{ "id": "appendicitis", "title": "阑尾炎", "lang": "zh-Hans", "source_lang": "en", "summary": "阑尾炎是阑尾的急性炎症，多由管腔阻塞引起，是最常见的急腹症之一，也是常见的急诊手术原因。", "category": "health", "subcategory": "diseases", "type": "concept", "aliases": [ "急性阑尾炎" ], "generated_at": "2026-10-09", "model": "pro/claude-haiku-5-5", "url": "https://aiwiki.page/zh/appendicitis/", "translations": { "en": { "url": "https://aiwiki.page/en/appendicitis/", "json": "https://aiwiki.page/en/appendicitis.json" } }, "sections": [ { "heading": "", "text": "阑尾炎是阑尾的急性炎症。阑尾是附着于盲肠的狭窄盲囊。其通常由阑尾腔阻塞引发，细菌因此在器官内繁殖，并可能发展为缺血、穿孔，以及感染扩散至腹腔。阑尾炎的临床重要性源于其高发病率：它是全球最常见的外科急症之一，在许多国家，它是需要手术治疗的急性腹痛的首要原因。阑尾炎的治疗方式一直受到阑尾外科切除术的影响，该术式已成为标准疗法一个多世纪；同时，针对无并发症病例的抗生素治疗，也有越来越多的临床试验予以研究。阑尾炎的病因、阑尾在免疫功能中的作用，以及最佳的诊断和治疗路径，仍是活跃的研究领域。\n\n本词条首先介绍该疾病的定义、解剖学、流行病学，以及提出的病因和发病机制，其中包括关于阑尾在人体中究竟起何作用这一长期存在争议的问题。随后描述该疾病的分类和临床表现，如何进行诊断并与其他疾病相鉴别，以及手术和非手术两种治疗方法。后续章节讨论并发症、儿童、孕妇和老年人等特殊人群、人们对该疾病认识与治疗的历史发展、较为罕见的肿瘤和易混淆疾病，以及研究中尚未解决的问题。" }, { "heading": "阑尾的定义与解剖", "text": "阑尾炎是指蚓突（阑尾）的炎症。阑尾是一条狭窄、一端封闭的细管，连接于盲肠。它不同于邻近或远处器官的炎症，例如胆囊炎（胆囊）、结肠炎症（憩室炎、结肠炎）、小肠病变（克罗恩病、回肠炎）或胰腺炎（胰腺）。这些疾病可能引起相似的右侧或腹部疼痛，因此在选择治疗方案前，必须先明确阑尾是病源。阑尾的解剖结构与其临床表现密切相关，本文后面所述的许多诊断难点，正是直接源于阑尾位置的多变性和血供的依赖性。\n\n起源与盲肠位置\n\n阑尾是大肠的一个真性憩室。其基底部开口于盲肠的后内侧壁，靠近回盲瓣，且基底位于三条结肠带的汇合处。阑尾是由盲肠后内侧缘发出的真性憩室，与回盲瓣位置相近。在胚胎发育上，阑尾源自中肠。盲肠憩室于妊娠第6周出现，是盲肠和蚓突的前身。随着结肠伸长，盲肠下降至右下腹，并带动阑尾一同移位。成人阑尾的典型长度约为7至10厘米，但个体差异很大。阑尾通常长7–10厘米，最长可达26厘米。\n\n阑尾的基底部在解剖上是固定的，但其游离尖端并不固定。阑尾开口于盲肠基底部的位置是一致的解剖特征，而阑尾尖端的位置则不然。位置变异包括盲肠后方（但位于腹膜内）、盲肠下方、回肠前与回肠后、盆腔内，甚至延伸至肝肾隐窝。其中，盲肠后位和盆腔位最为常见。在一项大型系列研究中，盲肠后位阑尾（M/C型，65.28%）和盆腔位阑尾（越过骨盆入口，31.01%）几乎涵盖了全部病例。这种变异部分可由发育过程解释：阑尾形成时盲肠迅速增大，因此阑尾常被牵拉并推向后方，形成盲肠后位。\n\n位置与疼痛部位\n\n阑尾发生炎症时，其所在位置决定了哪些组织受到刺激，也决定了患者感到疼痛的部位。早期疼痛来自内脏神经纤维，这些纤维在T8–T10节段进入脊髓，因此阑尾炎初起时典型表现为弥漫性脐周疼痛并伴恶心。随后，壁腹膜受到刺激，疼痛逐渐转为更为局限。位置对疼痛的影响更具特异性：盲肠后位阑尾可引起背部或腰侧疼痛，而非典型的右下腹压痛；盆腔位阑尾可能引起耻骨上不适或排尿症状。盆腔炎症还可能刺激闭孔内肌，使髋关节活动时引发疼痛。在盆腔位时，大腿屈曲并内旋（牵拉闭孔内肌）时可能出现疼痛。\n\n血液供应、阑尾系膜与管腔\n\n阑尾通过阑尾系膜悬挂于回肠末段，阑尾系膜是一层腹膜皱襞，内含阑尾的血管和神经。阑尾系膜包含阑尾动脉、静脉、淋巴管和神经。阑尾的动脉供血来自阑尾动脉，它是回结肠动脉的分支。阑尾的动脉供血来自阑尾动脉，该动脉是盲肠后动脉的分支，而盲肠后动脉本身又起源于回结肠动脉。该血管属于终末动脉，换言之，若这一条血管受损，阑尾便没有其他的侧支动脉通路可以供血。这一解剖特点是后文所述阑尾坏死中血管因素的基础。\n\n阑尾管腔狭窄，其开口于盲肠的部分也很小。由于管腔受限，且管壁含有丰富的淋巴组织，因此任何位于开口处或管腔内的阻塞都可能迅速使管腔内压力升高。压力升高压迫薄壁血管，导致小血管血栓形成或闭塞，这就是阻塞引起管腔内压力升高并最终造成血管损伤的机制。静脉和淋巴引流在同一过程中同样受损。阑尾的淋巴引流沿动脉路径逆向进行，即从阑尾系膜内的淋巴结引流至回结肠淋巴结和肠系膜上动脉淋巴结。\n\n与诊断和手术相关的解剖变异\n\n有几种解剖变异对临床医生十分重要。除常见的位置类别外，阑尾的位置还会随生理状态而改变。体位、呼吸以及邻近肠管的扩张等因素都会影响阑尾的位置。妊娠期间，增大的子宫会将阑尾向头侧推移，以至于到妊娠晚期，阑尾炎的疼痛可能被感知在右上腹。罕见的变异同样值得注意。肝下型阑尾炎是急性阑尾炎中极为罕见的解剖变异。先天性畸形，如阑尾缺如、重复或三重阑尾，也有报道，但较为少见。\n\n这些变异对手术同样重要，因为阑尾切除术是最常见的急诊腹部手术之一。急性阑尾炎的阑尾切除术是急诊腹部手术最常见的适应证之一。盲肠后位或深部盆腔位阑尾，比位于常见右髂窝内的阑尾更难拉入手术视野，而且必须小心地切断阑尾系膜以控制其血管。这些解剖细节正是影像学检查和手术中都要记录阑尾位置的原因，它们也影响着后续章节将讨论的诊断选择。" }, { "heading": "流行病学与危险因素", "text": "急性阑尾炎是最常见的急诊腹部手术原因之一。其发生频率主要依据国家登记资料、生命表模型，以及近年来基于建模的全球疾病负担研究进行估算。一个被广泛引用的数字是，年发病率约为每10万人233例，终生患病风险约为6.7%至8.6%。美国经典的生命表估算基于1979至1984年的数据，男性终生风险为8.6%，女性为6.7%。阑尾切除术的终生风险（包括在其他手术中顺带切除的情况）在女性中要高得多（23.1%对12.0%），这一差距通常归因于妇科手术。不同地区的估算差异很大。一项韩国登记资料分析（2005至2007年）计算出男女两性的终生风险均约为16%，大约是美国数字的两倍。其发病率也在夏季最高。由于这些数字来自不同的方法和时期，彼此之间不能直接比较。\n\n性别差异也并非一致。美国数据显示，几乎在每个年龄段男性发病率都更高，总体男女比约为1.4:1。许多医院的系列研究也报告了类似的男性占多数的情况，尤其是在成人中。其他分析则未发现显著的性别差异。全球疾病负担研究2019覆盖了204个国家和地区，在任何年龄组中，女性与男性的患病率均未发现统计学上的显著差异。地理分布模式的可靠性低于表面所见。对基于人群研究的系统综述无法得出非洲、亚洲、南美洲和中东地区的合并发病率，因为这些地区的人群研究太少。因此，这些地区报告的较低发病率部分依赖于稀疏的数据。在同一地区内，发病率也可能因社会经济群体不同而有差异。台湾的一项研究报告称，其低收入组的总体发病率和穿孔率更高。\n\n年龄是较为一致的规律之一。发病率从儿童期开始上升，在青少年至二十岁出头时达到峰值，之后下降。全球疾病负担分析与美国数据都显示，发病率最高的年龄组为10–19岁或15–19岁，而45岁以后的发病率明显更低且大致稳定。美国的诊断年龄随时间推移有所上升，但青少年期的高峰依然存在。男性占多数的现象通常在儿童期和青年早期最为明显。在美国数据中，男性发病率最高的是10–14岁，而女性发病率最高的是15–19岁。\n\n已提出的危险因素的证据支持程度差异很大。低膳食纤维是最常被提及的因素，其理论在生物学上是合理的：低纤维饮食可能使粪便变硬，形成阻塞管腔的粪石。巴基斯坦一项针对青少年的病例对照研究发现，低纤维摄入在患者中更为常见（63%对45%的对照者）。然而，2025年一项纳入21项研究的系统综述和荟萃分析发现，合并的病例对照数据仅显示膳食纤维摄入的差异无统计学意义，且异质性极高。其生态学分析提示纤维摄入越高，发病率趋于越低，但作者认为总体证据质量较低。多项观察性研究将富含肉类、糖和加工食品的西式饮食与风险联系起来。一项对英国生物银行数据的分析报告称，白面包和谷物饼干与风险略有升高相关；另一项针对有阑尾切除史人群的队列研究发现，素食者发生急诊阑尾切除术的几率约为非素食者的一半。家族史在多项病例对照和队列研究中与风险相关。在一项巴基斯坦青少年研究中，其比值比为3.35；一项比利时观察性研究则将其列为各危险因素中贡献最大的因素。然而，这些研究规模较小，依赖回忆，且无法区分共同的基因与共同的饮食和环境。目前尚未确定任何单一基因为其解释。其他关联，如农村成长背景、较低教育水平、使用抗生素和益生菌、母乳喂养减少等，虽在个别研究中出现，但未能得到一致的重复验证。肥胖和吸烟主要与复杂性病情及更差的预后相关，而非与发病本身相关，这将在分类和并发症的相关章节中讨论。\n\n过去一个世纪里，西方国家阑尾炎的发病率发生了变化，这种变化常被认为与饮食、卫生及其他环境条件的变迁有关。在美国，1970至1984年间发病率下降了约14.6%，但下降的原因尚未查明。1996至2004年间，10至14岁男孩的发病率下降了近28%，下降趋势在20世纪90年代和21世纪初持续。不过，这一模式并不统一。1990至2019年间，欧洲国家的死亡率和伤残调整生命年总体下降，但同期年龄标准化发病率略有上升。新兴工业化国家在21世纪报告了发病率上升，这与该病随西方生活方式传播而增加的更广泛假说相符。这一关联仍只是假说。诊断实践的变化，尤其是影像学检查的更广泛使用以及阴性手术的统计，也会影响记录的发病率；而环境变化与发病率之间的因果关系尚未得到证实。" }, { "heading": "病因与管腔阻塞", "text": "阻塞模型\n\n过去一个世纪里，教科书大多把阑尾管腔阻塞视为急性阑尾炎的起始环节。这一观点源于20世纪30年代末Wangensteen和Dennis的实验，他们首次在实验中证实了阻塞的作用。该机制通常被描述为一个闭环：开口处的阻塞阻止阑尾黏液正常流入盲肠，而仍在持续分泌的黏液使管腔内压力升高，管壁随之扩张。这一系列过程的后果，包括缺血和细菌过度繁殖，将在发病机制一节中介绍。\n\n阑尾管腔狭窄，容积仅约0.1毫升，因此即使是很小的阻塞物也可能产生重大影响。\n\n常见阻塞物\n\n最常被提及的三类阻塞物是粪石、淋巴组织增生和寄生虫。粪石是由浓缩的微生物与粪便物质硬化形成的团块，通常位于阑尾开口处并造成嵌顿。管腔阻塞常常是由粪石或浓缩的肠内容物在阑尾开口处形成嵌顿所致。淋巴组织增生指阑尾壁内淋巴组织的肿大。寄生虫阻塞主要归因于蛔虫，也有报道称其与阑尾炎有关。\n\n较少见的病因\n\n异物、肿瘤和特定感染较为少见。植物和水果的种子，以及早前X线检查遗留的浓缩钡剂，也有被记录为阻塞物的情况。其他阻塞原因包括阑尾开口溃疡、淋巴组织增生、肿瘤（如类癌）、钡剂浓缩以及蛔虫病。早前感染遗留的纤维性狭窄，以及会升高结肠压力的疾病（如先天性巨结肠，即赫什斯普龙病），也被提出作为可能原因。肿瘤将在肿瘤一节中作更详细的讨论。\n\n感染性病因情况不一。耶尔森菌属是一个典型例子，它的感染与阑尾炎相似，但并未被证实为阑尾炎的病因。一项系列研究中，使用特定培养方法时，约4%的急性阑尾炎病例发现有感染；另一项基于PCR的研究在四分之一的肉芽肿性阑尾中检出致病性耶尔森菌。小肠耶尔森菌感染更常见的情况是，细菌还可能扩散至肠系膜淋巴结，引起肠系膜淋巴结炎，从而模拟急性阑尾炎。肠结核是若干种能模拟阑尾炎或累及阑尾的回盲炎感染性病因之一。腺病毒被认为可引起淋巴组织增生，因而可能间接起到阻塞作用，但这一联系尚未得到确切证实。\n\n年龄差异\n\n通常的病因随年龄而不同。淋巴组织增生是儿童的主要阻塞因素，而粪石长期以来被认为在成人中占主导。近期数据使这一图景变得复杂。在一项大型系列研究中，阳性病例中粪石的检出率在儿科患者中为29.9%，在成人中为13.7%。一项纽约队列报告，学龄前儿童中阑尾粪石占64.3%，小学生占32.7%，青少年占26%，成人占18.65%，不过这只是单中心的会议报告。在老年人中，粪石的相对作用下降，阑尾更常受肿瘤及其他病变影响。\n\n相互竞争的理论\n\n阻塞模型在多个方面受到质疑。粪石在健康阑尾中也很常见。一项汇总了25项系列研究的综述发现，粪石在阑尾正常的患者中占33.3%，在急性阑尾炎患者中占23.5%，在穿孔性阑尾炎患者中占24.9%。一例克罗恩病的病例报告描述了阻塞的阑尾管腔中存在粪石，但没有任何炎症迹象，这使人怀疑阻塞本身是否足以引发疾病。\n\n病毒触发因素也被提出，因为病毒感染可导致肠系膜淋巴结炎、淋巴组织增生，偶尔还会形成粪石。这一假说可以解释儿童中常见的淋巴组织肿大，而无需机械性阻塞，但目前缺乏将某种特定病毒与大多数病例直接联系起来的证据。血管学说认为阑尾血流减少会启动炎症过程；遗传或环境学说则可解释家族聚集现象及发病率的变化。这两种解释仍属推测。\n\n尚不清楚的是：阻塞究竟是炎症的原因还是结果；为什么只有少数阻塞的阑尾会发生炎症；以及在没有任何可检测阻塞的人群中，是哪些触发因素导致了疾病。" }, { "heading": "发病机制与病程进展", "text": "从梗阻到坏疽\n\n传统观点认为，管腔梗阻是最先发生的环节。管腔一旦被堵塞，阑尾就成为一个封闭的空间，黏液分泌仍在继续，压力因此迅速升高，管壁随之扩张。常被引用的数据显示，管腔内压力为50至65毫米汞柱，一旦超过约85毫米汞柱，引流该器官的小静脉便会发生血栓形成，而动脉血流仍在继续流入。其结果是充血、淋巴和静脉回流受阻，黏膜缺氧。随后黏膜发生溃疡，屏障功能丧失，管腔内的细菌侵入管壁。持续的缺血可进展为梗死和坏疽，坏疽的部分随后可能发生穿孔。部分教科书版本还补充说，梗阻一旦形成，还会升高壁内压力，导致小血管闭塞和淋巴淤滞。多位作者指出，这一序列是一种模型，而非完全得到证实的因果链，并且并非每个病例都会发展至穿孔。\n\n细菌过度生长与感染的转变\n\n阑尾内通常寄居着需氧菌和厌氧菌，包括大肠埃希菌（Escherichia coli）和拟杆菌属（Bacteroides）的细菌。梗阻会减少管腔对这些细菌的清除，使其得以大量繁殖。在一项关于阑尾炎患者的报道系列中，约四分之三的病例检出大肠埃希菌，肠球菌和拟杆菌也较为常见，因此该菌群被描述为以革兰氏阴性菌和厌氧菌为主。在缺血、梗阻的管腔内，低氧环境有利于厌氧菌生长。一旦黏膜屏障被突破，炎症反应便转变为感染，并进一步扩散穿过管壁，蔓延至周围的炎性组织中。下一代测序研究提示，复杂性穿孔病例的细菌负荷和细菌门类都比非复杂性病例更多，但细菌究竟是疾病的驱动因素，还是主要跟随组织损伤而出现，仍存在争议。也有研究者认为，相对于管腔而言，发炎管壁内的细菌数量较少，并以此为证据，认为感染是继发性的。\n\n发展至穿孔的时间进程\n\n儿科综述中通常提到，从梗阻发展到穿孔一般需要约72小时。但这一数字背后的数据并不一致。一项前瞻性儿童队列研究发现，症状持续不足18小时的患儿中约10%发生穿孔，到36小时时升至约44%，风险大致随症状持续时间呈线性增加。一项成人研究报告的早期风险较低，首36小时后穿孔率接近5%。另一项针对老年患者的分析发现，55岁以上患者中约四分之一在36小时内已出现穿孔；还有进一步的分析提示，穿孔可能是一个持续恶化的连续过程，而非一个固定的阈值。\n\n患者之间的差异可由多种因素解释，包括梗阻的程度和完全性、细菌的毒力与负荷、宿主的炎症反应，以及管腔是否部分引流。在多项系列研究中，院前延误（患者到达医疗机构之前的时间）比院内延误（从就诊到手术的时间）更能预测穿孔。一项针对60岁以上患者的研究将院前延误确定为最重要的危险因素，并发现穿孔率不依赖于合并症或院内延误。\n\n穿孔在儿童和老年人中更为常见的原因\n\n在儿童中，穿孔明显更常见，且与年龄密切相关。常见报道显示，3岁以下儿童的穿孔率为80%至100%，而10至17岁儿童的穿孔率为10%至20%。淋巴组织增生是该年龄组最常见的致阻因素，可引起局部缺血和脓肿形成。幼儿描述症状的能力有限，这常常延长了确诊前的延误时间。\n\n在老年人中，穿孔风险主要由诊断延迟所驱动。他们的临床表现往往不典型或不明显，免疫反应也可能有所不同。一项成人队列研究发现，年龄超过约46岁的患者术中证实穿孔的风险增加了四倍以上；另一项研究发现，高龄与院内穿孔相关，但手术时间和抗生素使用时间与穿孔无关。在症状持续时间相同的情况下，男性的穿孔患病率更高。老年患者发生穿孔后的发病率和死亡率也更高，因此这种与年龄相关的风险在临床上的意义不仅限于穿孔本身。" }, { "heading": "阑尾的免疫与内分泌功能", "text": "淋巴组织与黏膜免疫\n\n阑尾沿肠壁分布，是一个免疫结构网络的组成部分。派尔氏集合淋巴结（PP）和阑尾的肠相关淋巴组织（GALT）通常以一串淋巴滤泡的形式存在，位于肠道的黏膜层和黏膜下层。这些淋巴滤泡属于肠相关淋巴组织（GALT），是更广泛免疫系统的一部分。虽然驱动阑尾淋巴结构发育和成熟的过程尚不清楚，但这些结构在出生后的数年里逐渐成熟，形成富含 T 细胞和 B 细胞的淋巴滤泡链。\n\n每个滤泡的排列方式都有利于对肠内容物进行采样。与派尔氏集合淋巴结中的对应结构一样，阑尾肠相关淋巴组织的滤泡具有一个朝向肠腔的圆顶结构，表面覆盖着含有 M 细胞的滤泡相关上皮（FAE）。M 细胞将肠腔内的物质转运给表面下方的免疫细胞。在这一组织中还发现了生发中心。阑尾肠相关淋巴组织富含初始 T 细胞和中央记忆 T 细胞，并具有生发中心，同时存在处于不同发育和活化阶段的 B 细胞，这表明蚓突可能起着适应性免疫诱导部位的作用。\n\n抗体的产生也是这一功能的一部分。作为一种中和性抗体，肠相关淋巴组织局部存在的 IgA 能够有效阻止入侵病原体附着于黏膜表面并穿透上皮层。一些综述还将阑尾描述为 IgA 产生的主要部位。\n\n神经内分泌细胞\n\n阑尾壁内还含有神经内分泌细胞。神经内分泌细胞分布于黏膜层（上皮神经内分泌细胞，ENC）和黏膜下层（上皮下神经内分泌细胞，SNC）。其中，肠嗜铬细胞（ECC）是胃肠道中最常见的神经内分泌细胞类型，也是小肠（十二指肠除外）、结肠（直肠除外）和阑尾中占主导地位的类型。这些肠嗜铬细胞于 1897 年由库尔奇茨基首次描述，已知它们能够合成、储存并释放 5-羟色胺（5-HT），即血清素。\n\n在更广泛的肠道中，这些细胞似乎主要起调节功能的作用，而非消化食物。它们位于消化道管腔的上皮内，调节胃肠功能，尤其是肠道的运动和分泌。它们还能影响神经：与感觉神经纤维形成功能性连接，将血清素释放到迷走神经和脊髓传入纤维末梢上的 5-HT3 受体上。与肠道其他部位的细胞相比，阑尾肠嗜铬细胞的具体作用尚不太明确。\n\n阑尾与临床的联系主要体现在病理学方面。阑尾的神经内分泌肿瘤绝大多数是类癌肿瘤。其中大多数属于肠嗜铬（EC）细胞型，但也有少数属于 L 细胞型。考虑到阑尾体积很小，这类肿瘤的发生率却相当高；它们通常为良性，多见于年轻患者，并且通常含有表达 S-100 的支持细胞。\n\n退化论之争与细菌储库假说\n\n长期以来，阑尾被认为是没有功能的残迹。达尔文在当时所掌握的信息下将其解释为退化器官，这在当时是合理的。无阑尾的人仍能存活，这一事实曾被用来部分支持这一观点。我们可以在没有阑尾的情况下生活，这确实为\"阑尾是退化器官、并无实际作用\"的看法提供了一定支持。\n\n比较解剖学的证据使这一图景变得复杂。一项针对 533 种哺乳动物的系统发育研究发现，阑尾在多个哺乳动物谱系中独立演化了 30 多次，并且一旦在某一谱系中出现，几乎从不消失。饮食、气候和社会结构都无法解释阑尾的分布，这使研究人员否定了之前提出的多种试图将阑尾与饮食或环境因素联系起来的假说。食草动物的阑尾往往更长，这一模式与定殖于阑尾的纤维素消化细菌有关，阑尾在这些动物中充当发酵室。\n\n讨论最多的功能是细菌储库。2007 年，杜克大学的一个研究团队提出，阑尾可以作为肠道细菌的储库或\"安全屋\"。其机制大致如下：霍乱或阿米巴痢疾等某些疾病会严重破坏大肠中有益菌的生存，使其数量急剧减少。当人感染这些疾病时，阑尾便成为\"避难所\"，肠道菌群可以在此度过风暴。狭窄的管腔可能有助于此，因为有益菌不易被冲出阑尾。一种提出的重新定殖途径是生物膜的释放。2011 年，Grendell 及其同事通过比较有阑尾和无阑尾患者艰难梭菌感染的复发率，对这一设想进行了检验。然而，在评估肠道准备后菌群重建的研究报告中，截至该报告发表时，尚无研究直接探讨阑尾这一潜在的机制性功能。\n\n切除后对长期健康的影响\n\n阑尾切除是否会带来长期后果，目前仍无定论。一篇免疫学综述指出，人类蚓突长期以来被视为退化器官，阑尾切除术与任何长期的负面影响均无关联。然而，同一综述也指出，阑尾切除术对溃疡性结肠炎具有保护作用，这表明该器官可能仍保留某些生理功能。阑尾与结肠微生物生态之间可能存在的联系是当前的研究重点。Bollinger 等人进一步阐述了阑尾与肠道生物膜的维持和调节之间的相关性，并指出阑尾切除后，生物膜失调可能在近端结肠中最为明显。在直接检验之前，这种联系仍只是一种假说。此外，结肠微生物群的广泛紊乱已被认为与结直肠癌、肥胖和精神障碍有关，但这些关联并不能证明阑尾切除会导致这些疾病。" }, { "heading": "阑尾炎的分类", "text": "单纯性与复杂性疾病\n\n当前临床实践中最具影响的划分，是将单纯性阑尾炎与复杂性阑尾炎区分开来。单纯性疾病通常定义为阑尾的全层炎症，且无坏疽、穿孔、蜂窝织炎性团块或脓肿的表现。欧洲内镜外科协会（European Association of Endoscopic Surgery，EAES）则将坏疽（伴或不伴穿孔）、局限于阑尾周围的蜂窝织炎性团块以及阑尾周围脓肿归入复杂组。有些定义范围更广，还将弥漫性腹膜炎和包块形成纳入其中。\n\n这一划分直接影响处理方式，因为两类疾病的风险并不相同。坏疽性或穿孔性病变可进展为腹膜炎，通常需要急诊手术；而单纯性疾病的短期穿孔风险较低，可以尝试抗生素保守治疗。复杂性病例的术后结局也更差。在一项研究中，并发症发生率在复杂组中最高，住院时间也最长（A、B、C三组的中位住院时间相近，均为1天，而D组明显更长，为2.1天，p < 0.001。D组的并发症发生率最高，为24.1%，高于其他各组）。\n\n组织病理学分类\n\n病理学家传统上将发炎的阑尾分为一系列程度逐渐加重的阶段。最早的卡他性（浅表性）阶段主要局限于黏膜和黏膜下层。蜂窝织炎性阶段的特征是全层中性粒细胞浸润，且无坏疽或穿孔（单纯性蜂窝织炎性阑尾炎定义为阑尾全层中性粒细胞浸润，无坏疽或穿孔征象）。坏疽性阑尾炎的特征是缺血区域导致肌壁全层坏死，并可能形成全层缺损和穿孔（坏疽性阑尾炎的特征是缺血区域导致全层肌壁坏死，可能伴有全层缺损并发生穿孔）。穿孔性阑尾炎是最后阶段，此时阑尾壁已被破坏。\n\n蜂窝织炎性疾病处于两类之间的交界。其实验室指标与复杂性疾病相似，但术后过程却与单纯性疾病相近，因此有学者提出，它最好被视为单纯性阑尾炎的一种变型（蜂窝织炎性阑尾炎虽与复杂性阑尾炎在部分临床和实验室特征上相似，但其术后结局与单纯性阑尾炎更为接近，这提示蜂窝织炎性阑尾炎更准确的归类可能是单纯性阑尾炎的变型）。组织学分级与术中分级之间的一致性也并不理想。在一项儿科研究中，组织病理学评估将43.9%的病例归为复杂性阑尾炎，术中分类则为49.7%。组织病理学与术中分类之间的一致性分析显示为中等一致，Kappa指数为0.419。\n\n阑尾包块、蜂窝织炎性团块与脓肿\n\n阑尾包块有时也称为包裹性包块，是由阑尾、大网膜和邻近肠管形成的炎性粘连团块，常可在右下腹触及。外科医生和放射科医生根据是否存在明确局限的脓液积聚来将其与蜂窝织炎性团块和脓肿区分。一个实用的判断原则是：若存在局限的脓液积聚，诊断为阑尾脓肿；若无，则诊断为阑尾蜂窝织炎性团块。\n\n将这些病变与其他疾病区分开来十分重要。如果包块经治疗仍不消退，就应考虑其他诊断。一例病例报告描述了一例以阑尾脓肿形式出现的盲肠癌，该患者对静脉补液和三联抗生素治疗无效（无法将阑尾与包块分开辨认。患者对最初的保守治疗无反应，该治疗包括静脉补液以及头孢噻肟、庆大霉素和甲硝唑三联抗生素治疗，疼痛和发热均无改善）。影像学检查还可能将其他液性积聚误判为脓肿：在一项比较研究中，假阳性诊断包括破裂的盲肠淋巴瘤、破裂的盲肠憩室以及破裂的黄体囊肿。\n\n基于影像学的分类\n\n影像学已成为术前疾病分级的主要工具。用于分级的CT表现包括阑尾壁增厚、阑尾周围积液、腔外积气以及阑尾石。在一项CT研究中，与蜂窝织炎性、坏疽性和单纯性阑尾炎组相比，穿孔性阑尾炎组中阑尾周围游离气体的出现率显著更高（p<0.05）。不同研究所采用的阈值并不一致。许多学者采用CT上横断面外壁至外壁直径大于6毫米作为阑尾增厚的标准（在CT上，阑尾增厚定义为横断面外壁至外壁直径大于6毫米）。此外，CT检查不加压迫，与超声相比，测得的直径可能不同（阑尾直径的超声数据基于对右下腹进行分级加压时获得的图像，加压可能改变阑尾直径，而CT图像是在不加压的情况下获得的）。\n\n目前存在多种分级系统。一种五级描述性评分将1级和2级视为单纯性，3至5级视为复杂性（该评分根据阑尾和腹膜的描述将阑尾炎分为5级，1级和2级对应单纯性阑尾炎，3至5级对应复杂性阑尾炎）。对于脓肿，2025年的一份意大利共识推荐了解剖分类（盆腔型、肠系膜型、盲肠后/结肠后型以及累及腹壁的前位型），并结合Jeffrey影像分级系统（1至3级：蜂窝织炎/直径≤3厘米的小脓肿；边界清楚的脓肿）。也有学者指出，阑尾脓肿目前尚无公认的分类系统。总体而言，在解剖描述、影像分级系统和诊断流程的使用上，阑尾脓肿仍存在较大差异。\n\n这些分级可指导治疗。对于几乎没有或没有腹膜炎的脓肿，经皮引流是首选治疗方法。对于较大的积聚，若脓肿较大（>4厘米），首选经皮引流后延期阑尾切除术。影像学特征还可预测结局：阑尾石已被确定为单纯性急性阑尾炎穿孔以及非手术治疗失败的独立预测因素。" }, { "heading": "临床表现", "text": "典型病史与症状进展\n\n典型病史始于弥漫性脐周或上腹部疼痛，随后局限于右下腹。疼痛转移是较有价值的病史特征之一，据报道其敏感度和特异度约为80%。常伴随的症状包括食欲减退、恶心和低热，但并不一致。在一项病例系列报道中，所有患者都有腹痛，约92%有食欲减退，约78%有恶心，约54%有呕吐，约50%出现疼痛转移，仅约20%出现发热。症状出现的先后顺序也很重要：通常疼痛先于恶心和呕吐出现。随着炎症进展，患者往往静卧不动，屈髋并蜷起双膝，以减轻疼痛。\n\n病程与进展\n\n就诊通常较早。半数患者在症状出现后24小时内到达急诊科，另有三分之一在随后24小时内就诊。早期主诉常较模糊，如全身不适、消化不良、食欲减退或排便习惯改变。腹泻并不能排除诊断。随着病情发展，疼痛变得更加局限和持续，并可能伴有排尿或排便习惯方面的症状。患者就医前的症状持续时间与预后直接相关。延误会增加脓肿形成、坏疽、穿孔和腹膜炎的风险。在一项多变量分析中，症状出现超过48小时才就诊，是穿孔最强的独立预测因素之一。矛盾的是，穿孔本身可能让患者感觉好转，穿孔后疼痛可能突然减轻。因此，对于症状出现超过48小时才就诊的患者，即使他们看起来有所好转，也应怀疑穿孔。\n\n体格检查与体征\n\n体格检查在疾病早期表现为模糊的脐周压痛，之后压痛逐渐转移至麦氏点（McBurney点），该点位于右侧髂前上棘与脐连线的三分之一处。大多数患者存在右下腹压痛，但这一发现缺乏特异性。反跳痛和非自主性肌紧张提示腹膜炎。临床上常用若干激发征来检测邻近结构是否受到刺激。罗夫辛征（Rovsing征）阳性是指：压迫与麦氏点对应的左下腹时，右下腹出现疼痛。腰大肌征反映发炎的阑尾与腰大肌接触，这是盲肠后位阑尾的典型表现；闭孔内肌征反映发炎的阑尾与闭孔内肌接触，通常见于此种情况。邓菲征（Dunphy征）指咳嗽时疼痛加重，反映腹膜受到震动。这些体征只能提供支持性证据，并非确诊依据。其缺失绝不能用来排除阑尾炎症。\n\n年龄、妊娠和免疫状态的差异\n\n儿童的表现通常不典型。多达44%的儿童会出现多项非典型临床表现，而年幼儿童可能无法准确定位疼痛，这使体格检查更难判读。老年人中，阑尾炎的典型体征常常缺失。年龄增长会降低生理储备，并可能改变疼痛感知，非典型表现在30%至60%的病例中出现，这也是导致诊断延误的原因之一。老年患者可能表现为弥漫性腹部不适，而非局灶性体征。\n\n妊娠期间，增大的子宫会使阑尾向上、向外移位，因此疼痛可能位于腹部较高位置或侧腹部，肌紧张和反跳痛也可能不够明显。恶心、呕吐和一定程度的腹部不适在正常妊娠中也很常见，这容易使人把症状归因于妊娠本身。在一个报道的病例中，最初的症状不具特异性，被误认为是与妊娠相关的胃肠不适。免疫状态同样会改变临床表现。老年人和免疫功能低下者等易感人群可能出现非典型或不具特异性的症状。在一些系列研究中，使用皮质类固醇与穿孔风险升高有关。\n\n延误为何增加穿孔风险\n\n穿孔风险随发病后的时间延长而升高。一份儿科病例报告引用的临床总结指出，若在症状出现36至48小时后才作出阑尾炎诊断，穿孔风险超过65%，不过不同研究中的阈值有所差异。穿孔在幼儿和老年人中更为常见，部分原因在于这些人群的非典型表现会推迟诊断。穿孔病例的比例随症状持续时间延长而增加，因此从发病到外科评估的间隔，是与并发症最相关、且可以干预的因素之一。" }, { "heading": "诊断与诊断工具", "text": "没有任何单一检查能确诊阑尾炎。诊断需要综合临床判断、结构化评分、实验室指标和影像学检查，而每种工具都有已知的局限。不同研究队列报告的准确率也各不相同。在一项2018至2019年针对107例疑似病例的研究中，改良Alvarado评分的敏感度为64.44%，AIR评分则达到97.78%；ROC曲线下面积分别为0.727（Alvarado）和0.947（AIR）。该研究评估的是107例因疑似阑尾炎而连续入院的患者。另一项较晚的回顾性研究纳入124例接受手术的患者，结果显示Alvarado评分≥7时敏感度为82%、特异度为68%，而AIR评分≥5时分别为88%和74%；若与C反应蛋白（CRP）水平联合使用，整体诊断准确率升至90%。Alvarado评分严重依赖症状，而儿童对症状的描述可能不够准确，因此有研究认为，在儿科人群中AIR评分可能更优，因为其变量更便于应用于儿童。\n\n实验室检查能提供概率方面的信息，但很少能够定论。多项研究一致显示，80%至85%的成年阑尾炎患者白细胞（WBC）计数超过10,500个/µL。然而，白细胞计数缺乏特异性，在婴儿和老年人中也不可靠，因为这两类人群可能无法对感染产生典型的反应。在孕期，生理性白细胞增多使该计数的诊断价值十分有限。CRP是由肝脏合成的急性期蛋白，在炎症发生后约12小时内升高，但其缺乏特异性，无法用于区分感染部位。关于其阴性预测值的估计结果并不一致：一些针对症状持续超过24小时的成年患者的前瞻性数据显示，阴性预测值为97%至100%；而一项规模更大的研究发现，无论症状持续时间长短，白细胞计数、CRP水平或二者的联合都无法使阴性预测值超过90%。该研究的作者得出结论：对于疼痛持续五天或更短时间的患者，这两项检查都无法安全地确认或排除诊断。CRP在评估严重程度方面似乎更有价值：在儿童中，它对复杂性阑尾炎表现出最高的诊断准确性。尿液分析是儿童最基本检查的一部分，主要用于排查尿路感染这一其他可能的疼痛原因。不过，尿白细胞计数对儿童复杂性阑尾炎的诊断准确性有限。\n\n超声检查通常是首选的影像学检查。它价格低廉、安全且普及程度高，但其诊断准确率报告为71%至97%，且高度依赖操作者的技术水平。针对儿童的数据差异很大：一项回顾性系列研究报告敏感度为77.2%、准确率为70.5%，另一项研究在将结果分为三类后，总体准确率为91%。计算机断层扫描（CT）在成人中更为准确，根据技术不同，其对急性阑尾炎的诊断准确率为93%至98%。其缺点是电离辐射。磁共振成像（MRI）避免了辐射，在年轻患者中的表现与之相近：一项针对儿童和年轻成人的荟萃分析发现，平扫MRI、增强MRI与CT在敏感度和特异度上均无统计学上的显著差异。一项关于二线影像检查的综述也得出了类似结论，涵盖超声、CT和磁共振成像在儿童、成人（包括孕妇）中的应用。在实际工作中，儿童和孕妇通常优先选择超声，成人仍以CT为参考标准，而为了减少辐射暴露，磁共振成像的使用也日益增多。当超声结果不明确时，通常会加做磁共振成像或CT检查。\n\n存疑病例仍是核心难题。一项比较临床评分与影像学检查的随机试验发现，CT检查仅对临床评分存疑的患者有益。对于临床评分较高（≥7分）的患者，CT检查通常并无必要，对急性阑尾炎的诊断帮助也很小。对于评分较低的患者，影像学检查的阳性发现很少；在该试验中，超声仅在低分患者中检出9例（14.5%）阑尾炎。当结果仍不确定时，临床医生通常会依靠连续的腹部检查、重复的血液检测，并在必要时于数小时内重复影像学检查，借助病情的变化来明确诊断。误判的代价是双向的：不必要的手术会导致阴性阑尾切除术，一项诊断研究报告的阴性阑尾切除率为15.89%；而诊断延误则会增加阑尾穿孔的风险。" }, { "heading": "鉴别诊断", "text": "右下腹疼痛是急诊就诊最常见的原因之一，许多病变在临床表现和影像学上都可能与急性阑尾炎相似。因此，临床医生会保持较宽的鉴别诊断范围，把阑尾视为引起同类症状的几种可能来源之一，而不会默认将其作为唯一解释。\n\n常见的类似疾病\n\n在非妇科疾病中，肠系膜淋巴结炎由肠系膜淋巴结的炎症引起，常可自行缓解，且往往查不到明确病因。肠脂垂炎是较少见的类似疾病，发生于结肠上一个充满脂肪的小囊袋在扭转或静脉血栓形成后出现缺血，CT上可表现为一个小的椭圆形脂肪性病灶，边缘有强化。其治疗通常以支持治疗为主。假性阑尾炎常由细菌感染引起，常见病原体为小肠结肠炎耶尔森菌或弯曲菌。盲肠憩室炎、梅克尔憩室炎、克罗恩病和肾绞痛也经常出现在鉴别诊断中，右侧结肠肿瘤引起梗阻相关疼痛时也需考虑。尿路感染和肠胃炎同样属于标准的鉴别列表，通常可通过尿液检查、胃肠道症状的特点以及必要时的影像学检查与阑尾炎相鉴别。\n\n性别与年龄的差异\n\n在育龄女性中，鉴别列表明显更长。子宫内膜异位症、子宫腺肌病、异位妊娠和卵巢扭转都可能与阑尾炎重叠。附件扭转最常累及右侧附件，因此可能被误认为阑尾炎。临床上，卵巢扭转往往起病突然，表现为单侧疼痛，伴恶心和呕吐（约70%的患者出现，且可能较为明显），而低热则是提示组织坏死的晚期表现。异位妊娠必须尽早通过妊娠试验排除，因为异位妊娠表现为含有滋养层组织的附件包块，并伴有腹腔积血，通常β-HCG检测呈阳性。卵巢囊肿破裂也可能表现为阑尾炎样症状，甚至腹膜炎。产后女性是单独的一组，因为产后女性发生卵巢静脉血栓形成的倾向最高，而该病可能以相似的方式出现。\n\n在怀孕期间，妊娠试验阳性并不能排除妇科方面的鉴别诊断：β-HCG阳性不应将这些疾病从鉴别诊断中排除。男性方面，阴囊侧主要需考虑睾丸扭转。在幼儿中，困难主要在于难以获得可靠的病史和体格检查结果，因此婴幼儿在病史采集和体格检查方面的困难常导致“诊断延误”。\n\n疑难病例的处理\n\n当临床表现不明确时，影像学检查是主要手段。超声检查寻找充满液体、不可压缩、盲端的管状结构，直径超过6毫米。若超声未能显示正常或炎症的阑尾，则可采用临床随访、包括Alvarado评分在内的评分系统、腹腔镜检查、X射线计算机断层成像（CT）和磁共振成像（MRI）。当典型征象缺失时，常使用CT，因为在这种情况下CT可以显著降低阑尾炎延误或漏诊的风险。当必须避免辐射时，例如在怀孕期间和部分儿童中，MRI更有帮助。影像学检查还可能彻底改变诊治方向：有一例报道，一名疑似复杂性阑尾炎的女性，影像学检查显示阑尾正常，同时在右侧附件处有一个与卵巢分离的包块，经证实为畸胎瘤。\n\n临床病程同样重要。肠脂垂炎和肠系膜淋巴结炎等疾病常可自行好转，因此通过观察和重复体格检查，往往可以在数小时而非数天内将其与阑尾炎区分开来。若阑尾炎仍是首要怀疑诊断，通常的处理路径是进行手术：例如，临床上怀疑阑尾炎而扫描结果不确定的患者，应接受腹腔镜检查。切除后的病理检查还可能揭示术前诊断与最终诊断之间的不一致；有一例疑似阑尾重复畸形的患者，其一份标本显示为急性阑尾炎，另一份标本则为肠系膜来源的玻璃样变血管性假瘤。\n\n漏诊的后果\n\n诊断错误很常见。据估计，在成人急性阑尾炎病例中，诊断错误率为5.9%至25.7%，且其中80%的诊断错误是可以预防的。延误诊治会带来可测量的不利影响。一项对美国医院出院记录的分析发现，与立即行阑尾切除术相比，延误7天与成人的比值比2.79（95%CI：2.12–3.67）以及儿童的比值比9.53（95%CI：5.03–18.05）相关。在一项儿童队列研究中，就诊前症状持续超过一天的患者，穿孔比例明显更高。延误诊断还会直接改变结局本身：在一项儿科系列研究中，延误诊断病例的穿孔率更高（56%，而对照组为21.5%）。社会经济和性别相关因素也会导致这些延误，一项针对儿童的分析发现，女性性别和社会经济劣势增加了延误诊断的几率。漏诊或延误诊断的并发症包括穿孔、腹膜炎和脓肿形成，将在后文讨论。" }, { "heading": "手术治疗：阑尾切除术", "text": "历史与标准术式\n\n阑尾切除术是指手术切除阑尾（蚓突），自19世纪末以来一直是急性阑尾炎的标准手术治疗。其起源远不如以人名命名的术式那样简单明了。托马斯·莫顿（Thomas Morton）通常被认为是1887年有条理地施行阑尾切除并引流脓肿的人；查尔斯·麦克伯尼（Charles McBurney）于1889年发表了他对急性阑尾炎的首批临床研究。麦克伯尼还描述了右下腹的格栅式切口（gridiron incision），该切口于1894年首次报道，此后近一个世纪都是常用的开放手术入路。在这种开放技术中，外科医生分离并剥离阑尾，结扎其血管和系膜，并在盲肠处将其切断。残端的处理因术者而异：或内翻埋入盲肠壁，或仅予结扎。早期关于残端处理的报道使用荷包缝合和勒德尔环（Roeder loop），这些技术后来被改编用于腹腔镜手术。\n\n现代阶段始于1980年5月30日，德国妇科医生库尔特·泽姆（Kurt Semm）完成了首例腹腔镜阑尾切除术。他的方法是借助腹腔镜观察阑尾，而不是广泛牵拉腹壁，并引入了腹腔镜下缝合技术，以及用于固定阑间膜和阑尾根部的预扎线圈。此后，两种术式长期并存，目前二者的选择已成为常规的临床决策，而不再是原则性问题。\n\n开放手术与腹腔镜手术\n\n开放阑尾切除术经麦克伯尼切口或类似的右侧切口进行，在许多地区仍是参照术式。它不需要特殊设备，所有普通外科医生都熟悉，在某些情况下仍被优先选用，例如诊断不明确、需要更广泛暴露术野时。其主要缺点是腹壁切口较大，手术部位感染的风险较高。\n\n腹腔镜阑尾切除术通常经三个小孔操作，切口更小，术后早期恢复一般更好。一项针对成人随机试验的荟萃分析发现，腹腔镜手术后切口感染明显更少（比值比约0.45），而术后肠梗阻的发生率没有显著差异。同一分析还发现，腹腔镜手术后腹腔内脓肿略有增多（比值比约1.56，显著性处于临界水平），而腹腔镜手术缩短了住院时间并减轻了术后疼痛。针对老年人的汇总数据在切口感染和总体并发症方面得出相同的方向性结论，腹腔镜手术的手术时间较长，但住院时间较短。儿童的证据显示，腹腔镜手术后切口感染和肠梗阻更少，尽管在随机亚组中脓肿发生率没有显著差异。在妊娠期，一项荟萃分析发现，腹腔镜手术后胎儿丢失的相对危险度高于开放手术，这一发现仍存在争议，将在妊娠相关章节中进一步讨论。单孔手术等新型变体改善了美容效果，但在一些综述中与更高的切口感染率相关，因此尚未取代常规腹腔镜手术成为默认选择。复杂性阑尾炎的脓肿风险更高，在这种情况下，人们最常权衡两种术式各自的风险。\n\n围手术期步骤\n\n阑尾切除术通常在全身麻醉下进行，这既适用于两种术式，也允许在必要时由腹腔镜转为开放手术。脊髓麻醉等区域阻滞技术在某些情况下也有应用，但并非常规。患者一般需要就可能的中转开腹、引流，以及对育龄女性而言术中可能发现其他诊断等情况签署知情同意书。\n\n切口前不久静脉给予预防性抗生素是降低手术部位感染的标准做法。抗生素的选择应遵循当地指南，通常覆盖阑尾中存在的肠道革兰阴性菌和厌氧菌。若阑尾已穿孔或坏疽，治疗则需超出单次预防性用药的范围。\n\n残端即阑尾与盲肠相连的根部，必须可靠地闭合，以防止盲肠内容物漏出。常用方法包括用缝线或吻合器结扎，可以结合或不结合使用荷包缝合或Z型缝合将残端内翻埋入盲肠壁。内翻的价值一直受到质疑。一项纳入278例患者的儿科回顾性研究发现，在单纯性和复杂性病例中，单纯结扎与内翻的效果相当，且并未增加脓肿发生率，手术时间也相近。因此，最佳方法取决于术者偏好和当地规程，现有证据并不能明确支持在所有患者中选用某一种方法。\n\n结局、康复与并发症\n\n大多数单纯性阑尾切除术后恢复迅速。患者通常在一到两天内恢复经口进食，接受腹腔镜手术的患者一般比接受开放手术的患者更早出院、更早恢复工作。总体而言，该手术在普通人群中的死亡率较低，但老年患者和穿孔患者的死亡率较高。针对老年人的汇总数据提示，腹腔镜手术与较低的术后死亡率相关，不过此类比较受患者选择偏倚的影响。\n\n最常见的并发症是手术部位感染，开放手术和复杂性病变中更为常见。腹腔内脓肿是另一种重要并发症，多发生于穿孔或污染之后。较少见的并发症包括术后肠梗阻、出血、周围结构损伤，以及腹腔镜手术中与穿刺孔放置相关的并发症。这些并发症发生时，主要后果包括再次手术、抗生素使用时间延长和住院时间延长。因此，比较短期结局时应注意疾病的分期，因为单纯性病例中观察到的优势并不总能延伸到复杂性阑尾炎。" }, { "heading": "抗生素非手术治疗", "text": "原理与APPAC试验\n\n以抗生素为首选的治疗方法基于一种设想：许多单纯性阑尾炎仅用抗菌药物就能控制，从而使患者免于手术及其即时风险。这一设想的第一项大规模随机试验是芬兰的APPAC试验。该试验在芬兰六家医院招募了530名经CT确诊为单纯性急性阑尾炎的成年患者，随机分配至阑尾切除术组或抗生素治疗组。抗生素组先静脉注射厄他培南3天，随后口服左氧氟沙星和甲硝唑7天。其长期数据显示了该策略随时间推移而逐渐失效的情况：抗生素组在90天、1年和5年时的阑尾切除率分别为16%、27%和39%。APPAC的研究者还发现，初次阑尾切除术中发现穿孔的患者不到2%，CODA的作者将这一数字与他们自己的阑尾切除组中高得多的比例进行了对比。\n\nCODA试验及后续试验\n\nCODA试验规模更大，患者构成也更为多样。该试验于2016年5月3日至2020年2月2日期间在美国25个研究中心共招募了1,552名患者。其主要结局为30天生活质量指标，抗生素组的30天EQ-5D评分均值（标准差）为0.92（0.13），手术组为0.91（0.13），符合非劣效性。该试验的设计在实际操作上与APPAC有所不同：CODA中的手术多采用腹腔镜完成，且分配至抗生素组的参与者中有一半在急诊科接受了抗生素治疗，而APPAC的外科医生仅采用开腹技术。CODA中早期阑尾切除率在48小时时为11%，30天时为20%，90天时为29%。阑尾粪石亚组的失败率明显更高，其中有阑尾粪石的患者90天阑尾切除率为41%，无阑尾粪石者为25%。两种策略的权衡取舍十分具体：分配至抗生素组的患者误工天数较少（5.3天对比8.7天），但更可能需要再次住院，其中包括因阑尾切除而再次住院的情况（24%对比5%）。\n\n荟萃分析与分歧之处\n\n系统综述在疗效方面形成了一致的结论，但在安全性方面则没有。一项2016年的荟萃分析纳入了五项试验共1,116名患者，结果显示：与及时进行阑尾切除术相比，初始抗生素治疗每100名患者中，可能有92人在第一个月内少接受手术，而有23人在第一年内出现阑尾炎复发。一项纳入九项随机对照试验的网状荟萃分析报告，抗生素组的总体阑尾炎复发率约为18.2%，并确定β-内酰胺酶抑制剂复方制剂为最有效的治疗方案，不过其治疗成功率仍比手术低约18%。\n\n在并发症问题上，结论的分歧最为明显。一项较早的荟萃分析认为，抗生素与较少的并发症、更好的疼痛控制和更短的病假时间相关，但其作者同时判断，鉴于研究质量低下、差异较大且参与人数较少，其结论的可靠性存疑。一项针对较新试验的后续分析则认为，与直接阑尾切除术相比，抗生素治疗在术后并发症方面似乎已不再具有优势，并且前者再次入院的风险显著升高。一项2026年针对成人试验的荟萃分析发现，以抗生素为首选的策略可使十分之七的成年人在一年内避免阑尾切除，但该分析也报告，与当代腹腔镜手术相比，抗生素并不能降低并发症，甚至可能增加并发症，尤其是在存在阑尾粪石的情况下。另一项针对成人的荟萃分析报告两种策略的并发症发生率相当，但同时指出，有阑尾粪石的患者失败率显著更高（最高可达46%）。\n\n复发与间隔期手术\n\n复发是其核心局限。在抗生素治疗组中，大多数阑尾炎复发发生在初次抗生素治疗后的第一年内，这也是这些试验中大多数早期阑尾切除术集中在最初几个月进行的原因。长期情况同样存在争议。一封针对CODA四年数据的回应函认为，复发比例可能要低得多，因为在原始试验中，超过20%的阑尾是在没有急性临床指征的情况下被切除的。在儿童中，一项荟萃分析发现，接受非手术治疗的患者在12个月内阑尾炎复发率可高达37%。在抗生素治疗成功后是否进行计划性（即间隔期）阑尾切除术，目前尚无定论。试验中通常只在症状复发时才实施手术，而对于无症状情况下进行手术的必要性，也存在疑问。\n\n患者选择与未决问题\n\n最为一致的选择标准是不存在阑尾粪石，因为上述试验表明，阑尾粪石的存在与抗生素治疗失败相关。试验还将入组对象限定为经影像学确诊的单纯性疾病，其中APPAC试验将参与者限定为18至60岁的患者。仍有两个问题值得关注。第一，反复或广谱的抗生素暴露引出了一个问题：以抗菌药为基础的策略是否可能助长抗生素耐药性，尽管试验数据尚未对此作出明确回答。第二，患者偏好十分重要，因为两种策略权衡的是不同的风险。CODA的研究者得出结论：两种治疗方法都是安全的，患者很可能会根据自身独特的症状、顾虑和具体情况，对这些结局赋予不同的价值，因此该决定应纳入知情的共同决策之中。" }, { "heading": "复杂性阑尾炎的处理", "text": "穿孔与弥漫性腹膜炎\n\n阑尾穿孔后，手术决策的重点从\"是否手术\"转向\"外科医生需要清除多少感染性物质\"。最紧急的是伴有脓毒症或弥漫性腹膜炎的患者。对这类患者，应在急诊手术前先稳定循环，手术时行阑尾切除，随后对腹腔进行引流和冲洗。脓毒症患者或伴有全身性腹膜炎的患者，术前需要复苏，并进行急诊阑尾切除术（可开放或腹腔镜下进行），同时对腹膜腔进行引流和冲洗。\n\n在弥漫性污染的情况下，手术技术最为关键。一项腹腔镜病例系列研究强调，良好的疗效取决于对腹腔进行系统探查并清除所有脓性液体。其技术要点包括：寻找并取出粪石，清除全部脓液，用生理盐水冲洗，并吸净整个腹腔，包括膈下间隙、结肠旁沟、盆腔以及肠袢之间的间隙。该系列研究根据穿孔部位和盲肠的情况，在右髂窝留置闭式引流管，并使用机械吻合钉、缝线或夹子封闭阑尾残端。更早的数据显示此病情的预后十分严峻：一篇会议摘要引用的数据称，阑尾炎所致腹膜炎的死亡率高达47%，而这一数字早于现代抗生素和重症监护的应用。\n\n在成人中，腹腔镜在穿孔性疾病中的作用日益扩大。针对成人的随机和观察性研究表明，与开腹手术相比，腹腔镜阑尾切除术的术后恢复相当或更好，腹腔内脓肿的发生率也相近。在一项针对儿童全身性腹膜炎的单中心比较研究中，99例腹腔镜手术与87例开腹手术相比，开腹组的伤口感染率（12.6%）高于腹腔镜组（4.0%）。腹腔镜手术后远期粘连性梗阻的发生率也较低（4.6%对0%）。中转开腹率为10.8%，中转与术前症状持续时间及术中并发症的发生有关。\n\n阑尾周围脓肿\n\n阑尾周围脓肿是指穿孔的阑尾周围形成的有包裹的脓液积聚。脓肿的大小是决定治疗方式的主要因素之一。直径小于3厘米的阑尾周围脓肿可以立即行阑尾切除术；较大的脓肿通常先用静脉抗生素和经皮引流治疗，但如果脓肿无法引流，则需要进行阑尾切除术。\n\n经皮引流通常在超声成像或CT引导下进行，是常用的首选方法。清除积液可以改善临床症状，并为之后的择期阑尾切除术争取时间。一项来自瑞典的回顾性研究纳入了24例脓肿直径为3至12厘米的成人患者，报告称所有患者的脓肿均成功引流且无并发症，但有4个脓肿复发，7例患者接受了计划内的择期阑尾切除术。引流并非总能成功。一项美国的研究系列将临床失败定义为在一次或多次引流后病情进行性恶化、感染征象加重，此时必须行紧急阑尾切除术。\n\n儿科数据显示出相似的规律，但复发情况存在一些差异。一项儿童系列研究纳入52名先经引流、后行择期手术治疗的患儿，报告称17.3%的患者出现脓肿复发，其中6例（11.5%）需要再次引流。一项来自台湾的大型全国性队列研究纳入1,225名接受非手术治疗的儿童，发现接受经皮引流和抗生素治疗的患者，其阑尾炎复发率显著低于未接受引流者，需要进行择期阑尾切除术的可能性也更小。\n\n间隔期阑尾切除术\n\n间隔期手术并非每例都需要常规进行。一般指南建议，在复发后，对于出现任何复发症状的患者，应推荐间隔期阑尾切除术。择期手术的主要理由是存在肿瘤的可能性，这在老年患者中更为重要。瑞典的研究者指出，复发性阑尾炎很常见，而恶性肿瘤在老年患者中构成相当大的风险。一种基于医院的做法是，仅对复发病例或潜在恶性肿瘤可能性较高的患者进行间隔期手术。引流后的部分标本显示阑尾为慢性炎症而非急性病变，因此需要进行组织学检查。\n\n术后抗生素疗程\n\n复杂性阑尾炎术后推荐使用抗生素，但最佳疗程仍存在争议。荷兰一项全国性队列研究显示，大多数患者接受5天的术后抗菌治疗。关键的随机证据来自APPIC试验，该试验旨在比较术后静脉抗生素2天疗程与5天疗程的效果。在这项纳入1,005名8岁及以上患者的随机对照试验中，90天内感染并发症和死亡的主要终点事件在2天组的502名患者中发生51例（10%），在5天组的503名患者中发生41例（8%）。该试验采用非劣效性设计，其非劣效界值设定为7.5%。《柳叶刀》的一封来信指出，该试验排除了孕妇和免疫功能低下的患者，而2天疗程对这些人群是否安全仍不明确。较短的疗程还降低了费用：2天组与5天组的社会总成本平均差值为-625欧元，有利于2天组。较短的疗程可以减少驱动抗生素耐药性的选择压力，这也是人们关注这类方案的原因之一。\n\n儿童与成人\n\n关于抗生素疗程的儿科证据较为有限。一项试验方案针对患有穿孔性阑尾炎并在腹腔镜术后形成脓肿的儿童，比较了8天疗程与4天疗程。作者称，这是首个针对被诊断为穿孔性阑尾炎且术后形成脓肿的儿科患者，探讨抗生素治疗时长的研究。其研究假设为：在主要结局（再入院）上，较长疗程与较短疗程疗效相当。正如台湾和美国的系列研究所示，儿童更常采用引流和间隔期手术的方式治疗，因此儿科实践更重视引流途径，而成人试验则侧重于术后抗生素的疗程长短。" }, { "heading": "并发症与预后", "text": "感染性及腹膜并发症\n\n大多数阑尾炎病例不会出现严重并发症，但已知的并发症包括脓毒症、腹腔内脓肿形成、伤口感染、肝脓肿、肠麻痹以及腹膜粘连形成。几乎所有严重并发症都继发于穿孔。穿孔与更高的发病率、更长的住院时间以及术后并发症风险增加有关。当穿孔的器官将内容物释放到腹腔时，可能发生腹膜炎，感染也可能被局限化而形成脓肿。大型脓肿和晚期腹膜炎通常需要反复进行手术干预，并结合介入放射科实施的经皮引流，同时还需要重症监护和抗生素治疗。\n\n脓毒症是最令人担忧的全身性后果。通常，穿孔会引起腹膜炎和脓毒症，但也存在非典型的途径。在一份法医尸检报告中，位置异常的阑尾与腹膜后组织发生粘连，形成了腹膜后脓肿，而并未出现全身性腹膜炎，患者因诊断延误而死于脓毒症。此类观察结果来自个案，不能一概而论，但它们说明了为什么感染可能扩散到腹膜腔之外。\n\n手术部位感染是术后最常见的问题。在一组成人穿孔性阑尾炎的系列研究中，常见并发症包括手术部位感染（18.6%）、伤口裂开（15.2%）和盆腔脓肿（13.5%）。引流和冲洗能否预防这些情况尚无定论。一项综述发现，残端缝合技术、常规生理盐水腹腔冲洗以及放置引流管，均未降低腹腔内脓肿的风险；一项Cochrane系统评价则认为，在复杂病例中，开放性阑尾切除术后引流对感染的影响尚不确定。\n\n肠梗阻、粘连与生育力\n\n粘连是晚期肠梗阻的主要原因。粘连的形成与炎症程度以及术中的组织操作有关。在长期随访中，主要不良事件包括切口疝、复发性肠梗阻，以及女性患者生育力受损。输卵管损伤是女性生育问题的发生机制，此后女性还存在发生肠梗阻和输卵管性不孕的风险。\n\n手术时的局部炎症程度至关重要。一项汇总分析发现，复杂性阑尾炎与小肠梗阻（SBO）发生率增加近两倍相关。在儿童中，一项纳入780例复杂性阑尾炎患者的队列研究记录到，87例（11.2%）在阑尾切除术后发生了粘连性肠梗阻（ABO），危险因素包括年龄较小、肥胖、症状持续时间较长、C反应蛋白水平较高、手术时间较长以及术中冲洗。\n\n手术方式是另一个变量。一项纳入29项研究的荟萃分析得出结论：在普通人群中，腹腔镜阑尾切除术与术后肠梗阻发生率的显著降低相关，且这一降低作用延伸至长期肠梗阻。早期研究曾报告两者无显著差异，而针对儿童和成人的系统综述作者将部分分歧归因于样本量小或采用回顾性设计。另一项综述认为，腹腔镜手术能降低粘连性肠梗阻风险的证据尚不足以令人信服。\n\n死亡率与不良预后的预测因素\n\n无并发症疾病的死亡率极低，但会随年龄增长和穿孔而上升。在老年患者中，一项综述指出，65岁以上患者的死亡率可高达8%，而年轻患者的死亡率在0至1%之间。穿孔后老年患者的报告死亡率各不相同：一项总结给出的数据为2.3%–10%，死亡往往与脓毒症并发症以及患者的合并症共同相关。相比之下，一项针对土耳其65岁以上患者的系列研究未记录到死亡病例，这说明结局在很大程度上取决于病例构成和医疗环境。\n\n延误是一贯的预测因素。一项前瞻性队列研究发现，就诊延迟、伴有全身性腹膜炎以及阑尾根部穿孔的患者，发病率更高，住院时间也更长。在伴有合并症且腹腔严重污染的老年人中，穿孔性阑尾炎的死亡率更高（26%）。高龄与围手术期发病率增加独立相关，合并症则与更高的死亡率相关。\n\n长期结局\n\n阑尾切除术后的长期手术并发症相对少见。一项系统综述纳入了至少500例患者且随访时间超过30天的研究，汇总估计肠麻痹的患病率为1.0%，平均随访4.6年（范围0.5–15年）；切口疝的患病率为0.7%，平均随访约6.5年。作者得出结论，阑尾切除术后长期手术并发症的患病率较低。\n\n风险的分布并不均匀。病理结果为癌症或慢性阑尾炎的患者，粘连性梗阻风险明显更高；一项研究报告，病理为癌症或慢性阑尾炎者发生小肠梗阻的风险高出七倍以上。关于年龄的证据相互矛盾。一项苏格兰队列研究发现，年龄≥16岁接受阑尾切除术的患者，在随后5年内因粘连而再次入院的风险更高；而另一项分析则报告，年龄并非小肠梗阻的独立危险因素。" }, { "heading": "儿童、妊娠与老年人的阑尾炎", "text": "儿童\n\n急性阑尾炎是儿童期最常见的外科急症。由于以下几方面原因，幼儿的诊断更为困难。5岁以下的儿童常表现为腹痛定位不清、呕吐和发热，这些症状与常见的病毒性疾病相似。他们也往往无法描述典型的疼痛转移过程，即先是脐周疼痛，之后转移至右下腹。总体而言，不到一半的阑尾炎患儿表现出典型症状。误诊很常见，据报道，急诊就诊患者中有15%–28%被误诊。\n\n该人群穿孔率较高的主要原因是确诊前的延误。相关数据来自单一系列研究，但一份关于儿童的报告引用的数据显示：诊断延误不足48小时时穿孔率为21%，延误超过48小时时升至71%。穿孔率还随年龄增长而下降：5岁以下儿童的穿孔率为69%–74%，8岁以上儿童为30%–40%，而婴儿的穿孔率接近100%。入院前的延误似乎比入院后的延误更为关键，因为风险与入院前延误的关联性强于与院内延误的关联性。\n\n儿童的治疗已逐渐转向非手术方式，但各地做法并不统一。抗生素是治疗的第一步。多项针对儿童的研究表明，即使将阑尾切除术推迟到次日早晨，该方法也是安全的，且不会增加穿孔风险。对于形成阑尾脓肿并先用抗生素治疗的患儿，日后可能需要进行择期阑尾切除术。在一项纳入61名患儿的队列研究中，手术较为困难的患儿比手术顺利的患儿年龄更大、身高和体重更高。同一研究还确定，年龄约10.4岁、脓肿直径约5.8 cm可作为预测复杂手术的临界值。\n\n妊娠\n\n阑尾炎是妊娠期较常见的非产科外科急症之一。估计发病率为每500至1500次妊娠中有1例，其中约50%发生于妊娠中期。症状并不可靠：在一项纳入22例病例的回顾中，恶心、呕吐和发热等典型症状在以腹痛为主诉的孕妇中并不可靠。随着妊娠进展，增大的子宫会将阑尾向上、向外推移，使疼痛定位和体征的判断变得更加困难，妊娠越晚，诊断往往越复杂。\n\n影像学检查的选择取决于母体与胎儿风险之间的权衡。放射学文献引用的现行美国指南建议，首选分段加压超声作为一线检查；超声检查无法明确诊断时，以MRI作为二线检查。超声在妊娠期有一个尤其突出的局限：在一项纳入633名女性的回顾性病例对照研究中，孕妇的阴性阑尾切除率明显更高（23.7% 对 6.6%）。这些阴性手术大多发生在影像结果并无可疑表现之后，这说明当超声结果不确定时，其诊断价值有限。一项系统评价发现，在一项研究中，超声结果不确定后进行MRI检查，可将阴性阑尾切除率从26.3%降至2.6%。一项汇总荟萃分析报告，MRI阳性时，检查后概率由30%升至93%；MRI阴性时，则降至2.2%。\n\n当MRI不可用时使用CT，但CT会对胎儿造成辐射剂量。当超声无法明确诊断，且MRI不可用或存在禁忌时，可进行CT检查，以避免延误诊断带来的并发症。MRI也并非毫无风险，在妊娠前三个月这一器官发生的时期，胎儿可能更易受到未知影响，因此应格外谨慎。排除前三个月的决策分析模型显示，MRI的阴性阑尾切除率为2.8%，而CT为7.5%。穿孔对胎儿的危害相当严重，穿孔可导致胎儿死亡，因此应采取措施避免穿孔。\n\n老年人\n\n老年人阑尾炎的发病率较低，但并发症负担较重。据报道，65岁以上患者的死亡率约为8%，而年轻患者为0–1%。原因之一是30%–60%的病例表现不典型，穿孔率比年轻人高2–4倍。老年人对疼痛的感知能力可能下降，其他临床体征也可能不明显。因此，不到四分之一的老年患者会出现典型的三联征。年龄本身是并发症的强预测因素，一项队列研究报告，高龄作为并发症预测因素的校正比值比为6.40。\n\n造成这些差异的原因尚有争议。一种解释是淋巴组织随年龄退化，炎症反应延迟。另一种观点认为，阑尾炎在老年人中并不存在不典型表现，症状和体征反映的是疾病的严重程度、入院延迟以及较高的穿孔率。临床评分系统的适用性也较差：一篇病例报告指出，依赖临床体征和血清炎症标志物的评分系统可能无法用于老年人群。\n\n不同人群的治疗比较\n\n各人群的治疗方案各不相同，但核心逻辑是一致的。儿童中，先用抗生素治疗、脓肿择期手术的做法越来越普遍，诊断的重点则是及早识别穿孔风险。妊娠期先超声后MRI的检查顺序，旨在同时减少阴性手术和胎儿受照射的风险；诊断明确后，一般不会推迟手术。老年人的主要顾虑是非手术治疗更容易失败。内科治疗约20%的失败率在年轻患者中可以接受，但在老年患者中，由于手术被推迟，可能导致发病率和死亡率上升。因此，老年患者更常接受早期影像学检查（如增强CT）以排除穿孔。针对各人群的指南和试验证据仍然有限，这些人群的最佳策略仍有待进一步研究。" }, { "heading": "历史发展", "text": "早期描述与命名问题\n\n阑尾在人们认识这一疾病之前就已被描述。1522年，贾科莫·贝伦加里奥·达·卡尔皮（Jacopo Berengario da Carpi）首次对这一结构作了描述。1561年，加布里埃莱·法洛皮奥（Gabriele Fallopio）似乎是第一位把阑尾比作蠕虫的作者。此后，解剖学家long期争论阑尾的名称、功能和位置，却始终没有定论。右下腹的炎症并不会自动被归因于阑尾。纪尧姆·杜普伊特伦（Guillaume Dupuytren）认为，腹部右侧的急性炎症来自盲肠的疾病，而非阑尾。因此，临床医生针对他们视为独立疾病的病症，使用了许多互相重叠的名称，例如盲肠炎（typhlitis）和盲肠周围炎（perityphlitis）。此前，人们曾用几十种名称来指称被认为是多种疾病的病症。\n\n1800年代初，出现了关于致死病例的临床描述。1812年，约翰·帕金森（John Parkinson）能够对致死性阑尾炎作出较好的描述。决定性的一步出现在1886年，雷吉纳德·赫伯·菲茨（Reginald Heber Fitz）发表了对466例腹部疾病病例的分析，这些病例以往被多种不同方式诊断，而他证明它们都涉及病变的阑尾。他还提出了“阑尾炎”（appendicitis）这一术语。也有其他资料给出了同一篇论文的不同病例数，因此应谨慎对待具体数字。菲茨的论点包括两个部分：右髂窝的大多数炎性疾病始于阑尾，并且需要早期手术干预。\n\n从引流到切除\n\n1880年代以前，外科医生大多治疗已经形成的脓肿，而不是切除阑尾。1848年，汉考克（Hancock）在氯仿麻醉下，为引流阑尾周围脓肿施行了首例有意的剖腹手术，时间早于脓肿“穿出”或出现波动感之前。许多患者只能任其自行引流，这往往形成瘘管，或死于脓毒症。最早的阑尾切除术罕见，且常常致命。1884年，克勒尼（Krönlein）为急性阑尾炎施行了首例阑尾切除术，但患者死亡。1887年，莫顿（Morton）完成了首例使患者存活的急性阑尾炎阑尾切除术。更早的病例也存在。1735年，克劳迪乌斯·阿米扬（Claudius Amyand）博士在伦敦圣乔治医院完成了世界上首例成功的阑尾切除术，该手术是在疝修补术中附带进行的。关于这些早期手术的优先权存在争议，一些记载将首次切除炎性阑尾的功劳归于劳森·泰特（Lawson Tait）。\n\n菲茨的论文帮助早期手术成为公认的治疗方法。雷吉纳德·菲茨推广了早期阑尾切除术用于治疗阑尾炎。随后，查尔斯·麦克伯尼（Charles McBurney）建立了诊断和手术的框架。1889年，他描述了如今以其名字命名的最大压痛点，并主张早期手术。麦克伯尼确立了临床诊断和手术治疗的指导原则，至今仍在使用。1894年，他发表了分离肌肉的切口方法，该切口后来被称为麦克伯尼切口。尽管此前路易斯·L·麦克阿瑟（Louis L. MacArthur）已描述过这一切口，它仍被称为麦克伯尼切口。该技术至今仍在使用。1894年首次描述的麦克伯尼格栅状切口（gridiron incision）至今仍广泛用于开腹阑尾切除术。\n\n麻醉、无菌术与死亡率\n\n手术死亡率的下降，不仅源于新的外科理念，也得益于麻醉和感染控制的改进。全身麻醉直到1846年才出现，因此这些手术需要大量助手在过程中按住患者，而这些手术无疑非常痛苦。同年，乙醚麻醉在波士顿被引入。随后，抗菌实践也逐步推行。1867年，李斯特（Lister）在《柳叶刀》（The Lancet）上发表了第一组关于抗菌术的系列论文。随着抗菌技术的出现，腹腔内的手术得以相对安全地进行，这使得较早进行的阑尾炎手术更加可行。\n\n阑尾已经破裂时，死亡率最高。在常规阑尾切除术普及之前，死亡率明显更高；破裂并伴有弥漫性腹膜炎的患者死亡率很高。美国外科医生很快领会了早期手术能够挽救生命的信息，他们共同传递的这一有力信息也被美国外科医生迅速利用，死亡率由此快速下降。抗生素的应用则晚得多。1959年，一组大型英国病例系列首次报告了单独使用抗生素成功治疗单纯性急性阑尾炎的情况。随着外科手术和麻醉变得更加安全，仅用抗生素治疗阑尾炎的做法通常仅限于病情较复杂的患者，并且通常之后会进行间隔期阑尾切除术。在某些特殊环境中，例如潜艇上，仅用抗生素治疗的方法仍被保留下来：由于潜艇六个月或更长时间无法浮出水面，艇上人员接受抗生素治疗，而非阑尾切除术。\n\n认识的变化\n\n这一疾病的历史也反映了人们对它的理解发生的变化。在19世纪后期之前，许多外科医生不愿打开腹腔检查阑尾，因此疾病的早期阶段未被识别。由于外科医生担心为检查而打开腹部，阑尾炎的早期阶段一直不为人知。菲茨的贡献在于将临床体征与病理发现相互对应，用单一概念取代了一组混乱的名称。从脓肿引流转向早期切除，也改变了这一疾病的含义：它从病程后期才需要处理的问题，转变为应当尽早治疗的疾病。这场争论至今仍未结束。研究人员正在重新审视抗生素治疗急性阑尾炎是否与手术同样有效这一问题。" }, { "heading": "阑尾肿瘤及易混淆的病变", "text": "阑尾肿瘤并不常见，但在常规手术中经常被发现，因此病理学家将其视为阑尾切除术标本检查的标准内容。对阑尾切除标本的回顾性研究显示，约 0.9% 至 1.7% 的患者存在肿瘤，部分大样本研究报告的比例约为 1% 至 2%，且患者年龄越大，发生率越高。神经内分泌肿瘤，过去称为类癌，是最常见的原发性病变，占阑尾肿瘤的三分之一或更多。大多数肿瘤体积小、生长缓慢，因此通常是偶然发现的。在儿童中，它们占胃肠道神经内分泌肿瘤的大部分，超过 80% 的儿童病例是在阑尾切除术中发现的。成人系列研究显示女性略占多数，病变多集中于器官末端附近，不过有学者认为，年轻女性中腹腔镜手术更为普遍，这在一定程度上解释了这一分布规律。\n\n黏液性肿瘤构成第二大类，其预后意义更为重要。腺癌占阑尾恶性肿瘤的大多数，其中黏液癌亚型通常在 60 岁左右出现，且没有明显的性别差异。许多黏液性病变没有症状，而另一些则会引起疼痛、腹胀、可触及的肿块、肠梗阻、体重下降或肠套叠。杯状细胞腺癌，有时也称为杯状细胞类癌，极为罕见，由于发病率极低，其治疗方案尚无共识。\n\n肿瘤可以表现出与阑尾炎相同的临床症状。位于阑尾根部的肿瘤可能以与粪石相同的方式阻塞管腔，从而引发炎症。肿瘤也可能发生穿孔，因此患者可能表现为看似复杂性阑尾炎的症状。影像学检查常显示重叠的特征，在一些已报告的病例中，术前计算机断层扫描和临床检查均未提示存在肿瘤。因此，对切除器官进行组织病理学检查是确认或排除肿瘤的唯一可靠方法。目前的数据尚未明确类癌穿孔的发生频率，对于穿孔性类癌也没有统一的处理方案，这使得病理分期成为决定是否需要进一步手术（如右半结肠切除术）的关键依据。\n\n腹膜假黏液瘤（PMP）是一种罕见综合征，其特征是黏液在腹膜腔内积聚。它通常继发于低级别阑尾黏液性肿瘤（LAMN）或黏液腺癌的破裂，此后产生黏液的细胞种植于腹膜，形成胶冻样腹水和种植结节。据估计，其发病率约为每年每百万人口 1 例。作为其基础病变的阑尾黏液囊肿，最早由卡尔·罗基坦斯基于 1842 年描述，但PMP的起源、病理特征乃至其定义至今仍存在争议。标准治疗方法是肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗，即便手术效果良好，复发仍然很常见。混合性肿瘤同时包含黏液性和神经内分泌成分，同样十分罕见，其中一些病例最初是作为急性阑尾炎被发现的。\n\n因此，阑尾切除术后进行常规组织病理学检查被广泛推荐，其价值不仅限于确认炎症。病理学家曾发现未被怀疑的肿瘤，从而改变了后续治疗方案，包括促使进一步切除的神经内分泌肿瘤，以及可能提示肠道其他部位存在结直肠肿瘤的偶然发现的锯齿状息肉。检出率随年龄增长而升高：在一项对 40 岁以上患者的 529 例阑尾切除术研究中，约 2% 的标本显示为恶性肿瘤。常规检查也为黏液性病变患者的术后随访提供了依据，因为这类病变的临床病程可能难以预测。\n\n" }, { "heading": "研究方向与未解决的问题", "text": "病因：遗传、微生物与环境研究\n\n阑尾炎的病因仍未完全明确，目前研究普遍将其视为一种多因素疾病。家系研究提供的信号最为明确。一项全国性研究显示，患者的双胞胎、兄弟姐妹、子女和父母患病的相对风险分别为 3.40、1.98、1.55 和 1.54，估算的家族传递比例为 23.2%。双胞胎数据也指向类似结论，双胞胎研究提示遗传因素约占阑尾炎风险的 30%。全基因组关联研究迄今只发现了效应较小的位点。一项大规模的冰岛与荷兰联合研究在 PITX2 附近发现了一个基因间变异，其优势比为 1.15，且该关联仅在成年后确诊的患者中观察到。一项多机构研究将 NEDD4L 基因的一个变异与急性阑尾炎联系起来，但每个等位基因的优势比仅为 0.99，因此其临床意义有限。研究者通常认为，这种遗传方式属于多基因遗传，即多个遗传位点与环境诱因共同促成疾病。该模型中的环境部分，包括前文讨论过的微生物与饮食因素，较难检验，因为在发病前数十年准确测量暴露情况十分困难。\n\n微生物方面的研究主要关注：特定微生物是引发疾病，还是仅仅在炎症组织中定植。培养研究一致发现混合菌群，而某种病原体（如某种病毒）是否在部分患者中充当触发因素，这一问题尚无定论。由于尚未证实任何单一微生物是发病的必要条件，基于特定感染的预防策略也就无从制定。\n\n生物标志物与机器学习预测模型\n\n目前关于生物标志物的大部分工作，旨在更好地区分阑尾炎与其他类似疾病，以及区分复杂性与非复杂性阑尾炎。常规血液检查是主要的关注点。一项在资源有限地区开展的单中心研究纳入了 453 名患者，其中支持向量分类器在阑尾炎分类中表现最佳（准确率 = 75.82%，ROC-AUC = 76.39%）。但在区分复杂性与非复杂性疾病时，其精确率较低（14.85%），说明减少假阳性仍存在困难。另有研究团队报告称，仅使用血常规和 C 反应蛋白等常规实验室指标的机器学习模型，就能较为合理地预测急性阑尾炎及复杂性阑尾炎，不过这些结果仍需外部验证。\n\n机器学习模型也已应用于急诊科数据。一项概念验证研究显示，两种机器学习模型在预测急性腹痛患者是否患阑尾炎方面都具有相当高的准确率，并优于阿尔瓦拉多评分系统，但其验证集较小（仅 68 名患者）。在儿童中，一个使用 38 个变量的随机森林模型表现优异，作者还基于分析结果开发了一款在线阑尾炎预测工具。一项回顾性儿科研究估计，该机器学习模型可能使临床高度怀疑急性阑尾炎的患者中多达 17% 避免不必要的手术，而仅有 0.3% 的病例会漏诊本应接受的手术。此类数据高度依赖于所研究的人群以及结局的定义方式，因此在这些工具能够用于指导临床决策之前，仍需在常规诊疗中进行前瞻性评估。\n\n关于治疗策略与证据的未决问题\n\n核心的未解决问题是：如何筛选适合先行抗生素治疗的患者。早期随机试验排除了一些重要亚组，尤其是存在粪石（阑尾结石）的患者，而这类患者可能有更高的并发症风险。CODA 试验在 14 个州的 25 家医院招募了 1552 名经影像学确诊的阑尾炎患者，其中包括存在粪石的患者，从而填补了这一空白。结果显示，抗生素组总体穿孔率较高，这一差异主要归因于存在粪石的患者（61% 对 24%）。长期数据仍然有限。在 CODA 试验中，3 年时的阑尾切除率为 49%，但由于 3 年随访率仅为 10%，长期结局的可信度受到明显限制。相比之下，经过 10 年随访的 APPAC 研究报告显示，经组织病理学确认后，最初随机接受抗生素治疗的患者中，真正的阑尾炎复发率为 37.8%，且有 44.3% 的患者在 10 年内接受了阑尾切除术。\n\n荟萃分析对短期安全性的结论比对疗效的结论更为乐观。一项个体患者数据荟萃分析报告称，1 年时接受抗生素治疗的患者中有 5.4% 出现并发症，而接受阑尾切除术的患者为 8.3%，但差异无统计学意义。指南机构日益将抗生素视为公认的一线选择之一。CODA 试验的作者认为，所关注结局的数量较多、不同亚组的结局存在差异，以及患者的优先考量各不相同，这些因素共同构成了共同决策的依据。若要进一步推动指南更新，需要有随访时间较长、各亚组（尤其是粪石和穿孔性阑尾炎）样本量充足的试验，并纳入患者自身认为重要的结局指标，例如误工和生活质量。\n\n抗菌药物耐药与预防探索\n\n以抗生素为先的治疗方案所引发的担忧，不仅限于个体患者本身。对于这种非常常见的疾病广泛使用抗生素，可能会在肠道和社区中筛选出耐药菌，而疗程、药物选择以及当地的耐药格局都至关重要。迄今为止的试验通常采用数天静脉给药后改口服的方案，目前尚不清楚这些方案在多大程度上促进了耐药性的产生。很少有研究直接测量阑尾炎患者的耐药结局。\n\n寻找可以实现预防的病因，与上述问题密切相关。如果阑尾炎被证实由某种特定感染触发，或存在明确可改变的环境病因，预防便可能成为现实。目前，尚无任何干预措施被证明能降低阑尾炎的发病率，主要的研究目标是识别高危人群、完善诊断，并确定哪些患者可以安全地避免手术。" } ], "links": [ "surgery", "immune-system", "bacteria", "microorganism", "lymphatic-system", "inflammation", "cell", "magnetic-resonance-imaging", "pregnancy", "x-ray-computed-tomography", "anatomy", "anesthesia", "informed-consent", "antibiotic-resistance", "ultrasonography", "randomized-controlled-trial", "infectious-disease" ], "sources": [ { "title": "Anatomy, Abdomen and Pelvis: Appendix - 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