{ "id": "malaria", "title": "疟疾", "lang": "zh-Hans", "source_lang": "en", "summary": "由蚊子传播、疟原虫引起的寄生虫病，涵盖生物学、临床、治疗、预防、历史与全球负担。", "category": "health", "subcategory": "diseases", "type": "concept", "aliases": [ "疟", "瘴疟" ], "generated_at": "2026-10-08", "model": "pro/claude-haiku-5-5", "url": "https://aiwiki.page/zh/malaria/", "translations": { "en": { "url": "https://aiwiki.page/en/malaria/", "json": "https://aiwiki.page/en/malaria.json" } }, "sections": [ { "heading": "", "text": "疟疾是一种由蚊子传播的感染性疾病，由疟原虫属（Plasmodium）的单细胞寄生虫引起。这类寄生虫属于真核生物，而非细菌或病毒。人在被雌性按蚊叮咬吸血时，寄生虫会随之注入体内而受到感染。寄生虫先在肝脏中繁殖，随后侵入并在红细胞内大量增殖，引起反复发热和贫血，严重时可导致器官衰竭甚至死亡。流行地区的幼儿和孕妇风险最高。该病还推动了公共卫生体系的发展、药物研发以及人类遗传学的研究。\n\n疟疾仍是最致命的传染病之一。根据世界卫生组织2025年的报告，2024年估计有2.82亿病例和61万例死亡，其中约95%的死亡发生在世卫组织非洲区域，且大多数死者是五岁以下儿童。疟疾长期施加的选择压力在人类基因组中留下了明显痕迹，包括镰状细胞和地中海贫血相关的变异。对疟疾的治疗也带来了里程碑式的发现，从金鸡纳树皮中提取的奎宁，到如今作为标准疗法的青蒿素类药物，都是其中的代表。\n\n本词条首先介绍寄生虫的生命周期及传播它的蚊媒，然后描述临床特征、诊断与治疗，包括日益严重的耐药问题。接着回顾预防工具、人类的遗传和免疫抵抗力，以及人们对该病的认识和防控历程。最后讨论当前的全球疾病负担、消除疟疾的努力以及仍然存在的挑战。" }, { "heading": "病原体与生活史", "text": "感染人类的种类\n\n疟疾由疟原虫属的单细胞真核寄生虫引起。已描述的种类超过200种，但只有五种经常感染人类：恶性疟原虫（P. falciparum）、间日疟原虫（P. vivax）、卵形疟原虫（P. ovale）、三日疟原虫（P. malariae）和诺氏疟原虫（P. knowlesi）。前四种适应人类。诺氏疟原虫属人畜共患，主要在东南亚的猕猴中传播，并且越来越多地感染林区居民。卵形疟原虫现在通常被视为两个近缘物种，它们形态相似，需通过分子方法加以区分。\n\n各物种在毒力和地理分布上差异明显。恶性疟原虫导致了大多数疟疾死亡，在撒哈拉以南非洲占主导地位，占该地区病例的85%以上。间日疟原虫分布最广，流行于亚洲大部分地区、中美洲和南美洲以及中东，在这些地区其负担可占70%至90%。三日疟原虫在非洲、印度部分地区、西太平洋和南美洲的发病率较低，而卵形疟原虫主要局限于热带非洲、新几内亚和菲律宾。三日疟原虫引起慢性低度感染，可持续数年。诺氏疟原虫可导致严重疾病，并且在诊断上是一个突出的难题：在马来西亚，恶性疟原虫和间日疟原虫病例减少后，许多诺氏疟原虫病例最初被记录为三日疟原虫，因为显微镜检查无法可靠地区分二者。\n\n子孢子、肝期与休眠子\n\n感染的雌性按蚊在吸血时将子孢子注入皮肤。传统观点认为子孢子很快到达肝脏，但较新的研究表明，它们可在真皮中停留数小时，缓慢进入毛细血管，并部分经由淋巴系统迁移，之后才到达肝脏。在肝细胞内，寄生虫经历红细胞外裂殖生殖，形成组织裂殖体，并释放数以万计的裂殖子。数量因物种而异：间日疟原虫和卵形疟原虫约为1万个，恶性疟原虫最多可达3万个。恶性疟原虫的成熟约需六天，三日疟原虫则长达约16天。随后，裂殖体破裂，将裂殖子释放入血液。\n\n间日疟原虫和卵形疟原虫有所不同，因为部分子孢子会形成休眠子，即处于休眠状态的肝期形态，可持续数周、数月甚至数年，之后才重新激活。激活会引发复发，这与再燃不同：再燃是指血液期寄生虫在治疗后存活下来。复发的比例差异很大。在巴布亚新几内亚儿童中，一项基于试验的模型认为，约五分之四的间日疟原虫感染源于复发。卵形疟原虫存在休眠子的证据比间日疟原虫弱，而且部分间日疟原虫的复发可能根本不依赖休眠子。休眠子激活的触发因素仍未查明。伯氨喹是清除休眠子的药物，特非诺喹是替代药物，两者都将在治疗一节中讨论。\n\n红细胞无性周期与发热\n\n裂殖子利用肌动蛋白-肌球蛋白马达侵入红细胞。在细胞内，寄生虫依次经历环状体、滋养体和裂殖体阶段，同时消耗宿主的血红蛋白。随后，细胞被破坏，新的裂殖子被释放并侵入新的细胞。这一周期的时长因物种而异：恶性疟原虫、间日疟原虫和卵形疟原虫约为48小时，三日疟原虫约为72小时，诺氏疟原虫约为24小时。三日疟原虫只侵入成熟红细胞，这有助于解释其缓慢、慢性的病程。\n\n感染细胞同步破裂，释放寄生虫碎片和毒素，引发发热高峰。这些高峰形成了典型的\"隔日热\"（约每48小时一次）和\"三日热\"（约每72小时一次）模式。在恶性疟原虫中，由于许多自然感染并非完全同步，其周期性在实际中往往不规则。周期为何同步仍有争议。对恶性疟原虫和间日疟原虫的研究提示存在寄生虫内在振荡器，而近期对患者体内间日疟原虫的研究发现，寄生虫周期与宿主的昼夜节律存在相位耦合，这可能有助于寄生虫协调其发育并躲避宿主防御。一些研究者还提出，发热本身可能对宿主有利，而同步性则有利于寄生虫。红细胞期几乎导致全部临床疾病，其细胞黏附和免疫效应将在后文介绍。\n\n有性阶段、蚊体感染与孢子增殖\n\n只有一小部分裂殖子会脱离无性周期，发育为称为配子体的有性形式，它们在外周血中循环。恶性疟原虫的配子体约需十天成熟，并且大多滞留在深部组织中，这有助于它们逃避清除。蚊子吸血时，雄性和雌性配子体在中肠中被释放。雄配子体产生能够运动的微配子，与雌配子体受精，形成合子，合子再转变为能够运动的动合子。动合子穿过中肠壁，停留在外层膜下，并发育为卵囊。在卵囊内，孢子增殖产生数千个子孢子，它们迁移至唾液腺，等待传播给下一个宿主。孢子增殖的速度强烈依赖环境温度，通常需要一到两周。因此，温度越高，受感染的蚊子成为传染源所需的时间越短。\n\n遗传多样性\n\n恶性疟原虫基因组于2002年完成测序，随后完成了间日疟原虫和诺氏疟原虫的基因组测序，从而使全属范围的比较研究成为可能。寄生虫种群在遗传上具有多样性。单次人体感染通常包含数个遗传上不同的克隆，而每当寄生虫经过一次媒介蚊虫，蚊子中肠内的有性重组都会重新组合其基因。这种多样性影响传播，因为混合感染和不同的配子体密度会影响寄生虫传播的效率。它也影响药物反应：在药物压力下，氯喹转运蛋白相关基因、与青蒿素部分抗性相关的kelch13基因，以及磺胺多辛-乙胺嘧啶所靶向的酶等基因中出现了点突变和拷贝数变化，并被筛选保留，因此自然选择可以使耐药谱系扩散。对野生非洲猿类的基因组研究也表明，恶性疟原虫的谱系比以往认为的更为复杂，在大猩猩、倭黑猩猩和黑猩猩中都发现了亲缘关系相近的寄生虫。这类多样性也使疫苗设计变得复杂，相关内容见预防一节。" }, { "heading": "蚊媒与传播", "text": "按蚊媒介及其媒介能力\n\n只有雌性按蚊能传播人类疟疾。在已描述的数百种按蚊中，约有几十种被视为重要媒介，其相对重要性因地区而异。在撒哈拉以南非洲，Anopheles gambiae sensu stricto（狭义冈比亚按蚊）和Anopheles funestus（嗜人按蚊）承担了大部分传播。流行病学家区分了两种属性。媒介能力是蚊虫本身的内在特性，即摄取配子体、允许寄生虫发育并将子孢子输送到唾液腺的能力。媒介能力则是更广义的指标，衡量媒介种群在社区中传播寄生虫的速度。它综合了媒介能力本身、蚊虫密度、雌蚊叮咬的频率、其对人类或动物宿主的偏好，以及其存活时间。\n\n有几个特征决定某一物种是否为高效媒介。偏好吸食人血会增加带虫蚊虫叮咬人的机会，而吸食家畜血液则会稀释传播。存活时间最为关键，因为寄生虫需要大约十天或更长时间才能在蚊体内发育完成，只有存活足够长时间的雌蚊才能具有传染性。幼虫的栖息地也会影响成虫的特性。许多物种偏好的阳光充足、水浅且富含藻类的水坑，会形成一种幼虫环境，影响成虫的体型、寿命和感染结果。在使用啮齿类疟原虫进行的实验室实验中，将幼虫的食物减半，使感染的蚊虫比例降低了约三分之一。幼虫发育期间的温度与食物供应相互作用：在食物匮乏时，温度从21 °C升至29 °C会提高媒介能力，而在标准食物供应条件下，同样的升温则会降低媒介能力。\n\n环境决定因素\n\n降雨形成了按蚊幼虫发育所需的积水环境，因此雨季往往先于疟疾高峰出现。但暴雨可能冲走滋生地，干旱则会使残留的水源更加集中。温度对寄生虫本身的影响最为显著。寄生虫在蚊体内的发育（外潜伏期）在低温条件下会明显减慢，恶性疟原虫和间日疟原虫发育的最低温度通常认为约为16 °C。经典的度日模型要求超过该阈值的累计度日约为111，该模型始于20世纪30年代，但验证效果一直不佳，尤其因为它是基于恒定温度建立的，而现实中的气温是每日波动的。\n\n早期研究认为恶性疟传播的最适温度约为25–27 °C，温度低于18 °C或高于32 °C时传播效率下降。较新的研究表明，这些界限因媒介物种、寄生虫种类和当地生态环境而异。湿度决定了媒介的存活：月平均相对湿度低于约60%通常被认为过于干燥，成年蚊虫无法存活足够长的时间以完成传播。各国项目使用的适宜性标准综合考虑了月降水量至少80毫米、平均气温18–32 °C以及湿度至少60%等条件。海拔起到了热屏障的作用，约2400米以上的高地边缘地带通常没有传播，不过气候变暖正使这些边界不断向上移动。\n\n人与蚊虫的接触模式\n\n历史上，许多按蚊种群主要在室内和夜间叮咬人类，此时人们正在床帐内睡觉或待在屋内。在人们睡在经过药物处理的蚊帐下、房屋内喷洒杀虫剂的地区，一些媒介种群转而在傍晚更早的时候叮咬，并转向户外叮咬，这降低了室内防护措施的效果。傍晚时分人们外出活动、未睡在蚊帐下，因此可能遭受现有措施未能覆盖的叮咬。这种行为的可塑性意味着，即使在高覆盖率地区，仍会存在残余传播。这也是防控项目增加幼虫源管理和药物防治等补充措施的原因之一。\n\n传播强度与宿主库\n\n流行病学家将疟疾传播分为稳定型和不稳定型。稳定型传播强度高，且基本全年持续，每人每年受到大量带虫叮咬。在这种条件下，成年人会逐渐获得部分免疫力，幼儿的大多数感染则无症状。不稳定型传播强度低或具有季节性，可能引发疫情。在这类地区人群免疫力较弱，传播增加时各年龄段的人都会发病。季节性传播随降雨变化，而全年性传播则在全年持续存在。\n\n无症状感染在流行区的传播中起着核心作用。低密度寄生虫血症患者通常自觉健康，但他们可能携带能感染蚊虫的配子体，而标准快速检测往往会漏检这类感染。因此，这些感染构成了一个宿主库，维持着传播，即使临床病例减少，也使消除疟疾变得十分困难。\n\n传播模型与基本再生数\n\n1911年，罗纳德·罗斯提出了一个双宿主模型，描述人与蚊虫相互感染的疟疾传播过程，并引入了蚊虫密度阈值的概念：低于该阈值，疟疾便无法持续存在。麦克唐纳于1957年完善了这一模型，并将基本再生数 \\(R_0\\) 形式化定义为：在一个完全易感的人群中，一个传染性病例平均产生的继发人类病例数。标准形式为：\n\n\\[R_0 = \\frac{a^2 b c m}{r \\mu}\\]\n\n其中 \\(a\\) 为每只蚊虫的叮咬率，\\(b\\) 为一次带虫叮咬使人感染的概率，\\(c\\) 为人感染蚊虫的概率，\\(m\\) 为每人分摊的蚊虫数量，\\(r\\) 为人的康复率，\\(\\mu\\) 为蚊虫的每日死亡率。只有当 \\(R_0 > 1\\) 时，传播才能持续，且流行率随 \\(R_0\\) 呈非线性上升。\n\n该公式解释了防控手段为何有效。由于叮咬率以平方项出现，减少人与蚊虫的接触会产生不成比例的效果；提高蚊虫死亡率则会缩短寄生虫完成发育的时间窗口。延长人或蚊体内的潜伏期，同样会降低 \\(R_0\\)。2004年，史密斯和麦肯齐对模型中的昆虫学参数进行了重新推导，但该模型的核心结论依然不变。" }, { "heading": "临床病程与病理生理学", "text": "单纯性疟疾\n\n从叮咬到出现首发症状的间隔时间取决于虫种。间日疟原虫的症状可在叮咬后8天至12个月出现，三日疟原虫的症状则可在18至40天后出现，甚至晚至数年之后。典型的早期表现缺乏特异性，患者通常同时出现发热、寒战、出汗、头痛、恶心呕吐、肢体酸痛和全身不适等症状。在疟疾发病率较低的国家，这些症状可能被误认为流感、感冒或其他常见感染。\n\n典型的发作性寒热发生在受感染红细胞破裂之后。受感染红细胞溶血后会释放裂殖子及其他疟原虫抗原，由此引发的炎症反应导致发作。发热通常在数小时后退去，随之出现大量出汗和极度疲乏。起初发热没有规律，但随着时间推移，会以固定间隔反复发作。\n\n不同虫种的发作周期和严重程度各不相同。间日疟原虫和卵形疟原虫引起的发热往往每隔48小时复发一次，三日疟原虫则每隔72小时复发一次。诺氏疟原虫的复制周期为24小时，可能从单纯感染迅速发展为重症。贫血同样因虫种而异：恶性疟原虫感染或慢性间日疟原虫感染时，贫血可能较为严重；三日疟原虫感染时，贫血通常较轻。\n\n重症疟疾\n\n重症疾病绝大多数与恶性疟原虫相关。恶性疟原虫之所以能引起重症，是因为它具有其他人类疟原虫所不具备的特性，即滞留（sequestration）。重症表现包括急性呼吸窘迫、代谢性酸中毒、低血糖、肾衰竭、贫血、肺水肿、脑型疟疾，以及孕妇的胎盘疟疾。多年来，重症疟疾主要被描述为两类综合征：一是红细胞破坏导致的严重贫血，二是滞留的寄生虫阻塞脑内细小血管所引起的脑型疟疾。此后的尸检研究显示，其病理模式更为多样。在脑型疟疾患儿中，一类仅表现为滞留，另一类则在滞留的同时存在血管病变，如环状出血、纤维蛋白-血小板血栓以及单核细胞浸润。\n\n受感染红细胞的滞留\n\n滞留是核心的致病力机制。在48小时周期中成熟的无性繁殖阶段，寄生虫会改变受感染红细胞的表面特性，使其黏附于血管壁上，这一过程称为细胞黏附。主要的黏附配体是寄生虫在受感染细胞表面表达的一种蛋白质。这些蛋白与血管内皮细胞结合，使受感染细胞得以躲避脾脏的清除。黏附主要集中在红细胞内发育周期的后期，滞留主要发生在红细胞内无性生长阶段的后半段。大量聚集的细胞会阻塞微循环。这种阻塞被认为会导致缺氧和出血，并与脑型疟疾、胎盘疟疾等特定器官的综合征相关。尸检研究发现，死于脑型疟疾的患者，其脑组织中受感染细胞的聚集程度高于其他器官。\n\n宿主炎症反应与器官损伤\n\n仅靠滞留并不能解释疾病的严重程度，宿主炎症是第二个决定因素。重症疟疾的两个主要决定因素是受感染红细胞的滞留和强烈的促炎反应。重症疟疾患者体内肿瘤坏死因子水平升高，并被认为与脑型疟疾的发病机制有关。干扰素-γ和白细胞介素-1β在人类疟疾中也与疾病严重程度相关。炎症介质作用于内皮细胞，被认为会增加细胞间黏附分子（如ICAM-1）的表达，从而使受感染细胞与血管壁结合。白细胞也会被招募到滞留部位，可能加剧器官特异性炎症。\n\n抗炎信号也是这一平衡的一部分。白细胞介素-10是一种关键的抗炎细胞因子，在疟疾模型中具有调节作用。在实验研究中，IL-10降低了内皮细胞ICAM-1的表达，滞留也随之减少。但它的作用并非始终具有保护性，其强大的抗炎活性可能反而有利于寄生虫生长。总体而言，只有促炎与抗炎反应之间保持良好平衡，才能在清除寄生虫的同时避免器官损伤。损伤途径包括线粒体功能障碍，即TNF损害组织对氧的利用；研究还发现，重症疟疾患者的血乳酸水平与TNF和白细胞介素-1的水平密切相关。细胞因子还能增加血脑屏障的通透性，加重血管阻塞的影响。\n\n临床高风险人群\n\n幼儿承受的负担最重。约94%的疟疾死亡发生在非洲，其中以五岁以下儿童最为常见。在非洲儿童中，重症表现包括严重贫血、低血糖和脑型疟疾。\n\n怀孕会增加易感性。孕妇比非孕妇更易感，且在第一次和第二次怀孕时易感性最高。这既反映了免疫和激素方面的变化，也与部分受感染细胞能够在胎盘中滞留有关。孕期感染还可能导致早产或新生儿低出生体重。\n\n非免疫旅行者存在风险，因为他们缺乏保护性的暴露经历。长期暴露所产生的部分免疫力会迅速消失，因此离开流行区的人应被视为无免疫力者。从疟疾流行区返回无疟疾国家的旅行者，其诊断可能会延误，原因是临床医生可能对该病不熟悉，且有效药物可能无法获得。\n\n艾滋病病毒感染者同样面临更高风险。在稳定流行区，HIV会削弱年长儿童以及怀孕和非怀孕成人对疟疾的获得性免疫。在一项位于传播不稳定地区的前瞻性队列研究中，感染HIV的非免疫成人罹患重症恶性疟原虫疟疾的风险更高，且该风险与CD4细胞计数低于每立方毫米200个相关。" }, { "heading": "诊断", "text": "疟疾诊断是指在患者血液中找到疟原虫或其产物。目前常规使用三类方法：染色血涂片的显微镜检查、基于抗原的快速诊断试纸条检测，以及分子检测。吉姆萨染色涂片的显微镜检查一个多世纪以来一直是参考标准，但其准确性取决于阅片者的技能、培训、积极性和实验室条件。厚血膜也曾出现假阳性结果，在临床试验中造成过问题。\n\n两种血膜的用途不同。厚血膜将血液浓缩，因此能检出极低的寄生虫密度，用于筛查时比薄血膜灵敏得多。薄血膜用于鉴定虫种、识别混合感染、测定原虫血症，并观察特定虫种引起的红细胞变化，例如间日疟感染时红细胞增大。原虫密度通常在厚血膜上估算：在固定数量的白细胞（通常为200个）中计数虫体，若虫体稀少则延长计数范围。各国的疟疾防治规划通过标准操作规程管理整个流程，包括指尖采血、染色、阅片、报告以及玻片的独立复核，其中染色质量被视为鉴定虫种的关键。\n\n快速诊断试纸条（RDT）是侧向层析试纸条，只需几微升血液即可检测寄生虫蛋白，约20分钟即可出结果，无需实验室条件。大多数现场使用的产品检测富含组氨酸的蛋白2（HRP2），该蛋白仅由恶性疟原虫产生，因此除非与检测泛疟原虫抗原（如乳酸脱氢酶）的试纸条配合使用，否则会漏检其他虫种。其局限性包括：寄生虫密度极高时出现假阴性、不同生产批次之间质量参差不齐，以及治疗后仍持续呈阳性。一个日益严重的问题是pfhrp2和pfhrp3基因缺失，这会导致HRP2靶标缺失，从而产生假阴性结果。此类缺失已在南美洲和若干非洲国家有所记录。巴西曾发生一起误诊病例，导致患者接受了不恰当的治疗。针对这一问题，提议的对策是使用针对两种不同抗原的检测方法。对基因缺失的监测需要将抗原检测与基因分析相结合；由于仅PCR检测失败可能会高估缺失的流行率，因此更推荐在蛋白质水平进行确认。\n\n聚合酶链式反应（PCR）可扩增寄生虫DNA，能检出远低于涂片镜检可见密度的感染。它可用于可靠地鉴定虫种，在调查中发现低密度和无症状感染，确认基因缺失，并分析试验和监测样本。由于其对设备、成本和专业人员的要求较高，它主要局限于参考实验室和研究实验室使用。\n\n疫区常见发热，而许多其他疾病与疟疾症状相似，包括伤寒、登革热、肺炎和普通感冒。几十年来，许多撒哈拉以南非洲的卫生规划提倡经验性治疗，即在不经检测的情况下，对所有发热患者使用抗疟药。这导致了过度诊断、药物浪费，并忽视了发热的真正病因。在一项乌干达的研究中，未经检测的患者被当作疟疾患者治疗，而他们获得抗生素的可能性较低，死亡风险却更高。一旦青蒿素类复方药物取代了较便宜的药物，经验性治疗在经济上就更难以站得住脚。坦桑尼亚试行了仅对快速诊断试纸条检测呈阳性的患者进行治疗的政策；到2010年，已有37个非洲国家采用了基于检测的政策。零售药店很少进行检测，仍是未经确诊的治疗的主要来源。\n\n质量保证既涵盖实验室显微镜检查，也涵盖即时检测。其要素包括：对镜检人员的能力评估、玻片的盲法复核、外部能力验证样本、快速诊断试纸条的批次检验，以及安全的储存和供应。由于断货曾多次迫使经验性治疗重新成为常规做法，供应保障尤为关键。" }, { "heading": "治疗与耐药性", "text": "以青蒿素为基础的联合疗法（ACTs）是无并发症恶性疟原虫疟疾的标准一线治疗方案。每种疗法都将一种起效快的青蒿素衍生物（青蒿琥酯、蒿甲醚或双氢青蒿素）与一种作用时间较长的伙伴药物配伍。衍生物在前三天内迅速减少寄生虫生物量，伙伴药物则清除剩余的寄生虫。这种组合还能保护青蒿素本身，因为若单独使用青蒿素，耐药寄生虫会更快地被筛选出来。世界卫生组织目前推荐六种ACTs：蒿甲醚–本芴醇、青蒿琥酯–阿莫地喹、青蒿琥酯–甲氟喹、青蒿琥酯–磺胺多辛–乙胺嘧啶、双氢青蒿素–哌喹，以及青蒿琥酯–咯萘啶。具体选用哪一种，取决于各伙伴药物在当地的有效程度。ACTs也被推荐作为二线治疗，并用于氯喹耐药的间日疟原虫感染。\n\n重症恶性疟原虫疟疾采用静脉注射青蒿琥酯治疗，它已取代奎宁成为首选的注射用药。一项针对非洲儿童的大型随机试验显示，使用青蒿琥酯的患者死亡率低于使用奎宁的患者。患者能够安全吞服药片后，即改为完整的口服ACT疗程。支持性护理往往与药物治疗同样重要。临床医生需监测血糖，因为低血糖在重症疟疾中很常见；同时还需管理液体平衡和酸中毒，对严重贫血进行输血，处理癫痫发作，并在发生急性肾损伤时提供肾脏支持治疗。在偏远地区，患者在转诊至医院之前可先接受直肠给药的青蒿琥酯。\n\n根治间日疟原虫和卵形疟原虫感染需要清除处于休眠状态的肝期速发子，血期药物无法作用于这些虫体。经典选择是伯氨喹，一种8-氨基喹啉类药物，通常按每日0.25 mg/kg的剂量服用14天，不过部分国家采用较短的7天疗程。长疗程的依从性差是公认的弱点；而CYP2D6活性降低（这在某些人群中较为常见）会削弱伯氨喹的疗效。塔非诺喹可单次给药。在泰国的试点数据中，G6PD活性正常的人群使用了300 mg的剂量。两种药物都可能在G6PD缺乏症患者中引起氧化性溶血。G6PD缺乏症是一种X连锁的酶缺陷病，在长期暴露于疟疾的人群中十分常见。因此，给药前进行定量即时G6PD检测至关重要。在泰国，给药方案依据酶活性选择：中等活性患者每周服用一次伯氨喹；试点研究中未确认药物引起的急性溶血性贫血。在巴西亚马逊地区，单一虫种感染的成年人中，99.7%根据其G6PD状态获得了恰当的治疗或未治疗。\n\n历史上，从金鸡纳树皮中提取的奎宁在数百年间一直是主要治疗药物。二十世纪，氯喹和磺胺多辛–乙胺嘧啶等价格低廉的单药疗法广泛使用，但寄生虫很快对其中许多药物产生了耐药性。这些逐渐失效的药物被ACTs取代，世界卫生组织于2006年开始推荐其作为一线治疗。这一转变显著降低了疟疾的发病率和死亡率，但对其他药物的耐药问题仍是持续的隐患。\n\n部分青蒿素耐药目前是ACTs面临的最严重威胁。它与恶性疟原虫kelch13基因的突变有关，这些突变会减缓年轻环状体期寄生虫的清除。由于一种药效充分的伙伴药物仍能治愈大多数感染，只有当伙伴药物的耐药性也出现时，治疗失败才通常会发生。在柬埔寨西部，随着耐药标记物的传播，双氢青蒿素–哌喹的疗效从约98%降至63%。在非洲，经证实的kelch13突变最早于2014年在卢旺达被发现，随后于2016年在乌干达和埃塞俄比亚–厄立特里亚出现。截至2024年，世界卫生组织已记录至少八个非洲国家存在确诊或疑似的部分耐药。P441L突变近来已在非洲南部广泛传播，研究地点报告的流行率分别为：安哥拉7.3%、纳米比亚33%、赞比亚47%。\n\n应对措施结合了多种策略。在布基纳法索进行了多种一线疗法的试点，即卫生机构同时配备多种不同的ACTs，结果大多数确诊病例都获得了恰当的药物。三联ACTs在原有方案基础上增加第二种伙伴药物，目前正在评估其延缓耐药的能力。同时，研究人员利用kelch13及伙伴药物耐药标记物的分子监测来指导治疗政策。一些研究者主张，在非洲耐药失败大规模出现之前，就应提前调整政策。" }, { "heading": "预防与控制工具", "text": "疟疾防控综合运用多种手段，分别作用于传播媒介蚊虫、人体内的寄生虫，以及人体发生重症的风险。其中，媒介控制的实测效果最为显著。2000至2015年间，长效杀虫蚊帐（LLIN）和室内滞留喷洒（IRS）带来了该时期大部分减少的病例（约13亿例）和死亡（680万例）。\n\n媒介控制：蚊帐与室内滞留喷洒\n\nLLIN是经杀虫剂浸渍的蚊帐，既能杀死夜间叮咬人体的按蚊（Anopheles），也能驱避它们。IRS是指将持效性杀虫剂涂布于房屋内墙，因为蚊子吸血后会在这些地方停歇；一次施药的药效可维持至少四个月。直到2018年，世界卫生组织仅认可拟除虫菊酯类药剂用于蚊帐处理，目前拟除虫菊酯仍是主要类别。由于拟除虫菊酯价格低廉，长期大量使用已在非洲大部分地区的按蚊种群中筛选出抗性。抗性通过多种途径产生：由酶介导的代谢解毒（酶能分解杀虫剂）、昆虫神经通道靶点发生突变从而降低药剂结合能力，以及行为改变，例如叮咬时间提前到傍晚或转移到户外。这些都是种群在化学压力下经历自然选择的典型案例。\n\n抗性限制了这两种工具的效果，应对措施主要属于战略层面。世界卫生组织建议轮换不同类别的杀虫剂、采用镶嵌式布防，或部署由无关活性成分组成的混合物，包括将拟除虫菊酯与第二类化学药剂结合的蚊帐。世卫组织2025年指南建议在仍有持续传播的地区使用IRS，其消除框架则认为，IRS应作为补充手段，而非用来弥补蚊帐覆盖率不足。两种工具都无法保护在黄昏时分仍醒着并在户外活动的人，这正是叮咬行为限制了其作用范围的原因。\n\n化学预防\n\n季节性疟疾化学预防（SMC）面向萨赫勒地区的儿童实施，该地区的疟疾传播集中在雨季。方案包括每月一次的完整治疗疗程，即磺胺多辛-乙胺嘧啶加阿莫地喹，通常每年持续四至五个月。孕期间歇预防治疗（IPTp）在孕中期及之后，于安排好的产前检查时服用磺胺多辛-乙胺嘧啶，各次间隔至少一个月。世卫组织的最新指南已将该方案扩展至所有孕妇，不论胎次。推广覆盖仍是主要问题：2023年，在34个非洲国家中，符合条件的孕妇里只有44%接受了三剂或以上，远低于80%的目标。以社区为基础的孕期间歇预防由社区卫生工作者开展，旨在弥补这一缺口。大规模药物给药是指对特定区域内的全体人口进行治疗，不论个人是否感染，在部分地区用于减少寄生虫储存库，但其效果在很大程度上取决于当地的覆盖率和耐药情况。\n\n幼虫源管理与环境措施\n\n按蚊幼虫在静止的淡水中发育，因此消除或处理孳生地可以减少成蚊数量。幼虫源管理既使用杀幼虫剂，如以色列亚种苏云金芽孢杆菌（Bacillus thuringiensis israelensis），也采取物理措施，包括排水、填平水坑、改善沟渠水流以及清除积水容器。该方法在孳生地数量少、位置固定且便于绘制地图的地区效果最佳，例如许多城市及城郊地区。在孳生地众多且短暂存在的地区，实施难度较大，因此通常与其他措施结合使用，而不单独采用。\n\nRTS,S 与 R21 疫苗\n\n世界卫生组织目前推荐两种疟疾疫苗。RTS,S/AS01于2021年获得推荐，它将恶性疟原虫（Plasmodium falciparum）环子孢子蛋白（CSP）的截短形式与乙型肝炎表面抗原融合。R21/Matrix-M于2023年10月获得推荐，针对同一CSP抗原，采用携带NANP序列重复单元的病毒样颗粒及Matrix-M佐剂。两者均旨在诱导针对子孢子的抗体，使子孢子在到达肝细胞之前被清除，从而阻断红细胞前期阶段。在III期试验中，R21在季节性传播地点使12个月内的临床疟疾减少75%，在全年传播地点减少68%。保护效果会随时间减弱。世卫组织推荐的R21接种程序为：从五个月龄开始，每月接种一剂，共三剂基础免疫，一年后再加强一剂。RTS,S的供应长期跟不上需求，推荐R21在一定程度上正是为了填补这一缺口。\n\n病例管理与社区卫生工作者\n\n有效的病例管理取决于先确诊、后治疗，以避免对患有其他疾病的发热患者使用抗疟药。快速诊断检测和显微镜检查为此提供支持，一线治疗方案在本文其他部分有所介绍。社区卫生工作者通过开展检测、提供治疗、分发蚊帐以及转诊重症病例，将这些服务延伸至偏远村庄。他们的工作成效取决于培训、督导以及安全可靠的供应链。在许多疟疾流行国家，他们是开展社区化学预防和疫苗接种的核心力量。" }, { "heading": "人类的遗传与免疫抵抗", "text": "疟疾对人类基因组施加了强大的选择压力，多种遗传性红细胞变异是记录最为充分的宿主抵抗形式之一。研究最多的是镰状细胞突变，它是血红蛋白β-珠蛋白链上的单个氨基酸替换。携带一个拷贝（镰状细胞携带状态）的人对严重的恶性疟原虫疟疾有显著保护作用，而携带两个拷贝的人则会发展为镰状细胞病。其机制至今仍有争议。提出的假说包括：在低氧张力下部分镰变的细胞中寄生虫生长较慢；感染细胞与血管壁的黏附减少；脾脏和巨噬细胞更快地清除感染细胞；以及后天获得的免疫成分。降低珠蛋白链产量的α-和β-地中海贫血似乎也能提供部分保护。Haldane（霍尔丹）于1949年提出，地中海贫血的杂合子对疟疾具有优势，这一观点后来被推广到镰状细胞携带状态。\n\n其他变异则通过不同途径发挥作用。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏是一种X连锁缺陷，该酶为红细胞提供还原力，以抵御氧化应激。寄生虫在缺陷细胞中生长较差，杂合子女性也得到部分保护。Duffy阴性表型则是另一种情况。Duffy抗原是间日疟原虫配体进入红细胞时所利用的受体，而在撒哈拉以南非洲人及其后裔中常见的一个启动子变异会使其在红细胞上的表达消失。长期以来，Duffy阴性者被认为对间日疟原虫的血液期感染具有绝对抵抗力，但在马达加斯加和巴西亚马逊地区的现场研究记录到了这类人群中的感染，表明这种保护作用虽强，但并非绝对。Duffy阴性对恶性疟原虫没有保护作用。这些变异的详细内容见镰状细胞携带状态和Duffy血型词条。\n\n这些变异之所以能在人群中延续，是由于自然选择作用于等位基因频率。在异合子镰状细胞携带者中，对疟疾的生存优势超过了其危害，由此产生的平衡选择使该等位基因在疟疾曾经或现在流行的地区保持较高频率。镰状等位基因的纯合子承受疾病的代价，这正是使频率保持稳定的原因。出于这一原因，基因型往往比表型更为重要。Duffy阴性则遵循不同的模式，因为获得完全抵抗需要纯合基因型，且选择优势主要是定向的而非平衡的。\n\n天然获得性免疫发展缓慢，且不能阻止感染。在高传播地区，儿童首先获得针对重症的保护，之后才获得针对非复杂性疾病的保护，而同一环境中的成年人常常无症状地携带寄生虫。当暴露减少时，这种免疫力会减弱，而且很少能达到灭菌性保护。其中很大一部分解释在于抗原变异。主要表面抗原PfEMP1由每个寄生虫基因组中约60个var基因编码，通常同一时间只表达其中一个，因此随着寄生虫在不同变体之间切换，被感染细胞呈现的是新的抗原。识别某一变体的抗体因而无法作用于其他变体，儿童必须接触许多变体后，其抗体库才会变得广泛。针对相对保守的PfEMP1类型的抗体与抵抗重症相关，成年人识别的变异抗原范围也比儿童更广。针对非变异血液期抗原的抗体，针对红细胞前期抗原（如环子孢子蛋白）的抗体和T细胞应答，以及支持抗体产生的细胞应答，都有所贡献，但它们各自的作用尚未完全明确。一些寄生虫蛋白似乎还能掩盖具有保护作用的IgG表位；例如，有报道称非特异性IgM结合能阻断特异性抗体与胎盘疟疾PfEMP1变体的结合。灭菌性免疫难以实现，部分原因在于寄生虫的表面抗原库在不断变化。\n\n免疫应答也可能造成伤害。重症疟疾伴随着高水平的促炎细胞因子，包括肿瘤坏死因子和干扰素-γ，而控制不佳的炎症则与脑型疟疾和重度贫血相关。包括白细胞介素-10和调节性T细胞在内的反调节应答可以缓和这种情况，但也可能削弱病原体清除。反复感染与非典型记忆B细胞的扩增有关，这些细胞功能下降。有人提出，这可以解释为什么针对疟疾的免疫记忆持续时间较短，以及为什么在有暴露史的人群中疫苗应答往往较弱。流行病学研究还发现，疟疾与之后的贫血、儿童生长和认知发育受损以及对其他感染的易感性增加有关，但确立因果关系一直十分困难。" }, { "heading": "早期历史与疾病的认识", "text": "一些最古老的文字记录中已出现与疟疾相似的反复发热描述。此处不采用“楔形文字泥板”的说法；取而代之的是，约公元前2000年的美索不达米亚泥板记载了寒战与发热，苏美尔和埃及文献则提到伴有脾脏肿大的发热。《埃伯斯纸草》成书于约公元前1550年，常被引为埃及的相关记录，埃及遗骸中也有疟疾抗原的报道。中国的《黄帝内经》与同样的症状模式相关联，但其成书年代存在争议：有的来源将其定在约公元前2700年，另一些则认为其编纂时间约在公元前300年至公元200年之间。印度医学典籍如《遮罗迦本集》依据发热的周期性对其进行分类，包括间日疟与三日疟等类型；《妙闻本集》则将某些发热与昆虫叮咬联系起来。中国和古罗马的民间说法都曾将发热人格化为恶鬼或发热女神。\n\n在古希腊，医师希波克拉底（约公元前460年至前370年）根据节律区分间歇热：每隔两天发作一次的热，拉丁传统后来称之为 tertiana；每隔三天发作一次的热，称为 quartana。罗马帝国的作家们进一步细化了这些分类。塞尔苏斯将有明显无热间歇的间日热与几乎没有缓解的半间日热区分开来；盖伦则注意到疟疾与黄疸之间的关联。罗马诗人贺拉斯记录了这种疾病反复出现的寒战。希腊语词 miasma，意为污染或污渍，被希波克拉底学派用来指从地面升起的有害蒸气，这一观念在之后两千年里成为解释该病的核心。\n\n瘴气说认为疾病源于有毒的空气，尤其是沼泽和腐败物质散发的蒸气。它对该病名称的影响十分直接：“malaria”一词来自意大利语 mal aria，意为“坏空气”，这一说法与罗马周边的沼泽低地有关。1717年，意大利医师乔瓦尼·马里亚·兰奇西最清楚地阐述了这一理论，他将该病与沼泽的散发物联系起来。由于这一理论把疾病与潮湿、积水的土地相连，它推动了排干沼泽、清除废弃物以及避开低洼地带的定居政策。尽管这些措施的理论解释是错误的，其中一些却确实有效地减少了蚊子的孳生。直到十九世纪末确立了寄生虫由蚊子传播的事实，瘴气说才被彻底摒弃（参见细菌致病论）。\n\n第一种有效的抗疟药物来自安第斯山脉的金鸡纳树树皮。一般认为，安第斯地区的原住民在欧洲人到来之前就已了解这种树皮的特性；西班牙耶稣会士则被认为在约1640年将其引入欧洲医学应用。关于1631年一位西班牙总督夫人被治愈的流行故事，被普遍视为传说。1820年，法国药剂师皮埃尔-约瑟夫·佩勒捷和约瑟夫·比埃奈梅·卡旺图分离出了有效生物碱，并将其命名为奎宁，此后便以纯化形式使用。奎宁成为欧洲殖民扩张至热带地区的工具。直到二十世纪三十年代，它仍是唯一有效的抗疟药，因此金鸡纳树对大英帝国和荷兰帝国具有重大的商业与战略意义。关于更广泛的药物历史，参见金鸡纳树皮与药理学。\n\n历史学家与遗传学家广泛讨论了疟疾与农业扩展、灌溉以及人口密集定居之间的关联。开垦土地、修筑运河和蓄水会形成静止的水塘，而较大的聚落能够维持寄生虫种群，小型流动群体则做不到这一点。寄生虫适应人类的时间至今仍有争议，基因组测年的估计差异相当大，许多研究认为，恶性疟原虫（Plasmodium falciparum）成为人类病原体的时间大约在几千年至一万年之间。古DNA研究正在提供更直接的证据。对意大利卢尼亚诺一具六世纪罗马人骸骨腿骨的基因分析显示，该群体曾感染恶性疟原虫。分子研究也证实了古埃及恶性疟原虫的高流行率，而最早的埃及样本提醒我们，早在古典医学对该病作出描述之前，尼罗河流域就已存在这种疾病。" }, { "heading": "科学发现与传播链条", "text": "现代对疟疾的认识是在大约四十年间逐步建立起来的，其中若干阶段都经历过争议。第一步发生在阿尔及利亚。1880年11月6日，法国军医夏尔·路易·阿方斯·拉韦朗（Charles Louis Alphonse Laveran）在君士坦丁的军医院工作，他在显微镜下检查一名患者的新鲜血液，看到鞭毛状、会运动的物体推开红细胞。他后来在所检查的192名患者中，于148人的血液里发现了这类生物，并断定它们是活的原生动物，而不是疾病的副产物。此前，鲁道夫·菲尔绍（Rudolf Virchow）曾在1849年描述过疟疾患者体内深色的疟色素，但当时没有人把某种微生物与这种疾病联系起来。拉韦朗的寄生虫假说并未立即被接受，因为当时占主导地位的解释仍然集中于沼泽瘴气。他在1880至1882年间向巴黎各学院提交的报告以及1881年出版的专著，逐步确立了这一观点。拉韦朗因证明原生动物在疾病中的作用，于1907年获得诺贝尔生理学或医学奖。\n\n1886年，卡米洛·高尔基（Camillo Golgi）的工作将寄生虫的生命周期与临床过程联系起来。他发现三日疟和四日疟中所见的虫体形态有所不同，并且发热的时间与寄生虫孢子的成熟相吻合。在伦敦工作的帕特里克·曼森（Patrick Manson）类比丝虫的传播方式，怀疑蚊子是疟疾的传播媒介，于是派同事罗纳德·罗斯（Ronald Ross）前往印度验证这一想法。1897年8月16日，罗斯在塞坎德拉巴德（Secunderabad）让按蚊叮咬一名疟疾患者。四天后，他在蚊子胃壁上发现了含有寄生虫的囊肿。用库蚊属和伊蚊属物种进行的类似实验则呈阴性，这表明存在特定的传播媒介。\n\n罗斯在印度不易开展人类疟疾的研究，于是转向禽疟，并以麻雀和乌鸦为研究对象。1898年，他追踪寄生虫从蚊子中肠到唾液腺的发育过程，并证明受感染蚊子的叮咬能将感染传给健康的鸟类。这是首次通过实验证明疟原虫能够在蚊子体内完成发育，并感染新的脊椎动物宿主。然而，罗斯关于禽疟的工作本身并不能证明人类疟疾的传播。在意大利，乔瓦尼·巴蒂斯塔·格拉西（Giovanni Battista Grassi）与阿米科·比尼亚米（Amico Bignami）、朱塞佩·巴斯蒂亚内利（Giuseppe Bastianelli）一起，依据蚊种的分类学特征和当地分布对蚊子进行筛选，起初怀疑的是Anopheles claviger（锐喙按蚊）以及两种库蚊。1898年11月，一名无疟疾流行地区的健康志愿者被实验室饲养的A. claviger蚊子叮咬后感染了三日疟。关于库蚊的怀疑随之被排除。同年访问罗马的罗伯特·科赫（Robert Koch）曾以按蚊存在于柏林附近无疟疾地区为由，否定按蚊为传播媒介，因此意大利的结果同样受到质疑。\n\n罗斯与格拉西之间的优先权之争在1899年后愈演愈烈。当年罗斯在《巴斯德研究所年鉴》上发表了关于蚊子作用的论文，而英国医生埃德蒙斯顿·查尔斯（Edmonston Charles）曾参观格拉西的实验室并向罗斯汇报，使争议更加复杂。如今历史学家大体上对功劳进行了划分：罗斯是首个证明蚊子能传播禽疟的人，而格拉西的团队则确定了人类疟疾的传播媒介，并通过实验加以证明。1902年，诺贝尔生理学或医学奖授予了罗斯，表彰其在疟疾研究方面的工作，但格拉西认为自己未得到应有的承认，这一争执一直持续到他1925年去世。医学史学者还指出，罗斯的研究与意大利人的研究所用的蚊种和宿主并不相同，这在一定程度上解释了为何双方都宣称自己完成了决定性的一步。\n\n到20世纪初，生命周期的主要轮廓已经清楚：蚊子体内的有性生殖阶段、唾液腺中的子孢子，以及血液中的无性繁殖。随后人们对感染人类的寄生虫进行了分类，1902年由弗里茨·绍丁（Fritz Schaudinn）提出的属名Plasmodium（疟原虫属）成为标准名称。这些发现对公共卫生产生了直接影响。一旦确定蚊子是传播媒介，防控便可以针对滋生的积水和成蚊，而不再是沼泽瘴气。罗斯本人曾在埃及开展幼虫防治工作，同样的思路后来也被应用于巴拿马。实验模型对这一进展至关重要。禽疟寄生虫提供了第一条完整的传播链条；后来被命名为Plasmodium knowlesi（诺氏疟原虫）的猴疟模型，则使研究人员能够研究那些难以在实验室中长期培养的人类感染性物种。2002年，恶性疟原虫（Plasmodium falciparum）的基因组发表，此后的基因组测序揭示了寄生虫的遗传多样性以及与耐药性相关的标记。" }, { "heading": "全球负担与分布", "text": "2024年的病例与死亡\n\n世界卫生组织估计，2024年全球80个国家共发生2.82亿例疟疾病例和61万例死亡，分别比2023年高出3%和2%。发病率和死亡率以\"易感人口\"为分母计算，这是世界卫生组织在年度报告中采用的统计口径。2024年，发病率为每1000名易感人口64.0例，死亡率保持稳定，为每10万名易感人口13.8例。该死亡率是全球技术战略2030年目标（每10万人4.5例）的三倍多（参见死亡率）。从长期看，死亡人数的下降远不及病例数：2024年有61万人死于疟疾，而2015年为57.8万人。早期数据在各期报告之间也会被修订。例如，2023年的病例数最初报告为2.63亿，之后修订为2.73亿；2024年的病例数则从2023年的2.73亿上升至2.82亿。\n\n非洲区域的高度集中\n\n疟疾负担高度集中于非洲。2024年，世卫组织非洲区域占全球疟疾病例的94%，占疟疾死亡的95%。其中五个国家——尼日利亚（24.3%）、刚果民主共和国（12.5%）、乌干达（4.7%）、埃塞俄比亚（4.4%）和莫桑比克（3.6%）——几乎占到全部病例的一半。死亡更为集中：该区域超过一半的死亡发生在三个国家，即尼日利亚（31.9%）、刚果民主共和国（11.7%）和尼日尔（6.1%）。年龄是另一个重要的不平等维度，5岁以下儿童约占该区域疟疾死亡的75%。在撒哈拉以南非洲，家庭社会经济地位和母亲的受教育程度都与感染风险相关。一项涉及11个国家的研究显示，母亲接受过中等教育的儿童感染疟疾的风险低约56%（比值比=0.44）；与最贫困家庭的儿童相比，居住在最富裕家庭的儿童风险低73%（比值比=0.37）。\n\n随时间的变化与COVID-19的影响\n\n2000年至2024年间，全球估计避免了23亿例病例和1400万例死亡。这些进展并不均衡。自2015年以来，在许多中度或高度传播的国家，病例和死亡的减少已基本停滞；在撒哈拉以南非洲，COVID-19大流行造成的干扰使这一停滞更加严重。\n\n最明显的冲击出现在2020年。与2019年相比，2020年约多出1400万例病例和6.9万例死亡。这些额外死亡中约三分之二（4.7万例）与大流行期间疟疾预防、诊断和治疗服务受阻有关。早期预测其实更为悲观：大流行初期，世卫组织曾将撒哈拉以南非洲疟疾死亡人数翻倍列为最坏情景。然而，分析发现，2019年至2020年间该区域死亡人数估计上升了12%。另一项模型研究估计，2020—2021年间，撒哈拉以南非洲抗疟药物可及性受阻，可能导致约590万例（95%置信区间：440万–720万）额外病例和7.6万例（2万–13.2万）额外死亡。2025年，世卫组织警告称，2025年疟疾防治项目的资金削减将使数百万人的生命面临额外风险。\n\n区域格局\n\n各地区的负担和趋势差异显著。美洲区域占全球病例不足1%，但2023年至2024年间病例数增长了16%，主要原因是哥伦比亚、海地、秘鲁和玻利维亚多民族国家的病例增加。亚洲的情况则较为复杂。东地中海区域2024年占全球病例近4%，2023年至2024年间疟疾发病率估计下降6%，这是2020年以来的首次下降。西太平洋区域的疟疾主要集中在印度尼西亚和巴布亚新几内亚，2024年发病率稳定在每1000名易感人口2.3例。东南亚区域持续取得进展，仍有望实现《2025年全球技术战略》（GTS 2025）的目标：与2015年相比，疟疾发病率和死亡率至少降低75%。\n\n冲突、流离失所和气候冲击导致了近期的若干次增长。2024年的增长主要发生在受冲突影响的国家（埃塞俄比亚、也门）或受气候扰动影响的国家（马达加斯加）。人口迁移（包括因冲突导致的流离失所）同样是公认的传播影响因素，但本节所参考的资料未量化其贡献。\n\n经济成本与贫困\n\n疟疾给家庭、卫生系统和国民经济带来负担，但本文所参考的资料未提供全大陆范围内可靠的成本总额。家庭需承担治疗费用和误工损失，卫生系统则需将人员和资金转向急性救治。这种疾病还与贫困和发展密切相关：它加重了最难承受其代价的社区负担，并影响儿童发育。在五岁以下儿童中，疟疾与较差的教育成效和认知功能下降存在关联。疾病与贫困之间的这种双向关系，正是疟疾防控常与健康的社会决定因素、全民健康覆盖以及可持续发展目标一并讨论的原因。" }, { "heading": "消除努力与尚未解决的挑战", "text": "全球疟疾根除计划\n\n1955年，世界卫生大会发起一项旨在全球终止疟疾传播的运动，主要手段是在室内喷洒滴滴涕（DDT）。该运动分为四个阶段（准备、进攻、巩固和维持），依托室内滞留喷洒、药物治疗和监测开展。早在该计划启动之前的1951年，希腊就报告了对DDT产生抗性的蚊子；1960年，委内瑞拉和泰国出现治疗失败病例后，氯喹抗药性得到确认。\n\n该计划取得了规模可观但并不均衡的成果。斯里兰卡的病例数从1958年每年二百多万例的高峰降至1963年的仅17例。相比之下，撒哈拉以南非洲的效果则很小：在原本疟疾流行的约2.2亿人口中，到1969年，只有略多于400万人生活在已实现消除的地区。部分地区的问题直到1960年代中期才被发现，当时人们发现墨西哥南部的蚊子会回避杀虫剂。分析人士还指出，该计划依赖单一、统一的方法。DDT问世后，因地制宜的环境治理基本被搁置，因此，据一项研究的说法，该策略要么完全成功，要么彻底失败。印度的疟疾病例减少后，美国国际开发署撤回了资助，期望印度政府自行承担费用，但印度无法生产或采购所需的DDT。DDT短缺很可能是疟疾卷土重来的关键因素，1976年病例数达到600万例的峰值。\n\n根除计划此后被逐步放弃。1969年，第二十二届世界卫生大会通过第WHA22.39号决议，承认在部分国家短期内无法实现根除，控制是适当的步骤，同时仍将根除作为长期目标。计划结束后的经验教训强调，没有任何单一策略能够普遍适用，因此应采取灵活的策略，并将防治工作与卫生系统相整合，争取社区参与。\n\n全球技术战略（2016–2030年）\n\n世界卫生组织的战略为发病率和死亡率设定了目标，而最新评估显示，实际进展远远落后于这些目标。《2025年世界疟疾报告》指出，当前发病率比《全球技术战略》设定的目标（每1000名高危人口18例）高出3.5倍，死亡率比目标（每10万名高危人口4.5例）高出三倍。2024年，全球记录疟疾病例2.82亿例，死亡61万人，较2023年略有上升。据估计，全球约95%的疟疾死亡发生在世界卫生组织非洲区域，其中大多数为5岁以下儿童。自2000年以来，疟疾防控工作已在全球避免了23亿例病例和1400万例死亡。\n\n各区域的趋势有所不同。东地中海区域2024年病例有所减少，而美洲区域病例上升了16%，主要由哥伦比亚、海地、秘鲁和玻利维亚推动。\n\n无疟疾国家认证\n\n认证要求提供证据，证明本国境内的本土疟疾传播已至少连续三年中断，并且该国仍有能力发现并应对新发病例。最终决定由世界卫生组织总干事作出，依据是疟疾消除与认证技术咨询小组的建议。世界卫生组织迄今已认证47个国家和1个地区为无疟疾地区。近期新增的包括：格鲁吉亚（2025年1月获得认证）；苏里南，成为亚马逊地区首个获得认证的国家；东帝汶，其病例数从2006年峰值超过22.3万例降至2021年起本土病例为零。\n\n新兴工具及其隐忧\n\n现有工具仍在不断扩展。截至2024年底，已有17个国家引入疟疾疫苗，交付剂量超过1050万剂。基因驱动蚊子利用基因组编辑系统，在野生种群中扩散改造，理论上可以降低其传播疟疾的能力或减少种群数量。其风险包括：改变可能不可逆、对非目标物种的影响、跨境扩散，以及生物安全框架下的监管问题；目前相关田间释放仍处于研究和审批阶段。新型病媒控制手段和新的诊断方法也面临类似问题。诊断方面的缺口已经成为现实问题：《2025年报告》警告，寄生虫正在逃避快速诊断检测，而斯氏按蚊（Anopheles stephensi）正向城市地区扩散。\n\n多重威胁叠加\n\n多种威胁如今同时出现。《2025年报告》指出，抗疟药耐药性已在八个非洲国家得到确认或疑似存在。蚊子对拟除虫菊酯类杀虫剂的抗性也十分普遍，青蒿素部分抗性则对依赖少数几种组合的联合疗法构成挑战。气候相关的威胁、冲突，以及防治项目、监测和研究经费的减少，同样在拖慢进展。与此同时，外部资金正急剧下降，2025年的各种中断又叠加在原有的资金缺口之上。近期取得的成果能否持续，取决于这些压力能否被统筹应对。" } ], "links": [ "infectious-disease", "eukaryote", "hemoglobin", "temperature", "mutation", "natural-selection", "microscope", "polymerase-chain-reaction", "hypoglycemia", "kidney", "enzyme", "antibody", "allele", "genotype", "phenotype", "t-cell", "cytokine", "inflammation", "b-cell", "immunological-memory", "ancient-greece", "roman-empire", "germ-theory-of-disease", "pharmacology", "erythrocyte", "nobel-prize-in-physiology-or-medicine", "world-health-organization", "mortality-rate", "poverty", "social-determinants-of-health", "universal-health-coverage", "sustainable-development-goals" ], "sources": [ { "title": "Comparative genomics of the neglected human malaria parasite Plasmodium vivax", "url": "https://www.nature.com/articles/nature07327" }, { 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