{ "id": "bipolar-disorder", "title": "双相情感障碍", "lang": "zh-Hans", "source_lang": "en", "summary": "一种慢性心境障碍，以躁狂或轻躁狂与抑郁发作交替出现为特征，通常需要长期药物治疗和心理支持。", "category": "health", "subcategory": "diseases", "type": "concept", "aliases": [ "双相障碍", "躁狂抑郁症", "躁郁症" ], "generated_at": "2026-10-08", "model": "pro/claude-haiku-5-5", "url": "https://aiwiki.page/zh/bipolar-disorder/", "translations": { "en": { "url": "https://aiwiki.page/en/bipolar-disorder/", "json": "https://aiwiki.page/en/bipolar-disorder.json" } }, "sections": [ { "heading": "", "text": "双相情感障碍是一种慢性精神疾病，其特征是反复出现的情绪异常高涨、情绪膨胀或易激惹状态（称为躁狂或轻躁狂），并与抑郁发作交替出现。发作间期，许多患者会恢复到相对稳定的基线状态，但也有一部分人的情绪症状持续存在，或快速循环发作。该病归属于心境障碍，与重性抑郁障碍的主要区别在于至少存在一次情绪高涨发作。\n\n该病之所以重要，是因为它通常起病于青春期或成年早期，倾向于终身反复发作，并与严重的功能损害、较高的自杀风险以及预期寿命缩短相关。其病因涉及相互作用的遗传易感性、大脑及生物节律因素以及环境应激源；治疗上主要采用心境稳定剂药物，并结合心理和社会干预。\n\n本词条首先界定该障碍并描述其临床特征，随后介绍其亚型、病程和流行病学。接着探讨遗传、环境和神经生物学方面的解释，之后是诊断、药物与非药物治疗、预后、该概念的历史发展，以及研究和临床实践中仍待解决的问题。" }, { "heading": "定义与核心临床特征", "text": "躁狂或轻躁狂的决定性特征\n\n双相情感障碍的定义在于出现情绪高涨状态，而不仅仅是抑郁。根据DSM-5，双相I型的诊断要求患者一生中至少出现过一次躁狂发作，该发作可以出现在轻躁狂或抑郁发作之前或之后。诊断双相I型并不要求有轻躁狂或抑郁发作。相比之下，双相II型要求既有轻躁狂发作史，也有重性抑郁发作史。没有任何情绪高涨发作，正是区分单相抑郁与双相谱系的关键，因此临床病史与当前情绪状态同等重要。\n\n躁狂发作\n\nDSM-5从情绪和精力两方面设定了躁狂的标准。躁狂发作需要出现持续一段时间的情绪高涨、扩张或易激惹，同时伴有持续增强的目标导向性活动或精力增加，且持续约一周，或无论持续多久只要需要住院治疗即可。情绪障碍必须严重到导致工作或社会功能明显受损、需要住院，或伴有精神病性特征。情绪高涨时需满足七项症状中的三项，仅为易激惹时需满足四项。这些症状包括自我评价膨胀或夸大、睡眠需求减少、语速加快或话多、思维奔逸、注意力分散、目标导向性活动增加或精神运动性激越，以及过度参与具有高度痛苦后果潜在风险的活动，例如鲁莽消费或性乱行为。一个人可能只睡三小时就感到精力充沛，但按照标准仍不算睡眠异常，因此睡眠需求减少需要以该个体自身的基线来判断。这些症状还必须代表与平常行为相比的明显变化。同时适用排除标准：由物质、药物或其他躯体疾病引起的发作不计入诊断，即该发作不能归因于物质或其他躯体疾病的直接生理效应。\n\n轻躁狂发作\n\n轻躁狂发作使用相同的症状清单和相同的情绪与精力框架，但阈值较低。它至少持续四个连续日，且不会导致明显功能损害、住院或精神病性特征。这一\"四日规则\"被批评为武断且缺乏实证支持。一些研究者认为，持续时间更短的情绪高涨十分常见，而且在临床上与双相障碍更为接近，而非与单相抑郁接近（短时程轻躁狂发作的患病率很高，经历者在临床上与双相障碍患者的相似度高于单相重性抑郁障碍患者）。DSM-5将增加的精力或活动列为情绪标准的必要要素，这一改动也产生了可测量的影响：在一项针对STEP-BD研究患者的分析中，符合DSM-IV躁狂或轻躁狂发作标准的患者中，只有52%同时符合更严格的DSM-5标准。\n\n抑郁发作与误诊风险\n\n按照DSM标准，双相情感障碍的抑郁发作与单相抑郁的抑郁发作相同。公认的症状包括大部分时间情绪低落、疲劳和精力下降、兴趣与愉悦感丧失、动作或言语迟缓、体重和食欲改变、睡眠改变，以及过度的无价值感、绝望感和内疚感。抑郁发作至少需持续两周。临床比较表明，与单相抑郁相比，双相抑郁表现出更明显的情绪不稳定、更显著的运动迟滞，以及更长的睡眠时间。近50%的双相障碍病例首先以抑郁发作的形式出现，这是误诊的一个主要原因。一项大型分析报告称，60%的双相抑郁患者被误诊为重性抑郁障碍。误诊会带来实际代价：使用抗抑郁药治疗可能使病情恶化、延误正确治疗，并引发抗抑郁药相关的躁狂和自杀风险。提示双相障碍的特征包括发病年龄早、抑郁发作频繁、患病时间占比高，以及症状起始或缓解较为急速。\n\n混合特征与精神病性症状\n\n混合特征指躁狂或轻躁狂症状与重性抑郁症状同时出现的发作。DSM-IV将其视为一种独立类型，而DSM-5则将其作为一种可应用于躁狂、轻躁狂或抑郁发作的特征修饰语。精神病性症状（如妄想或幻觉）可能伴随躁狂发作出现，其存在可能提高发作的严重程度分级；它们也是重要的鉴别问题，因为诊断标准排除了分裂情感性障碍和分裂样障碍等精神病性障碍，认为它们更能解释这些发作。双相抑郁中同样可出现精神病性特征，尽管其频率低于躁狂发作。" }, { "heading": "病程的亚型与模式", "text": "双相I型、双相II型及相关类型\n\n各亚型的区别主要在于患者经历过哪一极的情绪发作。双相I型至少需要一次躁狂发作，抑郁发作虽然常见，但并非必需。双相II型需要至少一次轻躁狂发作和至少一次重度抑郁发作，且终生从未出现完全性躁狂。若之后出现完全性躁狂发作，诊断即改为双相I型。轻躁狂与躁狂的区别在于其最短持续时间更短（至少四天，而躁狂约为一周），并且不存在明显的功能损害或精神病性症状。有研究者认为，除精神病性症状之外的核心症状并非两种亚型所独有，因此两者之间的界限存在争议（参见争议部分的诊断边界）。\n\n环性心境障碍描述的是慢性的情绪不稳定：存在大量轻躁狂和抑郁症状，但从未达到完整发作的阈值。成人需持续两年，儿童和青少年只需一年，且无症状间隔不得超过两个月。ICD-11的框架在几个方面有所不同。单次轻躁狂或混合发作不再足以单独作出诊断，反复出现的轻躁狂症状则可满足环性心境障碍的标准。两套系统都允许抗抑郁药治疗诱发的发作计入双相障碍的诊断。DSM-5中的“混合特征”特征标注用于标记抑郁与躁狂或轻躁狂症状同时存在的发作。\n\n快速循环\n\n快速循环以发作频率而非转换速度来定义：一年之内出现四次或以上的抑郁、躁狂或轻躁狂情感发作。这个术语有些容易引起误解，因为它指的是十二个月内的发作次数，而非数日之内的情绪转换。其患病率估计因样本而异；一项综述引用临床双相障碍样本中的时点患病率为10%至20%，一项包含520名患者的中国多中心队列发现约9.4%的患者当前符合该标准。快速循环与更严重的病情、更长的病程、更差的整体功能以及更高的自杀风险相关，目前尚无公认的治疗方案。各来源对其在双相II型中是否更常见存在分歧：一些临床综述主要将其与该亚型联系起来，另一些则报告两种亚型中均有出现。\n\n季节性、围产期及混合模式\n\n季节性模式主要被提出用于躁狂发作，可能与光照、温度和昼夜节律的变化有关。一项对葡萄牙某单一住院病房四年入院记录的回顾性分析发现，58%的躁狂发作出现在春季和夏季，秋季有次高峰。该研究为单中心回顾性设计，限制了其结论的推广。围产期是最为明确的模式。DSM-5的起病特征标注适用于在孕期或分娩后约四周内起病的情绪发作，不过患者倡导团体主张将时间窗延长至一年。孕期的复发率报告差异极大，有观点认为怀孕可能具有相对的保护作用，而产后数周风险较高。一项荟萃分析报告产后复发率为35%。围产期发作以抑郁为主，而且双相抑郁与单相抑郁在临床上很难区分，因此既往躁狂或轻躁狂病史是关键的鉴别特征。\n\n发作频率与病程\n\n病程因人而异，差异很大。有些人一生中只经历少数几次情绪发作，另一些人则发作得更为频繁。以患者为导向的资料通常将每年约两个周期描述为典型情况，但这只是一个大致的说法，并非研究得出的估计值。长期随访研究普遍报告，抑郁发作在病程中所占比例通常更大，复发也比躁狂或轻躁狂发作更频繁，因此随着病程发展，抑郁往往占据主导。发作是否随每次复发而变得更加频繁，或发作间隔是否逐渐缩短（即所谓的进展性或“点燃”假说），目前仍有争议。\n\n各生命阶段的表现\n\n多数人在青年期首次出现症状，但青春期起病也很常见，且常被忽视，因为情绪波动在这一发育阶段本属正常。在儿童和青少年中，DSM情绪标准突出强调易激惹，它往往比情绪高涨更为明显，而且混合性或快速转换的表现十分常见。青少年环性心境障碍的持续时间阈值较短，也反映了这一点。因此，临床医生在评估年轻患者时，需要综合考虑发育背景、他人提供的信息以及症状随时间的变化过程。" }, { "heading": "流行病学与风险人群", "text": "关于双相情感障碍有多常见，估计结果很大程度上取决于统计的时间范围和调查方法。中等至高质量的证据表明，双相情感障碍的全球终生患病率约为1%，一年患病率约为0.5%，其中双相I型始终比双相II型更常见。世界卫生组织自己的统计在某种意义上数字较低：据估计，2023年全球约有3600万人（占全球人口的0.4%）患有双相情感障碍，其中约3200万为成年人。来自世界心理健康调查（World Mental Health Surveys）的患病率数据涵盖了高、中、低收入国家，其数值更低：双相I型终生患病率为0.6%，双相II型为0.4%。\n\n不同研究之间的差距很大。一项社区调查的汇总分析得出，双相I型的终生患病率为1.06%，双相II型为1.57%；而另一项跨研究综述发现，各国估计值从尼日利亚的0.1%到美国的3.3%不等。测量工具、诊断标准和抽样方式的差异解释了这一范围中的一部分。全球疾病负担研究团队警告，某些国家异常低的数字可能反映了漏诊、基础数据稀少以及建模假设，而非真正不存在该疾病。因此，来自某些地区的低数字应被视为不确定的结果，而不能当作令人放心的信号。\n\n发病年龄的报告同样不一致。一项综述给出的中位数接近33岁，并描述了三峰分布：45%的双相情感障碍患者为早发型（约17岁），35%为中期发病（约26岁），20%为晚发型（约42岁）。其他大型研究认为平均发病年龄更接近25岁，一项荟萃分析则得出平均约22.8岁。青少年期起病的比例相当可观。在一项具有代表性的美国样本中，共1044名有该疾病病史的人，19.83%的参与者报告儿童期起病，21.65%为青春期起病，58.52%为成年起病，这意味着大约十分之四的人在成年前就已起病。起病年龄在临床上很重要，因为早发型双相情感障碍与比晚发型更差的预后相关，包括更多的精神病性特征、药物和酒精滥用障碍、与惊恐障碍和强迫症共病、快速循环、对锂盐反应较差，以及更多的自杀未遂。由于这种疾病常常在数年间被漏诊，起病与确诊之间的时间差本身就是一个重大的流行病学问题，将在诊断一节中讨论。\n\n性别模式是最具争议的研究发现之一。世界卫生组织指出，双相情感障碍在男性和女性中的患病率大致相等，而现有数据显示女性被诊断的情况更为常见。一项基于理赔数据的大型美国研究报告称，女性更常被诊断为双相情感障碍，但其他研究发现不同性别的诊断率相近。亚型似乎也很重要：以轻躁狂发作为特征的双相II型在女性中似乎更常见，而双相I型则没有明显的性别差异。研究者对原因存在分歧。一种可能是男性被漏诊，因为男性在心理健康问题上寻求帮助的可能性较小，而双相II型较轻的轻躁狂发作可能未被识别。临床特征也有所不同。在一组双相I型住院患者中，女性的疾病表现以抑郁为主，表现为起病时以抑郁为先的发作极性、混合性躁狂的比例更高，以及更多的自杀行为；而男性则以躁狂成分为主。男性是否起病更早仍有争议：有些研究未发现显著的性别差异，另一些研究则认为男性症状出现更早。\n\n共病也有其自身的性别模式。甲状腺疾病、偏头痛、肥胖和焦虑障碍等共病在女性中比男性更常见，而物质使用障碍则在男性中更为普遍。双相情感障碍很少单独出现，患者常同时伴有多种精神和躯体共病，使临床管理变得复杂。早发型病例负担更重，共病率更高（包括儿童期精神病理）。注意缺陷多动障碍也常与该疾病一同被记录，尤其是在年轻人中。烦躁和注意力分散等重叠特征可能导致儿童在双相模式显现之前被误诊为ADHD或抑郁症。\n\n获得医疗服务的情况也存在差异。治疗模式因性别而异：在一项全国性队列研究中，女性更可能仅接受门诊治疗，并且更可能合并焦虑；男性中则有更多人患有物质使用障碍，患病期间因犯罪而被定罪的更多，接受强制治疗令的更多，接受住院治疗的也更多。在该研究中，女性的医疗服务接触率也更高。在各个医疗体系中，同样使患病率难以估计的因素，包括筛查做法、临床医生的熟悉程度以及专科服务的可及性，也决定了谁会被识别和接受治疗。因此，流行病学数字在一定程度上反映的是产生这些数字的体系本身。" }, { "heading": "遗传与环境成因", "text": "双相情感障碍并无单一病因。目前证据支持的较为完整的图景是：存在显著的遗传易感性，这种易感性受到环境经历的塑造，并且常常由环境经历所触发。大部分证据来自遗传学和流行病学的研究设计。这些研究清楚地显示了家族中的患病风险有多高，但仅凭它们本身无法确定哪些暴露因素会引发发作。\n\n家族、双生子与收养研究证据\n\n家族研究发现，患者的一级亲属患该病的风险高于常人，双生子研究提示，基因在这种家族聚集现象中起了很大作用。双生子研究（以及程度稍弱的收养研究）同样表明，基因在很大程度上导致了这种家族聚集。同卵双胞胎的一致率高于异卵双胞胎，不过不同研究的数字差异较大。一项综述给出同卵双胞胎的一致率为45%至75%，遗传度为60%至80%；其他综述报告的数字更高，为80%至90%。收养研究也得出相同方向的结论：双相障碍患者的亲生亲属比收养亲属明显更可能患病。\n\n这些估计需要谨慎解读。遗传度是一个群体层面的统计量，描述在特定人群和环境中，易感性的个体差异有多大程度来自遗传差异；它并不能说明某个个体的患病风险有多大比例来自基因。同卵双胞胎的一致率远低于100%，这本身就说明环境和偶然因素同样重要。基于这一并不完美的一致率可以明确，基因与环境的交互作用在双相障碍的风险和发病中起着关键作用。\n\n多基因结构与共同风险\n\n全基因组关联研究（GWAS）已将研究重点从家族转向DNA本身，但迄今为止，它们只解释了遗传风险的一部分。两种疾病的遗传方差中，只有一小部分在分子水平上得到了解释。遗传信号分散在极多的常见变异上，每个变异的效应都很小。早期的大型研究识别出少数达到全基因组显著性的位点，其中包括CACNA1C；此后的研究则利用大型病例对照样本的全基因组关联数据，构建了多基因风险评分（PRS）分析。多基因风险评分显示，与精神分裂症相关的变异在双相障碍中有过度富集的现象：经过重新插补和样本重叠校正后，在所调查的107个精神分裂症SNP中，有22个与双相障碍存在名义上的关联。共享的SCZ-BD SNP数量明显高于预期。共同风险还延伸到重度抑郁症：一项对双相亚型的分析发现，双相亚型与精神分裂症和重度抑郁症共享236个不同的遗传位点。\n\n风险的重叠并不意味着这些疾病是同一种疾病。尽管存在共同的遗传结构，诊断和分子层面的区别依然存在。多基因评分还被用于回答临床问题：在一项研究中，伴有躁狂性精神病的BD-I病例的SZ-PRS显著高于伴有抑郁性精神病的BD-I病例。\n\n童年逆境与创伤经历\n\n早年逆境是报道最为一致的环境风险因素之一。在美国一项大规模调查中，童年期身体虐待和性虐待均与首次发作躁狂的显著更高风险相关，其中身体虐待的比值比为2.23。一项对19项研究的综述发现，童年期虐待（尤其是身体虐待）与更早发病、快速循环、精神病性症状、自杀倾向、冲动性、攻击性、症状严重程度以及更多的情绪发作相关。另有研究表明，至少一种形式的童年创伤（CT，包括情感虐待、性虐待和情感忽视）与双相障碍首次出现的年龄更小密切相关。研究结果并不完全一致：在一项研究中，童年虐待与双相障碍中抑郁症状的严重程度相关，而与躁狂症状无关；而且，不同症状领域之间的具体模式仍未完全厘清。\n\n压力、生活事件与诱发因素\n\n成年期的应激源也与发作的起始有关。在一项针对双相障碍父母子女的五年随访中，每一次负面生活事件使发病风险增加约10%。在一般成人样本中，过去一年内人际关系不稳定和经济困难方面的应激源，与新发及复发躁狂的风险显著升高相关。应激还似乎通过一条链条发挥作用：在一项前瞻性双相I型样本中，创伤史预测了随时间推移而累积的慢性应激源，而这些慢性应激源又预测了更严重的抑郁症状，但与躁狂症状无关。\n\n睡眠紊乱和物质使用被广泛报道为诱发发作的因素，临床医生也常规询问这些方面。但要确定它们的因果作用并不容易，因为失眠和物质使用同样是即将发作的早期表现，而且在患者中十分常见，因此作用的方向往往并不清楚。\n\n基因与环境的交互作用及压力敏化\n\n压力敏化模型认为，易感性是通过遗传易感性与生活经历的交互作用而表现出来的。根据这一模型，成年期应激源对双相病程的影响，在有童年逆境史的个体中会被放大。相关证据显示，童年逆境暴露增强了近期应激源对成年期躁狂的影响。一项为期一年的研究报告称，早期逆境的严重程度与生活应激事件之间的交互作用，显著预测了复发，且与敏化假说相符；同时，经历过早期逆境的个体，双相障碍的起病年龄也显著更早。然而，相关证据有限且并不一致。同一研究发现，在预测双相复发时，应激与发作次数之间没有显著的交互作用，因此\"每一次既往发作都会使后续发作更容易被较小的应激所诱发\"这一观点的支持较弱。多重打击模型同样认为，不同的神经发育轨迹由这些变量之间的相互作用决定，最终只有相对少数的个体会发展为双相障碍。" }, { "heading": "神经生物学与生物学机制", "text": "目前尚无一种被广泛接受的双相情感障碍病理生理学模型。大多数候选机制依赖于药理学、影像学和尸检数据，而这些数据并不能清晰地对应该疾病，且许多研究结果样本量小，或在不同研究之间互不一致。\n\n神经递质假说\n\n多巴胺假说是研究最为充分的一种。药理学和影像学研究提示，躁狂时多巴胺能信号过度活跃，表现为D2/3受体可用性升高以及奖赏网络过度活跃。来自药理学和影像学研究的一致发现支持这样一种假说：躁狂的基础是高多巴胺能状态，具体而言即D2/3受体可用性升高和奖赏加工网络过度活跃。在双相抑郁中，证据的一致性较差。影像学研究报告多巴胺转运体水平升高，而其他多巴胺能指标在不同研究间存在差异。双相抑郁的影像学研究显示多巴胺转运体水平升高，但多巴胺能功能其他方面的变化并不一致。药物反应也使该模型复杂化，因为多巴胺受体激动剂和抗多巴胺类药物都可以改善双相抑郁症状。抗躁狂抗精神病药主要是D2受体阻滞剂，这是该假说长期存续的一个关键原因。由于目前所有抗躁狂抗精神病药都是多巴胺D2受体阻滞剂，它们在躁狂治疗中的应用长期以来支持了多巴胺参与躁狂的观点。在非精神病性躁狂的研究中，多巴胺合成和受体密度与健康对照相比并无明显差异。至少在非精神病性躁狂患者中，与健康对照（HC）相比，多巴胺合成和受体密度似乎没有改变。\n\n关于去甲肾上腺素的证据较为有限。在一项纳入24名I型双相障碍患者的小规模研究中，血浆MHPG（一种与脑内去甲肾上腺素相关的代谢产物）在躁狂期、反应期和缓解期均较低。BDI患者在躁狂综合征、反应期和缓解期的血浆MHPG水平均显著降低。由于抗精神病药也会降低MHPG，目前尚不清楚这些现象是由抗精神病药引起，还是由BDI的病理生理学所致。\n\n谷氨酸能的研究结果并不一致。一项纳入33项研究的质子磁共振波谱荟萃分析发现，与对照相比，抑郁期和缓解期BD患者左侧白质前额叶皮层（wmPFC）的NAA水平显著降低；而缓解期BD患者前扣带回皮层（ACC）的Gln水平显著高于健康对照。作者认为NAA的变化可能反映了神经可塑性的改变，但这仍只是一种假说。血清素和GABA也曾被提及，但证据较弱且重复性较差。基于单胺的模型总体上也受到批评；在抑郁症研究中，血清素和儿茶酚胺耗竭并不能一致地诱发抑郁症状。\n\n额–边缘环路与脑影像学\n\n神经影像学最一致地指向额–边缘网络。一项纳入49项fMRI研究的荟萃分析（涉及999名双相障碍患者和1027名健康对照）发现，大脑区域存在明显的活动紊乱，且主要位于额–边缘网络内。这些异常在心境稳定期和有症状期的个体中均存在。受影响的区域随情绪状态而变化：在心境稳定期，边缘结构的激活模式发生改变；而在躁狂和抑郁情绪状态下，则发现更多额叶方面的改变。该环路通常包括海马、杏仁核和丘脑，以及前扣带回皮层、腹外侧和腹内侧前额叶皮层。ENIGMA-BD研究组的结构数据显示，与健康对照相比，未接受治疗的患者海马和丘脑体积较小，侧脑室则较大。在一项纳入3033名受试者的弥散成像分析中，接受锂盐治疗的患者表现出不同的模式：与未接受锂盐治疗者相比，接受锂盐治疗的BD受试者额–边缘广泛连接性更高。2026年一篇系统综述的作者提醒，神经影像学发现与临床疗效之间的相关性仍然有限。由于大多数队列中治疗、病程和用药状况相互混杂，这些影像学差异目前还不能被解读为疾病的原因。\n\n细胞内信号传导与心境稳定剂\n\n肌醇耗竭假说最初是为解释锂盐的作用机制而提出的。锂通过取代辅因子Mg2+，直接抑制IMPase的活性，从而使肌醇减少。丙戊酸盐同样会耗竭肌醇，但途径不同：VPA不影响IMPase，而是间接抑制MIPS。2023年一项酵母研究提示，VPA导致肌醇耗竭的机制是降低限速酶MIPS的表达。该假说将上述效应与一种推测的神经元内肌醇介导的钙信号过度活跃联系起来。据Berridge及其同事提出，心境稳定剂在治疗上可降低或缓冲高兴奋性神经元线粒体中由IP3诱导的异常升高的Ca2+释放。\n\n另一个被提出的靶点是糖原合成酶激酶-3（GSK-3）。锂和VPA都能抑制GSK3β，而在酵母中GSK3β是MIPS发挥最佳活性所必需的。然而，对感觉神经元生长锥的实验对单一靶点的观点提出了挑战：这些效应并不依赖于GSK3或HDAC的抑制。同一研究还发现，肌醇可逆转这些药物效应，这支持肌醇耗竭是促成因素之一，但总体情况仍未解决。\n\n昼夜节律\n\n昼夜节律调节紊乱常与发作的起始相关联。睡眠不足以及睡眠时间的突然改变，是临床上常被报告的躁狂诱发因素，而光照暴露可以使生物钟发生偏移。在实验系统中，锂被报告可延长昼夜节律的周期，这促使人们关注生物钟基因，将其视为药物作用与情绪调节之间的共同通路。因果方向，以及生物钟异常是疾病的特质性标志还是发作的结果，目前仍在研究之中。\n\n免疫与炎症过程\n\n一些研究报告，双相障碍患者体内的炎症标志物（如某些细胞因子和C反应蛋白）水平升高，尤其是在发作期间。这些发现在不同研究之间差异很大，并且受到吸烟、肥胖、药物和物质使用的混杂影响。作为辅助治疗的抗炎药物试验规模较小，因此炎症是导致疾病，还是仅仅伴随疾病出现，目前尚无定论。" }, { "heading": "诊断与鉴别评估", "text": "双相情感障碍通过临床诊断，而非实验室检测。诊断依据是患者的躁狂、轻躁狂和抑郁发作史，以及疾病的纵向病程。因此，核心任务是确定患者是否曾经历过躁狂或轻躁狂发作，这往往需要回溯数年间的情绪状态。\n\n临床访谈与旁证病史\n\n完整的评估包括当前症状、情绪随时间变化的模式、功能损害程度以及社会心理状况。临床医生还应了解既往情绪发作情况、精神和躯体共病、用药史及依从性，以及物质使用情况。提示该诊断的特征包括情绪发作性改变、睡眠需求减少、目标导向性活动增多，以及冲动或冒险行为。出现精神病性症状、情绪快速转换，或服用抗抑郁药后情绪高涨，也可能引起怀疑。\n\n由于处于躁狂或轻躁狂阶段的人往往缺乏自知力，亲属和照护者通常是了解这些发作情况的最佳信息来源。来自家庭成员或其他知情人的旁证信息往往至关重要，一般在取得患者同意后收集。体格检查通常无明显异常，但其目的在于排除可能引起情绪症状或模拟双相情感障碍的神经系统或躯体疾病。标准的初始检查包括甲状腺功能、全血细胞计数、生化检查，以及非法药物的尿液毒物筛查。\n\n结构化量表与情绪记录\n\n筛查工具有助于临床医生发现可能的病例并追踪病情变化。快速情绪筛查量表（Rapid Mood Screener）是一份包含六个条目的自评量表，用于筛查躁狂和抑郁（但不能筛查轻躁狂）。情绪障碍问卷（Mood Disorder Questionnaire）是另一种自评工具。在一项小规模研究中，研究者比较了确诊双相情感障碍的患者与单相重度抑郁症患者，结果显示当回答\"是\"的题目达到四项或以上时，敏感度和特异度分别为88%和80%，不过这些数字取决于所研究的人群。CIDI等结构化访谈用于系统地覆盖DSM标准。生命图谱（life chart）是一种可视化时间线，记录贯穿整个生命周期的情绪发作、住院情况和治疗反应，有助于重建疾病病程。患者通常被要求每日记录情绪和睡眠情况，这能揭示记忆中遗漏的规律。\n\n鉴别诊断\n\n最需要慎重区分的是重度抑郁障碍。DSM-5中双相II型障碍抑郁相的诊断标准与重度抑郁发作所需的标准完全相同，因此两者在横断面上无法区分。某些特征更倾向于提示其中一种诊断。嗜睡、睡眠时间增多、食欲亢进和体重增加提示双相障碍，而入睡困难以及食欲或体重下降则更提示单相抑郁。情绪不稳、易激惹、精神运动性激越和思维奔逸同样更支持双相障碍的诊断。\n\n边缘型人格障碍同样存在情绪不稳，但二者在结构上有所不同。双相情感障碍包含界限清楚的抑郁、躁狂或轻躁狂阶段，这并非边缘型人格障碍的组成部分。在双相情感障碍中，这些发作可持续数天、数周，甚至数月。在注意缺陷多动障碍（ADHD）中，基础情绪通常较为稳定，而双相情感障碍中的情绪则会随着界限分明的周期而波动。在青少年中，这种情况可能被误认为是ADHD的冲动或多动表现。伴有幻觉或妄想的发作可能被误读为精神分裂症，一旦如此，便可能被误诊为精神分裂症。\n\n必须排除物质和药物所致的情绪状态。酒精和兴奋剂可能产生类似情绪发作的症状。DSM-5标准要求临床医生寻找在未使用物质期间是否存在情绪和精神病性症状的时期；在某些情况下，除童年期外可能找不到任何未使用物质的时期。躯体病因，包括创伤性脑损伤、多发性硬化、卒中和库欣综合征，也需以同样的方式加以考虑。\n\n诊断延迟的原因\n\n诊断延迟普遍存在且时间较长。一项以初级保健为重点的研究报告称，双相情感障碍诊断的平均延迟时间为10年。荷兰一项大型人群队列研究发现，从首次就诊专科到确诊的平均时间为6.46年，中位数为6.85年（该队列并不具有全国代表性）。在一项患者调查中，69%的双相情感障碍患者报告曾被初次误诊。\n\n多种因素导致了这一现象。许多人首次就医是在抑郁发作期间，而就诊时以抑郁为主诉的人，可能不会主动提及过去的情绪高涨期，尤其是当这些时期在当时并未造成困扰时。经历了持续不断的抑郁发作后，许多人将轻躁狂理解为恢复到正常状态，这也是可以理解的。患者还可能缺乏关于轻躁狂/躁狂是什么的基本知识，和/或对这些症状的自知力有限。\n\n自杀风险、精神病性症状与紧急程度\n\n确诊时，临床医生需要评估自杀风险，包括既往自杀企图和家族史。一级亲属中的自杀家族史已被证实与该人群的自杀死亡显著相关。精神病性特征以及混合状态（即同时出现相反极性情绪发作的症状）都会影响紧急程度的判断。若风险迫在眉睫，则紧急救治、住院或加强监护的需要优先于完成完整的诊断病史采集。" }, { "heading": "药物治疗", "text": "急性躁狂\n\n药物是急性躁狂的主要治疗手段。近期指南推荐，对于成人急性躁狂，可将多种第二代抗精神病药（SGA）、锂盐和丙戊酸盐作为一线单药治疗。一项双盲试验的网络荟萃分析发现，抗精神病药、卡马西平、锂盐、他莫昔芬和丙戊酸盐在急性躁狂中均显示出疗效，但只有阿立哌唑、奥氮平、喹硫平和利培酮的耐受性优于安慰剂。锂盐与丙戊酸盐常被直接比较。一项为期12周的开放标签试验将268名患有躁狂或混合发作的成人随机分配至丙戊酸盐组或锂盐组，锂盐剂量为每日600至900毫克，并调整至血浆浓度0.8至1.2 mmol/L的目标范围。对此类比较的系统综述普遍发现两者疗效相近。\n\n丙戊酸盐的抗躁狂证据与安慰剂相比较为有力，但与较新的药物相比则较弱。Cochrane 综述发现，高质量证据表明丙戊酸盐在成人中优于安慰剂。它与奥氮平的比较则不太明确：在高质量数据中，奥氮平在减轻躁狂症状方面表现更好。在青少年中，丙戊酸盐的效果可能不如利培酮。对于急性混合性躁狂，丙戊酸盐可能是更优的选择，一小批早期证据显示，这类患者对丙戊酸盐的反应好于锂盐。\n\n在锂盐与丙戊酸盐之间做选择，部分取决于临床特征。锂盐可能适合有双相障碍家族史、既往发作次数较少、无共病或自杀风险较高的患者。丙戊酸盐可能适合既往发作次数较多或合并精神科共病的患者。\n\n维持治疗与预防复发\n\n锂盐仍是维持治疗的参考药物。它已使用超过五十年，能够降低躁狂状态的严重程度和发作频率。许多患者需要长期服用，而突然停药会显著增加复发的可能。在一项安慰剂对照试验中，对于近期经历过躁狂或轻躁狂发作的双相I型患者，锂盐在预防情绪复发方面优于安慰剂。拉莫三嗪在该试验中同样优于安慰剂，但只有锂盐能显著延后下一次躁狂、轻躁狂或混合发作的出现。\n\n拉莫三嗪已获批用于维持治疗。它的主要优势在于预防抑郁复发，而非躁狂复发。Cochrane 综述发现，与锂盐相比，拉莫三嗪在一年时出现的躁狂复发更多，但从长期来看，患者对其耐受性更好。一项维持治疗试验的网络荟萃分析报告称，包括锂盐和喹硫平在内的若干药物在预防抑郁复发方面优于安慰剂。目前，CANMAT 和 ISBD 指南将锂盐、喹硫平、双丙戊酸盐、拉莫三嗪及其他几种药物列为双相I型维持治疗的一线选择；而喹硫平、锂盐和拉莫三嗪则是双相II型的一线药物。\n\n双相抑郁与转相风险\n\n双相抑郁比躁狂更难治疗。CANMAT 和 ISBD 指南将喹硫平、鲁拉西酮、锂盐和拉莫三嗪列为一线单药治疗。喹硫平的疗效伴随镇静和体重增加等副作用。鲁拉西酮已获美国FDA批准用于双相I型的抑郁，但未获批用于躁狂或预防复发。鲁拉西酮通常与锂盐或双丙戊酸盐联合使用，而很少单独使用。\n\n抗抑郁药需谨慎使用。指南建议双相I型障碍不宜使用抗抑郁药。在双相II型中，抗抑郁药为二线选择，仅用于没有混合特征的单纯抑郁。主要担忧是治疗中出现的转相，即转为躁狂或轻躁狂。拉莫三嗪被描述为能够稳定情绪而不推动患者走向躁狂，相关分析也未发现它会增加转相风险。\n\n监测、副作用与依从性\n\n每种药物都有各自的监测需求。锂盐可影响肾脏和甲状腺功能，并须监测其血药浓度以防中毒。拉莫三嗪可引起严重的皮肤反应，如斯蒂文斯-约翰逊综合征，因此需要逐步增加剂量。奥氮平和喹硫平与体重增加及糖代谢异常有关。由于大多数药物需要服用数年，依从性至关重要，而治疗中断是最常见的复发诱因之一。\n\n特殊人群\n\n在儿童和青少年中，鲁拉西酮是急性抑郁的唯一一线选择，锂盐和拉莫三嗪则为二线。如上所述，儿童躁狂的证据比成人更为有限。\n\n对于其他人群，本节所参考的资料未作详细讨论，但一些一般原则仍然适用。对于怀孕或可能怀孕的人群，锂盐和丙戊酸盐已知存在胎儿风险，因此药物选择需要权衡致畸风险与复发的危害，并进行个体化决策。在老年人中，肾功能下降可能导致锂盐水平升高，因此通常需要较低剂量并加强监测。" }, { "heading": "心理、躯体及支持性治疗", "text": "心理社会干预\n\n心理治疗通常与情绪稳定类药物联合使用，而不是替代药物。一项对随机试验的综述报告，心理教育、认知行为疗法（CBT）、家庭聚焦疗法（FFT）、人际与社会节律疗法（IPSRT）以及同伴支持项目都有较充分的证据支持。试验一致发现，与单用药物相比，在药物基础上加入这些疗法可以缩短达到缓解的时间、延缓复发，并改善功能。不过，证据质量参差不齐。一些方式（如神经认知训练）收效甚微，而家庭干预对患者本人的影响仍不确定。\n\n心理教育向患者及其家属讲解疾病病程、情绪监测、早期预警信号和药物知识。将其与规律作息调节、家庭沟通等技能的实际练习相结合的试验，与常规护理相比降低了一年内的复发率。认知行为疗法侧重于识别并重构扭曲的思维方式，以及应对压力，它与更长的复发间隔有关。家庭聚焦疗法是一种有时限、模块化的项目，针对家庭中高度的批评和冲突，而这些因素与复发相关。在一项为期两年的比较中，与个体治疗相比，家庭聚焦疗法与更少的住院和复发相关。人际与社会节律疗法基于这样一种理念：日常作息和睡眠规律的紊乱可能诱发发作。该疗法帮助稳定这些作息，并处理关键的人际问题。在一项纳入175人的随机试验中，急性期接受人际与社会节律疗法的人，无新发作的时间更长；社会节律越规律，复发率越低。\n\n电休克治疗\n\n电休克治疗（ECT）先进行短暂的全身麻醉和肌肉松弛，然后在头皮上施加小剂量电流，诱发全身性癫痫发作。它是单相重度抑郁症的标准治疗方法，也用于双相抑郁。用于躁狂发作和混合状态则较少见。典型适应证包括经数次抗抑郁药试验仍无效，以及需要迅速干预的急性重症，例如严重自杀风险。谵妄性躁狂以突发谵妄、精神病性症状和自主神经功能不稳为特征，被广泛视为医疗急症，应考虑使用电休克治疗。一篇较早的评论引用了约50年使用经验的综述，其中589名躁狂患者中约80%得到缓解，不过这类数据来自异质性较大、以观察性研究为主的资料。\n\n电休克治疗在躁狂方面的证据比在抑郁方面薄弱。随机对照试验数量很少，而且在许多医疗机构中，躁狂发作只占电休克治疗使用的很小一部分。在美国，FDA于2018年对电休克治疗设备的重新分类涵盖了重性抑郁发作和紧张症，躁狂不在标签适应证之列，因此在该国的使用属于超说明书用药。电休克治疗偶尔会诱发躁狂或轻躁狂转相，病例报告描述了在开始电休克治疗后出现躁狂的情况，尤其是在情绪稳定剂已停用的情况下。因此，临床医生通常会在电休克治疗疗程中维持或加用情绪稳定类药物。\n\n住院与危机护理\n\n当急性躁狂、重度抑郁、精神病性症状或自杀风险无法在社区中安全处理时，会采用住院治疗。部分住院项目提供有结构的日间治疗，可以在出院与完全回归社区生活之间起到过渡作用。危机服务，包括紧急精神科评估和危机热线，是急性痛苦中的人寻求帮助的入口。其目标是保障安全，并将患者连接到持续的治疗，使短期稳定之后能够延续药物治疗和心理社会治疗。\n\n共存的物质滥用与共病\n\n物质滥用在双相情感障碍中很常见，往往会使病程恶化，包括复发和住院次数增加。临床实践通常倾向于综合治疗，即同时处理情绪障碍和物质使用问题，而不是先后分开处理。其他共病，如焦虑障碍和注意缺陷多动障碍，通常纳入同一治疗方案中，并注意针对一种疾病的药物可能如何影响其他疾病。在整个过程中，服药依从性都是核心问题，因为漏服药物是导致复发的常见原因。\n\n社会支持、就业与同伴服务\n\n世界卫生组织将以康复为导向的心理社会干预描述为包括支持性就业、支持性住房、同伴支持，以及社交与生活技能训练，其目的是恢复希望、自主性和社会融入。若工作场所提供合理的便利措施，工作可以起到保护作用，并且与更好的功能、更少的症状和更高的自尊相关。社区积极治疗模式在每个团队中都配有就业专员，是将职业支持融入强化社区治疗的一种模式。\n\n同伴支持是指有过相关生活经历的人彼此提供信息和情感支持，它正日益成为治疗的一个组成部分。一项基于认证同伴专员模式的试点试验，旨在培养对康复的期待、自我监测、自我管理，以及重返工作和其他社会角色。一项针对香港双相情感障碍患者的质性研究发现，对参与者而言，同伴工作者的共情理解比知识传递更为重要。然而，一些参与者认为药物才是康复的主要途径，因而觉得同伴支持帮助不大。这表明同伴支持服务是对临床治疗的补充，而非替代。" }, { "heading": "病程、预后与死亡率", "text": "复发与累积负担\n\n双相情感障碍通常呈复发性病程。每次发作是否会在大脑和日常功能上留下持久的印记，目前仍是一个未解的问题。一些研究者提出了渐进式的\"点燃样\"模型：未经治疗的发作会缩短复发间隔，并侵蚀长期预后。另一些人则认为，表面上的功能衰退在很大程度上反映了残留症状、药物影响、物质使用，或病情严重程度与治疗可及性之间的混杂，而现有证据尚不能将这些因素清晰地区分开来。伴有混合特征的发作与更长的整体病程、更高的复发可能性以及更沉重的共病负担相关。\n\n发作间期的功能\n\n许多患者在发作间期仍能工作、学习并维持人际关系，但残留的功能损害很常见。持续就业、人际交往以及注意力或记忆方面的困难往往会持续存在，在复发频繁或亚综合征性症状长期存在的患者中最为明显。这些损害有多少是由疾病本身造成的，又有多少源于治疗的副作用，目前仍有争议。\n\n自杀风险\n\n自杀是该疾病导致过早死亡的最严重原因。一项纳入31项研究的系统综述估计，自杀的标准化死亡比约为14，即双相情感障碍患者死于自杀的概率约为普通人群的14倍；所有原因导致的死亡率汇总估计也显示，与普通人群相比，患者死亡率明显升高。后来一项纳入57项研究、涵盖逾67.8万人的荟萃分析得出的自杀相对风险与此相近，约为12。患有该病的成年人自杀率每年超过每10万人200例，而普通成年人群约为每10万人11例。\n\n风险的时间分布比通常认为的更为复杂。尽管混合状态下自杀未遂的相对风险高于抑郁发作，但绝对风险在抑郁期更高，原因仅仅是患者在抑郁期中所占的时间远多于混合状态。一些临床医生认为，任何程度上夹杂轻躁狂或躁狂特征的抑郁发作，是最危险的临床状态之一。关于混合状态的文献仍在争论：混合特征是否会在抑郁严重程度之外额外增加风险。近期一项分析提示，混合症状与自杀意念之间的关联可能主要反映潜在抑郁症状的严重程度，而非独立效应。酒精是与自杀未遂联系最紧密的物质，冲动性可能在饮酒与自杀未遂之间起中介作用。也有报告显示季节性规律：自杀死亡在春季和夏季多于秋季和冬季。\n\n躯体疾病与死亡率\n\n过早死亡并不仅限于自杀。综合寿命预期估计显示，双相情感障碍患者的平均寿命约为67岁，加权平均潜在寿命损失约为12.9年。潜在寿命损失是衡量在预期死亡前损失年数的指标，相关分析可参见潜在寿命损失年数。男性受到的影响似乎更大：在亚组分析中，患有该病的男性预期寿命显著低于女性。在自然原因导致的死亡中，超额最大的是循环系统和呼吸系统疾病，其次是感染和肿瘤；循环系统死亡的汇总比值约为1.7，呼吸系统死亡约为2.9。\n\n心血管疾病是这一超额死亡的核心。双相情感障碍本身似乎会增加心血管疾病风险，且这一风险独立于用于控制该病的治疗；该病还与自身免疫性疾病、肥胖、糖尿病和心血管疾病等躯体共病风险升高有关。二者的关系似乎是双向的，并可能部分由免疫功能紊乱介导。药物也有影响。第二代抗精神病药与显著的心血管危险因素相关，包括体重增加、血脂异常和胰岛素抵抗；锂盐也可能产生直接的心血管作用，主要是心律失常。由于治疗相关的代谢损害确实存在，但并非唯一原因，研究者强调，系统的代谢监测对于降低治疗相关风险至关重要，同时还应辅以饮食和体育活动等生活方式干预。躯体保健的障碍，包括健康知识有限、难以利用医疗服务以及依从性差，也加剧了这一差距。\n\n与长期较好预后相关的因素\n\n当治疗开始得早、维持性药物能够持续规范使用、且治疗是持续进行而非间断进行时，预后通常更好。预防或治疗共病的物质使用问题、减少睡眠紊乱的影响、建立稳定的社会和职业生活规律，也与更少的复发和更好的功能相关。不过，其中许多关联来自观察性数据，无法确立因果关系。" }, { "heading": "概念的历史发展", "text": "早期描述\n\n关于兴奋与忧郁交替出现的记载，早于任何现代诊断。希波克拉底的著作中已经使用“忧郁”（melancholia）和“躁狂”（mania）这两个术语，但将二者视为同一疾病的不同阶段，是后来才出现的观点。公元一世纪或二世纪的卡帕多西亚的阿雷泰乌斯（Aretaeus of Cappadocia）记录了人们在兴奋与抑郁状态之间的转换，并认为两者可能是同一疾病的不同阶段。尽管希波克拉底的文献中提到了“忧郁”和“躁狂”，但直到法雷和巴亚尔热的著作中，双相情感障碍才被确定为一种周期性疾病。从古代到十九世纪，这些描述零散分布，没有形成连贯的类别。\n\n法雷、巴亚尔热与“循环性精神病”\n\n现代概念诞生于1854年的巴黎。儒勒·巴亚尔热（Jules Baillarger）和让-皮埃尔·法雷（Jean-Pierre Falret）在几周之内先后向法国医学科学院提交了高度相似的描述。巴亚尔热将这一病症命名为“双形式精神病”（folie à double forme），法雷则称之为“循环性精神病”（folie circulaire）。两人就首创权发生了争执。法雷还注意到这种障碍会在家族中出现，这是对其遗传基础的早期认识。精神科医生卡尔·卡尔鲍姆（Karl Kahlbaum）是最早将情绪障碍患者的症状与病程结局联系起来的人之一。\n\n克雷佩林的统一\n\n十九世纪九十年代，德国精神科医生埃米尔·克雷佩林（Emil Kraepelin）将反复发作的情绪障碍归入“躁郁性精神病”这一名下。他把这一类疾病与早发性痴呆（即现在所称的精神分裂症）相对照。后者的特点是病程呈周期性，但预后较好。克雷佩林的分类范围很广，既包括现在的双相情感障碍，也包括复发性单相抑郁症。他还记录了发作之间的无症状间歇期，这一特征至今仍是现代定义的核心。克雷佩林的分类后来不断修订，但其将情绪障碍与慢性精神病性疾病相区分的基本框架，塑造了二十世纪的精神病学。\n\n二十世纪的分类\n\n美国《精神障碍诊断与统计手册》第二版（DSM-II，1968年）将该病归入情感障碍，并更名为躁郁症，承认其躁狂型、抑郁型和循环型等形式。二十世纪中叶，复发性（单相）重度抑郁症与伴有躁狂发作的疾病（双相I型障碍）开始被区分开来，新疗法的出现也在一定程度上促进了这一区分。七十年代又出现了以复发性抑郁伴轻躁狂为特征的双相II型综合征。真正的决定性变化发生在1980年的DSM-III，该版本引入了“双相障碍”这一术语，并为躁狂发作和抑郁发作分别设定了独立的诊断标准。这样，情绪障碍被划分为两种分类诊断：一方面是重性抑郁障碍，另一方面是双相障碍。这种二分法一直延续到DSM-IV、DSM-IV-TR、DSM-5和DSM-5-TR。《国际疾病分类》（ICD）的演变路径与之相似，但也有所不同。ICD-11将双相II型障碍设为独立类别，而DSM-5取消了混合发作作为独立诊断的做法，ICD-11则没有采纳这一做法。\n\n锂盐与治疗的转折\n\n锂盐的引入改变了人们对该病的理解和治疗方式。1949年，澳大利亚精神科医生约翰·凯德（John Cade）给躁狂患者使用碳酸锂。他曾假设某种与尿酸相关的有毒物质可能引发躁狂性兴奋，并借鉴了锂在痛风治疗中的应用来进行推理。在这一偶然发现之后，他于1949年发表了首份临床报告，指出锂能改善情绪障碍患者的躁狂症状，也能减轻精神病患者的躁动不安。这篇论文最初几乎没有引起关注。其影响力的提升，源于埃里克·施特勒姆格伦（Erik Strömgren）敦促莫根斯·舒（Mogens Schou）开展随机试验，而舒在1954年公布的结果为锂盐提供了坚实的循证依据。1970年，美国食品药品监督管理局批准锂盐用于治疗躁狂，1974年又批准其用于维持治疗。数十年间，锂盐一直是主要的治疗药物。其预防复发的作用，使人们不再将该病视为一系列孤立的危机，而是将其看作需要长期管理的慢性复发性疾病。\n\n术语与公众认知\n\n随着分类标准的每次变化，该病的名称也随之改变。“躁狂抑郁性精神病”带有疯癫的含义，而1968年改称“躁郁症”被认为更为可取。1980年采用“双相障碍”一词，将重点放在情绪的两极上，而不是精神错乱，不过旧称在临床医生和大众读物中仍沿用了多年。这些变化反映了一种更广泛的转变：从将该病描述为一种疯狂形式，转向将其视为有明确诊断标准和治疗方法的医学疾病。公众的理解并未同步跟上这些变化，旧称至今仍出现在历史文献和日常用语中。" }, { "heading": "诊断边界与争议", "text": "双相II型的边界\n\n双相II型障碍的边界是诊断中争议最大的部分。关于如何定义轻躁狂的争论至少可以追溯到20世纪70年代，争论的焦点包括发作须持续多长时间、哪些症状构成核心，以及需要满足多少个症状。DSM-5要求轻躁狂症状至少持续四个连续日，而ICD-11采用的表述较为宽松，即\"至少数日\"。另有人提议以两天作为替代阈值。\n\n朱尔斯·安斯特（Jules Angst）及其同事以苏黎世的一个流行病学队列为基础，主张采用更宽泛的概念。他们提出，活动增多应与欣快和易激惹并列为核心特征；若存在七项症状中的三项，则不再要求发作持续时间；但功能改变仍应是必需条件。按照这一宽泛定义，双相II型的累积患病率为10.9%，而广义定义的重性抑郁症为11.4%。\n\n批评者的看法则与之相反。前瞻性数据显示，阈下双相倾向对日后达到阈值的疾病预测能力较弱：一项分析报告的敏感度为28.6%，特异度为98.9%。评论者还指出，尚无研究考察这一改变在真实临床实践中对诊断和预后可能产生的影响。一些研究者认为双相II型是最常见的双相表型，但其治疗方法仍有争议，且循证依据不足。\n\n儿童与青少年\n\n青春期前儿童是否大量罹患双相情感障碍，自20世纪90年代以来一直存在争论。核心问题在于，第一次轻躁狂或躁狂发作是否几乎总是出现在青春期之后。这一问题具有实际意义：如果年幼儿童需要药物治疗，不给药就有风险；但如果不需要，药物治疗则会使他们面临可避免的医源性伤害。主张存在儿童型双相的人提出，躁狂在年轻人身上的表现可能有所不同，例如持续时间短于一天的超日节律情绪周期，或是没有明显情绪高涨的慢性易激惹。\n\n流行病学估计的数字已有很大变化。一项广为引用的荟萃分析纳入十余项调查，提示全球社区患病率为1.8%；后来的更新纳入了另外八项调查，将数字提高到3.9%。批评者则认为，这些异质性很强的调查根本无法支持合并估计。出于对过度诊断的担忧，DSM-5的编写者设立了破坏性心境失调障碍，旨在将那些长期易激惹、却常被贴上双相标签的儿童区分出来。黑斯廷斯中心（Hastings Center）的一篇评论也指出，许多被确诊的儿童与DSM标准并不十分吻合，而且其药物治疗的风险与获益情况也未得到充分确立。\n\n并非所有证据都指向过度诊断。一项针对儿童和青少年的对照研究发现，双相情感障碍存在的是诊断不足而非过度诊断，而注意缺陷多动障碍（ADHD）则存在过度诊断，但该研究的作者呼吁通过更大样本加以证实。\n\n连续体与离散类别\n\n克雷佩林对躁郁症与早发性痴呆的划分，数十年来一直受到挑战。一些支持者将抑郁障碍、双相情感障碍到精神分裂症描述为一个连续谱系。支持这一观点的论据包括：两种疾病都具有较高的遗传传递性；一些家系和双生子数据提示两者存在遗传上的重叠。另外，两者在药理学上也有共通之处，例如许多为治疗精神分裂症而开发的非典型抗精神病药也用于双相情感障碍的治疗。\n\n临床上的重叠是一个现实问题。精神病性情绪发作在表型上可能与精神分裂症难以区分，因而可能被误诊为精神分裂症。主张二分法的人则指出，脑部MRI异常、病程的慢性化、与情绪不一致的妄想、神经认知缺陷以及缺陷综合征，都是区分两者的特征。有人提出一种折中方案，即一种既能容纳二分法、又能容纳连续体观点的分类体系。影像学研究同样存在争议：一项2023年针对412名参与者的MRI研究报告称，海马亚区体积从精神分裂症到抑郁症再到双相情感障碍逐渐增大，这一结果符合维度化的观点，但受限于样本规模。\n\n不同临床医生与不同机构之间的可靠性\n\n诊断一致性是另一个尚未解决的问题。DSM-IV结构化临床访谈通过以情绪为基础的引导性问题询问轻躁狂情况；如果回答为否定，评估便会转向排除双相情感障碍，而且该访谈并不系统地在抑郁发作期间探查轻躁狂症状，这可能导致混合性抑郁被漏诊。研究还发现，临床医生在应用DSM的病程阈值时较为灵活，因此反复出现的短暂轻躁狂发作在实践中仍可能导致双相情感障碍的诊断。反过来，标准应用不一致也会削弱依赖诊断标签的研究。在儿童中，可靠的诊断似乎需要纵向评估并结合知情者的报告；在成人中，与童年创伤相关的边缘型人格障碍则经常被误认为双相情感障碍。\n\n这些争议的代价既体现在临床上，也体现在概念层面。过度诊断可能使人接受心境稳定剂治疗并遭受污名化，但识别不足同样有代价：发病年龄早和首次治疗延迟都是成年后预后不良的独立预测因素。对于年轻人以及病情较轻的患者，应当先进行药物治疗还是心理治疗，这一争论至今仍未解决。" }, { "heading": "研究前沿与尚未解决的问题", "text": "目前仍没有实验室检测可供临床医生用来确诊双相情感障碍、预估个体病程或选择药物。当前研究正围绕这些空白展开，但大多数结果仍属初步。\n\n生物标志物的发现\n\n关于生物标志物的研究涵盖代谢组学、蛋白质组学、神经影像学和外周血检测。一项对27项代谢组学研究的系统综述指出，葡萄糖、氨基酸和脂肪酸代谢存在紊乱，其作者认为代谢物组合有助于辅助诊断。一项针对血液及其他外周体液的蛋白质组学荟萃分析发现，数百种蛋白质在患者与对照者之间存在差异，主要涉及补体、凝血和脂质通路，但作者强调研究之间存在异质性，需要更大规模的验证队列。关于神经进展的研究则探讨脑室扩大、灰质减少，以及BDNF等外周炎症或神经营养标志物是否会随时间推移反映疾病阶段。这些关联在多篇综述中都有出现，但样本量小且结果不一致，因此尚无定论。与谷氨酸相关信号有关的磁共振波谱研究结果也曾被提议作为诊断辅助手段，但尚未进入常规临床实践。\n\n药物基因组学与精准精神病学\n\n锂盐是体现希望与局限并存的最典型例子。约三分之一的患者表现出最佳疗效，但目前尚未发现任何临床特征能够在治疗开始前区分可能的应答者与无应答者。药物基因组学研究综合运用了全基因组关联研究、基因表达分析和多基因评分，已报告了若干基因位点和通路，但没有任何候选基因被验证为预测指标。在国际锂基因学联盟的一项纳入2,367例患者的队列中，一个多性状多基因评分仅能解释约5%至9%的锂反应变异。相比单一性状评分这已是明显进步，但在总体变异中占比仍然有限。在某些分析中，将临床变量与遗传评分结合的模型表现更好，但综述作者认为临床应用仍有很长的路要走。这些研究的作者呼吁开展规模更大、人群更多样的研究，因为主要基于单一人群得出的评分往往难以推广到其他人群。\n\n数字化监测与可穿戴设备\n\n基于智能手机的生态瞬时评估（ecological momentary assessment）在双相情感障碍中已被证明可行。在一项小型试点研究中，参与者每天回答两次提示，持续两周。与健康对照相比，他们对情绪、思维速度和冲动性的评分波动更大。可穿戴设备能够持续记录睡眠时长和活动量，MONARCA等系统则结合手机传感器、自我报告和临床医生网络平台，用于发现早期预警信号。核心难题在于如何解读这些数据。睡眠需求减少是躁狂的标志性表现，可以通过腕戴设备测量，但这些信号能否可靠地指示特定心境状态，证据仍不明确。自我监测还依赖于自知力和持续的参与度，依从性往往会下降。一项2025年的系统综述发现，被动式数字工具尚未带来患者预后的明显改善。\n\n尚未解答的机制性问题\n\n仍有若干基础性问题悬而未决。研究人员尚未完全理解发作为何呈周期性出现，为何有些人快速循环发作而另一些人很少转换状态，也不清楚处于稳定期的人何以复发。诸如睡眠不足之类的诱因，是否与自发发作通过相同的通路起作用，目前也不清楚。神经递质假说、昼夜节律假说和免疫假说各自解释了部分图景，但研究尚未清楚地区分发作的原因与其后果。同样，治疗反应的生物学基础也不明确：同一种药物可能对一个人非常有效，却对另一个人无效，而其生物学原因尚未确立。\n\n代表性不足的人群与医疗服务可及性\n\n关于生物标志物、遗传学和数字化监测的证据，大多来自规模相对较小的临床样本，且常见于高收入地区。例如，晚年期的生物标志物研究已在基因组、血液和神经解剖学研究中发现了一些候选信号，但这些发现仍需在更广泛的人群中加以重复验证。数字化工具还默认使用者能够使用智能手机并拥有稳定的数据套餐，这可能限制其在资源匮乏地区的覆盖范围。要弥补这些缺口，需要在多样化的人群和医疗体系中开展研究，并评估新工具是否真正改善了循证医疗服务的可及性。" } ], "links": [ "mental-health", "depression", "genetics", "brain", "diagnosis", "prevalence", "epidemiology", "randomized-controlled-trial", "rehabilitation", "biomarker" ], "sources": [ { "title": "DSM-5 Criteria and How It Differs from Bipolar II", 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