{ "id": "epilepsy", "title": "癫痫", "lang": "zh-Hans", "source_lang": "en", "summary": "癫痫是一种慢性神经系统疾病，表现为大脑神经元异常、过度放电所引起的反复性、无诱因发作。", "category": "health", "subcategory": "diseases", "type": "concept", "aliases": [ "癫痫病", "癫痫症" ], "generated_at": "2026-10-08", "model": "pro/claude-haiku-5-5", "url": "https://aiwiki.page/zh/epilepsy/", "translations": { "en": { "url": "https://aiwiki.page/en/epilepsy/", "json": "https://aiwiki.page/en/epilepsy.json" } }, "sections": [ { "heading": "", "text": "癫痫是一种慢性神经系统疾病，患者大脑持续存在产生无诱因发作的倾向。发作是指大脑中的神经元出现短暂的异常、过度或同步化活动。单次发作本身并不足以定义该疾病；诊断通常需要反复出现、且并非由急性暂时性诱因引起的发作。发作形式差异很大，从短暂的注意力丧失或肌肉抽搐，到伴有意识丧失的全身性惊厥不等，且各年龄段人群均可患病。它是全球最常见的严重神经系统疾病之一，其医学、心理和社会影响远超发作本身。\n\n癫痫之所以重要，有几方面原因。它是导致残疾和过早死亡的主要原因之一，尤其是发作期间造成的损伤以及癫痫性意外猝死。它也是神经科学中一个重要的案例研究，因为它揭示了离子通道、突触信号传递和网络组织的改变，如何将正常的脑活动转变为病理性节律。在临床上，该领域已逐步转向更精确的发作类型与综合征分类、基因诊断，以及更多元的治疗手段，包括药物治疗、手术、神经调控和饮食疗法；不过仍有相当一部分患者无法实现完全的发作控制。\n\n本词条依次介绍癫痫的定义与发作的生理机制，当前发作类型与癫痫综合征的分类，癫痫发生机制的病因与过程，以及诊断方法。随后讨论药物和非药物治疗、全球流行病学与治疗缺口、人们对该疾病认识的历史发展，以及患者生活中的社会与法律问题，最后以尚待解决的研究问题作结。" }, { "heading": "定义与诊断标准", "text": "国际抗癫痫联盟（ILAE）分两个阶段对癫痫作出定义。2005年的概念性定义将癫痫描述为一种脑部疾病，其特征是持续存在产生癫痫发作的易感性。这些定义属于概念性的（理论性的），不够具体，无法据以判断某个具体个体是否患有癫痫。因此，ILAE又委托第二个工作组制定一个供医生和患者使用的实用（可操作）定义。这一可操作定义由Fisher及其同事于2014年发表，并被ILAE采纳为官方立场。该定义还将癫痫重新界定为一种\"疾病\"而非\"障碍\"，此举旨在让患者、临床医生和社会充分认识到这种病症的严重性。\n\n根据2014年标准，只要满足以下三项条件之一，即可诊断为癫痫：至少两次间隔超过24小时的无诱因（或反射性）发作；一次无诱因（或反射性）发作后，在接下来的10年内再次发作的概率与一般复发风险相近（至少为60%），而该风险适用于两次无诱因发作之后；或确诊为某种癫痫综合征。纳入反射性发作（即由特定刺激诱发的发作）是有意为之：作者认为，对此类触发因素反复产生反应的倾向，依然体现了持续存在的易感性。2014年的框架还允许临床医生在单次发作后即诊断癫痫，这一变化是早先\"两次发作\"规则所没有的。\n\n发作本身是指由大脑中异常、过度或同步的神经元活动引起的短暂体征或症状。因此，单次发作本身并不等同于癫痫。2014年标准还涉及发作的时间分布：24小时内聚集出现的多次发作被视为同一事件。一项研究发现，首次就诊时在24小时内发生多次发作的患者，复发率为40%，而仅发作一次的患者复发率为38%。\n\n复发概率是第二项标准的核心，相关数据较为可观，但并不一致。首次无诱因发作后，不足一半的患者会再次发作。然而，有报告称一年后复发率约为36%，两年后为40%至50%。脑电图上的发作间期痫样放电会进一步提高这一估计：成人在首次无诱因发作后，若常规脑电图显示痫样放电，其再次发作的概率为77%；而有类似表现的儿童，概率为66%。60%这一阈值本身也存在争议。基于数据的估算显示，两次无诱因发作后10年内的复发风险约为85%；ILAE的一项决策分析则发现，足以支持抗癫痫治疗的10年复发率（38%）远低于现行定义中的60%阈值。\n\n癫痫也有其终止的情形。根据2014年报告，对于那些曾患有与年龄相关的癫痫综合征、且已超过相应年龄的人，或已连续10年无发作、且至少在最近5年内停用抗癫痫药物的人，癫痫被视为已\"痊愈\"。ILAE指出，\"痊愈\"未必等同于缓解或治愈。\n\n区分无诱因发作与急性症状性发作至关重要，因为两者的复发风险不同。2010年，ILAE的一个委员会将急性症状性发作定义为：在全身性损伤发生时，或与已记录的脑部损伤密切相关的时间段内出现的发作。该委员会建议，在卒中、创伤性脑损伤、缺氧性脑病或颅内手术之后约一周内出现的发作均可归为此类，并要求严重代谢紊乱须在24小时内有所记录。ILAE还建议，用\"急性症状性\"一词取代\"诱发性\"\"反应性\"和\"情境相关性\"发作等说法。此类发作不纳入癫痫的定义范围。热性惊厥就是典型例子：儿童体温超过38°C时发生，多见于约6个月至5岁的儿童，且无中枢神经系统感染。超出ILAE界限值的发作并不自动归为无诱因发作，这一点在临床实践中常被忽视。\n\n在这一框架下，发作是具体的事件，而癫痫是一种诊断，它依据的是一次或多次发作，并结合再次发作的可能性或已明确的综合征来作出判断。更广泛的癫痫相关疾病家族，包括各种发作类型和综合征，将在下文的分类部分中讨论。" }, { "heading": "癫痫发作的生理机制", "text": "在健康组织中，神经元的放电取决于兴奋性输入与抑制性输入之间的持续平衡。谷氨酸是大脑中主要的兴奋性神经递质。抑制作用主要依赖 GABA：GABA 能抑制性神经元是调节神经元兴奋性的主要因素。癫痫通常被理解为这种平衡遭到破坏，其根源一般是兴奋性升高或抑制性减弱。有证据表明，大脑会部分地对这种风险进行代偿。代偿可能通过反应性星形胶质细胞经通道介导的持续性 GABA 释放实现，这或许可以解释为什么即使兴奋-抑制平衡偏向兴奋，严重癫痫患者的发作仍是间歇性的，而不是持续不断的。\n\n癫痫发作期间，这种突触失衡是可以测量到的。在人类海马中，发作期间细胞外谷氨酸浓度可升高至多 30 倍，与此同时，GABA 能神经元及其突触，以及 GABA 受体的表达和功能都有所下降。在单个细胞水平上，发作涉及一种持续性去极化，驱动神经元放电。在阵发性去极化偏移（paroxysmal depolarizing shift）中，膜电位快速去极化越过阈电位，并由一个平台期维持，从而产生一串动作电位爆发；随着平台期持续，这些尖峰变得越来越小、间隔越来越近。癫痫发作的起始有两个同时发生的特征：动作电位的高频爆发，以及神经元群体的过度同步化。膜电位在这一过程中起决定作用，因为电压门控通道对其作出反应：膜去极化时，钠通道通常开放，允许钠离子进入细胞并引发动作电位；复极化过程中，钾通道开放。一项关于持续性钠电流的计算研究发现，当存在持续性钠电流，或瞬时钠通道失活不完全时，这种接近平衡的状态可以维持长时间的去极化状态。\n\n谷氨酸受体以不同方式发挥作用。AMPA 通道总体上具有兴奋性，可以传导钙离子、钾离子和钠离子。NMDA 受体对钙离子的通透性更高，其过度激活则会带来代价：突触间隙中过量的谷氨酸通过激活 NMDA 受体引发兴奋性毒性，促使钙离子内流，最终导致神经元死亡。离子梯度是这一切的基础。Na+/K+-ATP 酶利用 ATP 建立 Na+ 和 K+ 的相反跨膜梯度，随后多种通道利用这些梯度来调节神经元膜两侧的电位。发作期间，细胞外钾离子浓度显著升高，而细胞外钠离子和钙离子浓度则下降。持续的钾离子外流进而使膜去极化，并使细胞内电压趋近钠动作电位放电的阈值。\n\n发作如何终止，目前的认识尚不统一。计算模型提示，细胞内钠离子的升高是关键因素：在高度活跃的癫痫状态下，钠通道激活导致细胞内钠离子浓度逐步升高，这与自发终止相关。钙离子也发挥作用：阵发性去极化偏移期间，或谷氨酸作用于突触后膜时，钙离子内流增加，进而激活钙依赖性膜钾电导，使钾离子外流、膜超极化，放电随之停止。在一些体外研究中，放电过程中钠离子蓄积并激活钠钾泵，钠钾泵通过恢复钾离子梯度终止放电。同一模型还预测了发作后的一种后果：发作终止后，细胞外钾离子浓度降至基线以下，从而导致发作后抑制。由于癫痫自发终止与发作后抑制的机制仍然知之甚少，这些观点应被视为来自模型和实验标本的假说，而非已被证实的人体生理学结论。\n\n扩散是使局部放电演变为全脑事件的关键步骤。发作可能始于大脑皮层中一个非常局限的区域，随后扩散至邻近区域。当有足够的激活去募集周围神经元时，就会发生扩散，这会导致周围抑制的丧失，癫痫活动通过局部皮层连接扩散至相邻区域，并经由胼胝体等长程联合纤维通路扩散至更远的区域。扩散速度因发作类型而异：失神发作起源于新皮层，并在数毫秒内迅速扩散至全脑，而其他类型的发作则会在数秒至数十秒内从检测到异常的区域传播至其他脑区。同步化本身是分阶段增强的：在大鼠化学惊厥剂诱发的发作中，同步化最初只出现在一小部分神经元中，随后逐渐扩散，直到更强烈的发作期后期才累及整个皮层网络。记录结果还提示，广泛的脑电图同步化可能反映的是一个局部过度活跃神经元组成的前沿，而这种分离现象主要归因于抑制性神经元遏制这一神经元过度活跃前沿推进的能力强弱。" }, { "heading": "发作与癫痫综合征的分类", "text": "2017年操作框架\n\n国际抗癫痫联盟（ILAE）的发作类型分类源自一套系统，该系统于1981年以修订形式开始使用，并于2010年得到扩展。2017年进行修订，是因为某些发作类型的起始可能是局灶性的，也可能是全面性的；当起始未被观察到时需要进行分类；部分缺失的发作类型需要补充纳入；并且需要更透明的命名。发作首先按起始方式分类。局灶性起始发作定义为起源于局限于单侧半球的网络；全面性起始发作则起源于双侧分布的网络，并迅速累及这些网络。起源无法确定的事件归入单独的未知起始组，此类发作仍可能表现出明确的运动或非运动特征。\n\n2017年方案还有两个特点对后续修订很重要。第一，存在基本版和扩展版，二者本质相同，只是基本版将亚类合并。第二，局灶性发作可根据是否保留觉知进一步细分，分为局灶性觉知保留发作和局灶性觉知受损发作。2017年方案还将局灶性发展为双侧强直-阵挛发作视为一个特殊类别，它反映的是扩散过程，而非独特的发作类型，并且用该类别取代了旧术语“继发全面性强直-阵挛发作”。\n\n2025年操作更新\n\n2025年修订由来自ILAE所有地区的37名成员组成的工作组制定，采用改良德尔菲法，任何提案须获得超过三分之二的共识方可通过。该方案保留四个主要发作类别：局灶性、全面性、未知（局灶性或全面性不明）和未分类；共包含21种发作类型，而2017年分类中为63种。此次更新部分源于翻译问题：工作组指出，“awareness”一词在多种语言中难以准确翻译，并且担心2017年的术语与常规神经科临床实践对应不佳。\n\n由此带来了若干术语变化。类别名称中的“起始”一词被删去，因此“局灶性起始发作”变为“局灶性发作”，“未知起始发作”变为“未知是局灶性还是全面性的发作”。“意识”（consciousness）取代“觉知”（awareness）成为分类依据，现在以觉知和反应性两方面进行操作性定义。局灶性和未知类发作再按意识是否保留或受损进行细分。新设的“未分类”类别涵盖无法归入其他三类的事件。\n\n2025年方案还将分类器与描述符区分开来。分类器用于定义发作类型，描述符则提供额外的临床细节。在基本版中，描述符区分可观察与不可观察的表现；扩展版则增加发作症状学的时间顺序。基本版可用于资源有限或初级保健环境，扩展版则支持详细的诊断和手术决策。癫痫性负性肌阵挛现已被确认为全面性类别中的一种发作类型，与失神发作和全面强直-阵挛发作并列。它不同于中毒-代谢性脑病中可见的扑翼样震颤，是一种独立的现象。\n\n癫痫综合征\n\n发作分类与癫痫综合征处于不同层级。ILAE 2017年框架描述了三个层级：发作类型、癫痫类型，以及部分患者可识别的综合征。起病于儿童期的综合征分为三类：自限性局灶性癫痫、全面性癫痫，以及发育性和/或癫痫性脑病。每种综合征由一组必备的发作类型、脑电图特征、起病年龄以及关键检查中的特征性表现所定义。由于某些综合征与特定病因密切相关，识别综合征可以指导检查；明确综合征通常还能对缓解可能性与耐药性给出更清晰的长期预后判断。\n\n儿童失神癫痫是全面性癫痫综合征之一。其核心发作类型为失神发作，在ILAE分类中与肌阵挛失神癫痫和睑肌阵挛癫痫归为一组。德拉维综合征属于发育性和癫痫性脑病，通常在出生第一年发病，患儿此前发育正常，表现为持续时间较长的发热性和非发热性发作，包括局灶性（多为半侧阵挛）发作和全面强直-阵挛发作。超过90%的患者可检出致病性SCN1A变异。伦诺克斯-加斯托综合征同样归类为发育性和癫痫性脑病。根据ILAE较新论文中列出的诊断标准，该综合征需要存在多种类型的耐药性发作，起病年龄在18岁之前，其中必须包括强直发作，同时伴有认知功能损害，通常还伴有行为障碍，脑电图显示弥漫性慢棘-慢波。较早的1989年定义则将该综合征的起病年龄限定在大约1至8岁之间，这表明综合征的诊断标准随时间不断得到完善。" }, { "heading": "病因与风险因素", "text": "2017年国际抗癫痫联盟（ILAE）框架将已知的癫痫病因分为六类：结构性、遗传性、感染性、代谢性、免疫性和未知。这些类别相互重叠。结节性硬化症是一种会导致结构性病变的遗传病，而某些遗传性代谢疾病既可归入遗传性病因，也可归入代谢性病因。多种风险因素常常共同作用。例如，有癫痫家族史的人在遭受创伤性脑损伤后，发生癫痫的概率高于没有家族史的人。\n\n遗传性病因\n\n据信约30%的癫痫由遗传因素引起。许多遗传性癫痫由单基因疾病导致，这些疾病会影响离子通道或神经递质受体。Dravet综合征是最典型的例子。SCN1A基因编码一种钠通道（Nav1.1），主要分布于抑制性中间神经元中，约70%–80%的患者携带该基因的变异。该通道功能减弱会使抑制作用相对于兴奋作用减弱，从而使神经网络易于过度兴奋。这些变异大多为新发突变（de novo），即在患儿中首次出现，只有少数患者的父母携带相同变异。目前已报告的致病性SCN1A变异超过2000种，包括点突变、插入和缺失，以及整个基因的缺失。与Dravet样表型相关的其他基因还包括编码GABA-A受体亚基的若干基因（如GABRA1、GABRB2、GABRG2和GABRB3）。大片段拷贝数变异，即删除或重复包含多个基因的染色体片段，构成另一类。例如，2号染色体上一段11兆碱基的缺失删除了40多个基因，其中包括SCN1A。多基因易感性（即多个常见基因变异各自带来少量风险）被认为与常见的全身性癫痫有关，不过其作用不如单基因疾病那样明确。\n\n结构性病因\n\n结构性病因指可在神经影像学检查（通常为MRI）中观察到的脑部异常。皮质发育畸形（如局灶性皮质发育不良）是主要的一类；它们可能源于大脑发育过程中的基因错误，也可能源于出生前的损伤。海马硬化以海马神经元缺失和瘢痕形成为特征，是耐药性颞叶癫痫成人患者中最常见的病理改变之一。肿瘤，包括部分低级别胶质瘤和下丘脑错构瘤，可引发局灶性发作。血管性病变，如海绵状血管瘤、动静脉畸形，以及脑卒中后遗留的瘢痕，是另一类结构性病因。\n\n获得性病因\n\n获得性癫痫发生在可明确识别的脑损伤之后。缺血性和出血性脑卒中都是公认的迟发性癫痫病因，尤其常见于老年人，因为受损的皮层可能持续产生异常放电。创伤性脑损伤会增加发病风险，损伤越严重，风险越高。由细菌、病毒、真菌或寄生虫引起的中枢神经系统感染可留下持久的损害；在寄生虫流行的地区，脑囊虫病是重要病因。围产期损伤是婴儿期的重要病因：早产可导致脑组织内出血，产伤可造成缺氧和损伤，缺氧缺血性脑病则可损害发育中的大脑。近几十年来，自身免疫性病因也逐渐被发现。抗NMDA受体抗体和抗LGI1抗体，以及Rasmussen脑炎，都可引起癫痫发作，其中部分类型对免疫疗法有效。\n\n代谢性及其他病因\n\n已有200多种遗传性代谢疾病被发现与癫痫发作有关。它们通常通过以下途径致病：脑部能量供应受损、有毒物质蓄积、神经传导异常，或酶辅因子缺乏。其中一些是可以治疗的：依赖吡哆醇的癫痫由ALDH7A1基因变异引起，婴儿期的维生素代谢障碍在及时补充后可明显改善。在GLUT1缺乏症中，葡萄糖穿过血脑屏障的转运减少，使神经元得不到足够的能量供应。获得性代谢性病因包括肝、肾或胰腺功能衰竭以及营养缺乏。\n\n尽管有上述分类，仍有很大一部分癫痫患者的病因未能明确。较早的综述将病因不明的癫痫称为特发性癫痫，并认为其在很大程度上是遗传性的。即便如此，多数此类病例的遗传结构仍未被充分理解，要确定某位患者的病因，通常需要结合临床和影像学评估进行基因检测。" }, { "heading": "癫痫发生机制", "text": "点燃效应与网络重组\n\n癫痫发生（epileptogenesis）是指一个从未发作过的大脑逐渐具备产生自发性、反复性发作能力的过程。目前的认识大多来自动物模型。在“点燃”模型中，通过电刺激或化学刺激反复诱发短暂的局灶性发作，会使大脑对该刺激的敏感性永久增强，发作随时间推移变得越来越长、越来越严重，最终发展为慢性癫痫。点燃也说明大脑会因自身的活动而发生改变：发作本身会推动疾病的进展。点燃与长时程增强（LTP）都会使突触传递增强，但点燃带来的变化是持续存在且具有病理性的，而LTP通常被认为是记忆储存的一种机制。大脑对过度活动的反应涉及突触效能的改变，以及新连接的生长和原有连接的丧失，尤其是在谷氨酸能和GABA能系统中。促成因素包括谷氨酸受体的激活、即刻早期基因、神经营养因子、轴突导向分子以及新突触的形成。在癫痫持续状态的模型中，长时间发作导致的神经元死亡还会进一步重塑神经环路。过去认为癫痫源于单一离散病灶的观点已被取代，人们现在将癫痫视为一种分布式网络疾病：即使远离发作病灶的区域，例如基底神经节结构，其放电也会发生改变。\n\n突触可塑性、芽生与抑制性中间神经元\n\n目前已提出多种细胞层面的变化，作为这些永久性改变的基础。点燃过程与突触效能的改变有关；由发作驱动的信号级联反应（涉及NMDA受体及下游第二信使）一旦启动，可能会维持这一过程。轴突和树突的芽生曾被长期视为核心机制，例如齿状回中的苔藓纤维芽生，但证据并不一致：这种芽生似乎并非点燃诱导所必需的。表观遗传调控（包括DNA甲基化和组蛋白修饰）也正在被研究，以探讨其如何引起基因表达的持久改变。抑制是另一个关键因素。兴奋性系统增强与GABA能抑制不足之间持续存在的失衡，被认为会增加发作的可能性；抑制性中间神经元的丢失或功能障碍也被视为促成因素，但其作用在不同模型中有所差异。一些关于血脑屏障损伤之后的研究提示，早期的紊乱更多涉及星形胶质细胞，而非大量中间神经元的丢失。\n\n胶质细胞、炎症与血脑屏障\n\n胶质细胞已不再被视为被动的支持组织。星形胶质细胞调节细胞外的钾离子和谷氨酸，其激活可增强缝隙连接的耦合以及电突触的形成，这可能会放大神经元的同步化放电。小胶质细胞会释放促炎细胞因子。IL-1β、TNF-α、HMGB1、TGF-β以及前列腺素等介质，可以改变神经元的兴奋性、胶质细胞的功能以及血脑屏障的完整性。血脑屏障的破坏会通过内皮细胞紧密连接的解体实现，使血清白蛋白和免疫细胞进入脑组织。在实验模型中，渗出的白蛋白会激活星形胶质细胞内的TGF-β信号通路，这可能削弱钾离子缓冲能力，促进突触重塑，并增加神经元的过度兴奋。一旦形成，屏障功能障碍与炎症可能相互强化，形成正反馈回路。人类体内的具体过程仍不清楚。\n\n耐药性\n\n约三分之一的癫痫患者即使服用抗癫痫药物，仍然持续发作，目前尚无公认的单一解释。转运体假说认为，血脑屏障或癫痫病灶内的ATP结合盒转运蛋白家族（如P-糖蛋白）过度表达，会降低药物在作用部位的浓度。患有耐药性癫痫的实验大鼠海马区P-糖蛋白表达较高，但要确证这一原理一直较为困难。靶点假说认为，癫痫网络中的受体或离子通道发生改变，使药物的作用减弱。神经网络假说则认为，芽生、突触重组和胶质增生等结构性变化会形成一个对治疗具有抵抗力的异常环路。手术结果为此观点提供了支持：切除病变的颞叶后，约60%原本耐药的颞叶癫痫患者在继续服药的情况下实现无发作。炎症信号可能通过上调转运蛋白并修饰离子通道而起作用。由于没有任何单一假说能够完全解释耐药性，其成因很可能是多因素的。" }, { "heading": "诊断与评估", "text": "癫痫是根据临床表现作出诊断的。没有任何单一检查可以确诊，可靠的诊断依赖于病史、体格检查以及针对性检查的结果。癫痫发作通常起病突然，持续数秒到几分钟，因此临床医生往往需要根据事后的描述来还原发作过程。家属、照护者和旁观者等目击者的叙述因此至关重要。发作前的情况、患者发作期间是否保持反应、哪些身体部位出现抽动、发作时的行为表现以及恢复过程，都有助于判断可能的发作类型及其起始部位。详细的目击者描述，最好附带手机拍摄的视频，往往比任何影像检查提供的信息都更有价值。\n\n脑电图\n\n脑电图（EEG）通过置于头皮上的电极记录大脑的电活动。常规记录通常持续约20至40分钟，因此只能采集到大脑活动的很小一部分样本。发作间期出现的异常放电，即所谓发作间期放电，包括尖波、锐波和棘慢波复合波。这些表现支持癫痫的诊断，但它们并不持续存在，而且未患癫痫的人也可能出现。因此，常规脑电图正常并不能排除癫痫。为提高检出率，临床医生可能会采用睡眠剥夺后的记录，或进行24小时及更长时间的动态脑电监测。\n\n长程视频脑电图监测通常在癫痫监测病房中进行，持续数天，可同步记录视频和脑电图，捕捉到实际发生的发作。它是确认发作是否为癫痫发作、判定发作类型以及定位发作起源的主要参考标准。解读需要专业人员完成，因为误读脑电图模式是公认的诊断错误来源之一。目前正在研究自动化脑电图分析，以加快对长时间记录的审阅速度。\n\n神经影像学\n\n磁共振成像（MRI）是首选的结构性检查。癫痫专用扫描方案采用薄层扫描及特定序列，用于显示海马、颞叶和大脑皮层。这些图像可以发现海马硬化、皮层发育畸形、肿瘤、既往损伤形成的瘢痕以及血管性病变。计算机断层扫描（CT）速度较快，常用于急诊情境，但对细微异常的敏感性较低。许多癫痫患者的MRI检查结果正常，因此正常结果并不能排除该病。在术前评估中，MRI显示的结构性病灶与术后较好的发作控制相关。\n\n使用氟代脱氧葡萄糖的正电子发射断层成像（PET）可测量葡萄糖代谢，并可显示发作间期某一区域活性降低。发作期单光子发射计算机断层成像（SPECT）是在发作期间注射示踪剂，可显示癫痫灶血流灌注增加；随后通过减影技术将这些图像与MRI叠加。这些方法主要用于考虑手术治疗时，以定位其他资料中不够明确的致痫区。\n\n鉴别诊断\n\n误诊十分常见。在转诊至癫痫中心的患者中，多项系列研究发现，20%至30%被诊断为癫痫的患者实际上存在误诊。最常见的误诊对象是心因性非癫痫发作（PNES），在这些中心，它占误诊病例的绝大多数，并且往往在治疗多年后才被识别。晕厥是第二常见的误诊情形，在普通神经科实践中可能更为常见。造成混淆的部分原因是人们错误地认为癫痫发作会导致静止、松软的意识丧失；事实上，心源性或非心源性晕厥可以类似失张力性或惊厥性发作。\n\n可能与癫痫发作相似的其他情况包括儿童的屏气发作和良性阵发性眩晕、典型偏头痛、短暂性全面遗忘症、短暂性脑缺血发作、惊恐发作、低血糖，以及异态睡眠和发作性睡病等睡眠障碍。心因性非癫痫发作与癫痫可以并存，在某些队列研究中的报告比例约为10%至22%，这使耐药病例的诊断更加复杂。没有任何单一的症状学体征能够可靠地区分心因性非癫痫发作与癫痫发作，因此临床医生需要综合权衡一组特征，而视频脑电图仍然是参考方法。\n\n基因检测\n\n当癫痫在婴儿期或幼儿期起病、伴有发育迟缓，或在家族中有遗传倾向时，临床医生可能怀疑为单基因型癫痫，并安排基因检测板或外显子组测序。明确致病变异可能改变治疗方案，因为某些类别的药物会加重特定的遗传性癫痫。基因检测结果也可能存在不确定性，因此需要结合临床和脑电图表现进行综合解读。" }, { "heading": "药物治疗", "text": "作用机制分类\n\n抗癫痫药物（ASMs）可降低引发发作的神经兴奋性过高状态，但并不能纠正潜在的缺陷，其作用机制也仅被部分了解。最大的一类药物作用于电压门控离子通道。苯妥英、卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平和拉科酰胺阻断电压门控钠通道，而加巴喷丁和普瑞巴林则与电压门控钙通道的α2δ亚基结合。这些药物主要作用于动作电位的发放，不会直接改变兴奋性或抑制性突触反应。其作用具有使用依赖性：阻断效应随神经元放电频率升高而增强，因此它们对发作时的快速放电的抑制作用强于对正常活动的抑制作用。\n\n第二类药物增强GABA介导的抑制作用。氨己烯酸不可逆地抑制负责GABA代谢降解的GABA转氨酶，噻加宾则通过限制GABA再摄取作用于突触。能够提高突触GABA水平的抗癫痫药包括氨己烯酸和噻加宾。cenobamate作为GABA-A受体的正向变构调节剂发挥作用，并且它阻断的是持续性而非瞬时性钠电流。第三类药物抑制谷氨酸信号传导；例如，托吡酯作用于多个靶点，包括AMPA受体。同样，托吡酯（TPM）可能有多个作用位点，包括钠通道、GABA受体和谷氨酸（AMPA）受体。\n\n左乙拉西坦和布瓦西坦构成了一类独特的药物，它们与突触囊泡蛋白SV2A结合。其中，左乙拉西坦和布瓦西坦对突触囊泡蛋白2A（SV2A）具有高亲和力，据认为左乙拉西坦可抑制兴奋性神经递质的释放（囊泡胞吐），从而降低突触兴奋性。该药于1999年获得美国FDA批准。自1999年获得FDA批准以来，左乙拉西坦（商品名：开浦兰）已成为治疗肌阵挛性发作和全身强直-阵挛性发作的高效抗癫痫药。许多老药具有多重靶点：例如丙戊酸既阻断电压门控钠通道，又影响GABA的降解和再摄取（它是电压门控钠通道阻滞剂、GABA降解酶抑制剂，也是GABA再摄取抑制剂）。较新的药物如大麻二酚、芬氟拉明和依维莫司则通过上述经典类别之外的途径发挥作用。还有几种抗癫痫药，其主要作用机制与调节电压门控和配体门控的钠、钙通道无关，也与提高脑内GABA浓度无关。重要的是，抗癫痫药物只能抑制或预防发作，既不能治愈癫痫，也不能阻止致痫过程的发生。\n\n药物选择、剂量滴定与监测\n\n选药首先取决于发作类型和癫痫综合征，因为某些药物可能加重其他类型的发作。钠通道阻滞剂一般应避免用于伴有失神发作或肌阵挛发作的全身性癫痫，而作用于钙通道的乙琥胺则是儿童失神癫痫的标准选择。在Dravet综合征中，一般避免使用钠通道阻滞剂。这与以下发现相一致：在与SCN1A基因单倍剂量不足相关的Dravet综合征病例中，中间神经元的钠电流减少、抑制功能受损被认为是其致病机制。\n\n治疗通常从小剂量开始，逐步加量，直至发作得到控制或不良反应限制进一步加量。常见的早期反应包括头晕、站立不稳、复视和认知减慢。一些严重反应为特定药物所特有：拉莫三嗪和卡马西平有发生严重皮肤反应的风险，卡马西平和奥卡西平可引起低钠血症，丙戊酸则需要监测肝毒性。血药浓度监测主要用于苯妥英、卡马西平、丙戊酸和苯巴比妥等老药，因为其浓度既与疗效相关，也与毒性相关。\n\n序贯用药与无发作率及耐药性\n\n第一种药物的效果最好。在一项既往未接受治疗的患者队列中，222人（47%）在使用第一种抗癫痫药期间实现无发作，67人（14%）在使用第二或第三种药物期间实现无发作。只有少数患者通过联合用药得到控制：12名患者（3%）通过两种药物控制了癫痫。首个药物失败的原因很重要。在未应答者中，若失败是由于疗效不足，之后实现无发作的概率较小（11%）；若失败是由于无法耐受的副作用（41%）或特异质反应（55%），则概率较高。\n\n在一项为期30年的纵向队列研究中，第二和第三种治疗方案分别额外带来11.6%和4.4%的无发作可能性。仅有2.12%的患者在后续使用抗癫痫药后达到了最佳发作控制。同一研究还指出，尽管已有许多作用机制各异的新型抗癫痫药问世，新诊断癫痫的总体预后并未改善。早期比较显示，老药与新型单药的有效率相近，分别为67%和69%。\n\n2010年提出的国际抗癫痫联盟（ILAE）的定义认为，耐药性癫痫是指：经过两种耐受良好、选择和使用恰当的抗癫痫药物方案（无论是单药还是联合用药）的充分试用后，仍未能实现持续无发作。持续无发作是指一年以上无发作，或仅有零星发作且发作间隔时间达到此前最长发作间隔的三倍以上。约三分之一的癫痫患者会发展为耐药性癫痫。剂量对这一分类有影响：一项分析发现，若首个抗癫痫药在超过各界值（尤其是50%和75% DDD）的剂量下仍然失败，则在末次随访时实现无发作的可能性较低。治疗前发作频率较高和伴有精神共病是与较差预后相关的因素，尤其是治疗前发作密度高并伴有精神共病的患者。\n\n妊娠、老年人、药物相互作用与停药\n\n妊娠期需要特别关注。丙戊酸导致严重先天畸形（包括神经管缺陷）的风险较高，且产前暴露与儿童认知结局较差有关，因此许多监管机构限制有生育可能的人群使用该药。对于计划怀孕或处于妊娠早期的抗癫痫药使用者，通常需要补充叶酸。妊娠会加快包括拉莫三嗪和左乙拉西坦在内的多种药物的清除，因此血药浓度往往需要更密切的监测并相应调整剂量。\n\n在老年人中，药物清除较慢、多重用药和合并症会增加不良反应的风险。相关问题包括跌倒、认知减慢和低钠血症。经肾脏清除的药物（如左乙拉西坦和加巴喷丁）在肾功能下降时需要减量。诱导肝酶的药物，包括苯妥英、卡马西平、苯巴比妥和扑米酮，会加速许多其他药物的代谢，其中包括激素类避孕药和华法林；而丙戊酸则可升高拉莫三嗪的浓度。大麻二酚可使氯巴占活性代谢物的浓度升高。\n\n突然停用抗癫痫药可能诱发发作，包括癫痫持续状态；停用苯二氮䓬类或巴比妥类药物本身也可能引起发作。因此，停药通常是逐步减量的，往往需要数月时间。在长期无发作后考虑停药有时是可行的，但复发的风险确实存在，决策取决于癫痫综合征类型、无发作的持续时间以及其他临床因素。" }, { "heading": "手术、神经调控与饮食疗法", "text": "术前评估与切除性手术\n\n当足量的药物试验后癫痫仍持续存在时，尤其是发作起始区能够定位在较小范围内（最常见于颞叶内侧）时，可以考虑手术。术前评估综合了多种检查：长程视频脑电图用于记录习惯性发作并确定其起始部位；MRI用于发现海马硬化或小的皮层畸形等病灶；PET用于显示葡萄糖摄取异常的区域；神经心理测试用于估计拟切除区域可能对记忆和语言造成的影响。当病灶、脑电结果和影像学检查不一致时，可能需要植入颅内电极，在切除前明确边界。能否手术取决于这些资料是否指向一个可切除的致痫灶，以及预期的发作改善是否超过功能损失的风险。\n\n颞叶手术的循证证据最为充分。2001年一项随机试验纳入80名成人颞叶癫痫患者，结果显示，接受手术的患者中有58%在一年后未再出现影响意识的发作，而继续药物治疗的患者中这一比例为8%，约10%的手术患者出现了手术不良反应。2012年发表的\"早期随机癫痫手术试验\"纳入38名在两次药物试验失败后的内侧颞叶癫痫患者。在一种保守分析中（将随访不完整的参与者均视为未达到无发作），手术组15人中有11人在第二年无发作，而药物组23人中无一人无发作。2019年对随机试验的荟萃分析显示，在药物难治性病例中，颞叶手术的总体无发作率约为70%，同时指出小样本试验使进一步开展随机设计十分困难。一项与立体定向放射外科的随机比较发现，放射外科组的发作缓解率为52%，而开颅前颞叶切除术组为78%，因此在该比较中，微创替代方案的效果仍较差。尽管有这些证据，手术的使用率仍明显偏低，转诊往往发生在癫痫发作开始数十年之后。\n\n神经调控：VNS、DBS与RNS\n\n当无法安全地进行切除时（例如病灶位于功能区皮层，或边界不清），会采用神经调控。美国FDA批准了三种设备，用于降低耐药性癫痫的发作频率。迷走神经刺激（VNS）使用植入胸部的脉冲发生器，并将电极导线缠绕在颈部的迷走神经上；它通过迷走神经传入通路调节丘脑-皮层环路发挥作用，约一半患者的发作有所减少，通常作为辅助治疗用于儿童和成人。反应性神经刺激（RNS）将电极植入皮层或深部结构，持续记录颅内脑电图，仅在检测到癫痫样放电时发出短暂脉冲。发作减少的效果会随时间增强：在一项系列研究中，三个月时发作约减少40%，两年时减少50–55%。深部脑刺激（DBS）以丘脑为靶点：前核用于局灶性发作及继发全面化发作，中央中核则用于勒-加综合征等全面性综合征。\n\n由于尚无直接比较的头对头试验，相关比较数据有限。随机试验的证据提示，在第一年内，RNS和DBS比VNS带来更大的发作减少，但随着随访时间延长，差异逐渐缩小。认知结局是一个重要考量：多数慢性VNS研究报告认知无变化，而多数慢性RNS和DBS研究报告认知改善；不过，一篇系统综述的作者认为，认知方面的证据稀少且质量参差不齐。\n\n生酮饮食与改良阿特金斯饮食\n\n经典生酮饮食高脂肪、极低碳水化合物，限制蛋白质，脂肪与（碳水化合物加蛋白质）的比例通常约为3:1至4:1。改良阿特金斯饮食（MAD）限制较少，无需称量食物，在试验中将每日净碳水化合物摄入限制在约20克。其机制尚未完全阐明。主流解释是，该饮食使细胞能量来源从葡萄糖转向酮体（如β-羟丁酸），模拟禁食状态并改变神经元代谢和线粒体功能。其他假说包括增强GABA能信号、降低谷氨酸能活性，以及提高GABA与谷氨酸的比值，但这些都未被确立为主要机制；许多研究者目前认为是多种效应共同作用的结果。\n\n证据在儿童中最为有力，经典生酮饮食已是治疗耐药性癫痫的成熟选择。在成人中，结果则较为不一。一项针对成人和青少年的随机试验发现，与单独使用抗癫痫药相比，MAD显著改善了发作控制；而仅纳入16岁及以上患者的荟萃分析则未发现发作显著减少，且异质性高、证据确定性极低。英国一家三级医疗中心的队列研究报告显示，60%的成人发作频率有一定改善，38%的发作减少至少50%，30%的患者在某一时期出现病情恶化；至十二个月时，坚持率降至29%。停止治疗的常见原因包括不良反应（如体重下降、胃肠道症状和情绪低落），以及饮食本身的严格限制。在MAD的第一个月加入生酮配方食品，可提高长期依从性，但并未带来更大的短期发作减少。由于这些饮食会改变微量营养素的摄入，并导致轻度代谢性酸中毒，营养监测和关注肾结石风险已成为标准做法的一部分。\n\n严重综合征的手术治疗\n\n罕见且严重的早发综合征需要专门的治疗方法。婴儿痉挛症的特征是成簇出现的短暂屈肌或伸肌痉挛，并伴有一种称为高峰失律的特征性脑电图模式。通常首先使用激素治疗（促肾上腺皮质激素ACTH或口服泼尼松龙）或抗癫痫药氨己烯酸，有时也会将生酮饮食作为替代或辅助治疗。当婴儿痉挛与局灶性结构性病变相关时，可以考虑切除性或离断性手术，如大脑半球切断术。治疗时机也很关键，因为治疗延误与较差的发育结局相关。" }, { "heading": "流行病学与全球负担", "text": "患病率与发病率\n\n《2021年全球疾病负担研究》（GBD）的分析显示，2021年全球癫痫患者约为5170万人，特发性癫痫与继发性癫痫合并计算在内。其年龄标准化患病率为每10万人658例（5170万人，95%不确定区间44.9–58.9百万，年龄标准化患病率为每10万人658例）。继发性癫痫由可识别的脑损伤引起，在特发性与继发性癫痫合计病例中占53.1%，是病例的主要来源。以全人口计，该年约0.7%的人正患有活动性癫痫。\n\n发病率的估计取决于所用的方法。基于GBD的一项数据显示，2021年癫痫的年龄标准化发病率为每10万人42.8例；而一项覆盖58个国家的荟萃分析报告为每10万人年61.6例，并预计全球每年新增460万例。两种指标都受年龄影响：发病率在最年幼和最年长人群中最高，5岁以下儿童和70岁以上成人的发病率显著更高；患病率在十几岁后期达到峰值，50岁左右之后逐步上升。\n\n分地区看，同一综述发现，非洲和拉丁美洲的患病率最高，而中东和拉丁美洲的发病率最高。由于这些地区大多是低收入和中等收入国家，疾病负担最重的地区恰恰是医疗资源最匮乏的地区。\n\n死亡率\n\nGBD 2021的年龄标准化死亡率为每10万人1.74例，其中70岁及以上人群最高，其年龄标准化死亡率为5.67。相对于一般人群，癫痫患者的超额死亡率已有一致记录。一项综述报告，高收入国家的标准化死亡比约为1.6至3.0，低收入和中等收入国家则高达7.2；另一项研究对后一组报告的数值为19.8（95%置信区间9.7–45.1）。因此，具体数值会随研究设计和地区而有所不同。\n\n癫痫猝死（SUDEP）是主要关注点。其估计发生率约为每1000人年1.2例，约占癫痫死亡总数的2%至18%。若有目击记录，SUDEP通常发生在惊厥性发作之后，发作引发呼吸和心脏功能的严重紊乱。癫痫持续状态本身也伴有显著的死亡率。非发作性原因同样重要，且因收入水平而异：在低收入地区，意外和自杀在死亡中所占比例远高于高收入地区（40.75%对7.65%），仅溺水一项就占17.26%。在儿童中，与癫痫直接相关的死因（如SUDEP、溺水、外伤和癫痫持续状态）也非常常见，占22%–45%。尽管存在这些风险，1990年至2021年间，癫痫相关死亡人数和伤残调整生命年（DALY）均有所下降。\n\n治疗缺口\n\n国际抗癫痫联盟（ILAE）将治疗缺口定义为：在特定人群的特定时点，活动性癫痫患者总数与得到恰当治疗的患者人数之间的差值，以百分比表示。历史上，低收入国家的治疗缺口估计约为75%，中等收入国家约为50%。地区内部差异很大：从高收入国家挪威的5.6%，到低收入非洲国家多哥和乌干达的100%不等。近期荟萃分析显示，过去十年左右，低收入和中低收入国家的治疗缺口有所缩小，尤其是在非洲。不过，作者指出这一改善虽然合理，但尚未得到确切证实。非洲的进展比亚洲更为显著。\n\n多种障碍造成了这一缺口。首先是人力资源：在撒哈拉以南非洲，训练有素的卫生工作者短缺、诊断设备有限、抗癫痫药物供应不足，加上文化观念和社会污名，共同导致了巨大的治疗缺口。神经科服务能力尤其薄弱：2017年，中低收入国家每10万人口中神经科医生的中位数仅为0.1名，而高收入国家为7.1名。药物成本与供应是另一重制约因素。抗癫痫药物供应不足、价格高昂，而诊断失误使问题雪上加霜，许多患者因缺乏专业医护人员、诊断设施不足以及难以获得专科服务，未被确诊或被误诊。农村地区也是一个因素：据估计，中低收入国家农村地区73%的癫痫患者未接受治疗，城市地区则为46%。总体而言，中低收入国家56%（范围7%–98%）的癫痫患者未接受治疗。在提出的各项改革措施中，将左乙拉西坦纳入世界卫生组织基本药物目录，旨在让更安全的抗癫痫药物更易获得。该药已被纳入WHO基本药物目录，为使用更安全、致畸性更低的抗癫痫药物铺平了道路。\n\n疾病负担\n\n全球近80%的癫痫患者生活在低收入和中低收入国家（LMICs）。在GBD 2021的分析中，年龄标准化DALY率为每10万人177.85。不同发展水平之间的分布并不均衡：高社会人口指数（SDI）地区的发病率和患病率一贯最高，而低SDI地区的死亡率和DALY率始终最高。早期估计显示，全球癫痫的疾病负担约为1300万个伤残调整生命年。癫痫影响全球超过5000万人，被描述为最常见的慢性神经系统疾病；另有研究估计，全球患者超过6500万人，其中约80%生活在中低收入国家。" }, { "heading": "历史认识与治疗", "text": "美索不达米亚、埃及与中国\n\n已知最早的描述来自美索不达米亚。关于癫痫发作的最早记载见于公元前2000年左右的一份文本，该文本使用阿卡德语书写，当时在美索不达米亚地区通行。文中描述的临床表现包括头部偏向一侧、四肢僵直、双眼睁开和口吐白沫，这些特征至今仍可辨认。美索不达米亚的作者将这种发作归因于超自然力量。一份阿卡德语文本将此病与月神联系起来，并描述了以驱魔方式进行的治疗。后来的巴比伦医学手册《萨基库》（Sakikku）列出了各种症状体征、治疗方法、预后和不同的发作类型。\n\n古埃及的资料提供了另一种证据。约公元前1700年写成的《埃德温·史密斯外科纸草》记载了一名头部受伤的患者，当裸露的大脑被触碰时，患者的身体会发生抽搐。现代学者常将此解读为大脑本身可以产生抽搐反应的早期迹象，不过纸草文献本身并未将其描述为癫痫。在中国，癫痫的记载见于约公元前770年至前221年间的文献。一批医家编撰了《黄帝内经》，其中概述了全身性发作。书中的治疗方法包括草药、按摩和针灸，并置于阴阳和五行理论的框架之中。\n\n希波克拉底的挑战及其局限\n\n在古希腊，这种疾病被称为“神圣之病”，这一名称反映了人们认为它源于神明。传统上归于希波克拉底名下、但可能出自数位作者之手的论著《论神圣之病》反驳了这一观点。作者认为，该病“并不比其他疾病更加神圣”，而是有自然的成因。文中将病灶定位于大脑，认为它是遗传性的而非传染性的，并将其归因于痰液过多。同一传统还记载，抽搐总是发生在头部受伤的对侧，由此将发作与头部损伤联系起来。\n\n理性主义并未取代宗教解释。不过，与许多哲学家一样，希波克拉底的思想超前于他的时代，神秘主义的观念依然存在，而在罗马，癫痫仍被视为神明的征兆。在中世纪直至近代早期的欧洲，人们普遍认为这种疾病与精灵或恶魔附身有关，大脑是病灶所在的观点则与这些信仰并存。\n\n十九世纪与二十世纪的药物\n\n系统的药物治疗始于溴化物。1857年5月11日，查尔斯·洛科克（Charles Locock）在《柳叶刀》上发表文章，介绍他用溴化钾治疗15例年轻女性“歇斯底里性”癫痫的经验，这一事件拉开了序幕。溴化物使用了大约一个世纪，但溴离子在治疗浓度下已被证明具有高度毒性。其使用范围极为广泛，直到1960年，奥斯陆大学医院国家癫痫中心的患者仍在食用添加了溴化钾的面包。\n\n下一个重大进展出于偶然。苯巴比妥（PB）于前一年已由拜耳公司以催眠药（鲁米那）的名义上市。1912年，德国精神病学家阿尔弗雷德·豪普特曼（Alfred Hauptmann）住在癫痫患者病房的楼上，他为了让患者夜间安静下来而给他们服用苯巴比妥，结果发现患者的发作频率有所下降。尽管他发表了研究结果，但直到大约1920年，苯巴比妥才成为治疗癫痫的首选药物，原因可能是他的论文以德文发表。直到1979年，研究人员才阐明了其作用机制：苯巴比妥会延长GABA_A受体中氯离子通道的开放时间。\n\n苯妥英标志着有意识地进行药物筛选的开始。1934年，特雷西·普特南（Tracy Putnam）出任波士顿市立医院神经科主任，他着手寻找一种镇静作用比苯巴比妥更弱的抗癫痫药。普特南与休斯顿·梅里特（Houston Merritt）合作，用电诱导动物癫痫发作来测试化合物，最终于1938年推出了苯妥英。关于苯妥英的首批观察性临床研究于1938年发表，监管批准则在一年后获得，而这些早期试验都没有设置对照组。20世纪50年代和60年代又陆续出现了其他药物，包括1958年的乙琥胺、1965年的卡马西平，以及1967年的丙戊酸盐。\n\n治疗用语也随着药物的发展而改变。早期药物被称为“抗惊厥药”，这一术语强调对症控制，却未区分发作类型，也未涉及疾病机制。后来，“抗癫痫药”一词成为标准用语，如今该领域越来越多地使用“抗癫痫发作药物”一词。\n\n二十世纪的神经生理学与外科手术\n\n脑电活动的记录使得客观研究癫痫成为可能。1924年7月6日，德国精神病学家汉斯·贝格尔（Hans Berger）首次通过头皮电极记录到人脑的电信号。首次记录的对象是一名17岁的患者，该患者曾多次接受颅骨手术，但并非因癫痫而接受评估。贝格尔的首份报告直到1929年才发表，他的发现在德国医学界和科学界遭到了怀疑与嘲笑。贝格尔后来发表的一系列论文记录了与各种刺激、精神状态和疾病（包括癫痫和痴呆）相关的脑电图变化。1934年，E. 阿德里安（E. Adrian）和 B. H. C. 马修斯（B. H. C. Matthews）证实了这些发现的意义。此后，临床脑电图的推广进展缓慢。在普特南任职期间，波士顿建立了首个常规脑电图研究实验室，由弗雷德里克·吉布斯（Frederic Gibbs）负责。\n\n外科手术的发展则较为缓慢，其指导思想来自约翰·休林斯·杰克逊（John Hughlings Jackson）的工作。他在十九世纪描述了局灶性运动性发作沿身体扩散的现象，这一描述至今仍是“杰克逊发作”一词的依据。二十世纪，蒙特利尔神经研究所的怀尔德·彭菲尔德（Wilder Penfield）与赫伯特·贾斯珀（Herbert Jasper）在手术中使用电刺激来标定功能性皮层，然后再切除致痫组织，其中包括颞叶切除术。这一方法为现代术前评估奠定了基础。\n\n社会对癫痫患者的态度\n\n道德与宗教观念曾多次影响人们对待癫痫患者的方式。古代的解释将这种疾病与精灵联系在一起，在早期历史中，人们普遍认为发作是邪灵附体所致，唯一的治疗手段是举行神圣的仪式来驱除邪灵。医学建议也可能带有道德色彩。希波克拉底曾建议以婚姻和生育来控制发作，这种观念在十九世纪同样盛行，医生会建议癫痫女性结婚。进入二十世纪后，若干国家对癫痫患者实行婚姻限制和强制绝育，这反映出优生学的假设，即该病主要是遗传性的。此类政策此后已被广泛否定，但它们所强化的污名至今仍存在于现代人的态度之中。" }, { "heading": "社会、心理与法律层面", "text": "污名化与歧视\n\n癫痫的社会含义远远超出其临床特征。在许多欧洲社会，癫痫发作长期被视为智力或道德低下的标志，患者因此被排除在婚姻、教育和有偿工作之外。此后医学认识有了长足进步，但大众态度的改变要慢得多。2014年在马里进行的一项社区调查发现，三分之二的受访者认为癫痫会传染，一半以上的人将其归因于超自然力量，而传统治疗师是最常被首先求助的对象。类似的误解，尤其是认为该病会传染或仅是一种精神疾病，也可能影响患者从卫生专业人员那里获得的照护质量。\n\n最可量化的影响体现在教育和工作方面。与普通人群相比，癫痫患者的结婚率、受教育程度、收入和就业率都更低。在美国一项分析中，关于就业歧视的投诉中约有四分之三涉及录用之后的待遇问题，例如晋升、解雇、纪律处分和骚扰，而非拒绝录用。由于癫痫往往不易被察觉，这种污名进一步加深。要获得法律保护或便利措施，就必须主动告知病情；然而，许多倡导团体建议求职者等到获得录用通知之后再披露病情，以免在筛选环节被淘汰。对雇主的调查也显示出相当大的疑虑，相当一部分少数雇主认为雇用癫痫患者是一个严重问题。在学校里，儿童同样受到影响，即使已有包容性政策，错误信息和排斥现象依然存在。污名的影响超出了歧视本身：研究表明，降低自我效能感和生活质量的，不仅是疾病本身，还有污名；患者也可能为了保住工作而隐瞒病情。\n\n共病精神障碍与生活质量\n\n抑郁和焦虑是癫痫最常见的精神共病。一项2025年的系统综述和荟萃分析纳入了54项针对成人的研究，发表时间为2018年至2024年，汇总估算出约40%的人存在抑郁症状，约36%的人存在焦虑症状。常见的相关因素包括女性、多药联用、颞叶癫痫、较高的发作频率以及耐药性疾病。精神病、双相情感障碍、自杀倾向以及功能性（心因性非癫痫性）发作在癫痫患者中的发生率也高于普通人群。目前提出的解释包括共同的神经生物学机制、抗癫痫药物的影响以及心理社会压力；由于这些疾病的症状与癫痫相互重叠，它们往往未被充分识别。\n\n共病对生活质量有很大影响，在许多研究中，生活质量对健康结局的预测作用与发作特征一样强。在耐药性癫痫患者中，即使在考虑了发作频率和严重程度之后，抑郁仍是生活质量较差的最强预测因素。一项针对849名成人的中介分析发现，焦虑对生活质量的影响主要是通过抑郁来传导的；而在沙特阿拉伯进行的一项较大规模研究则发现，抑郁、焦虑和污名均与较低的评分相关，三者合计能解释的变异幅度不大。抑郁还与较差的服药依从性和较高的死亡率相关。认知障碍，包括记忆和注意力问题，也是常见的主诉；在老年人中，抑郁可能与认知衰退相似，甚至使其加重，从而增加诊断难度。\n\n驾驶、工作场所便利措施与法律保护\n\n驾驶是最为显著的限制之一。在美国，每个州都允许部分癫痫患者驾车，但具体规定差异很大：28个州（包括哥伦比亚特区）要求固定的无发作时间段，中位数为六个月，范围从三个月到十二个月；另有23个州采用更具个体化的评估方式。一些州要求医生向有关部门报告患者的情况；在若干州，参与判定驾驶能力的医生对这些判断并不享有法律豁免。在国际上，各国做法不一，从禁止任何曾有过发作的人驾车，到要求大约六个月至两年的无发作间隔不等；而究竟由谁来承担防止不安全驾驶的责任，仍是生命伦理学中的一场争论。在公共交通不便的地区，这些限制尤其沉重。研究还发现，部分患者会违反驾驶限制，这反过来可能使患者不愿如实报告病情。\n\n若干国家的法律框架为癫痫患者提供了反歧视保护。在美国，1990年颁布的《美国残疾人法案》禁止在就业、教育和公共服务中的歧视，并要求提供合理便利，已有多所学校、高校和雇主在该法下通过和解解决了相关案件。在国际层面，2006年通过的《联合国残疾人权利公约》支持癫痫患者接受教育、从事工作以及平等参与社会的权利，但各国的实施情况差异很大。法律保护本身并不能消除污名，而且几乎没有证据表明政策改革或雇主教育能够改善患者的职业发展结果。\n\n自我管理与家庭支持\n\n日常管理的大部分工作由癫痫患者自己完成。常见的自我管理任务包括记录发作日记、规律服药、识别个人诱因（如睡眠不足），以及对游泳、高处作业或使用明火烹饪等风险较高的活动做出规划。患者教育项目旨在提升这方面的知识，而癫痫发作应对方案则有助于学校和工作场所做出恰当的应对。教育活动也面向更广泛的社区；例如，南非一项针对小学的方案，便通过向学生讲授癫痫知识来减少污名。\n\n家庭成员和其他照护者往往承担接送、看护、发作时的急救以及情感支持等工作，对于儿童以及发作频繁或难以预测的成年患者尤其如此。这一角色本身也可能带来压力，因此照护者的心理健康是照护规划的重要组成部分。由于癫痫患者大部分时间都在诊所之外的生活中度过，教育、就业支持和家庭参与能否取得实效，很大程度上取决于学校、雇主和医疗服务之间的协调支持。" }, { "heading": "研究前沿与未解问题", "text": "预防致痫过程\n\n临床医生很早就注意到，脑损伤与首次发作之间可能存在一段无发作的潜伏期。Gowers于1881年首先指出，脑损伤与症状性癫痫起病之间往往存在持续数月至数年的无发作间期。寻找抗致痫治疗的努力正是建立在这一间隔之上，但迄今为止的证据仍然薄弱。一项针对获得性脑损伤后试验的注册数据分析发现，在15项已完成的药物试验中，只有3项以延迟预防为目标，这表明在ClinicalTrials.gov上登记的、以抗致痫发生为导向且已完成的研究仍然有限。\n\n早期的失败经历影响了当前的思路。在损伤后较长时期内长期使用抗癫痫药物的各类实验研究和临床试验，成效都很有限。一种解释是，这些药物只是抑制了发作活动，却没有从根本上改变使大脑变得易发癫痫的过程；也可能是剂量、疗程或用药时机不当。一项针对创伤性脑损伤成人患者的双盲随机试验纳入了123人，但在新冠疫情期间提前终止。该试验提示，比哌立登在预防创伤性脑损伤后癫痫方面的证据并不充分，也说明需要开展规模更大的研究。\n\n临床前研究提示了其他候选药物。实验筛选认为，托吡酯、左乙拉西坦、卡利巴胺和丙戊酸盐可能是现有药物中最有希望的几种；另一项关于创伤后癫痫的大鼠研究则提示，应考虑将布瑞哌西坦及其他靶向SV2A的药物用于人类头部损伤后创伤后癫痫预防的临床试验。主要障碍在于实际操作：开展大规模的创伤性脑损伤试验成本高昂，因此美国国家神经疾病与卒中研究所（NINDS）资助了一项多中心计划，旨在识别相关生物标志物并开展严格的临床前试验，为后续临床试验创造条件。目前尚不清楚是否有任何疾病修饰疗法能够真正阻止人类的致痫过程。\n\n精准治疗与基因疗法\n\n单基因癫痫是精准治疗最明显的目标。德拉维综合征就是一个例子。该病最常见的病因是SCN1A基因发生突变，影响大脑中钠离子通道的功能。反义寡核苷酸药物zorevunersen并不是要抑制发作，而是试图作用于病因本身：它是一种疾病修饰疗法，针对导致发作的潜在机制，即通道病，并通过健康的SCN1A基因来提高蛋白质的产生。发表于《新英格兰医学杂志》的开放标签研究MONARCH和ADMIRAL结果令人鼓舞，但仍属初步结果。据报告，患者在沟通、应对能力和运动技能等方面出现了早期改善，生活质量的其他指标也有所提升，但样本量小且缺乏对照。\n\n其他方法包括基于病毒载体的基因疗法。该领域普遍认为这类疗法效果更持久，但面临包装难题。一篇综述指出，即使配上合适的启动子，该基因的体积对AAV载体来说仍然过大，这对德拉维综合征而言尤为困难。在小鼠模型中，名为TANGO的反义策略在临床前研究中显示出可以预防癫痫猝死，并减少德拉维综合征小鼠模型的发作。这类基因型匹配疗法能否从罕见的单基因疾病推广到常见的多基因型癫痫，仍是一个悬而未决的问题。\n\n机器学习与自动化脑电图分析\n\n深度学习已成为基于脑电图的检测和预测领域的主要研究方向。2026年的一篇综述指出，深度学习显著推动了癫痫发作的自动检测与预测，使得从脑电信号中学习特征和建模时间序列的能力得到提升。检测与预测是两项不同的任务。预测需要识别发作前期状态，并将其与普通的发作间期活动区分开来，这比识别正在发生的发作要困难得多。从模型结构的研究结果看，两类模型各有分工：基于频谱图的卷积神经网络在发作检测中效果显著，而结合卷积神经网络与循环神经网络以及LSTM/GRU的混合模型，则更擅长捕捉预测所需的长程时间依赖关系。\n\n不同研究的性能结果很难直接比较。已发表的准确率往往基于规模较小或同质性较高的数据集。一篇综述提醒，该领域的进展受制于数据集异质性、评估方案不统一以及研究之间可比性有限等问题，常常导致性能估计过于乐观，无法在真实场景中得到体现。更有临床意义的指标包括每小时误报率以及处于预警状态的时间占比，而不仅仅是总体准确率。这些系统能否可靠到足以日常使用，包括用于可穿戴设备，目前仍未有定论。\n\n耐药性、猝死与全球治疗缺口\n\n几个重大问题尚无定论。大约三分之一的癫痫患者在依次使用了合适的药物后仍无法控制发作，其原因仍存在争议。已提出的机制包括药物靶点改变、血脑屏障处外排转运蛋白过度表达，以及使发作对任何单一药物都产生抗性的网络层面变化。目前尚无任何一种机制被证明能够解释大多数病例，该领域也仍缺乏能在治疗开始前预测耐药性的生物标志物。\n\n癫痫猝死（SUDEP）是另一个空白。其生物学机制尚未完全阐明，包括发作期间或发作后心肺衰竭在内的各种候选解释，也没有被整合为单一机制。由于风险主要集中在发作未得到控制的患者身上，要更好地理解癫痫猝死，可能有赖于目前正在开发的同样用于控制发作和监测的工具。\n\n最后，治疗缺口仍是低收入和中等收入国家面临的最大挑战。在这些国家，许多活动性癫痫患者得不到任何治疗。费用高昂、诊断能力有限、药品供应不稳定以及社会污名，都是造成这一问题的原因。弥合这一缺口，可能不仅需要新药，更需要通过基层医疗提供廉价且长期使用的成熟药物，但最有效的服务模式仍在探索之中。" } ], "links": [ "brain", "neuron", "neuroscience", "ion-channel", "synapse", "pharmacology", "neurotransmitter", "magnetic-resonance-imaging", "stroke", "autoimmunity", "glucose", "gene", "electrode" ], "sources": [ { "title": "The 2014 Definition of Epilepsy: A perspective for patients and caregivers // International League Against Epilepsy", "url": "https://www.ilae.org/guidelines/definition-and-classification/the-2014-definition-of-epilepsy-a-perspective-for-patients-and-caregivers" }, { "title": "The New Definition and Classification of Seizures and ...", "url": "https://www.sciencedirect.com/science/article/am/pii/S0920121117303819" }, { "title": "ILAE Official Report: A practical clinical definition of epilepsy - Fisher - 2014 - Epilepsia - Wiley Online Library", "url": "https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/epi.12550" }, { "title": "Chong Tin Tan is Professor in the Division of Neurology at the University of", "url": 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