{ "id": "sepsis", "title": "脓毒症", "lang": "zh-Hans", "source_lang": "en", "summary": "脓毒症是机体对感染的失调反应所引起的危及生命的器官功能障碍，是全球主要死因之一，需要快速识别和治疗。", "category": "health", "subcategory": "diseases", "type": "concept", "aliases": [ "败血症", "血液中毒" ], "generated_at": "2026-10-09", "model": "pro/claude-haiku-5-5", "url": "https://aiwiki.page/zh/sepsis/", "translations": { "en": { "url": "https://aiwiki.page/en/sepsis/", "json": "https://aiwiki.page/en/sepsis.json" } }, "sections": [ { "heading": "", "text": "脓毒症是一种危及生命的疾病，机体对感染的反应会损伤自身的组织和器官。免疫系统通常能够清除感染，但在脓毒症中，其反应失去调节，由此引起的器官功能障碍可能发展为器官衰竭并导致死亡。脓毒症可继发于细菌、病毒或真菌感染，是导致全球死亡的重要原因。国际指南目前估计，每年约有4900万例脓毒症病例，其中1300万例与脓毒症相关的死亡。\n\n这一疾病之所以重要，是因为它具有时间紧迫性。识别和治疗的延误会使预后恶化，许多幸存者在之后数年中仍存在身体、认知和心理方面的损伤。自二十世纪中叶以来，脓毒症的定义已多次修订，关于如何定义、检测和治疗它的争论至今仍在持续。临床诊疗既受感染性疾病学和重症医学两个领域的影响，也受国家和国际指南制定机构的影响，同时还受旨在降低发病率的公共卫生工作的影响。\n\n本词条将依次介绍：该概念从古代起源到现代定义的演变；宿主反应的生物学机制；相关的病原体和感染来源；风险与疾病负担；识别与诊断；感染性休克；初始及后续治疗；抗菌药物管理；指南的制定；长期预后；预防；以及仍有待解决的问题。" }, { "heading": "定义与术语", "text": "目前国际通行的定义来自2016年发布的第三版国际共识定义（Sepsis-3）。该定义认为，脓毒症是由宿主对感染的反应失调所引起的、危及生命的器官功能障碍。因此，其核心特征在于机体自身的反应对器官造成的损害，而非感染本身的存在。仅有局部感染而无器官损伤的患者不符合该定义；与之相对，适度且能自行终止的宿主反应同样不属于脓毒症。\n\n在临床应用中，共识将器官功能障碍转化为可测量的指标。器官功能障碍可以用序贯器官衰竭评估（Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment，SOFA）评分的升高来体现，即评分上升2分或以上，这一变化与院内死亡率超过10%相关。SOFA评分依据客观检测指标，对六个器官系统分别进行0至4分的评级，分数越高表示功能障碍越严重。2016年的原始表述要求SOFA评分相对基线出现急性变化，但之后的验证研究大多忽略了“急性升高”这一要求，常改用绝对分值2分或以上作为标准。这种标准上的差异会影响报告的发病率，也是流行病学部分中各项研究数据不一致的原因之一。\n\n该定义区分了几种常被混淆的相关状态。感染是病因，脓毒症则是机体对感染产生的、损害器官的反应。菌血症指血液中存在活菌，可能在牙科操作或轻微损伤后短暂出现，而且并不伴随任何器官衰竭，因此菌血症本身不等于脓毒症。感染性休克是脓毒症的一个亚型，其潜在的循环及细胞/代谢异常极为严重，足以显著增加死亡率。因此，感染性休克是脓毒症中更为严重的类别，而非一种独立的疾病。\n\n词源与通俗说法的不精确性\n\n该词源自古希腊语。它来自古希腊语的 σῆψις（sêpsis，意为“腐败”），而后者又源于 σήπω（sḗpō，意为“使腐烂”）。该词作为英语医学术语的使用则要晚得多。英语中的这个词意为“腐败、分解、腐烂”，始见于1876年，源自现代拉丁语 sepsis。相关形容词 “septic” 大约出现于1600年前后。关于该词的希腊语来源，将在历史部分作进一步讨论。\n\n“血液中毒”之类的通俗说法并不精确，原因有几点。较早的词典释义将脓毒症描述为一种中毒状态，由致病微生物及其产物被吸收进入血液或其他身体组织所致，这暗示血液中的毒素是主要问题。而按照现代定义，危害主要来自宿主失调的反应，血流感染既非必要条件，也非充分条件。较旧的术语“败血症”（septicemia）于1837年在法语中出现，1857年起在英语中使用，同样以血液为中心，它由法国医生皮埃尔-阿多尔夫·皮奥里（Pierre-Adolphe Piorry）不规范地造出，因此只反映了整体情况的一部分。基于这些原因，临床医生和医学参考著作通常依据Sepsis-3定义使用“脓毒症”一词，在技术写作中应避免使用“血液中毒”这一说法。" }, { "heading": "概念的历史发展", "text": "该术语源自古希腊语中表示\"腐败\"的词，早期用法主要是描述性的，而非诊断性的。有观点认为，荷马史诗是该词最早的医学用法，当时它指腐烂。约公元前400年，希波克拉底将其描述为一种危险的生物性腐败，他认为这种腐败发生在结肠中，并释放出引起\"自体中毒\"的物质。\"腐败\"这一核心含义沿用了数个世纪。在近代早期的大部分时间里，该术语仍主要指腐败，而不是指一种有明确病因的疾病。\n\n随着微生物学的兴起，这一情况发生了改变。路易·巴斯德证明腐败是由单细胞生物引起的，并将它们命名为细菌或微生物，正确地推断出它们是脓形成的原因。这种从\"腐败\"到\"微生物病因\"的转变，正是通向细菌致病论的概念纽带。1837年，法国医生皮埃尔·皮奥里（Pierre Piorry）创造了\"败血症\"（septicemia）一词，指血液中存在细菌、真菌或病毒，这反映了当时以感染为中心的新观点。\n\n最早的现代共识定义出现于1991年。全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克最初由美国胸科医师学会和美国重症医学会召集的共识小组定义。在该框架下，脓毒症是由感染引起的SIRS，严重脓毒症是伴有器官功能障碍、低灌注或低血压的脓毒症，脓毒性休克是在充分液体复苏后仍持续存在低血压的脓毒症。部分资料将首个正式定义的时间定为1992年而非1991年，因此基于SIRS框架的确切起始时间因资料来源而异。\n\n2001年国际脓毒症定义会议保留了这一结构，但修改了其标准。会议仍将脓毒症定义为由感染引起的SIRS，将严重脓毒症定义为伴有急性器官功能障碍的脓毒症，但大幅扩充了SIRS的标准，并对器官功能障碍的指标作出了定义。诊断要求也随之放宽，从原先四项体征中的一项以上，变为扩充列表中的任一项。批评者指出，由于敏感性高而特异性低，2001年Sepsis-1被Sepsis-2所取代。问题在于，SIRS可以伴随创伤、烧伤、手术或胰腺炎出现，而无需任何感染。\n\n2016年的Sepsis-3定义由美国重症医学会和欧洲重症医学会等国家级学会召集的特别工作组提出，该定义不再将SIRS作为诊断组成部分，并取消了\"严重脓毒症\"这一术语。作者认为，SIRS缺乏特异性，因为它也可能出现在创伤、烧伤、手术或胰腺炎等非感染状态中。他们还指出，脓毒症比感染和炎症更为复杂，宿主的反应（包括促炎和抗炎活性）是其核心。尽管定义已经改变，SIRS在临床实践中并未消失。由于其敏感性较高，许多医院仍在急诊科和普通内科病房使用基于SIRS的筛查。\n\n指南的制定工作与这些定义之争同时展开。2002年，美国重症医学会、欧洲重症医学会和国际脓毒症论坛发起了\"拯救脓毒症运动\"（Surviving Sepsis Campaign）。其奠基文件《巴塞罗那宣言》提出了一项计划，旨在向公众和政府机构普及信息、制定指南，并降低脓毒症的死亡率。首部指南于2004年发布，共包含52条建议。这些建议将定义转化为床旁实践。例如，建议在获取适当的培养标本后，于识别严重脓毒症的第一个小时内开始静脉抗生素治疗。该运动随后将指南内容转化为用于初始复苏（6小时）和后续管理（24小时）的脓毒症\"集束化治疗\"方案，作为一种绩效改进工具。\n\n后来，批评者质疑这些指南在多大程度上建立在可靠的证据之上。一项评论指出，这些指南的大部分建议并非基于循证医学，其核心建议主要依据一项小型单中心研究的结果。此后，指南于2008年和2012年进行了修订，2008年和2012年的更新反映了脓毒症救治领域的持续创新。" }, { "heading": "病理生理学：失调的宿主反应", "text": "败血症始于免疫系统探测到入侵的微生物。固有免疫系统的模式识别受体会结合保守的微生物分子，例如细菌脂多糖、鞭毛蛋白和脂磷壁酸，以及病毒核酸。受损宿主细胞释放的损伤相关分子模式会激活同样的受体，从而导致细胞因子失控释放、凝血通路激活和细胞损伤。最初的反应通常是自限性的。当其强度和时机出现偏差时，就会发生败血症。其强度和范围还取决于病原体的类型、载量和毒力，以及患者的基础疾病、免疫功能、年龄和营养状况。\n\n过度炎症与免疫麻痹\n\n早期阶段涉及炎症介质、补体和凝血系统的激活，以及坏死性细胞死亡释放的警报素。较早的模型认为，最初的激增之后会出现一个抗炎的代偿阶段。较新的研究则描述了随后出现的免疫麻痹阶段，而且在许多患者中，两个过程从一开始就相互重叠。过度炎症和免疫麻痹可以在败血症一开始就并存。免疫麻痹的特征包括细胞耗竭、细胞凋亡和T细胞耗竭，受刺激后产生促炎细胞因子的能力下降，以及HLA-DR等细胞表面分子的表达减少。实际上，抗原呈递细胞上HLA-DR减少意味着免疫系统向适应性免疫应答呈递的抗原减少。血液计数反映了这种转变：在最初2–4天出现白细胞增多，中性粒细胞和单核细胞明显增加，随后迅速转为淋巴细胞减少。临床上，这种状态使患者易发生持续性感染、继发性医院感染、病毒再激活、病原体清除受损以及器官衰竭延长。\n\n中性粒细胞、NET与“细胞因子风暴”\n\n中性粒细胞表现出双重模式。在败血症早期，源自骨髓的中性粒细胞扩增，其中包括未成熟细胞和凋亡延迟的细胞。之后，中性粒细胞持续表现出趋化能力和抗菌能力受损、氧化爆发减弱、细胞内髓过氧化物酶减少，以及中性粒细胞胞外陷阱过度形成。中性粒细胞胞外陷阱（NET）是由解聚的DNA、组蛋白、髓过氧化物酶和其他颗粒蛋白组成的网状结构，可在循环中捕获细菌。当NET释放过量时，内皮细胞可能转向促炎和促凝的表型。随着败血症严重程度升高，髓过氧化物酶和瓜氨酸化组蛋白H3等NET标志物的血浆水平随之上升，死亡患者中的水平更高，这使它们成为NET相关损伤的候选生物标志物。\n\n“细胞因子风暴”一词描述早期大量、失控地释放细胞因子，据认为这会导致发热、休克、呼吸衰竭，以及因多器官功能障碍而早期死亡。该说法存在争议。许多败血症患者体内测得的细胞因子浓度并不高；这一概念部分借鉴自COVID-19的文献，在那里它与一部分出现细胞因子风暴综合征的患者相关，据称该综合征是多器官衰竭的原因；而且许多患者表现为免疫抑制，而非失控的炎症。当前的综述越来越倾向于把过度炎症和免疫抑制视为并行的、随时间变化的过程，而不是同一场“风暴”。\n\n个体差异与内型的探索\n\n患者的宿主反应差异很大，原因包括遗传背景、基础疾病、致病菌种类，以及评估时所处的疾病阶段。这种异质性推动了对败血症内型的探索，即把患者划分为免疫特征和预后各不相同的亚组。候选分层标志物包括单核细胞HLA-DR表达和淋巴细胞计数，以及PD-1/PD-L1、CD86和IL-10。单细胞研究表明，免疫低反应状态沿髓系和淋巴系的连续谱分布，在不同患者和不同时间窗口中，由不同的调控回路占主导。免疫细胞内线粒体功能障碍被认为是促成因素之一：单核细胞和巨噬细胞丧失抗原呈递能力，中性粒细胞迁移和抗菌活性受损，T细胞则出现类耗竭表型。依据内型指导的治疗能否改善预后仍未有定论，因为此前针对单一介质的免疫调节试验大多失败。" }, { "heading": "器官功能障碍的机制", "text": "内皮损伤与毛细血管渗漏\n\n内皮是覆盖在血管内表面的单层细胞，是最先发生功能衰竭的结构之一。在大部分血管床中，微生物产物和宿主来源的信号会削弱这些内衬细胞，使水分和血浆蛋白渗入周围组织 2-8。这种渗漏是一个主动过程：细胞内的应激信号使肌动蛋白细胞骨架收缩，内皮细胞之间的连接松弛，形成缝隙，血浆由此渗出 5-1,5-2。位于管腔表面、富含碳水化合物的内皮糖萼在脓毒症期间也会被破坏。肝素酶-1和基质金属蛋白酶等酶会降解其成分，它们在血浆中的浓度随疾病严重程度升高 8-2,8-6。\n\n血浆离开循环后，剩余血液变得更加黏稠、流动更慢，这会降低流体静压，并减少下游组织的灌注 4-1,4-2。若在补液后低血压仍持续存在，则是因为渗漏与不受控制的血管扩张同时发生 3-2。临床上，这些变化的组合表现为水肿、血清白蛋白降低、低血压和血液浓缩，即毛细血管渗漏的典型表现。\n\n微血管血栓形成与弥散性血管内凝血\n\n脓毒症中几乎普遍存在止血功能紊乱，表现从孤立的血小板减少到明显的消耗性凝血病不等，后者中血小板和凝血蛋白被大量消耗 13-1。其机制在于凝血过程被激活，同时纤维蛋白溶解受到抑制，天然抗凝物质被耗尽，因此纤维蛋白在微循环中蓄积，并导致器官功能障碍 17-2,17-3,17-4。当这一过程发展为明显表现时，即被归类为弥散性血管内凝血（DIC）。\n\n目前的模型将这一过程描述为血栓炎症：活化的中性粒细胞与血小板和受损内皮相互作用，同时凝血与血栓溶解失去平衡 14-4。滞留在小血管中的血栓会阻断下游组织的灌注 14-3。在弥散性血管内凝血中，这些微血栓倾向于滞留在毛细血管后静脉，而在相关的血栓性微血管病中，它们则主要形成于小动脉 18-3。\n\n细胞耗氧与线粒体功能障碍\n\n即使氧输送看似充足，细胞仍可能无法利用其所接受的氧。Fink 提出了细胞病性缺氧这一术语，用来描述这种状态：尽管分子氧供应充足，细胞仍无法产生足够的ATP 19-9。在细胞内部，线粒体是这种功能失败的主要场所。炎症介质、一氧化氮、微循环异常、钙失衡和代谢应激都会作用于线粒体 22-3。能量储备下降，膜电位丧失，活性氧和活性氮物质过量产生 22-5。\n\n线粒体功能衰竭是导致器官损伤的原因，还是组织氧合不足的结果，目前仍未阐明 21-12。在一项无创测量线粒体氧分压的前瞻性重症监护队列研究中，急性期的数值较低，到六个月时已恢复至对照水平，提示这种限制大部分是可逆的 21-10,21-5。\n\n器官特异性损伤\n\n肾脏是最常受累的器官之一。脓毒症相关急性肾损伤的严重程度与脓毒症的严重程度密切相关，并遵循相同的微血栓和炎症途径 14-5。在肺部，肺泡-毛细血管屏障受损会导致急性呼吸窘迫综合征，富含蛋白质的液体充满气腔并损害气体交换。肝脏受累十分常见，并会使预后恶化 23-3。在脑部，脓毒症相关脑病的表现从谵妄到昏迷不等，并且可以在微生物未直接侵入中枢神经系统的情况下发生。在长期危重病之后，部分患者会出现重症监护获得性肌无力，即四肢肌肉和神经功能逐渐下降的神经肌肉损伤。" }, { "heading": "致病病原体与感染来源", "text": "细菌病原体\n\n细菌是引起败血症最常见的病因。大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和化脓性链球菌是主要病因之一，它们也导致了血流感染相关死亡中的最大比例。除上述细菌病原体外，念珠菌属真菌病原体也是败血症的主要致病因子。细菌病原体是血流感染病例的主要原因。革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌都很重要，二者的相对重要性随时间有所变化。早期对败血症的描述与革兰氏阴性菌有关，因为当时人们认为这种病症是对内毒素的反应，而内毒素被认为较为特异地来源于这类细菌。在美国，20世纪80年代初至中期，革兰氏阳性菌超过革兰氏阴性菌，成为最常见的败血症病因。\n\n分布情况还取决于感染部位。在日本一项全国性前瞻性队列研究中，最常见的病原体是大肠杆菌（21.5%），其次是肺炎克雷伯菌（9.0%）。革兰氏阳性菌是骨与软组织感染及心血管感染中的主要病原体，但在尿路感染中很少被检出。革兰氏阴性菌则是腹部感染和尿路感染中的主要病原体。同一队列还发现，感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的患者死亡率最高，为47.5%，这一发现将该病原体与耐药性和不良预后联系起来。\n\n真菌与病毒病原体\n\n真菌性败血症较少见，但在临床上十分重要。在重症监护环境中，念珠菌属是最常见的真菌病原体，且与医院获得性感染密切相关。关于真菌在败血症中所占比例的估计差异很大。有一种说法认为，真菌约占所有严重败血症病例的5%，不过真菌感染的发生率正在上升；另一种说法则认为约20%的败血症由真菌引起。真菌性败血症的死亡率也很高，有一项估计为40%至60%。\n\n病毒性败血症已被认识到，但较少被确诊。病毒较少被视为败血症的病因，通常被认为是促进继发性病原体感染的因素。被认为可引起败血症的病毒包括单纯疱疹病毒、肠道病毒、流感病毒、腺病毒、登革热病毒，以及近来出现的新型严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（SARS-CoV-2）。\n\n感染来源\n\n败血症通常由局部感染扩散进入血液循环而引起。常见部位包括肺部、尿路、皮肤和腹部（例如阑尾炎），也可能是身体的其他部位。皮肤和软组织感染对糖尿病患者或淋巴水肿患者尤为相关，因为水肿组织或循环不良为机会性病原体提供了有利环境，此类感染可能发展为严重蜂窝织炎或相关并发症，进而导致败血症。\n\n与医疗器械相关的感染是医院中的主要途径。其中一些感染是在医院环境中获得的，可能由某些类型的手术引起，例如腹部手术；也可能源于癌症或移植治疗导致的免疫抑制、免疫缺陷疾病，以及经静脉导管的暴露。因此，导管相关血流感染是一种典型的医院获得性感染形式。\n\n培养阴性与多种病原体病例\n\n相当一部分病例涉及不止一种微生物。在日本队列中，928名患者共鉴定出1352种致病病原体，其中200名患者存在两种或以上致病病原体引起的混合感染。许多病例的培养结果为阴性。在临床上明确与败血症相关的致病微生物一直较为困难，致病微生物通常通过培养血液、痰液、尿液、伤口分泌物或导管表面来检出。即使没有可识别的细菌，毒素也可能引发败血症，这也是阴性培养结果不能排除败血症的原因之一。\n\n社区获得性与医院获得性败血症\n\n社区起病与医院起病的病例，其病原体和感染来源有所不同。社区起病的败血症最常与肺炎、尿路感染和腹部感染有关，在日本的数据中，革兰氏阴性菌占主导。医院获得性败血症更常与医疗器械、手术和免疫抑制有关，真菌感染也集中在这一群体中。这可能反映了医院获得性（院内）败血症病例的总体增加，也可能反映了细菌感染得到有效治疗，使真菌感染在缺少竞争的情况下得以增殖。一项综述中的血液分离株以凝固酶阴性葡萄球菌为首，其次是肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌。" }, { "heading": "风险因素与易感人群", "text": "任何发生感染的人都可能患上脓毒症，但免疫防御或生理储备有限的人风险要高得多。一项针对住院患者风险因素的2020年代荟萃分析发现，年龄、合并症和临床严重程度指标均与较高的脓毒症发病率持续相关。\n\n年龄两端的人群因不同原因最为脆弱。在新生儿中，免疫功能尚未成熟：中性粒细胞活性受损，补体活性较低，细菌的调理作用较差，因此感染可能迅速扩散。在覆盖七个低收入和中等收入国家的BARNARDS出生队列中，大多数实验室确诊的病例出现在出生后前三天内，早产、围产期窒息和多胎妊娠是其中的相关因素。在老年人中，基础状态是免疫衰老，即免疫功能逐渐衰退，导致初始T细胞和B细胞的生成减少，中性粒细胞向感染部位迁移的速度变慢，并与慢性低度炎症并存。在同一荟萃分析中，高龄（60岁及以上）与更高的脓毒症发生几率相关。老年患者预后较差，很大程度上归因于累积的合并症和虚弱，而不仅仅是实际年龄，这一区别对重症监护的决策具有重要意义。\n\n免疫功能低下的患者构成第二个高风险群体。接受化疗、感染HIV、移植术后恢复或长期服用糖皮质激素的患者，更容易发生感染，也更易进展为脓毒症。他们的感染往往源于导管、肠道细菌移位，或机会性真菌和病毒病原体。免疫抑制并非单一状态：先天性免疫缺陷、药物和合并症各自损害宿主防御的不同组成部分。慢性疾病进一步加重了这一负担。糖尿病、癌症、慢性阻塞性肺疾病和肾病在荟萃分析中均与脓毒症风险持续相关，而会削弱免疫功能的营养不良也是一个促成因素，在老年人中尤为明显。\n\n医疗干预是重要且可以控制的风险来源。在儿科重症监护队列中，气管内导管、导尿管和中心静脉导管等侵入性装置与医疗相关感染及脓毒症有关，其中一项分析显示气管内导管的风险最高。大型手术也带来类似的暴露：术后脓毒症是外科重症监护患者常见的并发症，手术应激、长时间插管、营养不良和留置导管均被确认为促成因素。在一项队列研究中，接受机械循环支持的患者脓毒症发生率约为20%，既往心力衰竭和既往心脏手术与更高风险相关。长时间的重症监护住院则进一步加剧了这些暴露。\n\n社会和结构性因素决定了哪些人受影响最严重。几乎所有新生儿死亡都发生在低收入和中等收入国家，而新生儿脓毒症是这些地区新生儿死亡的主要原因之一，据近期估计，每年约有300万例病例和57万例新生儿死亡。单一机构的数据反映了这种梯度差异：在加纳一家教学医院，母亲年龄小于20岁的新生儿中，记录的新生儿脓毒症患病率约为71%，母亲年龄在30岁及以上的新生儿中约为52%；母亲未受过正规教育时约为68%，母亲受过高等教育时约为38%。清洁接生、洗必泰脐带护理，以及及时的产前和机构产科服务有限，使这些风险基本未能得到解决。妊娠本身也会增加孕产妇脓毒症的风险，这也是公共卫生规划中产科护理能力被视为预防核心的原因之一。" }, { "heading": "流行病学与全球负担", "text": "脓毒症负担的估计数大多是模型推算，而非直接计数。在标准的全球疾病负担（GBD）估算中，脓毒症并不是一个独立类别，因此2020年的GBD分析改以其背后的感染为起点：利用医院记录计算脓毒症特异的病死率，再由死亡人数反推发病数。该分析对2017年的估计约为4890万例病例和1100万例脓毒症相关死亡，约相当于全球每五例死亡中就有一例。世界卫生组织同样认为，脓毒症约占全球死亡总数的20%。\n\n同一分析显示，1990至2017年间负担有所下降。估计病例数从1990年的6020万例降至2017年的4890万例，死亡人数下降30%，降至1100万例。1990年估计有6020万例病例和1570万例死亡；到2017年，发病数下降19%，死亡数下降30%。研究作者认为这些趋势是改善的，同时也指出脓毒症仍是造成健康损失的主要原因。\n\n负担的分布也极不均衡。约85%的脓毒症相关死亡发生在低收入和中等收入国家（LMICs）。按年龄标准化的发病率在撒哈拉以南非洲、大洋洲和南亚最高；全球标准化发病率为每10万人677.5例，上述地区的发病率最高。\n\n儿童承担的负担尤为沉重。全球估计的脓毒症病例中，近一半（2000万例）发生在5岁以下儿童身上。新生儿脓毒症尤其集中于低收入和中等收入国家，几乎所有新生儿死亡都发生在这些国家。一项基于GBD 2016/2017数据的估计显示，全球每年新生儿脓毒症新发病例约为130万例（95% CI 0.8至2.3百万），导致203 000例（95% CI 178 700至267 100例）可归因于脓毒症的死亡。来自七个低收入和中等收入国家的前瞻性队列数据，从医疗机构层面展示了这一问题的规模。在BARNARDS研究中，临床疑似新生儿脓毒症的发生率为每1000例活产166.0例，实验室确诊的脓毒症发生率为每1000例活产46.9例。\n\n产妇脓毒症由妊娠、分娩或产后期间获得的感染引起，也是低收入和中等收入国家孕产妇死亡最常见的原因之一。\n\n德国提供了一个记录详尽的全国性范例，但具体数字高度依赖所用的方法。一篇2026年的综述称，德国每年约有27.9万名患者发生脓毒症，院内病死率接近40%，具体取决于数据来源和病例构成。这一病例数与2013年全国医院DRG统计相吻合：当年为279 530例，院内病死率为24.3%。2007至2013年间，基于DRG的病例数从200 535例增至279 530例，重症脓毒症患者的比例从27%上升至41%。病例数年均增长5.7%，经校正的院内发病率从每10万人年256例升至335例。来自德国十家医院的病历审查数据则给出高得多的数字：目前估计每年超过50万例脓毒症病例，超过14万例脓毒症相关死亡。这一估计基于2015至2017年间在十家德国医院住院的10 334例15岁及以上患者样本的病历审查信息。\n\n各类报告数字存在差异，原因主要有以下几点。首先是病例定义。在GBD分析之前，最新的全球估计为1940万例病例和530万例死亡，其依据是七个高收入国家的住院成人数据。新研究的作者指出，旧数字至少只有实际水平的一半，主要原因是新分析纳入了低收入和中等收入国家的数据。作者表示：\"这些估计至少是我们此前假设数字的两倍，可能是因为本研究纳入了低收入和中等收入国家的数据。\"\n\n其次是编码方式。基于微生物学脓毒症编码的医院统计，大大低估了基于临床脓毒症编码得出的发病率。第三是病例构成和医疗场所。例如，某项早期分析中的德国DRG数据仅限于重症监护病房和重症病例，因此普通病房中未出现器官功能障碍的病例基本没有被记录在内。人口因素也会影响发病曲线：总体发病率在幼儿期出现高峰，在老年人中再次升高。在德国的数据中，院内病死率自40岁起几乎随年龄呈线性上升。最后，医院获得性感染的贡献很大：估计每1000名住院患者中，就有15人会因接受医疗服务而并发脓毒症。" }, { "heading": "临床表现与床旁识别", "text": "早期脓毒症很难识别，因为其最初的体征缺乏特异性。发热或体温过低、心动过速、呼吸急促、意识改变、皮肤花斑以及尿量减少，在许多其他急性疾病中也会出现。因此，床旁怀疑脓毒症时，需要将这些表现与疑似或已确诊的感染相结合，并结合器官功能衰竭的证据进行判断。\n\nSOFA评分\n\nSepsis-3 的操作性诊断标准以序贯器官衰竭评估（SOFA）评分为基础。该评分对六个器官系统分别进行0至4分的评定，再将各项相加。这六个系统包括：呼吸系统（PaO₂/FiO₂比值）、凝血系统（血小板计数）、肝脏（胆红素）、心血管系统（平均动脉压或血管活性药物剂量）、中枢神经系统（格拉斯哥昏迷量表）以及肾脏（肌酐或尿量）。每个系统独立评分，六项之和即为总分，系统之间不设权重。与基线相比升高2分或以上，即视为器官功能障碍。除非患者在感染发生前已存在明确的器官功能障碍，否则基线评分假定为零。\n\nSOFA在实际应用中存在若干局限。特别工作组并不打算将SOFA用作管理个体患者的工具，而是用来描述脓毒症患者的特征。其中多个组成部分依赖实验室检查，因此可能滞后于患者病情的恶化，而且心血管部分本身可能因治疗而发生改变。由于动脉血气、凝血和生化指标通常在重症监护室中检测，SOFA主要是一种ICU工具，而非病房筛查工具。\n\nqSOFA提示\n\n为提供床旁替代方案，特别工作组提出了qSOFA，它对呼吸频率≥22次/分、意识改变以及收缩压≤100 mm Hg三项进行评分。疑似感染的成人若符合其中至少2项，则更可能出现脓毒症典型的不良结局。其设计用途是识别有长期入住ICU或院内死亡风险的患者，工作组将这一风险与超过10%的死亡风险相联系。\n\n作为独立筛查工具，qSOFA的敏感性较差。在一项荟萃分析中，预测脓毒症诊断的合并敏感性为：早期预警评分65%，与SIRS≥2项的70%相近，而qSOFA≥2项则高于37%。急诊科的数据也呈现类似规律，2021年《拯救脓毒症运动》指南建议不要将qSOFA用作脓毒症的唯一筛查工具。基于分诊的评分表现更差。在一项队列研究中，分诊版本识别出的、后来符合脓毒症标准、需要住院且多数情况下需要ICU级别救治的患者比例低得惊人，仅为17.9%。\n\nSIRS与早期预警评分的实际应用\n\nSIRS标准已从Sepsis-3的定义中移除，但在临床工作流程中仍被广泛使用。医院的脓毒症警报通常基于SIRS标准建立，不过其中的白细胞计数标准受实验室结果滞后影响，可能延误识别。SIRS采用呼吸频率、心率、体温和白细胞计数四项指标，当满足其中至少两项时判为阳性。\n\nNEWS、NEWS2和MEWS等早期预警评分主要依赖生命体征和意识水平。在英国，国家早期预警评分（NEWS）是最常用的筛查方法；而在美国，脓毒症通常采用SIRS筛查，一般性病情恶化则多采用改良早期预警评分（MEWS）。2024年的一项荟萃分析发现，在预测脓毒症诊断和院内死亡方面，早期预警评分的诊断准确性与SIRS或qSOFA相当甚至更优，这使得在已采用早期预警评分的地方，继续使用SIRS或qSOFA的价值受到质疑。一些医院则选择组合使用多种工具。在一项研究中，将SIRS标准与改良早期预警评分相结合，识别出的脓毒症诊断数量增加了两倍，同时误报警报减少了46%。当前指南也将这些评分视为辅助工具，需与乳酸测定等其他工具共同使用。" }, { "heading": "诊断与实验室评估", "text": "脓毒症是一种临床诊断，不能仅凭单一生物标志物或诊断测试来确诊或排除。因此，实验室结果只能辅助床旁判断，不能取代床旁判断。主要检查包括血培养、血清乳酸、炎症生物标志物、快速病原体鉴定，以及越来越多应用的计算型早期预警工具。\n\n血培养\n\n血培养是核心的微生物学检查。2026年\"拯救脓毒症运动\"指南建议尽早采集血培养，理想情况下应在给予抗菌治疗之前进行，该推荐为强推荐，但证据确定性较低。临床操作文件通常要求采集两套培养瓶，每套包括4个瓶（2个需氧瓶和2个厌氧瓶），总血量约为30至40 mL。采样不应延误治疗：除非采样会推迟抗生素给药，否则应尽早采集培养标本。\n\n培养的阳性率存在明显局限。指南小组指出，约60%至70%的脓毒症患者可以鉴定出病原体，但血培养仅在约10%至20%的患者中呈阳性，这意味着许多感染是通过其他部位证实的，或者根本未获得微生物学确诊。阳性率取决于菌血症的预测试概率、采集的培养套数、采血量、是否使用厌氧瓶以及既往是否使用过抗生素。治疗开始后采集的培养标本，检出的病原体往往更少，并且与更高的费用和更长的住院时间相关。\n\n血清乳酸\n\n乳酸在脓毒性休克的定义中有明确作用。根据脓毒症-3标准，若患者在充分容量复苏后仍需血管活性药物维持平均动脉压≥65 mm Hg，且血清乳酸水平>2 mmol/L（18 mg/dL），则可判定为脓毒性休克。乳酸可因组织缺氧、有氧糖酵解或清除减少（例如肝功能障碍）而升高。由于肝脏是乳酸清除的主要器官，肝功能受损即使在组织灌注正常时也可能使乳酸值升高。乳酸也缺乏特异性：多种严重情况均可使其升高，包括任何类型的休克状态、生理应激、β受体激动剂、癫痫发作或肝功能障碍。在预后方面，\"拯救脓毒症运动\"数据库分析显示，乳酸水平高于4 mmol/L是脓毒性休克死亡率的独立预测因素；另有一项队列研究发现，乳酸标准带来的额外死亡风险主要出现在超过6 mmol/L的情况下。脓毒症-3工作组建议，不应使用乳酸来判断治疗反应或疾病严重程度。\n\n生物标志物\n\n降钙素原（PCT）和C反应蛋白（CRP）应用广泛，但鉴别价值仅属中等。在一项系统综述和荟萃分析中，降钙素原的汇总ROC曲线下总面积为0.85，敏感性和特异性分别为0.80和0.77；而C反应蛋白的曲线下面积为0.73，特异性为0.61。作者将二者对成人脓毒症诊断的价值概括为中等程度。降钙素原在暴露于细菌内毒素后2至4小时内急剧升高，6至8小时达到平台期，24小时后恢复正常。C反应蛋白的特异性较差，因为在没有全身感染的情况下，它也可能在多种围产期情况中升高，例如胎儿窘迫、应激性分娩和母体发热。两种标志物都无法可靠地将脓毒症与非感染性全身炎症区分开来；2021年\"拯救脓毒症运动\"指南甚至不推荐使用降钙素原辅助脓毒症的诊断和初始处理。\n\n快速病原体鉴定与耐药检测\n\n分子方法包括直接在阳性血培养瓶上进行的多重核酸扩增检测，可鉴定常见细菌并检测耐药决定因素，例如金黄色葡萄球菌中的mecA基因或肠杆菌目细菌中的碳青霉烯酶基因。快速表型药敏方法的时间框架与之相近。这些工具旨在缩短从采样到靶向治疗之间的时间间隔，而这段时间恰恰是患者最可能接受无效经验性治疗的时期。不同研究显示，这类方法对患者层面结局的获益不如对报告周转时间的获益那样一致，其效果还取决于当地实验室的工作流程以及临床据此采取行动的能力。2026年指南建议，当已获得确定的微生物学诊断和药敏结果时，应优先进行抗菌药物降阶梯治疗，而非不作调整；这正是快速检测结果最直接的临床价值所在。\n\n机器学习与人工智能早期预警系统\n\n基于电子健康记录数据（如生命体征、实验室检查值和护理观察记录）训练的机器学习与人工智能模型，能够在临床医生识别出脓毒症之前，标记出病情正在恶化的患者。其吸引力在于，相比基于规则的筛查，它们可以更早识别高风险患者。但相关担忧主要集中在以下几点。模型往往在开发医院内表现良好，但在其他机构中准确性下降，因此必须在不同人群和不同记录习惯的环境中进行外部验证。训练标签常来自编码诊断或回顾性标准，这些标签未必与临床定义一致。误报率过高还会导致警报疲劳，使工作人员忽视警报；而被忽视的警报则毫无益处。" }, { "heading": "脓毒性休克", "text": "脓毒性休克是脓毒症中最严重的一类。Sepsis-3 工作组将其描述为：循环、细胞和代谢紊乱非常严重，其死亡风险高于单纯脓毒症（脓毒性休克应被定义为脓毒症的一个亚型，其中特别显著的循环、细胞和代谢异常与比单纯脓毒症更高的死亡风险相关）。\n\n临床定义包含两个要素。患者在给予充分的容量复苏后，仍需要血管加压药将平均动脉压维持在 65 mmHg 或以上，并且血清乳酸水平仍需高于 2 mmol/L（脓毒性休克患者可以用一个临床概念来识别：脓毒症合并持续性低血压，需要血管加压药维持平均动脉压≥65 mmHg，并且在充分的容量复苏后血清乳酸水平仍>2 mmol/L（18 mg/dL））。乳酸阈值是一个实用的分界点，而非生物学上的明确界限。在一项重症监护病房队列研究中，2 mmol/L 的乳酸阈值可能偏低，无法准确区分真正ICU死亡风险增高的患者。更严格的 Sepsis-3 标准也改变了患者的分类结果：在一项纳入 632 例脓毒症患者的队列中，按 Sepsis-2 标准有 482 例（76.3%）被归为脓毒性休克，按 Sepsis-3 标准则为 300 例（48.4%），且 Sepsis-3 标准下的人群 ICU 死亡率更高（38.9% 对 34.0%）。\n\n将脓毒性休克与脓毒症区分开来，主要是因为死亡率存在差异。Sepsis-3 指出，这一组合对应的医院死亡率超过 40%。其他综述给出的范围更宽，指出脓毒症的总体死亡率约为 25%至 30%，脓毒性休克约为 40%至 60%，具体数值因患者特征而有很大差异。这些数字因人群、时间段和数据来源而不同。\n\n休克的生理机制\n\n脓毒性休克涉及三个过程。第一是血管麻痹。炎症介质引起广泛的血管扩张，其中诱导型一氧化氮合酶产生过量的一氧化氮是主要原因之一。即便循环血容量充足，血压仍会下降，因此需要使用血管加压药。第二是心肌抑制。炎症信号降低心肌收缩力，使每搏输出量和心输出量下降。第三是毛细血管渗漏。内皮损伤使液体和蛋白质从血管内转移到组织间隙，有效循环血容量随之减少。这解释了为什么补液对部分患者有效，但随着渗漏加重，补液的效果逐渐减弱。\n\n乳酸能够反映上述紊乱，但它并不仅仅反映组织氧合情况。乳酸水平是细胞和代谢异常的一个粗略替代指标，这也是它被纳入定义的依据。在脓毒症中，炎症反应似乎与糖酵解增强和丙酮酸脱氢酶活性受损有关。因此，即使组织氧合充足，乳酸仍可能升高，这提示问题在于线粒体对氧的利用受损，而不仅仅是氧输送不足。\n\n脓毒性休克与其他休克类型的鉴别\n\n低血压有多种原因，因此只有在排除其他类型休克之后，才能诊断脓毒性休克。心源性休克由泵功能衰竭引起，表现为心输出量低，通常伴有全身血管阻力升高和充盈压升高。低血容量性休克由失血或失液引起，循环容量小且充盈不足。脓毒性休克可能与上述任一类型并存。早期脓毒性休克常表现为血管扩张，心输出量保留或升高，但心肌抑制可能降低心输出量；患者也可能同时存在血管扩张和血容量不足，或血管扩张合并液体负荷过重。\n\n床旁超声用于分辨这些可能性。超声心动图可评估左、右心室功能，并能发现心包积液或心脏压塞。下腔静脉测量和肺部超声有助于评估容量状态并识别肺淤血。血流动力学监测还包括心输出量估计、液体反应性评估，以及根据中心静脉血氧饱和度和前负荷调整血管加压药和液体用量，以降低血清乳酸水平。由于患者的病情可能在数小时内发生变化，这些评估需要反复进行，而不是只做一次。" }, { "heading": "争分夺秒的初始处理", "text": "脓毒症的早期救治围绕“第一小时”集束化方案展开。脓毒症幸存运动（SSC）于2018年制定了一小时集束化方案，此前的研究显示，三小时时间窗与院内死亡率显著升高相关。修订后的方案将早前的三小时和六小时集束化方案合并为单一的第1小时集束化方案，目的是尽快开始干预。具体步骤包括：在使用抗生素之前测定乳酸并采集血培养；使用广谱抗生素和液体冲击复苏；对于补液后仍持续存在的低血压，使用血管加压药。\n\n该集束化方案源自早期目标导向治疗（EGDT）。EGDT是一项为期六小时的方案，通过调整液体、血管加压药、正性肌力药和红细胞输注，使血压、中心静脉压、中心静脉血氧饱和度和血红蛋白达到目标值。研究发现EGDT可将院内死亡率从46.5%降至30.5%，因此被全球众多机构采用。然而，该结果来自单中心研究，在更大规模的研究中并未得到证实。\n\n三项大型随机对照试验对这一问题进行了检验，分别是美国的ProCESS、澳大拉西亚的ARISE和英格兰的ProMISe。2008年3月至2014年7月期间，这三项试验在138家医院共纳入4211名患者。对照组的死亡率低于研究者的预期，且未能证明EGDT比常规治疗更能降低死亡率，不过干预策略也未显示出有害作用。因此，后续指南已不再推崇僵化的方案。2026年的SSC更新被解读为从固定的标准化方案转向以精准为导向的救治，其作者也主张根据生理状态进行个体化管理，而非由固定目标驱动。\n\n抗生素的给药时机现在依据诊断的确定程度进行分层。2026年指南建议，对于可能、很可能或确诊为脓毒性休克的成人，应立即给予抗菌治疗，理想情况下应在识别后1小时内完成。对于无休克的很可能或确诊脓毒症，同样建议立即给药。对于无休克的可能脓毒症，不同的解读存在分歧：一种总结提出，无休克的可能脓毒症应在3小时内给药，时限更为严格；另一种观点则指出，仅对休克患者建议在1小时内给予抗生素，而对于无休克且可能性较低的患者，则建议暂缓抗菌治疗，同时密切监测病情。批评者担心，僵化的时间要求可能扰乱临床工作流程，反而导致广谱抗生素的不当使用增加。\n\n液体复苏的剂量仍存在争议。对于脓毒症所致低灌注或脓毒性休克的成人，指南建议在最初3小时内静脉输注至少30 mL/kg的晶体液。该推荐属于条件性推荐，依据的是低确定性证据，临床医生需要结合个体情况进行考量，并频繁重新评估。重新评估通常依赖动态指标，例如首选被动抬腿试验等动态检测手段。对于大多数成人，推荐使用平衡盐溶液而非0.9%生理盐水。复苏过程中可参考重复测定的乳酸值进行调整，但在初始液体冲击和乳酸下降情况监测之后，应根据个体情况决定后续补液，而不是持续补液直至乳酸恢复正常。关于血管加压药，去甲肾上腺素仍是一线药物，可经外周静脉开始使用。若补液后低血压持续存在，通常再加用血管加压药；但在不稳定的休克中，可根据具体情况考虑在静脉输注晶体液的同时立即联合使用血管加压药。\n\n病灶清除与抗生素治疗和液体复苏同步进行。其内容包括引流脓肿或其他积液、拔除受感染的中心静脉导管，以及对抗生素难以有效到达的穿孔或坏死组织进行手术处理。手术时机需逐例判断，需权衡尽快去除感染源的紧迫性与患者的生理稳定性及休克期间手术的风险。" }, { "heading": "持续的器官支持与辅助治疗", "text": "初始复苏之后，治疗重点转向维持组织灌注并支持衰竭的器官。血管加压药是核心手段。2021年\"严重脓毒症幸存运动\"（Surviving Sepsis Campaign，SSC）指南强烈推荐去甲肾上腺素作为一线药物，优于多巴胺、肾上腺素和selepressin。2026年更新版仍优先推荐去甲肾上腺素而非加压素或血管紧张素II，但证据的确定性较低。对于合并心脏功能障碍的脓毒性休克，指南允许将去甲肾上腺素或肾上腺素作为一线用药。当去甲肾上腺素剂量持续升高时，2021年指南倾向于加用加压素，而不是继续加大去甲肾上腺素剂量；2026年更新版也提出了同样的建议，证据确定性为中等。若两种药物使用后平均动脉压（MAP）仍不达标，可加用肾上腺素。\n\n通常采用的65 mmHg平均动脉压目标受到质疑，尤其是在老年人中。一项大型试验（SEPSIS-PAM）比较了65–70 mmHg与80–85 mmHg两种目标，发现两者死亡率没有差异，不过在较高目标组中，合并慢性高血压的患者接受肾脏替代治疗的比例较低。日本的OPTPRESS试验纳入65岁及以上的患者，因有害而提前终止：较高目标组的90天死亡率为39.3%，对照目标组为28.6%。另一项针对老年患者的较低目标试验未发现减少血管加压药暴露会导致死亡率升高。2026年指南建议，对于65岁及以上的脓毒性休克患者，初始MAP范围采用60–65 mmHg，而非更高的范围。老年患者的观察性分析提出了略高的最佳范围，因此这一问题仍未有定论。\n\n仍需血管加压药的患者会使用皮质类固醇。2021年指南建议，对持续需要血管加压药的患者静脉使用皮质类固醇，典型方案为每日200 mg氢化可的松，分为每6小时50 mg给药或持续输注。2026年更新版建议对更广泛的成年脓毒性休克患者静脉使用皮质类固醇。证据主要来自ADRENAL和APROCCHSS等试验，这两项试验报告的死亡率结果并不一致；加用氟氢可的松的获益也尚不确定。脓毒症相关急性呼吸衰竭的机械通气遵循肺保护原则：依据预测体重（约6 mL/kg）采用低潮气量，限制平台压，并避免过量氧疗，将氧合目标设定为既避免低氧血症，也避免高氧血症。\n\n肾脏替代治疗（RRT）的启动时机仍有争议。在IDEAL-ICU试验中，针对脓毒性休克合并严重急性肾损伤的患者，早期启动组的90天死亡率为58%，延迟启动组为54%，差异无统计学意义；延迟组中有38%的患者最终从未需要RRT。一项2026年系统综述发现，脓毒症相关急性肾损伤中早期RRT与较低的28天死亡率相关，但这一优势在90天时消失，且并未改变多器官功能障碍评分。相反，2026年一项基于MIMIC-IV数据库的回顾性队列分析则提示，早期持续性RRT与较高的60天死亡率相关。休克缓解后，累积的正性液体平衡通常被认为是有害的，因此临床医生常尝试通过利尿剂或超滤清除多余液体；刻意采取限制性液体策略的试验结果则不一。\n\n若干辅助治疗已被试验，但均未显示明确获益。高剂量静脉注射维生素C曾在小型试验以及规模较大的LOVIT试验中接受研究，均未显示结局有明显改善。白蛋白的推荐立场已从2021年的有条件推荐（适用于已接受大量晶体液的患者）转向2026年更为保守的立场。2026年指南建议单独使用晶体液，而非晶体液加白蛋白，证据确定性为中等。对于已接受大量晶体液的患者或肝硬化患者，白蛋白仍可能适用；而对于创伤性脑损伤患者，则应避免使用。" }, { "heading": "抗菌药物管理与耐药性", "text": "由于床旁通常无法得知致病微生物，脓毒症的治疗始于经验性的广谱抗生素，所选药物需覆盖最可能的细菌病原体及疑似感染源。随着微生物学检测结果陆续回报，下一步是缩小治疗方案的覆盖范围。2026年\"拯救脓毒症运动\"指南对此作出了明确说明：当已确定病原体及其药敏谱时，建议降级治疗方案，而不是继续沿用最初的广谱方案，尽管证据的确定性非常低。对于成人脓毒症或感染性休克患者，当已获得明确的微生物学诊断和药敏谱时，我们\"推荐\"抗菌治疗降级，而非不做降级。证据确定性：非常低。因此，缩窄治疗范围是该指南中少数被列为强推荐的管理措施之一，并且它被视为对早期治疗的补充，而非推迟治疗的理由。\n\n有批评意见认为，抗生素的快速给药会导致过度处方和耐药性上升，但研究并未发现临床医生更快给予抗生素时存在过度治疗的证据。\n\n经验性处方面临的核心压力是抗菌药物耐药性。在脓毒症中，广谱经验性用药被认为可能是耐药性产生的诱因之一，而耐药感染更难治疗，会延长住院时间，并增加发病率、死亡率和经济负担。在脓毒症或感染性休克患者中，将广谱抗生素用作经验治疗可能会加剧抗菌药物耐药性。耐药性导致感染难以治疗、住院时间延长、发病率和死亡率上升，并对全球经济产生影响。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）便体现了这一两难处境：由于它对β-内酰胺类药物耐药，临床医生必须根据当地流行情况和患者风险，逐例判断是否有理由加用其他类别的药物。耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）则更突出地呈现了同样的矛盾。在一项包含1190例脓毒症病例的队列研究中，CRE感染患者的30天死亡率高于其他感染患者（63.8%对33.4%），而且CRE感染患者接受有效经验性治疗的可能性低得多（13.0%对49.8%）。CRE感染患者接受恰当经验性治疗的比例低于其他已明确病原体的患者：69例中有9例（13.0%），而502例中有250例（49.8%）。后来一项菌血症研究认为，超额死亡率主要归因于疾病严重程度和初始治疗不当，而非碳青霉烯类耐药本身；研究还报告，无论耐药谱如何，早期恰当治疗都能改善生存率。死亡率主要由疾病严重程度和不恰当的经验性抗菌治疗驱动，而非碳青霉烯类耐药本身。无论耐药谱如何，早期恰当的经验性治疗都能独立地改善生存率。\n\n2026年指南还从其他方向缩窄了经验性覆盖范围。指南建议成人脓毒症或感染性休克患者不要使用经验性抗真菌治疗，这是一项基于低确定性证据的有条件推荐。指南现建议脓毒症或感染性休克患者不使用经验性抗真菌治疗（有条件推荐，证据确定性低）。该建议并非绝对：对于存在真菌感染危险因素的患者，包括免疫抑制、长期使用抗生素、长期住院以及腹腔内感染源，是否进行抗真菌覆盖仍需逐例决定。对于脓毒症或感染性休克且具有真菌感染危险因素（包括免疫抑制、长期使用抗生素、长期住院及腹腔感染源）的特定患者，应根据具体情况考虑经验性抗真菌治疗。类似的逻辑也适用于厌氧菌：对于大多数肺炎和尿路感染等不太可能由厌氧菌病原体引起的感染，不建议进行经验性厌氧菌覆盖，部分原因在于抗厌氧菌药物会改变微生物组，并且与较高死亡率相关。2026年指南新增了一条有条件推荐：对于不太可能由厌氧菌病原体引起的感染（例如呼吸道和尿路感染），不建议经验性使用抗厌氧菌覆盖，依据是抗厌氧菌抗生素会改变微生物组，并可能与死亡率升高相关。\n\n疗程是另一个主要的管理手段，而基于生物标志物指导停药是研究最为充分的方法。生物标志物（如降钙素原）被用于决定何时停止治疗。在ADAPT-Sepsis试验中，该研究纳入了英国41家重症监护病房的2760名重症成人患者，结果显示PCT方案显著缩短了抗生素疗程（平均差值0.88天，p=0.01），且28天全因死亡率未超过5.4%的非劣效性安全界值。CRP指导组并未明显减少抗生素使用。CRP指导下的治疗未能明显减少抗生素使用，且超出了5.4%的非劣效性安全界值。绝对节省的时间有限，而且对算法的依从性并不完善。然而，算法依从性欠佳，且降钙素原带来的抗生素疗程绝对缩短仅为1天。一项纳入19项试验、共6382例患者的汇总分析估计，疗程约缩短两天，证据确定性为中等。来自19项试验、共6382名患者的中等确定性证据表明，与标准治疗相比，降钙素原指导方案可能平均减少2.0天的抗生素治疗（95%CI −2.6至−1.4）。然而，早期的荟萃分析发现，在仅限于脓毒症的试验子集中，并未观察到生存获益。死亡仅是一项研究的主要结局，且在指定为脓毒症的亚组中未观察到生存获益（10项随机对照试验；RR 0.94；95% CI 0.85–1.03；I²=0%）。评论人士还指出，较高的基线严重程度评分会削弱抗生素暴露的减少幅度，这表明获益在不同脓毒症表型之间并不一致。荟萃回归显示，较高的基线序贯器官衰竭评估（SOFA）评分会减弱抗生素暴露的减少幅度。2026年指南还倾向于在首次负荷剂量后对β-内酰胺类药物采用延长输注，而非推注给药；并且在决定是否开始治疗时，建议单纯临床评估，而非降钙素原加临床评估。对于可能或很可能患有脓毒症或感染性休克的成人患者，我们\"建议\"在决定是否开始抗菌治疗时，单纯使用临床评估，而非降钙素原加临床评估。\n\n在资源匮乏地区，抗菌药物管理议程面临的是另一类问题。当血培养、药敏试验和生物标志物检测资源稀缺时，经验性用药选择依赖于当地耐药模式，而非患者的个体化检测结果；而过于严格的处方规则可能使患者在需要时得不到有效药物。世界卫生组织的AWaRe分类试图调和这些目标，它鼓励将\"Access\"（可及）类药物作为一线选择，并将\"Watch\"（监测）和\"Reserve\"（储备）类药物保留给特定适应证。" }, { "heading": "指南、质量改进与实施", "text": "从运动到指南系列\n\n拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign，SSC）于2002年由美国危重症医学会（SCCM）、欧洲重症医学会（ESICM）和国际脓毒症论坛发起。该运动于2002年由美国危重症医学会、欧洲重症医学会和国际脓毒症论坛共同发起。其首版指南针对严重脓毒症和脓毒性休克，于2004年发布，包含52条推荐，领导层承诺每四年更新一次。2008年版将范围扩大至85条推荐，但其核心推荐基本保持不变。2012年的修订版于2013年初发表在《Critical Care Medicine》上，是对2008年版严重脓毒症和脓毒性休克管理指南的修订。\n\n经费与独立性\n\n行业资金一直是争议的焦点。2004年的制定过程由两家器械和药品公司资助，这一事实引发了对指南公正性的质疑，批评者认为其实施工作也服务于某家公司的营销目的。整个运动长期依赖无限制的行业教育资助，且其中大部分资金来自同一家公司。目前，拯救脓毒症运动的行业资金主要用于绩效改进项目。各委员会表示，指南的撰写工作与这些资金相互隔离：指南修订过程未使用任何行业资金，且自2004年指南问世以来，委员会中没有任何成员代表行业。\n\n2026年成人版更新\n\n成人指南最近一次修订于2021年，2026年版于2026年3月发布。该版包含129条陈述，其中46条为此前未涉及的内容，推荐意见也更为明确。在新增内容中，作者探讨了抗生素优化、老年人的血压目标、复苏后的液体清除，以及出院后的连续性照护，包括心理和身体康复。具体变化包括：对65岁及以上成人，有条件地建议初始平均动脉压的目标为60–65 mm Hg，而非更高的范围；将维持期（首次负荷剂量之后）采用延长输注β-内酰胺类抗生素的推荐由原有的常规负荷输注升级为更强的推荐。指南新增了一条有条件的推荐，建议在患者转运至医院途中进行脓毒症筛查，同时也承认目前尚不存在理想的脓毒症筛查工具。\n\n专家组具有广泛的国际代表性。这一由69人组成的指南专家组地域分布广泛，代表23个国家，其中38%的成员目前或曾经在中低收入国家执业。指南工作由美国危重症医学会（SCCM）和欧洲重症医学会（ESICM）全额资助，并获得了重症医学指南制定与评价小组（GRADE相关方法学）的方法学支持，没有任何行业资助。成人与儿童各有一套指南，儿童版于2020年首次发布。\n\n集束化方案与绩效改进\n\n该运动将其推荐意见转化为有时限的核查清单。根据这些指南，制定了用于初始复苏（6小时）和后续管理（24小时）的脓毒症集束化方案，作为绩效改进工具。这些集束化方案被推广为规定时限的复苏与维持集束方案。该运动还分析了来自世界各地、收集自30,000余份患者病历的数据。基于这些工具的医院项目通常设有标准化的\"脓毒症警报\"（code sepsis），并将集束化方案的执行情况作为质量指标进行追踪。此类指标能否可靠地反映患者预后，目前仍有争议（参见\"争议\"一节）。\n\n国家层面的本土化：德国S3指南\n\n各国的权威机构通常会根据本地实践对国际推荐意见进行调整。德国S3指南源于德国脓毒症学会2018年发布的指南，并于2025年更新。S3指南\"脓毒症——预防、诊断、治疗与随访护理\"的更新版于2025年7月25日发布。该版明确以国际框架为基础：2025年更新是对拯救脓毒症运动2021年国际公认推荐意见的有针对性的本土化调整。新指南包含29条新增推荐和16条修订推荐，其余43条推荐与上一版保持不变。其方法学涵盖88个PICO问题；作者对推荐意见所依据证据的质量分级为：仅5条为高级别证据，18条为中等级别，17条为低级别，16条为极低级别。作者总结认为，这些证据缺口只能通过未来的多中心、非商业性临床试验来填补。" }, { "heading": "远期转归与脓毒症后护理", "text": "对许多脓毒症幸存者来说，出院并不意味着疾病的结束。脓毒症后综合征是指许多脓毒症幸存者在存活后出现的身体和情绪问题。关于其发生率的估计各不相同。一份面向患者的科普资料称，它影响多达50%的脓毒症幸存者；另一项研究则报告，约40%的脓毒症幸存者会持续存在后遗影响，如疲劳、记忆或注意力问题，或情绪困扰。同一文献中的一项人群层面总结指出，大约一半的患者逐渐康复，约三分之一的患者在一年内死亡，约六分之一的患者长期存在严重的功能障碍。脓毒症后综合征是描述这一系列问题的通用术语，它与重症监护后综合征有所重叠，后者更广泛地描述ICU幸存者出现的类似功能障碍。\n\n认知与心理影响\n\n认知问题是记录最充分的转归之一。在一项具有里程碑意义的队列研究中，50岁及以上的成年人在发生重症脓毒症后，出现中度至重度认知障碍的几率是患病前的3.34倍。一项2025年的叙述性综述发现，成年幸存者报告存在认知功能下降，包括患痴呆症的风险升高。机械通气期间的谵妄是公认的促成因素；ICU谵妄在机械通气患者中的发生率可达80%，并与长期的认知和心理功能损害密切相关。家属也报告了心理健康问题。关于创伤后应激障碍、抑郁症、焦虑障碍及自杀倾向等具体疾病的证据有限且结论不一，因此这些风险的程度仍不确定。高龄和既往合并症始终与较差的远期转归相关；远期转归受高龄和基础合并症的强烈影响，二者都会独立地预示随时间推移死亡、再入院和功能衰退风险的增加。\n\n再入院、心血管事件与远期死亡\n\n一项纳入76项观察性研究的荟萃分析量化了出院后的负担。结果显示，一年再入院率高达44.0%，五年死亡率达42.3%。感染是患者再次住院最常见的原因。在一项全国性的台湾队列研究中，与匹配对照相比，脓毒症幸存者的全因死亡风险（风险比[HR]为2.18）和主要不良心血管事件风险（HR为1.37）均更高，且这些额外风险在出院后可持续长达5年。一项对成年幸存者的合并分析发现，主要心血管事件的合并累积发生率为9.0%，与非脓毒症对照相比，心力衰竭和卒中的风险也有所升高。目前提出的机制包括脓毒症引起的持续性内皮功能障碍和凝血系统激活，这些被认为会增加远期心血管疾病的风险。死亡和再入院通常归因于感染、癌症和心血管疾病。一项瑞典队列研究的作者指出，在没有基础合并症的人群中，风险比更大。\n\nICU后康复与随访\n\n目前的随访指南倾向于多学科协作的照护模式。推荐的方法包括认知筛查、心理评估和康复活动，这些通常在ICU后专门项目中开展。但实际可及性并不均衡。研究者指出，在大多数卫生系统中，尤其是在低收入和中等收入国家，重症监护后随访的重点仍然主要放在身体、呼吸、肾功能或活动能力等结局上。由于正式的神经心理学测试往往难以开展，有人提出了替代方案，包括简短的门诊认知筛查、基于远程医疗的出院后项目，以及由照护者辅助完成的认知任务。鉴于幸存者亲属中报告的心理健康问题，家庭照护者也承担了部分负担。有人提议将认知和心理康复纳入基本卫生服务包。作者认为，未经治疗的功能损害所带来的经济成本，包括生产力损失、依赖他人以及再次住院，可能超过早期发现的成本。\n\n生活质量、重返工作与儿童转归\n\n关于生活质量的研究结果并不一致。虽然脓毒症幸存者经常报告其生活质量低于普通人群，但也有研究发现，脓毒症幸存者与其他危重病幸存者相比，生活质量并无差异。重返工作情况是那项76项研究荟萃分析的终点指标之一，但不同地区报告的比例差异很大。\n\n在儿童中，转归在很大程度上取决于发病时的年龄。一项2025年的综述发现，极早产新生儿脓毒症幸存者报告神经发育障碍的几率更高，而儿童脓毒症幸存者则报告发育迟缓。在一项针对50名脓毒症相关脑病患儿的前瞻性病例对照研究中，52%的患儿智力偏低，而对照组为32%；学业成绩下降（44%）是最常见的行为变化。在乌干达一个小型婴儿队列中，B族链球菌脓毒症婴儿出现中度至重度神经发育损害的比例为31%（5/16），而非B族链球菌队列为8.5%（5/59）。一项关于新生儿脓毒症的系统综述报告，新生儿脓毒症始终与不良神经发育结局相关，其中早产儿以及患有严重脓毒症或合并其他疾病的婴儿风险最高。由于这些影响可能在生命最初几年之后才显现，因此普遍建议对儿童幸存者进行结构化的神经发育随访。" }, { "heading": "预防与公共卫生", "text": "预防工作可以在多个层面展开：医院感染控制、疫苗接种、感染的门诊治疗、孕产期保健，以及卫生系统能力建设。由于脓毒症源于感染，这些措施大多旨在于宿主反应失调之前控制感染。世界卫生组织呼吁各医疗机构通过手卫生和感染预防与控制（IPC）行动，预防与医疗保健相关的脓毒症。手卫生居于核心地位，因为感染在医疗机构中最常通过医护人员的双手传播。对于侵入性器械，指南强调：在触诊导管插入部位前后，以及在插入、更换、接触、修复或包扎血管内导管前后，都应进行手卫生。其他措施还包括：置入中心静脉导管时采取最高级别的无菌屏障措施、使用含酒精的氯己定进行皮肤消毒，以及避免将定期更换中心静脉导管作为预防感染的常规策略。感染预防与控制也被视为遏制抗菌药物耐药性传播的最有效手段之一，这一点十分重要，因为耐药感染会增加经验性治疗的难度。\n\n疫苗接种是第二大支柱。流感疫苗和肺炎球菌疫苗可以预防疾病，并降低发生脓毒症等可能危及生命的并发症的风险。老年人是优先接种人群，因为他们发生重症的风险更高，但公众尤其是老年人群的接种率仍然很低，而脓毒症等严重表现的发病率却在上升。疫苗的益处并不仅限于预防感染：流感疫苗通常无法提供完全的感染保护，但对流感相关的严重并发症具有良好的效果。在儿童中，一项关于脓毒症预防政策的综述指出，乙型流感嗜血杆菌和肺炎链球菌是儿童细菌性脑膜炎、肺炎和暴发性感染的主要病原体，如今通过免疫接种几乎可以100%预防。疫苗接种还具有抗菌药物管理方面的作用，一项荟萃分析报告显示，接种疫苗后抗生素使用量有所减少。\n\n门诊护理和公众意识则作用于疾病进程的早期阶段。任何感染都可能导致脓毒症，因此在初级医疗中及时治疗肺炎、泌尿系统感染、皮肤感染及其他常见感染，可以阻断病情进展。宣传活动教导家庭和患者识别预警信号并主动表达担忧；例如，世界卫生组织的手卫生宣传活动鼓励患者和倡导团体要求医护人员遵循手卫生\"五个时刻\"，以预防医疗过程中的脓毒症。\n\n母婴脓毒症的预防在很大程度上依赖分娩环节的操作规范。有充分证据表明，清洁的接生方法以及分娩过程中的洗手，无论在家中还是在医疗机构中，都能降低新生儿脓毒症的发生率。世界卫生组织提出的\"六个清洁\"框架包括：接生人员在分娩前洗手、清洁的分娩台面、清洁的会阴、使用清洁器械剪断脐带、清洁地系扎脐带，以及使用清洁的布料擦干新生儿。产前检查也发挥着作用：在一项病例对照研究中，产前检查次数越多，新生儿发生脓毒症的可能性越低；可干预的因素包括产程延长或胎膜早破、产钳助产、非无菌阴道检查以及母亲患有尿路感染。在高收入地区，产时预防性使用抗生素对降低早发型新生儿细菌感染和产妇脓毒症都非常有效。早在十九世纪，人们就已认识到手部清洁与产褥热之间的联系，伊格纳茨·塞麦尔维斯当时证明，\"清洁双手\"这样简单的措施就能避免大量本可避免的产妇死亡。\n\n这些可预防死亡的负担主要集中在低收入和中等收入国家。大多数新生儿死亡发生在撒哈拉以南非洲和南亚的一些国家，通常是贫困普遍的地区。在这些地区，产妇面临的主要问题除了缺乏有关清洁分娩的充分信息外，还包括无法获得优质的产前保健服务，因为大多数分娩都在家中进行。由于低收入和中等收入国家的专业接生率正在提高，基于风险的预防性抗生素使用以及分娩期间改善洗手措施，很可能在这些国家既具有成本效益，又切实可行。因此，加强卫生系统能力不仅仅意味着提供药物，还需要培训接生人员、提供清洁的分娩用品，并确保医疗机构能够及时诊断和治疗感染。在政策层面，第七十届世界卫生大会于2017年5月通过了一项关于改进脓毒症预防、诊断和治疗的决议，各成员国对此予以通过。" }, { "heading": "争议与未解决的问题", "text": "自2016年Sepsis-3框架发表以来，围绕它的争论一直在持续，并且涉及多个层面。首先是工具本身的问题。SOFA和qSOFA最初都是作为死亡率预测工具设计的，因此批评者认为，它们更适合描述预后，而不是识别定义脓毒症的感染驱动过程。敏感性是另一个争议点。在挪威一项急诊科队列研究中，该评分漏掉了约三分之二因严重脓毒症入院的患者。一项针对急性肝胆感染的前瞻性研究则描述了另一种权衡：qSOFA特异性很高，但漏诊较多；SIRS标准能检出更多病例，代价是假阳性增加（SIRS标准敏感性高，而qSOFA评分特异性高）。定义上的边界问题也加剧了争论。由于孤立性低血压在SOFA中仅计1分，主要异常为血压偏低的患者便落在定义范围之外。乳酸作为感染严重程度的标志物非常敏感，却未被纳入SOFA的计算。\n\n在床旁使用qSOFA存在实际风险。阳性的qSOFA可能被误读为脓毒症诊断，从而导致临床医生对本需要排查其他严重疾病的患者进行脓毒症治疗。\n\n脓毒症究竟是单一综合征，还是多种疾病的集合，目前仍无定论。主张亚型分类的学者认为，单一的操作性定义无法反映该病表现和演变方式的多样性。一项最新的叙述性综述发现，在床旁临床表型、纵向病程轨迹、免疫细胞定义的内型，以及基于组学和机器学习得出的分类中，异质性反复出现。该综述将相互竞争的亚表型方案视为迈向床旁决策的互补步骤，而非彼此对立的分类体系（脓毒症亚表型应被理解为服务于精准决策的分阶段框架）。对统一方案持批评态度的人指出，患者的免疫状态可以从过度炎症一直延伸到免疫麻痹，而标准化策略并未考虑到这一点。有人提出的应对办法包括：对过度炎症的患者使用细胞因子抑制剂，对免疫功能似乎已经衰竭的患者使用免疫刺激剂。皮质类固醇的例子说明了其中的利害关系：其疗效和安全性在不同分子内型之间存在差异。评论者还强调，基于内型的工具必须具有可重复性，速度要快到足以支持决策，并且在用于指导治疗之前需经过前瞻性检验（未来的进展需要可重复、对时间敏感且可在临床测量的可治疗特征）。\n\n关于液体量、血管加压药使用时机、皮质类固醇剂量以及平均动脉压目标值的分歧，也遵循类似的脉络。大型试验并未就这些问题为全体人群给出定论。ProCESS试验发现，与常规治疗相比，早期目标导向治疗并无获益。随后的模拟研究提示，同一方案在富集某一亚表型的试验中可能有害，而在富集另一亚表型的试验中则可能有益。因此，某一个目标值或某一个液体量可能适合部分患者，却会伤害另一些患者，这也是老年人以及慢性高血压或肾病患者常被单独讨论的原因。\n\n尽管经过了数十年的测试，专门针对脓毒症的药物仍然寥寥无几。自20世纪80年代初以来，大量治疗药物已在随机对照试验中接受评估，但目前尚无一种药物获批专门用于该病。一个突出的例子是eritoran，它针对内毒素驱动的免疫反应。在一项涉及近2000名患者的III期试验项目中，该药的疗效并不优于安慰剂。在动物研究和早期人体试验中表现突出的候选药物，在更大规模的研究中屡屡失败。有人解释说，试验设计依赖动物证据，而这些证据与人类的相关性从未得到确立；也有人指出，以死亡率作为主要终点、用药时机过晚（疾病已进展到较晚阶段），以及靶点同时也承担着机体必要的防御功能，都是重要原因。一些作者现在认为，该领域正转向更窄、针对个体匹配的干预措施，而不是一刀切的通用药物。\n\n绩效评估同样存在不确定性。死亡率和集束化治疗依从性是颇具吸引力的质量指标，但二者都受病例构成及脓毒症编码方式的影响。因此，一家筛查范围更广的医院可能记录到更多病例和更多死亡，而诊疗质量并未发生任何变化。为达到集束化治疗的时限要求而施加的压力，还可能促使医生对感染情况不明确的患者广泛使用抗生素，进而加剧本词条他处所述的耐药问题。脓毒症后综合征等长期结局的研究，相较于急性期仍然较少，研究议程的大部分内容仍悬而未决。" } ], "links": [ "immune-system", "bacteria", "virus", "fungi", "infectious-disease", "public-health", "epidemiology", "ancient-greece", "medicine", "germ-theory-of-disease", "microorganism", "innate-immunity", "inflammation", "antigen-presenting-cell", "neutrophil", "cytokine", "mitochondrion", "platelet", "adenosine-triphosphate", "central-nervous-system", "t-cell", "b-cell", "machine-learning", "artificial-intelligence", "randomized-controlled-trial", "mortality-rate", "antibiotic-resistance", "biomarker", "post-traumatic-stress-disorder", "depression", "anxiety-disorders", "cardiovascular-disease", "rehabilitation", "quality-of-life" ], "sources": [ { "title": "The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) - PMC", "url": "https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4968574/" }, { "title": "Sepsis 3.0: Progress or Peril?", "url": "https://acdis.org/articles/sepsis-30-progress-or-peril" }, { "title": "Robustness of sepsis-3 criteria in critically 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"https://epidisease.com/en/2023/10/01/tracing-the-evolution-of-sepsis-biomarkers-a-historical-perspective/" }, { "title": "Surgical sepsis", "url": "https://academic.oup.com/bjs/article/100/Supplement_6/36/6138331" }, { "title": "Sepsis / Septicemia", "url": "https://www.pasteur.fr/en/medical-center/disease-sheets/sepsis-septicemia" }, { "title": "Raising concerns about the Sepsis-3 definitions", "url": "https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-018-0165-6" }, { "title": "Systemic inflammatory response syndrome in Sepsis-3: a retrospective study", "url": "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6371503/" }, { "title": "SIRS, qSOFA and new sepsis definition - Marik - Journal of Thoracic Disease", "url": "https://jtd.amegroups.org/article/view/12738/html" }, { "title": "Sepsis-3: The new definitions : Nursing2020 Critical Care", "url": "https://journals.lww.com/nursingcriticalcare/fulltext/2017/03000/sepsis_3__the_new_definitions.7.aspx" }, { "title": "The Evolving 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