{ "id": "cardiovascular-disease", "title": "心血管疾病", "lang": "zh-Hans", "source_lang": "en", "summary": "心血管疾病涵盖心脏和血管的多种疾病，包括冠心病、卒中和外周动脉疾病，是全球首位死因。", "category": "health", "subcategory": "diseases", "type": "concept", "aliases": [ "心血管病", "心脑血管疾病", "心血管疾患" ], "generated_at": "2026-10-08", "model": "pro/claude-haiku-5-5", "url": "https://aiwiki.page/zh/cardiovascular-disease/", "translations": { "en": { "url": "https://aiwiki.page/en/cardiovascular-disease/", "json": "https://aiwiki.page/en/cardiovascular-disease.json" } }, "sections": [ { "heading": "", "text": "心血管疾病（CVD）是一组心脏和血管疾病的统称。它包括冠心病、脑血管疾病（卒中）、外周动脉疾病、风湿性心脏病和先天性心脏病等。其中大多数常见类型都源于同一个根本过程：动脉粥样硬化以及由此引起的血管壁和心肌损伤。这一过程会在多年间逐步发展，最终才引发心肌梗死、卒中或器官衰竭。由于循环系统负责将氧气和营养物质输送到每一个组织，这些疾病几乎会影响所有器官。它们是医学、生理学和公共卫生的核心研究内容。根据世界卫生组织的数据，心血管疾病是全球首位死因。2022年约有1980万人死于该病，占全球死亡总数的约32%，其中超过四分之三的死亡发生在低收入和中等收入国家。该病的重要性既在于其规模之大，也在于其负担中有很大一部分是可以预防的。\n\n本词条首先对该术语进行定义，并描述心血管系统的正常结构与功能，以便在生理学背景下理解这些疾病。随后依次考察主要疾病类别：冠心病和卒中背后的动脉粥样硬化过程、高血压、心力衰竭与心律失常、瓣膜病和先天性心脏病，以及外周血管疾病。接下来讨论危险因素、遗传与分子机制以及全球流行病学，然后是诊断、预防与治疗，以及卫生政策的应对。词条最后介绍塑造当前认识的研究历史、疾病风险在性别、年龄和人群之间的差异，以及仍然悬而未决的问题。" }, { "heading": "定义与分类", "text": "心血管疾病（CVD）是一个统称，而不是某一种疾病的名称。世界卫生组织用这一概念指代那些病变部位相同（即心脏和血管系统），但病因和病程未必相同的情况。心血管疾病被描述为一组影响心脏和血管的疾病。之所以仍沿用这一统称，是因为其中各类疾病在发病年龄、发病机制和治疗方法上差异很大。例如，婴儿先天性瓣膜畸形与老年人冠状动脉粥样硬化，除了病变位置相同，几乎没有其他共同之处。在日常用语中，“心脏病”常常是冠心病的简称，因此在临床和流行病学文献中需要使用更宽泛的术语。大多数情况下，人们说“心脏病”时，指的就是冠状动脉性心脏病。\n\n主要分类通常依据受累的器官或血管来划分。冠状动脉性心脏病累及为心肌供血的血管，脑血管疾病累及为脑部供血的血管，外周动脉疾病则累及为四肢供血的血管。风湿性心脏病表现为心肌和心脏瓣膜受损，先天性心脏病则源于出生时即存在的结构畸形。风湿性心脏病是链球菌感染引发异常免疫反应的后遗症，感染通常始于咽痛或扁桃体炎。高血压性心脏病主要通过编码规则加以界定：当某些心脏病变被认定与高血压存在明确或隐含的因果关系时，即归入高血压性心脏病。其他分类列表还包括心力衰竭、心律失常、心肌病和瓣膜病；部分分类还纳入深静脉血栓形成和肺栓塞，前者是腿部静脉内形成的血凝块，可能脱落并随血流移动至心脏和肺部。\n\n这些分类也跨越了不同的发病机制。动脉粥样硬化是指动脉壁内斑块的积聚，是许多心血管疾病的主要根本原因，它可导致冠状动脉疾病、脑血管疾病及其他血管病变。结构性疾病，如先天性缺陷和退行性瓣膜病，源于心脏组织本身的畸形或磨损。电生理性疾病，如心律失常，则源于冲动产生或传导异常。血栓性疾病，如静脉血栓栓塞和心源性栓塞性卒中，涉及血栓的形成与迁移。这些机制在实践中相互交叉。心房颤动本属电生理性疾病，但它可能产生栓子，引发血栓性卒中，因此同一患者可能同时属于多个类别。\n\n心血管疾病的统计数字取决于所选的指标。死亡统计计算的是死因记录为心血管疾病的死亡人数。据估计，2022年全球约有1980万人死于心血管疾病，占全球死亡总数的约32%，其中85%的死亡由心脏病发作和脑卒中导致。患病率统计则计算某一时点仍在患病的人数，其数字要大得多。2021年，全球心血管疾病患病人数估计为6.1206亿。这两种指标回答的是不同的问题。一名长期患有冠心病的患者可能在数十年间被计入患病统计，最终却以脑卒中或心力衰竭等其他原因出现在死亡统计中。不同来源的估计值之间存在差异，部分原因在于所涉年份不同，采用的估算方法也不同。因此，美国心脏协会2021年公布的、约1941万例全球心血管疾病死亡人数，与世界卫生组织2022年的数据并不能直接比较。\n\n分类规则同样会影响这些数字。国际疾病分类用于对死因进行归类，以便各国卫生系统之间的报告具有可比性。章节归属很重要。在ICD-11中，脑血管疾病单独编入一章，而不再归入循环系统疾病，这意味着同一种卒中在不同修订版本和各国系统中可能被归入不同类别。高血压性心脏病和心力衰竭也有特定的编码惯例。由于死亡证明通常只记录一个根本死因，编码做法上的决定即使在疾病负担本身不变的情况下，也可能改变报告的总数。" }, { "heading": "心血管系统的正常结构与功能", "text": "心脏及其传导系统\n\n成人心脏有四个腔室：两个接收血液的心房和两个射出血液的心室。右侧以低压将血液泵入肺部，管壁较厚的左心室则推动血液流经体循环。四个瓣膜保证血流单向流动。三尖瓣和二尖瓣位于心房与心室之间，肺动脉瓣和主动脉瓣则守护流出道的动脉。\n\n心脏的收缩由一套特化的电传导系统协调。位于右心房与上腔静脉交界处的窦房结（SA node）起搏细胞自发去极化，决定静息心率，通常为每分钟60至100次。冲动扩散至两个心房使其收缩，并到达位于心房间隔下部的房室结（AV node）。房室结使传导减慢约零点几秒，使心房能在心室收缩前将血液排入心室。随后冲动沿希氏束向下传导，希氏束分为左、右束支，最终止于分布于心室壁的浦肯野纤维。正常情况下，希氏束是心房与心室之间唯一的电连接，因为心脏的纤维骨架将两者绝缘。若窦房结功能衰竭，房室结和浦肯野纤维可接管节律，但其固有频率会逐步降低。交感神经输入加快窦房结的频率，副交感（迷走）神经输入则使其减慢。起搏活动依赖于流经离子通道的缓慢内向电流，而心室细胞快速上升支则依赖快速钠通道，这一差异决定了各组织动作电位的形态。\n\n体循环与肺循环及血管壁\n\n两条循环串联运行。在肺循环中，右心室将血液经肺动脉送至肺部，血液在那里摄取氧并释放二氧化碳，随后经肺静脉回到左心房。在体循环中，左心室将血液输送至主动脉，主动脉再分支为动脉、小动脉、毛细血管、微静脉和静脉，最终汇入将血液送回右心房的上、下腔静脉。由于肺循环是低压系统，右心室壁远比左心室薄。\n\n每类血管的壁结构都与其功能相适应。动脉有三层：内膜、由平滑肌和弹性纤维组成的中膜，以及外膜。主动脉等大型弹性动脉的中膜富含弹性蛋白，可在收缩期扩张、在舒张期回缩，从而使脉动性血流趋于平稳。肌性动脉含有更多平滑肌，有助于分配血流。小动脉的平滑肌层较发达，是外周阻力的主要部位。毛细血管仅由一层内皮细胞附着于基底膜构成，是与组织进行物质交换的场所。静脉壁较薄，压力较低，容纳了大部分血容量；四肢静脉内设有瓣膜，以防止血液倒流。\n\n血压调节\n\n平均动脉压大致等于心输出量与总外周阻力的乘积。心输出量等于心率乘以每搏输出量，而外周阻力主要由小动脉管径决定。任一变量的改变都会影响血压，因此机体会同时调节这些变量。颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器可感知管壁牵张，并将信号传至脑干，由脑干调节交感与副交感神经的输出。交感神经兴奋会加快心率、增强心肌收缩力、收缩小动脉，并刺激肾素释放。\n\n肾素－血管紧张素系统作用的时间尺度更长。肾脏的球旁细胞在肾灌注压下降或远端小管钠输送减少时释放肾素。肾素作用于血管紧张素原，随后血管紧张素转换酶（ACE）将血管紧张素I转化为血管紧张素II。血管紧张素II使小动脉收缩，刺激肾上腺皮质分泌醛固酮以促进钠和水的潴留，并引发血管加压素的释放；血管加压素是一种激素，其释放受下丘脑的控制。血管紧张素II还会增强来自脑部的交感输出。这些作用共同使该系统成为调节动脉压最强大的机制之一。\n\n作为活性器官的内皮\n\n内皮是覆盖心腔及所有血管内表面的单层细胞，在人体中其总面积超过3000平方米。它并非被动的屏障。内皮细胞通过内皮型一氧化氮合酶，以L-精氨酸为原料生成一氧化氮。一氧化氮扩散进入平滑肌，使环磷酸鸟苷升高，从而使血管舒张。它还能抑制血小板黏附与聚集、白细胞黏附以及平滑肌细胞增殖。前列环素参与血管舒张和血小板抑制，而内皮素-1是强效的血管收缩剂，因此这些介质之间的平衡决定了血管张力。内皮表面还具有抗凝机制，包括激活蛋白C的血栓调节蛋白。\n\n在炎症刺激下，内皮细胞表达黏附分子和趋化因子，以募集白细胞和巨噬细胞，并释放细胞因子以放大反应。内皮功能障碍通常定义为生物可利用的一氧化氮减少。它在结构性病变出现之前即已发生，常见于患有高血压、血脂异常、吸烟或糖尿病的人群，被视为心血管风险的独立预测指标。" }, { "heading": "动脉粥样硬化及其进展", "text": "脂蛋白进入与早期病变\n\n动脉粥样硬化始于低密度脂蛋白（LDL）颗粒穿过受损的内皮层进入内膜，随后这些经过修饰的颗粒被血管壁中的细胞摄取。在内膜中，细胞外基质中的蛋白聚糖将这些颗粒滞留在原处。由于蛋白聚糖的糖链带负电荷，它们会吸引带正电荷的LDL，使其无法被血流冲走。存在于血液中的低密度脂蛋白（LDL）通过受损的内皮进入内膜，并发生修饰，转变为氧化型低密度脂蛋白（oxLDL）。这种滞留本身是由带正电荷的低密度脂蛋白（LDL）与蛋白聚糖（PG）所带的负电荷糖胺聚糖（GAG）相互作用引起的。\n\n被氧化的颗粒随后充当炎症的触发因素。内皮细胞对其作出反应，释放信号分子，包括趋化因子MCP-1，将循环中的单核细胞吸引到血管壁中。单核细胞进入内膜后分化为巨噬细胞，并吞噬脂质。这一炎症过程由此变得自我维持：载有脂质的细胞释放更多细胞因子和趋化因子，进而招募更多单核细胞。载脂巨噬细胞会变成泡沫细胞，即充满脂滴、外观呈泡沫状的大型细胞。这些泡沫细胞是最早期病变的基本组成部分。它们的积累形成了动脉粥样硬化在宏观上的首个表现，即脂肪条纹；这类变化可在青少年时期开始，并已被证明可预测阻塞性血管事件。\n\n斑块的生长与结构\n\n长期以来，巨噬细胞被认为是泡沫细胞的主要来源，但小鼠的谱系追踪研究表明，平滑肌细胞（SMC）也是重要来源。平滑肌细胞是病变中最早出现的泡沫细胞，并在晚期斑块中构成大多数泡沫细胞。一篇综述估计，在小鼠和人类斑块内的全部泡沫细胞中，有30%至70%源自平滑肌细胞。随着病变成熟，泡沫细胞在凋亡后形成富含脂质的坏死核心，并促使内膜体积增大，最终使动脉管腔变窄。位于胶原纤维帽之下、其中散布着巨噬细胞的坏死核心，是晚期病变的典型特征。在一篇病理学综述中，破裂的前身是“薄帽纤维粥样瘤”（TCFA），其特征是存在较大的坏死核心和异常薄的纤维帽。\n\n管腔狭窄并非简单的线性过程。早期斑块常向血管壁外侧扩张，而非向管腔内生长，因此病变可能持续数年而不引起明显阻塞。这也是狭窄程度难以准确预测急性事件的原因之一。\n\n破裂、侵蚀与血栓形成\n\n急性冠脉事件主要由血栓形成所驱动。在斑块破裂时，薄帽撕裂，使高反应性的脂质物质暴露于流动的血液中。斑块破裂的定义是：病变由坏死核心和覆盖其上的薄而破裂的纤维帽构成，血小板接触到高度促血栓形成的坏死核心，从而导致管腔内血栓形成。尸检研究发现，70%至80%的冠状动脉血栓发生在动脉粥样硬化斑块纤维帽出现裂隙或破裂的部位，且血栓往往既向斑块内延伸，也向管腔内延伸。\n\n侵蚀是另一种不同的途径，此时纤维帽保持完整。斑块侵蚀表现为管腔内血栓，其下方的基底富含蛋白聚糖和平滑肌细胞，炎症反应极轻。破裂仍是冠状动脉血栓形成最常见的原因，其次是侵蚀，而钙化结节则很少见。破裂也是急性冠脉综合征的主要原因，一篇综述指出，破裂病变导致了全部急性冠脉综合征中的大多数（73%）。\n\n许多破裂和侵蚀并不会立即产生症状。因此，短期风险不仅取决于狭窄的大小。“易损患者”一词用于描述短期内发生急性临床事件风险较高的患者。这取决于斑块负荷、斑块易损性、全身血栓形成倾向，以及心肌对缺血和心律失常的易感性。\n\n稳定斑块与易损斑块\n\n有破裂风险的斑块往往向外扩张，在变薄且胶原较少的纤维帽下方有大的脂质池，并含有致密的炎症浸润。通过改变斑块成分实现斑块稳定，可能是血脂及其他危险因素干预措施降低急性血管闭塞事件发生频率的原因。“易损斑块”一词有两种用法：它可以泛指任何可能形成血栓的斑块，也可以狭义地指一组被认为可预测即将发生破裂的组织学特征。后一种用法也解释了为何在小鼠模型研究中同样使用“易损斑块”一词，尽管在这些模型的斑块上发生血栓形成的情况极为罕见。\n\n影像技术使人们能够在活体患者中研究这些病变，但其分类结果需要谨慎解读。在一项针对急性冠脉综合征患者的研究中，光学相干断层扫描（OCT）将31%的病变分类为侵蚀，8%为钙化结节。然而，OCT存在局限：其所检测到的斑块侵蚀和钙化结节的定义未经病理学验证。其分辨率也无法分辨单层内皮细胞，因此病理学标准无法直接应用于OCT。病理学与影像学必须结合起来解读。" }, { "heading": "冠心病与心肌梗死", "text": "从狭窄到缺血\n\n冠心病通常始于动脉粥样硬化斑块，斑块在数年间逐渐使心外膜冠状动脉变窄。固定的狭窄限制了运动时心肌能获得的血流量，因此当需氧量增加时，心肌获得的氧气便不足以满足需要。心肌组织在静息时已从动脉血中摄取了大部分氧气，因此它高度依赖冠脉血流的增加来满足额外需求。结果就是缺血，通常表现为运动时出现胸部不适，休息或使用硝酸酯类药物后缓解，这称为稳定型心绞痛。若症状在静息时出现、是新发的或发作频率逐渐增加，或者突然出现，则提示急性冠脉综合征（ACS），即斑块已发生改变，并在其上形成血栓，详见关于斑块破裂的章节。\n\n梗死的病理生理学\n\n心肌梗死是由长时间缺血引起的心肌坏死。20世纪70至80年代的实验研究表明，当冠状动脉被阻塞时，损伤首先发生在心内膜下层（即距血液供应最远的心肌层），然后以波前的形式在数小时内向外扩散。在这段时间内，缺氧的心肌细胞转向无氧代谢，失去离子稳态并死亡。因此，决定丧失心肌量多少的，不仅是阻塞的严重程度，还有阻塞持续的时间。\n\n再灌注（无论通过抗血小板治疗、溶栓，还是直接经皮冠状动脉介入治疗）是限制这种损失的主要手段。\"时间就是心肌\"这一说法体现了时间的重要性：从症状出现到血流恢复的间隔越长，仍可挽救的心肌就越少。然而，恢复血流并非没有代价。再灌注的组织可能因活性氧释放、钙超载和线粒体功能障碍而遭受额外损伤，这些损伤可能引发程序性细胞死亡。这可能导致无复流现象、心肌顿抑、恶性心律失常和心力衰竭等并发症。微血管阻塞是另一个原因：主要动脉重新开放后，小血管可能被碎片堵塞，因此成功的再灌注并不总能带来完全恢复。\n\nSTEMI与NSTEMI\n\n急性冠脉综合征主要依据心电图进行区分。在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）中，覆盖在斑块上的血栓足够大，可完全阻塞冠状动脉管腔，导致贯穿心壁全层的透壁性损伤。在非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）中，血栓仅部分阻塞血管，梗死通常局限于心内膜下。即便如此，约25%的NSTEMI与冠状动脉或其分支的完全闭塞有关，因此如果治疗延误，它们有可能发展为透壁性梗死。两类情况的治疗思路也不同：STEMI需要立即再灌注；而NSTEMI则以抗栓治疗和通常在一两天内完成的有创评估来处理。\n\n心肌梗死的诊断需要心肌生物标志物升高。满足条件的依据是心肌肌钙蛋白（cTn）升高超过参考上限（URL）的第99百分位数，并且至少伴有以下一项，例如缺血症状或新出现的心电图改变。在NSTEMI中，肌钙蛋白是核心标志物，因为心电图表现缺乏特异性，血清肌钙蛋白升高是该情形下的主要诊断依据。肌钙蛋白浓度还取决于症状发作后的时间以及患者特征，且有研究提示STEMI与NSTEMI的释放模式不同，这也是两者常被分开分析的原因。第四版通用定义还承认2型心肌梗死，即由氧供需失衡而非斑块破裂引起肌钙蛋白升高的情况。\n\n重塑、瘢痕形成与远期后果\n\n梗死会引发一个愈合过程，始于炎症，终于瘢痕形成。坏死的肌肉被富含胶原的纤维化组织取代。瘢痕对于防止心室壁破裂至关重要，但瘢痕本身不具收缩能力。心肌梗死后数周内，第1周时即可在形态上看到胶原纤维，第2周时这些纤维有序排列形成瘢痕组织的结构变得明显。此后数周，瘢痕逐渐成熟。\n\n随后，不良重塑会改变整个心室的形态与功能。梗死后重塑是左心室重塑的一种特定类型，由前负荷和后负荷增加所致，会导致心室腔扩大和正常心肌肥厚，瘢痕也可能在压力下变薄并扩张。在早期数月内，射血分数可能看似保持正常，因此这些变化并不总能通过简单测量发现。左心室扩张和瘢痕范围是日后发生心力衰竭的主要预测因素。\n\n瘢痕还会影响电活动的稳定性。纤维化形成传导屏障，促使折返环路形成。心肌中纤维性瘢痕的多少与心律失常和心源性猝死的发生率密切相关。室性心动过速或心室颤动可能在梗死后即刻、重塑期间或事件发生很久以后出现。梗死后左心室射血分数低于35%的患者通常被视为心源性猝死的高危人群。因此，长期阶段的治疗包括能延缓重塑的药物，如ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂，以及在有指征时植入式除颤器或对心律失常基质进行导管消融。远期病程既取决于梗死面积的大小，也取决于周围心肌如何适应。" }, { "heading": "卒中与脑血管疾病", "text": "卒中是指流向大脑的血流突然中断，可以理解为两种不同的疾病过程。在缺血性卒中中，供应大脑的血管被阻塞，阻塞多由原位形成的血栓引起，较少见的是来自其他部位的栓子随血流迁移而来，下游组织因此失去氧气和葡萄糖供应。在出血性卒中中，血管破裂，血液积聚在脑实质内（脑内出血，ICH）或蛛网膜下腔（蛛网膜下腔出血，SAH）。缺血性卒中占绝大多数，但不同人群中的比例有所差异。出血性卒中的发生例数虽然较少，但造成的死亡和残疾占比却不成比例，因为出血会升高颅内压，且通常造成更严重的原发性损伤。\n\n短暂性脑缺血发作（TIA）是由脑血流暂时减少引起的短暂局灶性神经症状，影像学上未见永久性梗死。它是一个预警信号：相当一部分短暂性脑缺血发作患者随后会发生卒中，其中许多人在数天内发病。小血管病变有时称为腔隙性卒中，累及脑深部的穿支小动脉。慢性高血压和糖尿病会使这些血管增厚并受损，导致皮质下白质和基底节区出现小梗死灶，这是血管性认知障碍的主要原因之一。心房颤动是心源性栓塞性卒中的主要来源：在颤动的左心房内，尤其是左心耳处，血液淤滞可形成血凝块，并随血流进入脑动脉，此类事件往往范围大、后果严重。颈动脉粥样硬化则通过另一种方式导致卒中：颈动脉分叉处的斑块可能脱落形成栓子，或使管腔狭窄到足以减少血流。这两种机制将在本词条的动脉粥样硬化和心律失常部分详细讨论。\n\n时间依赖性与缺血半暗带\n\n急性缺血性卒中的核心概念是缺血半暗带：坏死核心周围的组织灌注严重不足，功能已经停止，但尚未发生不可逆的梗死。由于半暗带内的神经元在血流恢复后仍可能恢复，急性治疗的目标是在核心扩大侵入这些区域之前使脑组织再灌注。缺血半暗带的演变速度并不固定，主要取决于侧支循环的质量，尤其是软脑膜侧支吻合。有些患者属于\"快速进展型\"，其核心迅速扩大；另一些侧支循环良好的患者，则可在数小时内仍可挽救。\n\n这种差异解释了为何治疗决策已从固定的时间界限转向基于影像的个体化选择。静脉溶栓使用重组组织型纤溶酶原激活剂，传统上要求在发病4.5小时内给予；机械取栓是通过导管从大脑大动脉中取出血栓的方法，多年来通常限于约6小时内实施。DEFUSE 3和DAWN等采用CT或MRI灌注和弥散成像的试验表明，对于核心体积与临床缺损之间存在错配的精选患者，取栓在最后已知正常时间后16小时和24小时仍可获益。观察性分析也显示出明显的时间梯度：越早实现再灌注，神经功能恢复越好，并发症越少。由于每一分钟的临床获益都很大，院前分诊、快速影像检查以及能够开展取栓治疗的医疗中心的可及性，是急性救治的核心环节。再灌注本身也可能损伤组织，而半暗带内的炎症反应是目前研究的活跃靶点。\n\n长期残疾、认知功能与全球负担\n\n卒中后存活只是问题的一部分。许多幸存者会持续存在运动无力、失语、吞咽困难、感觉丧失、疲劳和抑郁等问题，这些功能缺损会限制其就业、独立生活能力和生活质量。卒中后认知障碍很常见，卒中也是痴呆最重要的可干预危险因素之一；对于存在潜在小血管病变的人，一次卒中就可能暴露或加速认知衰退。康复训练、基于抗栓治疗和血压控制的二级预防，以及早期的专科卒中单元救治，都会影响功能恢复的程度。\n\n从人群层面看，《2023年全球疾病负担》分析发现，自1990年以来，经年龄标准化的卒中发病率、死亡率和伤残调整生命年率均显著下降，但由于人口增长和老龄化，卒中发病、死亡及伤残调整生命年的绝对数量却有所上升。目前全球超过80%的卒中死亡和伤残调整生命年发生在低收入和中等收入国家。卒中仍是全球第二大死因，并且就死亡和残疾合并计算而言是第三大原因。在这一负担中，脑内出血造成的伤残调整生命年所占比例高于缺血性卒中，这反映了许多出血患者发病年龄较轻且病情严重。由于建模方法不同，不同来源的全球数据存在差异，比较各项估计值时应当谨慎。" }, { "heading": "高血压", "text": "定义\n\n高血压是指动脉血压持续升高。对成年人而言，世界卫生组织的临床诊断标准是：在两天不同时间测得的收缩压至少为140 mmHg、舒张压至少为90 mmHg，或两者同时达到。WHO将成人临床高血压定义为：两天不同时间测得的收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg。风险并不是在某一条线处突然出现的。即使低于这一阈值，血压偏高仍可增加心脏和肾脏疾病的风险。例如，收缩压低于130 mmHg虽不被归为高血压，仍会带来一定风险。\n\n原发性与继发性高血压\n\n临床上按病因对高血压进行分类。原发性（又称特发性或本质性）高血压没有单一可识别的诱因，而是年龄、遗传、饮食、体重和代谢等多种因素长期累积的结果，占成人高血压的大多数。大多数高血压患者没有明确病因，因而被归为原发性高血压。继发性高血压可追溯到某种特定疾病，且该疾病可能是可以纠正的。约5%至10%的高血压患者可能患有继发性高血压，这意味着存在潜在的、可能可逆的病因。系统筛查显示，这一比例可能更高。在2024年一项针对2090名确诊高血压年轻成年人的研究中，29.6%的患者查出了继发性病因。在该队列中，原发性醛固酮增多症是最常见的病因（占继发性病因的54.8%），其次是肾血管性高血压（18.4%）、原发性肾脏疾病（12.9%）、药物性高血压（6.0%），以及嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（5.9%）。\n\n病因的可能性也因年龄而异。在12岁以下的儿童中，继发性病因占高血压病例的70%至85%，主要是肾实质疾病。在老年人中，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄、肾衰竭和甲状腺功能减退是常见病因。识别继发性病因非常重要，因为与血压匹配的原发性高血压患者相比，原发性醛固酮增多症患者发生心血管事件（包括卒中）的比例更高。考虑到成本、低检出率和假阳性结果，对所有患者进行广泛检查并不合理，因此检查一般针对较年轻的患者。\n\n靶器官损害\n\n持续的压力首先损伤血管系统。其影响包括动脉顺应性下降、大动脉出现动脉粥样硬化病变，以及小动脉肥厚或重塑。这些变化被认为与视网膜、肾脏和脑部病变有关。血管结构改变包括顺应性下降、大动脉出现动脉粥样硬化病变，以及小动脉管壁肥厚或重塑，并可能参与视网膜、肾脏和脑部病变的发生。\n\n心脏通过增厚其肌壁作出反应。左心室肥厚（LVH）最初可降低室壁应力，是一种适应性反应，但之后可能损害心脏功能并导致心力衰竭。尽管左心室肥厚最初是一种有益且耐受性良好的适应性机制，因为它倾向于降低室壁应力，但随后可能导致心功能受损，甚至发展为心力衰竭。左心室肥厚具有独立的预后意义。它不仅是心血管疾病发病和死亡的主要独立危险因素，也是全因死亡和神经系统病变的主要独立危险因素。\n\n在肾脏，小血管和滤过单位受损会降低清除代谢废物的能力，蛋白尿是其早期预警信号。大脑同样会受到影响。在已存在动脉疾病的患者中，靶器官损害的体征越多，全脑萎缩进展越明显，记忆能力下降也越快。这些关联独立于血压、降压治疗及其他混杂因素。由于器官损伤可能悄然进展，指南建议在评估血管风险时，常规评估肾功能、蛋白尿以及心电图上的左心室肥厚情况。\n\n调节机制\n\n动脉压由心输出量和总外周阻力决定，因此当心输出量增加、阻力升高或两者同时出现时，就会发生高血压。多个系统作用于这两个变量。其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统起核心作用。当肾灌注下降时，肾脏释放肾素，启动一连串反应，最终通过血管紧张素II发挥作用。血管紧张素II使小动脉收缩，并刺激醛固酮释放；醛固酮促进钠和水潴留，使血浆容量增加。作用于这一通路的药物有助于逆转心脏重塑。与其他多数药物相比，ACE抑制剂和钙通道阻滞剂更有效地促使左心室肥厚消退。\n\n交感神经过度活跃会提高心率和心肌收缩力，使阻力血管收缩，并刺激肾素释放。钠的处理同样重要。正常情况下，血压升高时肾脏会排出更多钠，这种关系称为压力性利钠。在高血压患者中，这一曲线发生偏移，因此需要更高的压力才能排出相同负荷的钠，而对盐敏感的人受影响最大。膳食盐摄入是促成这一过程的可改变因素之一。行为和生活方式相关因素也会使人更易患高血压，包括摄入过多食盐（钠）、超重、缺乏运动，以及过量饮酒和吸烟。\n\n血管僵硬使这一循环闭合。衰老和长期的压力会破坏主动脉壁的弹性蛋白并增加胶原蛋白。变硬的主动脉会使脉搏波提前返回，从而升高收缩压并增大脉压。颈股动脉脉搏波传导速度被用作衡量这种僵硬程度的指标，而在社区队列研究中，颈股动脉脉搏波传导速度升高是评估器官损害的标志之一。\n\n测量、监测与负担\n\n诊断依赖于使用经过验证的血压计、合适尺寸的袖带，并在患者休息状态下反复测量血压。诊室外监测方法，包括家庭血压监测和24小时动态血压监测，可以区分白大衣高血压与持续性高血压，并发现隐匿性高血压。指南对这些平均值设定的阈值与诊室血压的阈值不同。\n\n高血压通常没有症状。大多数人在血压升高时没有任何症状，因此被称为“沉默的杀手”。出现症状时，通常表现为头痛、呼吸急促、头晕、胸痛、心悸和鼻出血。因此，高血压的认知程度有赖于测量。据估计，2024年全球约有14亿30至79岁的成年人患有高血压，占该年龄段人口的33%。据估计，约6亿患有高血压的成年人（44%）并不知道自己患病。血压控制情况也不理想：约3.2亿患有高血压的成年人（23%）血压得到控制。《柳叶刀》对2025年WHO报告的摘要指出，未被诊断和未得到控制的高血压，是心肌梗死、卒中、慢性肾病和痴呆最重要的可预防病因之一。在全球疾病负担排名中，收缩压升高多次被列为导致死亡的首要可改变危险因素。治疗的可及性也不均衡：仅有28%的低收入国家报告，WHO推荐的所有高血压药物通常都能在药房或基层医疗机构中获得。" }, { "heading": "心力衰竭与心律失常", "text": "作为一种综合征的心力衰竭\n\n心力衰竭是一种临床综合征，而不是单一的病变。其定义是：当心室在正常充盈压下无法满足机体需求时，所出现的症状和体征。射血分数（EF），即左心室舒张末期容积中每搏射出的比例，是对患者进行分类的主要依据。2021年欧洲心脏病学会指南按左室射血分数将患者分为三组：保留（≥50%）、轻度降低（41%–49%）和降低（≤40%）。\n\n射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）通常继发于收缩性心肌组织的丧失，最常见于心肌梗死之后，泵功能因此减弱。射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）则有所不同。此时心肌的收缩力接近正常，但心室变得僵硬。HFpEF中的僵硬既源于心肌纤维化，也源于心肌细胞和心肌的顺应性下降。僵硬会损害舒张和充盈，使充盈压升高并随之出现淤血，即使射血分数看起来正常。在所有心力衰竭患者中，约有一半的射血分数在50%或以上。与HFrEF患者相比，HFpEF患者更常伴有肥胖、糖尿病、高血压和心房颤动，并且慢性肾脏病的患病率也更高。由于射血分数是通过超声心动图或心脏磁共振测得的，两组之间的界限在一定程度上取决于所用的方法。\n\n代偿机制及其衰退\n\n早期心力衰竭最初是可以代偿的。交感神经激活会提高心率和心肌收缩力，并使外周血管收缩，有助于维持血压。肾素–血管紧张素–醛固酮系统促进钠和水的潴留，并增加前负荷。心室还会扩张和肥厚，通过Frank–Starling机制暂时增加每搏输出量。\n\n随着时间推移，这些反应会转为适得其反。持续升高的儿茶酚胺和血管紧张素II水平会促使心肌细胞死亡、间质纤维化以及心腔进一步扩张。室壁增厚、变硬，泵功能进一步减弱。这些相同的通路也使心脏更易发生心律失常，因此阻断这些通路的药物，如β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂，是治疗的核心。\n\n心律失常的机制\n\n心律失常源于三种基本机制：异常自律性、触发活动和折返。每一种都依赖于产生心脏动作电位的离子通道和电流。细胞必须达到足够负的膜电位，钠通道才能恢复；而钙离子处理异常则可能产生自发去极化。延迟后去极化源于肌浆网在舒张期异常释放钙离子，这是通过钙离子内流而开放的兰尼碱受体介导的。\n\n折返需要一个能让波前循环传播的解剖或功能基础，通常是传导缓慢或阻滞的区域。在心房颤动中，折返是主要机制。电重构起着核心作用：L型钙通道、快钠通道以及多种钾通道功能障碍，会缩短心房有效不应期和动作电位时程。不应期缩短使多个微折返波得以持续存在，心律失常由此自我维持。触发因素常来自肺静脉，启动这一过程；而纤维化则使其持续，在心力衰竭等结构性心脏病患者中尤为明显。\n\n室性心动过速（室速）最常反映既往心肌梗死留下的瘢痕，瘢痕围绕不传导的组织形成折返环路。急性冠状动脉缺血是室颤最常见的原因，而既往心肌梗死遗留的瘢痕则是持续性单形性室速最常见的原因。部分遗传性综合征在没有可见结构改变的情况下发生，由离子通道缺陷引起。在长QT综合征中，钾通道或钠通道突变会延长复极过程，并可能诱发尖端扭转型室速。\n\n缓慢性心律失常源于冲动产生或传导功能衰竭。窦房结通过缓慢去极化设定心率，房室结则延迟向心室的传导。纤维化、缺血、衰老和药物都可能减慢或阻滞这些组织，导致窦房结功能障碍或房室传导阻滞，可能需要植入起搏器。\n\n心律失常与心力衰竭为何并存\n\n两种疾病有共同的病因，包括冠心病、心肌病、高血压和瓣膜病，而且两者会相互加重。损害泵功能的纤维化和瘢痕同时也为折返形成了基础。神经体液激活、心腔牵张以及电解质紊乱会降低异位起搏和持续性心律失常的触发阈值。反过来，心房颤动使心房收缩对充盈的贡献丧失，长时间的快速心律还可能进一步削弱心室功能。\n\n心源性猝死\n\n心源性猝死（SCD）最常由室性心律失常引起。引发心脏骤停的室性心律失常是猝死最常见的机制。冠心病是最主要的潜在病因，冠状动脉疾病仍是心源性猝死的首要原因，可累及多达80%的患者。射血分数降低会进一步增加风险，射血分数降低的心力衰竭被认为是猝死的高危人群。抗心律失常药物对这一人群的价值有限，因此，对于存在结构性心脏病且心室功能降低的患者，植入式心律转复除颤器是主要的预防策略。" }, { "heading": "瓣膜病、风湿性心脏病与先天性心脏病", "text": "瓣膜疾病：狭窄与反流\n\n瓣膜疾病通常按瓣膜的失效方式来描述。在狭窄中，瓣叶或瓣口过窄，血液难以通过，因此瓣膜后方的心腔必须产生更高的压力才能将血液推送出去。在反流（也称关闭不全）中，瓣膜不能完全闭合，每次搏动时血液都会向后渗漏。两者常同时存在，单个瓣膜也可能兼有二者。最常见的原因是退行性变、风湿性损伤、感染和先天性畸形。\n\n钙化性主动脉瓣疾病可以说明退行性变的过程。几十年来，它一直被视为被动的磨损，但现在有充分的组织病理学和临床证据表明，钙化性瓣膜病是一种主动且多因素参与的疾病，涉及脂蛋白沉积、慢性炎症，以及瓣膜间质细胞转化为成骨样细胞。第一阶段为主动脉瓣硬化，瓣膜增厚并轻度钙化，但不阻碍血流。进展为狭窄之所以重要，是因为钙化在很大程度上决定了主动脉瓣狭窄的血流动力学进展。其危险因素与动脉粥样硬化高度重叠：年龄、高脂血症、糖尿病、高血压、男性和吸烟。在需要手术的患者中，约70岁以下者通常由先天性二叶式主动脉瓣引起，而70岁以上者则主要是正常三尖瓣随年龄发生的退行性钙化。相比之下，感染性心内膜炎会破坏瓣叶组织，通常导致反流。\n\n风湿性心脏病\n\n急性风湿热（ARF）是对A组链球菌引起的咽部感染所发生的免疫反应。其机制被认为涉及分子模拟：针对细菌成分产生的抗体与心脏组织发生交叉反应，但具体机制仍有争议。ARF反复发作，无论是未被察觉的、亚临床的还是确诊的，若不通过定期服用青霉素加以预防，都可能逐渐发展为风湿性心脏病（RHD）。因此瓣膜损伤是累积性的，二尖瓣最常受累。慢性风湿性心脏病的定义为瓣膜反流和/或狭窄，并可能并发心律失常、全身性栓塞、感染性心内膜炎、肺动脉高压、心力衰竭和死亡。\n\n随着筛查水平的提高，对其疾病负担的估计也有所变化。早期的全球疾病负担分析报告，每年损失的伤残调整寿命年为900万，现患病例3300万，死亡27.5万人，死亡主要发生在低收入和中等收入国家。更近期的系统性估计称，2022年全球有超过5500万人患有风湿性心脏病，其中大多数位于低收入和中等收入国家。该疾病集中在弱势人群中：在低收入和中等收入国家，它主要影响儿童、青少年和青年，在非洲和太平洋地区尤为普遍。由于缺乏全面的疾病登记系统、依赖被动监测系统，以及急性和慢性病例都存在漏报，漏报现象十分普遍。这一差距不仅仅是医学知识的问题。一级预防（治疗链球菌性咽炎）和二级预防（发病后使用青霉素预防）都是可行且具有成本效益的，这也解释了为何急性风湿热和风湿性心脏病在发达国家已十分罕见。\n\n先天性心脏病\n\n先天性心脏病（CHD）是最常见的先天性畸形，在所有活产婴儿中的发生率为1%。常见类型包括室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症、主动脉缩窄和左心发育不全综合征。严重病变通常在新生儿期或婴儿期被发现，途径包括胎儿超声检查、脉搏血氧饱和度监测，或出生后最初几周的临床体征。手术和导管介入治疗彻底改变了治疗状况。在美国，高复杂度缺陷患者的一年生存率在1940至1959年间约为20%，到20世纪80年代已升至约85%，目前大多数先天性心脏病的公认生存率超过90%。\n\n接受过矫治的成年患者\n\n由于如今有更多患儿得以存活，患有先天性心脏病的成年人群迅速增长。到2010年，20至64岁确认患有先天性心脏病的成年人数增加了2.3倍，达到27.3万人，预计到2050年将达到51万人。其他基于不同方法的估计数字要高得多，因此这些数字应被视为近似值。然而，矫治手术很少能够根治。接受手术矫治的患者仍然持续面临心律失常、瓣膜功能障碍、心力衰竭和再次手术的风险，且结局在很大程度上取决于病变类型。中度或重度先天性心脏病患者的寿命仍然缩短，而大多数轻度先天性心脏病患者的生存率与普通人群相近。艾森曼格综合征患者、Fontan循环患者和复杂病变患者的长期预后最差。另一个挑战来自组织管理方面。2013年美国的一项调查发现，即使是中度或重度复杂程度的成年先天性心脏病患者，大多数也由普通心脏科医生管理，而转诊至专门的成人先天性心脏病诊疗机构则与较低的死亡率相关。因此，终身随访（包括孕期规划和晚年并发症的应对）已成为心脏病学临床工作的核心组成部分。" }, { "heading": "外周动脉和静脉疾病", "text": "外周动脉疾病\n\n外周动脉疾病（PAD）最常见的原因是供应腿部的动脉发生动脉粥样硬化，手臂也可能受累。斑块使这些血管狭窄或闭塞，病变远端的组织获得的氧气少于所需。较少见的原因包括主动脉缩窄、血栓闭塞性脉管炎（伯格病）以及其他类型的血管炎。\n\n症状取决于阻塞的严重程度和部位。典型症状是间歇性跛行，表现为小腿、大腿或臀部出现酸痛、痉挛或沉重感，这种症状在行走时规律地出现，休息几分钟后即可缓解。运动时，工作中的肌肉需要的氧气超过狭窄动脉所能供应的量，病变两端的压力差增大，局部血管扩张，进一步减少了灌注。通常要等管腔狭窄约50%至70%时才会出现症状。疾病进展后，疼痛会在静息时出现，多位于前足，随后可能出现不愈合的溃疡、坏疽和严重肢体缺血。肢体动脉突然完全闭塞属于急症，表现为剧烈疼痛、皮肤苍白，以及阻塞以下部位的脉搏消失。\n\n相当一部分患者完全没有症状，另有一部分患者表现为关节痛或运动耐量下降等非典型症状，因此外周动脉疾病常被漏诊。由于它与冠心病和脑血管疾病具有共同的危险因素，包括吸烟、糖尿病和血脂异常，因此被视为全身性动脉粥样硬化的标志。外周动脉疾病患者因心肌梗死和卒中而死亡的风险明显高于无此病的人，因此出现腿部症状时应对整个血管系统进行评估。\n\n静脉血栓栓塞症\n\n静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT，多发生于腿部）和肺栓塞（PE，血栓碎片栓塞于肺动脉）。静脉血栓主要由红细胞和纤维蛋白组成，血小板成分相对较少，且与血管壁的附着较松散，因此容易脱落并发生栓塞。许多深静脉血栓没有临床症状，通常引用的数据是，静脉血栓栓塞症的总体发病率约为每年每1000人1例。\n\n静脉血栓形成的机制通常以菲尔绍三联征概括：静脉淤滞、高凝状态和内皮损伤。鲁道夫·菲尔绍（Rudolf Virchow）在1856年描述了静脉血栓与肺栓塞之间的联系，但这一三要素框架是几十年后才确立的。静脉淤滞通常被认为是最重要的因素，但它很少单独导致血栓形成；当淤滞与血管损伤或高凝状态同时存在时，风险会急剧升高。常见的临床危险因素与这些要素相对应，包括手术、创伤、恶性肿瘤、长期卧床、妊娠、心力衰竭、静脉曲张、肥胖、高龄以及既往深静脉血栓形成史。治疗以抗凝为核心，溶栓或机械性取栓仅用于严重病例。\n\n慢性静脉功能不全和静脉曲张\n\n腿部静脉需要克服重力回流血液，依靠小腿肌肉泵和一系列单向瓣膜。当瓣膜受损（最常见于深静脉血栓形成后）或因遗传性静脉壁异常而变弱时，血液会倒流并在下肢淤积，静脉压升高，长时间站立时尤为明显。由此产生的静脉高压会导致浅表静脉扩张、迂曲（静脉曲张）、踝部水肿、皮肤色素沉着、湿疹，部分患者还会在内踝附近形成静脉性腿部溃疡。血栓后综合征是早期深静脉血栓的相关并发症。治疗包括分级压力弹力袜、抬高患肢、运动，对于有症状的反流，可采用血管内消融或手术切除病变静脉。\n\n主动脉瘤和主动脉夹层\n\n主动脉瘤是指主动脉局限性的永久性扩张，腹主动脉段最常受累。腹主动脉瘤（AAA）通常定义为扩张直径超过正常直径约1.5倍，多见于老年男性、吸烟者和高血压患者。大多数腹主动脉瘤没有症状，常在超声或CT检查时偶然发现。它们会逐渐增大，当血管壁承受的机械应力超过其强度时便会破裂。破裂的典型表现为突发的背部或腹部疼痛、可触及的搏动性包块，以及低血压或休克，是导致死亡的重要原因。当动脉瘤直径达到男性约5.5厘米或女性约5厘米，或迅速扩大时，通常建议进行择期修复，可采用开放手术或血管内支架植入。\n\n主动脉夹层是指血液从主动脉壁的裂口进入，使其各层分离，形成假腔，可能压迫分支血管并影响肢体灌注。它通常引起突发的剧烈撕裂样疼痛，预后比单纯主动脉瘤更差。由于主动脉瘤和主动脉夹层往往在灾难性事件发生前都没有预警症状，因此对高危人群进行筛查和影像学检查是预防的核心。" }, { "heading": "危险因素与风险评估", "text": "可改变的危险因素\n\n心血管疾病很少只有单一病因。INTERHEART 病例对照研究比较了 52 个国家中首次发生心肌梗死的人群与配对对照者，是研究这一问题最重要的依据。研究所涉及的九项可改变的暴露因素包括吸烟、载脂蛋白 B 与载脂蛋白 A1 比值升高、高血压、糖尿病、腹型肥胖、心理社会压力、每日水果和蔬菜摄入不足以及身体活动不足，在男性中约占人群归因危险度的 90%，在女性中为 94%。单项比值比以血脂比值最高（最高五分位约为 3.25），其次是吸烟（约 2.87）和心理社会压力（约 2.67），糖尿病（约 2.37）和高血压（约 1.91）也有较强关联。在该样本中，经常饮酒仅显示出较弱的关联，因此公共卫生指南中所说的“有害使用”类别，并未在该研究结果中得到体现。\n\n这些因素往往聚集出现，而非单独起作用。腹型肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常和血压升高常同时存在，它们的效应相互重叠。同时暴露于多种因素的人，其风险高于单一因素风险估计值之和所显示的水平。人群归因危险度还受患病率影响：一个常见但效应温和的暴露，可能比一个罕见但效应强大的暴露导致更多病例。这就是为什么尽管烟草、血压和血脂的个体效应各不相同，它们在人群估计中仍占据主导地位。\n\n不可改变的因素\n\n年龄是最强的不可改变决定因素，风险随每十年显著上升。性别同样影响基线风险。在 INTERHEART 的分析中，女性首次发生心肌梗死的平均年龄比男性晚约九年，这一差距主要由男性在较年轻时危险因素水平更高所解释，而非性别本身。家族史通过共同的基因和共同的家庭环境增加风险；家族中有多人早发疾病的强烈家族史，可能提示单基因疾病。种族也很重要，因为不同人群的危险因素谱及其随年龄的变化模式存在差异；在 INTERHEART 中，南亚参与者在 60 岁以下时携带更多危险因素。这些差异既反映遗传背景，也反映社会暴露，不应被理解为固定的生物学类别。\n\n多因素风险评估与预测方程\n\n临床指南通过将年龄、性别、血压、血脂、糖尿病、吸烟状况及其他变量纳入风险预测方程，估算绝对风险，通常指未来 10 年发生心血管事件的概率。这类工具用于判断是否应为尚无明确疾病的人群启动预防性用药，尤其是他汀类药物和抗高血压药物。美国心脏协会 2023 年发布的 PREVENT 方程区分性别，不将种族作为预测变量，可估算 30 至 79 岁成年人未来 10 年和 30 年的心血管总体疾病、动脉粥样硬化性疾病和心力衰竭风险。该方程还可纳入肾功能、体质指数以及社区层面的社会剥夺指数。\n\n决定一个模型是否可信有两个特性。区分度描述模型能否将将会发生事件与不会发生事件的人正确排序；校准度描述预测风险是否与实际观察到的事件发生率相符。早期的合并队列方程在当代人群中校准效果较差，在一项验证中高估风险约一半，而 PREVENT 的校准斜率则接近 1。不过，在新的环境中校准并不能得到保证。2025 年一项覆盖美国四个学术医疗系统的研究发现，尽管 PREVENT 的区分度处于中等水平，但其校准效果在不同研究地点之间，以及在不同社会人口学和心脏代谢亚组之间差异相当大。模型还遗漏了脂蛋白(a)和详细的社会状况等因素，其风险阈值（例如，低于 5% 为低风险，20% 及以上为高风险）既是生物学上的划分，也是政策上的选择。\n\n环境与心理社会暴露\n\n长期暴露于细颗粒物（PM2.5）和二氧化氮，始终与冠心病和卒中相关。一项对系统综述的伞形综述发现，其证据最为充分的是缺血性心脏病、卒中和心血管死亡，并且在部分亚洲国家以及老年人和已患心脏病的人群中，关联更为显著。提出的机制包括自主神经不稳定、内皮功能障碍、氧化应激和炎症。短期研究结果则不一致，相较之下，长期暴露数据更为一致。\n\n交通噪声是日益受到关注的暴露因素。2023 年的一项伞形综述估计，道路噪声每增加 10 dB(A)，缺血性心脏病、卒中和心力衰竭的风险随之升高。队列研究 AIRCARD also 报告，道路交通噪声可独立于空气污染，预测心血管疾病和全因死亡率。提出的途径包括睡眠干扰、应激激素释放、交感神经激活和血管收缩。噪声方面的证据远不如空气污染充分；由于交通来源的暴露模型对两种污染物共用相同的输入数据，要将二者的效应区分开来十分困难。\n\n心理社会压力也是这一图景的一部分。在 INTERHEART 中，抑郁、总体压力、经济负担、低控制感以及失业或家庭冲突等生活事件的综合指标，与首次心肌梗死显著相关。这些暴露因收入和社区的不同而分布不均，因此与健康的社会决定因素相互重叠，也与生活方式带来的混杂相互交织，这使得将疾病归因于某一种暴露的任何尝试都变得复杂。" }, { "heading": "遗传学与分子机制", "text": "单基因疾病与LDL受体通路\n\n家族性高胆固醇血症（FH）表明，单个基因就能重塑个体的整体心血管风险。大多数病例的发生是因为肝脏无法摄取并降解LDL，通常是由于LDL受体基因发生功能缺失性变异所致，不过编码载脂蛋白B的APOB基因变异也会造成类似的缺陷。该病主要以常染色体显性方式遗传，且致病拷贝的数量很重要：携带两份致病拷贝者的LDL水平远高于杂合子。一种罕见的隐性形式与LDLRAP1有关，该蛋白是受体被肝细胞内吞所必需的。据估计，杂合子FH在普通人群中的患病率约为1/250至1/300。\n\nPCSK9位于该通路的上游。细胞表面的LDL受体数量取决于PCSK9，它会引导受体走向溶酶体降解，使可用于清除循环中LDL的受体减少。PCSK9的功能获得性突变会导致常染色体显性高胆固醇血症，而功能缺失性突变则与血浆LDL-C降低相关。这一遗传学证据为药物研发提供了依据。依洛尤单抗和阿利西尤单抗等抗体可阻断PCSK9与受体的相互作用，而inclisiran则利用小干扰RNA抑制PCSK9的合成。一些研究还提示，PCSK9可能独立于其对LDL的作用而作用于血管壁：它能诱导促炎细胞因子的表达，并促进血管壁内的炎症。其危害中有多少与LDL无关，目前尚未完全明确。\n\n全基因组关联研究与多基因评分\n\n2007年发表的首个冠状动脉疾病全基因组关联研究（GWAS）在9p21位点发现了一个基因座，每个风险等位基因可使风险升高约25%至30%。此后几年的发现性分析在全基因组显著性水平上确定了163个与CAD相关的常见遗传位点。这些信号大多涉及常见变异，许多位点所对应的基因与血压调节、脂质代谢、炎症、血管重塑以及一氧化氮信号传导有关。\n\n多基因风险评分（PRS）将这些大量微小效应浓缩为一个数值。它通过对个体的遗传信息进行汇总，并以GWAS中确定的遗传变异与疾病结局之间的关联进行加权。早期的评分仅使用少量变异，而较新的全基因组评分则纳入了多得多的变异。一项多祖源评分GPS_Mult汇集了五个祖源群体中超过26.9万例病例。在欧洲血统的UK Biobank参与者中，其每个标准差的比值比为2.14；在对血压、LDL胆固醇、糖尿病和体重指数等相关临床风险因素进行校正后，该风险估计值仅有轻度减弱。在非欧洲血统人群中，预测效能较弱。评分的表现仍远低于理论上限，在非欧洲血统个体中尤其明显。其临床价值仍在检验之中。在他汀类药物试验的二次分析中，一个包含27个变异的CAD遗传风险评分能够识别出复发事件风险升高的个体。\n\n炎症通路\n\n炎症将遗传易感性与动脉壁联系起来。内膜中吞噬氧化LDL的巨噬细胞会释放白细胞介素-1β和白细胞介素-6等细胞因子，这些因子会募集更多白细胞并维持斑块生长。肝脏对白细胞介素-6作出反应，产生C反应蛋白（CRP），而高敏CRP被广泛用作心血管风险的生物标志物。炎症究竟是病因还是旁观者，已被直接检验。CANTOS试验将抗白细胞介素-1β抗体卡那单抗用于曾发生心肌梗死且CRP升高的患者。该药降低了复发性心血管事件，但并未降低LDL胆固醇，同时增加了致死性感染。秋水仙碱的试验，尤其是LoDoCo2，报告慢性冠状动脉疾病患者的事件减少。对升高CRP的遗传变异进行的孟德尔随机化研究，总体上未支持CRP本身具有因果作用，因此CRP可能是炎症活动的标志物，而非其驱动因素。\n\n基因与环境的相互作用及肥厚型心肌病\n\n肥厚型心肌病（HCM）是一种常见的遗传性心肌疾病，患病率约为1/200至1/500。两种肌节蛋白——肌球蛋白结合蛋白C（MYBPC3）和肌球蛋白重链（MYH7）——约占肌节基因突变阳性HCM的70%。总体而言，MYBPC3变异是更常见的病因，且其中许多为截短型变异。与MYBPC3突变相关的发病机制包括无义介导的mRNA降解、可变剪接以及泛素-蛋白酶体途径的改变，从而导致等位基因失衡和单倍剂量不足。MYH7变异通常直接作用于肌球蛋白运动蛋白本身。生物物理分析表明，β-肌球蛋白重链中的HCM突变会增强ATP酶活性、肌动蛋白滑动速度和功率输出。\n\n基因型影响临床病程。MYH7突变与症状发作更早、肥厚更显著及预后较差相关。相比之下，MYBPC3突变更常导致进行性收缩功能障碍和心力衰竭。外显率也是不完全的，并且随年龄变化。HCM一直被视为一种异质性心脏疾病，其外显率不完全，表型表现、发病年龄和严重程度差异很大。环境因素也会修饰结局：衰老会进一步加重MYBPC3突变携带者的HCM严重程度。因此，同一变异在不同人身上可能导致不同的疾病，这取决于年龄、其他遗传变异以及暴露因素。" }, { "heading": "全球负担与流行病学", "text": "当前负担\n\n心血管疾病（CVD）是全球单一最大的死因。据世界卫生组织（WHO）估计，2022年有1980万人死于心血管疾病，约占当年全部死亡人数的32%。心脏病发作和中风占这些死亡的五分之四以上，其中约三分之一的心血管疾病死亡发生在70岁以下人群中，属于过早死亡。在2021年记录的非传染性疾病过早死亡中，心血管疾病所占比例至少为38%。\n\n长期趋势\n\n从绝对数字看，心血管疾病造成的损失稳步上升。《美国心脏病学会杂志》（Journal of the American College of Cardiology）2023年的一项分析显示，全球心血管疾病死亡人数从1990年的1240万增至2022年的1980万。该分析将这一增长归因于人口增长、人口老龄化，以及可预防的代谢、行为和环境风险因素。经年龄标准化的率则呈现出更为乐观的图景。世界心脏联盟指出，2000年至2019年间，年龄标准化率从每10万人354例降至239例，下降显著。这一下降并不均衡：2015年至2022年间，有27个地区的年龄标准化心血管疾病死亡率反而上升。在高收入地区，降幅最为明显。全球疾病负担研究（GBD）2017年的分析发现，1990年至2017年间，高社会人口指数地区的年龄标准化死亡率下降了一半以上。\n\n地区与收入差异\n\n疾病负担主要落在贫穷国家。超过四分之三的心血管疾病死亡发生在低收入和中等收入国家。根据GBD 2020的估计，心血管疾病死亡率最高的是东欧和中亚，大洋洲、北非和中东、撒哈拉以南非洲以及南亚和东南亚的死亡率也较高；最低的则是高收入亚太地区、北美、拉丁美洲、西欧和澳大拉西亚。\n\n病因构成也因地区而异。缺血性心脏病和中风合计占心血管疾病年龄标准化死亡率的85%。出血性亚型也有其地理分布特点：脑出血患病率在大洋洲、西部撒哈拉以南非洲和东南亚最高，蛛网膜下腔出血则在日本和拉丁美洲安第斯地区最高。在国家内部，病因的性别差异也很显著。在智利，女性以中风为主，男性则以缺血性心脏病为主。GBD 2017的数据还显示，男性心血管疾病的年龄标准化死亡率和伤残调整生命年率约为女性的1.5倍。\n\n衡量更广泛的负担\n\n死亡人数低估了问题的严重性，因为它无法反映带病生存的年数。伤残调整生命年（DALY）弥补了这一缺陷，它等于寿命损失年（YLL）与伤残生存年（YLD）之和。其中，YLL指因过早死亡而损失的生命年数，YLD指在伤残状态下生活的年数。伤残权重来自人群调查，因此反映的是某种健康状态对一般人群的影响。据此计算，2023年全球心血管疾病DALY为4.37亿，比1990年的3.2亿增长了1.4倍。心血管疾病是DALY的首要原因，占2023年全部疾病负担的15.6%。伤残是其中尤为突出的部分：心血管疾病导致的伤残生存年数在1990年至2019年间从1770万翻倍至3440万。2023年，仅中风一项就造成全球1.57亿DALY。缺血性心脏病和中风是心血管DALY的两大主要来源，分别为1.93亿和1.57亿。心力衰竭同样会导致长期伤残，但在这些主要数据中没有单独列出。\n\n死因统计结果取决于编码惯例。WHO死亡率数据库根据死亡证明确定一个根本死因，且只纳入死亡登记率至少达到65%的国家。对于登记较不完善的国家，GBD和WHO全球健康估计则依靠口头尸检和统计建模来确定死因。这类估算对上述假设较为敏感，因此在比较不同国家以及不同年份的数据时，应当考虑其中的不确定性。" }, { "heading": "诊断与临床评估", "text": "临床评估\n\n心血管疾病患者通常表现为胸部不适、呼吸困难、心悸、晕厥前感、腿部肿胀，最严重的情况下会突然昏倒。病史在诊断中权重最大。对于胸痛，临床医生会询问疼痛的部位、性质、诱因（如运动）、持续时间，以及休息或硝酸酯类药物能否缓解。由劳累引发、休息后缓解的压迫样疼痛提示心绞痛；而尖锐的、与体位有关或可重复诱发的疼痛则可能性较小。对于呼吸困难，需询问端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难和运动耐量，这些表现提示左心衰竭。胸膜性疼痛或突发的呼吸困难则提示可能存在肺栓塞或主动脉夹层。\n\n体格检查需查找颈静脉压升高、心尖搏动移位或抬举样搏动、额外心音、随体位或动作而变化的杂音、肺底湿啰音、外周水肿，以及双臂之间的脉搏或血压差异。这些体征需结合检查前概率的估计综合判断，以决定检查的深入程度。\n\n心电图与生物标志物\n\n12导联心电图是最便宜、最快速的首选检查。它可显示缺血性ST段改变、心律失常、传导障碍，以及陈旧性心肌梗死遗留的Q波，症状变化时应重复进行。心电图正常并不能排除冠心病或急性心肌梗死，因此绝不单独使用。\n\n心肌肌钙蛋白I和T是心肌损伤的主要生物标志物。高敏检测法于2010年率先在欧洲和澳大拉西亚地区引入，可检测到远低于旧有阈值的浓度。在疑似急性冠脉综合征且心电图无缺血表现的患者中，高敏肌钙蛋白低于5 ng/L时，阴性预测值和敏感性都非常高，每200例受检患者中仅可能漏诊1例。尽管如此，指南仍建议进行连续采样，因为在随后经重复采样被诊断为急性心肌梗死的患者中，多达五分之一在就诊时肌钙蛋白浓度处于正常参考范围内。路径研究支持谨慎的早期排除策略：HiSTORIC整群随机试验发现，其早期路径缩短了住院时间，减少了住院人数，且未增加不良心脏事件。\n\n利钠肽（BNP和NT-proBNP）主要由受牵拉的心室肌细胞释放，因此其水平可反映室壁张力和充盈压。数值较低时，心力衰竭作为呼吸困难病因的可能性不大。数值升高则需结合具体情况解读，因为年龄增长、肾功能不全和心房颤动会使其升高，而肥胖则使其降低。沙库巴曲缬沙坦也会升高BNP，因此在接受该药治疗的患者中，通常更倾向于检测NT-proBNP。\n\n超声心动图及其他影像学检查\n\n经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的一线影像学检查。它可估算射血分数、心腔大小、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉压，且设备便携、无辐射、可重复进行。其局限在于图像质量受体型、肺部疾病和操作者技术影响，且对冠状动脉的显示效果较差。经食管超声心动图可更清晰地显示左心房和瓣膜。\n\n冠状动脉CT血管造影（CCTA）可无创地显示冠状动脉树。在ACCURACY试验中，64排多层探测器CCTA检测狭窄超过50%的敏感性为95%，阴性预测值为99%。在DISCHARGE试验中，对于稳定型胸痛且检查前概率中等的患者，CT是有创冠状动脉造影的一种准确、无创替代方法。在SCOT-HEART试验中，CCTA使27%的患者诊断发生改变，15%的患者检查方案发生改变，23%的患者治疗方案发生改变。其局限包括血管钙化或置入支架、心律不齐或心率过快、需使用含碘造影剂以及辐射剂量。CT上显示的管腔狭窄本身也不能说明该病变是否引起缺血。其在急性胸痛中的价值仍存在争议：在ROMICAT-II试验中，该策略未增加漏诊急性冠脉综合征的风险，也未增加医疗成本，但CCTA组的诊断性检查和辐射暴露有所增加。\n\n心脏磁共振成像能够表征组织特性，而不仅仅是解剖结构。它可在不使用电离辐射的情况下显示心肌水肿、晚期钆增强所见的瘢痕、负荷诱发的灌注缺损以及浸润性疾病。扫描时间较长，部分植入式设备会使患者被排除在外，而钆类造影剂在肾功能不全时需谨慎使用。\n\n有创冠状动脉造影是通过造影剂X线显示冠状动脉的检查，仍是评估管腔解剖结构的参考标准，并可在同一次操作中进行治疗。该检查属于有创操作，存在出血、造影剂相关肾损伤和动脉损伤等风险，且无法显示斑块成分，也无法判断病变是否限制血流。\n\n功能性检查与血流储备分数\n\n仅凭解剖结构可能产生误导：看似严重的狭窄未必限制血流，而中度狭窄则可能有显著影响。负荷试验（包括运动心电图、负荷超声心动图、核素或PET心肌灌注显像，以及负荷心脏磁共振）通过诱发缺血来显示其功能性影响，但当静息心电图异常或患者无法运动时，结果的解读会受到限制。\n\n血流储备分数（FFR）在心导管检查中借助压力导丝测量，即在最大充血状态下，比较狭窄远端压力与主动脉压力。与单纯血管造影相比，FFR在筛选与心肌缺血及预后不良相关的病变方面更为有效；对于FFR无缺血表现的病变暂缓介入，已被证实是安全的。通常以0.80或以下作为缺血的判定值。在FAME 2试验中，PCI组的主要终点事件发生率显著低于药物治疗组（8.1% 对 19.5%），这一差异主要源于紧急血运重建率较低。许多仅凭血管造影计划进行治疗的病变实际上并无缺血：在依据临床和血管造影资料计划接受PCI的稳定性冠心病患者中，超过25%的患者并不存在FFR值≤0.80的狭窄。不过，证据并非全部支持该方法。在FAME 3试验中，随机分配至FFR指导下PCI的患者，1年复合主要终点发生率为10.6%，而三支血管病变患者中随机分配至CABG的患者为6.9%。因此，与非生理学指导的血运重建相比，基于生理学指导的策略其结果被描述为存在相互矛盾之处。FFR也可由CCTA数据估算；一项专家共识认为，有较为充分的证据支持将CT-FFR用于稳定型胸痛综合征患者冠心病的诊断，其诊断率与有创FFR相当。" }, { "heading": "预防与治疗", "text": "预防\n\n预防通常分为一级预防和二级预防。一级预防针对有危险因素但尚未发生临床事件的人群，旨在阻止疾病的发生；二级预防针对已患有明确疾病的人群，旨在防止疾病复发。两者使用的手段相同，但由于二级预防人群的基线风险更高，其绝对获益也更大。生活方式改变是基础：戒烟，多吃蔬菜、全谷物、豆类和不饱和脂肪，同时减少食盐和加工肉类的摄入，坚持规律的有氧运动，并保持健康体重。血压控制是最有效的措施之一。SPRINT试验（2015年）发现，与将收缩压控制在140 mmHg以下相比，将收缩压目标强化至120 mmHg以下可减少心血管事件和全因死亡。目前的指南会根据个体情况确定血压目标，而不是对所有人采用同一阈值。\n\n降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是另一项核心策略。胆固醇治疗试验协作组对他汀类药物试验的分析发现，LDL-C每降低1 mmol/L，主要血管事件大约减少五分之一，且更强化的治疗方案还能带来进一步的降低。后来一项荟萃分析纳入了60项随机试验，涵盖依折麦布和PCSK9抑制剂等指南推荐的降脂药物，估计LDL-C每降低1 mmol/L的风险比约为0.78；其中一级预防的效果（0.74）略大于二级预防（0.80）。当服用他汀后LDL-C仍然偏高，或患者无法耐受他汀时，通常会加用非他汀类药物。阿司匹林曾被广泛用于一级预防，但现在多数指南已对其使用加以限制，因为对于没有明确疾病的人群，出血风险可能超过获益。\n\n药物类别\n\n抗血小板药物主要包括阿司匹林，以及氯吡格雷、替格瑞洛等P2Y12抑制剂，可减少血小板聚集。它们是急性冠脉综合征治疗和支架植入后的核心用药，常以联合治疗的形式使用，并持续规定的时长。抗凝药物包括华法林和直接口服抗凝药，用于预防心房颤动患者发生栓塞性卒中，也用于治疗静脉血栓栓塞症。β受体阻滞剂可降低心率和心肌耗氧量，用于心肌梗死后以及射血分数降低的心力衰竭。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和盐皮质激素受体拮抗剂是心衰治疗的另外几类核心药物。\n\n钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，如达格列净和恩格列净，很好地说明了一种最初为糖尿病研发的药物如何成为心衰治疗药物。它们的获益并不仅仅依赖于降血糖：这类药物会促进尿糖排出，产生轻度利尿作用，并降低前负荷和后负荷。2021年欧洲心脏病学会指南推荐将其作为射血分数降低型心衰的一线治疗药物，之后的更新将该推荐扩展到整个射血分数范围。ACC/AHA/HFSA指南对射血分数降低型心衰给出1类推荐，对射血分数轻度降低型和保留型心衰给出2a类推荐。试验分析表明，停药后获益会很快减弱，因此通常建议持续用药。\n\n血运重建：PCI或CABG\n\n经皮冠状动脉介入治疗（PCI）通过经外周动脉置入的导管，用球囊扩张狭窄的动脉，通常还会植入支架。冠状动脉旁路移植术（CABG）则在阻塞处建立旁路，通常使用大隐静脉或乳内动脉作为移植血管。两者的选择取决于解剖情况（病变血管数量、左主干受累情况、复杂程度评分）、是否患有糖尿病、左心室功能以及患者意愿，通常由多学科\"心脏团队\"共同决定。对于多支血管病变，早期试验和一项广泛的综述认为CABG在生存率、降低心肌梗死发生率以及减少再次手术方面更具优势，且这一优势在糖尿病和缺血性心肌病患者中最为明显。然而，BEST试验的中位随访时间为11.8年，结果显示依维莫司洗脱支架与CABG在主要不良心脏事件方面没有显著差异。对于左主干病变，在SYNTAX评分较低或中等的患者中，PCI可能取得与CABG相近的结果。基于观察性医疗保险数据（2018–2023年）的研究支持对稳定型多支血管病变采用CABG，但证据基础仍有争议，尤其是在指南推荐等级方面。\n\n器械、瓣膜与康复\n\n植入式心律转复除颤器用于在部分射血分数降低的患者中一级预防心源性猝死，起搏器则用于治疗有症状的心动过缓和传导阻滞。心脏再同步化治疗可解决部分心衰患者的心室不同步问题。对于重度主动脉瓣狭窄，外科瓣膜置换之外又发展出经导管主动脉瓣植入术，其适用人群已从年龄较大的高危患者扩展到低风险人群。经导管修复和置换也用于部分二尖瓣反流病例。心脏康复将有监督的运动训练、健康教育、危险因素管理和心理支持结合在一起，可减少心肌梗死、心脏手术和心衰后的再住院率，并改善功能能力。" }, { "heading": "公共卫生政策与卫生系统", "text": "全球目标\n\n心血管疾病是全球非传染性疾病（NCD）议程的核心。根据《2030年议程》，目标是到2030年将30至70岁人群死于四类主要非传染性疾病的概率降低三分之一。心血管疾病在这一目标中占比最大：在四类目标疾病中，它是首要死因，占该年龄段死亡人数的一半。更早之前，2011年，世界卫生大会的全部194个成员国同意通过第一个全球非传染性疾病目标，即到2025年将非传染性疾病导致的过早死亡减少25%。\n\n进展落后。Mendis与Graham在2024年的一项综述中得出结论：全球在应对心血管疾病方面的进展不足以实现世卫组织的九项非传染性疾病目标和可持续发展目标中的相应指标，且中低收入国家的进展最为缓慢。对该目标所需条件的分析指出了七项加速干预措施，涵盖控烟、降低心血管风险的治疗、减少膳食钠摄入、控制家庭空气污染、消除人工反式脂肪、减少酒精使用，以及癌症预防和治疗。\n\n人群层面措施\n\n人群层面措施旨在改变风险累积的环境，而不仅仅依赖个体治疗。控烟是最成熟的例子。膳食盐是另一例：世卫组织建议成年人每天摄入的食盐少于5克，减少摄入可以降低全人群的血压。世卫组织于2018年推出的REPLACE一揽子行动，提出了消除工业生产反式脂肪的路线图，因为反式脂肪会升高低密度脂蛋白胆固醇。包装正面警示标签研究最多的是智利，该国2016年的法律引入了黑色警示标识；评估显示，带有标识的高糖和高盐产品的购买量有所下降。\n\n财政措施正日益受到重视。2025年7月，世卫组织启动\"3 by 35\"倡议，敦促各国通过健康税，到2035年将烟草、酒精和含糖饮料的实际价格至少提高50%。该倡议还估计，到2035年，对这些产品征税可带来约1万亿美元的卫生收入。不过，实施仍有争议：许多国家继续为包括烟草在内的不健康行业提供税收优惠；与行业签订的限制烟草增税的长期投资协议，也可能进一步削弱国家的健康目标。\n\n初级保健中的HEARTS方法\n\n大多数心血管风险人群首先在初级保健机构就诊，HEARTS技术包是世卫组织针对这一环境的应对方案。它支持各国卫生部加强初级卫生保健机构中的心血管疾病管理。该方案包含六个模块，涵盖健康生活方式咨询、循证治疗规程、基本药物和技术的可及性、基于风险的管理、团队协作式医疗，以及监测系统。高血压是临床切入点，因为它导致了疾病的大部分负担，并且是在这一层级最容易发现和治疗的风险因素。该方案已在40多个国家实施，并纳入了世卫组织2021年高血压治疗指南的建议。\n\n药物可及性和任务分担是该模式的核心。团队协作式医疗允许护士和其他卫生工作者承担日常监测和咨询工作，医生则专注于复杂病例。实地经验还凸显了供应链的重要性，如果推荐药物断货，再好的规程也无济于事。方案评估考察了一些切实可行的措施，例如多个月份一次性配药、将诊疗服务下沉到离居民家更近的地方，以及免费提供治疗以减轻自付费用。\n\n不平等与经济负担\n\n负担分布不均。超过四分之三的心脏病和中风相关死亡发生在中低收入国家。在国家内部，情况也类似：收入较低、居住在农村地区以及较少接触卫生服务的人群，被诊断、接受药物治疗或坚持服药的可能性都更低。这些差距与健康的社会决定因素密切相关。\n\n心血管疾病还给家庭和卫生系统带来经济负担。长期用药、反复就诊，以及因中风或心力衰竭而住院治疗，可能使家庭陷入债务，在自付费用占主导的地区尤其如此。通过全民健康覆盖提供保障，被广泛视为保护家庭的机制，但实现这一目标需要持续的资金投入和配备充足的初级保健人力。" }, { "heading": "性别、年龄与特殊人群", "text": "冠心病的性别差异\n\n患有冠心病的女性在临床表现和治疗管理上往往与男性不同。一项针对确诊急性冠脉综合征（ACS）的荟萃分析发现，女性出现肩胛骨之间疼痛、恶心或呕吐以及呼吸困难的几率更高，而出现胸痛和出汗的几率更低。研究者还发现两性之间存在相当大的重叠，并认为\"典型\"与\"非典型\"这类说法应当弃用。女性首次出现冠心病时的年龄通常比男性大约大十岁，且此时更可能合并多种合并症。就诊延迟部分归因于症状被归咎于其他原因，也与女性对自身风险的认知较低有关。\n\n在诊断和治疗方面，女性长期处于不利地位。即使临床特征与男性相当，女性接受影像学诊断、经皮冠状动脉介入治疗和他汀类药物治疗的可能性仍然较低。无阻塞性冠状动脉的心肌梗死（MINOCA）和自发性冠状动脉夹层（SCAD）在女性中更为常见，且容易被漏诊，这进一步加剧了诊断不足的问题。女性发生ST段抬高型心肌梗死后，出血率和30天死亡率更高，性激素被认为会影响血小板功能。女性参与心脏康复的比例也较低。临床试验历史上女性入组不足，限制了指导治疗的性别特异性证据。目前的努力集中于建立针对性别的诊断路径，并提高女性在研究中的代表性。\n\n年龄与老年人\n\n心血管风险随年龄急剧上升，主要是因为动脉粥样硬化在数十年间逐渐累积。老年人更可能同时患有多种疾病，包括高血压、糖尿病、肾功能损害和心力衰竭，并且同时服用多种药物。这些特点使治疗决策更为复杂：抗血栓药、降脂药和降压药的获益与危害，必须与衰弱、跌倒和出血风险一并权衡；而对于高龄患者，强化治疗目标的证据确定性较低。老年人在关键性试验中也代表性不足，因此针对该人群的指南推荐往往是从年轻队列或亚组分析外推而来。扩大入组范围并报告年龄特异性结果，是为弥补这一缺口而做出的努力。\n\n妊娠相关心血管风险\n\n妊娠会给心血管系统带来相当大的负荷。心输出量增加20%–50%，同时全身血管阻力下降约30%，这些变化在妊娠早期即已开始。妊娠期高血压疾病，包括子痫前期和妊娠期高血压，是最为人熟知的相关并发症。2011年，美国心脏协会正式承认子痫前期是女性日后发生心血管疾病的一项具有重要临床意义的危险因素。子痫前期与舒张功能障碍及日后的心肌病相关，它可能部分反映了共同的遗传易感性，但因果方向仍有争议。\n\n围产期心肌病是一种罕见的心力衰竭，多见于妊娠最后一个月内或分娩后约五个月内，经典类型表现为左心室射血分数降低。它与子痫前期及其他妊娠期高血压疾病密切相关：在一项德国病例系列中，近一半患者患有妊娠期高血压疾病。一项观察性研究的荟萃分析报告，重度子痫前期发生围产期心肌病的几率最高，高龄产妇和多胎妊娠也与之相关。美国的黑人女性风险明显更高。由于其症状与正常妊娠相似，诊断常被延误，患者的孕产妇死亡率也显著更高。围产期同样可见射血分数保留的心力衰竭，因此该疾病谱比经典定义所显示的更为宽泛。\n\n肿瘤与心血管疾病\n\n随着癌症生存率提高，癌症幸存者的心血管疾病风险高于普通人群，这已成为一个重要的临床问题。蒽环类化疗药物可导致心肌病和心力衰竭，胸部放疗则会造成与剂量相关的心肌和心包损伤，目前尚未确定安全阈值。蒽环类药物与胸部放疗的损伤具有叠加效应。一些靶向药物，包括曲妥珠单抗等HER2靶向抗体，也可能影响心脏；其心脏毒性通常可逆，但同时接受过蒽环类药物治疗的患者，长期心血管风险似乎更高。酪氨酸激酶抑制剂和血管内皮生长因子抑制剂可引起高血压、心律失常和缺血。蒽环类药物相关长期心脏毒性的危险因素包括高龄、胸部照射以及既往存在的心血管危险因素。为应对这些问题，由此发展出心脏肿瘤学这一领域，其手段包括治疗前的心血管评估、治疗期间的监测，以及在部分患者中使用心脏保护药物；而常规预防性用药的证据仍不一致。现代治疗方案所用的蒽环类药物和放疗剂量均少于早期方案，这与心血管并发症的减少相关。" }, { "heading": "研究史与临床进展", "text": "哈维与闭合循环\n\n威廉·哈维1628年发表的论著《心血运动论》推翻了盖伦的观点。盖伦认为血液是一种由身体产生并被消耗的体液。哈维通过细致的解剖和创新的实验证明，血液沿着连续的环路流动，并由作为泵的心脏推动。他的论证是定量的：计算表明，心脏每次搏出的血量远超身体能从食物中生成的血量，因此同一批血液必然在体内循环。他的老师法布里修斯曾研究静脉瓣，这项工作对哈维理论的形成起到了关键作用。该书招致大量批评，据称哈维也因此失去了一部分私人病人。史学家至今仍将此视为现代循环生理学的起点。更早的学者如伊本·奈菲斯，据记载在13世纪已描述过肺循环，但哈维的闭合环路模型才成为生理学的基础。\n\n心电图与心导管术\n\n威廉·埃因托芬约在1901年研制出弦线电流计，用以记录心脏的电活动，得到一系列依次标记为P、QRS和T的波形。他因这项工作获得1924年诺贝尔生理学或医学奖。心电图至今仍是心脏病学中基本的诊断工具。\n\n心导管术始于一次自我实验。1929年，年轻的柏林外科医生维尔纳·福斯曼将一根导管从手臂的静脉送入自己的右心房，并借助荧光透视观察其走向。他的实验在当时被视为鲁莽且危险，此后他转向泌尿外科，离开了心脏病学领域。1941年，纽约贝尔维尤医院的迪金森·理查兹和安德烈·库尔南改进了这一方法。他们的主要目的是获取混合静脉血，以便运用菲克原理测定肺血流总量。该技术后来得以精确测量心内压力和血流，并可向心脏内注入药物以及在X线片上可见的造影剂，进而使血管造影和结构性心脏病的诊断成为可能。1956年的诺贝尔奖由库尔南、理查兹和福斯曼共享，以表彰他们在心导管术方面的发现，以及由此揭示的循环系统变化。\n\n弗雷明汉心脏研究\n\n弗雷明汉心脏研究始于1948年，起因是美国总统富兰克林·罗斯福的去世。罗斯福于1945年因病去世，享年63岁，其早逝在一定程度上促成了该项目的启动。国会通过《国家心脏法》为研究提供资金，最初的队列包括5209名年龄在28至62岁之间的居民，招募工作于1948年至1952年间完成。研究团队在1957年发表的首批主要发现指出，血压达到或超过160/95 mm Hg的研究参与者，其冠心病发病率几乎高出四倍。1961年，研究者确定高血压、高胆固醇和心电图显示的左心室肥厚是冠心病的主要危险因素。这些发现后来成为多变量10年和30年风险预测算法的基础。该研究还在1959年将吸烟与冠心病联系起来，并且它的工作使\"危险因素\"这一术语广为流传。弗雷明汉研究将关注点从治疗已有疾病转向对高危人群进行预防，成为非传染性疾病流行病学的典范。\n\n他汀类药物、抗凝药、支架与心力衰竭药物\n\n现代药物治疗主要是通过随机试验建立起来的。他汀类药物可追溯至20世纪70年代初，当时远藤章从一种真菌中分离出了compactin。洛伐他汀是最早投入临床使用的他汀类药物，于1987年在美国获批。斯堪的纳维亚辛伐他汀生存研究（1994年）表明，降低冠心病患者的胆固醇可以降低死亡率，从而确立了他汀类药物二级预防作为标准做法的地位。约瑟夫·戈尔茨坦和迈克尔·布朗的受体研究是这一领域的基础，他们因此于1985年获得诺贝尔生理学或医学奖。\n\n肝素于1916年被发现，自20世纪30年代起用于临床；华法林则源于对甜车轴草病的研究，1954年在美国获批用于人体。达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等直接口服抗凝药自2010年起获批，减少了对血液指标进行常规监测的需要。\n\n安德烈亚斯·格林齐格于1977年在苏黎世完成了首例冠状动脉球囊血管成形术。再狭窄和急性血管闭塞曾限制该技术的应用，直到20世纪90年代初金属支架问世；能够抑制新生内膜生长的药物洗脱支架于2003年和2004年在美国获批。\n\n在心力衰竭治疗中，洋地黄自威廉·withering于1785年描述毛地黄以来就已被使用，但现代治疗始于卡托普利（1981年）等ACE抑制剂。随后的试验确立了β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、沙库巴曲缬沙坦和SGLT2抑制剂作为可改变疾病进程的治疗药物。并非所有试验都证实了人们的预期：心律失常抑制试验（1989年）发现，心肌梗死后使用抗心律失常药物反而增加了死亡率，这一教训重塑了对循证医学证据要求。" }, { "heading": "未解决的问题与当前研究", "text": "残余风险与新的治疗靶点\n\n许多血压和低密度脂蛋白胆固醇已达到指南目标值的患者，仍会发生心血管事件，这种残余风险是该领域的核心问题。脂蛋白(a)（Lp(a)）是研究最多的候选靶点之一。其水平主要由遗传因素决定，他汀类药物并不能可靠地降低它。近期最具影响力的结果是阴性的。2026年9月4日，诺华公布了III期Lp(a)HORIZON试验的主要结果：反义药物pelacarsen降低了8323名Lp(a)水平升高且已患动脉粥样硬化性疾病者的Lp(a)水平，但并未减少主要不良心血管事件。撰写本文时，完整数据尚未发表，因此阴性结果的原因（例如Lp(a)降幅的大小或终点指标的选择）仍有待厘清。\n\n小干扰RNA药物olpasiran和lepodisiran等较新的药物，在早期试验中能使Lp(a)显著下降，且作用更持久。其结局试验仍在进行中，其中OCEAN(a)-Outcomes预计于2026年底前后完成，ACCLAIM-Lp(a)预计约于2029年完成。遗传学和观察性研究提示Lp(a)在疾病发生中具有因果作用，但HORIZON试验的结果表明，降低一项生物标志物本身并不能证明心血管事件会随之减少。炎症是另一个主要靶点。阻断白细胞介素-1β的canakinumab试验显示，其可在不依赖降脂作用的情况下减少复发事件，但代价是致死性感染增多。秋水仙碱在多项试验中显示出较小的获益，而针对IL-6通路的新型抑制剂也正在研究之中。抑制炎症能否做到足够安全、足够特异，从而用于常规治疗，目前尚无定论。\n\n再生医学、细胞治疗与基因治疗\n\n修复受损心肌是长期目标，但相关证据参差不齐。十多年来，急性心肌梗死的细胞治疗试验大多为阴性结果，而心力衰竭方面的结果则较为令人鼓舞。III期CHART-1试验采用假手术对照设计，使用心脏诱导型间充质细胞，发现一年时总体生活质量的差异无统计学意义。获益仅见于左心室明显扩大的晚期患者亚组，在该亚组中，治疗与死亡和住院次数减少相关。相比之下，心球衍生细胞的ALLSTAR试验在一次中期分析显示瘢痕大小无差异后提前终止，该结果被判定为无效。荟萃分析报告射血分数有小幅改善，且没有明确的死亡率信号，但这些分析也呼吁开展样本量更大、随访时间更长的随机对照试验。其作用机制同样存在争议：注射的细胞是否能够植入并分化为心肌细胞，还是主要通过旁分泌信号发挥作用，目前仍不确定。\n\n基因治疗在心血管疾病中处于较早的研究阶段。早期人体试验已检验了体内基因编辑PCSK9以永久降低低密度脂蛋白胆固醇的方法，原则上这可以替代反复注射。对于心肌本身，病毒载体递送面临免疫反应、作用持续时间有限以及在心脏内分布不均等问题。目前这两类方法的证据都局限于小样本或早期研究，其临床价值尚无法判断。\n\n心电图、影像与风险预测中的人工智能\n\n将深度学习应用于常规心电图，可以检测到人眼无法识别的异常，例如射血分数降低或结构异常。一项基于约3.8万名英国生物银行参与者的预印本分析报告，左心室肥厚和左心房扩大的曲线下面积分别为0.877和0.883。另一个模型在美国、巴西和英国的五个队列中完成验证，据报道其在传统危险因素之外仍能提供额外的预测价值。然而，许多模型仍基于单中心或同质性较高的数据集训练，外部验证也很不均衡。\n\n亚组表现是一个严重问题。一个用于心力衰竭的心电图深度学习模型据报道在年轻黑人患者，尤其是黑人女性中表现明显较差，这说明算法偏倚可能扩大现有的健康差距。患病率也会改变结果的含义。在一个示意性计算中，某模型的灵敏度为98.8%、特异度为44.8%，但当目标疾病在人群中的患病率为1%时，其阳性预测值仅为1.8%；当患病率为5%时，阳性预测值则为8.6%。因此，验证工作需要报告模型在不同性别、年龄、种族和设备类型中的表现，并在模型实际应用的人群和环境中进行检验。人工智能在超声心动图、心脏磁共振成像和风险预测中的应用也面临类似问题，这些问题还与更广泛的数据隐私及知情同意问题相关。\n\n减少全球预防与医疗的不平等\n\n最未解决的问题是，如何在疾病负担最重、资源最匮乏的地区提供有效的预防和治疗。中低收入国家承担了大量心血管死亡，但他汀类药物、抗高血压药和抗血小板药等已被证实有效的疗法，往往难以获得、价格难以承受，或无法由经过培训的人员提供。目前正在研究的策略包括采用任务分担和标准化方案的初级卫生保健模式、低成本复方药片，以及可靠的仿制药供应链。关于哪些方案具有成本效益、如何筹资，以及这些方案在试验环境之外的效果如何，相关证据仍然有限。数字化和基于人工智能的工具也面临同样的问题：它们可能在专科服务能力稀缺的地方发挥作用，但前提是要在当地人群中完成验证，并且不能复制卫生系统中已经存在的医疗可及性差距。" } ], "links": [ "atherosclerosis", "medicine", "physiology", "public-health", "ion-channel", "action-potential", "oxygen", "hormone", "leukocyte", "macrophage", "cytokine", "hypertension", "inflammation", "metabolism", "platelet", "pharmacology", "enzyme", "diabetes-mellitus", "mortality-rate", "ultrasonography", "x-ray-computed-tomography", "pressure", "social-determinants-of-health", "confounding", "biomarker", "world-health-organization", "noncommunicable-disease", "magnetic-resonance-imaging", "health-system", "universal-health-coverage", "nobel-prize-in-physiology-or-medicine", "diagnosis", "epidemiology", "evidence-based-medicine", "data-privacy", "informed-consent", "primary-health-care" ], "sources": [ { "title": "Cardiovascular diseases (CVDs)", "url": "https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds)" }, { "title": "Cardiovascular Disease Overview: Types, Causes, and Treatment", "url": 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