单次环境测量结果。(www-pub.iaea.org)

细胞遗传学剂量测定提供了不依赖患者回忆的吸收剂量证据。调查人员检查经培养的血液淋巴细胞，寻找异常染色体，尤其是双着丝粒染色体和着丝粒环，并将其出现频率与实验室校准曲线进行比较。A. T. 拉马略及其同事报告了对110名已受照或可能受照人员的分析；后续文献则介绍了扩大至129人的研究系列。最初调查得出的剂量估计值最高约为7戈瑞。细胞间染色体畸变的分布情况也有助于识别部分非均匀照射，即身体不同部位受到不同剂量照射的情况。这些结果属于生物学估算，并非事故期间佩戴的个人剂量计的直接读数。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

体内污染评估最初依靠尿液和粪便分析；1987年11月在戈亚尼亚安装的一台全身计数器，使评估又增加了对体内滞留铯的测量。这套现场系统使用碘化钠探测器测量伽马辐射，并针对不同体型及差异悬殊的污染水平调整测量程序。通过反复进行计数测量和排泄物检测，工作人员追踪体内放射性物质负荷的下降情况，并据此评估治疗期间铯的清除效果。针对不同年龄的模型将测得的放射性活度和排泄量换算为摄入量及随后产生的内照射剂量估计值，从而明确区分放射性物质的数量与其在组织中沉积的能量。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

急性损伤与医疗处置

急性病症包括恶心、呕吐、腹泻、头晕和乏力，以及骨髓功能受抑制和局部放射损伤。这些后果既有重叠，也各不相同：手部或其他小范围部位受到严重照射，并不一定意味着全身受照剂量也同样高。浅表的β射线照射可造成皮肤发红、肿胀、起疱和脱落，而穿透力较强的γ射线则会损伤更深层的组织。国际原子能机构记录显示，所有受影响人群中共有28人出现放射性烧伤，这一数字并非仅统计住院患者。(www-pub.iaea.org)

在戈亚尼亚奥林匹克体育场开展的医疗分诊确定，有20人需要住院治疗。其中14人随后被送往里约热内卢的马西利奥·迪亚斯海军医院，另有6人留在戈亚尼亚总医院。这些住院患者只是接受医疗照护人群的一部分：戈亚斯州卫生部门的记录显示，另有79人因体表污染接受门诊治疗，还有30名受到体内污染的人员被安置在旅舍中，接受半隔离管理。因此，不能将转送专科治疗的14人视为接受治疗的总人数。细胞遗传学剂量估算有助于区分需要强化医疗照护的患者与受照程度较轻的人员。(iaea.org)

治疗既针对放射损伤，也针对体内外持续存在的放射性物质。脱去受污染的衣物并清洗皮肤可减少体表污染，但沉积在体内的铯可能随汗液排出，再次污染皮肤。对于骨髓功能受抑制的患者，医护人员反复进行血常规检查，并采取保护性隔离、抗微生物治疗以及红细胞和血小板输注等措施。治疗方案根据临床病程调整，而非仅由剂量估算结果决定。局部损伤则需单独评估：一名患者于1987年10月15日接受截肢，另有五名患者后来需要接受外科清创或植皮。(www-pub.iaea.org)

医护人员使用普鲁士蓝促进体内铯的清除，即促排治疗，两家主要收治医院的患者均有人接受了这种治疗。它所处理的问题与清洗皮肤上的污染物不同。普鲁士蓝可在胃肠道内结合铯，其中也包括经胆汁分泌进入肠道的铯，从而减少铯的再吸收，增加其随粪便的排出量。因此，它缩短的是放射性铯在体内的滞留时间，而不改变其物理衰变过程。医护人员通过尿液和粪便测量以及全身计数，监测体内污染情况并评估治疗效果。(iaea.org)

1987年10月，四名患者在急性期死亡：玛丽亚·加布里埃拉·费雷拉和六岁的莱德·达斯内维斯·费雷拉于10月23日去世，伊斯拉埃尔·巴蒂斯塔·多斯桑托斯于10月27日去世，阿德米尔松·阿尔维斯·德索萨于10月28日去世。这四人是事故调查中记录的急性期死亡病例，应与纳入长期随访的人群此后出现的死亡情况区分开来。(radis.ensp.fiocruz.br) 尸检发现了与急性放射综合征相关的出血性并发症和脓毒症并发症。根据细胞遗传学估算，这四名患者的全身受照剂量从约4.5 Gy到超过6 Gy不等；另有两名估算剂量同样很高的患者存活下来。(iaea.org)

环境调查与城市去污

环境调查结合访谈与辐射测量，追踪放射性物质的转移路径，而非将整个戈亚尼亚视为污染程度一致的区域。调查人员询问了住院患者及受影响住宅的居民，了解他们的活动轨迹和访客情况。最初的徒步调查确定了七处主要污染地点，其中包括废品收购场。1987年10月7日至8日，直升机巡测覆盖了约67平方公里的城区，以检查是否遗漏了重大污染地点。随后，车载探测器检查了街道和已知高污染点周边区域，手持仪器则用于更局部的测量。这些相互补充的调查，将放射性物质集中沉积的地点与周围读数低得多的区域区分开来。(iaea.org)

污染波及建筑物、家庭物品、土壤、铺装地面和车辆；约有50辆车被发现受到污染。降雨使铯的分布变得更加复杂：雨水并非只是将其冲走，还促使放射性物质沉积在屋顶上，使屋顶成为房屋内部的重要照射源。在戈亚尼亚设立的一间实验室对土壤、沉积物、河水、饮用水、地下水、空气和食品进行了分析。据报告，饮用水的污染水平很低，能够检出的地下水污染也仅限于主要污染地点附近的少数水井。这些局部发现并不能证明全市供水系统受到污染。(www-pub.iaea.org)

大规模清理工作于1987年11月中旬开始。七栋住宅因污染严重、难以实施去污而被拆除。重型机械清除了废墟以及花园和院落中的受污染土壤，清理后的地面随后用混凝土或干净土壤覆盖。在污染较轻的地点，无须拆除建筑物即可清除表面沉积物。国际原子能机构所述监测方案涉及159栋住宅，其中42栋需要去污。工作人员根据受影响材料的性质和污染程度，选择室内吸尘、室外高压水射流冲洗及化学清洗等方法。(www-pub.iaea.org)

详细的地面调查采用一米网格进行剂量率测量和土壤采样。在受影响较轻的地面上，大部分污染仍局限于表层1.5厘米以内，因此可移除表层土壤，再换填干净的表土。配备高效微粒空气过滤器的工业吸尘器用于收集室内受污染的灰尘。在一些情况下，屋顶冲洗的效果不够理想，需要更换屋面材料，而不是反复清洗。清除后的测量结果用于判断是否需要进一步处理。(iaea.org)

工作人员的防护依靠个人剂量监测和受照时间控制。胶片剂量计用于记录累积职业照射剂量，石英纤维袖珍剂量计则用于日常剂量控制。作业剂量限值设为每日1.5毫希沃特、每周5毫希沃特、每月15毫希沃特、每季度30毫希沃特。在污染最严重的住宅作业时，必须特别缩短在高污染点的停留时间，并进行周密规划；暴雨也增加了使用机械将受污染泥浆转移至容器内的难度。清理作业同时配合剂量计检查、防护服穿戴及工作时段限制。这些限值与安排是当时事故处置所采取的措施，并非附近居民实际所受剂量的测量结果。(iaea.org)

放射性废物与阿巴迪亚-迪戈亚斯处置库

清理工作产生的放射性废物主要包括挖出的土壤、拆除建筑物产生的瓦砾、受污染的家居物品，以及去污过程中使用的材料。戈亚斯州卫生部门报告的废物总体积约为3,500立方米。这与巴西国家核能委员会（CNEN）报告的约6,000吨有所不同：立方米衡量的是体积，吨衡量的则是质量。这些总量指的是需要管理的大宗受污染材料，而非铯-137本身的数量。废物被运往距戈亚尼亚约20至25公里的阿巴迪亚-迪戈亚斯，当地的临时贮存设施后来被永久处置设施取代。(goias.gov.br)

包装方式取决于材料的物理形态和实测辐射水平。大多数放射性水平较低的废物被装入带有密封盖的钢桶或金属箱，较小的桶还可装入更大的包装容器中。放射性较强的材料另加钢筋混凝土屏蔽，液体废物则用水泥固化。记录中载明了每批废物的来源、物理特征及外部剂量率。向临时贮存场地运送废物的工作于1987年10月开始。废物包装件最初被放置在露天混凝土平台上，而非立即掩埋。选定这一场址时，各方对废物应存放何处存在政治分歧；最初的安排是在研究永久处置库方案期间，先临时贮存，期限最长为两年。阿巴迪亚居民抗议接收这些废物，担忧健康风险、经济损失、歧视，以及放射性材料距社区过近等问题。(www-pub.iaea.org)

永久处置设施于1991至1996年间在临时贮存场址上建成，并于1997年6月5日正式启用。设施内的两座大型混凝土处置构筑物将包装好的废物封闭在工程屏障之内。多层覆盖结构引导排水，减少雨水与处置库的接触，外部以树脂和沥青为基材的防水层则进一步防止水分渗入。因此，覆盖后的构筑物看起来更像地面上低矮的土丘，而不是露天堆放的废物桶。CNEN表示，该封闭设计旨在将废物包容至少300年。在这段时间里，铯-137的活度会因放射性衰变而大幅降低；这并不意味着到了整整300年时，所有放射性就会消失。(memoria.cnen.gov.br)

永久处置并不意味着相关机构的责任就此终结。位于特尔玛·奥尔特加尔州立公园内的中西部区域核科学中心（CRCN-CO）负责处置库的管理与环境监测。CNEN于2026年9月发布的监测计划说明指出，每季度都会采集周边的土壤、植被、沉积物、地表水和地下水样品。实验室通过伽马能谱分析测定这些样品中的铯-137活度浓度，同时使用热释光剂量计记录环境辐射水平。监测年度报告会提交给环境管理和监督机构。这些测量用于评估处置库周边环境及其包容措施的持续有效性，与混凝土构筑物和防护覆盖层所提供的物理隔离作用相互区别。(gov.br)

另有一项独立计划对戈亚尼亚市内经过整治的事故地点进行跟踪监测。该计划始于1988年，检查这些地点的状况，测量伽马剂量率，并分析土壤和植被中的铯-137含量。根据2026年介绍的计划，目视检查每两个月进行一次，剂量率测量每六个月进行一次。虽然两项计划均由CRCN-CO执行，但监测对象不同：处置库监测针对的是存放已移除废物的工程设施，而城市监测针对的则是整治后的原污染地点及其周边环境。(gov.br)

社会生活受扰、污名与公共记忆

对辐射的恐惧使筛查需求远远超出了实际发现受到污染的人群规模。在放射源被确认后的数周内，超过112,000人前来接受检查，约占戈亚尼亚人口的11%，而被确认受到污染的有249人。美国疾病控制与预防中心的一份培训材料指出，接受监测的人中有74%是因害怕辐射而主动前来检查的，许多人表现出极度焦虑。这些数字表明，公众恐慌的规模与有确切证据表明受到污染的人数并不相同；前来接受筛查本身并不意味着曾受到辐射照射或损伤。(orau.gov)

污名不仅影响了患者，也波及那些仅仅因为是戈亚尼亚居民而被贴上标签的人。历史学家克里斯蒂娜·埃洛乌·戈米德回忆说，事故发生两个月后，她到访圣保罗，在透露自己来自哪座城市时，感受到了他人的不自在。六岁的莱德·达斯内维斯·费雷拉下葬时，这种排斥表现得尤为明显。戈亚斯州卫生厅的影像史记载，超过2,000人因担心墓地受到污染，试图用石块和砖头阻挠下葬。莱德的母亲卢尔德斯·达斯内维斯·费雷拉参加了葬礼，而她的父亲当时仍在里约热内卢住院；记述还提到，索尼娅·桑蒂略出面干预，才使这位母亲得以走近女儿的棺木。(files.cercomp.ufg.br)

即使限制措施解除后，贸易仍持续受到影响。在戈亚斯州立法议会2022年发布的一篇回顾文章中，商人雅伊尔·奥诺弗雷·杜普拉多讲述了第57街附近的74号大众市场关闭的经过。市场内部经检查未发现污染后，其中的商铺获准重新营业，但顾客依然不愿光顾，商家随后纷纷关门。普拉多还回忆说，他曾撤离附近的公寓，后来以约为市价四分之一的价格将其出售。这个比例是他对一笔个人房产交易的回忆，并非对全市房价跌幅的测算，也不是对经济损失的全面估计。(portal.al.go.leg.br)

流离失所和财物损失是有别于辐射损伤的另外两类后果。已经完成去污、却仍无法返家的居民，被安置在“好撒马利亚人收容所”，等待住房修复。受到污染的住宅、车辆和个人物品被作为废物处置，人们失去的不仅是实用财产，还有承载家庭生活记忆的实物。心理学家苏珊娜·埃洛乌和塞巴斯蒂昂·贝尼西奥·达科斯塔·内托描述了住院或暂住收容场所的居民所经历的人际关系受损、个人物品丧失，以及对遭到排斥的恐惧。他们记述，第57街设立了心理服务和社会救助中心，为在污染地点附近生活或工作的人提供服务，使心理健康与社会支持成为应急响应的一部分，而不只是身体损伤治疗的附属措施。(files.cercomp.ufg.br)

莱德的形象和名字成为公共纪念中反复出现的元素。戈亚斯州卫生厅2024年出版的双语影像史收录了她的肖像，并在旁刊载了她的父亲伊沃于1988年7月22日写下的一首诗，将一个家庭表达哀思的文字保存在官方记述之中。各机构的馆藏也保存着应急处置期间及其后续阶段的照片：联邦检察院向公众提供查阅地区核科学中心所藏当年影像的渠道。联邦检察院的事故三十周年纪念活动包括2017年9月12日举行的“铯-137：戈亚尼亚事故三十周年——记忆与反思”活动、一场绘画展，以及2017年9月12日至10月12日举办的科学与文化成果展。(goias.gov.br)

长期健康随访与受害者权利

在1987年12月获得立法授权后，戈亚斯州于1988年2月11日颁布法令，成立莱德·达斯内维斯·费雷拉基金会（Fundação Leide das Neves Ferreira，FUNLEIDE）。其职责包括为直接和间接受影响者提供医疗与社会援助，开展流行病学研究，以及研究辐射暴露。随访分组依据的是辐射损伤以及体内、体外污染程度，而非仅凭是否居住在戈亚尼亚。1999年，FUNLEIDE的职责移交给莱德·达斯内维斯·费雷拉管理局（Superintendência Leide das Neves Ferreira，SULEIDE）；2011年再次重组后，这些职责转由莱德·达斯内维斯州放射性事故受害者援助中心（Centro Estadual de Assistência aos Radioacidentados Leide das Neves，CARA）承担。（goias.gov.br）

CARA逐步发展为多学科门诊服务机构，提供医疗、护理、牙科、心理和社会工作服务。戈亚斯州《2024—2027年卫生计划》介绍，其监测通过预约就诊、主动联系随访和患者主动就诊开展，要求每年至少就诊一次，并将记录录入放射性事故受害者监测系统（Sistema de Monitoramento dos Radioacidentados，SISRAD）。登记人群包括经行政或司法决定纳入服务范围者，因此并不等同于事故最初应急期间确认受到污染的249人。2025年的一项医疗服务协议还将经认定的受害者及其后代纳入保障范围，最远涵盖至第三代。这些属于医疗服务资格类别，并非已证实遭受辐射损伤的人数统计。（goias.gov.br）

长期公共卫生监测必须区分暴露后确诊的疾病与可归因于该暴露的疾病。玛丽亚·保拉·库拉多及其同事于2019年发表的一项研究随访了暴露分组Ⅰ组和Ⅱ组中的102人，发现在1988—2017年间，6名患者共确诊7例癌症。与戈亚尼亚总体人群相比，男性和女性的发病率比分别为1.5和0.6，95%置信区间较宽，分别为0.4—5.9和0.1—3.8；两者的差异均无统计学意义。这些估计值并不能证明暴露没有影响。解读结果时，必须考虑个体剂量估计值，以及年龄、吸烟和饮酒等混杂因素；作者指出，无法将个体癌症病例与危险因素联系起来，是该研究的一项局限。同样，对后代开展监测或将医疗保障权利扩展至后代，本身也不能证明存在遗传损伤。（periodicos.unichristus.edu.br）

民事诉讼确立的义务与临床结论有所区别。联邦和州检察机关于1995年9月1日提起公益民事诉讼，要求赔偿并持续提供援助。2000年3月17日，联邦法院判令国家核能委员会（CNEN）向弥散性权利保护基金支付100万巴西雷亚尔，并保障经认定的直接和间接受害者及其最远至第三代的后代获得医疗、住院、牙科和心理援助。判决还要求进行癌症病例报告，并支持持续开展流行病学监测。2002年8月30日，联邦第一地区法院裁定，在上诉程序继续进行期间，涉及CNEN的判决部分立即执行。向集体权利基金支付的款项与个人抚恤金相互独立。（mpf.mp.br）

1996年12月24日颁布的第9,425号联邦法律设立了终身特别抚恤金，仅限受益人本人领取，不得转由尚存配偶或继承人领取。最初的给付标准规定：永久性部分或完全丧失劳动能力者领取300个财政参考单位（UFIR），辐射暴露剂量至少为100拉德者领取200个UFIR，其他若干符合条件的类别领取150个UFIR。申请资格须经官方医疗委员会检查认定；该法律还为出生时存在异常、且异常可归因于父母有记录的辐射暴露的后代，设置了附条件的资格类别。抚恤金管理一直存在争议：2004年3月15日的一项临时裁定要求，支付金额不得低于最低工资标准。在2010年3月19日另行提起的一起诉讼中，检察机关针对评估延误及专科医师短缺问题提出异议，要求配备充足人员并提供精神科专业支持。这些要求属于寻求司法救济的诉讼请求，并不表明每位申请人都符合领取待遇的条件。（planalto.gov.br）

对放射源安全的国际意义

这台被遗弃的远距离放射治疗装置成了失控放射源，即因被遗弃、丢失、被盗或未经授权转移而脱离监管控制的放射源。这一定义关注的是放射源是否受控，而不是能否确定其所有者。国际原子能机构（IAEA）随后在关于收贮失控放射源的指导文件中，将戈亚尼亚事故作为案例，并将该远距离放射治疗源列为其放射源分类体系中危险程度最高的第1类。这一案例表明，曾经在持证放射治疗机构内使用的设备，在停止临床使用后，可能成为危及公众的危险源。(nucleus.iaea.org)

国际原子能机构在1988年的审查报告中强调，监管监督不能取代掌管放射源的个人或组织所承担的责任。机构搬迁或关闭时，仍须明确并持续落实责任、核实放射源的下落，以及实施有效的实物保安措施，而不能只是将闲置设备留在原来的治疗室内。报告建议制定明确且可强制执行的要求，并加强使用者与主管部门之间的沟通。后来的指导文件以戈亚尼亚事故说明了一个具体的检查漏洞：1976年1月，医疗机构的检查职责由巴西联邦卫生部移交给各州卫生部门，但各地落实情况参差不齐。文件还记载，事故发生后，巴西建立了持证单位定期报告放射源情况的制度。因此，放射源清单与现场检查具有互补作用：记录说明哪些放射源应当在场，而核查则可能发现放射源被遗弃或未经授权转移的情况。(iaea.org)

辐射警示标志的识别是另一项独立的教训。1988年的审查报告呼吁采用非专业人士也能识别的危险标志，并开展教育，使医务人员及其他工作人员能够识别辐射损伤。报告还强调，放射源的化学性质会影响事故后果：戈亚尼亚事故中的包壳破损后，释放出可溶、易扩散的氯化铯，危险不再仅限于完整包壳内放射源造成的照射。因此，应急计划不仅要涵盖核设施的紧急情况，还必须考虑普通城市环境中的放射源事故。这些建议被作为普遍适用的安全教训提出，而不是用来代替对这起具体事故的责任认定。(iaea.org)

对于金属回收利用而言，戈亚尼亚事故表明，在废金属进入熔炉之前，收集和非正规拆解环节就可能造成严重的辐射照射与污染。因此，国际指导文件同时涉及可疑装置的识别和仪器探测。国际原子能机构2012年发布的安全导则SSG-17涵盖了常规监测、通道式辐射监测仪、报警调查、人员培训、完整或破损放射源的处置，以及收贮材料的后续管理。探测也有局限：装载的废金属可能形成屏蔽，使放射源无法被检出，因此，测量未发现异常并不意味着每件物品都不具有放射性。该导则还涉及收贮与补救工作的资金保障，将探测工作与恢复控制的安排衔接起来，而不只是识别出不应混入的材料。(www-pub.iaea.org)

此前最相近的案例是1983年华雷斯城放射性事故，当时一台停用的钴-60远距离放射治疗装置流入废品交易渠道。其放射源破损，钴-60颗粒散出，放射性物质进入了铸造厂；一批货物在美国洛斯阿拉莫斯触发辐射警报后，受污染的产品才被发现。两起事故都发生在放射源脱离机构管控、随后因废料价值而被回收的背景下。但两者的扩散途径不同：华雷斯城事故中的钴通过金属加工扩散，而戈亚尼亚事故中的氯化铯主要通过人员接触以及在不同场所之间的转移而扩散，造成了严重的体内和体外污染。两起事故均未涉及反应堆堆芯故障；引发事故的危险源，是本身就具有放射性的医用放射源脱离了防护措施和管理控制。(nucleus.iaea.org)

参考来源

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26. CARA – Centro Estadual de Assistência aos Radioacidentados Leide das Nevesgoias.gov.br
27. Planejamento Estratégico 2024–2027goias.gov.br
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30. Cancer incidence in the cohort exposed to Cesium-137 accident in Goiânia (Brazil) in 1987 — full textperiodicos.unichristus.edu.br
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