{ "id": "chronic-pain", "title": "慢性疼痛", "lang": "zh-Hans", "source_lang": "en", "summary": "持续或反复发作超过三个月的疼痛，受生物、心理和社会因素共同影响，常作为一种独立疾病存在。", "category": "health", "subcategory": "diseases", "type": "concept", "aliases": [ "慢性痛", "持续性疼痛" ], "generated_at": "2026-10-16", "model": "pro/claude-haiku-5-5", "url": "https://aiwiki.page/zh/chronic-pain/", "translations": { "en": { "url": "https://aiwiki.page/en/chronic-pain/", "json": "https://aiwiki.page/en/chronic-pain.json" } }, "sections": [ { "heading": "", "text": "慢性疼痛是指持续或反复发作超过约三个月的疼痛，其持续时间往往超过最初引起疼痛的组织损伤或原发疾病。在疼痛词条中，疼痛被定义为一种令人不快的感觉和情绪体验；慢性疼痛与急性疼痛的区别不仅在于病程长短，通常还在于其生理功能：急性疼痛具有警示危险的作用，而持续性疼痛则不再具备这种保护功能。据估计，全球约有五分之一的人口受慢性疼痛困扰，它是最常见的长期健康问题之一，并可能演变为患者最主要的临床诉求。在国际疾病分类（ICD-11）体系中，某些形式的慢性疼痛已不仅被视为一种症状，更被归类为一种独立的疾病。\n\n慢性疼痛由多种因素共同导致。在生物学层面，它涉及外周神经、中枢神经系统和免疫系统的改变。在心理与社会层面，它关乎情绪、应对机制、工作、收入以及获得医疗服务的途径，因此临床上通常采用“生物-心理-社会”框架来审视该病症。这些因素相互影响：疼痛会引发抑郁和功能残疾，而这些状况反过来又会加剧疼痛。因此，本词条将基础机制与临床综合征、评估、治疗、卫生政策以及持续影响该领域的概念争议紧密联系起来。\n\n本文首先阐述定义、分类与流行病学特征，进而探讨神经系统和免疫系统中疼痛持续存在的机制，以及影响疼痛的心理与社会因素。随后介绍主要的临床综合征、用于评估和诊断该病症的方法，以及用于其综合管理的多模式方案。最后讨论公共卫生与就医可及性问题、理念演变的历程，以及围绕定义、性别差异和治疗效果等尚未解决的争议。" }, { "heading": "定义与分类", "text": "国际疼痛研究学会（IASP）将慢性疼痛定义为持续或反复发作超过三个月的疼痛。这一时间阈值是一种约定俗成的界限，而非明确的生物学界限。制定ICD-11分类标准的IASP工作组承认该病程下限具有一定的人为设定性质，但它与其他慢性疾病以及诸多临床试验和卫生统计中所采用的时间分界点保持了一致。在缺乏区分急性疼痛与慢性疼痛的客观生物标志物的情况下，设定一个固定的时间间隔有助于研究人员和临床医生对不同人群进行比较，并判断何种情况下的疼痛问题需要开展独立的诊断评估与治疗。此前在某些临床实践与研究传统中，该阈值曾被定为六个月。之所以改用更短的三个月标准，是因为它较好地界定了疼痛超出正常组织愈合期、并开始作为一种独立健康问题而非单纯预警信号存在的关键节点。\n\n急性疼痛通常被视为一种保护性反应，提示存在实际或潜在的组织损伤，通常会随着损伤的愈合而消退。慢性疼痛的不同之处在于，其预警功能在很大程度上已失去意义：疼痛在组织本应完全愈合之后仍持续存在，或者在没有明确持续性损伤的情况下反复发作。这种转变并非某一孤立事件所致。许多急性疼痛患者能够康复，但少数人由于神经系统对持续刺激产生适应性改变而长期忍受疼痛，心理与社会因素也会对疼痛是消退还是迁延产生影响。临床上关注的是，持续数周的疼痛可能已经在神经系统中引发了维持该疼痛的病理改变，这也正是本词条后续部分强调早期监测的原因所在。\n\n世界卫生组织于2019年通过的《国际疾病分类第十一次修订本》（ICD-11）首次设立了慢性疼痛专章。其核心分类将慢性疼痛划分为慢性原发性疼痛与慢性继发性疼痛两大类。慢性原发性疼痛（编码 MG30.0）是指发生在一个或多个解剖部位、持续或反复发作超过三个月、伴有明显的情感痛苦或功能障碍，且无法用其他慢性疼痛病症更好地解释的疼痛。慢性继发性疼痛则是伴随某种可识别的基础疾病或病症出现的疼痛，例如癌症、手术或创伤、神经病变，或特定的头痛及内脏疾病。在此框架下，即便病因尚不明确，慢性原发性疼痛也被视为一种独立的疾病实体；而慢性继发性疼痛则被视为其他疾病的症状，通常需要多学科跨领域协同诊疗。这种体系结构被认为使《国际疾病分类》更契合疼痛的生物-心理-社会医学模式，且现场测试表明新编码的歧义性较以往版本明显降低。\n\n基于病程的定义遭到了多方面的批评。三个月的时间界限对某些年龄群体并不适用：对幼儿而言，三个月占据了生命中相当大的比例；而对老年人而言，创伤或手术后的恢复可能更慢，因此相同的时间跨度在临床上可能具有截然不同的意义。某些病症（如三叉神经痛或糖尿病性多发性神经病变引起的疼痛）具有特征性表现，在达到三个月阈值之前即足以做出确诊。批评者还指出，单纯的时间阈值并未揭示疼痛的机制、严重程度或其造成的影响，而且不同研究在阈值的使用上缺乏一致性，从而增加了跨研究比较的难度。这些担忧进一步引发了更广泛的讨论，即慢性疼痛究竟更应被理解为一种独立的疾病，还是其他病症的症状，本词条的其他部分对此作了进一步探讨。" }, { "heading": "流行病学与疾病负担", "text": "关于受慢性疼痛困扰的人口比例，各项估计大多集中在每五个成年人中约有一人，但不同研究之间的差距很大。最常被引用的一组数据指出，此类疾病影响着患者、其家庭以及整个社会，波及全球20%的人口。一项2025年发表的、涵盖18至95岁成年人的普通人群研究荟萃分析显示，综合患病率为26.99%；而一项仅针对慢性广泛性疼痛（CWP）的综述得出的全球患病率估计值则低得多，为9.6%。定义标准的差异解释了部分差距。美国国家健康访谈调查将慢性疼痛界定为过去3个月内大多数日子或每天都出现的疼痛；而2010年的一项美国网络调查则采用了6个月的标准，得出慢性疼痛的加权点患病率为30.7%。国别间的比较同样存在差异。在欧洲各国的国家调查中，法国、意大利、德国、葡萄牙和西班牙报告的患病率分别为10%、10%、11%、13%和23%。前述2025年的荟萃分析在其合并估计中未发现地理差异，但另一项综述指出人类发展指数（HDI）是与慢性广泛性疼痛患病率相关的社会经济因素。儿童数据也表现出类似的分歧：中低收入国家慢性疼痛的综合估计值为8%，而各项独立研究对高收入国家的估计值则在20%至35%之间。\n\n性别差异在大多数数据集中均有一致体现，但差距幅度各不相同。在2025年的荟萃分析中，女性的患病率估计为31.42%，男性为21.63%，不过该差异未达到统计学显著性。2019年美国全国数据显示，21.7%的女性和19.0%的男性患有慢性疼痛。一项针对圣保罗老年人的研究发现，女性出现慢性疼痛的比例（27.2%）高于男性（14.5%）；而美国一项针对老年人的研究则发现，慢性疼痛状况在年龄、性别、婚姻状况、受教育程度或居住地方面均无统计学显著差异。\n\n在大多数研究中，患病率随年龄增长而上升，但在某些研究中，高龄阶段的增长趋势有所趋缓。在2010年的网络调查中，慢性疼痛的患病率随年龄增长持续攀升直至64岁，随后趋于平稳。西班牙的一项研究报告称，患病率从18—29岁人群的20.13%上升到65岁及以上人群的41.75%。在美国老年人中，65至84岁群体的慢性疼痛患病率为38%，85岁及以上群体的患病率为43%。\n\n社会经济地位与较高的患病率相关。如前所述，低收入国家往往报告出更高的比率，而在国家内部同样存在这种规律：高收入老年人的慢性疼痛患病率更低。在圣保罗的研究中，对男性而言，仅个体层面的因素对慢性疼痛的发生具有显著影响，例如受教育程度低（OR = 1.88）和收入不足（OR = 1.63）；而在女性中，不利的生活条件（OR = 1.59）使其最易罹患慢性疼痛。研究人员将女性面临的更大差距归因于高度不平等社会中固有的结构性因素。\n\n疼痛在慢性疾病中也极为常见。在癌症领域，一项综述指出，癌症相关疼痛的总体报告患病率为44.5%，在转移期、晚期和终末期患者中达到54.6%；至少半数的癌症患者在治疗结束至少三个月后仍经历疼痛。一项伞状综述还发现，在心力衰竭、肝衰竭和肾衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、多发性硬化、亨廷顿病、帕金森病、阿尔茨海默病、创伤性脑损伤以及癌症中均存在较高的疼痛患病率。关于心力衰竭，在20,875名充血性心力衰竭（CHF）患者中，疼痛患病率在23%到85%之间不等。在肾脏疾病中，在报告接受血液透析（HD）患者总体疼痛的研究中，综合估计患病率为60.5%。在肝脏疾病中，美国一项全国队列研究发现，患有肝病的人比未患肝病的人更有可能报告疼痛（42%对22%）。该伞状综述得出结论认为，慢性病患者的疼痛患病率很高，在某些情况下甚至高于这些疾病自身的核心症状，并且慢性病中的疼痛尚未得到足够重视和妥善管理。疼痛也常伴随精神障碍发生，这种关联将在心理与社会因素一节中详述。\n\n其负担不仅限于疼痛本身。一个更严格的细分类别是“高影响慢性疼痛”，定义为在过去3个月内的大多数日子或每天均限制了日常生活或工作活动的疼痛。在美国，高影响慢性疼痛的患病率为7.4%（占慢性疼痛成年患者的36.4%）。生活质量同样受到波及：在癌症人群中，已有报告显示生活质量与疼痛指标（包括疼痛强度、疼痛带来的痛苦及疼痛干扰）之间存在显著负相关。在老年人中，慢性疼痛与认知能力下降、痴呆症以及过早死亡的风险相关。慢性非癌性疼痛被认为具有高度致残性，并给医疗与社会照护体系带来沉重的经济负担，不过本节参考的文献中极少提供关于失业损失或治疗支出的量化数据。" }, { "heading": "疼痛持续的生物学机制", "text": "现代疼痛研究依据发病机制对疼痛进行分类。国际疼痛研究学会（IASP）提出了三种机制性描述词：伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛和伤害塑性疼痛。这些术语描述的是可能导致疼痛的宏观病理过程，因此它们不是疾病诊断，也不代表在个体患者身上直接检测或证实了某种特定机制。它们之所以被称为机制性描述词，是因为其概括了被认为参与疼痛形成的宏观过程。使用此类描述词并不意味着已在个体层面测得或确证了具体的生物学机制。\n\n三类机制范畴\n\n伤害感受性疼痛是指神经系统外部的组织受到实际或潜在损伤时，激活伤害感受器所产生的神经信号。神经病理性疼痛的根源则有所不同：它继发于躯体感觉系统的损伤或疾病，可源自周围神经系统（如痛性糖尿病多发性神经病或带状疱疹后神经痛），亦可源自中枢神经系统（如脑卒中后中枢性疼痛；IASP 将神经病理性疼痛定义为由躯体感觉神经系统的病变或疾病引起的疼痛，可表现为周围性，如痛性糖尿病周围神经病或带状疱疹后神经痛，也可表现为中枢性，如卒中后中枢性疼痛）。\n\n伤害塑性疼痛是最不直观的一类。它指的是尽管没有明确的组织损伤证据，也缺乏躯体感觉系统器质性病变的证据，却由伤害感受功能改变所引发的疼痛（其定义为“源于伤害感受功能改变的疼痛”，且无法完全由伤害感受性或神经病理性机制解释）。在临床医生长期观察到许多患者的疼痛无法归入前两类传统范畴后，该概念于2017年被正式采纳（此前曾提出过“特发性疼痛”、“功能性疼痛”、“中枢化疼痛”、“中枢敏化”和“中枢高敏反应”等术语，直到2017年，IASP理事会才采纳“伤害塑性疼痛”作为慢性疼痛的第三种机制性描述词）。其机制尚未完全阐明，但普遍认为中枢神经系统对疼痛与感觉的处理增强以及疼痛调制功能改变在其中起到了核心作用。纤维肌痛即为典型例证。在临床实践中，这些类别也存在重叠：鉴别伤害塑性疼痛与神经病理性疼痛可能尤其具有挑战性，因为两者共有许多临床特征，包括痛觉过敏和自发痛。伤害塑性疼痛的诊断评估工具仍存争议，有学者主张应将该类别并入神经病理性疼痛范畴（将伤害塑性疼痛整合进神经病理性疼痛框架），但该提议尚未得到广泛采纳。\n\n外周敏化与中枢敏化\n\n敏化描述了持续的刺激输入如何随着时间推移使疼痛系统的反应性逐渐增高。外周敏化表现为外周伤害感受器的兴奋性异常增高，主要归因于神经营养因子和促炎分子促进伤害感受器去极化的作用。中枢敏化则发生在脊髓。外周敏化导致负责处理躯体感觉信息的脊髓背角内动作电位发放和神经递质释放增加。面对不断上升的传入输入，背角神经元表现出兴奋性增强的反应，这一过程被称为中枢敏化。该过程依赖于NMDA受体（N-甲基-D-天冬氨酸型谷氨酸受体）：去极化水平的增强促使NMDA型谷氨酸受体被激活。NMDA受体与神经肽受体的激活引起细胞内钙离子浓度骤增，进而触发下游信号通路并改变基因表达，促使伤害感受神经环路的活性发生长期改变。一些研究者将这一现象比作海马突触兴奋性传递的长时程增强（LTP）。在临床上，其后果表现为对致痛刺激的反应过度（痛觉过敏），并促成由通常不致痛的刺激诱发疼痛（触痛/痛觉超敏）。受累神经元还可能表现出自发的自主放电、激活阈值或痛阈降低，以及感受野扩大。\n\n中枢敏化尚未被证实是慢性疼痛的唯一病因。一篇评述性文献明确指出，目前尚无充分证据表明中枢敏化直接导致了慢性疼痛。\n\n免疫系统参与及性别差异\n\n胶质细胞和免疫信号转导在这一机制全貌中居于核心地位。小胶质细胞作为中枢神经系统的常驻免疫细胞，与神经病理性疼痛密切相关：小胶质细胞的功能失调已被证实对神经病理性疼痛的发生至关重要。早期的许多证据来自雄性啮齿类动物，阐明这条“小胶质细胞-神经元”信号通路的研究最初也仅基于雄性动物开展。然而近年来的证据表明，小胶质细胞在疼痛中的作用具有性别二态性。在一种神经损伤模型中，编码小胶质细胞嘌呤能受体P2X4R的基因表达在雄性小鼠神经损伤后显著上升，但在雌性小鼠中却没有变化；而此前研究已证明该受体介导了雄性小鼠的神经病理性疼痛。在雌性体内，适应性免疫细胞（可能是T细胞）或许才是介导痛觉过敏的主要成分。外周神经损伤后，雌性坐骨神经和脊髓中的T细胞浸润程度显著高于雄性，并伴有更有利于招募适应性免疫细胞的特征性细胞因子和趋化因子表达谱。性激素可能在其中起到了推波助澜的作用：性甾体激素对免疫功能具有深远影响，可能是造成疼痛存在诸多性别差异的重要原因。目前所提出的相关机制仍停留在临床前研究阶段。一项通路分析提示，雌性可能优先利用Th1细胞活性介导慢性疼痛，而雄性则主要依赖Th2 T细胞活性。临床人体数据显示，两性患者中均可观察到胶质细胞的反应性改变，因此这种性别特异性图景尚未完全转化到临床实践中。\n\n遗传风险与基因表达\n\n遗传因素影响着个体发展为持续性疼痛的易感性，但相关证据不如上述敏化通路的机制那样明确。家系和双生子研究表明疼痛具有可遗传成分，全基因组关联研究也已将多种基因变异与疼痛相关表型联系起来，但单个变异的效应通常微弱。最明确的单基因遗传范例来自罕见病：编码钠通道的SCN9A基因发生功能获得性突变可导致遗传性红斑肢痛症，而功能丧失性突变则导致先天性无痛症。在感觉神经元和脊髓发生神经损伤及炎症后，基因表达亦会发生改变，正如关于P2X4R的研究所揭示的那样，这从分子层面上将上述变化与疼痛的慢性化联系在一起。针对候选基因常见变异的研究结果往往缺乏一致性，这限制了此类遗传学发现在个体风险预测中的应用价值。" }, { "heading": "神经系统改变与大脑参与", "text": "脊髓调控与下行控制\n\n疼痛信号并非只是简单地由外周向大脑传导。脊髓后角充当着滤波器的角色，传入的感觉输入在到达更高级中枢之前，在此处既可被放大也可被减弱。脑干回路位于该滤波器上方，向下发送调控信号。延髓头端腹内侧区（RVM）是下行疼痛调节系统的主要输出节点，其“开”（ON）细胞促进而后角“关”（OFF）细胞抑制脊髓后角的伤害性信号传递。在慢性疼痛动物模型中的研究证实了RVM生理特性的改变；下行抑制的丧失、下行易化的增强或两者兼有，被认为是导致动物和患者持续性疼痛的重要因素。针对潜在敏化现象的一种假说认为，RVM中阿片受体的持续本底活性可能掩盖了上行传导回路中潜在的高反应性。下行控制不仅源自脑干，在啮齿动物中刺激前扣带回已被证明能增强脊髓中的兴奋性传递，且这一效应独立于RVM。在外周神经损伤后，脊髓突触传递发生增强，而皮质易化效应则被饱和阻断。2026年一项针对小鼠的研究发现，激活RVM中的抑制性神经元可降低全身的热觉和冷觉敏感性，而沉默这些神经元则会导致机械痛觉过敏和自发性疼痛样行为。该回路被认为是“以痛镇痛”现象的神经基础，而在慢性疼痛状态下，这一机制通常受损。\n\n脑与神经的结构和功能改变\n\n神经影像学研究表明，慢性疼痛患者与健康对照人群之间存在可测量的脑部差异。2025年一项关于大脑健康的系统评价发现，17.3%的结构性MRI研究报告了海马萎缩，且大多数研究发现阿尔茨海默病累及的脑区同样出现灰质体积缩小或皮层变薄。该综述同时指出，少数研究（约12%）报告了灰质体积增加，表明相关发现并不完全一致。2025年一项汇总了涵盖膝骨关节炎、纤维肌痛、慢性下腰痛、三叉神经痛和偏头痛5种疾病的8个数据集的个体受试者数据荟萃分析发现，包括内嗅皮层在内的颞枕叶区域出现了小范围的局灶性皮质变薄和体积减少，同时在全部68个脑区中的49个脑区观察到内源性皮层曲度的广泛增加。针对慢性下腰痛的研究报告了背外侧前额叶皮层灰质减少、功能连接改变以及某些脑代谢物水平降低。关于三叉神经病理性疼痛和颞下颌关节紊乱病的研究则提示丘脑皮层通路是神经可塑性变化的主要部位。白质改变也有报道，包括扣带束等神经纤维束的分数各向异性降低。神经病理性疼痛的相关文献中也描述了外周神经的改变，神经损伤本身即可改变感觉通路。神经可塑性（即神经元和突触随经验而改变的能力）被认为是联系这些发现的核心机制。持续的伤害性输入被认为会导致突触过度兴奋和重塑，脑源性神经营养因子（BDNF）水平在多种疼痛病症中升高，其中以纤维肌痛患者的水平最高。然而，这些结构改变究竟是慢性疼痛的原因还是结果，目前尚无定论。\n\n边缘及情感回路中网络连接性的改变\n\n慢性疼痛不仅表现为局部组织改变，更伴随大规模脑网络重组。一项基于图论连接指标的荟萃分析发现，慢性疼痛患者静息态功能网络的局部效率降低，提示局部功能专门化程度减弱，并向更广泛的全局整合模式转变。这一特征在慢性原发性疼痛和慢性继发性疼痛中均存在，但全脑结构拓扑结构并未发生改变。默认模式网络与慢性腰痛中的工作记忆及认知改变密切相关，且它与内侧前额叶皮层存在相互作用。研究还着重指出，前扣带回皮层、脑岛、杏仁核、海马和海马旁回是疼痛处理与情绪调节相互重叠的关键脑区。在神经病理性疼痛实验模型中，内侧前额叶皮层至导水管周围灰质通路的功能障碍被认为是下行控制减弱的原因。这些网络构成了感觉输入与负面情绪之间联系的核心枢纽，这也是慢性疼痛常与心境障碍一同被研究的原因之一。\n\n与抑郁症的分子机制重叠\n\n慢性疼痛与抑郁症常伴随发生，多篇综述描述了可能在一定程度上解释这种重叠现象的共同分子通路。这些通路涉及单胺类神经递质（如5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺）、神经营养因子（如BDNF）、谷氨酸及其受体亚型，以及炎症介质。在单胺类系统中，中脑多巴胺能系统被认为会影响这两种病症的神经可塑性改变，且持续性疼痛可能损害该区域的多巴胺活性。谷氨酸介导的兴奋与GABA介导的抑制减弱被认为同时促成了中枢敏化和负面情绪的处理。促炎细胞因子（特别是白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α）与小胶质细胞活化及中枢敏化密切相关，被认为会导致情绪失调以及伤害塑性疼痛。BDNF表达的异常是另一个汇聚点，它将神经可塑性与疼痛放大效应联系起来。神经影像学研究报告了前额叶、扣带回和边缘网络存在重叠的功能障碍。由于这些证据大多来自动物实验或横断面研究，其因果关系的方向以及各通路的具体贡献仍有待深入探究。" }, { "heading": "心理与社会因素", "text": "生物心理社会模型将持续性疼痛视为生物、心理与社会过程相互作用的产物，而非单纯组织损伤的直接反映。在这一框架下，机体损伤痊愈后，神经系统的“警报”仍可能持续鸣响，因为认知、情绪、睡眠与社会环境都会影响传入信号被放大的程度及其被解读的方式。该模型解释了为何组织损伤或影像学表现相似的个体，在疼痛持续时间以及疼痛对生活的限制程度上可能存在巨大差异。\n\n在各类心理因素中，疼痛灾难化——即对疼痛产生放大、反刍和无助感的一种思维模式——作为预测指标所获得的证据最为一致。2025年一项针对慢性肌肉骨骼疼痛成年人随机试验的系统评价发现，有13项研究报告了疼痛灾难化与疼痛相关结局之间存在显著关联，包括疼痛强度（8项）、残疾程度（7项）和疼痛干扰（3项）。在一项针对伴有慢性疼痛的癌症患者的登记研究中，疼痛灾难化的改变在多变量模型中成为唯一具有统计学显著性的独立心理社会预测因素。灾难化思维还会引发回避行为：根据恐惧-回避模型，它会导致对疼痛感知的过度反应，从而加剧疼痛体验并诱发回避行为。其影响强度随年龄而异。在一项发展阶段的对比研究中，情绪困扰是预测儿童疼痛干扰的最强因素，而对成年人群体而言，疼痛强度则是最强的预测因素。关于疼痛信念、应对方式与社会支持的证据则更为异质，其贡献通常小于灾难化和情绪困扰，且结果的可重复性也相对较低。\n\n心理与生理层面的紊乱往往互为因果、形成反馈。在癌症患者中，多种心理因素的改变与疼痛结局随时间的恶化显著相关，包括疼痛灾难化加剧、抑郁、焦虑以及睡眠障碍。抑郁是慢性疼痛最常见的伴发症状之一，两者已被证实存在双向关系：研究报告了疼痛灾难化与抑郁情绪、生活质量下降以及更严重的疼痛程度和生活干扰之间存在显著的双向联系。创伤后应激障碍（PTSD）也表现出类似的重叠。一项关于中介效应研究的荟萃分析发现初步证据表明，PTSD通过疼痛灾难化和抑郁间接与慢性疼痛相关，不过研究作者指出，现有的中介研究均为横断面研究，且总体质量较低。\n\n睡眠障碍是与慢性疼痛关联最为普遍的问题之一。24%至32%的慢性疼痛患者同时报告符合DSM诊断标准的失眠，这一比例是一般人群的两倍。两者的关系也是双向的，尽管关于哪一方影响更大仍存争议。一篇叙述性综述总结认为，现有证据表明睡眠受损对疼痛的预测作用强于疼痛对睡眠受损的预测作用。在疼痛和情绪改善之后，失眠仍可能持续存在，这表明它需要作为一个独立的治疗靶点。焦虑、抑郁和睡眠问题常合并出现，并可能互相放大各自对疼痛的不良影响。\n\n社会经济地位（SES）在慢性疼痛的发生风险与病程中均是一个持续起作用的因素。社会经济地位较低的人群患慢性疼痛的可能性更高，且更容易出现更严重、致残性更强的疼痛以及更多共存的慢性健康问题。年轻成年人群体中也报告了这种社会经济梯度的存在。一项针对18至39岁雇员的芬兰队列研究发现，在调整协变量后，高致残度慢性疼痛与低受教育程度之间的关联依然最强，从事体力劳动和频繁遭遇经济困难也与高致残度疼痛密切相关。在至少一部分人群中，这种梯度在不同性别间表现出差异，男性的社会经济地位与慢性疼痛的关联强于女性。较低的社会经济地位还与应对策略更为匮乏有关：一项综述指出，与较高社会经济地位者相比，地位较低者较少采用解决问题式的应对策略，而更多采用回避或尽量减轻疼痛的策略（包括使用镇痛药）。\n\n就业既是慢性疼痛的诱因，也是其带来的后果。慢性疼痛与严重残疾、生产力下降以及退出劳动力市场有关，并会对财务状况产生负面影响。工作场所的条件同样至关重要。在一项关于就业相关因素的综述中，缺乏调整性工作和缺乏工作自主权预示着慢性疼痛致残风险增加，尽管该证据被评估为强度有限。财务和职业上的灵活性可以缓冲这些影响：经济更充裕的个体能够承担减少工作时间的代价，而白领工作则允许为残障人士提供更多调整，使其能够继续工作。失业和提早退休进而可能加剧孤独感和心理困扰，并蔓延至家庭生活中。患者家属曾描述过角色颠倒的情况，即患者原先承担的责任和义务被转移给了伴侣、子女或大家庭成员。\n\n综合来看，这些发现表明社会劣势、心理困扰与功能丧失构成了一个自我强化的恶性循环。疼痛限制了工作和收入，收入减少和社会地位下降加重了心理困扰并限制了获得医疗照护的机会，而心理困扰反过来又加剧了疼痛对生活的干扰。打破这一恶性循环不仅需要关注心理过程，还需要关注患者生活的物质条件。同时对这些因素进行评估（最好是随时间推移的纵向研究），仍然是厘清其因果作用的核心途径。" }, { "heading": "主要临床综合征", "text": "ICD-11 将慢性疼痛分为七大类：慢性原发性疼痛以及六类慢性继发性疼痛。慢性疼痛归在“MG30 - 慢性疼痛”编码下，并进一步细分为七个主要诊断类别。慢性原发性疼痛本身就是一种独立的诊断，因此其综合征是由疼痛本身而非已知病变来定义的。\n\n慢性原发性疼痛病症\n\n当一个或多个解剖部位的慢性疼痛伴有显著的情绪痛苦和/或严重的功能障碍，且这些症状无法用继发性诊断更好地解释时，即可诊断为慢性原发性疼痛。纤维肌痛是其中最著名的例子。ICD-11 将其归入慢性广泛性疼痛，并认为其是一种原发性及痛觉敏化性疼痛病症。中枢敏化被认为是纤维肌痛的核心病理生理机制，但其病因尚不明确。这种分类属于描述性分类：将纤维肌痛归类为慢性原发性疼痛，并不意味着在经验上判定中枢敏化或其他躯体病理过程未参与其中。\n\n非特异性慢性腰痛的处理类似。ICD-11 将慢性原发性腰痛列于肌肉骨骼亚组，与颈痛、胸痛和四肢痛并列。头痛亦包含在内：慢性原发性头痛或口面部疼痛涵盖了慢性偏头痛和慢性紧张型头痛，而这些病症在其他情况下通常作为独立疾病处理（参见偏头痛和头痛）。\n\n神经病理性疼痛病症\n\nICD-11 将慢性神经病理性疼痛定义为由躯体感觉神经系统的病变或疾病引起的疼痛。其最常见形式的患病率数据差异很大，部分原因是统计分母不同。一项临床试验方案指出，痛性糖尿病神经病变是最常见的神经病理性疼痛类型，累及多达 50% 的糖尿病患者。相比之下，一项系统评价给出的糖尿病人群中痛性糖尿病周围神经病变（DPN）总体患病率的最佳估计值为 15%。而在仅患有神经病变的人群中，估计比例更低，约 30%–40% 的糖尿病神经病变患者会出现疼痛。患病风险随糖尿病病程的延长和年龄的增长而升高。\n\n带状疱疹后神经痛继发于带状疱疹，定义为带状疱疹发病后持续超过 3 个月的疼痛。据估计，在带状疱疹患者中，发病 3 个月时的患病率为 7% 至 27%。其发生率在老年人中明显上升，在 60 岁以上人群中，伴有持续性疼痛的带状疱疹患者比例显著更高。\n\n脑卒中后疼痛（卒中后中枢性疼痛，CPSP）是另一种神经病理性综合征。CPSP 的患病率各研究报道不一，在 1% 至 35% 之间不等，但由于认知或言语沟通障碍等因素，这一数字可能被低估。CPSP 通常对标准神经病理性疼痛治疗药物（如抗惊厥药和抗抑郁药）反应较差，往往存在抵抗。多发性硬化患者的疼痛也常具有神经病理性特征，源于脱髓鞘病变和中枢病理改变，但此处的患病率估计数据未作汇总。\n\n慢性术后及创伤后疼痛\n\nICD-11 将该类别描述为手术或创伤后超出正常愈合期仍持续存在的疼痛。术后 6 至 12 个月的中位发生率为 20%–30%，且随时间推移略有下降；但各研究之间的报告范围差异极大，这主要归因于数据收集方法不同及定义不一致所导致的方法学差异。其风险因手术方式而异。尽管有 35%–57% 的慢性术后疼痛患者表现出神经病理性疼痛的体征，但不同手术的发生率差异显著，其中开胸手术、乳腺切除术和截肢术后的发生率最高。截肢后的持续性疼痛可能极为剧烈：截肢后整整 2 年，约 60% 的截肢者仍报告存在幻肢痛。在其机制中，外周及中枢敏化和神经损伤被认为是核心环节，而术前疼痛、化疗/放疗、手术因素、心理因素和遗传因素均为公认的危险因素。\n\n在多发伤后，其发生率尤为高企。一项针对 100 名因多发性肋骨骨折接受开胸手术的韩国成年患者的横断面研究显示，分别有 80% 和 65% 的患者报告了任意程度及中度以上的慢性疼痛。超过 70% 的患者当前处方有阿片类药物。该研究还发现，47% 和 59% 的患者分别被归为具有轻度以上焦虑和抑郁风险。该研究作者指出，将严重术后急性疼痛与后期慢性疼痛联系起来的证据较为薄弱，因此其与创伤严重程度的关系仍不明确。总体而言，在各项开胸手术相关研究中，慢性开胸术后疼痛的患病率在 25% 至 91% 之间，显示出相当大的异质性。\n\n癌症疼痛与慢性病相关疼痛\n\nICD-11 将癌症本身或癌症治疗引起的疼痛归类为慢性癌症相关疼痛（参见癌症、化学治疗和放射治疗）。癌症手术后疼痛持续存在的情况很常见：在乳腺癌患者中，术后 1 年和 2 年出现持续性疼痛的发生率从 67% 下降至 45%。在缓和医疗环境中，疼痛常被作为一个独立的临床问题来对待，但许多晚期癌症患者同时也承受着早期抗肿瘤治疗所致的慢性疼痛。\n\n伴随心力衰竭和慢性肾脏病的疼痛通常被描述为多因素所致。疼痛可能源于基础疾病本身、肌肉骨骼问题或缺血、治疗相关的神经损伤，或是血液透析等医疗操作。由于这些疾病主要按器官系统的诊断进行分类，其中的疼痛部分常被记录不足；若予以编码，通常归类为慢性继发性疼痛。" }, { "heading": "评估与诊断", "text": "对慢性疼痛的评估不仅旨在确认疼痛的存在。临床医生还会尝试明确引发疼痛的机制以及可能驱动疼痛的潜在疾病，因为治疗方案的选择取决于这些认知。诊断的目的包括估算患病率以及出于临床和研究目的对患者进行特征刻画，但其首要目标通常是指导治疗，而这需要了解其潜在机制。在临床实践中，检查评估通常始于患者自述和病历，随后进行体格检查，仅在需要进一步明确疼痛来源时，才会进行实验室检查和医学影像学检查。病史采集还会记录时间特征。临床医生会记录疼痛的持续时间和慢性程度，以及疼痛的时间模式（例如：发作性、慢性复发性、持续性但强度波动）。对于继发于明确诱因（如创伤或手术）的疼痛，患者通常能够准确陈述其持续时间。\n\n机制分类高度依赖于临床描述。国际疼痛研究协会于2017年提出了由伤害感受可塑性疼痛、伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛构成的三分类体系。该体系的应用主要取决于患者对自发性疼痛的描述以及对诱发刺激的反应，一些专科医疗机构已根据ICD-11采用基于机制的方法记录诊断。\n\n数字评定量表是衡量疼痛强度的常用指标。患者通常对疼痛进行0至10或0至100的评分，其中0代表“无痛”，10或100代表“能想象的最剧烈的疼痛”。言语描述量表和视觉模拟标尺是常见的替代工具。询问的时间范围至关重要：临床医生可能会询问当前的疼痛程度、过去24小时内最轻和最严重的疼痛程度，或过去一周的平均疼痛程度——后者能为慢性病症提供更稳定的评估指标。这些量表具有明显的局限性。由于疼痛是多维度的，此类量表仅测量强度，无法解释患者体验背后的原因或机制。更根本的是，疼痛在本质上被视为一种主观体验。疼痛现在是、而且将来也仍将是一种主观体验，因此无法进行客观测量。数字只是对体验的一种代用表征，而非直接读数。\n\n由于持续性疼痛会带来躯体、心理和社会功能的损害，评估指南更倾向于使用多维度测量工具。简明疼痛量表采用0至10分的数字评定量表来评估疼痛强度及其对日常功能的干扰程度。范围更广的评估工具涵盖残疾与躯体功能、生活质量、情绪功能、心理社会层面、态度与信念、应对方式，以及其他可能与慢性疼痛存在相互影响的维度，包括疲劳、睡眠、成瘾和创伤。特定工具有针对性地评估某些领域，例如评估对疼痛的灾难化思维的疼痛灾难化量表，以及涵盖多个心理功能维度的症状自评量表修订版。慢性疼痛分级量表将强度和残疾程度子分整合为5个等级类别：从0级（无痛）到IV级（高残疾-严重受限）。综合性成套量表并不总是切合实际；PROMIS系统在心理测量学上表现优秀，但内容冗长复杂，在日常临床环境中通常不太可行。在资源受限的情况下，指南建议采用规模更小的核心量表集，如简明疼痛量表的疼痛干扰分量表、多维疼痛量表的疼痛干扰量表以及疼痛残疾指数量表。\n\n对大多数慢性疼痛病症而言，目前尚无公认的客观生物标志物，因此自我报告和结构化筛查仍然是诊断的核心。对于慢性下腰痛、骨关节炎和纤维肌痛等疾病，分类主要依赖于患者自述，较少依赖X射线或磁共振成像（MRI）改变等客观检查结果。结构学改变往往与症状对应较差；例如，骨关节炎中关节退行性变的放射学指标并不能强有力地预测患者所感受到的疼痛。神经影像学已被作为候选标志物展开探索，但脑部影像不能替代自我报告。尽管自我报告仍是疼痛评估的金标准，但机器学习可能有助于慢性疼痛障碍的分类。一项利用英国生物样本库数据开展的大型机器学习研究发现，来自血液免疫分析、脑部及骨骼影像以及遗传学的生物标志物能够有效预测与慢性疼痛相关的医学病症，但无法有效预测自我报告的疼痛；而当所有生物标志物与心理社会因素协同结合时，则能准确预测相关医学病症和自我报告的疼痛。客观标志物在无法进行可靠交流的情况下最为有用，因为它们在认知或心理功能障碍患者以及无法言语交流个体的疼痛分类中可能发挥重要作用。在缺乏自我报告的场景中，研究人员提出了一些间接测量指标，例如心率、皮肤电反应和瞳孔散大，但此类信号属于间接指标且仍需进一步验证。" }, { "heading": "治疗与管理", "text": "慢性疼痛的管理通常遵循多模式原则：结合多种药物与非药物手段，针对占主导地位的发病机制（伤害感受性、神经病理性或痛觉敏化性）进行选择，并根据个体情况调整。这种方案很大程度上基于经验。对于持续性慢性疼痛，单一药物治疗通常难以提供令人满意的缓解效果；当常规治疗仅能产生部分疗效时，往往会在结构化的康复环境中提供多模式治疗计划。临床指南也遵循相同的逻辑：美国疾病控制与预防中心（CDC）2022年发布的阿片类药物指南便将慢性疼痛定义为一种最适合通过多模式方法进行应对的病症。\n\n镇痛药与神经病理性疼痛药物\n\n布洛芬和对乙酰氨基酚等简单镇痛药通常作为首选药物；而对于神经病理性疼痛，则更常使用作用于血清素和去甲肾上腺素通路的抗抑郁药，或加巴喷丁、普瑞巴林等抗惊厥药物。在许多试验中，这两类药物都能提供一定程度的缓解，但获益通常只是部分的，且往往随用药时间延长而减弱。在有效治疗与可接受的副作用之间找到平衡，是疼痛药物治疗的关键因素。常见的不良反应包括镇静、头晕、恶心，某些药物还会引起体重增加或性功能障碍。此外，临床测得的疗效指标往往也较为有限。一项针对制药企业赞助的慢性疼痛系列临床试验的综述指出，疼痛减轻30%即被视为具有临床意义，这反映出典型治疗反应的局限性。与短期试验数据相比，大多数此类药物的长期疗效证据仍然较为匮乏。\n\n阿片类药物：获益、风险与处方争议\n\n以吗啡为代表的阿片类药物适用于特定患者，但其在长期慢性疼痛中的应用是药物治疗中争议最大的领域。CDC于2022年发布了新版指南以取代其2016年的慢性疼痛指南，该指南指出，目前缺乏充分证据来证实阿片类药物治疗对慢性疼痛具有长期（超过1年）获益。指南建议，仅在预期其对疼痛和功能的改善超过潜在风险时，才应使用阿片类药物。对于亚急性及慢性疼痛，非阿片类疗法是首选方案。该指南适用于18岁及以上的门诊患者，其建议不适用于与镰状细胞病或癌症相关的疼痛，亦不适用于接受姑息治疗或临终关怀的患者。\n\n反对限制性处方的人士认为，一些身体机能稳定的患者确实能从长期阿片类药物治疗中获益，贸然减量反而可能带来伤害；而另一些人则强调已有明确记录的相关风险。慢性疼痛患者存在滥用非法阿片类药物、药物滥用以及频繁就医求药行为的倾向。因此，目前的争论焦点并不在于制定一条一刀切的硬性规则，而在于如何识别获益人群、如何监测风险，以及如何安全地逐步减量。\n\n心理、运动与康复疗法\n\n认知行为疗法（CBT）是研究最充分的非药物治疗方案之一，与多组分自我管理方案以及针对特定病症的运动和心理疗法一同被列为慢性肌肉骨骼疼痛的一线推荐手段。一项排除了头痛的随机对照试验荟萃分析显示，与候补对照组相比，认知行为疗法在所有评估维度上均显示出显著的效应量；而与其他积极对照疗法相比，认知行为疗法在疼痛体验维度的改善上显著更优。不过，在特定人群中，研究结果的一致性较弱。例如，在一项关于慢性腰痛的综述中，CBT与其他疗法相比并未表现出统计学上的显著优势。其长期疗效同样褒贬不一：一项为期五年的队列研究显示，患者的功能改善可持续至第5年，但疼痛会出现部分复发。\n\n运动与躯体康复通常与心理干预相结合。跨学科项目可将躯体治疗与心理社会干预方法相结合，例如渐进式活动和疼痛神经科学教育。部分指南在明确提出环境要求及从业者资质的前提下推荐了针灸疗法，但其疗效通常较为有限。经颅直流电刺激（tDCS）的证据有限且异质性较高，试验规模普遍偏小且结果不一，对大多数疼痛病症而言仍被视为一种试验性疗法。相比之下，重复经颅磁刺激在某项指南汇总表中被评定为对神经病理性疼痛具有中度证据支持，这说明神经调控技术的证据力度因具体技术和适应证而存在显著差异。\n\n介入、手术与姑息治疗选择\n\n当口服药物和康复治疗效果不足时，临床医生可考虑介入治疗程序，如神经阻滞、硬膜外类固醇注射、射频消融术及脊髓电刺激等。外科手术通常仅用于具有明确结构性病因的情况，因为针对缺乏明确结构性适应证的疼痛进行手术治疗，其结果往往不够稳定。一项研究发现，早期多学科生物-心理-社会综合照护有助于获得更持久的疗效，并能降低手术转化率，不过研究作者指出该关联属于观察性发现。姑息治疗则扮演着独特的角色，主要侧重于晚期疾病（包括癌症）的症状控制与生命质量改善；在此类情况下，阿片类药物及其他药物的使用标准与慢性非癌性疼痛存在显著区别。" }, { "heading": "公共卫生、政策与医疗可及性", "text": "预防在很大程度上是一个把握时机的问题。疼痛若在约三个月内未见缓解，通常应当作为重新评估诊断并加强干预的依据，而非消极等待，因为疼痛转为持续模式之前的时期被认为是干预效果最为关键的窗口期。早期多模式治疗通常结合了物理治疗与渐进性运动、在条件具备时开展认知行为治疗，以及根据作用机制选用的药物，这也是常规的干预目标。在实践中，初级卫生保健机构的常规监测是发现此类疼痛的主要途径。\n\n全球政策关注点已投向神经病理性疼痛。国际疼痛研究学会将其定为2026年“全球抗痛年”的主题，规划人员估计全球受累人群约在5.8亿至8.3亿之间。当疾病或损伤破坏神经系统并干扰其正常功能时，便会引发该病症并导致持续性疼痛。人群调查显示，该病在成年人中的患病率约为7%至10%，而儿童的相关数据依然缺乏。“全球抗痛年”的议程重点在于产出更严谨的临床前与临床证据，并检验精准医学是否适用于此类患者。该学会还与政策制定者沟通，倡导推行循证疼痛管理、保障公平的医疗服务，并增加科研经费支持。\n\n镇痛领域的全球不平等是政策工作的核心关切。2017年哈佛全球公平倡议—柳叶刀委员会发现，世界上绝大多数人口几乎或完全无法获得镇痛控制与缓和医疗，而大多数未获治疗的疼痛与痛苦发生在低收入和中等收入国家。这种不平等在阿片类药物的分发上表现得最为明显：委员会将其描述为“10–90疼痛鸿沟”，即全球最富裕的10%的国家占有了已分发吗啡当量阿片类药物的90%。该委员会还指出法律限制是一大阻碍，认为许多镇痛障碍具有系统性，源于人们对阿片类药物成瘾性的担忧（即所谓的“阿片恐惧症”，opiophobia）所催生的过度限制性立法。\n\n在全民健康覆盖框架内，疼痛缓解被公认为核心组成部分，但在实践中往往投入不足。该委员会认为，缓和医疗和镇痛是全民健康覆盖的基本要素，而各国的健康保障权益和基本医疗包通常未纳入镇痛所需的药物及其他干预措施，因此为这些服务提供财务保护应当成为国家卫生系统设计的明确目标。\n\n医疗服务提供方面的障碍存在于多个层面。一项针对美国退伍军人卫生系统的全国性定性研究显示，初级保健团队面临着来自专家指南、机构领导层和患者的多重竞争性压力。临床医生也反映，在提供多模式慢性疼痛管理方面缺乏足够的支持与资源。培训不足也是问题的一部分：一篇关于多模式医疗障碍的综述指出，行为治疗和其他非操作性治疗的报销比例不足、缺乏经过专业培训的医护人员，以及与阿片类药物相关的污名化现象均阻碍了医疗服务提供。患者也往往对非药物治疗方案持怀疑态度；一项针对1581名疼痛患者的调查表明，费用、医保覆盖范围及限制、对副作用的担忧、备选方案信息匮乏、地理位置以及行动不便等，都是阻碍患者获得个体化多学科医疗服务的因素。因此，疼痛管理不足不仅是临床层面的失误，也是医疗服务组织模式和支付机制共同作用的结果。\n\n筹资与支付是最常被提及的障碍之一。对美国九个州的专科疼痛诊所进行的审查显示，48.1%的诊所不接收参加医疗补助计划（Medicaid）的患者，54.9%要求转诊后方能接诊，初诊预约等待时间的中位数为9天。医保覆盖缺口是核心症结：一个主要障碍在于，针对许多非药物疗法（如针对疼痛的认知行为治疗、针灸和物理治疗）的医保覆盖有限，在Medicaid等公共医疗救助项目中尤为突出。全民覆盖同样不能确保服务的实际可及。在实行全民医保制度的澳大利亚，长期使用阿片类药物的受访人群中，过去12个月内接受过专科疼痛项目治疗的比例不足10%，大多数慢性非癌性疼痛患者未能接受循证的多模式管理。要弥合这一差距，就必须使福利包、转诊路径和专业人员培训全面支持各类康复与缓和医疗手段，而不仅限于药物治疗。" }, { "heading": "研究历史与概念演变", "text": "在近代的大部分时间里，疼痛一直被视为组织损伤的直接反映：损伤越严重，痛感就越强烈，而随着组织愈合，疼痛理应随之消退。勒内·笛卡尔在17世纪确立了这种机械论视角。他在1664年身后出版的《论人》中，将疼痛描述为一种沿着神经纤维传导、直至大脑的扰动。笛卡尔还研究了幻肢痛，并提出疼痛体验源于大脑而非缺失的肢体。到了19世纪，这一观点固化为特异性理论。查尔斯·贝尔在1811年阐述的特异性理论版本认为，疼痛是一种拥有独立感觉传导通路的独特知觉。在此后一个半世纪中，科学家和哲学家不断对其进行完善。\n\n然而，特异性模型存在明显的局限性。该模型的核心假设是每种疼痛都有一条从感受器直通大脑的专用通道，但这很难解释为何疼痛强度与实际损伤程度经常脱节。梅尔扎克和沃尔注意到，有些人在身体损伤极轻微时就会感到剧烈疼痛，而另一些遭受严重创伤的人在事后很久才感到轻微疼痛甚至毫无痛感。临床观察也得出了相同的结论。亨利·比彻在第二次世界大战期间救治重伤士兵时，开始研究主观心理状态与客观药物反应之间的关联。同样，截肢患者的幻肢痛也难以完全用外周机制来解释。\n\n闸门控制学说打破了这一框架。罗纳德·梅尔扎克和帕特里克·沃尔在1965年发表于《科学》（Science）期刊的论文《疼痛机制：一种新理论》中提出了“闸门控制”学说。该理论首次提出，疼痛体验并非从外周刺激到中枢体验的单向线性过程；相反，传入的神经冲动在向上传递之前，已在脊髓后角受到类似闸门机制的调控。粗纤维传导的非痛觉输入可以关闭这一“闸门”，这也解释了为何揉搓受伤部位往往能缓解疼痛。该学说还将心理因素引入疼痛机制本身。梅尔扎克后来将其描述为第一个将大脑心理功能视为疼痛活跃组成部分的疼痛理论，承认记忆、意义、注意力和焦虑都是疼痛体验不可分割的一部分。\n\n该学说在1965年首次提出时曾招致诸多质疑，但历经数次修正后，其基本构想依然稳固。它在实践层面也产生了深远影响，推动了诸如经皮神经电刺激仪等新型医疗设备的研发。梅尔扎克在后来的研究中进一步将这一构想发展为神经矩阵模型，将疼痛描绘为一种分布式大脑网络的输出。\n\n与此同时，慢性疼痛本身的地位也发生了转变。卡茨和罗森布鲁姆在回顾闸门学说提出五十周年时指出，该学说推动的观念转变改变了科学界和临床界对疼痛的理解，使其从单纯的疾病症状转变为一种需要重点关注的重大健康问题。这种认知在疾病分类中得到了正式确立。2022年1月1日生效的《国际疾病分类第十一次修订本》（ICD-11）对慢性疼痛的分类进行了调整，将以情绪困扰或功能障碍为特征、且无法用其他慢性疾病更好解释的“慢性原发性疼痛”认定为一种独立的健康状况。该分类方案由国际疼痛研究协会（IASP）的一个国际专家工作组制定。与之相对，疼痛也可以继发于其他潜在的健康问题。\n\n转向基于机制和表型驱动的研究与这一重新分类密切相关。打破按器官系统划分的传统，将具有共同特征的疾病归为一类，旨在将此前分散在ICD各处的疾病统一起来，帮助人们聚焦于它们之间的共性与差异。表型研究目前仍在发展之中。例如，针对慢性疼痛的神经影像学研究得出的结果并不完全一致，这凸显了综合分析神经机制相关证据的必要性。至此，疼痛的概念演变历经了从单一的组织损伤解释，到闸门调控的中枢调制模型，再到根据潜在机制和临床特征对慢性疼痛进行分类的过程。" }, { "heading": "悬而未决的问题与争议", "text": "三个月截断值是否具有临床意义\n\n以三个月作为区分急性与慢性疼痛的分界线主要源于惯例，批评者认为这种划分过于武断，会带来实际应用中的问题。当存在并发症状或病症时，医护人员对急性疼痛的评估和处理本就十分复杂，而固定的持续时间界限并不能解决这些情况。生命阶段便是一个典型的例子。反复接受针刺的新生儿可能每次感受到的疼痛都很短暂，但这种疼痛却贯穿了婴儿生命的大部分时间。对婴儿而言，不足三个月绝非一段“短暂”的时间。在一定程度上出于这一考量，一些研究人员提议根据推测的机制而非持续时间来界定疼痛，主张将重点放在机制本身。年龄在老年群体中引发了类似的问题。实际年龄可以预测疼痛的持续时间与诊断延误，但无法充分反映生物学易感性或疼痛表达的个体间差异。幸存者偏差也会导致估算失真，因为慢性疼痛与较高的死亡率相关，因此最长寿的幸存队列所报告的疼痛可能少于其同龄群体，幸存的老年人报告的疼痛也因而可能更少。\n\n慢性疼痛是疾病还是症状\n\n慢性疼痛应被视为一种独立的疾病还是另一病理过程的表现，目前仍存在争议。临床分类通常将持续性疼痛追溯至几种来源。慢性疼痛可能与未完全愈合的损伤有关（例如由急性疼痛转变为慢性疼痛），与慢性疾病有关（如关节炎），或者最常见的是潜在病因不明（特发性、原发性疼痛）。支持“疾病模型”的学者指出，在组织愈合后神经系统仍会持续发放疼痛信号，且ICD-11已将慢性原发性疼痛列为一种独立病症。支持“症状模型”的学者则强调，许多病例仍根植于某种可明确诊断的疾病，例如癌症、关节炎或多发性硬化，将疼痛视为独立实体可能会掩盖潜在的原发疾病。这两种立场并非完全互斥，其结论也可能因原发性疼痛与继发性疼痛的不同而有所差异。\n\n定义与测量方式的异质性\n\n各研究对何种情况属于慢性疼痛也存在分歧，这使得流行病学研究之间的横向比较变得复杂。儿童疼痛综述指出，儿童持续性疼痛的患病率仍不明确且存在争议。基础定义各不相同，有些定义增加了发作频率要求，将持续三个月或以上且在大多数日子或每天都出现的疼痛才计入在内。高影响性疼痛的定义则更进一步，结合了多个维度。在一个老年人群队列中，研究根据疼痛频率、严重程度与对生活干扰的综合评估，将疼痛归类为困扰性或高影响性疼痛。由于各项研究采用的阈值和测量工具各不相同，同一人群可能会得出差异巨大的患病率数据，从而限制了荟萃分析和跨国比较。\n\n性别特异性研究与神经病理性疼痛识别\n\n性别特异性研究尚不充分。驱动神经病理性痛觉过敏的小胶质细胞—神经元通路最初仅在雄性啮齿动物中得到阐明，随后的研究表明，雌性小鼠并不上调P2X4受体，而是通过不依赖小胶质细胞的通路来介导痛觉过敏。相反，适应性免疫细胞（可能是T细胞）可能在雌性小鼠中介导了痛觉过敏。人类研究也存在类似的研究空白，缺乏针对性别的专项分析和分性别数据分析，使得生理性别与社会性别对疼痛的影响仍未被充分认识。相关政策的推进步伐并不一致。1993年的《美国国立卫生研究院振兴法案》强制要求由NIH资助的临床研究必须纳入女性受试者；而在临床前研究中实现两性平等代表性，直到近期才得以推行。\n\n由躯体感觉系统损伤或疾病引起的神经病理性疼痛同样未得到充分识别。这种疼痛常被漏诊或误分类，尤其是在与伤害感受性疼痛并存时。筛查问卷虽有帮助，但仍会漏诊10%至20%经临床确诊的神经病理性疼痛患者。在脊柱疾病患者中，疼痛通常包含神经病理性成分，发生率在36%至55%之间。长期的药物治疗自身也带来了困难，因为这常导致机体对所用药物产生耐受性与耐药性。因此，相较于支持短期缓解的证据，证实数年内持续获益的证据基础要薄弱得多。" } ], "links": [ "pain", "international-classification-of-diseases", "central-nervous-system", "immune-system", "world-health-organization", "mental-disorder", "spinal-cord", "low-back-pain", "migraine", "headache", "diabetes-mellitus", "stroke", "multiple-sclerosis", "cancer", "chemotherapy", "radiation-therapy", "palliative-care", "chronic-kidney-disease", "biomarker", "diagnosis", "ibuprofen", "paracetamol", "serotonin", "neurotransmitter", "morphine", "physical-therapy", "cognitive-behavioral-therapy", "primary-health-care", "universal-health-coverage", "health-system", "rehabilitation", "neuroscience", "epidemiology" ], "sources": [ { "title": "The IASP classification of chronic pain for ICD-11", "url": "https://cris.maastrichtuniversity.nl/files/76245442/Vlaeyen_2019_The_IASP_classification_of_chronic_pain_for.4.pdf" }, { "title": "Pain Management Center - Chapter 1 - International Association for the Study of Pain (IASP)", "url": 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